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EFICÁCIA DO USO DA REALIDADE VIRTUAL NA
REABILITAÇÃO MOTORA DE
CRIANÇAS COM PARALISIA CEREBRAL – REVISÃO DA
LITERATURA
USE THE EFFECTIVENESS OF VIRTUAL REALITY IN THE
REHABILITATION OF MOTOR CHILDREN WITH CEREBRAL
PALSY - LITERATURE REVIEW
Fernanda Ferreira Vaz 1, Nayara Rodrigues Gomes de Oliveira2
RESUMO
Introdução: Indivíduos que apresentam diagnóstico de paralisa cerebral (PC) exibem
também desordens motoras não progressivas, tendo em vista que a paralisia cerebral é
causada por uma lesão que acomete o cérebro imaturo. Em virtude dessa restrição, alguns
meios de intervenção têm sido utilizados a fim de buscar uma melhora no déficit
apresentado em pacientes com paralisia cerebral. Um mecanismo facilitador é o uso da
realidade virtual (Nintendo Wii), a qual promove uma maior interação entre o meio virtual
e o indivíduo. Objetivo: Apresentar os benefícios da realidade virtual como recurso
terapêutico, utilizando o Nintendo Wii no tratamento de indivíduos com diagnóstico de
paralisia cerebral. Metodologia: Trata-se de uma revisão bibliográfica em torno da
pesquisa científica que preconiza a utilização da realidade virtual Nintendo Wii como
forma de tratamento em portadores de paralisia cerebral. Para tanto, foram utilizados
artigos datados de 2002 a 2015, que abordam o assunto e esclarecem algumas dúvidas.
Conclusão: Através dos resultados obtidos durante a avaliação bibliográfica foi possível
verificar o quão é importante o uso da terapia virtual (Nintendo Wii) em pacientes
portadores de paralisia cerebral, ressaltando a real necessidade de novos estudos que
amparem os já existentes, por conta de sua aplicabilidade em um número pequeno de
pacientes apresentados em artigos e estudos publicados, o que pode levar a algumas
controvérsias quanto a sua eficácia.
Palavras-chaves: Espasticidade. Realidade virtual. Paralisia cerebral
ABSTRACT
1-Fisioterapeuta, pós-graduanda do curso de Pós-Graduação em Fisioterapia Pediátrica e
Neonatal da Uti à Reabilitação Neurológica, do CEAFI.
2-Fisioterapeuta, mestranda, especialista em Pediatria e Neonatologia, Hospitalar e Terapia
Intensiva.
2
Introduction: individuals who present Cerebral Palsy diagnosis present non progressive
motor function disorder; cerebral Palsy is caused by an injury that affects an immature
brain. Due to this restriction, some intervention ways have been used in order to obtain
an improvement in Cerebral Palsy patients’ deficit. A facilitator mechanism is the usage
of virtual reality (Nintendo Wii), which promotes a greater interaction between the virtual
environment and the individual. Objective: to present the benefits of virtual reality as
therapeutic resource, using the Nintendo Wii in the treatment of individuals with
diagnoses of Cerebral Palsy. Methodology: it is a bibliographic review, scientific
research that supports the usage of virtual reality, such as Nintendo Wii, as the treatment
of individuals with diagnoses of Cerebral Palsy. There have been found articles, between
the years of 2002 and 2015. Conclusion: through the results obtained during the
bibliography review, we have verified how important it is the usage of virtual therapy
(Nintendo Wii) in individuals who present Cerebral Palsy diagnosis, reinforcing the real
necessity of new studies (which can support the existing ones) due the applicability of
this therapeutic resource in a small number of patients (presented in articles and studies
that have been published) which can lead to some controversies on it effectiveness.
Key-words: Spasticit. Virtual reality. Cerebral Paralisy
INTRODUÇÃO
A paralisia cerebral é definida como o acontecimento de uma lesão que afeta o
cérebro imaturo, causando desordens motoras, mas que não são do tipo progressivas.
Essas desordens motoras comprometem ações determinadas pelos membros superiores e
inferiores¹.
A classificação da paralisia cerebral infantil é realizada de acordo com as
alterações que as crianças acometidas apresentam como: espasticidade, discinesia, ataxia,
hipotonia entre outras. A grande maioria das crianças portadoras desse tipo de patologia
apresentam espasticidade, as quais podem ser classificadas em três tipos ou quadros mais
comuns: tetraplegia espástica; diplegia espástica e hemiplegia espástica2, (ocasionando
dessa forma, alteração no tônus muscular).
Em crianças com diagnóstico de paralisia cerebral, principalmente espástica,
denota-se, claramente, o surgimento de deformidades músculo-esqueléticas, provenientes
da lesão do primeiro neurônio motor e evidenciadas pela hipertonia, fraqueza muscular e
hiperreflexia. Portadores de paralisia cerebral com a presença de espasticidade podem ter
predominância em alguns grupos musculares, causando desequilíbrios, atrofias
musculares ou densidade óssea diminuída nas crianças que não andam sozinhas,
3
ocasionando o surgimento de retrações musculares com possível agravamento para
deformidades articulares3-4.
A incapacidade de manutenção do equilíbrio é justificada pela alteração do
controle motor e disfunções musculoesqueléticas, levando a criança a obter instabilidade
corporal e, consequentemente, a realização de atividades de vida diária5.
Em tratamentos específicos para crianças portadoras de paralisia cerebral é de
fundamental importância a estimulação do controle ativo e equilíbrio do alinhamento,
visando dessa forma, também os movimentos relacionados a dissociação pélvica, a qual
irá permitir um aumento de flexibilidade de quadril e tronco.
Sendo assim, é válido lembrar que a execução de procedimentos terapêuticos é de
fundamental importância no contexto multidisciplinar por influência no processo
reabilitativo. Dessa maneira, é necessário encontrar meios para uma reabilitação lúdica
que envolva o paciente, aumentando sua motivação para a realização das atividades
propostas6.
A realidade virtual tem sido usada no tratamento com crianças no intuito de simular
ambientes reais através de ambientes virtuais, também por meio da utilização do
NINTENDO® WII. Esse meio virtual permite à criança várias interações, tendo em vista
os diferentes estímulos transmitidos pelo video game, os quais são acionados de acordo
com o movimento do paciente7. Olmedo Ortega (2010)7 enfatiza também que o uso do
video game focaliza tenção na atividade proposta, tornando-as mais motivadas se
comparadas aos exercícios repetitivos e monótonos. Esse modo de reabilitação gera ao
paciente uma busca por melhores resultados no jogo ou atividade proposta.
O Nintendo Wii é um console de jogos que utiliza um controle remoto como
entrada para o ambiente virtual, acelerômetro, e um giroscópio que permite captar as
posições e movimentos dos jogadores8. Existem várias plataformas do jogo e, entre uma
delas, cita-se o Wii Fit® Balance Board, que é um pacote de jogos para o Nintendo™
Wii®, voltado para favorecer o desempenho funcional e o equilíbrio. Seu principal
benefício é permitir ao paciente uma visão real da atividade transmitida no jogo9-10.
Diante do exposto, o presente estudo tem como objetivo investigar a efetividade
do uso da realidade virtual (RV) como recurso terapêutico para o tratamento de crianças
e adolescentes com paralisia cerebral.
METODOLOGIA
4
Este estudo é caracterizado como uma revisão bibliográfica com abordagem
qualitativa. As bases de pesquisas utilizadas para este estudo foram disponibilizadas na
internet, em alguns sítios de cunho científico como Scielo, Pubmed e Google Acadêmico,
além de vários artigos publicados em periódicos e anais de congressos. A busca dos
artigos foi pautada por alguns termos específicos sobre o assunto como: Espasticidade.
Realidade virtual. Paralisia Cerebral.
Foram pesquisados 30 artigos, dos quais foi selecionado um total de 20,
publicados entre os anos de 2002 a 2015; 10 artigos foram excluídos, pois não se
relacionavam ao uso da terapia visual no tratamento de pacientes com paralisia cerebral.
A coleta de dados foi realizada em novembro de 2015. Foram incluídos aqui estudos
realizados com indivíduos com diagnóstico de paralisia cerebral; artigos publicados em
inglês e português e a utilização do Nintendo® Wii™ como forma de recurso terapêutico.
RESULTADOS
Os estudos encontrados durante a pesquisa bibliográfica estão apresentados no
quadro abaixo, onde podemos notar a existência de seis pesquisas científicas que incluem
estudos de caso, e quatro do tipo que privilegia levantamento bibliográfico.
Tabela 1: Levantamento bibliográfico
Referências
Objetivos
Métodos
Conclusão
(Instrumentos e
avaliações)
Tavares
CN,
Carbonero
FC,
Finamore PS, Kós
RS (2013)
O artigo apresenta a
proposta de analisar o
efeito do Nintendo Wii
(NW), na reabilitação da
função motora grossa e
equilíbrio de pacientes
com paralisia cerebral
Estudo de caso com dois
indivíduos
(crianças)
portadoras de paralisa
cerebral do tipo diparesia
espástica. Para avaliação
da função motora grossa,
foi utilizado a Gross
Motor Function Measure
(GMFM-88). E para
avaliar
equilíbrio
utilizou-se
Pediatric
Balance Scale (PBS).
Classificação, GMFCS
nível I para o paciente I.
Paciente II, nível II
Os resultados obtidos,
foram a melhora da
função motora grossa em
crianças
com
comprometimento
moderado e equilíbrio
em
pacientes
com
comprometimento leve,
os resultados foram
benéficos
nas
duas
escalas de avaliações. No
entanto, há necessidade
de um maior número de
participantes
para
realmente comprovar a
eficácia do NW
5
Fonseca
Brandalize
Brandalize
(2012)
LJP,
M,
D
Avaliar os benefícios do
Nintendo wii, de uma
paciente com paralisia
cerebral, tipo diparesia
espástica dando ênfase
no
equilíbrio,
velocidade da marcha,
distribuição plantar
Sousa FH (2011)
Descrever o uso do NW
como
ferramenta
terapêutica e os riscos
de manipulação do
mesmo sem supervisão
de um terapeuta
Moreira MC (2012)
Avaliar a melhora do
controle postural e da
mobilidade funcional de
crianças
com
diagnóstico de paralisia
cerebral, através do uso
do Nintendo Wii
Lopes et al, (2013)
Investigar a influência do
NW no equilíbrio em
posição ortostática em
paciente
com
PC
espástica hemiparética
Avaliação realizada em
uma jovem com paralisia
diparesia espástica, antes
e após o treinamento
com NW. Foram obtidas
variáveis
estabilométricas (avalia
equilíbrio), distribuição
plantar, Time Up and Go
(avalia
tempo
em
segundos), e Alcance
Funcional
Levantamento
bibliográfico.
Sem
população
pesquisada
Estudo realizado com
um grupo de 12 crianças
as quais foram divididas
em 2 grupos, sendo eles:
6 (Grupo que realizou
terapia com Nintendo
Wii - Intervenção; 6
(Grupo que realizou
fisioterapia
convencional
Controle).
Inclusos
somente crianças que
apresentassem grau I e II
da escala GMFCS.
Foram
avaliados
mobilidade funcional e
controle postural, através
de
programas
de
avaliações
(SAPO/
Plataforma de força)
Estudo de caso, com a
participação
de
um
paciente, diagnosticado
com
PC
espástica
hemipáretica. Utilizando
o NW, visando o treino
dos ajustes posturais
látero-lateral e ânteroposterior, e o equilíbrio
do
paciente.
Os
instrumentos aplicados
foram:
Escala
de
Equilíbrio
de
Berg,
Medida de Independência
Funcional, além de 3
testes do Neurocom
Balance Master: Limits of
Os
resultados
mostraram, melhora na
distribuição plantar e nas
pressões exercidas, no
tempo de execução da
TUG
ocorrendo
diminuição do tempo de
execução, aumento na
velocidade da marcha
Foi observado que o uso
do Nintendo ® Wii na
reabilitação
motora,
percepção visual, possui
eficácia. Porém, sugere
a necessidade de novos
estudos utilizando o
Nintendo® Wii como
instrumento
de
reabilitação
Não obteve diferenças
estatísticas significativas
Os
resultados
demonstraram resultados
positivos, na melhora do
equilíbrio.
Porém
mencionam que ainda
necessitam
de
mais
estudos,
para
comprovação
6
Almeida et al,
(2014)
Diagnosticar
as
vantagens do uso do NW
no tratamento motor e
cognitivo de paciente
com PC espástica
Santos EJB,
Detectar em outros
Gardenghi G (2013) estudos científicos sobre
o uso no Nintendo Wii
em crianças e
adolescentes com
alguma sequela motora,
ocasionada por uma
sequela neurológica. –
Pós e contras
Segala M, Oliveira Avaliação de evidências
GC, Braz MM
científicas sobre o uso e
(2014)
efeitos do NW em
pacientes com paralisia
cerebral
Stability, Tandem Walk e
Step/Quick Turn
Estudo de caso, com uma
criança de 12 anos de
idade, foram realizados 6
sessões duas vezes na
semana, sendo o tempo
por sessão de 40 minutos.
Utilizando um jogo de
corrida
Revisão de literatura,
levantamento
bibliográficos nas bases
de dados, Biblioteca
Cochrane, PubMed;
MedLine, Lilacs, Scielo e
Google acadêmico.
publicados de 2006 a
2012
Levantamento
bibliográfico nas bases
de dados Medline,
SciELO, LILACS e
IBECS
Carvalho EOR
(2013)
Ordenar o estudo de
Levantamento
artigos que evidenciam o bibliográfico
uso da RV como recurso
no tratamento de
crianças com PC
Rossi et al, (2015)
Analisar o efeito da
aplicação do NW na
melhora da função
motora e equilíbrio de
pacientes com paralisia
cerebral
Dez pacientes entre 7 e
14 anos, selecionados
pelo Gross Motor
Function Classification
System, nível I, II ou III,
com capacidade de
cognição verificada pelo
mini exame do estado
mental, foram avaliados
pré- e pós-intervenção
utilizando-se medida da
função motora grossa e
escala de equilíbrio de
Berg
O sujeito da pesquisa,
obteve um desempenho
satisfatório, apresentando
melhora em aspectos
cognitivos e motores
O uso do NW
demonstrou ser eficaz na
reabilitação de
disfunções motoras em
crianças
Foram
encontrados
estudos que evidenciaram
o uso do NW como
recurso
terapêutico
benéfico
São relatados ganhos na
motivação, concentração,
equilíbrio e controle
postural, indicando
potenciais usos do vídeo
game no processo de
reabilitação. Porém, há a
sugestão de novos
estudos, com maior
quantidade de indivíduos
Todos apresentaram
melhora na função
motora ampla e no
equilíbrio
DISCUSSÕES
Os resultados dos artigos científicos usados para o desenvolvimento deste artigo
evidenciaram a importância do uso do NW como terapia na reabilitação fisioterapêutica,
7
permitindo, em grande parte dos estudos, um avanço no tratamento abordado pelo
terapeuta, principalmente por conta do grau de motivação apresentada pelo paciente
durante a aplicação desse tipo de ferramenta.
Tavares, et al. (2013)10 propuseram em seus estudos avaliar o efeito promovido
da terapia virtual para a melhora da função motora grossa e o equilíbrio. O que pode ser
observado é que ambos indivíduos tiveram as mesmas respostas (melhoras nas funções
avaliadas), ficando evidenciado que a terapia tem a capacidade de trazer às crianças um
estimulo prazeroso, influenciando, de certa forma, o resultado final do tratamento.
A partir da revisão bibliográfica realizada de Tavares, et al., ressalta-se ainda a
necessidade de novos estudos práticos na área, já que o do número de pessoas submetidas
a esse tipo de tratamento (Nintendo Wii) ainda é bem pequeno.
Lopes, et al (2013)11 também vão ao encontro dos ensinamentos que Tavares, et
al (2013)12 demonstraram em seus estudos, enfatizando a necessidade de um número
maior de indivíduos submetidos à terapia. Foi notado durante a avaliação um ganho de
equilíbrio na posição ortostática, que avalia até que ponto o uso da terapia virtual
influenciou no ganho desse equilíbrio.
A partir do que foi abordado percebe-se que o número de indivíduos foi
insuficiente para o levantamento da pesquisa, o que ocorre devido à particularidade de
comprometimento de cada paciente quando é avaliado e submetido ao tratamento. Um
número maior de indivíduos avaliados poderia mostrar com mais precisão se o uso da
terapia com o NW influenciaria de forma positiva na melhora do controle postural em
posições ortostáticas. Assim, os autores sugerem, novamente, a necessidade de novos
estudos no tema proposto.
Em contrapartida, Rossi et al., (2015)13 demonstraram em seus estudos que um
número maior de indivíduos submetidos à TV consente ao avaliador um resultado mais
concreto quando comparado a somente um indivíduo avaliado. Esse número maior de
indivíduos permite interpretar e compreender melhor alguns comportamentos presentes
no paciente, podendo ao avaliador ter uma interpretação fiel da melhora do
comprometimento motor e do equilíbrio, visto que uma quantidade maior de pacientes
demonstrou isso após a inserção da terapia visual (Nintendo Wii) durante a realização do
tratamento.
Outro aspecto que pode ser abordado perante esse resultado é quanto ao jogo
apresentado ao indivíduo durante a sua avaliação. Sabe-se que existe uma vasta gama de
8
jogos do Nintendo Wii, os quais, cada um exerce uma influência de alguma forma
terapêutica, ponto esse que pode ser um responsável pelo resultado positivo.
Da mesma maneira que se obteve relato de melhoras expressivas em alguns
estudos relacionados ao uso da terapia visual em pacientes acometidos pela paralisia
cerebral, Moreira (2012)14, em sua pesquisa, não constatou melhora alguma durante a
realização da avaliação da influência que o uso do NW permitiria ter em um ganho de
mobilidade funcional e controle postural, o que, segundo o autor, poderia ser justificado
por conta do método de avaliação proposto. O software de avaliação postural aplicado em
crianças (SAPO), utilizado na pesquisa para avaliação postural, não apresenta valores de
referências específicos para avaliação em crianças, inviabilizando o uso do mesmo como
forma de ferramenta para obtenção de dados e, consequentemente, inviabilizando o
mesmo.
Perante o que foi discutido, Fonseca, Brandalize, Brandalize, (2012)15,
demonstraram outra variante. Um maior número de ferramentas avaliativas (testes
específicos) aplicadas antes e após o uso da terapia serviu como parâmetro para verificar
que o equilíbrio, a velocidade da marcha e distribuição plantar de uma jovem avaliada
melhoraram significativamente. Mesmo observando que o número de indivíduo em
questão foi mínimo, ficou constatado após aplicação da terapia o efeito potencial do uso
do Nintendo Wii como tratamento terapêutico.
Como se sabe, o estímulo visual é uma das principais ferramentas quando se refere
a estímulos que promovem absorção de aprendizagem. Nesse sentido, Almeida et
al.,(2014)16 e Santos, Gardenghi (2013)17 demonstraram que a aplicação da terapia visual
em pacientes com paralisia cerebral permitiu uma melhora do comprometimento motor e
cognitivo. Isso se justificaria pela repetição dos movimentos produzidos durante a
execução do jogo que, consequentemente, pedem maior atenção e menor dispersão em
relação à execução de exercícios propostos.
Observa-se que o tema tem apresentado diversidade quanto a sua exatidão,
havendo a necessidade de verificar novas evidências pertinentes ao uso da terapia visual
no tratamento de crianças e adolescentes com paralisia cerebral. Diante a essa situação,
diversos autores têm se proposto a avaliar as evidências científicas do uso do NW em
pacientes com paralisia cerebral.
Através desse fator mencionado, Segala (2014)18 constatou que a terapia tem sido
de extrema importância e necessidade. Isso também seria justificado pela necessidade de
criação e implantação de novos tratamentos na área de reabilitação de pacientes com
9
paralisia cerebral ou que permitiria a aceleração recuperativa de comprometimentos
encontrados nesses pacientes, em específico.
Diante das pesquisas avaliadas, percebe-se a necessidade de ordenar artigos
científicos que evidenciem o uso da realidade virtual como recurso de tratamento de
crianças portadoras de PC. Carvalho (2013)19 verificou em seu estudo ganhos
extremamente relevantes como motivação, concentração, equilíbrio e controle postural,
evidenciando a importância do uso do NW.
A busca pelos fatores mencionados acima é fundamental quando se discorre sobre
paralisia cerebral e seus inúmeros comprometimentos, de maneira que aplicação da
terapia se torna algo mais que benéfico quando se comparado a outros meios utilizados
durante o tratamento, ressaltando também a necessidade de mais indivíduos para estudo.
Como toda nova terapia apresenta seus pontos pós e contras, assim como qualquer
outro tipo de intervenção, Sousa (2011)20, abordou o uso do NW como ferramenta
terapêutica e os riscos pertinentes a sua má manipulação, sem um profissional capacitado,
havendo de certa forma a necessidade de uma avaliação adequada sobre qual jogo será
utilizado no NW permitirá uma melhor eficácia quanto ao diagnóstico apresentado por
cada paciente. Mesmo diante dessa abordagem, foi verificado que o uso da terapia
permitiu obter uma eficácia quanto à reabilitação motora e percepção visual durante sua
aplicação, além do questionamento relacionado sobre a quantidade de pacientes
envolvidos no estudo.
CONCLUSÃO
Através da análise das bibliografias levantas neste estudo, sugere-se que a terapia
relacionada ao uso do Nintendo Wii mostrou-se eficaz em indivíduos com paralisia
cerebral. Os resultados demonstrados também permitem verificar a sua importância
quanto à maximização do controle motor e equilíbrio com disfunções resultantes da
paralisia cerebral.
Essa análise permitiu demonstrar o quanto é fácil sua aplicabilidade,
influenciando de forma direta o aumento da motivação e adesão à terapia, além dos
estímulos sensoriais, motores e cognitivo.
10
Apesar dos diferentes resultados demonstrados, ficou claro que grande parte dos
autores fazem uma análise positiva quanto ao uso da realidade virtual, propiciando assim
a criação de novos desafios relacionados às práticas clínicas.
Dessa forma, podemos afirmar que o uso da terapia Wii é um recurso que vem a
somar na busca da reabilitação de pacientes com paralisia cerebral. No entanto, é
importante ressaltar a real necessidade de mais estudos que permitam afirmar com maior
veemência até que ponto a técnica apresenta uma eficácia, relativamente, cem por cento
satisfatória e conclusiva no tratamento de pacientes com paralisia cerebral.
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