Medicina

História Clínica

Abordagem do paciente

Queixa principal

História médica e odontológica

Exame físico
Pacientes que necessitam de
cuidados especiais

Pessoas com deficiências físicas, mentais,
neurológicas ou sociais, necessitando de
atendimento diferenciado por um período ou
por toda sua vida

Pessoas com condições anatômicas
fisiológicas diferentes do adulto normal

Pessoas que
medicamentos
fazem
uso
contínuo
e
de
Prescrição de
medicamentos
Cuidados na
anestesia local
Pacientes com doenças
cardiovasculares
Pacientes com doenças
cardiovasculares

Hipertensão arterial

Angina do peito

Infarto do miocárdio

Arritmias cardíacas

Insuficiência cardíaca
congestiva
Hipertensão arterial
Pressão arterial  é a força com a qual o coração bombeia o
sangue através dos vasos.
Hipertensão é a elevação da pressão arterial
sistólica e/ou diastólica
Crise hipertensiva A dor, a ansiedade e
injeção intravenosa acidental de soluções
anestésicas contendo vasoconstritores
Paciente hipertenso descompensado:
Encaminhamento para avaliação
médica
Suspensão dos procedimentos
odontológicos
Tratamento odontológico
 Escolha
soluçãoouanestésica
/ vasoconstritor
Medicina:da
Anafilaxia
Parada Cardíaca
= 0,5 a 1mg
(1:1.000 ou 1:10.000)

Aumento da Tubete
duraçãoanestésico
da anestesia
Odontologia:
(epinefrina 1:100.000)
 Aumento
da profundidade
da anestesia
Tubete
= 1,8 mL = 0,018
mg
 Redução da toxicidade do anestésico local
 Utilização de menores volumes da solução anestésica
 Diminuição do sangramento em procedimentos
cirúrgicos
O uso de soluções anestésicas com vasoconstritor (epinefrina
1:100.000 ou 1:200.000) não é contra-indicado, entretanto,
não se deve ultrapassar o limite de dois tubetes por sessão
Tratamento odontológico
 Período mínimo de 6 meses após infarto do miocárdio
 Período mínimo de 6 meses após acidente vascular
encefálico
 Período mínimo de 3 meses após cirurgia de
revascularização do miocárdio (ponte de safena, stent)
 Angina do peito estável
 Insufuciência cardíaca congestiva estável
 Hipertensão arterial controlada (PS até 100 mm Hg)
 Frequência cardíaca em repouso menor que 100
batimentos/min
 Nenhuma mudança recente de medicação
Profilaxia antibiótica
Uso de antibióticos para prevenir
infecção em situações de alto risco
Diminuição da
incidência de
bacteremias
Risco de endocardite bacteriana
Infecção grave das
válvulas cardíacas que
sustentam as
estruturas
endocárdicas.
Em qualquer procedimento odontológico com risco em
pacientes com comprometimento cardiovascular deve ser
avaliada a necessidade de profilaxia com antibióticos em
pacientes suscetíveis ao desenvolvimento de endocardite
bacteriana
Profilaxia antimicrobiana
American Heart Association
1. Identificar o paciente suscetível;
2. Identificar os procedimentos odontológicos que
causam possível bacteremia e requerem profilaxia
antibiótica;
3. Seleção apropriada do regime antimicrobiológico;
4. Eliminação de todas as fontes de infecção
Identificação do paciente suscetível
Alto risco
Baixo risco
Médio risco
Profilaxia
antibiótica
recomendada
Profilaxia
antibiótica não
recomendada
Pacientes de alto risco
 Próteses de válvulas cardíacas
 Endocardite bacteriana prévia
 Desvio pulmonar sistêmico cirurgicamente construído
 Cardiopatia congênita cianótica complexa
Pacientes de risco moderado
Disfunção valvular adquirida
Cardiomiopatia hipertrófica
Prolapso da válvula mitral com regurgitação
Outras malformações cardíacas congênitas
Pacientes de baixo risco
Defeito isolado do septo atrial
Cirurgia de revascularização coronária
Prolapso da válvula mitral sem regurgitação
Febre reumática sem disfunção valvar
Síndrome de Kawasaki sem disfunção valvar
Sopros cardíacos leve, fisiológico, funcional
Marcapassos cardíacos e desfibriladores implantados
Hipertensão arterial sistêmica
Doença isquêmica cardíaca
Procedimentos odontológicos onde a
profilaxia é recomendada
Extrações dentárias
Procedimentos periodontais (cirurgia, RAR, sondagem)
Colocação de implantes / reimplantes dentários
Instrumentação endodôntica e cirurgia paraendodôntica
Colocação subgengival de fitas de antibióticos
Colocação das bandas ortodônticas
Injeções intraligamentares de anestésicos locais
Limpeza profilática com risco de sangramento
Procedimentos odontológicos onde a
profilaxia não é recomendada










Restaurações
Injeções de anestésicos locais (exceto intraligamentar)
Tratamento endodôntico (pós-instrumentação)
Colocação de dique de borracha
Colocação de aparelhos protéticos ou ortodônticos
removíveis
Remoção de sutura
Ajuste de aparelho ortodôntico/prótese removível
Moldagem
Aplicação com flúor tópico
Radiografias
Profilaxia Antibiótica
Esquema padrão (via oral)
Amoxicilina
Adultos: 2g
1h antes do procedimento
Crianças: 50 mg/kg
Incapacidade para medicação oral
Ampicilina
Adultos: 2g IM ou IV
Crianças: 50 mg/kg IM ou IV
30 min antes do procedimento
Profilaxia Antibiótica
Pacientes alérgicos à penicilina

Clindamicina
Adultos: 600mg; Crianças: 20 mg/kg
Cefalexina
Adultos: 2g; Crianças: 50 mg/kg
Azitromicina ou claritromicina
Adultos: 500 mg; Crianças: 15 mg/kg
1h antes do procedimento
Profilaxia Antibiótica
Alérgico à penicilina e incapaz para
medicação oral
Clindamicina
Adultos: 600 mg; Crianças: 20 mg/kg
Cefazolina
Adultos: 1g; Crianças: 25 mg/kg
30 min antes do procedimento
Pacientes com diabetes
mellitus
Diabetes Mellitus
É uma alteração metabólica
caracterizada por hiperglicemia crônica,
com distúrbio do metabolismo dos
carboidratos, lipídios e proteínas.
Critérios para o diagnóstico do diabetes
Glicemia (mg/dL)
Categoria
Glicemia
normal
Tolerância a
glicose
diminuída
Diabetes
Mellitus
Jejum
2 h (TOTG)
Ao acaso
< 100
< 140
---
> 100 e < 126
≥ 140 e < 200
---
≥ 200
≥ 200
(+ sintomas)
≥ 126
Sinais e sintomas da diabetes
polidipsia
polifagia
poliúria
Principais manifestações bucais













Xerostomia
Hiposalivação
Síndrome de ardência bucal
Glossodinia
Distúrbios da gustação
Infecções
Ulcerações na mucosa bucal
Hipocalcificação do esmalte
Perda precoce de dentes
Dificuldade de cicatrização
Doença periodontal
Hálito cetônico
Líquen plano
Tratamento Odontológico
Se o paciente não estiver com a doença
controlada, o cirurgião-dentista não deverá
executar nenhum procedimento eletivo.
Há vários tipos de preparações de insulina, recomendando-se
ao cirurgião-dentista que não proponha alterações em sua
dosagem. Deve-se consultar o médico para saber se é preciso
adequar a dose de insulina para o tratamento odontológico.
Tratamento odontológico

Consultas curtas e no início
da manhã

Em caso de consultas
demoradas:
Interromper o atendimento para
refeição rápida e ida ao banheiro

Avisar ao paciente para manter sua dieta e
terapêutica normais antes da consulta
Tratamento odontológico

Reduzir ao mínimo a
possibilidade de infecção.

Antibióticos:
 Pacientes compensados  não é indicada
 Doença mal controlada  mesmo na ausência de
sinais de infecção, preconiza-se profilaxia antibiótica
 Não devem ser prescritos antibióticos sob a forma
de suspensão oral que contém glicose na sua
composição
Tratamento odontológico

Evitar o uso de vasoconstritores adrenérgicos
em pacientes não-compensados
 Epinefrina
Estimula a
gliconeogênese
+
glicogenólise
hepática
Hormônio
hiperglicêmico
 Realizar injeção lenta após aspiração negativa
Pacientes gestantes
Gestantes
Mudanças
físicas
Alterações
psicológicas
Alterações
fisiológicas
Paciente = gestante + feto
Desenvolvimento fetal
Época de atendimento
1º Trimestre Não é adequado
Indisposição, enjôos matutinos e náuseas
Organogênese e abortos espontâneos
2º Trimestre Melhor época
Organogênese completa
Risco de hipotensão postural
3º Trimestre Não é um bom período
Desconforto na posição supina,  frequência
urinária, hipotensão postural
Em relação às urgências odontológicas, o tratamento não
pode ser adiado independente do período de gestação
Manifestações bucais
 Gengivite gravídica
 Tumor gravídico
 Cárie dentária
 Erosão nos dentes
Pacientes grávidas com doença periodontal
tem risco significante de parto prematuro e
baixo peso ao nascer.
CATEGORIA
RISCO
A
Estudos controlados em mulheres grávidas não demonstraram riscos
para o feto no primeiro trimestre, não havendo evidência de risco nos
trimestres seguintes. A possibilidade de dano fetal parece remota.
B
Estudos em animais não demonstraram risco para o feto e não há
estudos controlados em grávidas, ou estudos em animais demonstraram
um efeito adverso mas estudos controlados em grávidas não
demonstraram esse risco
C
Estudos em animais não indicam risco para o feto e não existem
estudos controlados em grávidas, ou não existem estudos animais ou
humanos. O medicamento deve ser usado apenas se os potenciais
benefícios justificarem o risco potencial para o feto.
D
Existe a evidência de risco fetal humano, mas existem situações em
que os benefícios podem prevalecer em relação ao risco (doenças
graves ou que põem em perigo a vida em que outros fármacos são
ineficazes ou têm um risco superior).
X
Existe um risco definitivo baseado na experiência humana ou em
estudos animais e os riscos prevalecem sobre os benefícios da grávida.
O medicamento está contra-indicado na grávida ou mulher fértil.
FDA (US Food and Drug Administration)
Anestésicos
 Soluções anestésicas com vasoconstritores
Melhor anestesia
Retardo a absorção do sal anestésico
Aumento do tempo de duração da anestesia
Redução do risco de toxicidade à mãe e ao feto
Prilocaína
Articaína (?)
Metemoglobinemia
Anestésicos - Vasoconstritor
Prilocaína 3% + felipressina
 Derivado da
vasopressina
 Semelhança
estrutural à ocitocina
 Contração uterina
Anestésicos
Gestantes
Lidocaína 2% + epinefrina 1:100.000
Gestantes com HA controlada
Lidocaína 2% + epinefrina 1:100.000
Gestantes com HA não controlada
Avaliar risco/benefício de atendimento ambulatorial ou hospitalar
Mepivacaína 3% sem vasoconstritor
Volume máximo recomendado = 2 tubetes / sessão
Injeção lenta com aspiração negativa
Analgésicos e antiinflamatórios
 Analgésicos:
o Paracetamol (1ª escolha)
o Dipirona (evitar no 3º trimestre - fabricante)
(Agranulocitose)
 Antiinflamatórios:
o Utilizar corticóides (predinisolona 20mg – dose única)
Não se recomenda o uso de qualquer AINE às gestantes
O uso do ácido acetil-salicílico deve ser evitado por causar
prolongamento do trabalho de parto, fechamento intra-uterino
do canal arterial e maior risco de hemorragia pós-parto
Antibióticos





Penicilinas (amoxicilina)
Cefalosporina
Clindamicina
Estearato de eritromocina
Metronidazol (a partir 2º trimestre) (?)
CONTRAINDICAÇÃO:
Estolato de eritromicina
Tetraciclina
Estreptomicina
Quinolonas
Claritromicina
Outros medicamentos
 Benzodiazepínicos:
Lábio leporino
Depressão respiratória
 Flúor:
O flúor tópico pode ser
importante e reduz os índices
de cárie materna, mas sem
efeitos na formação dos
dentes do bebê, sendo
contra indicado a prescrição
de suplementos fluoretados
Pacientes Lactantes
“A amamentação tem sido a forma de
garantia da sobrevivência da espécie
devido aos nutrientes e fatores
imunológicos transmitidos pelo leite
materno”
“Recomenda-se o
aleitamento materno até
pelo menos dois anos,
devendo ser praticado
de forma exclusiva até o
sexto mês”
Classificação dos fármacos para
uso durante a amamentação

Nível 1 - mais seguros

Nível 2 - seguros

Nível 3 – moderadamente seguros

Nível 4 – possivelmente perigosos

Nível 5 – contra-indicados
Analgésicos e AINES
AINES
Constricção do ducto arterioso intra-utero
Hipertensão pulmonar sustentada
Prolongamento da gestação e trabalho de parto
Os AINEs não estão contra-indicado na lactação,
pois se encontram em quantidades
insignificantes no leite materno
 Seguros:
Acetaminofeno
Dipirona
Ibuprofeno
Anestésicos locais
 Seguros Lidocaína
Bupivacaína
 Moderadamente seguros
Articaína
Mepivacaína
A epinefrina eventualmente encontrada no leite
materno é destruída no TGI
Antimicrobianos

Seguros
Amoxicilina
Clavulanato de potássio
Azitromicina
Cefalosporina
Claritromicina
Clindamicina
Metronidazol
Tetraciclina
Inibição do crescimento ósseo
Impregnação nos dentes
Prescrição em Crianças
Crianças
 Peculiaridades fisiológicas
e farmacocinéticas
 Reações adversas
Uso concomitante de vários medicamentos
Utilização de fármacos não licenciados para
uso pediátrico
Cuidado com medicamentos recém-lançados
no mercado!
Formas farmacêuticas
Preferência às preparações
líquidas e concentradas
Sabor
Xarope: contem açúcar na composição
Elixir: soluções alcóolicas em que as moléculas do fármaco
encontram-se dissolvidas e uniformemente distribuídas
Suspensão: Contem partículas não dissolvidas do fármaco
Necessitando de agitação do frasco antes do uso
Prescrição inadequada
Erro na dose
Erro no intervalo de administração
Erro no tempo de uso
Na pediatria, a dose ideal deve ser calculada
individualmente, em função do peso, da
superfície corporal ou da idade da criança
Cálculo da dose ideal
A) Superfície corporal
Superfície corporal =
Dose pediátrica =
Peso x 4 + 7
Peso + 90
Dose do adulto x superfície corporal da criança
Superfície corporal do adulto (1,73 m 2)
B) Peso corporal  Regra de Clark (< 30 kg)
Dose pediátrica =
Dose do adulto x peso (kg)
70 kg
Cálculo da dose ideal
C) Idade  Regra de Law (< 1 ano de idade)
Dose pediátrica =
Dose do adulto x idade da criança (meses)
150
D) Fórmula de Young (1 a 12 anos de idade)
Dose pediátrica =
Dose do adulto x idade da criança (anos)
Idade da criança + 12
Cálculo da dose ideal
Dose pediátrica = Peso x dose
Regra de três para saber a concentração
Exemplo 1: Amoxilina 50 mg/ml, peso = 15 kg
Dose = 50 – 100 mg/kg/dia em 3 tomadas
Dose pediátrica = 15 x 50 = 750 mg / dia
ATENÇÃO
Se Amoxilina 50 mg/ml, então:
1 ml -------- 50 mg
x -------- 750 mg
5 ml / dose
15 ml / dia
÷3
3 vezes/ dia
Exemplo 2: Ibuprofeno 20 mg/ml, peso = 20 kg
Dose = 20 - 30 mg/Kg/dia em 3 ou 4 tomadas
(dose máxima: 40 mg/kg/dia).
Dose pediátrica = Peso x dose
Dose pediátrica = 20 x 20 = 400 mg / dia
Se Ibuprofeno 20 mg/ml, então:
÷3
1 ml -------- 20 mg
x -------- 400 mg
20 ml / dia
6,6 ml / dose
3 vezes/ dia
6,5 ml / dose
3 vezes/ dia
Exemplo 3: Paracetamol 200 mg/ml, peso = 15 kg
Dose = 10 a 15 mg/kg/dose, intervalo de 4 a 6 horas
Administrar 1 gota/kg até a dosagem máxima de 35 gotas
Para crianças abaixo de 11 kg ou 2 anos 
consultar o médico
Exemplo 4: Dipirona 500 mg/mL (1mL= 20 gts), peso = 15 kg
Dose = 10 - 15 mg/Kg/dose em 3 ou 4 tomadas
(dose máxima: 20 gts/dose).
Dose pediátrica = Peso x dose
Dose pediátrica = 15 x 10 = 150 mg / dose
Se Dipirona 500 mg/mL , então:
1 ml -------- 500 mg
x -------- 150 mg
0,3 ml / dose
Se 1mL = 20 gts , então:
1 ml -------- 20 gts
0,3 ml ------ x
X = 6 gts / dose
Pacientes com alterações
renais
Os Rins
Manutenção do equilíbrio
Insuficiência
Renal
eletrolítico e ácido-básico
Crônica do
volume
É dos
uma
Regulação
alteração
fluidos corpóreo estrutural
renal, progressiva
e
Excreção
dos resíduos
irreversível,
que implica
metabólicos e drogas
na
redução
ou
limitação
Participação na produção e
da
capacidade
do metabolismo
de váriosde
filtração
dose
hormôniosglomerular
(renina, eritropoetina
prostaglandinas), participando
rins.
do controle da produção de células vermelhas e da
ativação da vitamina D.
Exames Complementares
- Valores de referência Uréia: 10 a 40 mg/dL
Creatinina: 0,7 a 1,3 mg/dL (homens)
0,6 a 1,2mg/dL (mulheres)
Taxa de filtração glomerular (DEPURAÇÃO DA
CREATININA ):
Homens:
Peso (Kg) x (140 – idade em anos)
72 x Creatinina sérica (mg/dL)
Mulheres: mesma fórmula x 0,85
Manifestações Orais










Palidez da mucosa oral
Hálito urêmico
Alterações do paladar
Gengivite
Xerostomia
Formação de cálculo dentário
Parotidites
Infecções por cândida
Alterações radiográficas dos ossos maxilares
Estomatite urêmica (mucosa vermelha ou ulcerada, coberta com
uma pseudomembrana, que desaparece quando os níveis de uréia
retornam ao normal)
Tratamento Odontológico


Anamnese (avaliação médica < 3 meses)
Antibioticoterapia profilática
?

Anestésicos locais  metabolizados pelo fígado
Aumento nos níveis sanguíneos = TOXICIDADE
USAR MODERADAMENTE!
Tratamento Odontológico
 Antibióticos
Ajuste de doses:  Aumento dos intervalos
 Variação das doses
Usados com precaução:
Amoxicilina, Eritromicina, Clindamicina, Metronidazol
Contra-indicados:
Tetraciclinas
Aminoglicosídeos
Tratamento Odontológico

AINEs
 Devem ser evitados  declínio exagerado da
função renal
Nefrotoxicidade e inibição das PGs
 Retenção de fluidos e sódio na vigência de
alterações circulatórias mais graves

Marcação das consultas
 Dias alternados às sessões de hemodiálise (heparina)
 Melhor disposição do paciente
Medicamentos
Depuração de creatinina
> 50 mL/min
10-50 mL/min
< 10 mL/min
Acetaminofen
Mesma dose
Mesma dose
Mesma dose
Amoxicilina
Mesma dose
8 para 12 hs
8 para 12 hs
Amoxicilina +
clavulanato
Mesma dose
8 para 12 hs
8 para 12 hs
Azitromicina
Mesma dose
Mesma dose
Mesma dose
Cefalexina
Mesma dose
6 para 8 hs
6 para 8 hs
Clindamicina
Mesma dose
Mesma dose
Mesma dose
Dipirona
Mesma dose
Mesma dose
Mesma dose
Metronidazol
Mesma dose
Mesma dose
50% da dose
Nistatina
Mesma dose
Mesma dose
Mesma dose
Prednisona
Mesma dose
Mesma dose
Mesma dose
Anestésicos Locais:
Medicina: Anafilaxia ou Parada Cardíaca = 0,5 a 1mg
(1:1.000 ou 1:10.000)
Odontologia: Tubete anestésico (epinefrina 1:100.000)
Tubete = 1,8 mL = 0,018 mg
Contra-indicação do uso de soluções
anestésicas que contem vasoconstritores
semelhantes à epinefrina
1. Hipertensão severa não tratada ou não controlada
2. Doença cardiovascular grave
3. Diabetes mellitus não controlado
4. Hipertireoidismo
5. Feocromocitoma
6. Sensibilidade aos sulfitos
7. Pacientes tomando antidepressivos tricíclicos, compostos
fenotiazínicos ou beta-bloqueadores não seletivos
8. Usuários de cocaína ou “crack”
1. Hipertensão severa não tratada ou não
controlada
PA sistólica > 200 mm Hg
PA diastólica > 115 mm Hg
2. Doença cardiovascular grave
 Menos de 6 meses após infarto do miocárdio
Menos de 6 meses após acidente vascular encefálico
Cirurgia recente de ponte de artéria coronária
Angina do peito instável
Arritmias cardíacas refratárias
Insuficiência cardíaca congestiva não tratada ou não
controlada
4. Hipertireoidismo
 Distúrbio endócrino  produção excessiva de hormônios
da tireóide
 Sinais e sintomas  taquicardia, palpitação, perda de
peso, insônia, tremores nas extremidades,
hipersensibilidade ao calor, sudorese fácil, exoftalmia,
nervosismo, aumento do apetite, fadiga e aumento do
trânsito intestinal
 Doença controlada  uso de anestésicos locais com
epinefrina ou felipressina (máximo = 2 tubetes)
5. Feocromocitoma
Presença de tumores que produzem catecolaminas
 Desencadeamento de crises hipertensivas
potencialmente fatais
 Acidente vascular encefálico, angina, infarto do
miocárdio, edema agudo pulmonar, taquiarritmias
graves, insuficiência cardíaca ou renal agudas e
até morte súbita
6. Sensibilidade aos sulfitos
 Sulfitos  substâncias que podem estar incorporadas em alimentos,
bebidas ou medicamentos, funcionando como estabilizantes ou
conservantes para prevenir a contaminação dos mesmos.
REAÇÕES ANAFILACTÓIDES
 Bissulfito de sódio e metassulfito de sódio
AGENTES ANTIOXIDANTES DOS
VASOCONSTRITORES ADRENÉRGICOS
7. Pacientes tomando:
 antidepressivos tricíclicos (Amitriptilina, Imipramina)
 compostos fenotiazínicos (clorpromazina, flufenazina)

beta-bloqueadores não seletivos (propanolol)
7. Usuários de cocaína ou “crack”
RISCO DE ELEVAÇÕES SEVERAS
DA PRESSÃO ARTERIAL E DO
RITMO CARDÍACO
EM CASO DE
URGÊNCIA?
1. Avaliar a necessidade da realização do
tratamento em ambiente hospitalar
(HA severa, arritmias refratárias)
2. Se for possível o atendimento em ambiente
ambulatorial, usar as seguintes soluções
anestésicas como alternativa
A) Anestesia pulpar superior a 30 min  Prilocaína 3% com
felipressina 0,03 UI
B) Anestesia pulpar inferior a 30 min  Mepivacaína 3% sem
VC
OBRIGADA!