Rastreamento do Cance r de Pulmão

4/27/2016
Rastreamento do Câncer de Pulmão
Bruno Hochhegger MD, PhD
Médico Radiologista do Pavilhão Pereira Filho e Hospital Dom Vicente Scherer
Professor de Radiologia da UFCSPA
[email protected]
Plano de aula









1. Porque precisamos rastrear?
2. O que temos de evidência?
2.1. Pré - NLST
2.2. NLST
2.3. Pós-NLST
3. Quem indica?
4. Limitações: Nem tudo são rosas
5. Quem paga?
6. Conclusões
1
4/27/2016
CÂNCER DE PULMÃO

No mundo:
– Tipo mais comum de câncer
– Estimativa mundial, 2000:

Novos casos: 1.200.000 (52% em países desenvolvidos)

90% relacionados ao tabagismo (20x + chances)
– outras causas: asbesto, fumo passivo, poluição, radiação, TB

Diagnóstico em estágio avançado
– Sobrevida em 5 anos:
• 12% países em desenvolvimento
• 13-20% países desenvolvidos
http://www.inca.gov.br/estimativa/2010
CÂNCER DE PULMÃO

Nos EUA (American Cancer Society):
– Estimativa nacional, 2010:

Novos casos: 222.520 (H: 116.750 – M:105.770)

Mortes: 157.300 (H: 86,220 – M: 71.080), representando
28% das mortes por câncer
– Excede o número de mortes por câncer de
mama, colorretal e próstata
http://www.inca.gov.br/estimativa/2010
American Cancer Society. Cancer facts & figures. JAMA. 2005 (www.cancer.org)
2
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American Cancer Society. Cancer facts & figures. JAMA. 2005 (www.cancer.org)
CÂNCER DE PULMÃO

No Brasil (INCA):
– Incidência (20 anos):  130% (M) -  55% (H)
– Estimativa nacional, 2010:

Novos casos: 27.630 (H: 17.800 – M:9.830).
– Homens: câncer de pele não melanoma (53 mil), próstata
(52 mil), pulmão (18 mil), estômago (14 mil) e cólon e reto
(13 mil)
– Mulheres: pele não melanoma (60 mil), mama (49 mil),
colo do útero (18 mil), cólon e reto (15 mil) e pulmão (10
mil)
http://www.inca.gov.br/estimativa/2010
CÂNCER DE PULMÃO
Incidências estimadas para o ano 2010 (INCA)
3
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?
Pacientes com câncer fase inicial têm uma taxa
de sobrevivência de 5 anos muito mais elevada
(entre 60 e 80%)
Alterar hábitos de fumar pode reduzir a
incidência de câncer de pulmão e mortes
Programas de cessação têm taxas de cessação de
longo prazo de apenas 20% a 35 % em um ano
O risco de câncer de pulmão não diminui por
muitos anos após a cessação do tabagismo
Pisters. J Clin Oncol 2005; 23:3270
Plano de aula








1. Porque precisamos rastrear?
2. O que temos de evidência?
2.1. Pré - NLST
2.2. NLST
2.3. Pós-NLST
Quem indica?
4. Limitações: Nem tudo são rosas
5. Conclusões
4
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1950-1990

Estudos randomizados controlados randomizados e não :
– Projeto John Hopkins Lung
– Projeto Memorial Sloan Kettering Lung
– Mayo Lung Project
–
Czechoslovakian study
– Norte Cancer Study Londres
– Erfurt County
– Kaiser Study


A radiografia de tórax ± citologia do escarro a cada 4 a 12
meses, em comparação com menos frequente ou nenhuma
triagem. Acompanhamento superior a 3 - 16 anos
52000 indivíduos em grupos de intervenção e 48000 em
grupos de controle
1950-1990

Grupos de intervenção :

Mais cânceres do pulmão
Mais cânceres do pulmão em fase inicial
Mais cânceres do pulmão ressecáveis


Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian
(PLCO) Cancer Screening Trial:
Screening vs. No Screening





154,942 homens e mulheres com idade entre 55-74
1: 1 randomização ao rastreio CXR vs. sem rastreio
Tabagistas: CXR no início do estudo e , em seguida,
anualmente, por 3 rounds
Não-fumantes : CXR anualmente para 3 rounds
Objetivo primário : redução da mortalidade específica por
câncer de pulmão
Oken, et al, JNCI 2005
5
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The PLCO (Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian)
trial
• 3 annual chest X-rays (n=77445) vs usual care (n=77456)
• 55-74 yrs, 45% never smokers
Number of lung cancers
1696
vs 1620
Oken, JAMA 2011;306(17):1865-1873
The PLCO (Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian) trial
• 3 annual chest X-rays (n=77445) vs usual care (n=77456)
• 55-74 yrs, 45% never smokers
Deaths from lung cancer
1213
vs 1230
Oken, JAMA. 2011;306(17):1865-1873
6
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Lung Cancer Screening Tools

Sputum Cytology

Chest X-ray
Bach, ACCP guidelines, Chest 2007;132:69S-77S
Knox PA
 Hamartoma
0
ANO 1
Adenocarcinoma
ANO 1 + 3 MESES
7
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Estudos TC Pré NLST
Tipo
Numero de
exames
Testes
positivos(%)
Cancer de
Pulmão
(%)
Estadio I(%)
Henschke 1999
Base
Incidência
1000
1184
24
3.1
0.9
85
67
Nawa 2002
Base
Incidência
7956
5568
26
0.5
0.1
86
100
Sone 2001
Base
Incidência
5483
8303
5
0.4
0.6
100
86
Sobue 2002
Base
Incidência
1611
7891
12
0.8
0.2
77
79
Swensen 2003
Base
Incidência
1520
2916
51
1.8
0.7
66
Diederich 2002
Baseline
817
43
1.3
58
Pastorino 2003
Baseline
Incidence
1035
994
15
1.1
1.1
77
Estudo ano
Estudos Pré NLST
As taxas de prevalência de câncer de pulmão têm
variado muito ( 0,44-1,8 %) , devido a diferentes
perfis de risco
Estágio I ou II - 75% a 100 %
Alto índice de nódulos benignos não calcificadas
detectadas ( 15-51 % ), com os riscos de
procedimentos invasivos e toracotomias fúteis
Plano de aula







1. Porque precisamos rastrear?
2. O que temos de evidência?
2.1. Pré - NLST
2.2. NLST
2.3. Pós-NLST
4. Limitações: Nem tudo são rosas
5. Conclusões
8
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NLST - National Lung Screening
Trial
- Objetivo: reduzir a mortalidade por câncer de pulmão
- Período: 2002-2004
- N° de instituições: 33 (EUA)
- N° de indivíduos: 53.454
- Idade: 55-74 anos
- Tabagismo: 30 maços/anos (ou ex-fumantes)
- MDCT (>4 canais) vs. Rx do tórax PA (digital ou não)
- <2mm/50mAs/12oKV
- Radiologistas treinados pela NLST
Estudo positivo: Nódulo não calcificado > 4 mm – LDCT
Qualquer nódulo ou anormalidade no RX
NLST - National Lung Screening
Trial
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
- Diagnóstico prévio de câncer de pulmão
- TC do tórax nos últimos 18 meses
- Hemoptise
- Perda ponderal (>6,8Kg nos últimos 12 meses)
9
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Recrutamento
Ago/2002-Abr2004
n=53.454
Randomização
TC-bd
Rx PA
n=26.722
n=26.732
Rastreamento
anual por 3 anos
Ago/2002-Set/2007
(T0-T1-T2)
Seguimento
até
31dez2009
Mortalidade
N Engl J Med 2011; 365:395-409
NLST - National Lung Screening Trial
Resultados
Incidência
Mortalidade específica
NLST - National Lung Screening Trial
Resultados
• Estudos positivos: 24,2% - LDCT
• Estudos positivos: 6.9% - RX
Falsos Positivos: 96,4% LDCT e 94.5% RX
10
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NLST - National Lung Screening Trial
Resultados
Incidência de Cancer de Pulmão:
•
1060 cancer diagnosticados - 645 casos/100.000 pacientes – LDCT
•
941 cancer diagnosticados - 572 casos/100.000 pacientes – RX
•
•
•
Mortes por CA Pulmão:
247/100.000 pacientes – LDCT
309/100.000 pacientes – RX
NLST - National Lung Screening Trial
Fato
Redução 20% na mortalidade
Específica por Câncer de Pulmão
LDTC x RX PA
NLST: População selecionada
Provavelmente mais saudável que a
população base
 < 65 anos

– 73% vs 65% na população de base

Menos fumantes
– 48 % vs 57 %

mais instruídos
– 6% com menos de um ensino médio vs 21%
NLST, JNCI 2010
11
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NLST: Aderência


NLST : Aderência > 90%
Mulheres adesão a mamografia de
rastreamento maior se
– Mais jovem
– Ensino superior
– Viveu em uma área com uma maior
percentagem de instalações de mamografia
Philips KA, Health Serv Res. 1998 Apr;33(1):29-53.
Causas de Morte
n
%
Reduçao
Cancer de pulmão
427
22.9%
20%
(6.8 – 26.7, p <0.004)
Outra neoplasia
416
22.3%
Cardiovascular
486
26.1%
Respiratoria
175
9.4%
Iatrogenica
12
0.6%
Outra
349
18.7%
TODAS
1865
3.2%
(p = 0.28)
6.2%
(1.2 – 13.6%, p = 0.02
NLST, NEJM 2011; 365(5):395-409
Plano de aula








1. Porque precisamos rastrear?
2. O que temos de evidência?
2.1. Pré - NLST
2.2. NLST
2.3. Pós-NLST
Quem indica?
4. Limitações: Nem tudo são rosas
5. Conclusões
12
4/27/2016
European Screening Trials Overview
NELSON
Rounds
DLCST ITALUNG
LUSI
DANTE
MILD
4
5
4
5
5
10 or 5
15,464
4,104
3,206
3,551
2,472
3,581
Completado
S
S
S
N
S
N
Prevalencia
0.9%
0.8%
1.5%
1.0%
2.2%
0.8%
Incidencia
0.5%
0.6%
0.4%
-
0.5%
0.5%
Pacientes
de Koning, ECCO-ESMO meeting, Sept. 2011
The NELSON trial
(Nederlands-Leuvens Longkanker Screenings Onderzoek)
 Avaliação volumétrica
4,147mm3
 VPN em 1 ano = 99.9%
van Klaveren, NEJM 2009, 361:123
13
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Questões
Todo Ano?
Especificidade?
 Quem mais se beneficia?


Plano de aula









1. Porque precisamos rastrear?
2. O que temos de evidência?
2.1. Pré - NLST
2.2. NLST
2.3. Pós-NLST
3. Quem recomenda?
4. Limitações: Nem tudo são rosas
5. Quem paga?
6. Conclusões
14
4/27/2016
CMS
Grade B
Recommendation
Critérios
Primários
• 55 – 79 anos
• > 30 anos/maço
• 55 – 74 anos
• > 30
anos/maço
• Tabagista ou
que parou <
15 anos
• Assintomático
Critérios
secundários
• Cancer pulmão
prévio
• > 50 anos
• > 20
anos/maço
• 55 – 80 anos
• > 30
anos/maço
• Tabagista ou
que parou <
15 anos
• Assintomático
• 55 – 77 anos
• > 30
anos/maço
• Tabagista ou
que parou <
15 anos
• Assintomático
Não
Não
• > 50 anos
• > 20 anos/maço
Requirementos

Deve ser realizado em centros especializados
– Centro de imagens com experiência adequada ,
equipamentos
– Deve recolher e enviar dados para um registo
nacional CMS- aprovado
??
APPROVED
Application In Progress
15
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Plano de aula








1. Porque precisamos rastrear?
2. O que temos de evidência?
2.1. Pré - NLST
2.2. NLST
2.3. Pós-NLST
3. Quem recomenda?
4. Limitações: Nem tudo são rosas
5. Conclusões
Problemas Rastreamento
1 – Viés de tempo de antecipação
- Intervalo de tempo
Nd passível detecção e aparecimento de sintomas
- Grupo rastreado x Grupo controle
Aparente melhora na sobrevida
Tempo decorrido momento diagnóstico e óbito
16
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Problemas Rastreamento
2 –Viés de tempo de duração
- Detecção do tumor proporcional a taxa crescimento
Tumores agressivos – sintomas precoces
Tumores indolentes – passíveis de detecção no rastreamento
aparente melhora sobrevida
Plano de aula









1. Porque precisamos rastrear?
2. O que temos de evidência?
2.1. Pré - NLST
2.2. NLST
2.3. Pós-NLST
3. Quem recomenda?
4. Limitações: Nem tudo são rosas
5. Quem paga?
6. Conclusões
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Custo-efetividade ?
1 TC (R$ 250)
=
27 Pacotes de cigarro
=
1 Mes de tabagismo leve
=
2.5 meses de adesivos de nicotina
Plano de aula









1. Porque precisamos rastrear?
2. O que temos de evidência?
2.1. Pré - NLST
2.2. NLST
2.3. Pós-NLST
3. Quem recomenda?
4. Limitações: Nem tudo são rosas
5. Quem paga?
6. Conclusões
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4/27/2016
Effects of Smoking Cessation
on the Risk of Lung Cancer
• Quit
at age 50:
risk reduction about 66%
Peto, BMJ 2000,321:323
CMS
Grade B
Recommendation
Critérios
Primários
• 55 – 79 anos
• > 30 anos/maço
• 55 – 74 anos
• > 30
anos/maço
• Tabagista ou
que parou <
15 anos
• Assintomático
Critérios
secundários
• Cancer pulmão
prévio
• > 50 anos
• > 20
anos/maço
• 55 – 80 anos
• > 30
anos/maço
• Tabagista ou
que parou <
15 anos
• Assintomático
Não
• 55 – 77 anos
• > 30
anos/maço
• Tabagista ou
que parou <
15 anos
• Assintomático
Não
• > 50 anos
• > 20 anos/maço
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4/27/2016
Redução da
Mortalidade
geral
0,5%
6,7%
20