Tratamento endoscópico de lesões sangrantes do trato

ARTIGOS
ORIGINAIS
TRATAMENTO
ENDOSCÓPICO DE LESÕES SANGRANTES... Pereira-Lima et al.
Tratamento endoscópico de lesões sangrantes
do trato gastrointestinal por meio de
eletrocoagulação com argônio
Endoscopic treatment of bleeding lesions
of the gastrointestinal tract by argon
plasma coagulation
SINOPSE
Introdução e objetivos: A eletrocoagulação com argônio (APC) é um método térmico de não-contato que pode ser utilizado como alternativa ao laser em endoscopia. Um
amplo espectro de indicações têm sido propostas para tratamento através de APC, desde a
introdução do uso em endoscopia, em 1991. O objetivo deste estudo é avaliar a eficácia
do uso do APC na hemostasia endoscópica de lesões sangrantes do esôfago, estômago,
duodeno, cólon e reto.
Metodologia: Um total de 22 pacientes consecutivos (14M/8F, média de idade 66,7
anos) foram submetidos ao tratamento com APC entre 1998 e fevereiro de 2002. As causas de sangramento incluíam retite actínica (12 pacientes), ectasia vascular do antro gástrico (GAVE) – watermelon stomach (6 pacientes), angiodisplasias de esôfago, estômago
e cólon (2 pacientes), gastrite actínica (1 paciente) e síndrome de Osler-Weber-Rendu (1
paciente).
Resultados: Um total de 49 sessões foram realizadas (média de 2,2 sessões por paciente). Sucesso no tratamento endoscópico foi obtido em 18 pacientes (85,8%). Complicações foram observadas em 3 pacientes: 2 apresentaram dor local após as sessões de
APC e um paciente desenvolveu estenose retal tratada com sucesso em uma sessão de
dilatação endoscópica. Não houve mortalidade relacionada ao método.
Conclusões: APC é um método seguro, efetivo, de relativo baixo custo e boa aceitação pelos pacientes para o tratamento de lesões sangrantes do trato gastrointestinal. Deve,
portanto, ser considerado método de primeira escolha no tratamento dessas afecções.
UNITERMOS: Eletrocoagulação com Argônio (APC), Ectasia Vascular do Antro Gástrico, Watermelon Stomach, Angiodisplasia, Retite Actínica.
ABSTRACT
Background and aims: Argon plasma coagulation (APC) is an innovative non-touch
electrocoagulation technique. A broad spectrum of indications has been proposed for
APC since its introduction into endoscopy in 1991. The aim of this study is to evaluate the
efficacy of utilizing APC in the endoscopic hemostasis of bleeding lesions of the esophagus, stomach, duodenun, colon and rectum.
Methodology: A total of 22 consecutive patients (14M/ 8 F, mean age 66.7 years)
underwent APC treatment between 1998 and february 2002. Causes of bleeding included
radiation colitis (12 patients), gastric antral vascular ectasia – watermelon stomach (6
patients), esophagus,stomach and colon angiodysplasia (2 patients), radiation gastritis
(1 patient) and Osler-Weber-Rendu Syndrome (1 patient).
Results: A total of 49 sessions were performed (mean 2.2 sessions / patient). Succesful endoscopic APC treatment was achieved in 18 patients (85,8%). Complications were
observed in 2 patients that referred local pain after therapy and 1 patient that developed
a rectal stenosis succesfully reversed in one session of endoscopic dilation. No mortality
related to APC was observed.
Conclusions: APC is a safe, effective, and relative low-cost hemostatic modality for
bleeding vascular lesions of the gastrointestinal tract. Therefore, APC should be considered as a first– line therapy for these conditions.
KEY WORDS: Argon Plasma Coagulation, Gastric Antral Vascular Ectasia (GAVE),
Watermelon Stomach, Radiation-Induced Retitis, Angiodysplasia.
Revista AMRIGS, Porto Alegre, 48 (2): 77-81, abr.-jun. 2004
ARTIGOS ORIGINAIS
JÚLIO C. PEREIRA-LIMA – Prof. Adjunto de Gastroenterologia da Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto
Alegre (FFFCMPA). Médico Endoscopista
da Fundação Riograndense Universitária de
Gastroenterologia (FUGAST).
DANIELA LEMOS MARQUES – Acadêmico de Medicina da Fundação Faculdade
Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre (FFFCMPA).
ALEXANDER PORLEY HORNOS – Acadêmico de Medicina da Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto
Alegre (FFFCMPA).
LUCAS PEREIRA-LIMA – Acadêmico de
Medicina da Fundação Faculdade Federal de
Ciências Médicas de Porto Alegre
(FFFCMPA).
CARLOS SAUL – Médico Endoscopista da
Fundação Riograndense Universitária de
Gastroenterologia (FUGAST).
CLÁUDIO ROLIM TEIXEIRA – Médico
Endoscopista da Fundação Riograndense
Universitária de Gastroenterologia (FUGAST).
Fundação Riograndense Universitária de
Gastroenterologia (FUGAST), Porto Alegre,
Brasil.
Endereço para correspondência:
Dr. Júlio Carlos Pereira-Lima
Rua Comendador Rheingantz 910/ 801
90450-020 Porto Alegre – RS – Brasil
Fone (51) 3333-5876
I
NTRODUÇÃO
Nos últimos anos, a hemostasia
endoscópica tornou-se o tratamento de
eleição para úlceras pépticas sangrantes e para varizes de esôfago e estômago (1,2,3). Várias modalidades de
tratamento endoscópico (por injeção de
substâncias, por ligadura elástica, por
meios térmicos) mostram-se altamente eficientes no controle hemostático
dessas lesões; entretanto, no manejo de
lesões vasculares não-ulcerosas e nãovaricosas, os métodos térmicos são
considerados a modalidade de eleição
para a hemostasia dessas lesões (4).
A eletrocoagulação com argônio
(APC) é um método de cauterização
eletrocirúrgico, monopolar, no qual é
aplicada uma corrente de energia de
alta freqüência sem entrar em contato
direto com o tecido. Essa energia é levada ao tecido pelo gás argônio ioni77
TRATAMENTO ENDOSCÓPICO DE LESÕES SANGRANTES... Pereira-Lima et al.
zado. A referida corrente de energia
tende a se direcionar para zonas de tecido que apresentam resistência elétrica mais baixa, independentemente do
direcionamento do fluxo de gás. Ou
seja, tão logo a zona cauterizada sofra
necrose de coagulação, elevando sua
resistência elétrica, a corrente de energia se direciona para zonas de tecido
vivo, de mais baixa resistência elétrica (5). A eletrocoagulação com argônio começou a ser empregada em endoscopia digestiva por Grund em 1991,
após a elaboração de cateteres para uso
em endoscopia por Farin (6).
O cateter para uso de APC em endoscopia é um tubo de teflon de 3,2mm
com um eletrodo de tungstênio em sua
porção distal. Esse eletrodo ioniza o
gás argônio e permite a transmissão de
energia sem contato direto com o tecido, permitindo transmissões laterais e
axiais. O grau de profundidade do dano
tecidual dependerá do fluxo de gás, da
potência utilizada e do tempo de contato, atingindo profundidades de até
3mm (6). Ou seja, a APC é um método
térmico de não-contato.
Desde sua aplicação inicial em endoscopia gastrointestinal na paliação
de tumores de cólon e esôfago (7,8), a
APC tem sido utilizada para vários fins
como ablação do esôfago de Barrett,
de tumores intramucosos de esôfago e
estômago, diverticulotomias esofágicas e na hemostasia de várias lesões
sangrantes do aparelho digestivo
(9,10).
Neste estudo pretendemos apresentar nossos resultados com o uso da APC
na hemostasia de lesões vasculares sangrantes do esôfago, estômago, duodeno, cólon e reto.
P ACIENTES E MÉTODOS
Foram analisados retrospectivamente 22 pacientes (14 M / 8 F, média
de idade 66,7 anos, elastério 28 a 87
anos) com sangramento gastrointestinal de origem não-ulcerosa e não-varicosa tratados entre 1998 e fevereiro
de 2002. Todos os pacientes apresentavam hemorragia digestiva evidenciada por endoscopia, com apresentação
78
ARTIGOS ORIGINAIS
clinica manifesta por hematêmese,
melena e enterorragia e/ou anemia, e
haviam necessitado de transfusões sanguíneas prévias. Os diagnósticos etiológicos da fonte de sangramento eram
os seguintes: retite actínica (12 pacientes), ectasia vascular do antro gástrico
(GAVE) – watermelon stomach (6),
angiodisplasia de esôfago, estômago
e cólon (2), gastrite actínica (1) e síndrome de Osler-Weber-Rendu (1)
(Tabela 1).
As sessões de eletrocoagulação
com argônio (APC) eram realizadas em
intervalos de 2 semanas a 1 mês, de
acordo com a indicação, até que fosse
cessado o sangramento ou diminuído
significativamente a níveis clinicamente irrelevantes, sendo controlado o resultado por endoscopia. A potência do
gerador utilizada era de 50 a 90W, dependendo da densidade de efeitos desejados ou órgão a ser atingido, em um
fluxo de gás de 2L/min.
Foi utilizado nas sessões o aparelho Beamer ICC 2000 (Erbe Medizintechnik, Tübingen, Alemanha) com videoendoscópio de um canal (Fujinon
EG410 HR, Saitama, Japão) ou de duplo canal (Fujinon EG-410D, Saitama,
Japão); excetuando-se os casos de
doença de cólon ou reto, em que foi
utilizado para aplicação do argônio
um videocolonoscópio curto de duplo canal (Fujinon, EC-410D, Saitama, Japão).
Após cada sessão, recomendava-se
o uso de omeprazol 40mg (Peprazol, Libbs Farmacêutica, São Paulo, SP) por
sete dias a todos os pacientes com lesões
cauterizadas no trato digestivo alto.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas (UFPel), sob os números 0028/2002 e 0030/2002, vinculado à nossa instituição. Consentimento para realização do estudo foi obtido
de cada paciente.
R ESULTADOS
Um total de 49 sessões de APC foram realizadas (média de 2,2 sessões/
paciente, elastério de 1-4 sessões) nos
22 pacientes (Tabela 2). O tempo médio de seguimento foi de 17,2 meses,
com intervalo de 1 a 48 meses.
Os pacientes com angiodisplasias
de estômago/esôfago e cólon foram
submetidos a uma sessão cada e um
ano após o procedimento não apresentavam hemorragia clinicamente mani-
Tabela 1 – Etiologia e localização do sangramento gastrointestinal em 22 pacientes
Etiologia
Esôfago
Angiodisplasia
1*
Pós-radioterapia
S. Osler-Weber-Rendu
GAVE
Estômago
1*
1
1#
6
Duodeno
Cólon
Reto
1
12
1#
Total 22
*, # – Lesões concomitantes.
Tabela 2 – Resultados do uso do APC em 22 pacientes com lesões sangrantes
Aspectos da série
Número de pacientes
Sexo masculino / feminino
Idade (anos)
Seguimento (meses)
22
14 / 8
28-87 (média 66,7 anos)
1-48 (média 17,2)
Tratamento com APC
Número total de sessões
Sessões por paciente
Potência (W)
Fluxo de gás (L/min)
39
1-4 (média 2,2 sessões)
50-90
2
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festa ou anemia. O paciente com gastrite actínica veio a falecer 10 meses
após o procedimento sem novos episódios de hematêmese. O paciente com
síndrome de Osler-Weber-Rendu foi
submetido a 3 sessões, entretanto persistia com anemia por prováveis lesões
de intestino delgado fora do alcance do
endoscópio ou colonoscópio.
O sucesso do tratamento foi obtido, assim, em 85,8% dos pacientes,
com resolução completa do sangramento em 11 pacientes (52,3%) e diminuição significativa (diminuição de
50-75%) em 7 pacientes (33,3%), para
o total de 48 sessões, excluindo-se o
caso em que houve abandono do tratamento.
Os casos de “falha” do tratamento
(3 pacientes – 14,2%) foram relacionados a comorbidades dos pacientes e
não ao método terapêutico em si. Dois
desses pacientes eram cirróticos com
GAVE e persistiram sangrando após a
primeira sessão, e resolveu-se que não
se realizariam sessões extras, considerando-se que a GAVE nesses pacientes é uma variação da gastropatia da
hipertensão portal, dependendo da hepatopatia para resolução do problema
e não de tratamento local. O terceiro
caso era uma paciente feminina com
retite actínica que apresentava estenose de sigmóide, sangramento retal, e
múltiplas estenoses de sigmóide e delgado após radioterapia para neoplasia
uterina. Apesar da melhora endoscópica no reto distal, a paciente continuava a apresentar sangramento por lesões localizadas oralmente à estenose
de sigmóide.
Nos pacientes com RA (12 pacientes) foram realizadas 29 sessões (média de 2,4 sessões). Todos os pacientes haviam sido tratados previamente
por enemas de corticóide e/ou ácido 5aminossalicílico, ou injeção de formalina, sem melhora. Obteve-se sucesso
terapêutico em 83,3% (10/12) dos pacientes (6 abolições do sangramento e
4 reduções significativas). A melhora
clínica dos pacientes era relacionada
ao desaparecimento das teleangectasias à retossigmoidoscopia. Um paciente apresentou efeitos colaterais impor-
tantes, apresentando dor intensa por 40
dias após o procedimento, tratada com
antiinflamatório e codeína, não necessitando de nenhuma sessão posterior.
Uma paciente apresentou estenose retal que foi dilatada em duas sessões
sem maiores intercorrências. O único
paciente que necessitou receber transfusão sanguínea após o início do tratamento era cirrótico. Durante o seguimento, 3 pacientes faleceram: 2 por
metástases e 1 por doença cardiovascular. Houve um caso de abandono do
tratamento.
Os pacientes com GAVE (6 pacientes) receberam 12 sessões de tratamento. O sangramento foi controlado nos
4 casos sem cirrose concomitante (2
com resolução endoscópica das lesões
e 2 com importante melhora). Nenhum
desses pacientes que se apresentaram
clinicamente com hemorragia digestiva voltou a apresentar melena e/ou hematêmese. Nos outros 2 pacientes não
houve continuação do tratamento após
a primeira sessão devido à doença base
(cirrose). Um desses pacientes voltou
a sangrar 30 dias após o procedimento
e faleceu. Durante o seguimento, um
paciente renal crônico faleceu por complicação de diálise peritoneal. Este foi
o único que necessitou de transfusão
sanguínea a posteriori no grupo. Um
dos pacientes apresentou forte dor epigástrica, aliviada parcialmente com
analgésicos por 3 dias após o procedimento.
O paciente com síndrome de OslerWeber-Rendu necessitou de 3 sessões
para eletrocoagulação das teleangectasias, sem obter importante melhora ao
término do tratamento.
Outro paciente, masculino – 86
anos, que apresentava angiodisplasias
de esôfago e estômago – obteve hemostasia com apenas uma sessão de ECA.
No geral, apenas dois pacientes
necessitaram de transfusão sanguínea
após o tratamento com APC, um paciente portador de RA e outro de
GAVE, sendo ambos portadores de
importantes comorbidades (cirrose e
insuficiência renal crônica), sendo a
doença subjacente o principal motivo
das transfusões.
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ARTIGOS ORIGINAIS
A incidência geral de complicações
foi de 13,6% (3/22), sendo todas complicações menores (2 casos de dor local e 1 caso de estenose retal); não
houve nenhum caso de perfuração ou
estenose do tubo digestivo de difícil
manejo.
D ISCUSSÃO
Com os resultados da presente série, pode-se inferir que a eletrocoagulação com argônio é um método terapêutico seguro e efetivo para o tratamento de diversas doenças vasculares
hemorrágicas do trato gastrointestinal.
Vários outros estudos confirmam a efetividade do método, não somente para
as indicações estudadas, mas também
para uma gama de outras entidades,
como, por exemplo, sangramento por
neoplasias, sangramento por úlcera,
além da tunelização de tumores irressecáveis ou da ablação de tumores precoces ou pólipos sésseis parcialmente
ressecados (4,10). Em nosso serviço
realizamos a técnica de APC há aproximadamente 5 anos.
A técnica possui as vantagens de
controle da profundidade do dano tecidual (limitado a 3mm), facilidade de
uso, relativo baixo custo e menor índice de morbi/mortalidade que outras
modalidades de intervenção, como os
métodos de contato direto (eletrocoagulação uni, bi ou multipolar) e laser
(4). Nos últimos anos, a APC tem substituído o uso de laser em endoscopia
gastrointestinal por ser mais fácil de
manejar e, principalmente, por ser economicamente mais viável (8,9). Além
disso, em geral é bem tolerado pelos
pacientes e passível de uso ambulatorial (10, 11).
O sangramento por retite actínica é
uma complicação crônica terrível da
radioterapia (que ocorre após radioterapia para tumores de útero ou próstata), levando muitos pacientes não tratados adequadamente a múltiplas transfusões de sangue (12). Nestes pacientes, a APC é método estudado e definido como eficaz na obtenção da hemostasia a curto e a médio prazo (13-
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TRATAMENTO ENDOSCÓPICO DE LESÕES SANGRANTES... Pereira-Lima et al.
15), assim como mostram nossos resultados (83,3% de sucesso). No entanto, devido ao caráter crônico desta
doença, deve-se contar com a possibilidade de reaparecimento de sangramento no futuro, necessitando-se novas sessões de APC para se obter novamente hemostasia (16).
A GAVE, uma condição com etiopatogenia não definida, é uma rara causa de anemia ferropriva e de hemorragia alta clinicamente manifesta. O tratamento endoscópico é considerado
atualmente por muitos grupos como
método de eleição para seu manejo (15,
17-21), possuindo como alternativas o
tratamento cirúrgico (mais freqüentemente utilizada a gastrectomia à Billroth I, com taxa de mortalidade de até
7,4%) e tratamento farmacológico com
pobres resultados (22). Em cerca de
50% dos casos é relatada a presença
de cirrose (17), o que condiciona um
pior prognóstico, visto que maus resultados vêm sido obtidos com o tratamento endoscópico de pacientes com
hipertensão portal (10,23-25), assim
como em nossa série. Uma elevada freqüência de recidiva das angiodisplasias, mesmo que sem sangramento (até
50% em 30 meses) (26), está relacionada a esta condição, necessitando-se,
muitas vezes, de novas sessões de APC
para erradicação dos vasos.
Comparado com outras técnicas de
tratamento endoscópico, como escleroterapia e heather probe, o uso de
APC apresenta grandes vantagens nestes dois tipos de lesão, pois grandes
áreas são afetadas, necessitando-se
desta maneira de um tratamento local
mais rápido e que cause uma cauterização controlada em termos de profundidade (5,6).
Outras séries também têm demonstrado ótimos resultados com o uso da
eletrocoagulação com argônio. Wahab
et. al. (10) descrevem sua experiência
em 2 anos de uso da técnica em 125
pacientes no tratamento de malformações vasculares, produção de hemostasia de lesões diversas e paliação de
tumores, obtendo bons resultados, com
um total de 325 sessões (média de 2,6
sessões, elastério 1-21 sessões), e um
80
índice de complicações de 1,84% (6 casos de perfuração, 2 deles requerendo
abordagem cirúrgica).
Chang et al. (11) relatam 26 pacientes com lesões vasculares do aparelho
digestivo tratados com 38 sessões de
APC (1,5 sessões em média, elastério
1-4 sessões), com 81% de resolução do
sangramento, não observando nenhuma complicação maior.
O índice de complicações encontrado neste estudo, de 14,2%, correspondente a 3 pacientes (2 deles exclusivamente com dor, como complicação, e 1 com estenose retal). Deve ser
enfatizado que 19 pacientes sequer
apresentaram dor após o procedimento que cauteriza a mucosa, provocando, portanto, úlceras na região tratada.
Em suma, a eletrocoagulação com
argônio é uma técnica segura e efetiva
para a resolução do tratamento de diversas doenças sangrantes do trato digestivo. Frente à dificuldade terapêutica das situações acima referidas, refratárias a tratamento clínico e com
resultados inferiores com outros métodos endoscópicos, a APC deve ser
considerada um dos métodos de primeira linha para tratamento da RA e
GAVE, bem como de outras angiodisplasias do trato gastrointestinal.
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