CUIDADO CLÍNICO DE ENFERMAGEM A PESSOAS COM

UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEARÁ
PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO
CURSO DE MESTRADO ACADÊMICO EM CUIDADOS CLÍNICOS
ÁREA DE CONCENTRAÇÃO EM ENFERMAGEM
LUCIANA ALVES DA ROCHA
CUIDADO CLÍNICO DE ENFERMAGEM A PESSOAS
COM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA: relação entre
diagnósticos NANDA, modos adaptativos de Roy e
intervenções da NIC
FORTALEZA
2008
2
LUCIANA ALVES DA ROCHA
CUIDADO CLÍNICO DE ENFERMAGEM A PESSOAS
COM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA: relação entre
diagnósticos NANDA, modos adaptativos de Roy e
intervenções da NIC
Dissertação apresentada como requisito parcial
à obtenção do título de Mestre em Cuidados
Clínicos em Saúde, na área de concentração
em Enfermagem.
Orientadora: Prof. Dra. Lúcia de Fátima da Silva.
FORTALEZA
2008
3
LUCIANA ALVES DA ROCHA
CUIDADO CLÍNICO DE ENFERMAGEM A PESSOAS COM
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA: relação entre diagnósticos NANDA, modos
adaptativos de Roy e intervenções da NIC
Dissertação apresentada como requisito parcial
à obtenção do título de Mestre em Cuidados
Clínicos em Saúde, na área de concentração
em Enfermagem.
Defesa em: 26/02/2008
BANCA EXAMINADORA
____________________________________________
Profa. Dra. Lúcia de Fátima da Silva
Orientadora-UECE
____________________________________
Prof. Dr. Marcos Venícios de Oliveira Lopes
Membro efetivo
____________________________________
Profa. Dra. Maria Célia Freitas
Membro efetivo
____________________________________
Profa. Dra. Maria Vilani Cavalcante Guedes
Membro suplente
4
Linha de Pesquisa: Concepções Teóricas e
Filosóficas da Saúde e de Enfermagem
Pesquisa financiada pela Fundação Cearense
de Apoio ao Desenvolvimento Científico e
Tecnológico (FUNCAP).
5
DEDICATÓRIA
Ao meu pai Luiz e minha mãe Salete pelas
oportunidades que me proporcionaram na vida
e pelos incentivos que muito contribuíram para
as minhas conquistas.
À minha irmã-mãe Luiziete, a quem amo muito
e que está sempre presente ao meu lado, me
apoiando, incentivando e que me faz crer que
pela dedicação e força de vontade tudo é
possível.
6
AGRADECIMENTOS
A Deus por estar sempre presente em minha vida, me guiando pelo caminhar da
sabedoria e pela graça de tornar possível mais uma conquista.
Aos meus pais Luiz e Salete, por tudo o que fizeram, fazem e farão por mim.
Ao meu namorado, Roney, pela cumplicidade, carinho, atenção e pelo incentivo em
busca dos meus ideais.
À professora Lúcia de Fátima da Silva, minha orientadora, pessoa que admiro
imensamente pela inteligência e capacidade de raciocínio. Obrigada por me orientar
e contribuir para o meu crescimento pessoal e profissional.
Aos membros da Banca, Dr. Marcos Venicios de Oliveira, Dra. Célia Freitas e Dra.
Vilani Guedes, por terem aceitado a participar da avaliação deste estudo e por suas
contribuições para o aprimoramento do estudo.
As minhas amigas do Mestrado Rita e Larissa pela amizade e companherismo.
À enfermeira Maria José de Assis que me acolheu de braços abertos em sua
unidade, contribuindo para meu crescimento profissional e aperfeiçoamento.
À Fundação Cearense de Apoio ao Desenvolvimento Científico e Tecnológico
(FUNCAP), pelo apoio financeiro dispensado a equipe.
À funcionária Rafaela do Mestrado Acadêmico em Cuidados Clínicos em Saúde pela
atenção dispensada.
À funcionária Toinha do ambulatório do Hospital de Messejana pela receptividade no
serviço e pela ajuda na aproximação com os pacientes.
Aos pacientes com insuficiência cardíaca, por terem aceitado participar do estudo.
7
RESUMO
Estudo acerca da adaptação de pessoas portadoras de insuficiência cardíaca (IC) à
sua condição de doente crônico que objetivou caracterizar portadores de IC
acompanhados em um ambulatório de cardiologia, em Fortaleza-Ceará; associar os
modos de adaptação de Callista Roy a diagnósticos de enfermagem da NANDA
identificados na clientela; analisar os problemas de adaptação por ela apresentados;
e propor intervenções de enfermagem necessárias, a partir da taxonomia NIC. Tratase de pesquisa descritiva e transversal, desenvolvida entre maio e agosto de 2007,
com 28 pessoas portadoras de IC. Utilizou-se, para coletar os dados, uma entrevista
clínica e um roteiro de exame físico. Após identificar os diagnósticos de
enfermagem, com base em Risner, eles foram relacionados aos problemas comuns
de adaptação de Callista Roy. Tal associação foi discutida com base na literatura
vigente e, para os problemas de adaptação, foram propostas intervenções de
enfermagem. Todos os preceitos legais foram rigorosamente considerados. O
estudo revelou uma população predominantemente masculina; casada, de faixa
etária entre 35 e 60 anos; residente na capital; com ensino fundamental incompleto e
renda familiar de 1 a 3 salários mínimos. Quanto à etiologia da IC, a mais freqüente
foi a miocardiopatia dilatada. Foram analisados 21 dos 27 diagnósticos de
enfermagem. Os principais foram: Dentição prejudicada; Intolerância à atividade;
Sentimento de impotência; Desempenho de papel ineficaz; Disfunção sexual;
Insônia; Controle ineficaz do regime terapêutico; Comportamento de saúde propenso
a risco; Dor aguda; Constipação; Nutrição desequilibrada: mais do que as
necessidades corporais; Percepção sensorial perturbada – visão. Os diagnósticos de
enfermagem identificados se caracterizavam como problemas de adaptação à
condição de saúde. Como principais problemas de adaptação identificados
mencionam-se: intolerância à atividade; impotência; falha de papel; disfunção
sexual; privação de sono; dor aguda, constipação; nutrição desequilibrada mais do
que as necessidades corporais; deficiência de um sentido primário. Diante dos
achados, espera-se suscitar reflexões dos enfermeiros para considerarem os
problemas de adaptação de seus pacientes portadores de IC no desempenho do
cuidado clínico a eles dispensados, de modo que ao implementarem intervenções de
enfermagem, os estimulem ao alcance de sua adaptação à condição de doente
crônico. Assim, o estudo traz contribuições para a consolidação do uso de teorias no
processo de cuidar em enfermagem.
Palavras-chave: Insuficiência Cardíaca. Adaptação. Enfermagem. Teoria de Callista
Roy.
8
ABSTRACT
Study concerning the adaptation of people carriers of cardiac insufficiency (CI) to its
condition of chronic diseased person that objectified to characterize carriers of CI
followed in a cardiologic ambulatory, in Fortaleza-Ceara; to associate the ways of
adaptation by Callista Roy to the nursing diagnostic by NANDA identified in the
clientele; to analyze the problems of adaptation presented for the clientele; and to
consider the necessary nursing interventions, starting from the NIC taxonomy. It is a
descriptive and transversal research, developed between May and August of 2007,
with 28 people carrying of CI. It was used, to collect the data, a clinical interview and
a script of physical examination. After to identify the nursing diagnostics, based on
Risner, they had been related to the common problems of adaptation of Callista Roy.
Such association was discussed based on the effective literature and, for the
adaptation problems, had been proposed nursing interventions. All the legal rules
had been rigorously considered. The study disclosed a population predominantly
masculine; married, between 35 and 60 years; resident in the capital; with incomplete
basic education and familiar income of 1 to 3 minimum wages. How about the
etiology of CI, the most frequent one was the dilated myocardiopathy . Had been
analyzed 21 of the 27 nursing diagnostics. The main ones had been: Harmed
dentition; Intolerance to the activity; Feeling of impotence; inefficacious performance;
sexual dysfunction; sleeplessness; inefficacious control of the therapeutic regimen;
health behavior inclined to risk; acute pain; constipation; unbalanced nutrition: more
than the corporal necessities; sensorial perception disturbed - vision. The identified
nursing diagnostics were characterized as problems of adaptation to the health
condition. As main identified problems of adaptation were mentioned: intolerance to
the activity; impotence; failure of the role; sexual dysfunction; sleep privation; acute
pain, constipation; nutrition unbalanced more than
the corporal necessities;
deficiency of a primary sense. Ahead of the findings, we expect to excite reflections
of the nurses to consider the problems of adaptation of their patients carriers of CI in
the execution of their clinical care, in way that when implementing interventions of
nursing, stimulate them to the reach of its adaptation to the condition of chronic
diseased person. Thus, the study brings contributions for the consolidation of the
uses of theories in the process of to take care in nursing.
Word-key: Cardiac insufficiency. Adaptation. Nursing. Theory of Callista Roy.
9
SUMÁRIO
LISTA DE ABREVIATURAS ............................................................................. 11
LISTA DE TABELAS......................................................................................... 12
LISTA DE QUADROS........................................................................................ 13
1 INTRODUÇÃO ............................................................................................... 14
2 OBJETIVOS.................................................................................................... 19
3 REVISÃO DE LITERATURA .......................................................................... 20
3.1 Adoecimento por insuficiência cardíaca.......................................... 20
3.2 As classificações da prática de enfermagem como subsídio
para o cuidado clínico sistematizado................................................ 24
3.3 Processo de raciocínio diagnóstico................................................. 31
4 REFERENCIAL TEÓRICO (Teoria de Callista Roy)..................................... 32
4.1 Contribuição de estudos a partir do referencial de Callista Roy... 39
5 METODOLOGIA ............................................................................................. 41
5.1 Tipo de estudo ................................................................................... 41
5.2 Caracterização do local da pesquisa................................................ 41
5.3 População e amostra.......................................................................... 42
5.4 Instrumento de coleta de dados........................................................ 43
5.5 Procedimento de coleta de dados.................................................... 44
5.6 Identificação dos diagnósticos de enfermagem.............................. 45
5.7 Organização e análise dos dados..................................................... 45
6 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS............................................. 47
6.1 Caracterização dos clientes com insuficiência cardíaca............ 47
6.2 Diagnósticos de enfermagem identificados nos clientes com
insuficiência cardíaca...................................................................... 56
6.3 Associação entre os diagnósticos de enfermagem segundo a
10
NANDA e a tipologia de problemas comuns de adaptação
segundo a Teoria de Callista Roy................................................... 58
6.4 Discussão dos problemas comuns de adaptação e seus
estímulos segundo os modos fisiológico, desempenho de
papel, autoconceito de Callista Roy..............................................
66
7. CONCLUSÕES..............................................................................................
99
8. CONSIDERAÇÕES FINAIS..........................................................................
102
9. APÊNDICE....................................................................................................
119
10. ANEXOS...................................................................................................... 121
11
LISTA DE ABREVIATURAS
AVC
Acidente vascular cerebral
COFEN
-Conselho Federal de Enfermagem
DM
-Diabetes melitus
HAS
-Hipertensão Arterial Sistêmica
IBGE
-Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IC
- Insuficiência cardíaca
IMC
-Índice de Massa Corporal
MCPD
- Miocardiopatia dilatada
LDL
-Low Density Lipoprotein
NANDA
-North American Nursing Diagnosis Association
NYHA
- New York Heart Association
NIC
- Classificação das Intervenções de Enfermagem
NOC
-Classificação dos Resultados de Enfermagem
OMS
-Organização Mundial de Saúde
SAE
-Sistematização da Assistência de Enfermagem
SUS
-Sistema Único de Saúde
UTI
-Unidade de Terapia Intensiva
12
LISTA DE TABELAS
TABELA 1: Distribuição dos pacientes com insuficiência cardíaca segundo os
indicadores de sexo, idade, escolaridade, renda familiar, estado civil, religião e
procedência
47
TABELA 2: Distribuição dos pacientes com insuficiência cardíaca de acordo
com as co-morbidades
53
TABELA 3: Distribuição dos diagnósticos de enfermagem identificados nos
pacientes com insuficiência cardíaca
56
13
LISTA DE QUADROS
QUADRO 1: Classificação da NYHA para a insuficiência cardíaca
QUADRO 2: Estágios da insuficiência cardíaca
QUADRO 3: Princípios do tratamento da insuficiência cardíaca
QUADRO 4: Tipologia de indicadores de adaptação positiva e de problemas
comuns de adaptação segundo o modo fisiológico de Callista Roy
QUADRO 5: Tipologia de indicadores de adaptação positiva e de problemas
comuns de adaptação segundo o modo de desempenho de papel de Callista
Roy
QUADRO 6: Tipologia de indicadores de adaptação positiva e de problemas
comuns de adaptação segundo o modo de autoconceito de Callista Roy
QUADRO 7: Tipologia de indicadores de adaptação positiva e de problemas
comuns de adaptação segundo o modo de interdependência de Callista Roy
QUADRO 8: Associação entre os diagnósticos de enfermagem da NANDA
identificados nas pessoas portadoras de IC e os problemas comuns de
adaptação de Roy do Modo fisiológico
QUADRO 9: Associação entre os diagnósticos de enfermagem da NANDA
identificados nas pessoas portadoras de IC e os problemas comuns de
adaptação de Roy do modo de desempenho de papel
QUADRO 10: Associação entre os diagnósticos de enfermagem da NANDA
identificados nas pessoas portadoras de IC e os problemas comuns de
adaptação de Roy do modo de autoconceito
21
22
23
34
36
36
37
59
64
65
14
1 INTRODUÇÃO
O interesse pela temática do processo de cuidar em enfermagem, de modo
especial, pelo cuidado sistematizado, surgiu ao longo do curso de Graduação.
Desde essa época, percebe-se que muitas vezes o cuidado de enfermagem
focaliza-se predominantemente nos aspectos biológicos e na imposição de novas
regras de vida, sobretudo quando se trata de portadores de adoecimento crônico.
Portanto, diante da insatisfação pela forma como os pacientes com
adoecimento crônico são cuidados e, em face da oportunidade decorrente da
condição de bolsista de iniciação científica, quando acadêmica de enfermagem,
desenvolveu-se uma investigação na qual se analisou a contribuição da educação
em saúde, por meio de práticas grupais, no processo de adaptação das pessoas à
situação de serem hipertensas. O estudo foi fundamentado na Teoria de
Enfermagem de Callista Roy que trata o cuidado de enfermagem como um suporte
profissional dispensado pelos enfermeiros aos seus pacientes com vistas à sua
adaptação às diversas condições de vida (ROY; ANDREWS, 1999). Conforme os
resultados possibilitaram perceber, efetivamente, a enfermeira deve se utilizar do
seu papel de educadora em saúde para auxiliar na mudança comportamental dos
clientes, com a finalidade de contribuir para que eles alcancem a melhor condição de
saúde (ROCHA; SILVA, 2004).
Na oportunidade de produzir uma monografia de pós-graduação, em nível
lato sensu, também com pacientes portadores de adoecimento crônico, estudou-se a
sistematização do cuidado de enfermagem dispensada a essas pessoas. Por meio
do estudo, ficou evidenciada a importância de desenvolver um cuidado
sistematizado, pois este fornece subsídios para elaboração de planos de cuidados,
implementação das intervenções e avaliação de resultados, de acordo com as
necessidades dos pacientes (ROCHA, 2005).
Como
a
aproximação
da
pesquisadora
com
pessoas
adoecidas
cronicamente vem sendo uma constante, também na função de enfermeira
assistencial, em um hospital de referência em doenças cardiovasculares, tem-se a
oportunidade de observar e trabalhar no cuidado de pessoas com diversas
patologias cardíacas. Ali, segundo se tem percebido, todo um aparato tecnológico é
utilizado para se chegar ao diagnóstico preciso das doenças, assim como é este o
norte para implementação de terapêutica a estas pessoas. Porém, o cuidado aos
15
pacientes deve ir além dos aspectos biológicos, e respeitar, de modo particular, a
singularidade e subjetividade de cada pessoa.
Na prática, por conseguinte, percebe-se a importância de adquirir e
aprofundar conhecimentos sobre o cuidado de enfermagem a pacientes cardíacos
que requerem domínio clínico da enfermeira de modo que ela dispense à sua
clientela cuidado qualificado, individualizado, pautado na precisão de intervenções,
no dinamismo das ações e baseado na competência técnico-científica, sem, no
entanto, perder de vista o fundamento humanitário.
A partir do contato com as pessoas portadoras de adoecimento crônico, em
especial entre os portadores de insuficiência cardíaca (IC) no setor onde a
pesquisadora trabalha, pôde-se compreender que muitos pacientes internados,
quase sempre por complicações da doença, tinham ou tiveram dificuldades de
adaptação ao novo estilo de vida imposto pelo adoecimento. Impressiona ouvi-los
falar da dificuldade em adaptar-se a novas condições, até mesmo da impossibilidade
de fazê-lo, apesar de demonstrarem consciência de que sua nova condição de vida
requer mudanças.
Mesmo a despeito de no ambiente de trabalho ter-se como base do
processo de trabalho um modelo de sistematização de cuidar pré-estruturado, ainda
não se conseguiu ajudá-los o quanto é possível.
O processo sistematizado então utilizado baseia-se no Modelo de
Diagnósticos de Enfermagem da North American Nursing Diagnosis AssociationNANDA (NANDA, 2000), na sua versão da Taxonomia I. Mas a NANDA avançou
para a versão da Taxonomia II, a qual lhe permite maior flexibilidade na apreensão
de seus diagnósticos de enfermagem.
Contudo, como na prática sente-se falta de um referencial teórico que dê
suporte às ações de enfermagem, vislumbra-se o uso do Modelo de Adaptação de
Callista Roy (ROY; ANDREWS, 1999) como um referencial no desenvolvimento do
cuidado de pessoas com enfermidade crônica, entre elas, portadores de IC, em
especial, aqueles que têm feito parte do dia-a-dia da autora como enfermeira.
Consoante se percebe, o referencial teórico de Roy oferece elementos
adequados ao cuidado de enfermagem por colaborar na adaptação de pacientes
com doenças crônicas, tais como, portadores de IC, pois busca fornecer subsídios
para a implementação de um cuidado clínico qualificado quando auxilia o paciente
16
na sua trajetória de adoecimento, contribuindo para a promoção de sua adaptação
às novas condições de saúde e doença.
De acordo com os pressupostos dessa teoria, a meta da enfermagem é
promover respostas humanas, utilizando os modos adaptativos fisiológico, de
desempenho de papel, de autoconceito, e de interdependência, em vista de serem
estas as respostas que se relacionam positivamente com a saúde.
Conforme este entendimento, o objetivo da enfermeira é, pois, reduzir
respostas inefetivas e promover a saúde em todos os processos de vida,
estimulando, nas pessoas cuidadas, respostas adaptativas. Lembre-se que a Teoria
de Callista Roy considera uma pessoa adaptada quando ela se encontra em
equilíbrio consigo mesma, e, ao mesmo tempo, mantém harmonioso relacionamento
com os outros. Logo, o período de adaptação a um agravo à saúde interliga-se com
o retorno à percepção de bem-estar físico, psíquico e social (ROY; ANDREWS,
1999).
Diante do exposto, pressupõe-se o que a associação entre os modos
adaptativos de Roy e os diagnósticos de enfermagem da NANDA apresentados por
estas pessoas portadoras de IC levará à identificação de intervenções de
enfermagem capazes de melhorar suas respostas adaptativas.
O cuidado clínico de enfermagem, fundamentado na Teoria de Roy,
favorece a adaptação de pessoas portadoras de IC a assumirem estilo de vida que
lhes proporcione bem estar.
Nesta perspectiva, ante a oportunidade de desenvolver a dissertação no
Curso de Pós-Graduação, na modalidade stricto sensu, como exigência à conclusão
do referido curso, vislumbrou-se a realização da presente investigação. Para
elaborá-la, optou-se pelo estabelecimento de uma associação entre os modos
adaptativos, segundo Roy e Andrews (1999), apresentados pelas portadoras de IC,
e os diagnósticos de enfermagem identificados na referida clientela de acordo com a
Taxonomia II da NANDA. Assim, com base nesta associação, foram planejadas as
Intervenções de Enfermagem da NIC capazes de contribuir para o processo
adaptativo destas pessoas à sua condição de saúde.
A escolha por esta camada de pessoas adoecidas (portadoras de IC)
decorreu do elevado índice da IC como uma das principais causas de morte e
incapacidade (OMS, 2003; OPAS, 2003). Entre essas, as mais relevantes para a
saúde pública são as cardiovasculares, o câncer e o diabetes mellitus (DM). Nas
17
cardiovasculares sobressaem a doença isquêmica cardíaca, a cerebrovascular
(AVC), a hipertensão arterial sistêmica (HAS) e a insuficiência cardíaca (IC) (OPAS,
2003; OMS, 2003; SMELTZER; BARE, 2005).
Consoante estimativa da Organização Mundial de Saúde (OMS), o Brasil
deverá comprometer 3 bilhões de dólares de toda sua produção nacional devido a
mortes prematuras por doenças do coração, AVC e diabetes mellitus (OPAS, 2005).
Entre as doenças cardiovasculares, a IC é fonte de inquietação e de rico
aprendizado. Ultimamente, referida doença tornou-se um dos maiores problemas de
saúde pública, tendo a prevalência de 1 a 2% na população mundial (GRADY;
DRACUP; KENNEDY et al., 2000).
Como mostra a literatura, esta é a via final mais comum da maioria das
cardiopatias, uma síndrome endêmica em todo o mundo e um importante problema
de saúde pública, com prevalência e incidência crescentes e altos índices de
hospitalizações associadas à alta morbimortalidade, sobretudo quando presentes
co-morbidades (BARRETO; DRUMOND NETO; MADY et al., 2002; OCHIAI;
FRANCO; GEBRARA et al., 2004; CASTRO; VERDEJO; VUKASOVIC et al., 2006).
É, também, a principal causa de internação nos países desenvolvidos e no
Brasil é a terceira causa geral de internação e a primeira em cardiovascular, com
alta mortalidade (BOCCHI; VILAS-BOAS; PERRONE et al., 2005; DBHA, 2006).
Segundo dados do Sistema Único de Saúde, em 2002, no Brasil, cerca de
398 mil hospitalizações e 26 mil mortes ocorreram devido à IC. No ano de 2004,
foram realizadas cerca de 11,5 milhões de internações, sendo as doenças do
aparelho cardiovascular responsáveis por mais de 1,2 milhão. Naquele ano foi a
causa cardiovascular mais freqüente, determinando 339.770 hospitalizações
(BRASIL, 2004; BRASIL, 2005).
Quanto ao custo social e econômico da doença, é bem elevado, pois há
grandes
gastos
com
medicamentos,
internações,
perda
da
produtividade,
aposentadorias precoces, cirurgias e eventualmente transplante cardíaco. Para
Araújo, Tavares, Veríssimo et al. (2005), o custo direto está relacionado com as
hospitalizações e gastos com medicamentos, enquanto os custos indiretos estão
relacionados ao impacto econômico. Estes, porém, assemelham-se aos custos
diretos.
Determinados fatores elevam o número de hospitalizações. Como afirmam
Bennett (1997) e Barreto e Bocchi (2003), o fator que eleva o número de
18
hospitalizações é a não-adesão ao tratamento ao passo que a adesão reduz as
internações ocasionadas pelas descompensações da doença.
Portanto, trata-se de uma doença crônica para a qual se exigem adaptações
nos hábitos de vida diária das pessoas e, estas modificações geralmente são
conflitantes, por interferirem em vários aspectos da vida dessas pessoas.
Outra afirmativa relevante é a de Ferreira e Gallani (2005), quando referem
que a produção científica brasileira na enfermagem sobre IC ainda é limitada. Como
esta clientela faz parte do cuidado prestado por muitas enfermeiras, é indispensável
o desenvolvimento de estudos sobre o cuidado de enfermagem, diagnóstico e
intervenção dos pacientes para pessoas com IC.
Assim, considera-se que este estudo com foco no nível de adaptação dos
pacientes com IC e a identificação dos diagnósticos de enfermagem presentes
contribuirá para definir o perfil dessa clientela e conhecer as características da
população na qual se trabalha. Complementarmente, a partir de então, poderá se
planejar as intervenções de enfermagem para resolução de problemas, evitar
complicações com risco de vida, além de melhorar a qualidade de vida.
Para a pesquisadora, a associação entre os diagnósticos de enfermagem da
NANDA e o modo de Roy é importante, pois mostra ser possível utilizar a taxonomia
da NANDA com a teoria de adaptação de Roy com vistas a alcançar adaptação.
Ademais, a proposta de intervenção a partir da taxonomia da NIC favorece o
direcionamento para um cuidado clínico de enfermagem mais qualificado.
Além destes, outro aspecto deve ser considerado, qual seja, o uso da Teoria
de Enfermagem de Callista Roy, por certo, contribui para a construção do
conhecimento e engrandecimento da profissão como ciência, pois a utilização de
teorias propicia embasamento científico para o desempenho do cuidado clínico de
enfermagem. Deste modo, este estudo foi desenvolvido também nesta perspectiva.
19
2 OBJETIVOS
•
Geral
Analisar os diagnósticos de enfermagem relacionados ao processo de
adaptação de um grupo de pessoas portadoras de IC tendo como base o Modelo de
Adaptação de Roy
•
Específicos
Identificar as características dos pacientes com insuficiência cardíaca
acompanhados em um ambulatório, tendo como base os indicadores sexo, idade,
escolaridade, religião, estado civil, renda familiar e história na família de doença
cardíaca;
Levantar os diagnósticos de enfermagem da NANDA em pessoas com
insuficiência cardíaca;
Estabelecer a relação entre os modos de adaptação de Roy e os
diagnósticos de enfermagem da NANDA identificados em um grupo de pessoas
portadoras de IC.
Analisar os problemas de adaptação de Roy apresentados em pessoas
com insuficiência cardíaca.
Relacionar intervenções de enfermagem segundo a taxonomia da NIC aos
problemas de adaptação identificados nos participantes do estudo.
20
3 REVISÃO DE LITERATURA
Para
desenvolver
o
estudo
faz-se
necessário
o
conhecimento
e
embasamento teórico de componentes vistos como capazes de propiciar reflexões
sobre a prática e melhor compreensão dos conceitos e pressupostos. Portanto,
buscaram-se informações sobre a insuficiência cardíaca, processo sistematizado de
enfermagem e a Teoria de Enfermagem de Callista Roy.
3.1 Adoecimento por insuficiência cardíaca
A IC constitui um dos maiores motivos de procura às emergências, uma
causa constante de internações em unidades de terapia intensiva e um dos quadros
clínicos que o médico enfrenta desde a formação acadêmica (BELZITI, 2006).
É uma síndrome clínica complexa, definida como falência do coração em
prover o suprimento adequado de sangue capaz de suprir as necessidades
metabólicas e tissulares, ou o fazer somente com elevadas pressões de enchimento.
Resulta de uma desordem funcional ou estrutural que prejudica a função do
ventrículo (HUNT; BAKER; MARSHALL et al, 2001; ARONOW, 2003; KOPEL;
CARVALHO; LAGE, 2004).
Ultimamente, a abordagem da IC vem sofrendo modificações, sobretudo
relacionadas à compreensão de mecanismos fisiopatológicos, principalmente
moleculares. Para Consolim-Colombo e Atala (2004), a definição de IC era baseada
nas alterações hemodinâmicas decorrentes da falência do músculo cardíaco como
bomba de sangue, com ênfase na presença de sinais e sintomas sugestivos da IC.
Tal modelo hemodinâmico foi substituído para o neuro-humoral, resultando
numa melhor compreensão de sinais e sintomas que compõem o quadro clínico
desta síndrome (STOCCO; BARRETO, 2000).
Clinicamente, a IC é definida como uma síndrome que consiste em fadiga,
dispnéia, retenção de sal e água (edema periférico e pressão venosa jugular
elevada). São sinais e sintomas decorrentes da resposta fisiopatológica diante da
incapacidade de o coração liberar sangue para atender às necessidades
metabólicas dos tecidos, a despeito de adequadas pressões de enchimento
(BARRETO;BOCCHI, 2003).
21
Assim, em 1964, surgiu a primeira classificação funcional da IC, proposta
pela New York Heart Association (NYHA). Esta classificação baseia-se na limitação
da tolerância aos esforços habituais e é usada para estimar a gravidade da IC.
Distribui-se em quatro grupos de acordo com o grau da atividade (BATLOUNI, 2000;
SMELTZER; BARE, 2005).
Para a New York Heart Association, a IC pode ser classificada em estágios,
como mostra o Quadro 1.
QUADRO 1-Classificação da NYHA para a insuficiência cardíaca
Classificação
I
Sintomas
Atividade física comum não provoca fadiga indevida, dispnéia,
palpitações ou dor torácica.
Prognóstico
Bom
Nenhuma congestão pulmonar ou hipotensão periférica.
O paciente é considerado assintomático.
Usualmente sem limitações sobre as atividades da vida diária
(AVDs).
II
Discreta limitação sobre as AVDs.
Bom
O paciente não relata sintomas em repouso, mas a atividade
física aumentada provocará sintomas.
Estertores basais e sopro em S3 podem ser detectados.
III
Acentuada limitação nas AVDs.
Razoável
O paciente sente-se confortável em repouso, porém a
atividade menor que a usual provocará sintomas.
IV
Sintomas de insuficiência cardíaca em repouso.
Ruim
Fonte: Smeltzer e Bare (2005).
Segundo Hunt; Baker; Marshall et al. (2001), esta classificação clínica está
ligada à subjetividade do cliente e do observador, pois pode mudar em um período
curto de tempo e o tratamento usado é o mesmo. Porém, para Kopel e Lage (2000),
é uma classificação útil para comparar diferentes grupos ou para acompanhar um
mesmo cliente ao longo do tempo.
Além da classificação NYHA, há outra nomenclatura para avaliação do estágio
da IC (sistema ABCD). É uma classificação atual e separada em estágios, conforme
exposto no Quadro 2.
22
QUADRO 2-Estágios da insuficiência cardíaca
Estágio A
Pacientes em risco de desenvolver IC em
virtude de condições co-mórbidas associadas
com o desencadeamento da IC. Os pacientes
são
assintomáticos,
não
havendo
anormalidades estruturais valvulares ou
ventriculares. Ex: hipertensos, portadores de
doença coronária, diabetes.
Estágio C
Pacientes que apresentam prévia ou atual IC
sintomática, associada com doença estrutural
cardíaca.
Estágio B
Pacientes que desenvolveram doença
cardíaca estrutural, fortemente associada
com o desenvolvimento da IC, mas não têm
sintomas de IC. Ex: hipertrofia ventricular
esquerda,
doença
valvular
cardíaca
assintomática com dilatação ventricular, IAM
prévio.
Estágio D
Pacientes com nítidos sintomas de IC em repouso,
a despeito da máxima terapia farmacológica, e que
necessitam de intervenções especializadas. Ex:
pacientes que não podem ter alta do hospital,
recorrência de hospitalização, pacientes com
suporte inotrópico contínuo para alívio sintomático
ou em assistência circulatória.
Fonte: Barreto, Drumond Neto, Mady et al. (2002); Barreto e Bocchi (2003).
Ressalta-se, no entanto, que apesar de novos recursos para o diagnóstico
da IC, a análise dos sinais e sintomas é importante, pois complementa o raciocínio
clínico para se chegar ao diagnóstico da doença (STOCO; BARRETO, 2000). Para
esses autores, é necessário uma boa coleta de dados e um exame físico minucioso,
podendo utilizar-se da classificação juntamente com os sinais e sintomas a seguir:
1. Sinais atribuíveis ao coração: taquicardia, ritmo de galope, intolerância
aos esforços, cardiomegalia e arritmias.
2. Sinais e sintomas de insuficiência ventricular esquerda: dispnéia de
esforço, ortopnéia, tosse, expectoração, edema agudo de pulmão,
cianose, fraqueza, fadiga.
3. Sinais e sintomas de insuficiência ventricular direita: ingurgitamento
jugular, hepatomegalia congestiva, reflexo hepatojugular, derrame
pleural, sintomas gastrointestinais (náuseas, vômitos, anorexia).
4. Evidências de hiperatividade adrenérgica: vasoconstricção periférica,
cianose de extremidades, arritmias.
Mesmo assim, no idoso, o diagnóstico de IC é dificultado pelas alterações
da percepção e pela autolimitação da atividade física, associadas à perda de
audição, de memória e de compreensão comuns nessa faixa etária (SACOMANN,
2006).
23
Como afirmam Smeltzer e Bare (2005), a IC pode ser aguda ou congestiva.
Na IC aguda o acometimento é súbito e decorre de qualquer situação que torne o
coração incapaz de um bombeamento eficaz, como infarto agudo do miocárdio ou
arritmia severa do coração. Exige tratamento médico emergencial e é fatal na
maioria das vezes. Na IC congestiva o desenvolvimento é gradual, e embora possa
durar anos, pode também ter o acometimento de forma súbita. Por ser uma condição
crônica, gera a possibilidade de adaptações do coração e, deste modo, permite uma
vida prolongada, com limitação, se tratada de forma correta.
A IC pode ser resultante de qualquer doença que comprometa o
funcionamento cardíaco. Além disso, mais de um fator etiológico pode estar
presente numa mesma pessoa. Contudo, a cardiopatia isquêmica é a principal
etiologia da IC (BARRETO; BOCCHI, 2003).
Conforme o estágio da doença, o tratamento da IC pode ser nãofarmacológico, farmacológico, e cirúrgico, baseado em determinados princípios. De
acordo com Barreto, Drumond Neto, Mady et al. (2002), e como mostra o Quadro 3,
os princípios do tratamento são os seguintes:
QUADRO 3 - Princípios do tratamento da insuficiência cardíaca
Medidas farmacológicas
Inibidores
da
enzima
conversora
Diuréticos
Betabloqueadores
Antagonistas dos receptores de
aldosterona
Antagonistas dos receptores de
angiotensina II
Digitálicos
Agentes vasodilatadores
Inodilatadores
Anticoagulantes
Antiarrítimicos
Fonte: Barreto, Drumond Neto, Mady et al. (2002).
Manuseio não- farmacológico
Identificação
da
etiologia
e
remoção de causas subjacentes
Eliminação ou correção de fatores
agravantes
Medidas não farmacológicas e
aconselhamentos sobre a doença
Exercício físico
Vacinação para o vírus da gripe
Cirurgia e marcapasso
Marcapasso
Desfibriladores implantáveis
Cirurgia de correção da
insuficiência mitral
Revascularização
do
miocárdio
Ventriculectomia
Cardiomioplastia
Transplante cardíaco
Entre as medidas não-farmacológicas utilizadas para minimizar os sintomas,
retardar as complicações e melhorar a qualidade de vida das pessoas portadoras da
IC, algumas sobressaem, como: alterações no estilo de vida, hábitos alimentares,
24
manutenção do peso, correção da obesidade, controle na ingestão de sal, líquidos e
álcool, atividade física e laborativa.
Contudo, modificações nos hábitos da vida diária geralmente são
conflitantes, pois vão de encontro a vários aspectos da vida dessas pessoas. Desse
modo, é preciso enfocar a adesão ao tratamento e à nova condição de vida
(BARRETO; BOCCHI, 2003).
Sobre as medidas não-farmacológicas ressalta-se o seguinte: desde 2001,
as enfermeiras na Espanha desenvolvem programas com enfoque no tratamento
não-farmacológico da IC. Esses programas são baseados em modelos de
programas europeus e norte-americanos. A pessoa portadora de IC é educada
sobre a doença, as medicações, a dieta a ser seguida e a monitorização diária do
peso e dos sinais e sintomas da descompensação da doença. Ademais, nesses
programas, as enfermeiras seguem o pressuposto de que a partir do conhecimento
da doença, dos sinais e sintomas, do tratamento, os pacientes aderem melhor ao
tratamento (HOLST; KAYE; RICHARDSON et al, 2001; STAPLES; EARLE, 2004;
GONZÁLEZ; LUPÓN; PARAJÓN et al., 2004).
Por ser uma enfermidade crônica e requerer alterações no estilo de vida, a
IC exige total cooperação dos clientes. Entretanto, os profissionais de saúde
observam a não-adesão e a dificuldade destes de se adaptar ao novo estilo de vida.
Diante disto e com vistas a melhores resultados, as orientações de
enfermagem devem ser iniciadas logo após o diagnóstico. Mas as orientações não
se reduzem apenas ao repasse de informações, pois cada pessoa portadora da IC
deve ser vista como um ser individual, considerando seus aspectos culturais,
sociais, econômicos e educacionais. O cuidado de enfermagem deve ser
desenvolvido em conjunto com a pessoa portadora da IC e, assim, melhores
resultados poderão ser alcançados.
3.2 As classificações da prática de enfermagem como subsídio para o cuidado
clínico sistematizado
No intuito de prestar cuidado de enfermagem qualificado e direcionado, o
enfermeiro cada vez mais aprimora seus conhecimentos e, assim, vem
desenvolvendo uma metodologia própria de trabalho, fundamentada em um
processo sistematicamente planejado de cuidar. Como um método científico
largamente utilizado para instrumentalizar a resolução de problemas dos pacientes e
25
tornar o cuidado individualizado, a Sistematização da Assistência de Enfermagem
(SAE) embasa e fundamenta cientificamente as ações da enfermeira (SILVA, 2004).
Segundo a Resolução 272, de 27 de agosto de 2002, do Conselho Federal de
Enfermagem (COFEN), a enfermeira é responsável pela SAE, como consta nos seus
artigos 1º, 2 º e 3 º.
Artigo 1o: ao enfermeiro incumbe privativamente a implantação, planejamento,
organização, execução e avaliação do processo de enfermagem. Para a
implantação da assistência de enfermagem devem ser considerados os aspectos
essenciais das seguintes etapas: Histórico de Enfermagem, exame físico,
diagnóstico de enfermagem, prescrição de enfermagem e evolução de
enfermagem;
Artigo 2o: a implantação da SAE deve ocorrer em toda a instituição de saúde
pública e privada.
Artigo 3: A SAE deverá ser registrada formalmente no prontuário do
paciente/cliente/usuário, devendo ser composta por: Histórico de enfermagem;
Exame físico; Diagnóstico de Enfermagem; Prescrição da Assistência de
Enfermagem; Evolução da Assistência de Enfermagem e Relatório de
Enfermagem.
Essa sistematização é um instrumento ou modelo metodológico utilizado
pelas enfermeiras para favorecer o cuidado e organizar as condições necessárias
para concretizá-lo. A aplicação de tal processo de modo sistemático e planejado
permite a identificação, compreensão, descrição e explicação de como os pacientes
respondem aos problemas de saúde; permite, também, às enfermeiros, com as
respostas obtidas, determinar quais aspectos devem ser alvo do seu cuidado
profissional (GARCIA; NÓBREGA; CARVALHO, 2004).
Para Leopardi (2006), este processo é uma atividade unificadora da
profissão. A função da enfermagem, por meio do uso da ciência e da arte, recupera
para essa profissão o compromisso de cuidar de pessoas.
Ao discutir o processo de enfermagem, Alfaro-Lefevre (2004), define como
um método sistemático de prestação de cuidados humanizados, com a finalidade de
obter resultados desejados de maneira rentável. É sistemático porque é constituído
de cinco etapas:
1. Investigação: consiste na coleta e análise da informação sobre a situação
de saúde, na busca de funcionamento anormal ou de fatores de risco que
contribuam para os problemas de saúde.
2. Diagnóstico: análise das informações obtidas com a investigação e a
identificação de problemas que serão a base do cuidado de enfermagem.
26
3. Planejamento:
nessa
etapa
são
determinadas
as
prioridades,
estabelecidas as metas e os resultados esperados, especificadas as
intervenções e o registro da individualização do plano de cuidados.
4. Implementação: é a colocação do plano em ação, investigação de novos
problemas, realização das intervenções, comunicação e registro.
5. Avaliação: é a determinação se os resultados foram atingidos e se as
intervenções foram efetivas.
No desenvolvimento do processo, a etapa da investigação representa um
levantamento de informações, utilizando-se entrevista e exame físico para que, ao
interpretar estes dados, as enfermeiras identifiquem as necessidades ou fenômenos
sobre os quais vão agir. Mediante a identificação dos focos de atuação
caracterizados com os diagnósticos de enfermagem, eles planejam intervenções a
serem implementadas pela equipe de enfermagem. Por fim, analisam os resultados
obtidos com as ações empreendidas, retroalimentando o processo científico do
cuidar.
Para a utilização do processo de enfermagem é essencial trabalhar com um
sistema padronizado de linguagem, tanto para diagnósticos, como para intervenções
e resultados. Essa padronização pode ser obtida com a utilização de classificações
conhecidas internacionalmente.
Conforme a literatura, a linguagem padronizada de enfermagem iniciou-se
na década de 1970, com o desenvolvimento da Classificação de Diagnósticos da
North American Nursing Diagnosis. Tal associação foi formada em 1973, por um
grupo de enfermeiras em St.Louis, Missouri, nos EUA. Elas organizaram a primeira
Conferência Nacional do Grupo para a Classificação de Diagnósticos de
Enfermagem. Até a aceitação da Taxonomia I, foram promovidas sete conferências
(JOHNSON; BULECHEK; DOCHETERMAN et al., 2005).
A Taxonomia I foi publicada em 1989, e até 2000 a NANDA classificava os
diagnósticos utilizando-se dessa nomenclatura. Inclui nove Padrões de Respostas
Humanas, que compreendem os domínios: trocar, comunicar, relacionar, valorizar,
escolher, mover, perceber, conhecer e sentir (NANDA, 2000).
De acordo com a NANDA (2000), o diagnóstico de enfermagem é:
Um julgamento clínico sobre as respostas do indivíduo, da família ou
da comunidade aos problemas de saúde/processos vitais reais ou
27
potenciais. Um diagnóstico proporciona a base para a seleção de
intervenções de enfermagem para garantir os resultados pelas quais
a enfermeira é responsável.
Após várias críticas à Taxonomia I, motivadas pela impossibilidade de
incorporar novos diagnósticos devido sua estrutura e definição, foi desenvolvida a
Taxonomia II, que distribui os seus diagnósticos de enfermagem em domínios e
classes e passou a ser multiaxial. Desse modo, permite flexibilidade da nomeclatura,
modificações e inclusão de novos diagnósticos. Cada domínio é composto por
classes e cada classe é composta por conceitos diagnósticos. Esta Taxonomia era
composta, inicialmente, por treze domínios, 106 classes, 155 diagnósticos e sete
eixos (NANDA, 2002).
Os treze domínios são: promoção da saúde; nutrição; eliminação;
atividade/repouso; percepção/ cognição; autopercepção; relacionamento de papel;
sexualidade;
enfrentamento/tolerância
segurança/proteção;
conforto;
ao
estresse;
princípios
crescimento/desenvolvimento.
Os
da
vida;
sete
eixos
correspondem a: conceito diagnóstico; tempo; unidade de cuidado; idade;
potencialidade; descritor; topologia. Esses eixos permitem inúmeras possibilidades
de diagnósticos, aumentando a cobertura das situações clínicas (NANDA, 2002).
Com a publicação da Taxonomia II surgiram mais três edições da NANDA.
Nestas, os diagnósticos de enfermagem seguem a Taxonomia II, estrutura
taxonômica oficial, e são apresentados a partir de seus componentes básicos, ou
seja, definição, características definidoras, fatores relacionados e/ou fatores de risco.
Na edição de 2003-2004, houve a inclusão de doze diagnósticos, sendo, portanto,
167 diagnósticos e três revisados (NANDA, 2005). A edição de 2005-2006 reúne
172 diagnósticos, dos quais cinco são novos e três revisados.
Já na edição de 2007-20008, houve a maior revisão e acréscimo de
diagnósticos de enfermagem à Taxonomia da NANDA Internacional. Foram
acrescentados 15 novos diagnósticos de enfermagem e revisados 26. Nesta edição
quase
todos
os
diagnósticos
apresentam
algumas
mudanças
em
suas
características definidoras e em seus fatores de risco e/ou fatores relacionados
(NANDA, 2008).
Salienta-se que para identificar um diagnóstico de enfermagem, são
necessários conhecimento e habilidade das enfermeiras e o emprego do
pensamento crítico, no qual deverão proceder a interpretações precisas das
28
respostas humanas e, assim, as intervenções serão as mais apropriadas e os
resultados mais eficazes e positivos (LUNNEY, 2004).
O diagnóstico de enfermagem é uma etapa complexa do processo de
enfermagem. É uma coleção de dados por meio de observação, interação,
mensuração e interpretação de dados baseados no conhecimento e experiência da
enfermeira (RISNER, 1990). Para Jesus (2000), a enfermeira a partir de estratégias
e com base em suas experiências, conhecimentos e valores, avalia o significado dos
dados sobre os pacientes, estabelece relações entre os dados e nomeia o
fenômeno, concluindo então a etapa do diagnóstico.
Como afirmam Galdeano, Rossi, Nobre et al. (2003), o raciocínio
diagnóstico é um processo de observação crítica e de agrupamento dos dados
utilizados para identificar e classificar os fenômenos encontrados em uma situação
clínica.
De acordo com Lunney (2004), o raciocínio diagnóstico ou aplicação do
pensamento crítico à identificação dos problemas exige conhecimento, habilidades e
experiência da enfermeira. Envolve processos interpessoais, técnicos e intelectuais.
Os interpessoais estão relacionados à comunicação das enfermeiras com os
pacientes a fim de coletar os dados. Os técnicos envolvem habilidades com a coleta
da história de saúde, avaliação do indivíduo, da família e a realização de exame
físico. E os intelectuais estão relacionados ao desenvolvimento da inteligência e uso
do pensamento crítico para coletar e analisar os dados, tomando decisões
posteriormente.
Após a identificação dos diagnósticos de enfermagem, a enfermeira, junto
com o paciente ou com a família, deve planejar o cuidado de enfermagem e, nesse
planejamento, estarão contidas as intervenções de enfermagem. Para essas
intervenções já existe um sistema padronizado de linguagem: a Classificação das
Intervenções de Enfermagem (NIC).
A NIC é uma taxonomia abrangente que engloba intervenções de
enfermagem da prática generalista até as áreas de especialidade, e pode ser
utilizada por diferentes pessoas em diversas partes do mundo. O foco de atenção
são as ações das enfermeiras para auxiliar o paciente na obtenção do resultado
desejado (DOCHTERMAN; BULECHEK, 2008).
Em 1987, uma equipe da Universidade de Iowa desenvolveu a NIC. Como
uma linguagem abrangente e padronizada das intervenções executadas pelos
29
enfermeiras, inclui todas as intervenções utilizadas por estes profissionais,
colaborativas ou independentes, no cuidado direto ou indireto (MCCLOSKEY;
BULECHEK, 2008).
Como asseveram Napoleão, Chianca, Carvalho et al. (2006), a NIC é uma
taxonomia de grande interesse para a enfermagem mundial, e especificamente para
a enfermagem no Brasil, pois busca formas de sistematizar o cuidado de
enfermagem nas instituições de saúde.
Além disso, é um sistema útil para a documentação clínica, para a
comunicação de diferentes cuidados entre unidades de tratamento, integração de
dados em sistema de informação, eficácia das pesquisas, medida de produtividade,
avaliação de competências e para o planejamento curricular (MCCLOSKEY;
BULECHEK, 2008).
De acordo com Guimarães e Barros (2003), para implementar a NIC com
qualidade e visibilidade das ações das enfermeiras, faz-se necessário estabelecer o
que é competência das enfermeiras ou atividades independentes e o que é
dependente de ordens médicas ou atividades dependentes.
Para a escolha de uma intervenção de enfermagem, alguns fatores devem
ser considerados, tais como: os resultados esperados do paciente, as características
dos diagnósticos de enfermagem, a base para a pesquisa de intervenção, a
exeqüibilidade para realizar intervenções, a aceitação do paciente e a capacidade
das enfermeiras (JOHNSON; MAAS; MOORHEAD, 2005).
Essa classificação possui quatro edições. A primeira foi publicada em 1992
e constava de 366 intervenções. A segunda é de 1996 e era composta de 433
intervenções. Já a terceira é de 2000, e incluía 486 intervenções. Na quarta edição,
publicada em 2008, há um total de 514 intervenções.
Todas as edições têm a mesma formatação, com título, definição e lista de
atividades que o enfermeiro poderá executar. As necessidades podem ser
selecionadas ou modificadas, conforme a condição do cliente, seja indivíduo ou
comunidade (DOCHTERMAN; BULECHEK, 2008).
Para facilitar a utilização, as intervenções de enfermagem estão agrupadas
em trinta classes e sete domínios. Os domínios são: fisiológico básico e fisiológico
complexo, comportamental, segurança, família, sistema de saúde e comunidade
(DOCHTERMAN; BULECHEK, 2008).
30
A NIC é considerada importante recurso para favorecer a prática de
enfermagem, tanto no ensino como na pesquisa e cuidado. De acordo com estudo
de Napoleão, Chianca, Carvalho et al. (2006), a variedade de pesquisas sobre a NIC
permite uma noção de sua magnitude para a enfermagem, além de contribuir para a
realização de outras pesquisas voltadas a revelar novos aspectos de conhecimento
relativo a tal taxonomia.
Como ressaltado por Mccloskey e Bulechek (2004), houve desde cedo a
percepção de que seria necessária uma classificação para os resultados esperados
dos pacientes a fim de completar as exigências para a documentação de um
encontro clínico de enfermagem.
Assim, alguns anos depois do desenvolvimento da NIC, em 1991,
determinados membros da equipe da Universidade de Iowa desenvolveram a
Classificação dos Resultados (NOC) atrelados ao cuidado de enfermagem, sendo a
primeira edição publicada em 1997, com 190 resultados (JOHNSON; MAAS;
MOORHEAD, 2004).
Em 2000 foi publicada a segunda edição, da qual constam 260 resultados
divididos em 29 classes e 7 domínios: saúde funcional, saúde fisiológica, saúde
psicossocial, conhecimento e comportamento da saúde, saúde percebida, saúde da
família e saúde da comunidade. O resultado é composto de título, definição e lista de
indicadores para avaliar a condição do paciente em relação aos resultados
(JOHNSON; MAAS; MOORHEAD, 2004; JOHNSON; BULECHEK; DOCHTERMAN
et al., 2005).
A NOC é utilizada para avaliar os resultados nas intervenções de
enfermagem. Tais resultados servem como critério para o julgamento do sucesso de
uma intervenção de enfermagem e descrevem o estado, os comportamentos, as
reações e os sentimentos do paciente em resposta ao cuidado que foi proporcionado
(JOHNSON; BULECHEK; DOCHTERMAN et al., 2005).
Salienta-se que um dos pontos do estudo é a identificação dos diagnósticos
de enfermagem da NANDA (2008). Esses diagnósticos são elaborados por meio do
raciocínio diagnóstico de Risner (1990), descrito a seguir.
31
3.3 Processo de raciocínio diagnóstico
Para confirmar um diagnóstico de enfermagem identificado exige-se a
utilização do raciocínio diagnóstico e este é descrito conforme o referencial adotado.
Segundo Risner (1990), um diagnóstico de enfermagem deve ser expresso de forma
clara e concisa. É o resultado de um processo e está baseado nas inferências
elaboradas a partir dos dados obtidos.
De acordo com este autor, o raciocínio diagnóstico é dividido em duas
fases: a análise e síntese dos dados coletados e o estabelecimento dos diagnósticos
de enfermagem.
A análise é a separação do material em partes que possuem características
essenciais comuns e que se relacionam. Compreende a categorização dos dados e
a identificação de lacunas e dados divergentes. Tal categorização é a análise e
organização dos dados em grupos ou classes, de forma lógica e sistemática, em
consonância com o referencial teórico adotado.
Já a síntese é a combinação de partes ou elementos dentro de uma
entidade única e compreende o seguinte: agrupamento dos dados, comparação dos
dados, identificação de inferências e hipóteses diagnósticas. Por agrupamento dos
dados entende-se a combinação de partes do todo que possuem relação entre si. A
comparação dos dados é a determinação de critérios, padrões, aplicação de
normas, teorias e modelos, isto é, a associação instantânea do quadro que o
paciente apresenta com um padrão conhecido e aceito.
E a identificação de
inferências e hipóteses diagnósticas é a formulação de um diagnóstico de
enfermagem a partir de um dado precoce do paciente.
Como estabelecimento dos diagnósticos de enfermagem compreende-se o
resultado do processo de raciocínio diagnóstico. O diagnóstico de enfermagem é o
resultado de um processo e está alicerçado nas inferências elaboradas a partir dos
dados obtidos. E a fase final de todo o processo compreendendo a nomeação e a
validação das conclusões.
Como mencionado, este estudo se fundamenta na Teoria de Enfermagem
de Callista Roy. Por isto, a seguir será apresentado o referencial teórico nele
utilizado.
32
4 REFERENCIAL TÉORICO (Teoria de Callista Roy)
Para a enfermeira desenvolver um cuidado sistematizado, faz-se necessário
o uso de um referencial teórico de enfermagem, e, então, esta profissional será
capaz
de
aprimorar
habilidades
teórico-práticas,
associar
e
correlacionar
conhecimentos multidisciplinares e estabelecer relações de trabalho mais bem
definidas e concretas (DALRI, 2000).
Até a década de 1950, a prática da enfermagem, como a de outras da área
de saúde, baseava-se exclusivamente no modelo biomédico. Entretanto, naquela
década, a enfermagem inicia a busca de um conhecimento próprio para a profissão,
com vistas a um novo suporte teórico. Como conseqüência dessa busca, no final
dos anos 1960 e por toda a década de 1970, manifestou-se a construção de um
corpo de conhecimento de enfermagem expresso em teorias (GEORGE, 2000).
Segundo Leopardi (2006), a teoria de enfermagem aparece no estágio mais
recente do desenvolvimento histórico da profissão. A princípio, as tendências eram
para questões sobre a prática (técnicas e procedimentos); posteriormente, para
administração e gerência de cuidados. E, por fim, o estudo das teorias foi se
consolidando.
Por meio da compreensão do Modelo de Adaptação de Roy, via trabalhos
como o de Roy e Andrews (1999), foi possível fundamentar o estudo e obter as
seguintes informações.
Callista Roy nasceu em 1939, nos Estados Unidos, e tem formação em
enfermagem pediátrica. A primeira descrição formal do modelo de adaptação foi
elaborada por Roy quando ainda era aluna de graduação na Universidade da
Califórnia, Los Angeles. A base dos pressupostos científicos do seu modelo veio da
teoria geral de sistemas de von Bertalanffy e da teoria de adaptação de Helson. E os
pressupostos filosóficos advieram do humanismo e da veritivity. O humanismo é
definido como parte de um movimento da psicologia e filosofia que reconhece a
pessoa e a experiência da dimensão subjetiva dela como central para o
conhecimento (ROY; ANDREWS, 1999). A veritivity é o fundamento do modelo e
como tal afeta a visão da pessoa e do ambiente. Deve ser aplicada constantemente
quando se usa o modelo. É entendida, portanto, como a finalidade comum da
existência (ROY; ANDREWS, 1999; VILLALOBOS; ALARCÓN, 2002).
33
Na Teoria de Roy são desenvolvidos conceitos de ambiente, saúde,
enfermagem, pessoa e adaptação, interrelacionando-os continuamente. Enquanto o
ambiente representa todas as condições, circunstâncias e influências que afetam o
desenvolvimento e o comportamento humano como um sistema adaptativo, com
considerações particulares da pessoa, a saúde é um estado e processo de ser e
tornar-se integrado como um todo.
Já a enfermagem é a promoção de respostas adaptativas em relação aos
modos adaptativos e a pessoa é vista como um sistema adaptativo e
constantemente responde a estímulos do meio ambiente interno e externo. Pode
ser um indivíduo, uma família, uma comunidade. Por adaptação entende-se uma
resposta comportamental expressa pelas pessoas em constante interação com o
ambiente, por mecanismos de enfrentamento refletidos a partir dos estímulos
internos e externos (ROY; ANDREWS, 1999).
Roy, em sua teoria, considera o homem como um sistema humano
adaptativo holístico. A visão da pessoa como sistema adaptativo é representada
pelo input, que são os estímulos; pelo controle, que representam os mecanismos de
enfrentamento; pelo output, que são os comportamentos encontrados, e pelo
feedback ou retroalimentação.
O modelo de adaptação de Roy descreve três classes de estímulos, quais
sejam: focais, contextuais e residuais. Os focais são os estímulos internos e
externos mais imediatamente presentes na consciência humana e afetam
diretamente a pessoa.
Os contextuais são aqueles que estão presentes nas situações e
contribuem para afetar o estímulo focal. E os residuais são os fatores capazes de
afetar o comportamento. Estes nem sempre são conhecidos pelos pacientes (ROY;
ANDREWS, 1999; GEORGE, 2000). Mencionadas categorias são passíveis de
mensuração, portanto, podem ser aplicadas na prática.
Como o surgimento de estímulos leva à necessidade de respostas por parte
da pessoa, são acionados os mecanismos de enfrentamento, que podem ser inatos
ou adquiridos. Tais mecanismos estão divididos em dois subsistemas: o regulador,
que envolve os sistemas químicos, neuronais e endócrinos; e o cognato, que
abrange os canais cognitivo-emocionais. Não se pode observar diretamente o
funcionamento desses subsistemas, mas sim as respostas por eles produzidas. E
essas respostas podem ser percebidas por meio dos quatro modos adaptativos:
34
fisiológico, desempenho de papel, autoconceito, e interdependência (ROY;
ANDREWS, 1999).
Ao considerar que no presente modelo a meta da enfermagem é promover a
adaptação, Roy identifica a utilidade de uma tipologia de indicadores de adaptação
positiva associada com cada modo. Ademais, descreve uma tipologia dos problemas
de adaptação.
Em seguida, serão apresentadas as tipologias de indicadores de adaptação
positiva e de problemas de adaptação segundo o modelo de Roy.
O modo fisiológico diz respeito à resposta física aos estímulos ambientais.
Esse modo envolve cinco necessidades básicas (oxigenação; nutrição; proteção;
eliminação; atividade e repouso) e quatro processos complexos (função neurológica;
função endócrina; sentidos; eletrólitos, fluídos e balanço ácido-base) (ROY;
ANDREWS, 1999). Tal modo é apresentado no Quadro 4.
QUADRO 4 - Tipologia de indicadores de adaptação positiva e de problemas
comuns de adaptação segundo o modo fisiológico de Callista Roy.
MODO FISIOLÓGICO
Tipologia de indicadores de adaptação positiva
Oxigenação
Processos de ventilação estáveis
Padrão de troca gasosa estável
Transporte de gases adequados
Processos de adequação compensados
Nutrição
Processos digestivos estáveis
Padrão nutricional adequado para as exigências do
organismo
Necessidades
nutricionais
e
metabólicas
preenchidas durante os meios alterados de
ingestão
Eliminação
Processos intestinais homeostáticos efetivos
Padrão estável de eliminação intestinal
Processos de formação de urina efetivos
Padrão de eliminação urinária estável
Estratégias de enfrentamento efetivas
eliminação alterada
para
Tipologia de problemas comuns de adaptação
Oxigenação
Hipóxia
Choque
Deficiência ventilatória
Troca de gases inadequada
Transporte de gás inadequado
Perfusão tissular alterada
Mau
recrutamento
dos
processos
compensatórios para necessidade de troca de
oxigênio
Nutrição
Nutrição maior ou menor que as necessidades
do organismo
Anorexia
Náuseas e vômitos
Estratégias de enfrentamento ineficientes para
a eliminação alterada
Eliminação
Diarréia
Incontinência intestinal
Constipação
Incontinência urinária
Retenção urinária
Flatulência
Estratégias de enfrentamento ineficientes para
a eliminação alterada
35
Atividade e repouso
Processos de mobilidade integrados
Recrutamento adequado dos processos de
movimentos compensatórios durante a inatividade
Padrão efetivo de atividade e repouso
Modificações ambientais efetivas para as
condições de sono alteradas
Proteção
Pele íntegra
Resposta de cicatrização efetiva
Proteção
secundária
adequada
para
as
modificações na integridade da pele e no estado
imunológico
Processos de imunidade efetivos
Regulação de temperatura efetiva
Sentidos
Processos de sensações efetivos
Integração efetiva da entrada sensorial à
informação
Padrões estáveis de percepção, interpretação e
apreciação de entrada
Estratégias de enfrentamento efetivas para
sensibilidade alterada
Fluidos e eletrólitos
Processos estáveis de equilíbrio hídrico
Estabilidade de eletrólitos nos líquidos
organismos
Equilíbrio no sistema ácido-base
Regulagem efetiva de proteção química
dos
Função neurológica
Processos
efetivos
de
excitação/atenção;
sensação/percepção; codificação, formação de
conceitos, memória, linguagem; planejamento,
resposta motora
Processos de pensamento e sentimentos
integrados
Plasticidade
e
eficiência
funcional
no
desenvolvimento, envelhecimento e nas alterações
do sistema nervoso
Função endócrina
Regulação hormonal efetiva dos processos
metabólicos e orgânicos
Regulagem hormonal efetiva do desenvolvimento
reprodutor
Padrões estáveis dos sistemas hormonais;
feedback negativo
Atividade e repouso
Imobilidade
Intolerância à atividade
Padrão inadequado de atividade e repouso
Mobilidade, andar e /ou coordenação restritos
Síndrome do desuso
Potencial para distúrbio no padrão do sono
Fadiga
Privação do sono
Proteção
Integridade de pele prejudicada
Escaras
Prurido
Cicatrização retardada
Infecção
Potencial para enfrentamento ineficiente da
reação alérgica
Enfrentamento ineficiente das modificações do
estado imunológico
Regulação da temperatura inefetiva
Febre
Hipotermia
Sentidos
Deficiência de um sentido primário
Potencial para lesão
Perda de habilidade de autocuidado
Monotonia ou distorção sensorial
Sobrecarga ou privação sensorial
Potencial para comunicação distorcida
Dor aguda
Dor crônica
Deficiência perceptiva
Estratégias ineficientes para a deficiência
sensorial
Fluidos e eletrólitos
Desidratação
Edema
Retenção de líquido intracelular
Choque
Hiper ou hipo calcemia, calemia ou natremia
Desequilibrio ácido-base
Regulagem ineficiente da proteção para a
mudança do pH
Função neurológica
Nível de consciência diminuído
Processamento cognitivo deficiente
Déficit de memória
Instabilidade de comportamento e humor
Compensação inefetiva para déficit cognitivo
Potencial para dano cerebral secundário
Função endócrina
Regulação hormonal inefetiva
Desenvolvimento reprodutivo ineficiente
Instabilidade dos sistemas hormonais
Instabilidades dos ritmos internos cíclicos
Estresse
36
Padrões estáveis dos ritmos dos hormônios
cíclicos
Estratégias de enfrentamento efetivas para o
estresse
Fonte: Roy e Andrews (1999).
O desempenho de papel, outro modo adaptativo, representa os aspectos
sociais relacionados aos papéis que a pessoa ocupa na sociedade (ROY;
ANDREWS, 1999), está exposto no Quadro 5.
QUADRO 5 - Tipologia de indicadores de adaptação positiva e de problemas
comuns de adaptação segundo o modo de desempenho de papel de Callista Roy.
MODO DE DESEMPENHO DE PAPEL
Tipologia de indicadores de adaptação positiva
Clareza de papel
Processos efetivos de transição de papel
Integração dos comportamentos de papéis
primário, secundário e terciário
Padrão efetivo de desempenho de papel
Processos efetivos de enfrentamento das
modificações dos papéis
Desempenho de papel responsável
Padrão estável de domínio de papel
Fonte: Roy e Andrews(1999).
Tipologia de problemas comuns de adaptação
Transição de papel inefetivo
Distância do papel prolongado
Conflito de papel
Falha no papel
Ambigüidade no papel
Já o autoconceito, mais um modo adaptativo, enfoca os aspectos
psicológicos e espirituais da pessoa. Manifesta a visão de si mesma, os valores e
expectativas. É dividido em eu físico e eu pessoal, como mostra o Quadro 6 (ROY;
ANDREWS, 1999).
QUADRO 6 - Tipologia de indicadores de adaptação positiva e de problemas
comuns de adaptação segundo o modo de autoconceito de Callista Roy.
MODO DE AUTOCONCEITO
Tipologia de indicadores de adaptação positiva
Eu físico
Imagem corporal positiva
Função sexual efetiva
Integridade psíquica com crescimento físico
Compensação adequada para as modificações
corporais
Estratégias de enfrentamento efetivas para a
perda
Eu pessoal
Padrão estável de autocoerência
Integração efetiva de auto-ideal
Auto-estima funcional
Estratégias de enfrentamento efetivas para as
ameaças do ser
Fonte: Roy e Andrews(1999).
Tipologia de problemas comuns de adaptação
Eu físico
Perturbação da imagem corporal
Disfunção sexual
Síndrome pelo trauma do estupro
Perda
Eu pessoal
Ansiedade
Impotência
Culpa
Baixa auto-estima
37
Após os três modos mencionados, passa-se ao modo de interdependência.
Este modo abrange as relações interativas que a pessoa mantém com os outros na
tentativa de obter satisfação de suas necessidades (ROY; ANDREWS, 1999), como
consta no Quadro 7.
QUADRO 7 - Tipologia de indicadores de adaptação positiva e de problemas
comuns de adaptação segundo o modo de interdependência de Callista Roy.
MODO DE INTERDEPENDÊNCIA
Tipologia de indicadores de adaptação positiva
Padrão estável de dar e receber energia
Padrões efetivos de isolamento e relacionamento
Estratégias de enfrentamento efetivas para
separação e solidão
Tipologia de problemas comuns de adaptação
recorrentes
Padrão inefetivo de dar e receber energia
Padrões
inefetivos
de
isolamento
e
relacionamento
Ansiedade de separação
Isolamento
Fonte: Roy e Andrews(1999).
Com vistas a promover a adaptação, a partir da observação dos dados
obtidos, a enfermeira avalia se as respostas são adaptativas ou não em relação aos
modos adaptativos.
Conforme ressaltado, a Teoria de Roy pode ser usado em várias situações
e contextos, e pode envolver a pessoa, família, comunidade, sociedade, sempre
enfocando a participação destes nos cuidados.
De acordo com Roy e Andrews (1999), o processo de enfermagem descrito
por Roy relaciona-se diretamente com a visão do comportamento humano como
sistema adaptativo e corresponde aos seguintes passos:
1. avaliação do comportamento
2. avaliação do estímulo
3. diagnóstico de enfermagem
4. estabelecimento de metas
5. intervenção
6. evolução.
A etapa inicial (avaliação de comportamento) é a coleta de dados apoiada
nos quatro modos adaptativos: fisiológico, desempenho de papel, autoconceito e
interdependência sobre os comportamentos da pessoa. Estes modos são descritos
com base em dados objetivos e subjetivos. Após, então, a enfermeira passa à
segunda etapa, avaliação dos estímulos, na qual identifica as respostas adaptativas
ou inefetivas.
38
A terceira etapa é o diagnóstico de enfermagem, quando os dados são
interpretados. Roy descreve três maneiras de formulação de diagnóstico. Na
primeira se utiliza uma tipologia de diagnósticos desenvolvida pela autora e
relacionada com os quatro modos adaptativos. Na segunda, o diagnóstico é feito a
partir da resposta observada de modo conjunto aos estímulos mais influentes. E, na
terceira, as respostas são resumidas em um ou mais modos adaptativos
relacionados com o mesmo estímulo.
Conforme consta no livro de Roy e Andrews (1999), as autoras estabelecem
no final de cada modo (fisiológico, desempenho de papel, autoconceito e
interdependência,) uma associação com os diagnósticos de enfermagem da
NANDA.
A quarta etapa é o estabelecimento de metas, isto é, comportamentos finais
a serem alcançados pela pessoa, por meio dos cuidados de enfermagem. Após
esta, vem a quinta etapa, denominada de intervenção, com a finalidade de alterar ou
controlar os estímulos focais ou contextuais. Por fim, a sexta etapa, a evolução, na
qual as metas de comportamentos são comparadas com os comportamentos de
saída da pessoa. Nesse momento, as respostas comportamentais são reavaliadas e
podem ser ajustadas conforme a necessidade.
Como a meta da enfermagem é promover as respostas adaptativas em
relação aos quatro modos adaptativos, e essas respostas são as que se relacionam
positivamente com a saúde, o objetivo do profissional desta área do saber é reduzir
as respostas adaptativas ineficientes e promover a saúde em todos os processos de
vida. Desta forma, considera a pessoa adaptada quando se encontra em equilíbrio
consigo mesma e mantendo relacionamento harmonioso com os outros. Logo, o
período de adaptação relaciona-se com a volta ao bem-estar físico, psíquico e social
(ROY; ANDREWS, 1999).
Para Leopardi (2006), a relação paciente-enfermeira é considerada
importante por Roy. Mediante respostas adaptativas ou inefetivas, as enfermeiras
agem e manipulam o que julgam indispensável para ocorrer adaptação. Mas os
valores do paciente devem ser respeitados e considerados centrais a fim de reduzir
as reações ineficazes e promover respostas adaptativas.
Entretanto, a interação entre enfermeiras e pacientes com IC é um desafio,
sobretudo por desencadear reflexões sobre o comportamento do homem. Tais
reflexões, porém, são fundamentais em virtude de desenvolverem uma consciência
39
crítica no profissional, fazendo-o se sentir responsável pela adaptação dessas
pessoas e não apenas reprodutor de conceitos.
4.1 Contribuição de estudos a partir do referencial de Callista Roy
Ao fazer um levantamento de literatura nos últimos anos, confirmou-se o
interesse de outros enfermeiros brasileiros pela aplicabilidade da referida teoria.
Entre estes, Lopes, Araújo e Rodrigues (1999), que trabalharam na identificação de
problemas comuns de adaptação em mulheres com angina pectoris; Castro e Lopes
(2000), cujo estudo se baseou na identificação de diagnósticos de enfermagem em
busca da adaptação do ostomizado; e Arruda e Garcia (2000), que estabeleceram
um perfil de diagnósticos de enfermagem do componente oxigenação em vítimas de
trauma, por meio do modo fisiológico de Roy.
A estes, somaram-se outros, como o de Rodrigues, Caetano e Soares
(2002), no qual o foco era o cuidado de enfermagem à mulher com câncer
ginecológico, à luz do referencial de Roy; o de Ximenes, Pinheiro e Varela (2002),
que analisaram o conceito de adaptação a partir da percepção de mães que
experienciaram o acompanhamento dos filhos no ambiente hospitalar; o de Oliveira,
Araújo, Melo et al. (2002), sobre a avaliação do processo adaptativo de um idoso
portador de hipertensão arterial; o de Rodrigues, Silva e Rodrigues (2002), referente
às repercussões da mastectomia sobre a vida de mulheres com base no modo de
interdependência de Roy; e o de Melo, Araújo, Oliveira et al. (2002), que estudaram
os comportamentos de mulheres mastectomizadas em tratamento quimioterápico na
perspectiva do modelo adaptativo de Roy.
Outros
nomes
podem
ser
mencionados:
Ivo
e
Carvalho
(2003)
desenvolveram um estudo com foco na assistência de enfermagem a portadores de
anemia falciforme, à luz do referencial teórico de Roy, enquanto Salvodi, Neves,
Santos et al.(2003) pesquisaram sobre o modo de ser trabalhador saudável por meio
da auto-avaliação, apresentando os modos de Roy na manutenção do bem-estar.
Incluem-se, ainda, Rodrigues, Pagliuca e Silva (2004), que analisaram a
utilização da Teoria de Roy nas respostas comportamentais de mulheres durante a
parturiação;
Caetano
e
Soares
(2005),
que
trabalharam
com
mulheres
mastectomizadas diante do processo de adaptação do eu físico e eu pessoal. Já
Lira, Guedes e Lopes (2005) estudaram a adaptação psicossocial do adolescente
40
pós-transplante renal, segundo o modelo de Roy; e Guedes e Araújo (2005)
utilizaram a classificação das intervenções de enfermagem em uma mulher com
crise hipertensiva, no intuito de alcançar respostas adaptativas.
Os estudos prosseguem. Mais recentemente, Pagliuca, Araújo e Aragão
(2006) desenvolvevaram uma proposta de cuidado baseado mo modelo de Roy de
uma pessoa com amputação no pé; Brandalize e Zagonel (2006) buscaram delinear
um marco conceitual ao familiar da criança com cardiopatia congênita; Fortes, Lopes
(2005) analisaram o nível de adaptação psicossocial de mães de crianças com
síndrome de Down, com base no modelo de Roy; Fortes e Lopes (2006) analisaram
os indicadores positivos de adaptação psicossocial de mães de crianças com
síndrome de Down; e Rojas, Freitas e Veiga (2007) abordaram os aspectos
psicossociais dos pacientes submetidos a cateterismo cardíaco, segundo o modelo
de adaptação de Roy.
Tais autores produziram e divulgaram trabalhos relacionados à Teoria de
Roy. Como evidenciado, que a convergência dada a essa teoria reside na
possibilidade
de
sistematizar
o
cuidado
de
enfermagem,
permitindo
um
direcionamento das ações dos enfermeiros.
Diante de tais estudos, como constatado, a Teoria de Roy pode ser aplicada
em diversas situações e pessoas que necessitam de modificações no estilo de vida
e, assim, a adaptação das pessoas à sua nova condição é possível.
41
5 METODOLOGIA
5.1Tipo de estudo
Para atender aos objetivos propostos no estudo, desenvolveu-se pesquisa
descritiva do tipo transversal. Segundo Polit e Hungler (2004), a pesquisa descritiva
tem como objetivo classificar os fenômenos, observar, descrever e explorar aspectos
de uma situação, sendo de grande valor para a enfermagem. E o estudo transversal
é aquele que ocorre em um único momento do tempo (HULLEY; CUMMINHS;
BROWNER et al., 2006).
A opção por este tipo de pesquisa deveu-se a uma postura científica voltada
para a identificação tanto dos modos de adaptação segundo Roy, como dos
diagnósticos de enfermagem conforme a Taxonomia II da NANDA com a perspectiva
de propor intervenções de enfermagem de um grupo de pessoas com IC em um
período do tempo, com vistas a alcançar adaptação.
Justifica-se a utilização da Teoria de adaptação de Roy como marco teórico
do estudo por ser mais apropriada aos objetivos propostos, mais abrangente e
permitir a associação com os diagnósticos de enfermagem de acordo com a
taxonomia da NANDA.
5.2 Caracterização do local da pesquisa
A pesquisa foi desenvolvida no ambulatório de um hospital pertencente a
rede pública no município de Fortaleza, Estado do Ceará, referência para o
tratamento de doenças cardiovasculares e pulmonares. Este hospital atende
pacientes clínicos, cirúrgicos e ambulatoriais e está contratualizado como hospital de
ensino pelo Ministério da Saúde, constituindo-se campo de estágio de alunos da
graduação e pós-graduação nas diversas áreas da saúde.
Composto de 306 leitos, estes estão distribuídos da seguinte forma: uma
unidade semi-intensiva; seis unidades de terapia Intensiva (UTI), oito unidades
clínico-cirúrgicas, tipo enfermaria; emergência; centro cirúrgico e central de
esterelização e ambulatório.
No ambulatório onde ocorreu a pesquisa há 21 salas para consultórios e
salas com serviço de chefia de enfermagem, nutrição, serviço social, realização de
42
eletrocardiograma (ECG), farmácia, sala de marcação de consultas, ambiente para a
espera de consultas (corredor com cadeiras), banheiros, laboratórios e lanchonete.
Na porta de cada consultório há uma mesa e uma cadeira onde fica a secretária, e
no corredor, há uma balança.
Os consultórios são ocupados por profissionais médicos (especialistas e
residentes) e enfermeiros, para atendimento diurno em dias úteis.
Quanto ao atendimento no ambulatório às pessoas com IC, população do
estudo ocorre às terças-feiras pela manhã e é realizado por três médicos, dos quais
dois permanecem na mesma sala e no mesmo horário. A consulta é feita em uma
sala pequena, onde existem duas mesas, uma cama, um armário e um
esfignomanômetro em cada mesa.
Por volta de 8 horas e 30 minutos chegam os profissionais, enquanto os
pacientes chegam aproximadamente às 6 horas e 30 minutos já que o atendimento
é por ordem de chegada ao ambulatório.
Às vezes, porém, os profissionais não comparecem. Durante o período de
coleta de dados, um dos médicos faltou três vezes e os outros dois faltaram duas
vezes cada um. Quando isto acontece, alguns pacientes são remarcados e outros
são incorporados na agenda dos outros médicos.
O número de pacientes agendados para cada médico é em torno de dez a
doze, mas sempre há pacientes extras, e pode-se chegar a vinte pacientes por
médico no período da manhã, conforme a disponibilidade dos profissionais. De
modo geral, as consultas dos pacientes são remarcadas a cada três meses.
É importante destacar que não há uma enfermeira responsável pela
consulta de enfermagem a pacientes com IC.
5.3 População e amostra
A população do estudo foi composta pelos pacientes com IC atendidos no
ambulatório especializado do referido hospital. Para a seleção dos participantes,
adotou-se a amostra de conveniência, totalizando 28 pacientes com IC. Para Hulley;
Cummings; Browner et al. (2006), esse tipo de amostra é formado por pessoas que
preenchem os critérios de inclusão preestabelecidos e são de fácil acesso ao
pesquisador.
43
Como critérios de inclusão dos participantes do estudo, especificaram-se os
seguintes:
Diagnóstico médico de insuficiência cardíaca explicitado no prontuário
clínico.
Não ser transplantado, nem ser candidato a transplante cardíaco.
Estar orientado e verbalizar.
Estar sendo acompanhado há pelo menos seis meses no ambulatório do
referido hospital.
Atenderam a esses critérios de inclusão 31 pessoas. Destas, duas se
recusaram participar e uma não possuía condição cognitiva para tal. Portanto, o
estudo contou com 28 pacientes. Merece ressaltar o fato: algumas pessoas que
estavam com consultas agendadas não compareceram. Acredita-se que tal fato
pode ser decorrente de alguns motivos, como a morte, internamentos, distância do
hospital à residência.
5.4 Instrumento de coleta de dados
Na coleta de dados, o instrumento (ANEXO A) utilizado foi uma adaptação
do utilizado por Lima (2007). Como adaptações mencionam-se a adição e retirada
de perguntas, além da estrutura organizacional do instrumento. A organização teve
como base os treze domínios da Taxonomia II da NANDA (2008).
Quanto à técnica de coleta de dados usada, adotou-se o formulário
composto de perguntas fechadas, abertas e mistas. Para Marconi e Lakatos (2005),
o formulário é o instrumento essencial para a investigação cujo sistema de coleta de
dados consiste na obtenção de informações diretamente dos informantes, sendo as
informações preenchidas pelo pesquisador.
Antes de iniciar a coleta, conforme determinada pela Resolução no 196/1996
do Conselho Nacional de Saúde, o estudo foi submetido ao Comitê de Ética em
Pesquisa (CEP) do referido hospital e aprovado sob o protocolo de no 416/2007.
Em seguida, o instrumento foi testado com três clientes com IC atendidos no
ambulatório e que preenchiam os critérios de inclusão. De acordo com Polit e
Hungler (2004), o pré-teste realizado consiste na utilização, em forma de tentativa,
de um instrumento recém-elaborado para identificar falha ou avaliar as exigências do
tempo.
44
Após o pré-teste, procederam-se aos devidos ajustes. Algumas perguntas
foram acrescentadas, outras reajustadas de forma mais direta ao assunto. Ressaltase que os três pacientes do pré-teste não fizeram parte da amostra.
5.5 Procedimento de coleta de dados
Como previsto, a coleta de dados foi mediada pela utilização das duas
primeiras fases do processo de enfermagem: investigação e diagnóstico de
enfermagem.
Os dados foram obtidos no período de maio a agosto de 2007 por meio da
entrevista e exame físico dos pacientes com IC atendidos no ambulatório. Às
segundas-feiras, a pesquisadora consultava os prontuários e selecionava as
pessoas que preenchiam os critérios de inclusão do estudo.
Além disso, na terça-feira, por volta das 6 horas e 40 minutos, antes do
início das consultas, chegava no ambulatório e se dirigia à secretária com a qual se
encontrava a lista das pessoas que haviam chegado. A partir dessa lista, chamava a
pessoa selecionada. Esta, então, era convidada a participar do estudo e, nesse
convite, a pesquisadora se apresentava e explicava o significado do estudo e os
objetivos. Nesse momento, era entregue o termo de consentimento livre e
esclarecido para a pessoa ler e, posteriormente, assinar.
O termo de consentimento (APÊNDICE A) continha os objetivos, garantia o
sigilo da identidade, o uso das informações para o estudo e retirada do
consentimento quando a pessoa achasse necessário.
Após esse procedimento inicial, a pessoa era convidada a se deslocar para
umas cadeiras mais afastadas onde pudesse ser aplicado o instrumento, longe do
barulho. E este era aplicado antes da consulta médica. Concluída a entrevista, era
realizado o exame físico, em uma sala do ambulatório onde a enfermeira fazia as
consultas de enfermagem.
No exame físico foram utilizados os métodos propedêuticos (inspeção,
palpação, percussão e ausculta), além da verificação dos sinais vitais e medida da
circunferência da cintura, peso e estatura (JARVIS, 2002).
Como recomendado pela V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial
(DBHA, 2006), a pressão arterial foi verificada duas vezes, uma no braço esquerdo e
outra no braço direito (ANEXO B).
45
As medidas de peso e estatura também foram verificadas pela pesquisadora
em uma balança antropométrica. E a estatura foi mensurada com régua em
alumínio, existente na referida balança. Ao ser mensurado, o paciente era orientado
a subir na balança descalço, com os pés juntos e voltados para a frente, ombros
relaxados e braços ao longo do corpo.
Para a medida da circunferência da cintura (CC) usou-se uma fita métrica
numerada até 150 cm. O paciente ficava na posição ortostática, com o mínimo de
roupa possível.
5.6 Identificação dos diagnósticos de enfermagem
Com a aplicação do instrumento e a realização do exame físico, procedeuse à identificação dos diagnósticos de enfermagem, segundo a Taxonomia II da
NANDA (NANDA, 2008). O processo utilizado para a identificação dos diagnósticos
baseou-se no proposto por Risner (1990). Deste modo, foram seguidas as etapas de
análise e síntese para se chegar aos diagnósticos de enfermagem.
Os passos utilizados foram:
1. Categorização dos dados
2. Identificação das lacunas de dados
3. Agrupamentos dos dados relevantes em padrões
4. Comparação dos agrupamentos com os padrões, normas e conceitos dos
diagnósticos
5. Identificação dos desvios ou potencialidades de saúde
6. Proposições de relações etiológicas.
5.7 Organização e análise dos dados
Feita a identificação dos diagnósticos de enfermagem, esses foram
correlacionados com os problemas comuns de adaptação do modo de Callista Roy.
Os diagnósticos de enfermagem foram agrupados de acordo com os modos de
adaptação ao qual se assemelhavam (fisiológico, desempenho de papel,
autoconceito). Contudo, o modo interdependência não esteve relacionado a nenhum
diagnóstico de enfermagem, e, portanto, foi excluído no presente estudo.
46
A associação procedida foi discutida com base na literatura vigente para
cada problema de adaptação encontrado e os respectivos estímulos propostos.
Considerou-se como estímulos os fatores relacionados dos diagnósticos de
enfermagem.
Para a análise estatística contou-se com um professor de bioestatística da
Universidade Estadual do Ceará (UECE). Enquanto os dados foram compilados e
analisados nos programas computacionais Excel 2003 e SPSS 13.0, os resultados
foram analisados de forma descritiva e interpretativa e apresentados em quadros e
tabelas com indicação de freqüências absolutas e porcentagens.
Algumas falas foram utilizadas nos modos de desempenho de papel e de
autoconceito, pois, nestes modos, as falas têm importante expressão de valor. Tais
falas foram identificadas pela inicial E, do termo entrevista, seguida de um número,
em algarismo arábico, correspondendo à ordem de entrada do participante no
estudo.
47
6 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
Os resultados e as discussões do estudo estão apresentados na seguinte
ordem: caracterização dos pacientes com IC, segundo o sexo, a idade, a
escolaridade, a renda familiar, o estado civil, a religião e a procedência. Na
seqüência, encontra-se a caracterização dos pacientes de acordo com a etiologia da
IC e as co-morbidades (HAS, DM, presença de colesterol elevado e Índice de Massa
Corporal). A partir de então, estão categorizados os diagnósticos de enfermagem
identificados nos clientes com IC; a associação entre os diagnósticos de
enfermagem da NANDA e os problemas comuns de adaptação segundo Roy
descritos por Roy e Andrews (1999), acrescidos das intervenções de enfermagem
que contribuíram para respostas adaptativas dos portadores de IC.
6.1 Caracterização dos pacientes com insuficiência cardíaca
TABELA 1 -Distribuição dos pacientes com insuficiência cardíaca segundo os
indicadores de sexo, idade, escolaridade, renda familiar, estado civil,
religião e procedência. Fortaleza-CE, 2007
Indicadores
Sexo
Masculino
Feminino
Idade
Até 35 anos
35 a 60 anos
Acima de 60 anos
Escolaridade
Até ensino fundamental incompleto
Com ensino fundamental
Com ensino médio
Renda Familiar
Até 1 salário mínimo
1 a 3 salários mínimos
Acima de 3 salários mínimos
Estado Civil
Casado/União estável
Viúvo
Religião
Católica
Evangélica
Nenhuma
Procedência
Capital
Interior
n=28
Freqüência
%
21
7
75,0
25,0
1
15
12
3,6
53,6
42,9
16
6
6
57,1
21,4
21,4
5
21
2
17,9
75,0
7,1
24
4
85,7
14,3
19
7
2
67,9
25,0
7,1
17
11
60,7
39,3
Como mostra a Tabela 1, em relação ao sexo, há um predomínio do sexo
masculino (75%). Na literatura, também foram encontrados estudos nos quais a
48
população masculina apresenta maior freqüência. Por exemplo, no estudo
desenvolvido por Areosa, Almeida, Carvalho et al. (2007), de 330 pessoas com IC,
77,3% eram homens. Também, Silva, Bacal, Pires et al. (2007) relatam que de 96
pessoas por eles avaliadas, 60 eram homens e 36 mulheres.
Acredita-se que a maior presença de IC na população masculina possa
estar relacionada aos fatores de risco para a referida doença, sobretudo as doenças
coronarianas. De acordo com o estudo de Saccomman. (2006), os principais fatores
de risco para doenças coronárias foram o processo de envelhecimento e o fato do
paciente ser do sexo masculino.
No referente à idade dos participantes, variou de 30 a 74 anos. Contudo, a
faixa etária mais acometida inclui pessoas entre 36 e 60 anos (53,6%), porém a
diferença entre essa faixa e a que está acima de 60 anos (42,9%) não foi
significativa. Observa-se, também, que na faixa mais acometida as pessoas estavam
no seu período produtivo.
A incidência da IC aumenta proporcionalmente com o aumento da
população de meia idade e idosa. No estudo de Framingham, principal fonte
longitudinal de dados sobre a epidemiologia da IC, esta teve uma incidência de
cerca de 1% para aqueles menores de 55 anos e atinge níveis de 30% nos maiores
de 85 anos (HO; PINSKY; KANNEL et al., 1993; BARRETO; WAJNGARTEN, 1998;
OCHIAI; FRANCO; GEBRARA et al., 2004).
Segundo as expectativas para o Brasil, a tendência é de crescimento da
população idosa. Para Tavares, Velarde, Miranda et al. (2006), em 2025, o país
possuirá a sexta maior população de idosos do mundo e 15% da população total
terá IC como a primeira causa de morte por doença cardiovascular.
No estudo ora elaborado, a média de idade foi de 53,1 anos nos homens e
59,7 nas mulheres. Esta média ficou abaixo da observada no estudo de
Framingham: 65 anos (HO; PINSKY; KANNEL et al., 1993). Outros trabalhos como
os de Tavares, Victer, Linhares et al. (2005) e Silva, Bacal, Pires et al. (2007)
também apresentaram uma média abaixo de 65 anos: 61,1 e 52,4 anos,
respectivamente.
Quanto à escolaridade, a maioria dos participantes (57,1%) não concluiu o
ensino fundamental. Esse achado corrobora os dados do Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatística (IBGE) de 2005 em relação a este indicador. Nos adultos
funcionais, isto é, pessoas com que são aqueles que possuem mais de 25 anos, a
49
porcentagem de analfabetos é de 44,7,% no Ceará; 44,8% no Nordeste e 28,7% no
Brasil (IBGE, 2007).
Saber ler e escrever pode ser pré-requisito para se exercer direitos e
deveres de cidadãos. Quanto menor a escolaridade, menores são as chances de
inserção no mercado de trabalho. Nessa condição, as pessoas obrigam-se a aceitar
qualquer ocupação e por qualquer remuneração.
No estudo desenvolvido por Araújo, Tavares, Veríssimo et al. (2005), em um
hospital universitário no Rio de Janeiro, 20% dos participantes eram analfabetos e
62,8% possuíam apenas o primeiro grau (hoje denominado de fundamental).
Já em outro estudo, de Tavares, Victer, Linhares et al. (2005), com pessoas
com IC internadas em um hospital no Rio de Janeiro, a porcentagem de analfabetos
foi de 50%.
A escolaridade também interfere na saúde. Como afirmam Smeltzer e Bare
(2005), o nível de escolaridade, o acesso à informação e a educação em geral
tornam as pessoas mais preocupadas com a saúde e mais disponíveis a fazer o que
é necessário para mantê-la.
Segundo observado, o cuidado de enfermagem favorece maior interação
entre enfermeiro e paciente. Para atuar devidamente, este profissional deve avaliar
as necessidades de aprendizado dos pacientes, o grau de dificuldade ou facilidade
de aprendizado, com vistas a fornecer informações adicionais sobre a doença e seu
tratamento. Mas o ensino deve ser cuidadosamente planejado, alicerçado em
informações importantes para o bem-estar do paciente no momento necessário.
Outro indicador do estudo foi a renda familiar dos participantes, na qual
predominou de 1 a 3 salários mínimos (75%). Esse índice, apesar de ser mais
elevado, corresponde aos dados de 2005 do IBGE quanto à renda. De acordo com o
IBGE (2007), o percentual de pessoas com até 2 salários mínimos no Brasil era de
59,1%, aumentando para 67,2% no Nordeste e 68,7% no Ceará.
Embora tal renda seja superior aos índices brasileiros, pode ser justificada
porque 92,9% da clientela era aposentada. Em conversa informal com os
participantes do estudo, alguns afirmaram que tiveram de se aposentar por não
terem mais condições de exercer as atividades anteriores. No estudo de Araújo,
Tavares, Veríssimo et al. (2005), de 70 pessoas com IC, 20 se aposentaram e isso
representou perda de R$182.000,00 de produtividade.
50
Apesar da baixa renda, essas pessoas sustentam filhos, esposas ou
maridos e ainda custeiam seu tratamento de saúde, pois nem todos os
medicamentos são distribuídos gratuitamente pelo Sistema Único de Saúde (SUS).
Dos 28 participantes, 24 (85,7) compravam algum medicamento e conforme o relato
deles, eram os mais de maior custo, porque de modo geral, o governo distribui
apenas os mais baratos. Entre os medicamentos que compravam citaram
principalmente os betabloqueadores selozok (succinato de metoprolol) e carvedilol.
Como consta em Silva (2004), nos termos do artigo 196 da Constituição
Federal, o Estado deve atuar para garantir o acesso da população aos tratamentos
de saúde. Mas, o problema do acesso da população aos tratamentos de saúde
decorre muito mais de sua baixa renda do que do próprio preço dos medicamentos.
Portanto, a disponibilidade de condições financeiras é decisiva nesse
tratamento, pois a falta de recursos para custeá-lo pode acarretar abandono ou
utilização incorreta do medicamento. No estudo de Araújo, Tavares, Veríssimo et al.
(2005), os medicamentos foram financiados exclusivamente pelos pacientes e
familiares e a ausência de política farmacêutica do SUS nesse caso levou a
descompensações da IC e repetidas internações hospitalares pela falta de
continuidade do tratamento farmacológico. Havia um descompasso entre o
incremento da renda do paciente e a elevação do preço dos medicamentos e, desse
modo, o tratamento ficava comprometido pela impossibilidade de obter os produtos.
Mesmo nessas condições, é preciso orientar o paciente como profissional
de saúde, cabe ao enfermeiro atuar também neste aspecto. Particularmente no caso
de pacientes com IC, faz-se necessária a participação do enfermeiro na orientação
do uso de medicamentos, pois a utilização incorreta e o não uso acarretam
problemas sérios de descompensações. Mas ante a falta de condições financeiras e
de medicamentos para os pacientes, dificultando um tratamento correto surge o
questionamento sobre como atuar, já que muitas vezes esse questionamento é feito
pelo paciente.
Em continuidade ao estudo, ao se trabalhar o estado civil, o casado
predominou em 24 pacientes (85,7%). Esse termo casado incluiu as uniões estáveis.
Como observado, apenas 4 (14,3%) eram viúvos. Tais dados podem ser
equiparados aos de Rezende (2006), no qual os casados foram a maioria, com 50%,
seguidos de viúvos (30%).
51
No presente estudo, porém, os participantes, sejam casados ou viúvos,
afirmaram ter um bom suporte familiar em relação à saúde. Eles relataram serem
cuidados principalmente por esposas/maridos, filhos e pais.
Para Bennet, Baker e Huster (2001), os pacientes casados têm um bom
suporte emocional e este suporte diminui a ansiedade e melhora a qualidade de
vida. De acordo com Saad (2004), a redução da mortalidade em idades avançadas
pode implicar redução de viuvez, e, associada às demais transformações da família,
esta pode alterar as formas de ajuda.
Em alguns estudos, a presença do apoio vindo da família, sobretudo do
cônjuge, tem sido salientada quanto à reabilitação do paciente cardíaco. As
atividades referidas pelos pacientes como sendo de maior apoio foram aquelas
relacionadas a mudanças de comportamento, tais como: preparar dietas saudáveis;
auxiliar nas tarefas domésticas; encorajar a participar de atividades de lazer,
aliviando o estresse (DANTAS; STUCHI; ROSSI, 2001; BOUTIN-FOSTER;
CHARLSON, 2002).
Sobre a religião, a grande maioria é católica: 19 (67,9%) dos participantes.
Segundo relatos dos participantes do estudo, eles utilizam a fé para enfrentar os
problemas e, entre estes, a doença.
Marques (2003) afirma que a espiritualidade é vivenciada e desenvolvida
por uma religião, e, portanto, esta deveria estimular não somente o contato com o
divino, com a essência da vida, mas, em especial, aplicação dessas experiências na
vida cotidiana, no enfrentamento de situações corriqueiras, nos pequenos desafios.
Outro indicador do estudo é a procedência. No referente a esta,16 (60,7%)
eram da capital. Contudo, não foram encontrados na literatura estudos em relação à
procedência e à insuficiência cardíaca. Porém, o hospital onde se desenvolveu a
pesquisa é referência em cardiologia do estado e do Nordeste e nele havia três
pessoas procedentes de outros estados: Rio Grande do Norte, Paraíba e Tocantins.
Diferentemente do verificado para este indicador, a caracterização dos
participantes quanto aos dados social e econômicos corrobora a literatura, pois
segundo Yusuf, Reddy, Ôumpuu et al. (2001), as razões econômicas ou ambientais
social e culturais são mencionadas como uma possível explicação para as amplas
variações geográficas de prevalência de doenças cardiovasculares.
No estudo de Lessa, Araújo, Magalhães et al. (2004), a população de
Salvador que tem baixa escolaridade e baixa renda possui elevado risco de doença
52
cardiovascular. Logo, uma melhoria indiscriminada no nível de escolaridade, seria
acompanhada de uma melhoria no nível social econômico e poderia minimizar a
influência da prevalência das doenças cardiovasculares.
Confirma-se o papel da educação em saúde como propulsora de mudanças.
Mas as ações educativas e informativas devem ser desenvolvidas levando em
consideração o nível social econômico e a escolaridade, questões culturais com
vistas à participação do paciente no seu processo de saúde-doença.
Conforme se sabe, as características dos participantes do estudo podem
facilitar ou dificultar o processo de adaptação à condição de portadores de IC. Em
relação ao gênero, tanto homens quanto mulheres podem apresentar dificuldade de
adaptação, isto é, dificuldade para enfrentar a doença, pois esta pode impossibilitálos de continuar exercendo o papel até então ocupado em casa e na sociedade.
Como mencionado, a idade predominante do estudo foi de 36 a 60 anos. Isto,
também, pode afetar negativamente a adaptação, já que nessa faixa etária as
pessoas são produtivas e em alguns casos precisam se afastar do trabalho.
Conseqüentemente, há sentimento de impotência.
Ainda conforme se sabe, o baixo grau de instrução dos participantes pode
ser um fator limitante para a educação na adaptação e seguimento do tratamento
farmacológico e não-farmacológico da IC, assim como a baixa renda familiar limita a
capacidade destes de autofinanciar os recursos necessários para o tratamento.
Já a presença de um apoio seja por meio da religião ou da família é um fator
facilitador na adaptação à doença, no tratamento e nas conseqüências que essa
pode causar.
A seguir, em continuidade à caracterização dos pacientes, serão
apresentadas e discutidas as co-morbidades identificadas na população estudada e
expostas na Tabela 2.
53
TABELA 2 – Distribuição dos pacientes com insuficiência cardíaca de acordo com as
co-morbidades. Fortaleza-CE,2007
Freqüência
%
23
2
2
1
82,1
7,1
7,1
3,6
17
11
60,7
39,3
9
19
32,1
67,9
7
21
25,0
75,0
12
16
42,9
57,1
Etiologia da IC segundo diagnóstico médico
Miocardiopatia dilatada
Miocardiopatia chagásica
Miocardiopatia peri-parto
Miocardiopatia alcoólica
Hipertensão Arterial Sistêmica
Sim
Não
Diabetes Mellitus
Sim
Não
Presença de colesterol Elevado
Sim
Não
Índice de Massa Corporal
Até 35
Acima de 35
n=28
Conforme mostra esta Tabela, a principal causa de IC presente como
diagnóstico médico nos prontuários dos participantes foi a miocardiopatia dilatada
em 23 (82,1%) pessoas. Essa é uma doença primária ou secundária do miocárdio,
caracterizada por dilatação do ventrículo esquerdo ou biventricular e perda da
contratilidade miocárdica (BARRETO; BOCCHI, 2003). Apesar das miocardiopatias
dilatadas terem várias etiologias, nos prontuários dos pacientes só apareceram
especificadas a chagásica, a peri-parto e a alcoólica, em cinco prontuários. Nos
outros apenas constava o nome miocardiopatia dilatada.
No estudo desenvolvido por Volpato, Poletto e Ayoub (1997), as etiologias
mais freqüentes da IC foram a doença de Chagas e HAS. Já no estudo de Rabelo,
Aliti, Goldraich et al. (2006) a etiologia mais freqüente foi isquêmica, e no de Grell,
De Paula e Tobias (2006) foi a HAS e miocardiopatia idiopática.
Quanto à presença de pessoas com hipertensão arterial, neste estudo,
observa-se que a porcentagem foi de 17 (60,7%) enquanto de DM foi de 11 (32,1%).
Sobre a obesidade, representada pelo Índice de Massa Corporal (IMC),
predominaram as pessoas com IMC elevado, acima de 35 (57,1%). A dislipidemia foi
uma co-morbidade de reduzida porcentagem, apenas 25% das pessoas do estudo.
Portanto, entre as co-morbidades associadas à IC, predominou a HAS.
54
Esses dados podem ser equiparados aos do estudo desenvolvido com 93
pessoas com IC, no estado São Paulo, no qual foi constatado que 20,8% dessas
pessoas apresentavam DM e 28,9% dislipidemia.
Em outro estudo, de Saccomann (2006), com 170 idosos portadores de IC e
em tratamento ambulatorial, segundo, constatou-se, 77,6% dessa população era
hipertensa; 35,9% possuía dislipidemia e 34,7% DM.
A IC é uma epidemia cardiovascular emergente cujo aumento está
relacionado ao crescimento da população e das condições predisponentes à sua
presença, destacando-se os componentes da síndrome metabólica (DM, HAS,
dislipidemia e obesidade). Esta síndrome é caracterizada por um conjunto de fatores
de
risco
que,
quando
presentes,
se
associam
aos
elevados
eventos
cardiovasculares, entre eles o risco de IC (WONG; O’MOORE –SULLIVAN; FANG
et., al, 2005; COELHO; MOUTINHO; MIRANDA et al., 2007).
Por ser um problema de alta prevalência e pela gravidade de suas
complicações como a IC, a HAS destaca-se. Portanto, é considerada como um
importante causa da IC e o fator de risco mais comum para essa doença (LlYONDJONES; LARSON; LEIP et al., 2002; SANTOS, 2007).
Para Maciel (2001), a IC pode surgir em decorrência de um conjunto de
mecanismos adaptativos desencadeados pelo aumento persistente da pós-carga
ventricular, resultando em disfunção sistólica e diastolica.
Evidências epidemiológicas apontam cada vez mais para a associação
entre a síndrome metabólica e a presença de alterações cardiovasculares. No
estudo realizado por Ingelsson, Sundström, Ärnlov et al. (2005), foi identificado maior
risco de aparecimento de IC nas pessoas com a síndrome metabólica,
particularmente homens de meia idade e idosos.
Conforme Thierer (2006), a prevalência da IC e DM continua crescendo.
Elas estão associadas e, são verdadeiras pragas da civilização ocidental, e até
ameaçam se converterem em epidemia nos próximos anos.
Além disso, a associação entre elas é bidirecional, ou seja, o DM é causa da
IC e esta com o tempo pode causar o surgimento de DM. Tal associação pode ser
motivada por vários fatores. Entre eles: fatores de risco para o desenvolvimento de
IC são mais freqüentes nas pessoas com DM; estas pessoas têm maior incidência e
prevalência de doença coronária; os processos fisiopatológicos são comuns entre
essas doenças, como a disfunção endotelial e o aumento do estresse oxidativo.
55
Ademais, além do pior controle metabólico das pessoas com DM acarreta maior IC
(IRIBARREN; KARTER; GO et al., 2001; GILES, 2003; FONAROW; ADAMS;
ABRAHAM et al., 2005; KOSTIS; SANDERS, 2005).
Segundo afirmam Ingelson, Sundström, Ärnlov et al. (2005), DM e
obesidade são fatores de risco para IC e ambos são associados a resistência à
insulina. No estudo desenvolvido por estes autores com homens adultos em
Upssala, na Suécia, foi demonstrado que a resistência à insulina é um fator de risco
para IC.
Outros autores, como Pinheiro, Nakassato, Iosaki et al. (2007) afirmam que
o desenvolvimento da IC está associado a altos valores de IMC, porém uma vez
instalada a IC, o IMC elevado pode indicar maior sobrevida. Tal fato pode ocorrer
porque pessoas com sobrepeso ou obesidade moderada podem representar um
grupo com maior reserva metabólica, tolerando melhor ou por mais tempo o estresse
metabólico proporcionado pela IC.
Porém, no estudo realizado pelos pesquisadores ora citados, com pacientes
com IC, os obesos grau II não tiveram nenhuma internação ou óbito no período do
estudo e melhoraram a classe funcional enquanto os eutróficos foram aqueles que
possuíram maiores números de internações e óbitos, embora sem diferença
significativa. Logo, como os resultados mostraram, o IMC elevado não foi associado
à melhora do prognóstico dessas pessoas.
Ainda obre IC e IMC, no trabalho de Kenchaich, Evan, Levy et al. (2002),
que analisou no estudo de Framingham a relação entre IMC e a incidência de IC, os
resultados mostraram risco para desenvolvimento de IC e o aumento da unidade do
valor de IMC normal. Quando comparados com os eutróficos, os indivíduos obesos
apresentaram o dobro de risco.
Conhecer as co-morbidades, as complicações causadas por elas e o
tratamento farmacológico e não-farmacológico faz parte do saber clínico da
enfermeira. Essa deve analisar as co-morbidades para definir com o cliente o
cuidado e ajudá-lo na adaptação, já que a presença das co-morbidades citadas
dificulta o processo de adaptação, pois o indivíduo necessita lidar com as alterações
do cotidiano.
Diante da associação entre essas co-morbidades e a IC, é importante que
os enfermeiros atentem para desenvolver um trabalho junto com a população, de
modo a despertá-la para as necessidades de hábitos de vida saudáveis, com vistas
56
a
reduzir
tanto
a
ocorrência
das
co-morbidades
quanto
das
doenças
cardiovasculares.
6.2 Diagnósticos de enfermagem identificados nos pacientes com insuficiência
cardíaca
Conhecidas as características pessoais e de adoecimento dos participantes
do estudo, conforme anunciado, identificou-se o rol de diagnósticos de enfermagem.
TABELA 3 - Distribuição dos diagnósticos de enfermagem identificados nos
pacientes com insuficiência cardíaca. Fortaleza-CE, 2007
Diagnósticos de Enfermagem
f
%
Dentição prejudicada
28
100,0
Intolerância à atividade
25
89,3
Sentimento de impotência
24
85,7
Desempenho de papel ineficaz
24
85,7
Disfunção sexual
24
85,7
Insônia
24
85,7
Controle ineficaz do regime terapêutico
21
75,0
Comportamento de saúde propenso a risco
21
75,0
Dor aguda
16
57,1
Constipação
15
53,6
Nutrição desequilibrada: mais do que as necessidades corporais
15
53,6
Percepção sensorial perturbada - visão
15
53,6
Fadiga
13
46,4
Memória prejudicada
10
35,7
Risco de desequilíbrio de volume de líquidos
10
35,7
Nutrição desequilibrada: menos que as necessidades corporais
6
21,4
Manutenção do lar prejudicada
5
17,9
Volume excessivo de líquidos
4
14,3
Disposição para bem- estar espiritual
4
14,3
Disposição para autoconceito melhorado
4
14,3
Risco de intolerância à atividade
3
10,7
Perfusão tissular ineficaz - periférica
1
3,6
Incontinência urinária de urgência
1
3,6
Deambulação prejudicada
1
3,6
Risco de infecção
1
3,6
Integridade da pele prejudicada
1
3,6
Risco de quedas
1
3,6
57
Como mostra esta Tabela, a análise das informações coletadas a partir do
raciocínio diagnóstico, levou à identificação de 27 diagnósticos de enfermagem, com
freqüência relativa que variou entre 3,6 e 100,0%. Destes, quatro se caracterizavam
como de risco, quais sejam: Risco de desequilíbrio de volume de líquidos; Risco de
Intolerância à atividade; Risco de infecção e Risco de quedas.
Conforme NANDA (2008), os diagnósticos de enfermagem de risco são “as
respostas humanas a condições/ processos vitais podem se desenvolver em uma
pessoa, família ou comunidade. Sustentado por fatores de risco que aumentam a
vulnerabilidade”. Contudo, esses diagnósticos de risco foram excluídos da presente
discussão, pois na tipologia dos problemas de adaptação do modo de Roy não há
risco e sim o problema propriamente dito.
Ademais, do rol de diagnósticos de enfermagem identificados, foram
excluídos, também, os diagnósticos Disposição para bem-estar espiritual e
Disposição para autoconceito melhorado. Tal exclusão se justifica, pois eles se
associam à tipologia de indicadores de adaptação positiva de Roy e, nesta
investigação, o foco é voltado às necessidades de adaptação apresentadas pelas
pessoas portadoras de insuficiência cardíaca.
Portanto, trabalhou-se com 21 diagnósticos de enfermagem associados à
tipologia de indicadores de problemas de adaptação da referida teoria. De posse
destes, procurou-se estabelecer uma associação entre os diagnósticos de
enfermagem identificados e o rol de indicadores de problemas de adaptação,
considerando os modos adaptativos.
Neste estudo, as associações estabelecidas abrangem a relação entre os
diagnósticos de enfermagem encontrados e os modos adaptativos fisiológico,
desempenho de papel e autoconceito de Roy. Quanto ao modo de interdependência,
como mencionado, não foi possível relacionar nenhum diagnóstico de enfermagem
identificado nos participantes do estudo a este modo.
58
6.3 Associação entre os diagnósticos de enfermagem segundo a NANDA e a
tipologia de problemas comuns de adaptação segundo a Teoria de Callista Roy
A associação estabelecida entre os diagnósticos de enfermagem e os
modos fisiológico, desempenho de papel e autoconceito permitiu identificar os
problemas comuns de adaptação de Callista Roy na população estudada, assim
como favoreceu a identificação dos estímulos a serem trabalhados como medida
interventiva que viabilizasse a adaptação destas pessoas à condição de portador de
IC.
Deste modo, expôs-se, na seqüência, a relação das associações procedidas
entre os diagnósticos de enfermagem presentes na população estudada e os
problemas comuns de adaptação segundo a Teoria de Callista Roy (ROY;
ANDREWS, 1999).
Inicialmente, estão representados os diagnósticos de enfermagem da
NANDA (2008) relacionados ao modo fisiológico de Roy, conforme mostra o Quadro
8.
Ao se observar o Quadro 8, conforme se percebe, no domínio nutrição,
encontrou-se o diagnóstico de enfermagem Nutrição desequilibrada: mais do que as
necessidades corporais; Nutrição desequilibrada: menos do que as necessidades
corporais e volume excessivo de líquidos.
A Nutrição desequilibrada mais do que as necessidades corporais foi
identificada em 15 participantes (53,6%). De acordo com a NANDA (2008), este
diagnóstico é definido como “ingestão de nutrientes que excede as necessidades
metabólicas”. Para este diagnóstico, as características definidoras apresentadas
foram as seguintes: peso 20% acima do ideal para a altura e compleição e nível de
atividade sedentário, e como fator relacionado, a ingestão excessiva quanto às
necessidades metabólicas.
Segundo a NANDA (2008), a Nutrição desequilibrada menos do que as
necessidades corporais é definida como “ingestão insuficiente de nutrientes capaz
de satisfazer as necessidades metabólicas” e foi identificada em 6 pessoas (21,4%).
As características definidoras apresentadas na população do estudo foram a falta de
interesse na comida e a ingestão inadequada de alimentos menor do que a porção
diária recomendada. E os fatores relacionados foram biológicos.
59
QUADRO 8 - Associação entre os diagnósticos de enfermagem da NANDA
identificados nas pessoas portadoras de IC e os problemas comuns
de adaptação de Roy do Modo fisiológico. Fortaleza- CE,2007
Diagnósticos de enfermagem da NANDA (2008)
Domínio
▪Nutrição
desequilibrada:
mais do que as necessidades
corporais
▪Nutrição
desequilibrada:
menos
do
que
as
necessidades corporais
Nutrição
Eliminação/troca
Atividade/repouso
Percepção/cognição
Segurança/proteção
Conforto
Rótulo diagnóstico
Problemas comuns de adaptação do Modo
fisiológico
segundo
Roy
(ROY;
ANDREWS, 1999).
Necessidades
e Problemas comuns
de adaptação
processos
complexos
do
modo fisiológico
▪Nutrição maior do
que as necessidades
corporais
Nutrição
▪Nutrição menor do
que as necessidades
corporais
▪Volume
excessivo
de
líquidos
▪Constipação
▪Incontinência urinária de
urgência
▪Intolerância à atividade
▪Insônia
▪Deambulação prejudicada
Fluídos, eletrólitos e
balanço ácido-base
▪Percepção
sensorial
perturbada-visão
▪Memória prejudicada
▪Integridade
da
pele
prejudicada
Sentidos
Eliminação
Atividade e repouso
Função neurológica
Proteção
▪Edema
▪Constipação
▪Incontinência
urinária
▪Intolerância
à
atividade
▪Privação de sono
▪Padrão inadequado
de
atividade
e
repouso
▪Deficiência de um
sentido primário
▪Déficit de memória
▪Integridade da pele
prejudicada
▪Dentição prejudicada
▪Perfusão tissular ineficaz
Oxigenação
▪Dor aguda
Sentidos
▪Perfusão
alterada
▪Dor aguda
tissular
Ao se analisar conceitualmente os diagnósticos de enfermagem da NANDA
percebeu-se que os dois primeiros diagnósticos citados mostraram estreita relação
com os problemas de adaptação Nutrição desequilibrada maior do que as
necessidades corporais e Nutrição desequilibrada menor do que as necessidades
corporais, pertencentes ao componente nutrição da Teoria de Roy (1999). Este
componente é definido como uma série de processos pelos quais a pessoa adquire
e assimila os nutrientes e os usa para manter os tecidos corporais, promover
crescimento e prover energia (ROY; ANDREWS, 1999).
60
Sobre o diagnóstico de enfermagem Volume excessivo de líquidos, emergiu
em 4 participantes (14,3%) e é definido por NANDA (2008) como “retenção
aumentada de líquidos isotônicos”. As características definidoras encontradas foram
dispnéia e edema e os fatores relacionados foram mecanismos reguladores
comprometidos e ingesta excessiva de líquidos.
Para este diagnóstico, o problema de adaptação associado foi o edema, que
faz parte do componente fluidos, eletrólitos e balanço ácido-base, um dos quatro
processos complexos associados com o modo fisiológico. Para Roy e Andrews
(1999), é vital manter estas substâncias na proporção correta para a integridade do
indivíduo.
Quanto ao domínio eliminação/troca, os diagnósticos de enfermagem
identificados foram Constipação e Incontinência urinária de urgência. A constipação
esteve presente em 15 participantes do estudo (53,6%) e é definida por NANDA
(2008) como a “diminuição na freqüência normal de evacuação, acompanhada por
passagem de fezes difícil ou incompleta e/ou passagem de fezes excessivamente
duras e secas”.
Enquanto as características definidoras foram anorexia, freqüência
diminuída e incapacidade de eliminar as fezes, os fatores relacionados foram
atividade física diminuída; hábitos alimentares deficientes, ingestão insuficiente de
fibras e medicação.
O outro diagnóstico, Incontinência urinária de urgência, isto é, a “perda
involuntária de urina que ocorre imediatamente após uma forte sensação de
urgência para urinar” (NANDA, 2008) foi identificado em apenas 1 pessoa do estudo
(3,6%). Esta apresentou relato de urgência como característica definidora e infecção
do trato urinário como fator relacionado.
Estes diagnósticos de enfermagem foram associados aos problemas de
adaptação constipação e incontinência urinária de urgência, constituintes do
componente eliminação, da Teoria de Roy, que é um processo básico de vida
essencial para a adaptação, e se divide em eliminação intestinal e urinária. A
primeira é a expulsão do corpo de substâncias não digeridas na forma de fezes e a
segunda é a eliminação de fluidos e de excesso de íons para manter a pureza e
constância dos fluidos internos (ROY; ANDREWS, 1999).
Ainda no Quadro 8, segundo se observa, no domínio atividade/ repouso
foram identificados os seguintes diagnósticos: Intolerância à atividade; Insônia;
61
Deambulação prejudicada; Mobilidade física prejudicada; Fadiga e Débito cardíaco
diminuído.
No presente estudo, a Intolerância à atividade esteve presente em 25
(89,3%) dos 28 pacientes avaliados. NANDA (2008) define o diagnóstico de
enfermagem intolerância à atividade como “energia fisiológica ou psicológica
insuficiente para suportar ou completar as atividades diárias requeridas ou
desejadas”. Este diagnóstico teve como características definidoras: desconforto aos
esforços; dispnéia aos esforços e relato de fadiga relacionados ao desequilíbrio
entre a oferta e a demanda de oxigênio.
Ainda como observado, o diagnóstico Insônia foi identificado em 24 pessoas
(85,7%). Em NANDA (2008) este diagnóstico é definido como “distúrbio na
quantidade do sono que prejudica o funcionamento normal de uma pessoa” Estas
pessoas apresentaram como características definidoras para este diagnóstico o
relato de falta de energia, insatisfação com o sono, dificuldade para permanecer
dormindo e como fator relacionado o desconforto físico (falta de fôlego, tosse).
Outro diagnóstico deste estudo foi Deambulação prejudicada, apresentado
por apenas 1 paciente (3,6%). Para NANDA (2008), a Deambulação prejudicada é a
“limitação à movimentação independente, a pé, pelo ambiente”. A característica
definidora foi a capacidade prejudicada de percorrer as distâncias necessárias e
como fator relacionado o prejuízo neuromuscular.
Já em relação a Fadiga, NANDA (2008) define como “sensação opressiva e
sustentada de exaustão e de capacidade diminuída para realizar trabalho físico e
mental no nível habitual. Este diagnóstico foi identificado em 13 participantes
(46,4%). Nele as características definidoras foram cansaço, desempenho diminuído,
verbalização de uma opressiva falta de energia e o fator relacionado foi estado de
doença e privação de sono.
Os diagnósticos de enfermagem do domínio atividade/repouso ora citados
possuem estreita relação com os seguintes problemas de adaptação: intolerância à
atividade; privação de sono e padrão inadequado de atividade e repouso. Tais
problemas estão contidos no componente atividade e repouso do modo de Roy.
Segundo Roy e Andrews (1999), atividade e repouso são as chaves para
sobrevivência humana e estão associados ao processo de mobilidade e sono.
Quanto ao domínio percepção/cognição, emergiram os seguintes
diagnósticos
de
enfermagem:
Percepção
sensorial
perturbada
e
Memória
62
prejudicada. A Percepção sensorial perturbada é vista por NANDA (2008) como
“mudança na quantidade ou no padrão dos estímulos que estão sendo recebidos,
acompanhada por resposta diminuída, exagerada, distorcida ou prejudicada a tais
estímulos”. Este diagnóstico foi identificado em 15 participantes do estudo (53,6%).
Sua característica definidora foi distorção sensorial e o fator relacionado foi a
recepção sensorial alterada.
Ainda sobre diagnósticos, identificou-se o diagnóstico de enfermagem
Memória prejudicada, presente em 10 participantes do estudo (35,7%). Memória
prejudicada é a “incapacidade de lembrar ou recordar partes de informação ou
habilidades comportamentais” (NANDA, 2008). As características definidoras foram
incapacidade de aprender novas informações e experiências de esquecimento e o
fator associado, distúrbios ambientais excessivos.
Os diagnósticos do domínio percepção/cognição foram associados a
componentes diferentes do modo de Roy. A Percepção sensorial perturbada
apresentou relação com o problema de adaptação deficiência de um sentido
primário que é componente do processo complexo sentidos. Eles são canais de
impulsos necessários para as pessoas interagirem com as trocas ambientais (ROY;
ANDREWS, 1999).
A relação do diagnóstico de enfermagem Memória prejudicada esteve
associada ao problema déficit de memória, que é constituinte da função neurológica
da Teoria de Roy. Essa função é a chave para a adaptação da pessoa, pois os
subsistemas regulador e cognato são baseados nos processos de função
neurológica (ROY; ANDREWS, 1999).
No domínio segurança/proteção foram encontrados os diagnósticos de
enfermagem: Integridade da pele prejudicada, Integridade tissular prejudicada e
Dentição prejudicada.
Os diagnósticos de enfermagem Integridade da pele prejudicada e Perfusão
tissular prejudicada estiveram presentes em apenas 1 participante (3,6%). Em
relação à Integridade da pele prejudicada, segundo NANDA (2008), significa
“epiderme e/ou derme alteradas”. Nestes diagnósticos, o rompimento da superfície
da pele foi a característica definidora e a circulação prejudicada foi o fator
relacionado. Este diagnóstico foi associado ao problema de adaptação integridade
da pele prejudicada do componente proteção da teoria de Roy. Mencionada
necessidade consiste de dois processos básicos de vida: processo defensivo não
63
específico e processo defensivo específico. Juntas essas duas defesas funcionais
trabalham para proteger o corpo de substâncias estranhas, tais como bactéria, vírus
e células do corpo anormais (ROY; ANDREWS, 1999).
Como consta em NANDA (2008), o diagnóstico de enfermagem Perfusão
tissular ineficaz periférica é a “diminuição na oxigenação, resultando na
incapacidade de nutrir os tecidos no nível capilar”. As características definidoras
foram pulsação arterial diminuída e pulsos fracos e o fator relacionado foi a
interrupção do fluxo sangüíneo. Esse diagnóstico foi associado ao problema
adaptativo perfusão tissular alterada, que faz parte do componente oxigenação, já
citado anteriormente.
Consoante evidenciado, o único diagnóstico presente em todos os
participantes foi a Dentição prejudicada. Segundo a NANDA (2008), este diagnóstico
de enfermagem é o “distúrbio nos padrões de desenvolvimento/erupção dentário ou
integridade estrutural dos dentes de um indivíduo”. As características definidoras
foram a ausência de dentes, dentes desgastados e estragados e perda de dentes.
Como fatores relacionados identificaram-se a falta de acesso a cuidados
profissionais, conhecimento deficiente a respeito da saúde dental, hábitos
alimentares.
Entretanto, o diagnóstico de enfermagem Dentição prejudicada não está
relacionado explicitamente com os problemas de adaptação da Teoria de Callista
Roy. Faz parte do processo desenvolvido pela enfermeira na avaliação do
comportamento do componente nutrição e a presença desse comportamento é que
vai influenciar no metabolismo, um dos processos da nutrição.
Em continuidade, no domínio conforto, encontrou-se o diagnóstico de Dor
aguda em 16 participantes (57,1%).
De acordo com NANDA (2008), esse
diagnóstico de enfermagem é definido como
Experiência sensorial e emocional desagradável que surge de lesão
tissular real ou potencial ou descrita em termos de tal lesão; início
súbito ou lento, de intensidade leve a intensa, com término
antecipado ou previsível e duração de menos de seis meses
(NANDA, 2008).
Nele, a característica definidora apresentada foi o relato verbal de dor
relacionada aos agentes lesivos.
64
Esse domínio foi associado ao problema de adaptação dor aguda do
componente sentido da Teoria de Roy, já citado.
Após esta análise, na seqüência, será apresentada a associação entre os
diagnósticos de enfermagem da NANDA e o modo de desempenho de papel.
QUADRO 9 -Associação entre os diagnósticos de enfermagem da NANDA
identificados nas pessoas portadoras de IC e os problemas comuns
de adaptação de Roy do Modo de desempenho de papel.
Fortaleza- CE, 2007
Diagnósticos de Enfermagem da NANDA (2008)
Problemas comuns de adaptação do
Modo de desempenho de papel de
Roy (Roy; Andrews, 1999).
Domínio
Rótulo Diagnóstico
Problema comum de adaptação
Autopercepção
▪ Desempenho
ineficaz
Promoção da saúde
▪Controle ineficaz do regime
terapêutico
▪Manutenção
do
lar
prejudicada
Enfrentamento/Tolerância
estresse
ao
de
papel
Falha no papel
▪ Comportamento de saúde
propenso a risco
Quanto ao domínio autopercepção do diagnóstico de enfermagem da
NANDA, emergiu o diagnóstico Desempenho de papel ineficaz em 24 participantes
do estudo (85,7%), apresentando como características definidoras a insatisfação
com o papel e a adaptação inadequada à mudança, ambas relacionadas a doença.
NANDA (2008) define este diagnóstico como “padrões de comportamento e autoexpressão que não combinam com o contexto, as normas e as expectativas do
ambiente”.
Já no domínio Promoção da saúde foram identificados os diagnósticos
Controle ineficaz do regime terapêutico, em 21 pessoas (75%), e Manutenção do lar
prejudicada, em 5 participantes (17,9%).
O Controle ineficaz do regime terapêutico foi definido por NANDA (2008)
como “padrão de regulação e integração à vida diária de um programa de tratamento
de doenças e suas seqüelas que é insatisfatório para atingir objetivos específicos de
saúde”.
65
Neste diagnóstico, a característica definidora foi escolha da vida diária
ineficaz para atingir os objetivos de saúde e os fatores relacionados foram
complexidade do regime terapêutico e dificuldades econômicas.
Quanto à Manutenção do lar prejudicada, NANDA (2008) define como
“incapacidade de manter de forma independente um ambiente imediato e seguro e
que promova crescimento”. Nele, a característica definidora foi a descrição de
membros da família de crises financeiras relacionadas à doença.
No domínio enfrentamento/tolerância ao estresse surgiu o diagnóstico de
enfermagem Comportamento de saúde propenso a risco em 25 (75%) pessoas. De
acordo com NANDA (2008), esse diagnóstico é a “incapacidade de modificar estilo
de vida/comportamentos de forma compatível com mudanças no estado de saúde”.
Foi identificada como característica definidora o não alcance de uma completa
sensação de bem-estar relacionada a múltiplos estressores.
Assim, estes diagnósticos de enfermagem da NANDA apresentaram estreita
relação com o problema adaptativo falha de papel, pertencente ao modo de
desempenho de papel. Segundo Roy e Andrews (1999), a necessidade básica
desse modo é a integridade social e o foco é o papel ocupado pelas pessoas na
sociedade.
Em continuidade à associação entre os diagnósticos de enfermagem da
NANDA e os problemas comuns de adaptação, no Quadro 10, a seguir, será
apresentada a associação dos diagnósticos de enfermagem da NANDA com o modo
de autoconceito de Roy.
QUADRO 10 -Associação entre os diagnósticos de enfermagem da NANDA
identificados nas pessoas portadoras de IC e os problemas comuns
de
adaptação
de
Roy
do
Modo
de
autoconceito.
Fortaleza- CE, 2007
Diagnósticos de Enfermagem da NANDA (2008)
Problemas comuns de adaptação do
Modo
de
autoconceito
(ROY;
ANDREWS, 1999).
Domínio
Rótulo Diagnóstico
Problemas comuns de adaptação
Sexualidade
▪Disfunção sexual
Eu físico
▪Disfunção sexual
Autopercepção
▪Sentimento
impotência
de
Eu pessoal
▪Impotência
66
No domínio sexualidade da NANDA, encontrou-se o diagnóstico de
enfermagem Disfunção sexual em 24 participantes (85,7%), cuja definição pela
NANDA (2008) é “o estado em que um indivíduo passa por mudança na função
sexual, durante as fases de resposta sexual de desejo, excitação e/ou orgasmo, que
é vista como insatisfatória, não compensadora e inadequada”. A característica
definidora foi limitação percebida imposta pela doença relacionada à estrutura
corporal alterada-processo de doença.
Quanto ao domínio autopercepção da NANDA, nele emergiu o diagnóstico
de enfermagem Sentimento de impotência, presente em 24 pessoas (85,7%). Tal
diagnóstico de enfermagem é a “percepção de que uma ação própria não afetará
significativamente um resultado; falta de controle percebida sobre uma situação
atual ou um acontecimento imediato” (NANDA, 2008). A característica definidora foi
a expressão de insatisfação quanto à incapacidade de realizar tarefas/atividades
prévias relacionadas à doença.
Os diagnósticos de enfermagem identificados no Quadro 10 apresentaram
relação com os problemas de adaptação constituintes do modo de autoconceito de
Roy. Tal modo é definido por Roy e Andrews (1999) como um composto de crenças
e sentimentos que a pessoa tem sobre si mesma em um dado momento do tempo.
Neste modo, os problemas adaptativos podem interferir na habilidade da pessoa em
fazer o que é necessário para manter os aspectos de saúde.
6.4 Discussão dos problemas comuns de adaptação e seus estímulos segundo
os modos fisiológico, desempenho de papel e autoconceito de Callista Roy
Estabelecida a associação entre os diagnósticos de enfermagem
encontrados no grupo de pessoas portadoras de IC e os problemas comuns de
adaptação de Roy, como forma de fortalecer sua existência no cotidiano destas
pessoas, desenvolveu-se a análise de cada problema comum de adaptação e os
diversos estímulos que afetam o comportamento.
Como afirmam Roy e Andrews (1999), os estímulos podem ser internos ou
externos e incluem todas as condições, circunstâncias e influências circundantes ou
que afetam o desenvolvimento e comportamento do sistema adaptativo humano.
Após a análise dos estímulos que afetam a adaptação, elaborou-se um
planejamento de intervenções de enfermagem, na tentativa da enfermeira mediante
seu cuidado clínico, oferecer uma contribuição ao processo adaptativo do paciente,
67
permitindo-se, com isso, a substituição de respostas ineficazes por respostas
adaptativas, visando sua melhor qualidade de vida.
▪MODO FISIOLÓGICO
Neste modo, no componente nutrição, teve três problemas identificados:
nutrição desequilibrada maior do que as necessidades corporais, nutrição
desequilibrada menor do que as necessidades corporais e dentição prejudicada.
Contudo, no estudo ora realizado, a alteração neste componente foi mais
afetada pelo problema nutrição desequilibrada maior do que as necessidades
corporais e teve como estímulo a ingestão excessiva em relação às necessidades
metabólicas. Ressalta-se que essa ingestão elevada associada ao sedentarismo e
outros fatores acarreta o aumento de peso ou agravamento da obesidade.
Como é um problema de saúde pública mundial, a obesidade acomete
todos os estratos da sociedade moderna indiscriminadamente, e constitui a principal
contribuinte para a carga global de doenças crônicas e invalidez (OMS, 2000).
É uma doença crônica, multifatorial, reconhecida internacionalmente como
fator de risco independente para doenças cardiovasculares. Essa doença está
fortemente associada com outros fatores de risco para as doenças cardiovasculares,
tais como HAS, DM e dislipidemia (KATZMARZYK; CRAIG; BOUCHARD, 2001;
NCEP, 2002).
De acordo com Kenchaiah, Evan, Levy et al. (2002), a obesidade é
reconhecida como fator de risco para IC. Segundo mostraram o estudo de
Framingham, o aumento do IMC em uma unidade aumenta o risco de apresentar IC
em 5% nos homens e 7% nas mulheres.
Atualmente, as elevadas prevalências das doenças cardiovasculares e
obesidade na população brasileira estão sendo associadas à modificação dos
hábitos alimentares. Entre essa modificação inclui-se a redução no consumo de
hortaliças, fibras e frutas, além do consumo elevado de gorduras trans (MONTEIRO;
MONDINI; COSTA, 2000; WONG; MONTEIRO; POPKIN, 2002).
Os hábitos alimentares representam marcadores de risco para doenças
cardiovasculares, sobretudo porque consumo elevado de colesterol, lipídios e ácidos
graxos, somados ao baixo consumo de fibras, participa na etiologia das
dislipidemias, obesidade, DM e HAS (PARADA; COZZA; PARADA, 1999; FORNÉS;
SALAS; MIGUEL; 2000; GUEDES; GUEDES, 2001).
68
Vários estudos abordam os tipos de alimentação dos pacientes com
alterações cardiovasculares. Destes, cita-se o de Fornés, Salas e Miguel (2002)
desenvolvido em um município do estado de São Paulo. Naquele estudo, consoante,
o consumo de carnes (bovina, suína, aves, vísceras e carnes processadas), leite e
derivados de ovos correlaciona-se com o aumento do low density lipoprotein (LDL).
E, ainda, segundo concluíram os autores, a redução nos riscos de doenças
cardiovasculares pode ser alcançada por meio de controle da dieta.
Pierin (2004) corrobora a importância da alimentação e afirma ser
importante seguir uma conduta alimentar no qual se estabeleça um valor energético
suficiente para reduzir/manter o peso no limite desejável. A dieta deve ser composta
de até 15% de proteínas, de 50 a 60% de carboidratos e de no máximo 30% de
gorduras. Nela, a ingestão de colesterol deve corresponder a 300mg/dia. Além
disso, as fibras devem estar presentes na dieta e o sódio deve ser restrito, conforme
a condição da pessoa.
Logo Castro, Franceschini, Priore et al. (2004) também se pronunciam sobre
o assunto. Para eles, a avaliação do estado nutricional é de grande utilidade e no
estabelecimento de estratégias de intervenção com vistas à prevenção de doenças
cardiovasculares.
Portanto, para a prevenção e correção de sobrepeso e obesidade e como
forma de reduzir os fatores de risco para doenças cardiovasculares, é preciso que o
indivíduo faça modificações no seu estilo de vida. E, para orientar e auxiliar as
pessoas, é indispensável a participação da enfermeira na educação alimentar dos
pacientes com problemas cardíacos, entre eles, os pacientes com IC, alvo do
presente estudo. A orientação alimentar é uma medida não-farmacológica essencial
para evitar complicações de doenças cardiovasculares.
Quanto à dieta para os pacientes com IC, recomenda-se uma alimentação
fracionada, em pequeno volume e de fácil digestão (MUSTAFA; LEVERVE, 2001),
além de hábitos alimentares saudáveis.
Nos portadores de IC, deve-se observar não apenas a quantidade e a
qualidade dos alimentos ingeridos, mas também o uso do sódio nos alimentos, pois
o excesso do consumo de sódio contribui para à ocorrência de HAS,
descompensações da IC e diminuição da eficácia de diuréticos.
69
Para Barreto e Bocchi (2003), a restrição de sódio é uma das bases para o
tratamento da dieta do paciente com IC, sendo variável e dependente da classe
funcional e da situação clínica do paciente.
Segundo adverte o consenso atual, as pessoas com IC não devem
adicionar sal nos alimentos já preparados e devem evitar a ingestão de produtos
enlatados (VAN DER WALL; JAARSMA; VANVEDHUISEN, 2005).
Mas Lopes,
Barreto-Filho, e Riccio (2003) chamam atenção para o fato de que uma dieta muito
pobre em sal pode resultar em alterações metabólicas e hormonais no paciente. No
estudo desenvolvido por esses autores, a dieta com teor de sódio muito reduzido
ocasiona aumento de catecolaminas plasmáticas, de colesterol de lipoproteína de
baixa densidade (LDL- colesterol) e de triglicérides, como da resistência à insulina.
Contudo, a restrição moderada não interfere nesses aspectos. Portanto, com poucas
ressalvas, é consenso que a dieta com moderada restrição de sódio é ideal.
Deve, pois, a enfermeira orientar os pacientes a evitar a adição de sal,
produtos industrializados, salgadinhos, molhos. Ela deve, também, orientar a
preparação dos alimentos com produtos naturais, tais como alho, cheiro verde,
gengibre. Isto é, a enfermeira, além de orientar o paciente, deve em conjunto
encontrar melhores alternativas para os pacientes, pois mudanças alimentares,
assim como nos hábitos de vida, envolvem questões econômicas, culturais,
psicológicas.
O segundo problema de adaptação do componente nutrição foi a nutrição
desequilibrada menos do que as necessidades corporais, tendo como estímulos os
fatores biológicos.
Como mostra a literatura, a IC ocasiona perda de peso que pode levar a
caquexia cardíaca, chegando esse peso a um déficit de 20%. Tal fato está
relacionado a alterações no organismo, as quais afetam o estado nutricional. Neste
caso, o trato digestivo é o mais prejudicado, principalmente em nível de compressão
gástrica, congestão hepática, edema de alça intestinal, enteropatia perdedora de
proteína, náuseas, falte de apetite, dispnéia e fadiga. Estes sintomas contribuem
para anorexia (MAGNONI; STEFANUTO; KOVACS, 2005).
Assim, a orientação nutricional é igualmente importante e necessária para
esses pacientes, porquanto uma boa alimentação fornecerá energia e nutrientes
para evitar o esforço cardíaco. Para Barreto e Bocchi (2003), os suplementos
70
nutricionais com alta densidade calórica podem ser úteis para manter ou recuperar o
estado nutricional dos pacientes com IC.
No presente estudo foram identificados dois estímulos que estavam
dificultando a adaptação na parte nutricional dos pacientes: ingesta excessiva e
fatores biológicos. As intervenções de enfermagem propostas são baseadas nesses
estímulos. Na seqüência serão mostradas as possíveis intervenções de enfermagem
segundo a NIC (2008).
• Estabelecer relação terapêutica com base na confiança e no respeito
• Discutir as preferências e os alimentos de que o paciente não gosta
• Facilitar a identificação dos comportamentos a serem modificados
• Discutir as exigências nutricionais e as percepções do paciente sobre a
dieta recomendada
• Oferecer informações sobre a necessidade de saúde para modificação da
dieta: perda de peso, aumento de peso, restrição de sódio, redução de
colesterol
• Discutir hábitos de compra e de limites orçamentários
Acredita-se que a nutrição é complexa e a enfermeira, ao desenvolver o seu
cuidado clínico, deve propor intervenções baseada na alimentação saudável com
vistas à adaptação dos pacientes e conseqüente melhora na qualidade de vida.
Como mencionado, no presente estudo foi identificado o diagnóstico de
enfermagem Dentição prejudicada. Esse diagnóstico, porém, não é visto por Roy
como um problema de adaptação, e, sim, como comportamento necessário para o
componente nutrição.
Segundo Roy e Andrews (1999), a avaliação da condição da cavidade oral é
importante na determinação da saúde nutricional da pessoa e na identificação de
deficiências. Tal avaliação deve ser feita em toda a cavidade oral, incluídos os
dentes. Por exemplo, os adultos têm 32 dentes permanentes e eles são examinados
para condições que diminuem a ação destes, tais como a perda dos dentes ou
desgastes.
De modo geral, os hábitos alimentares podem comprometer a cavidade
bucal direta ou indiretamente. Da mesma forma, os dentes são afetados por cáries e
doença periodontal, e essas podem ocasionar á perda dental, a qual, por sua vez,
71
pode influenciar na escolha da dieta. Ademais, a perda dos dentes ou uma dentição
comprometida, dores bucais e perda do paladar podem forçar muitas pessoas a
mudar seus hábitos alimentares. Logo, a escolha dos alimentos e a qualidade
nutricional da dieta podem ser alteradas pela instalação de próteses parciais
removíveis ou próteses totais, principalmente quando mal-adaptadas ou com dentes
artificiais gastos (PAPAS; PALMER; ROUNDS, 1998).
Diante destas afirmações, é inegável a importância da manutenção da
dentição natural ou de parte dela sempre que possível, assim como a correta
informação sobre a devida adaptação nutricional quando o paciente é portador de
próteses.
Conforme se sabe, porém, a manutenção da dentição natural é rara, pois a
cárie ainda é uma doença que acomete todos os segmentos sociais. E, nos lugares
onde uma proporção significativa da população não tem acesso regular a ações de
promoção da saúde bucal e a serviços odontológicos, o tratamento dessa
enfermidade, em estágio tardio, é realizado pela extração dos dentes afetados
(HIRAMATSU; TOMITA; FRANCO, 2007).
Portanto, o diagnóstico Dentição prejudicada, discutido no presente estudo,
encontra eco em outros trabalhos como os desenvolvidos por Sousa, Sousa, Vale et
al. (2007) com idosos em atendimento ambulatorial e por Guerra, Cipulo, Finger et
al. (2005) com pessoas com indicação de transplante cardíaco, apresentam
freqüência elevada para dentição prejudicada.
Embora este diagnóstico não entre na relação direta com a doença
insuficiência cardíaca, e sim com questões como hábitos alimentares e econômicos
como barreiras econômicas que nesse estudo dificultam o acesso ao profissional
especializado, ele interfere no tratamento da IC.
Quanto à faixa etária mais prevalente dos participantes, ficou entre 41 e 50
anos e 61 e 70 anos, ambos com nove pessoas, mas a perda total ou parcial dos
dentes não ocorrem somente nos idosos.
No presente estudo, os participantes com IC ou não possuíam todos os
dentes e/ou usavam prótese dentária (superior e/ou inferior). Em vinte desses, a
falta de dentes era visível e comprometia o aspecto estético. Apesar de terem sido
detectados problemas nos hábitos alimentares dos participantes, o principal
problema identificado quanto à dentição foi a falta da visita regular ao dentista e tal
72
fato estava relacionado à dificuldade de ir a uma consulta com esse profissional, já
que a demanda desse serviço é grande.
Segundo o Modelo de Atenção á Saúde Bucal, e de acordo com o relatório
final da 2a Conferência Nacional de Saúde Bucal, deve ser garantida a "assistência
integral em todos os níveis e faixas etárias”. Ainda de acordo com este documento,
propõe-se
garantir que os portadores de deficiência física, mental, motora ou
múltiplas, ou de doenças infecto-contagiosas e crônicodegenerativas tenham o seu atendimento básico executado em
qualquer Unidade Básica de Saúde da rede SUS que deverá contar
com concepção arquitetônica adequada, normas e rotinas de
biossegurança, e recursos humanos devidamente capacitados para
tal fim (BRASIL, 1993:16).
Parte integrante e inseparável da saúde geral dos indivíduos, no Brasil, a
saúde bucal tem sido relegada ao completo esquecimento, principalmente quando
se refere à saúde bucal do idoso, já que a sociedade e os odontólogos aceitam
como normal e natural a perda dos dentes com o avançar da idade. De modo geral,
os serviços públicos odontológicos possuem extrema limitação no atendimento e nos
adultos limitam-se a práticas multiladoras (PUCCA JÚNIOR, 2002).
A perda dos dentes, portanto, deve ser configurada como resultado, ou seja
é um quadro de seqüela ocasionada por um processo de desgaste do corpo e os
componentes desse desgaste se sobrepuseram aos demais. Logo, quando a perda
dos dentes está presente, é porque as medidas de atenção à saúde bucal anteriores
fracassaram ou não existiram. Embora se deva criticar as formas de acesso aos
serviços e os programas odontológicos, há necessidade de reestruturação do
sistema e uma mudança de atitude diante dos problemas de saúde bucal (PUCA
JÚNIOR, 2002).
A necessidade de acesso aos serviços odontológicos e conseqüentemente
à saúde bucal se faz urgente não soem virtude de aspectos estéticos, mas para a
saúde como um todo, pois as condições bucais se relacionam a todos os aspectos
da vida do indivíduo, sobretudo na parte da nutrição, componente importante para
todos.
Mesmo em face das limitações, algumas intervenções de enfermagem
podem ser postas em prática. Entre estas, algumas apresentadas pela NIC (2008),
que podem ser implementadas pelas enfermeiras no cuidado aos pacientes.
73
•
Orientar quanto à necessidade de uma rotina diária de cuidado oral
•
Orientar a pessoa a escovar os dentes, as gengivas e a língua
•
Encorajar os usuários de dentadura a escovarem as gengivas e a língua e a
enxaguarem a cavidade oral diariamente
•
Recomendar uma alimentação saudável
•
Monitorar a mucosa oral na consulta de enfermagem
•
Providenciar as consultas dentárias.
Como já visto, a dentição prejudicada afeta não apenas a cavidade oral.
Portanto, é preciso ampliar as intervenções de enfermagem a fim de atuar nos
problemas relacionados à dentição e, assim, promover a saúde oral de forma a
evitar complicações aos pacientes e ajudar na adaptação.
Em relação ao componente eliminação foram identificados dois problemas
de adaptação: constipação e incontinência urinária de urgência, sendo este último
atribuído a um fato particular e discutido posteriormente.
No presente estudo, os estímulos para o problema de adaptação
Constipação foram: atividade física diminuída; hábitos alimentares deficientes;
ingesta insuficiente de fibras e medicações.
No estudo desenvolvido por Oliveira, Rocha, Paes et al. (2000), com
pessoas atendidas em ambulatórios de diversas especialidades, a prevalência da
constipação foi alta e com características epidemiológicas. Segundo afirmam estes
autores, a maioria das pessoas experimenta períodos de constipação no transcorrer
de suas vidas. E essa constipação pode ser causada por diferentes mecanismos e
por vários sintomas.
Para Santos Júnior (2005), a constipação tem causas primárias e/ou
secundárias. Das causas primárias fazem parte hábitos alimentares, aspectos
culturais e controle sistemático da defecação; das secundárias, efeitos de
medicações, doenças endócrinas e neurológicas.
É importante salientar que os estímulos atividade física diminuída e
medicações utilizadas estão relacionados à IC. De modo geral, a ausência de
atividade física dos participantes é decorrente da dispnéia ao realizar atividade física
e /ou em repouso. Tal dispnéia é caracterizada como um sintoma da IC (STOCCO;
BARRETO, 2000). Como a diminuição da atividade física provoca diminuição do
peristaltismo, conseqüentemente, há retenção das fezes.
74
Para Smeltzer e Bare (2005), a mobilidade é responsável pela manutenção
do tônus e resistência muscular (abdominal) enquanto a diminuição ou restrição de
movimentos pode causar constipação.
De acordo com Andrade, Silva, Mendonça et al. (2003) o sedentarismo e a
falta de exercícios contribuem para o surgimento de sintomas da constipação, pois
favorecem a eficácia dos movimentos peristálticos e o desenvolvimento da
musculatura abdominal, que irá atuar no hábito de defecação.
Quanto à relação entre a constipação e a medicação, conforme Andrade,
Silva, Mendonça et al. (2003) relatam que vários medicamentos têm como efeitos
adversos a constipação, entre eles, os antiarrítmicos e anti-hipertensivos e os
diuréticos. Esses medicamentos são bastante utilizados pelos pacientes do estudo,
pois fazem parte do tratamento farmacológico para IC.
Ao discutirem os hábitos alimentares, Roy e Andrews (1999) ressaltam que
a quantidade e o tipo de dieta são importantes para o padrão de eliminação. No
presente estudo, consoante observou-se, alguns participantes mantinham hábitos
alimentares insuficientes e, entre esses hábitos, a ingesta diminuída de fibras. Tal
estímulo, no entanto, não tem relação direta com a IC, mas pode ser decorrente de
hábitos culturais e econômicos.
A causa mais comum de constipação é a ausência de fibras na
alimentação. Além de atuar na prevenção de doenças intestinais, como constipação,
hemorróidas, hérnia hiatal, doença diverticular e câncer de cólon, a fibra alimentar
pode contribuir, também, na prevenção e no tratamento da obesidade, na redução
do colesterol sangüíneo, na regulação da glicemia após as refeições e, ainda,
diminuir o risco de doenças cardiovasculares e diabetes (MARLETT; MCBURNEY;
SLAVIN, 2002).
Como asseveram Alves, Cherulli, Mannarino et al. (2005), as fibras
interferem na função intestinal. Esse componente da dieta atua por meio dos
seguintes mecanismos: absorção da água pela fibra causando aumento do volume
fecal e, conseqüentemente, estímulo da peristalse; ação bacteriana sobre as fibras,
levando à formação de ácidos orgânicos que atuam de forma irritativa e osmótica no
cólon, estimulando sua contração.
Mais uma vez, como profissional, e mediante seu cuidado, a enfermeira tem
papel fundamental na detecção clínica de constipação e das causas dessas nos
75
pacientes. Com esta finalidade, seu cuidado deve enfocar a prevenção e tratamento
da constipação de acordo com a necessidade de cada paciente.
É preciso enfatizar a importância de adquirir um hábito intestinal, ou seja,
adotar horários diários para evacuação. Faro (2000) sugere que as evacuações
sejam feitas após as refeições, aproveitando o refluxo gastrocólico. Orienta também
sobre uma massagem feita da direita para a esquerda com a mão espalmada, a
qual se realizada, após trinta minutos das refeições, pode contribuir para a
estimulação da motilidade intestinal.
Surge-se, também, o consumo de uma dieta bem equilibrada, a exemplo de
frutas, hortaliças e fibras. Mas essa orientação alimentar deve ser em conjunto com
os pacientes e/ou família, pois deve se atentar para as condições econômicas
dessas pessoas. Quanto ao estímulo da prática de exercícios, é orientado levando
em consideração as limitações provocadas pela IC.
Alguns estímulos já citados foram identificados no estudo como
dificultadores ou causadores de constipação. Diante disto, foram propostas
intervenções de enfermagem segundo a NIC (2008), tais como:
•
Monitorar sinais e sintomas da constipação
•
Explicar ao paciente a etiologia do problema e a justificativa das ações
•
Orientar o paciente/família sobre a dieta com elevado teor de fibras
•
Orientar o paciente/família sobre a relação entre a dieta, o exercício e a
ingestão de líquidos e a constipação/impactação
•
Ensinar ao paciente/família os processos digestivos normais.
A implementação dessas intervenções de enfermagem associada com a
participação dos pacientes contribuirá para o controle e/ou melhora da constipação
referida pelos participantes.
No
componente
eliminação,
o
problema
incontinência
urinária
foi
identificado em uma participante que no momento da coleta dos dados apresentava
infecção urinária. Portanto, não estava relacionado à IC.
Entre as mais freqüentes infecções bacterianas do ser humano, inclui-se a
infecção do trato urinário sintomática, predominando entre os adultos do sexo
feminino. Alguns fatores aumentam o risco na mulher como: episódios prévios de
infecção urinária, o ato sexual, a gestação, o número de gestações, o diabetes e a
76
higiene deficiente, principalmente em mulheres obesas e com piores condições
social econômicas (VALIQUETTE, 2001).
Apesar de ter sido um fato particular é importante o cuidado de enfermagem
na infecção urinária a fim de evitar maiores complicações ocasionadas pela doença
e manter um ótimo padrão de eliminação da urina. Diante disto, algumas
intervenções de enfermagem conforme a NIC (2008) foram propostas, tais como:
•
Monitorar a eliminação urinária, incluindo a freqüência, o odor, o volume e a
cor
•
Orientar o paciente sobre sinais e sintomas de infecção do trato urinário
•
Encaminhar o paciente ao médico.
No componente atividade e repouso foram identificados os seguintes
problemas de adaptação e estímulos: intolerância à atividade cujo estímulo era o
desequilíbrio entre a oferta e a demanda de oxigênio; padrão inadequado de
atividade e repouso devido a doença IC e privação de sono ocasionada pelo
desconforto físico.
Segundo se percebe, os problemas de adaptação e os estímulos
identificados estão diretamente associados entre si e com a fisiopatologia,
manifestações clínicas e complicações da IC. Isto é, o desequilíbrio entre a oferta e
a demanda de oxigênio e a resistência vascular diminuída são características
fisiopatológicas da IC e ocasionam manifestações clínicas como desconforto físico
ao realizar atividades e outras manifestações que alteram o padrão de sono,
provocando diminuição das atividades diárias e qualidade de vida dos portadores de
IC.
A IC é uma síndrome clínica e complexa que vai muito além de falha na
“bomba cardíaca”. É um problema sistêmico, neuro-hormonal que envolve
alterações metabólicas, na musculatura esquelética e aumento no tônus vasomotor.
As manifestações periféricas da IC, como a disfunção endotelial, alterações
musculares esqueléticas e distúrbios no controle ventilatório, são determinantes
para a intolerância ao exercício e tal fato é ocasionado pelo comprometimento da
perfusão periférica e do metabolismo muscular (FERARRI; BACHETTI; AGNOLETTI
et al., 1998).
Consoante relata Joyner (2004), nos últimos 25 anos houve um grande
avanço no conhecimento da fisiopatologia do exercício na IC, permitindo demonstrar
que alterações estruturais, funcionais e metabólicas dos sistemas músculos-
77
esqueléticos, respiratório e nervoso, junto com o sistema cardiovascular estão
envolvidos na intolerância ao exercício. Tudo isto contribui para redução na
capacidade funcional.
Dal Lago, Stein, Ribeiro (2005) corroboram este relato, ao afirmar que as
anormalidades da resposta cardiovascular, músculo-esqulética e ventilatória durante
o exercício na IC são multifatoriais e mais complexas do que se pensava
anteriormente. Durante o exercício, as alterações periféricas parecem ter
participação fundamental na resposta funcional. A fadiga está associada às
anormalidades musculares e vasculares periféricas; a dispnéia está relacionada
com as modificações do sistema respiratório e com as anormalidades metabólicas
dos músculos periféricos.
Diante dessas características, segundo esses autores acreditam, em
pacientes com IC compensada o condicionamento físico resulta na reversão de
diversas alterações fisiopatológicas que limitam a capacidade funcional desses
pacientes.
Ante o interesse na ampliação da capacidade funcional dos portadores de
IC vários trabalhos foram produzidos. Em 1999, publicou-se o primeiro estudo
randomizado com 99 pacientes para determinar se o exercício moderado, a longo
prazo, poderia melhorar a capacidade funcional e a qualidade de vida em pacientes
com IC. Os resultados do estudo mostraram melhora na capacidade funcional e na
qualidade de vida de pacientes treinados. Posteriormente, outros estudos como o de
Piña, Apstein, Balady et al. (2003) e Thompson, Buchner, Pinã et al. (2003)
demonstraram que a atividade física pode ser segura para pessoas com IC.
De acordo, porém, com Barreto, Drumond Neto, Mady et al. (2002),
dependendo da gravidade da doença, a intolerância ao exercício pode ser um dos
fatores limitantes durante a realização de atividades da vida diária. Portanto, a
orientação deve ser individualizada conforme o grau de IC e a idade do paciente.
No presente estudo, a maioria dos participantes relatou não praticar
atividade física por apresentarem dispnéia aos esforços e/ou fadiga, estando, pois,
em um grau de IC mais avançado e também pela idade.
Contudo, como recomendada, a orientação para atividade física deve estar
incluída no tratamento não-farmacológico da IC e deve ser abordada nas consultas
de enfermagem, mas de forma individualizada e em conjunto com os pacientes, a
fim de não sobrecarregar o trabalho cardíaco.
78
O estímulo desequilíbrio entre a oferta e a demanda de oxigênio e os
sintomas causados por ele é uma característica da IC, sendo, portanto, um
processo fisiopatológico. De modo geral, os participantes do estudo relataram
dispnéia aos esforços e essa pode ocasionar complicações mais sérias. Neste
momento, o enfermeiro pode implementar intervenções clínicas de enfermagem e
deve ficar atenta à tolerabilidade de cada pessoa. Entre as possíveis intervenções
de enfermagem incluem-se as seguintes:
•
Investigar experiências anteriores com exercícios
•
Investigar as barreiras ao exercício
•
Auxiliar o indivíduo a desenvolver um programa de exercícios apropriado, se
indicado.
Outro problema de adaptação foi a privação no sono, que teve como
estímulo o desconforto físico. Este, nos participantes do estudo, foi causado pelo
desconforto físico decorrente da IC. Os pacientes relataram falta de sono e
interrupção do sono devido a falta de ar e a tosse.
Segundo Smeltzer e Bare (2005), as pessoas com IC podem apresentar
ortopnéia, isto é, a dificuldade de respirar quando deitam. Algumas dessas pessoas,
porém, apresentam dispnéia apenas à noite: é a conhecida dispnéia paroxística
noturna. Tal fato ocorre porque a pessoa que passou um longo período sentado
com os pés e as pernas pendentes acumulam líquidos durante o dia e esse é
absorvido para dentro do volume circulante. Tais sintomas comprometem a
qualidade de sono dos pacientes que os apresentam.
Stocco e Barreto (2002) relatam que os pacientes portadores de IC em
virtude da disfunção do ventrículo esquerdo manifestam insônia como um dos sinais
e sintomas, isto é, o baixo fluxo cerebral ocasiona este problema.
Contudo, no estudo ora elaborado, segundo se acredita, a privação de sono
dos participantes do estudo advém não só problemas físicos, mas de problemas
psicossociais ocasionados pela IC, como aposentadorias precoces, diminuição da
renda familiar, medo da morte, problemas familiares e efeitos colaterais de
medicações.
As desordens do sono são comuns e multifatoriais e o risco aumenta com a
idade, apesar de ser comum em todos os estágios da vida. Dessas desordens, a
mais prevalente é a insônia, considerada como um problema de saúde pública e
definida como uma dificuldade para iniciar o sono ou para se manter dormindo.
79
Neste momento, pode haver uma diminuição total ou parcial da quantidade e/ou da
qualidade do sono (AVIDAN, 2005; SUMMERS; CRISOSTOMO; STEPANSKI,
2006).
Outro estudo confirma as desordens do sono. Por exemplo, o de Sá, Mota e
Oliveira (2007) concluiu que há uma alta prevalência de insônia crônica, sobretudo
entre os idosos, e que a privação de sono interfere na qualidade de vida dessas
pessoas.
Mais uma vez o enfermeiro pode exercer sua prática e no seu cuidado
clínico de enfermagem deve enfocar não apenas o desconforto físico que causa a
insônia, mas também as conseqüências desta para a qualidade de vida dos
pacientes. Conforme observado, o padrão de sono inadequado interfere na
adaptação, pois pode provocar instabilidade de humor, afetar as atividades diárias,
o relacionamento com as pessoas, causar ansiedade.
Como o estímulo desconforto físico é próprio da doença apresentada pelos
participantes, a enfermeira pode desenvolver algumas intervenções de enfermagem
segundo a NIC (2008), quais sejam:
•
Determinar o padrão de sono/atividade
•
Orientar o paciente para monitorar os padrões de sono
•
Monitorar a participação em atividades que produzem fadiga durante o sono
•
Auxiliar a eliminar situações estressantes antes do horário de dormir
•
Orientar o paciente e as pessoas significativas sobre os fatores que
contribuem para distúrbios no sono (fisiológicos, psicológicos, estímulos de
vida).
A enfermeira ao implementar essas intervenções basearão seu cuidado
clínico nas conseqüências da privação do sono a fim de facilitar os ciclos regulares
de dormir/acordar.
No componente sentidos foram identificados dois problemas de adaptação:
dor aguda e percepção sensorial perturbada- visão. Neste estudo, 16 pessoas
(57,1%) relataram dor e esta era aguda, já que havia se manifestado até seis
meses. As queixas dos pacientes foram de cefaléia, epigastralgia, precordialgia,
membros inferiores e dor nos ossos. Destas, a dor mais relatada foi a epigastralgia,
por 8 pessoas (28,6%).
80
Acredita-se que as queixas de dores no estômago estejam associadas ao
tratamento medicamentoso da IC, isto é, a quantidade de medicamentos utilizados
diariamente e a ausência de um medicamento de proteção gástrica. Essa dor pode
estar relacionada, também, com os eventos adversos dos medicamentos.
Diante da doença e da medicação, exige-se adaptação. Entre as várias
condições necessárias para adaptação de uma pessoa, há o alívio ou ausência da
dor, pois essa interfere na qualidade de vida e pode desencadear estresse e
depressão. O estímulo medicação, identificado como responsável pela dor, é
importante no tratamento dos pacientes, portanto, não pode ser eliminado. Propõese, então, as seguintes intervenções de enfermagem, conforme a NIC (2008):
•
Realizar uma avaliação abrangente da dor, que inclua o local, as
características, o início, a duração, a freqüência, a qualidade, a intensidade
ou gravidade da dor e os fatores predisponentes
•
Investigar o conhecimento e as crenças do paciente acerca da dor
•
Determinar o impacto da experiência da dor sobre a qualidade de vida
•
Investigar com o paciente os fatores que aliviam/pioram a dor
•
Investigar o uso atual que o paciente faz de métodos farmacológicos de alívio
da dor
•
Avaliar com o paciente e a equipe de cuidados de saúde a eficácia de
medidas de controle da dor que têm sido utilizadas.
A enfermeira ao desenvolver essas intervenções de enfermagem estará
desenvolvendo um cuidado clínico de forma a promover alívio da dor ou conforto a
um nível de adaptação aceitável para a pessoa.
Quanto à deficiência do sentido primário - visão, o estímulo mais
encontrado foi a catarata, em 12 pessoas. Em âmbito mundial, a catarata é a
principal causa de cegueira e é definida como qualquer opacidade do cristalino, que
não necessariamente afete a visão. De modo geral, as pessoas idosas têm mais
chances de desenvolver catarata e a maioria dessas pessoas está acima de 50
anos (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2003).
O estímulo catarata afeta na adaptação do indivíduo, pois a visão
diminuída pode causar problemas no desempenho de atividades diárias,
ocasionando problemas de depressão, retraimento negação dentre outros.
81
Portanto, durante o exame físico realizado pela enfermeira na consulta de
enfermagem, é importante que o problema visual seja detectado com a finalidade de
se orientar os pacientes e esclarecê-los sobre a importância de medidas de
segurança e sobre a necessidade de consulta com médico especializado no assunto
no intuito de corrigir o problema e, assim, evitar a cegueira.
As intervenções de enfermagem selecionadas para as pessoas com esse
problema segundo a NIC (2008) foram:
•
Prevenir quedas
•
Oferecer suporte emocional
•
Encaminhar o paciente com problemas visuais à instituição adequada.
Como observado, o componente fluidos, eletrólitos e balanço ácido-base
apresentou apenas um problema de adaptação, o edema, e teve como estímulo os
mecanismos reguladores comprometidos. Esse problema está associado às
alterações produzidas no sistema cardiovascular.
Segundo Stocco e Barreto (2002), o edema é o acúmulo de líquidos no
espaço intersticial e uma das manifestações clínicas tanto da IC esquerda quanto da
IC direita. No estudo ora elaborado, o edema se manifestou em decorrência da IC
direita e os pacientes apresentaram edema nos pés e tornozelos.
De acordo com Smeltzer e Bare (2005), quando o ventrículo direito falha, o
coração não consegue ejetar o sangue e, então, ocorre a congestão de vísceras e
dos tecidos periféricos. Inicialmente, o edema localiza-se nos membros inferiores,
pela ação da gravidade, começa nos maléolos. À medida que vai progredindo atinge
pernas e coxas, mas diminui quando o paciente eleva as pernas.
No cuidado de enfermagem ao paciente com IC, deve se orientar, entre
várias outras atividades, sobre a restrição hídrica, porém, no estudo desenvolvido
por Rabelo, Domingues, Aliti et al. (2003), com pacientes ambulatoriais, 56% desses
pacientes relatam não terem sido orientados neste aspecto na consulta de
enfermagem.
Segundo Gibbs e Lip (2000), a restrição de líquidos continua sendo uma
das bases do tratamento não-farmacológico da IC, porém essa restrição varia de
acordo com a classe funcional e condição clínica do paciente.
Como regra,
contudo, recomenda-se que a ingestão de líquidos não ultrapasse 1200 a 1500 ml.
Já Barreto e Bocchi (2003) recomendam na prática, um consumo de 500 a 1500 ml
por dia, com o objetivo de prevenir descompensações. No entanto, diretrizes
82
nacionais e internacionais não mencionam a quantidade de líquidos a ser prescrita
(AMERICAN HEART ASSOCIATION, 2001; BARRETO; DRUMOND NETO; MADY,
2002).
Estudiosos europeus realizaram um estudo randomizado, no qual o grupo
controle foi orientado para uma restrição hídrica de 1500 ml por dia e o grupo
intervenção para a ingesta de uma quantidade individualizada de líquido por dia (3035 ml/kg/dia). Os resultados desse estudo mostraram que a ingesta hídrica,
baseada na necessidade fisiológica, melhora a sensação de boca seca e de sede e
ainda auxilia o paciente no estresse relacionado ao seu tratamento (HOLST;
STRÖMBERG; LINDHOLM et al., 2003).
Acredita-se que a orientação sobre ingestão de líquido depende da
condição clínica do paciente e da classe funcional deste. Entretanto, não deve ser
imposta e, sim, trabalhada, pois como se observa muitas vezes na prática os
pacientes não são orientados e apenas seguem as “recomendações” divulgadas
nos diversos meios, sobretudo quanto à importância da ingestão de água para a
saúde. Ademais, por usarem diuréticos, supõem que ao perderem líquido é preciso
repô-lo.
O estímulo responsável pelo edema foi o comprometimento dos
mecanismos reguladores. Este não pode ser eliminado, mas monitorizado. A seguir
serão apresentadas algumas intervenções de enfermagem segundo a NIC (2008):
•
Determinar a história da quantidade e do tipo de ingestão de líquidos e dos
hábitos de eliminação
•
Monitorar o peso
•
Monitorar a ingestão e a eliminação
•
Monitorar a pressão sangüínea, a freqüência cardíaca e o padrão respiratório
•
Monitorar veias do pescoço dilatadas, creptações nos pulmões, edema
periférico e aumento no peso.
A enfermeira no seu cuidado clínico, ao trabalhar com essas
intervenções, objetiva monitorar e regular clinicamente o equilíbrio hídrico com
vistas à percepção precoce de complicações.
Tal como o componente fluidos, eletrólitos e balanço ácido-base, a função
neurológica também apresentou somente um problema de adaptação, déficit de
memória, cujo estímulo foi o distúrbio ambiental excessivo. Contudo, associado aos
83
distúrbios do ambiente, o fator idade contribuiu significantemente para a memória
prejudicada.
No idoso, a perda da memória é uma das principais queixas, sendo
considerada como um problema natural que não o impede levar sua vida
normalmente (VIEIRA, 2007).
Para Machado e Dutra (2006), tal perda vem sendo uma das queixas
predominantes nos atendimentos ambulatoriais. Isto preocupa pacientes e
familiares. Estes autores desenvolveram um estudo com o objetivo de avaliar o nível
de perda de memória dos idosos a partir de 60 anos de idade. Foram avaliados
idosos institucionalizados e não-institucionalizados e os resultados mostraram alto
índice de perda de memória entre os institucionalizados.
Porém, conforme se acredita, os fatores ambientais associados ou não ao
envelhecimento causam alteração na memória. Esses distúrbios podem ser os
problemas familiares, de saúde, financeiros, passíveis de gerar depressão.
Atualmente, o problema de perda de memória entre os idosos está
aumentando. Portanto, a enfermeira, junto com outros profissionais de saúde, deve
se manter atento para esta situação, principalmente se houver interferência na
qualidade de vida da pessoa afetada, pois o déficit pode ser muito mais
comprometedor. Dessa forma, as seguintes intervenções de enfermagem segundo a
NIC (2008) podem ser implementadas:
•
Discutir com o paciente e a família todos os problemas práticos vivenciados
ligados à memória
•
Estimular a memória mediante repetição do último pensamento que a pessoa
expressou
•
Implementar técnicas adequadas de monitorização, tais como imagem visual,
jogos de memória.
É importante que as intervenções clínicas de enfermagem sejam
implementadas pelas enfermeiras de forma a estimular a memória das pessoas.
Após se analisar os problemas comuns de adaptação identificados nos
participantes, faz-se aqui uma ressalva: por estarem presentes em apenas uma
pessoa, e, desse modo podem ser vistos como uma resposta particular, e não como
uma provável característica da IC, os seguintes problemas comuns de adaptação,
perfusão tissular prejudicada, integridade da pele prejudicada, mobilidade, andar
e/ou coordenação restritos foram separados e discutidos isoladamente.
84
Exemplifica-se:
uma
participante
tinha
DM
e
desenvolveu
como
complicação a doença vascular periférica. Ela teve uma lesão nos pododáctilos
devido a um corte no pé. Tal lesão não cicatrizou, infeccionou e levou à amputação
de dois pododáctilos.
O pé diabético é uma das principais complicações do DM. Caracterizado
pela presença de lesões nos pés decorrentes de neuropatias periféricas, doença
vascular periférica e deformidades, representa uma parcela significativa de
internações hospitalares prolongadas, morbidade e mortalidade. Como mostra a
literatura, as complicações, de caráter crônico, ocorrem em média dez anos após o
aparecimento da doença e, associadas às infecções, podem evoluir para
amputações não traumáticas de membros inferiores (MILMAN; LEME; BORELLI,
2001;PACE; NUNES; VIGO, 2003).
Conforme asseverado no estudo de Milman, Leme, Borelli et al. (2001), o
pé diabético é uma patologia grave no nosso meio, levando a uma alta taxa de
amputações, internações prolongadas e altos custo hospitalares.
As amputações são, pois, mais prevalentes em pessoas portadores de DM,
que apresentam um risco de 15 a 46 vezes maior de ocorrência quando
comparadas àquelas com glicemias normais (HUNT, 2002).
Dados de pesquisas realizadas nos Estados Unidos indicam que de 9 a
20% de pessoas com DM precisam ser submetidas a segunda amputação e cerca
de 28 a 41% que sobrevivem precisam fazer uma segunda intervenção na mesma
perna. Diante de dados como estes, faz-se necessário implementar a prevenção
mediante programas de educação e treinamento com vistas ao cuidado com pés
(ZAVALA; BRAVER,2000; ABARCA; PADILHA, 2001).
Para Haas e Ahroni (2001), a educação na assistência ao pé é mais que
transmitir informações. Seu objetivo primordial é a mudança no comportamento.
Essa educação envolve a pessoa diabética em todas as fases do processo
educacional, pois, para assumir a responsabilidade do papel terapêutico, as
pessoas diabéticas precisam ter conhecimentos acerca das suas necessidades e
interesses.
Logo, a enfermeira deve estar atenta aos portadores de DM, sobretudo por
meio de controle glicêmico, da educação em saúde e do cuidado com os pés, com a
finalidade de prevenir amputações e outras complicações. Nesse intuito, algumas
intervenções de enfermagem com base na NIC (2008) foram selecionadas:
85
•
Examinar a pele em busca de evidências de higiene insatisfatória
•
Examinar as unhas dos pés
•
Examinar a pele quanto a cor, temperatura, hidratação, fissuras ou lesões
•
Examinar entre os dedos em busca de fissuras ou lesões
•
Determinar o estado de mobilidade
•
Monitorar a força muscular nos tornozelos e nos pés
•
Examinar os pés quanto a evidência de pressão
•
Perguntar acerca da presença de parestesias
•
Palpar pulsos dorsais dos pés e tíbia posterior
•
Determinar reações proprioceptivas
•
Monitorar a adequação dos sapatos
•
Identificar serviços especializados de cuidados dos pés, quando necessário.
Essas intervenções clínicas de enfermagem ao serem implementadas pelas
enfermeiras buscam evitar lesões em extremidades inferiores, principalmente em
pessoas com DM.
Salienta-se a importância e a necessidade de planejar e, posteriormente
implementar as intervenções clínicas de enfermagem no modo fisiológico com vistas
a adaptação. Ressalta-se que algumas intervenções de enfermagem não possam
eliminar os problemas, mas minimizá-los com vistas a evitar complicações maiores.
MODO DE DESEMPENHO DE PAPEL
No referente a este modo, apenas um problema de adaptação foi
identificado: a falha no papel. Para Roy e Andrews (1999), na falha de papel, o
indivíduo não quer assumir o papel. Isto é decisivo, pois o elemento-chave desse
papel é o desejo individual. Esse problema teve como estímulos a doença IC, a
complexidade terapêutica desta e as dificuldades econômicas decorrentes de
alteração na vida provocada por essa doença.
Logo, os estímulos estavam relacionados à IC. Isto é, a IC é um problema
complexo que provoca sintomas físicos passíveis de alterar as atividades de
trabalho dos pacientes. Mencionada alteração pode ocasionar diminuição da renda e
como conseqüência, as dificuldades econômicas. Ademais, é uma doença que exige
86
modificações no estilo de vida. Para muitas pessoas, tais modificações são difíceis
de serem realizadas.
De acordo com Roy e Andrews (1999), o modo de desempenho de papel é
dividido em: papéis, primários, secundários e terciários.
O papel primário determina a maioria dos comportamentos que a pessoa
adquire durante um período particular da vida. Isso é definido pela idade, sexo e
estágio desenvolvimental (ROY, ANDREWS, 1999). No presente estudo, o papel
primário foi desempenhado por 21 participantes homens e sete mulheres. Quanto à
idade, variou de 30 a 80 anos.
Já o papel secundário, segundo a mesma fonte, é aquele que a pessoa
assume para completar a tarefa do estágio desenvolvimental do papel primário
(ROY;ANDREWS,
1999).
Em
relação
aos
papéis
secundários,
eram
desempenhados pelos participantes homens na condição de marido, pai, filhos,
trabalhadores e provedores de sustento da família, enquanto as mulheres
apresentavam o papel de esposa, mãe, dona de casa e trabalhadora. Tanto os
homens quanto as mulheres desempenhavam na condição de pessoas com
comprometimento de saúde que necessitavam de mudança no estilo de vida.
Porém, em relação ao papel de trabalhador e provedor de sustento da
família, dos 21 participantes homens, dezenove tinham comprometimento nesse
papel. Segundo relataram, eles não podem e não exercem mais as atividades de
trabalho desde o surgimento dos sintomas da doença. Sobre esse aspecto, alguns
participantes discursam:
“[...] eu deixei de fazer muita coisa, aliás deixei de fazer quase tudo.
Não trabalho. Tudo o que eu quero preciso pedir ou pagar alguém e
isso é muito triste” (E 9).
“[...] hoje eu não tenho mais vida, não posso mais fazer nada,
trabalhar[...]” (E 13).
“[...] antes da doença eu tinha uma vida de muita satisfação, eu era
feliz e não sabia, porque eu podia trabalhar, ganhar meu dinheiro e
hoje não posso fazer mais nada” (E15).
“[...] trabalhava demais [...], hoje sou parado, não posso trabalhar
porque o cansaço não deixa” (E 17).
Quanto às participantes, das sete mulheres, cinco apresentaram alteração no
papel de trabalhadora e dona de casa e, dessas cinco, duas tinham alteração
também no papel de mãe. De acordo com tal papel as participantes relatam:
87
“Minha vida era normal, fazia tudo, mas agora não posso fazer mais
nada, principalmente os trabalhos de casa, porque me dá logo uma
canseira” (E 4)
“[...] antes eu trabalhava fora e em casa, fazia comida, lavava roupa,
varria casa. Hoje eu sou quase morta” (E 8).
“[...] deixei de trabalhar na roça porque os médicos proibiram,
disseram que eu ia morrer se continuasse a trabalhar. Parei de fazer
as coisas da minha casa porque até varrer fico botando a língua
para fora” (E 11).
“[...] nem tomar banho em pé posso, quanto mais trabalhar. Tudo o
que eu faço canso, não posso trabalhar nas casas de família e, as
condições lá em casa ficaram péssimas, porque só meu marido
trabalha e só ganha um salário.Também não pude aproveitar minha
filha como aproveitei a outra. Nunca peguei minha filha nos braços”
(E 7).
“Minha vida era de trabalho, tanto na roça quanto em casa e das
filhas. Hoje não consigo trabalhar, não recebo dinheiro, meu marido
tá desempregado, tá horrível” (E 12).
Ao se observar os estímulos responsáveis pela falha no papel de
trabalhador (nos homens e nas mulheres) e dona de casa, identificaram-se a IC e
seus sintomas físico, isto é, a ocorrência da IC levou à necessidade de afastamento
do trabalho em virtude das limitações físicas impostas pela doença. Como as
principais manifestações da IC são a dispnéia e a fadiga, podem limitar a tolerância
ao exercício (HUNT, 2001;ARONOW, 2003).
Conforme mencionaram, os participantes do estudo apresentavam dispnéia
ao realizar atividades e, portanto, não conseguiam exercer o trabalho de antes. Esta
situação é comprometedora, pois a falha no papel de trabalhador tem como
conseqüência a diminuição da renda e, por extensão, do sustento da família.
Os participantes também manifestaram falha no papel de pessoas que
necessitavam de mudanças no estilo de vida. Tal falha estava relacionada à
complexidade do regime terapêutico e às dificuldades econômicas. Sobre esses
aspectos, os pacientes relataram:
“A gente tem que fazer muita mudança, principalmente na
alimentação, e isso é muito difícil [...] deixar de comer um churrasco,
beber uma cervejinha [...] (E 1).
“Eu não sigo o que eles mandam não, é muita coisa e também
porque é ruindade minha mesmo” (E2).
“É difícil com o que a gente ganha ter que tomar os comprimidos
caros. Tem mês que acaba e não tomo ou tenho que deixar de
88
pagar alguma coisa, mas sei que tenho é que tomar porque o
médico disse que se eu não tomar eu vou morrer” (E4).
“[...] de repente você tem que mudar, tem que tomar remédio todo
dia e são muitos remédios e caros” (E 5).
“[...] não é fácil mudar sua vida, a comida, o trabalho, ter que tomar
remédio, às vezes dá uma tristeza” (E 28).
Como se observa nos relatos, os participantes tinham dificuldades em
seguir a terapêutica da IC por ser complexa e exigir mudanças no estilo de vida e
também pelas dificuldades econômicas. Consoante mencionado, a renda familiar
predominante nos participantes do estudo era entre 1 e 3 salários mínimos, portanto,
insuficiente para a compra de remédios.
Segundo Barreto, Drumond Neto, Mady et al. (2002), não há cura para IC.
Assim, a terapêutica baseia-se na melhora dos sintomas e da qualidade de vida,
bem como no prolongamento dessa, enquanto o tratamento abrange as mudanças
no estilo de vida, uso de medicamentos e procedimentos cirúrgicos.
O regime terapêutico não-farmacológico da IC requer inúmeros ajustes no
estilo de vida, como evitar exageros na alimentação, limitar o aporte hídrico e salino,
a prática de atividade física, quando possível, além de abolir álcool e fumo
(BARRETO;BOCCHI, 2003).
Outra dificuldade no seguimento do tratamento da IC era a econômica,
como enfatizado por algumas falas. Conforme os participantes verbalizaram, eles
não teriam condições financeiras para comprar todos os medicamentos prescritos, já
que a maioria não é distribuída gratuitamente, sobretudo os de maior custo
econômico.
Atualmente, a assistência farmacêutica é um dos grandes desafios e
prioridades do Sistema Único de Saúde, e o acesso ao medicamento é um dos
maiores problemas dos sistemas de saúde. Segundo o IBGE, 55% das pessoas não
podem pagar os medicamentos, em especial os de uso contínuo, relacionados às
doenças crônicas. Para suprir esta carência, o governo federal tem garantido o
fornecimento de remédios para a rede pública através dos Programas de Farmácia
Popular (SILVA, 2004).
Apesar dos esforços, nem todos os medicamentos são distribuídos. Esta
afirmação é corroborada por Lima, Pereira e Chianca. (2006), cujo estudo mostra
que as pessoas pesquisadas apresentavam o controle ineficaz do regime
terapêutico, em decorrência da terapia medicamentosa e déficit financeiro.
89
No estudo desenvolvido por Correa, Santos, Sousa et al. (2006), também se
enfocam as dificuldades financeiras. Entre as queixas encontradas dos pacientes
com IC, 24% dizia respeito, a gastos excessivos com a medicação; 24% à
dificuldade financeira e 11% à quantidade exagerada de remédios.
O controle ineficaz do regime terapêutico é comum quando as pessoas ou
famílias acometidas por problemas de saúde agudos ou crônicos enfrentam
programas de tratamento que exigem mudanças nos estilos de vida e nos
comportamentos que influenciam a saúde.
De acordo Aliti, Rabelo, Domingues et al. (2007) a complexidade do manejo
das pessoas com IC é um desafio para a equipe de saúde envolvida. Nessa equipe,
a atuação da enfermagem é fundamental.
Como membro dessa equipe, a enfermeira pode trabalhar na educação e
orientação dos pacientes quanto à terapêutica da IC, esclarecendo a etiologia da
doença, os sintomas de descompensação, a importância da aderência ao tratamento
medicamentoso e não-medicamentoso, a educação para repouso e exercício, a
dieta e hábitos sociais. Inclui-se, ainda, ajuda na adaptação das mudanças no estilo
de vida.
Para serem eficazes, as intervenções de enfermagem devem se centrar nos
estímulos identificados associados à IC e suas conseqüências, como a
complexidade terapêutica e condições econômicas, visando melhorar as relações
por meio de esclarecimento e da suplementação de comportamentos específicos.
Entre as intervenções da NIC (2008), ressaltam-se:
•
Auxiliar o paciente a identificar os vários papéis na vida
•
Auxiliar o paciente a identificar seu papel usual na família
•
Auxiliar o paciente a identificar a ineficiência do papel
•
Auxiliar o paciente a identificar as mudanças necessárias ao papel, devido a
doença ou incapacitação
•
Auxiliar o paciente a identificar estratégias positivas para lidar com as
mudanças de papel
•
Facilitar a discussão de adaptações de papel pela família, de modo a
compensar as mudanças de papel dos membros doentes
•
Ensinar novos comportamentos necessários ao paciente de modo a satisfazer
ao papel.
90
•
Auxiliar o paciente a identificar estratégias positivas para lidar com as
limitações e administrar mudanças necessárias no estilo de vida e no
desempenho de papéis
•
Avaliar o atual nível de conhecimento do paciente ao processo de doença
específico
•
Descrever o processo da doença
•
Oferecer informações sobre as medidas de diagnóstico disponíveis
•
Discutir mudanças nos estilos de vida que podem ser necessárias para
prevenir complicações futuras e controlar o processo da doença
•
Descrever as razões que fundamentam as recomendações sobre tratamento
Discutidos o papel primário e o secundário, passa-se agora ao papel
terciário, o qual está relacionado primariamente ao papel secundário. É normalmente
temporário e de livre escolha pelo indivíduo e nele podem estar incluídas atividades
como clubes e passatempo (ROY; ANDREWS, 1999). Neste papel, percebem-se
atividades associadas à tentativa de distração e de adaptação às limitações e
mudanças ocasionadas pela doença. Percebe-se, também, uma espécie de fuga.
Nos depoimentos dos participantes apenas oito relataram não ter atividades
de lazer ou passatempo, por falta de disposição. Os outros, em suas falas, citaram:
passeio e conversa na casa de amigos, dos filhos, brincadeira com netos, ida à
igreja, jogo de dominó e baralho, programas de televisão, pescaria, reunião com a
família e cuidar dos passarinhos.
“O meu lazer é ir para o grupo de idosos da igreja. É muito bom
conversar com outras pessoas iguais a mim” (E 4).
“O que me distrai e me faz esquecer dos problemas é brincar com
meus netos e cuidar dos meus passarinhos” (E 13).
“Onde eu moro não tem muito o que fazer, por isso meu lazer é ver
televisão, assistir novelas” ( E 12).
Embora apenas oito participantes afirmam não terem atividades de lazer e
passatempo, esse dado é significativo, pois como mencionam Berry e Macmurray
(1999), a piora funcional da IC pode limitar atividades da vida diária, a interação
social, a recreação, divertimento e satisfação com a vida geral.
O convívio com uma doença crônica constitui uma tarefa complexa por
exigir modificações no estilo de vida. Entre as doenças crônicas, sobressai a IC, que
91
requer mudanças e ocasiona muitas limitações físicas. Mesmo nessas condições,
essas pessoas devem ter atividades de lazer, passatempo que as distraiam, ocupem
seu tempo e ajudem no processo de adaptação à doença e à mudança por ela
ocasionada na busca de uma vida com mais qualidade.
Para promover relaxamento e intensificação das habilidades sociais, ans
intervenções de enfermagem segundo a NIC (2008) devem enfocar as atividades de
lazer e recreação. Com esta finalidade, devem adotar as seguintes medidas:
•
Auxiliar na identificação das atividades recreativas favoritas das pessoas
•
Monitorar as capacidades físicas e mentais para a participação de atividades
recreativas
•
Oferecer reforço positivo para a participação nas atividades.
Assim como nos outros modos citados, fisiológico e autoconceito, acredita-
se que para alcançar adaptação no modo de desempenho de papel, é necessária a
implementação das intervenções clínicas de enfermagem citadas, salientando
também a participação e vontade do paciente e da família.
MODO DE AUTOCONCEITO
Neste modo foram identificados os seguintes problemas de adaptação:
disfunção sexual e sentimento de impotência. Conforme se percebe, tais problemas
de adaptação estão relacionados diretamente com a IC e/ou com suas
conseqüências. Quanto ao estímulo desses problemas, foi o mesmo, isto é, a
doença IC que provocou alterações no conceito do indivíduo sobre si mesmo,
dificultando o processo de adaptação à doença e às mudanças necessárias nos
estilos de vida.
O modo em discussão é dividido em eu físico e eu pessoal. O eu físico
compõe-se de sensação corporal e imagem corporal. Já a imagem corporal é a
visão da pessoa sobre o eu físico e a aparência pessoal. Como sensação corporal
incluem-se sentimentos e experiências do eu em relação ao físico (ROY;
ANDREWS, 1999).
O eu pessoal abrange o eu consistência, o eu ideal e o eu ético, moral e
espiritual. Enquanto o eu consistência representa a visão do eu no referente ao
desempenho atual ou resposta à situação, como traços da personalidade, o eu ideal
é o aspecto do eu componente da pessoa relacionado ao que esta gostaria de ser
92
ou era capaz de fazer. E o eu ético, moral e espiritual é a sensação do eu em
relação as crenças éticas; a visão do eu em relação ao sistemas de valor, crenças
sobre o “ certo” e o “errado” (ROY;ANDREWS, 1999).
Sobre o eu físico, percebeu-se que houve alteração apenas na sensação
corporal, sendo o problema de adaptação a disfunção sexual. Esta disfunção pode
ter sido causada por um ou vários fatores associados direta ou indiretamente à IC.
De um modo geral, a presença de disfunção erétil em pacientes com IC é
comum, e muitas vezes é difícil determinar a etiologia do problema. Vários fatores
contribuem para esta disfunção, tais como: limitação física decorrente da IC;
transtornos
psicológicos
ocasionados
pela
doença;
efeitos
colaterais
das
medicações utilizadas (betabloqueadores e diuréticos) e disfunção orgânica
provocada
por
comorbidades,
como
HAS
e
DM
(AMERICAN
HEART
ASSOCIATION, 2001;BARRETO; DRUMOND NETO; MADY, 2002, BOCCHI, 2004).
Consoante acreditam Rerkpattanapipat, Stanek e Kotler. (2001) há diversas
explicações para o comprometimento da atividade sexual após problemas cardíacos.
Entre estas, citam o medo da morte, reinfarto, dispnéia, ansiedade, angina do peito,
ansiedade, impotência, alterações no desejo sexual, perda da libido e sensação de
culpa.
No estudo ora elaborado, dos 28 participantes, 24 mencionaram disfunção
sexual, como mostram os seguintes relatos:
“A parte do sexo foi uma coisa que me afetou muito, não tenho a
mesma vontade que eu tinha antes e além do mais canso muito” (E
1).
“Sou uma pessoa jovem e é muito ruim não poder ser o que eu era
antes na parte do sexo. Até gostaria de saber por que é assim” (E
4).
“Depois da doença, mudei muito até no sexo, porque diminui o
número de vezes, tenho medo de morrer e muitas vezes não tenho
nem vontade” (E 10).
Conforme observado, à disfunção sexual dos participantes do estudo estava
relacionada a dispnéia durante o ato, impotência, perda da libido e alterações no
desejo sexual. Portanto, esta disfunção sexual pode ter sido motivada pelos fatores
já citados.
93
Conforme afirma Melo (2004), a sexualidade humana é um processo
complexo que abrange dimensões psicológicas, biológicas e sociais. Uma mudança
na função sexual decorrente do processo de doença acarretará mudança na saúde
sexual do indivíduo.
Por ser a IC uma doença que ocasiona vários sintomas e, entre eles, a
dispnéia aos esforços ou em repouso, dependendo do estágio da doença, esses
sintomas provocam limitações de atividades, incluída a disfunção sexual.
Durante a atividade sexual, a freqüência cardíaca e a pressão arterial
aumentam tal como em qualquer atividade aeróbica. Logo, é importante atentar para
o fato dos riscos dessa atividade (DEBUSK, 2000).
Para Stein e Hohmamm (2006), a disfunção erétil tem sido uma das queixas
mais freqüentes nos consultórios e clínicas e o uso de fármacos para o tratamento
de doenças cardiovasculares pode produzir diversas mudanças no desempenho
sexual.
De acordo com o diagnóstico, os participantes do estudo utilizavam diversas
classes de fármacos, como anti-hipertensivos, diuréticos, betabloqueadores e
digitálicos. Segundo Rerkpattanapipat, Stanek e Kotler. (2001), praticamente todas
as classes de fármacos usadas no tratamento de doenças cardiovasculares podem
causar alterações nas atividades sexuais. Destes, os anti-hipertensivos e os
diuréticos são os principais causadores de alteração sexual, como a impotência e a
diminuição da libido.
Sabidamente, a HAS é um fator de risco para disfunção sexual e no
presente estudo 60,7% dos participantes apresentavam essa co-morbidade. Coelho
e Coelho Filho. (2001) afirmam que a HAS possui expressiva relação com a
disfunção erétil e é a co-morbidade mais comum em portadores dessa incapacidade,
aumentando sua incidência e prevalência.
Ainda como observado, determinados participantes do estudo (32,1%),
apresentavam DM e, desses todos apresentavam disfunção erétil. Para Lewis
(2001), a prevalência de disfunção erétil em pacientes com DM foi estimada entre 35
e 75%. Contudo, a disfunção erétil ocorre em pelo menos 50% dos homens com DM
com até dez anos do seu diagnóstico.
Também, no presente estudo provavelmente a disfunção sexual está
relacionada com problemas psicossociais ocasionados pela IC. Moreira, Abdo,
Torres. (2001) corroboram esta afirmação pois, segundo eles, a disfunção erétil é
94
fonte de estresse mental, afetando interações entre os familiares e colegas,
provocando impacto negativo na vida das pessoas acometidas.
No estudo desenvolvido por britânicos sobre impotência, 80% dos
participantes indicou que a disfunção erétil ocasionava problemas no relacionamento
(JACKSON, 2002). No presente estudo, porém, essa questão não foi abordada.
Embora a disfunção sexual, seja um assunto delicado, o enfermeiro e toda
a equipe multidisciplinar precisam abordá-la, informando e esclarecendo dúvidas dos
pacientes e familiares. É preciso romper o tabu ainda existente entre os profissionais
e pacientes com vistas a facilitar a adaptação à doença, a adesão ao tratamento e
problemas de relacionamento e depressão.
Bocchi (2004) recomenda uma abordagem multiprofissional enfatizando a
importância da vida sexual saudável e plena para o bem-estar do indivíduo.
Portanto, o tratamento deve envolver suporte psicológico e orientação de técnicas
para reduzir o esforço físico durante o ato sexual.
Ademais, os enfermeiros devem se capacitar para trabalhar com a
sexualidade humana, evidenciando o problema e atuando de modo a auxiliar os
clientes no enfrentamento e adaptação do problema.
Conforme identificado, a doença é o estímulo responsável pela disfunção
sexual, mas não é possível eliminá-la. Assim, a enfermeira deve implementar suas
intervenções clínicas com foco na necessidade de fazer adaptações na prática
sexual e trabalhar o enfrentamento do distúrbio sexual. Para isto, ela pode atuar com
as seguintes intervenções de enfermagem da NIC (20008):
•
Estabelecer uma relação terapêutica com base na confiança e no respeito
•
Oferecer privacidade e garantir confidencialidade
•
Informar ao paciente, que a sexualidade é parte importante da vida e que
doenças, medicamentos e estresse costumam alterar a função sexual
•
Oferecer informações sobre a função sexual
•
Discutir o efeito da doença/situação de saúde sobre a sexualidade
•
Discutir o efeito dos medicamentos sobre a sexualidade
•
Encorajar o paciente a verbalizar seus medos e fazer perguntas
•
Discutir as modificações necessárias na atividade sexual
•
Providenciar encaminhamentos/consultas com outros membros da equipe
quando necessário.
95
No eu pessoal, integrante do modo de autoconceito, houve alteração no
componente eu consistência, ou seja, a forma como o eu é visto na relação com o
desempenho atual ou em resposta à situação. Manifestou-se pelo Sentimento de
impotência, cujo estímulo foi a doença IC.
Consoante identificado, no presente estudo, o Sentimento de impotência
estava relacionado ao afastamento do trabalho e das atividades diárias decorrentes
dos sintomas provocados pela IC. Diante dos acontecimentos, os participantes do
estudo se sentiam incapazes e inválidos porque não conseguiam desenvolver as
atividades anteriores, como apontam as seguintes falas:
“É muito ruim você imaginar que está com uma doença e não poder
fazer mais nada que fazia antes” (E 3).
“Minha vida era normal, fazia tudo, mas agora não posso fazer mais
nada e isso me deixa muito triste e arrasado” (E 4).
“Tudo ficou diferente depois da doença, principalmente porque eu
deixei de trabalhar, parei de fazer o que tanto gostava, que era
trabalhar e ganhar dinheiro” (E 5)
“Me vejo como uma pessoa parada, quase morta, trabalhava e hoje
não consigo nem tomar banho em pé, nem segurar minha filha no
colo” (E 7).
“Antes desse problema no coração eu fazia tanta coisa, trabalhava
fora de casa e quando chegava ainda fazia comida, lavava, mas
hoje não consigo fazer nada, me dá logo uma falta de ar” (E 8).
“Sou um homem incapaz de tudo, que não pode trabalhar, ganhar
dinheiro” (E 10).
“Sou um inválido, quem não trabalha porque não pode trabalhar é
um inválido” (E 19).
Esse diagnóstico também foi identificado no trabalho desenvolvido por
Braga e Cruz (2003) sobre pessoas no pós-operatório de cirurgia cardíaca. No
mencionado estudo, 58,7% das pessoas submetidas a cirurgia apresentaram algum
grau de impotência. Dessas, 77,3% relatavam sentimentos de insatisfação e
frustração pela inabilidade do desempenho de tarefas e/ou atividades pessoais.
Como advertem essas autoras, estudos desse tipo são um desafio às enfermeiras
na busca de um cuidar holístico.
Geralmente as doenças, tanto as crônicas quanto as agudas, provocam
sentimentos perturbadores. Tais sentimentos estão relacionados ao modo das
pessoas atribuírem significados ao adoecer e ao tratamento. Portanto, elas
96
apresentam respostas ao adoecer e estas podem ser orgânicas ou psicossociais. As
orgânicas são mais fáceis de serem visualizadas pelos profissionais, mas as
psicossocias são mais difíceis de se caracterizarem, porquanto envolvem vários
fatores, como culturais, sociais, experiências passadas e características da
personalidade.
Logo, a enfermeira deve estar atenta para as respostas psicossociais dos
pacientes, pois muitas vezes o cuidado com as respostas orgânicas sobressai e se
restringe ao biológico. Mas o enfermeiro não pode esquecer que o cuidado holístico
é essencial e todas as partes precisam funcionar bem.
Conforme mencionado, o estímulo que provocou o sentimento de
impotência foi a doença, porém essa não pode ser eliminada. Contudo, as seguintes
intervenções de enfermagem conforme a NIC (2008) podem ser implementadas:
•
Encorajar o paciente a reconhecer e discutir seus pensamentos e sentimentos
•
Despertar o paciente para identificar os valores que contribuem para o
autoconceito
•
Auxiliar o paciente para identificar situações usuais sobre si mesmo
•
Auxiliar o paciente a identificar o impacto da doença no autoconceito
•
Auxiliar o paciente a aceitar a dependência dos outros
•
Auxiliar o paciente a identificar atributos positivos de si mesmo
•
Ajudar o paciente/a família a identificar razões para a melhora.
A enfermeira ao implementar essas intervenções clínicas de enfermagem
tem como foco o cuidado ao paciente. Desse modo, ele poderá compreender seus
sentimentos, motivações e comportamentos e assim uma melhor qualidade de vida.
Nos participantes do estudo, muitas foram as repercussões provocadas
pela IC. Entretanto, houve a manifestação de mecanismos de enfrentamento tal
como a busca de apoio familiar e a fé em Deus.
Como é notório, a presença de doença em um membro familiar é fonte de
estresse para toda a família. E quando há constatação de uma doença crônica,
principalmente quando atinge adultos que desempenham papéis sociais definitivos,
gera desequilíbrio no sistema familiar (HOJAIJ; ROMANO, 1994).
Porém, no estudo em desenvolvimento, conforme identificou-se, os
pacientes buscaram apoio na família para superar os transtornos causados pela
97
doença e, assim recuperar sua posição no contexto familiar e social. Com seus
familiares se sentem bem cuidados e protegidos, como mostram as falas.
“Minha família me ajuda demais, me dá muita força para enfrentar
todas as mudanças que tive que ter depois da doença. Minha
mulher é minha força. Quando estou caindo ela me ajuda” (E5)
“Ah! se não fossem minhas irmãs, não sei o que seria de mim.
Quando elas estão perto, me sinto melhor, cuidam muito bem de
mim. Me levam para o médico, cuidam das minhas filhas” (E7).
“Deus me ajuda a enfrentar os problemas, me guia. Eu penso que
se Deus quis assim é porque tem que ser” (E 21).
Considerada uma unidade primária de cuidado, a família constitui o espaço
social onde seus membros interagem, trocam informações, apóiam-se mutuamente,
buscam e medeiam esforços para amenizar ou solucionar problemas. Todos estes
aspectos formam a cultura familiar. De acordo com Hojaij e Romano. (1994), a
cultura familiar é determinada pelo conjunto de princípios implícitos e explícitos que
norteiam os indivíduos na sua concepção de mundo, maneira de sentir, experienciar
e de se comportar.
Ao interagirem, os membros da família identificam vínculos de apoio social,
mediante os quais são respeitados e amados. Isto gera efeitos positivos com
sensações positivas em suas vidas. Porém, quando se deparam com efeitos
negativos, de maneira geral, experienciam, em graus variados, perdas importantes
de laços familiares e sociais (GONGORA, 1998).
Por isto, para ser mais efetivo, o cuidado de enfermagem não deve ser
restrito ao paciente. Ele deve se estender à família e ao cuidador. É inegável a
importância do apoio e da participação na família no enfrentamento da doença, das
conseqüências dessa, do tratamento e das várias modificações que uma doença
crônica ocasiona. No intuito de facilitar a participação da família no cuidado
emocional e físico do paciente, algumas intervenções de enfermagem conforme a
NIC (2008) podem ser implementadas, tais como:
•
Estabelecer uma relação pessoal com o paciente e com os membros da
família que se envolverão nos cuidados
•
Identificar as capacidades dos membros da família para o envolvimento no
cuidado do paciente.
•
Identificar os recursos físicos, emocionais e educacionais do principal
provedor de cuidados
98
•
Oferecer aos membros da família informações essenciais sobre o paciente,
de acordo com a preferência deste
•
Identificar e respeitar os mecanismos de enfrentamento usados pelos
membros da família
•
Informar os familiares sobre os fatores que podem melhorar a condição do
paciente.
A enfermeira ao implementar as intervenções clínicas de enfermagem
buscam facilitar a participação da família no cuidado emocional e físico do paciente.
Com vistas a alcançar a adaptação no modo de autoconceito, essas
intervenções clínicas de enfermagem poderão ser implementadas, mas ressalta-se
que a participação do paciente no seu cuidado é imprescindível já que os problemas
desse modo estão relacionados ao eu do paciente.
99
7 CONCLUSÕES
Os resultados identificados neste estudo permitiram concluir que:
Em relação a idade da amostra estudada, identificou-se que 15 (53,6%)
participantes estavam entre a faixa de idade dos 35 aos 60 anos, 12 (42,9%)
estavam acima de 60 anos. Considerando o sexo, o masculino representou 21
(75%) da amostra estudada e o sexo feminino com sete (25%).
Quanto a escolaridade, 16 (57,1%) dos participantes não concluíram o
ensino fundamental incompleto. Em relação a renda familiar, 21 (75%) participantes
ganhavam de 1 a 3 salários mínimos.
O estado civil casado predominou no estudo com 24 (85,7%) participantes.
Considerando a procedência dos participantes, 17 (60,7%) eram provenientes da
capital e 11 (39,3%) do interior.
O diagnóstico médico identificado na amostra foi, em sua grande maioria, a
miocardiopatia dilatada 23 (82,1%) participantes. Quanto aos fatores de risco para
insuficiência cardíaca, 17 (60,7%) possuíam HAS, 9 (32,1%) DM, 7 (25%) colesterol
elevado e 16 (57,1%) IMC acima de 35 anos.
No presente estudo foram identificados 27 Diagnósticos de enfermagem
Porém, desses diagnósticos de enfermagem foram excluídos 6 da discussão, pois
não se incluíam nas características do estudo.
Ao analisar os 21 diagnósticos de enfermagem identificados e discutidos na
população estudada, segundo a taxonomia II da NANDA (2008), observou-se que
estavam inseridos em nove domínios, assim distribuídos:
Nutrição: Nutrição desequilibrada: mais do que as necessidades corporais
15 (53,6%), Nutrição desequilibrada menos do que as necessidades corporais 6
(21,4%) e Volume excessivo de líquidos 4 (14,3%).
Eliminação/troca: Constipação 15 (53,6%) e Incontinência urinária de
urgência 1 (3,6%).
Atividade/repouso: Intolerância à atividade 25 (89,3%), Insônia 24 (85,7%),
Deambulação prejudicada 1 (3,6%) , Fadiga 13(46,4%)
Percepção/cognição: Percepção sensorial perturbada –visão 15 (53,6%) e
Memória prejudicada 10(35,7%).
Segurança/proteção: Dentição prejudicada 28 (100%), Integridade da pele
prejudicada 1 (3,6%) Integridade tissular prejudicada 1 (3,6%).
Conforto: Dor aguda 16 (57,1%).
100
Autopercepção: Desempenho de papel ineficaz 24 (85,7%), Sentimento de
impotência 24 (85,7%).
Sexualidade: Disfunção sexual 24 (85,7%).
Promoção da Saúde: Controle ineficaz do regime terapêutico 21 (75%) e
Manutenção do lar prejudicada 5 (17,9%).
▪ Ao fazer a associação entre os Diagnósticos de enfermagem da
taxonomia II da NANDA (2008) e os problemas de adaptação de Callista Roy,
encontrou-se as seguintes necessidades dos modos: fisiológico, autoconceito e
desempenho de papéis e os problemas de adaptação:
Modo fisiológico
Oxigenação: Transporte de gás inadequado e perfusão tissular alterada.
Nutrição: Nutrição maior que as necessidades corporais e Nutrição menor
que as necessidades corporais.
Eliminação: Constipação e Incontinência urinária
Atividade/repouso:
Intolerância
à
atividade;
Privação
de
sono,
Mobilidade/andar e/ou coordenação restritos, Padrão inadequado de atividade e
repouso.
Sentidos: Deficiência de um sentido primário
Proteção: Integridade da pele prejudicada
Fluidos, eletrólitos e balanço ácido-base: edema
Função neurológica: Déficit de memória
Modo de desempenho de papel
Falha de papel
Modo de autoconceito
Impotência
Disfunção sexual
▪ Quanto à análise dos problemas de adaptação comum, em relação os
estímulos identificados, este estudo permitiu concluir que para os problemas de
adaptação, os estímulos foram:
Perfusão tissular alterada: interrupção do fluxo sanguineo.
Nutrição desequilibrada maior do que as necessidades corporais: Ingestão
excessiva em relação às necessidades metabólicas.
Nutrição desequilibrada menor do que as necessidades corporais: fatores
biológicos.
101
Constipação: atividade física diminuída; hábitos alimentares deficientes,
ingestão insuficiente de fibras e medicação.
Incontinência urinária: infecção do trato urinário
Intolerância à atividade: desequilíbrio entre a oferta e a demanda de
oxigênio
Privação de sono: desconforto físico.
Padrão inadequado de atividade e repouso: doença IC
Deficiência de um sentido primário: a catarata
Integridade da pele prejudicada: circulação prejudicada
Dor aguda: agentes lesivos
Edema: mecanismos reguladores comprometidos e ingesta excessiva de
líquidos.
Déficit de memória: distúrbios ambientais excessivos.
Modo de desempenho de papel
Falha de papel: a doença IC, a complexidade terapêutica da IC e as
dificuldades econômicas decorrente de alteração na vida provocada por essa
doença.
Modo de autoconceito
Impotência: doença.
Disfunção sexual: a estrutura corporal alterada- processo de doença.
102
8 CONSIDERAÇÕES FINAIS
O motivo que ensejou o presente estudo foi a inquietação que
acompanhava o transcurso da minha trajetória profissional referente a pessoas com
adoecimento crônico, em especial os pacientes internados por IC descompensada.
Toda a problemática em torno destes, poderia estar relacionada a não adaptação,
embora cientes, a doença e ao estilo de vida imposto por esta, o que levaria a
descompensação e a sérios problemas físicos e psicossociais. Portanto, na
oportunidade de desenvolver uma dissertação de mestrado, partiu-se em busca de
conhecer os principais problemas de adaptação dos pacientes com insuficiência
cardíaca, com vistas a planejar as intervenções de enfermagem capazes de
melhorar as respostas adaptativas.
O caminho escolhido foi a identificação dos diagnósticos de enfermagem
segundo a NANDA e, posteriormente, a associação destes com os problemas de
adaptação de acordo com os modos de Callista Roy, apresentados pelas pessoas
portadoras de IC. E, posteriormente, foram planejadas intervenções de enfermagem
segundo a NIC.
A taxonomia da NANDA foi escolhida por ser bastante conhecida e de larga
utilização pelos enfermeiros. A associação entre os diagnósticos de enfermagem e
os problemas comuns de adaptação mostrou que é possível e que deveria ser mais
difundida a utilização de um modelo teórico que desse embasamento científico ao
cuidado clínico de enfermagem. A teoria de Callista Roy foi usada porque se
acredita que funcione bem para atender os objetivos do estudo e a necessidade dos
pacientes em questão.
O estudo foi, então, produzido sob o pressuposto de que a relação entre os
diagnósticos de enfermagem e os problemas de adaptação de Roy levariam as
intervenções de enfermagem que poderia favorecer a adaptação de pessoas
portadoras de IC a assumirem estilo de vida que lhes proporcione bem estar.
Algumas dificuldades, porém, circundaram o desenvolvimento da presente
investigação, especialmente no que diz respeito a um segundo momento com os
pacientes, já que as consultas eram agendadas a cada três a quatro meses. Porém,
como estavam sendo desenvolvidas apenas as etapas iniciais do processo de
enfermagem, essa dificuldade não causou prejuízo aos resultados do estudo.
Constatou-se que o estudo possibilitou um conhecimento das pessoas e do
seu processo saúde-doença e que foram identificados diferentes problemas de
103
adaptação, relacionados tanto aos aspectos fisiológicos quanto psicossociais dos
pacientes.
Ao analisar o modo fisiológico de Roy, percebeu-se que alguns problemas
de adaptação identificados nos participantes estavam relacionados diretamente com
a IC e outros, eram conseqüências ou fatores de risco para referida doença.
Portanto, é importante para esses pacientes, orientação sobre: os sinais e sintomas
da doença, as limitações físicas ocasionadas por ela, uma alimentação equilibrada,
a manutenção de peso adequado, benefícios da atividade física, quando possível de
ser realizada.
Através dos discursos dos participantes, constatou-se que os problemas de
adaptação do modo de desempenho de papel e de autoconceito, isto é, os fatores
psicossociais relacionavam-se diretamente com IC, ou seja, com as modificações
que a doença ocasiona ou ocasionou na vida das pessoas. Esses problemas
provocaram ansiedade e depressão, interferindo na qualidade de vida dos
participantes.
Percebeu-se, também, que, embora a IC provoque limitações físicas
próprias, é importante e necessária a adaptação das pessoas a sua condição de ser
portador de IC para prevenir complicações e possuir uma melhor qualidade de vida.
Salienta-se que no local onde ocorreu a coleta de dados, não é
desenvolvida consulta de enfermagem, e sim do profissional médico e, este ainda
está muito centrado no biológico. Diante de tal fato e dos resultados do estudo,
percebeu-se a importância de ser desenvolvida consulta de enfermagem, com
levantamento dos reais problemas de adaptação, seja físico e psicossocial,
planejamento e implementação das intervenções de enfermagem, além de
avaliação periódica com vistas a acompanhar a evolução e progressão das
intervenções e as respostas adaptativas.
Considera-se pertinente a realização de novos estudos com uma maior
amostra e com implementação e avaliação dos resultados. Através da aplicação do
processo de enfermagem, com embasamento em um referencial teórico, é possível
desenvolver um cuidado clínico de enfermagem mais direcionado para os
problemas e necessidades das pessoas e com um melhor alcance dos objetivos.
Diante dos achados, espera-se suscitar reflexões dos enfermeiros para
considerarem os problemas de adaptação da sua clientela portadora de IC no
desempenho do cuidado clínico a ela dispensado, a partir da implementação de
104
intervenções de enfermagem que se caracterizam como estímulo à sua adaptação.
Assim, o estudo traz contribuições para consolidação do uso de teorias no processo
de cuidar em enfermagem.
105
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119
APÊNDICE
120
APÊNDICE A
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu Luciana Alves da Rocha, enfermeira do Hospital de Messejana e
Mestranda em Cuidados Clínicos em Saúde e em Enfermagem estou realizando,
neste momento, um trabalho com o título Cuidado clínico de enfermagem à pessoas
com insuficiência cardíaca: relação entre diagnósticos NANDA, modos adaptativos
de Roy e intervenções da NIC.
Neste estudo pretendemos identificar os principais problemas de adaptação
dos pacientes com insuficiência cardíaca de acordo com a teoria de Calista Roy e a
partir das respostas, planejar o cuidado de enfermagem pautado nas intervenções
de enfermagem da NIC. A coleta de dados será feita quando vossa senhoria estiver
no ambulatório. Além disso, estarei sempre disposta a dar informações sobre o
trabalho.
Garanto que as informações que obtiver, serão usadas apenas para a
realização do trabalho e, também, lhe asseguro que a qualquer momento terá
acesso às informações sobre os procedimentos e benefícios relacionados ao estudo,
inclusive para esclarecer dúvidas que possam ocorrer. Você tem a liberdade de
retirar seu consentimento a qualquer momento, sem que isso lhe traga qualquer
prejuízo. Quando apresentar o trabalho, seu nome não será usado e nem será dada
nenhuma informação que possa identificá-lo.
Informo meu endereço, caso precise entrar em contato comigo.
Luciana Alves da Rocha
Rua Rocha Pombo, 74
Telefone: 32820528
e-mail: [email protected]
Assinatura do informante
121
ANEXOS
122
ANEXO A
INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Identificação pessoal e dados sócio-demográficos
Iniciais:
1 Sexo 1 M 2 F
2 Idade .......... anos
3 Escolaridade (tempo de estudo)......................................................................
4 Formação profissional......................................................................................
5 Religião.............................................................................................................
6 Naturalidade.....................................................................................................
7 Procedência.....................................................................................................
8 Renda familiar...................................................................................................
9Trabalha
sim
não
9.1 Aposentado Desempregado Outros Qual?.........................................
10 Estado civil 1 solteiro 2 casado/união estável 3 divorciado
viúvo
11 Diagnóstico médico:.......................................................................................
11.1 Quantas internações após a descoberta da doença ..................................
Domínio 1: Promoção da saúde
12 Tempo de descoberta da doença: ...........................................................
13 Sinais e sintomas da doença
dispnéia ao realizar atividade física
dispnéia paroxística noturna
dispnéia em repouso
fadiga
ortopnéia
tosse seca
tosse produtiva
palpitações
edema
ganho de peso
anorexia
outros
14Sinais e sintomas depois
dispnéia ao realizar atividade física
dispnéia em repouso
ortopnéia
tosse produtiva
edema
anorexia
dispnéia paroxística noturna
fadiga
tosse seca
palpitações
ganho de peso
outros
15 Como era sua vida antes da doença?
16 Como é agora depois do adoecimento?
17 O que você faz para melhorar seu estado de saúde?
uso de medicações vai às consultas alimentação saudável
atividade física outros
18 Quais as medicações em uso?
captopril
furosemida
aldactone
carvedilol
hidroclorotiazida
anlodipina
digoxina
selazok
losartan
outros
19 Como consegue as medicações?
recebe no hospital recebe no posto compra
27 Presença de hipertensão
sim não
123
27.1 Tratamento medicamentoso
sim não
27.2Tratamento não medicamentoso
sim não
28 Presença de Diabetes melitus
sim não
28.1 Tratamento medicamentoso
sim não
28.2Tratamento não medicamentoso
sim não
29 Presença de colesterol
sim não
29.1 Tratamento medicamentoso
sim não
29.2 Tratamento não medicamentoso
sim não
30 Tabagismo prévio
sim não
30.1 Se sim qual a quantidade?
1-5 cigarros/dia
6-10 cigarros/dia
11-15 cigarros/dia
maior que 15 cigarros/dia
parou
30.2 Tempo de tabagismo?
até 5 anos após 5 anos não fez uso
30.3 Parou há ......... anos?
até 5 anos após 5 anos não fez uso
31 Bebidas alcoólicas prévia sim não
31.1Quantidade
diariamente final de semana raramente
31.2 Tempo de uso de bebidas alcoólicas?
até 5 anos após 5 anos não fez uso
31.3Parou há............ anos?
até 5 anos após 5 anos não fez uso
parou
Domínio 2: Nutrição
32Como era sua alimentação antes da doença?
33 Como é sua alimentação atualmente?
34 Que recomendações você recebe acerca da dieta?
35Como era seu apetite antes da doença?
conservado diminuído aumentado
36 Como é seu apetite atualmente?
conservado diminuído aumentado
37 Distúrbios alimentares
anorexia disfagia empachamento alteração no paladar
dificuldade de mastigação dificuldade de deglutição outros nenhum
37.1 Dentição completa incompleta uso de próteses dor
37.2 Vai ao dentista regularmente? sim não difícil acesso falta de
tempo medo
37.3 Há quanto tempo não vai ao dentista?
até 2 anos há mais de 2 anos
38Quantidade de líquidos antes
menos de 1,5 l/dia 1,6 a 2 l/dia mais de 2,1l/dia
38.1Quantidade ingerida atualmente
menos de 1,5 l/dia 1,6 a 2 l/dia mais de 2,1l/dia
Domínio 3: Eliminação
39 Intestinal
nenhum constipação diarréia
dor retal incontinência esforço ao
evacuar uso de laxativos outros
dias
39.1Frequência 1 vez ao dia
mais de 1 vez ao dia
124
alternados outros Quais?
40 Urinária
desconforto ao urinar retenção uso de diurético incontinência urinária
urgência de urinar nictúria outros nenhum
40.1 Frequência
1 vez ao dia
2 vezes ao dia 3ou mais vezes ao dia
outros Quais?
40.2 Características
límpida amarela âmbar hematúria amarronzada outra Qual?
Domínio 4: Atividade/repouso
41 Acorda disposto para as atividades diárias? sim não
42Faz alguma atividade física?
sim não caminhada hidroginástica outra
43 O que você sente ao realizar atividades de esforço?
dispnéia
palpitações dor torácica outros nada
44 Problemas de sono
nenhum insônia cansado ao acordar initerrupto agitado outro Qual?
44.1 Usa remédios para dormir?
sim não Se sim, qual?
44.2 Hora de dormir:
manhã tarde noite
44.3 Você tem atividade de lazer?
sim não
Qual atividade de lazer?
conversar com amigos ficar com a família pescar encontro com idosos
igreja outros
Domínio 5: Percepção/Cognição
45 Como é para você?
45.1 Aprender coisas novas
fácil difícil
45.2 memorizar
fácil difícil
45.3 falar
fácil difícil
45.4 escrever
fácil difícil
45.5 ler
fácil difícil
45.6compreender
fácil difícil
46 O que você sabe sobre sua doença e tratamento?
Domínio 6: Autopercepção
47 Como você vê a si próprio?
47.1 Gostaria de ser diferente?
47.2 Você está satisfeito com o seu estilo de vida?
Domínio 7: Relacionamento de papel
48 Mora com quem?
esposa/marido filhos irmãos pais outros Quem?
48.1 Você se relaciona bem com a sua família?
sim não
48.2 Quem tomava as decisões em sua casa?
a própria pessoa esposa/marido filhos
48.3 E atualmente?
a própria pessoa esposa/marido filhos
48.4 Recebe cuidados da família?
sim não esposa/marido filhos
125
48.5 Como é esse cuidado?
acompanhando nas consultas preocupação com a alimentação
preocupação com os medicamentos
48.6 Depois da doença houve alguma mudança no relacionamento com
alguém?
sim não. Com quem?
48.7 Problemas ocasionados com a doença
trabalho lazer
financeiro familiar
Justifique:
Domínio 8: Sexualidade
49Vida sexual
sim não Porque?
49.1 Com a doença freqüência diminuiu?
sim não dispnéia falta de interesse
50Faz acompanhamento com o ginecologista?
sim não não é mulher difícil acesso
51 Menopausa
sim não
52Faz o auto-exame das mamas?
sim não 3 não é mulher
53Acompanhamento com o urologista ?
sim não não precisa constrangido não é homem
Domínio 9: Enfrentamento/Tolerância ao Estresse
54 Como você reage diante do estresse ?
prefere ficar só chora não se alimenta pede ajuda fala demais
outros Qual?
55Qual o sentimento mais freqüente?
insegurança
medo
alegria
tristeza
raiva
depressão
desvalorização outro Qual?
56Como você enfrenta a doença?
57 Você tem fé?
sim não
Domínio 10: Princípios da vida
58 A fé ajuda a você enfrentar os problemas diários?
Domínio 11: Segurança/ Proteção
59 Dificuldade para andar?
sim não Por que?
60 Integridade da pele prejudicada
sim não
Domínio 12:Conforto
61 Você sente alguma dor?
sim não
61.1 Local
não sente dor estômagogo cefaléia ossos dor abdominal MMII
precordialgia
61.2 Frequência
até 1 vez por semana mais de 1 vez por semana não sente dor
61.3 O que faz para melhorar?
toma remédio nada procura o médico não sente dor
61.4 Faz muito tempo que você sente essa dor?
126
até 3 meses de 3 a 6 meses não sente dor
Domínio 13- Crescimento e desenvolvimento
62 Você tem alguma dificuldade para o seu cuidado?
sim não
Roteiro de exame físico
Tipo morfológico
Brevilíneo
Normolíneo
Longilineo
Movimentação
Sem alterações
Claudicante
Não deambula
Outros
Acuidade visual
Sem alterações
Reduzida
Uso de óculos
Outros
Olhos
Sem alterações
Alterações
Qual
Tórax
Sem alterações
Simétrico
assimétrico
Ausculta cardíaca
BNF
Bulhas extras
Sopros
Outros
Turgor cutâneo
Diminuído
Aumentado
normal
Membros superiores
Sensilibidade
e
força mantida
Paresia
Parestesia
Edema
outros
Quebradiças
Nível de orientação
Orientado
desorientado
Pele
Corada
Cianose
Icterícia
Hipocorada
Acuidade auditiva
Sem alterações
Reduzida
Uso de prótese
auditiva
ouvidos
Sem alterações
Alterações
Qual
Ausculta pulmonar
Murmúrios
vesiculares
Creptações
Estridor
Estertores
sibilos
Abdome
Plano
Rígido
Globoso
Doloroso
Flácido
RHA presentes
RHA ausentes
Outro
Mamas
Sem alterações
Nódulo
Outros
Membros inferiores
Sensibilidade
e
força mantida
Parestesia
127
Cianóticas
Sem alterações
Edema
paresia
Outros
mensuração
boca
Cintura
Peso
Altura
Sinais vitais
PA: BE:
FC:
FR:
BD:
Xerostomia
Língua saburrosa
Halitose
Descamação
Gengivite
128
ANEXO B
TÉCNICA DA MEDIDA INDIRETA DA PRESSÃO ARTERIAL
(Baseada no procedimento de coleta de dados e preparo do paciente para a
medida da pressão arterial da V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial).
Preparo do paciente para a medida da pressão arterial
1. Explicar o procedimento ao paciente
2. Repouso de pelo menos 5 minutos em ambiente claro
3. Evitar a bexiga cheia
4. Não praticar exercícios físicos 60 a 90 minutos antes
5. Não ingerir bebidas alcoólicas, café ou alimentos e não fumar 30 minutos
antes
6. Manter pernas descruzadas, pés apoiados no chão, dorso e recostado na
cadeira e relaxado
7. Remover roupas do braço no qual será colocado o manguito
8. Posicionar o braço na altura do coração, apoiado, com a palma da mão
voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido
9. Solicitar para que não fale durante a medida.
Procedimento de medida da pressão arterial
1. Medir a circunferência do braço do paciente
2. Selecionar o manguito de tamanho adequado ao braço
3. Colocar o manguito sem deixar folga acima da fossa cubital, cerca de 2
a 3 cm
4. Centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a artéria
braquial
5. Estimar o nível da pressão sistólica (palpar o pulso radial e inflar o
manguito até seu desaparecimento, desinflar rapidamente e agurdar 1
minuto antes da medida)
6. Palpar a artéria braquial na fossa cubital e colocar a campânula do
estetoscópio sem compressão excessiva
7. Inflar rapidamente até ultrapassar 20 a 30 mmHg o nível estimado da
pressão sistólica
8. Proceder à deflação lentamente (velocidade de 2 a 4 mmHg por
segundo)
129
9. Determinar a pressão sistólica na ausculta do primeiro som (fase I de
Korotkoff), que é um som fraco seguido de batidas regulares, e, após,
aumentar ligeiramente a velocidade de deflação
10. Determinar a pressão diastólica no desaparecimento do som (fase V de
Korotkoff)
11. Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar
seu desaparecimento e depois proceder à deflação rápida e completa.
12. Se os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a pressão
diastólica no abafamento de sons (fase IV de Korotkoff) e anotar
valores da sistólica/diastólica/zero
13. Esperar 1 a 2 minutos antes de novas medidas
14. Informar os valores de pressão arterial obtidos para o paciente
15. Anotar os valores e o membro.