Sialocele após Tratamento Cirúrgico de Fratura de Côndilo

Sialocele após Tratamento Cirúrgico de Fratura de Côndilo
Clarice Maia Soares de Alcântara Pinto, DDS | Residente em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Faciais, Hospital Batista Memorial em Fortaleza-Ceará
Felipe Navarro Lima, DDS | Residente em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Faciais, Hospital Batista Memorial em Fortaleza-Ceará
Germano de Lelis Bezerra Júnior, DDS | Residente em Cirurgia e Traumatologia Buco-MaxiloFaciais, Hospital Batista Memorial em Fortaleza-Ceará
Manoel de Jesus Rodrigues Mello, DDS, MS | Cirurgião e Traumatologista Buco-Maxilo-Facial. Mestre em Cirurgia
pela Universidade Federal do Ceará. Chefe do Serivço de CTBMF do Hospital IJF-Centro, Fortaleza-CE
Abrahão Cavalcante Gomes de Souza Carvalho, DDS, MS, PhD | Cirurgião e Traumatologista Buco-MaxiloFacial. Mestre e Doutor em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Faciais pela Faculdade de Odontologia de
Araçatuba - UNESP.
Resumo
Sialocele é uma lesão traumática de glândula salivar, caracterizada pelo extravasamento e acúmulo de
saliva, no interior de uma glândula ou nos tecidos periglandulares. Sua etiologia está relacionada principalmente a ferimentos pérfurocortantes em face. Sua ocorrência como uma complicação do tratamento
cirúrgico das fraturas de côndilo mandibular pode variar de 2 a 10% dos casos na literatura. Este trabalho
tem o objetivo de relatar o caso de um paciente do sexo masculino, 27 anos, que apresentava queixa de
dificuldade de mastigação após 6 dias de acidente motociclístico. Após exame clínicoradiográfico, foram
diagnosticadas fraturas no ângulo mandibular direito e processo condilar esquerdo, além de fratura do
dente 48. A conduta terapêutica adotada consistiu da redução cruenta e fixação das fraturas, e da exodontia do dente fraturado. No 14º dia de pós-operatório, o paciente retornou apresentando aumento de
volume flutuante à palpação, na região retromandibular esquerda. Foi realizada a drenagem da secreção, obtendo-se um líquido viscoso e translúcido semelhante à saliva, estabelecendo-se o diagnóstico
de sialocele. Em seguida, foi realizado um curativo compressivo e orientações para uma dieta, visando
a hipossalivação. Após 60 dias de pós-operatório, o paciente não apresentou recidiva do aumento de
volume ou drenagem de secreções salivares.
Descritores: Fraturas mandibulares; Glândula parótida; Complicações Pós-operatórias; Saliva; Drenagem.
Abstract
Sialocele is a traumatic lesion of the salivary gland characterized by the overflow and the accumulation
of saliva inside a gland or tissue periglandular. Its etiology is mainly related to cutting wounds in the face.
Its occurrence as a complication of surgical treatment of mandibular condyle fractures can vary from 2 to
10% of the cases. This paper aims to report the case of a male patient, 27 years old, who presented with
the complaint of difficulty to chew, 6 days after a motorcycle accident. After clinical-radiographic examination, fractures were diagnosed in the right mandibular angle, in the left condylar process and in the tooth
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48. The treatment adopted consisted of fractures open reduction and extraction of the fractured tooth. On
the 14th day after surgery, the patient returned with a swelling floating on palpation in the left retromandibular region. Drainage was performed and a translucent and viscous liquid similar to saliva was obtained,
establishing the diagnosis of sialocele. Then a pressure dressing and guidelines for a hyposalivation diet
were performed. After 60 days postoperatively the patient shows no recurrence of swelling or drainage of
salivary secretions.
Key-words: Mandibular fractures; Parotid gland; Postoperative Complications; Saliva; Drainage.
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Pinto et al.
Introdução
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A fratura de côndilo mandibular representa
aproximadamente 30% das fraturas mandibulares.
Sua etiologia está associada a impactos laterais diretos sobre o côndilo ou forças indiretas na região
de corpo ou sínfise mandibulares.¹
O tratamento dessas fraturas apresenta muitas controvérsias quanto à melhor conduta. Este
fato pode ser relacionado à dificuldade de manter
a oclusão durante a redução dos segmentos fraturados, o que não acontece nas fraturas de corpo mandibular e o risco de comprometimento do
nervo facial nas reduções cirúrgicas.² Grande parte
das fraturas condilares é tratada de forma conservadora, através de bloqueio maxilomandibular e
fisioterapia para restabelescimento da função mastigatória. O tratamento cirúrgico consiste na redução anatômica e fixação interna com miniplacas
e parafusos, possibilitando o restabelecimento funcional precoce do paciente.3
Os acessos cirúrgicos para o tratamento das
fraturas condilares podem variar, no entanto, o
acesso retromandibular tem sido mais utilizado, devido à facilidade e segurança da técnica cirúrgica,
proximidade do acesso em relação ao local da fratura, melhor exposição dos cotos, e maior facilidade na redução e fixação da fratura.³
Consiste em uma incisão retilínea, margeando o bordo posterior da mandíbula envolvendo pele, músculo platisma e fáscia parotídea,
expondo a glândula parótida. Segue com dissecção romba da glândula em sentido paralelo
aos ramos do nervo facial, exposição da borda
posterior do masséter, incisão da cinta ptérigomassetérica, descolamento subperiosteal e exposição da fratura.4 Complicações pós-operatórias
em decorrecência dos acessos retromandibulares
podem ocorrer, tais como paralisia facial, cicatrizes hipertróficas e fístulas salivares. Estas últimas
são as complicações mais raras com 3,2% dos
acometimentos.5
As fístulas salivares causam uma comunicação
do sítio cirúrgico com o meio externo, podendo
levar à infecção e deiscência da ferida cirúrgica,
além do incômodo ao paciente. Sua etiologia pode
estar associada ao trauma cirúrgico de dissecção
do acesso, ou devido ao envolvimento da glândula
parótida durante a sutura da ferida cirúrgica. No
entanto, na maioria dos casos está associada a
traumas pérfurocortantes que acometem a glândula parótida. As opções de tratamento relatadas na
literatura, consistem do uso de microcânulas para
orientação de drenagem, utilização de drenos,
curativos compressivos e condutas clínicas como o
uso de antissialogogos.1
As fístulas salivares podem ocorrer como intercorrência de qualquer acesso transparotídeo, entretanto, poucos são os casos relatados na literatura,
de modo que, quando tais complicações ocorrem o
profissional deve estar apto a contorná-las. O presente trabalho propõe apresentar um caso de sialocele em decorrência de um acesso retromandibular
para tratamento de fratura de côndilo e a conduta
terapêutica adotada.
Paciente do sexo masculino, feoderma, 27
anos de idade, normossistêmico, usuário de drogas
ilícitas, apresentou-se com queixa de dificuldade de
mastigação e referiu ter sido vítima de acidente motociclístico há seis dias.
Ao exame clínico, visualizou-se má-oclusão, mobilidade e creptação à palpação de ângulo mandibular direito e desvio para o lado esquerdo durante a abertura bucal. O diagnóstico
clínico, confirmado pela avaliação radiográfica
(Figura 1), foi de fratura bilateral de mandíbula
em regiões de ângulo direito e processo condilar esquerdo.
(Figura 4) O paciente recebeu alta hospitalar no
dia seguinte ao da cirurgia e realizou durante a
primeira semana de pós-operatório (PO) antibioticoterapia via oral.
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Relato do caso
Figura 1 - Radiografia panorâmica pré-operatória.
Após realização de exames de imagem e hematológicos pré-operatórios, o tratamento cirúrgico da fratura foi realizado, sob anestesia geral,
através de abordagem intraoral em fundo de sulco vestibular posterior, lado direito, para acesso
à fratura do ângulo, e extraoral, acesso retromandibular, para abordagem da fratura condilar
baixa, lado esquerdo (Figura 2). Após obtenção
da oclusão ideal e sob bloqueio maxilomandibular (BMM), a fixação das fraturas foi realizada
com o uso de placas e parafusos do sistema 2.0,
com auxílio de trocáter para o lado da fratura de
ângulo. (Figura 3) O dente 48, que estava com
fratura radicular, também foi removido no ato cirúrgico, o qual se deu sem intercorrências. Foram
mantidos elásticos nos parafusos utilizados para
o BMM, a fim de guiar a oclusão e para realização de correção do desvio de abertura bucal.
Figura 2 - Acessos cirúrgicos e exposição das fraturas.
a) acesso intraoral para o ângulo mandibular direito; b)
acesso retromandibular para o côndilo mandibular esquerdo.
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Pinto et al.
Figura 3 - Fixação das fraturas com placas e parafusos do Sistema 2.0. a) Fixação intraoral com auxílio de trocáter
para a placa da base da mandíbula; b) Fixação do côndilo mandibular esquerdo.
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Figura 4 - Fotografia intraoral do paciente em oclusão. a) Pré-operatório; b) Pós-operatório de 21 dias.
No 7º dia de PO, foram removidos os elásticos
e a sutura extraoral e o paciente apresentava evolução satisfatória, sem qualquer sinal de infecção
ou queixa funcional. A radiografia pós-operatória
evidenciava uma excelente redução e fixação das
fraturas. No 14º dia de PO, contudo, o paciente
compareceu com um aumento de volume flutuante à palpação, em região de ângulo mandibular
esquerdo. Apresentava-se afebril e sem queixas
álgicas. No momento da drenagem da flutuação,
observou-se um líquido viscoso e translúcido, semelhante à saliva (Figura 5A e B). Foi realizado
curativo compressivo e o paciente, orientado quanto à dieta, como evitar alimentos cítricos, e retornar
após sete dias.
No 21º dia de PO, o paciente compareceu
apresentando aumento de volume semelhante ao
visualizado sete dias atrás. Procedeu-se a uma nova
drenagem, com obtenção de líquido similar ao descrito previamente, instalação de dreno de penrose e
realização de curativo compressivo (Figura 6C). O
paciente foi, então, orientado a realizar troca deste
último diariamente e retornar após sete dias.
No 28º PO, foi visualizada regressão do aumento de volume, sem drenagem de secreções.
Optou-se, assim, pela remoção do dreno e manutenção do curativo compressivo.
O paciente foi reavaliado em seu 35º, 49º e
56º dias de PO (Figura 6D) e apresentou-se em
todas as reavaliações com evolução satisfatória,
sem recidiva do aumento de volume, drenagem de
secreções ou sinais de infecção.
Discussão
As complicações associadas ao acesso retromandibular no tratamento das fraturas de côndilo
mandibular, estão bem relatadas na literatura. No
estudo de Narayanan et al, em 2009, 31 pacientes foram submetidos a tratamento cirúrgico de 35
fraturas de côndilo mandibular.6 Neste trabalho, os
autores encontraram um índice de 20% de complicações relacionadas a este acesso, dentre as quais,
mais de 50% foram de fístula salivar. Resultado bastante semelhante foi relatado por Vesnaver et al, em
2005 7, onde encontraram uma incidência de 14%
de fístula salivar após tratamento de 36 fraturas de
côndilo mandibular, o mesmo percentual encontrado por Downie et al em 2009.8
Outra causa deste achado é a lesão ao ducto
parotídeo tendo como fatores etiológicos os traumas por arma branca, arma de fogo e acidentes
automobilísticos. Majid, em 2006, acompanhou
o tratamento de 16 pacientes com ferimento por
arma de fogo na face por um mês e verificou que
10 pacientes apresentaram lesões no ducto da
glândula parótida, 20% destes pacientes com trauma em região de parótida apresentaram fistulas e
10% apresentaram sialocele como complicação,
no período de acompanhamento pós-operatório.9
Lewis e Knottenbelt avaliaram em um período de 6
meses, 33 pacientes com trauma, após ferimento
por armas de fogo e observaram como complicação pós-trauma uma incidência em torno de 52%
de fistulas e sialocele. 10
A forma de tratamento de lesões no ducto da
glândula parótida é controversa, mas atualmente
há um consenso no reparo destas lesões, principalmente devido ao avanço das técnicas e ao alto
padrão dos materiais utilizados. O método de tratamento de escolha é baseado na idade do paciente, local e mecanismo da lesão. A literatura relata
que os principais métodos de tratamento primário,
de reparação do ducto, são a anastomose microcirúrgica, desvio do fluxo salivar através da criação
de uma fístula bucal e a supressão da glândula salivar.11
Dependendo do grau de lesão na face, os tratamentos conservadores são os métodos de escolha
para o tratamento tardio, dentre os principais estão os curativos oclusivos e o uso de sialogogos.12
Lewkowicz et al relataram a importância do curativo compressivo no tratamento de sialocele póscirúrgica, sucesso também encontrado no caso relatado.13 Epker & Burnet, em 1970, afirmaram que
o curativo compressivo deveria ser removido com
24 horas, sendo necessária a realização de uma
drenagem e até canalização do ducto, em caso de
persistência do acúmulo salivar. No entanto, neste
caso o curativo compressivo foi deixado durante 21
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Figura 5 - Evolução de Sialocele após tratamento de fratura de côndilo mandibular. a) Aspecto pós-operatório do
acesso retromandibular do 7º PO; b) Drenagem realizada no 14º PO; c) Instalação de dreno no 21º PO; d) Aspecto
pós-operatório do acesso retromandibular no 56º PO.
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dias, sendo trocado pelo paciente a cada 24h, sendo fundamental no sucesso do tratamento.14
Parekh et al, em 1989, descreveram 51 casos
de fístula e sialocele, tratados conservadoramente
com o uso de anti-sialogogos e curativos compressivos, e avaliou que em 100% dos casos, o tratamento conservador foi bem sucedido.15 Landau et
al também obtiveram sucesso com tratamento conservador em 11 pacientes avaliados, sendo utilizados apenas sialogogos, com resultado semelhante
ao caso relatado.16 Neste caso, após drenagem cirúrgica, uso de curativos compressivos e orientação
de dieta do paciente, não foi necessário o uso deste
tipo de fármaco.
Na literatura, há relatos de outras formas de
tratamento nestes casos, como por exemplo os métodos reconstrutivos, de controle do fluido salivar
através da utilização de catéter e parotidectomia.
Ultimamente, também tem sido usada com sucesso
a toxina botulínica, para tratamento destas complicações, como nos casos relatados por Capaccio et
al. 17 No entanto, os autores deste artigo não têm experiência com estes tipos de condutas terapêuticas.
Considerações Finais
A sialocele é uma complicação pós-operatória
que pode advir do tratamento de fraturas de côndilos mandibulares, principalmente nos casos de
abordagem cirúrgica transparotídea através do
acesso retromandibular. Embora técnicas cirúrgicas
complexas possam ser utilizadas no tratamento da
sialocele e da fístula salivar, um tratamento mais
conservador, através de drenagem, curativos compressivos e orientação de dieta, como realizado
neste caso, pode ser bem sucedido, assim sendo
menos oneroso para os serviços de saúde e menos
traumático para o paciente.
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