Cisto Periodontal apical com uso da técnica cirúrgica

Cisto Periodontal apical com uso da técnica cirúrgica de Marsupialização.
Relato de dois casos clínicos
Periapical cyst by means of surgery technics of marsupialization.Two clinicals cases report
Adriana Longov*
Linneu Cuffari**
Adriana Auricchio***
Abrão Rapoport****
*Adriana Longov, Cirurgiã dentista, Mestre em Ciências da Saúde (HOSPHEL),
Ministradora em Cirurgia na EAP/APCD. Prof.(a) do Curso de Especialização em CTBMF da
APCD/ V. Mariana.
**Cirurgião dentista, especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofaciais, Mestre em
Cirurgia de Cabeça e Pescoço (HOSPHEL),Prof. Responsável da disciplina de Farmacologia e
Terapêutica Medicamentosa na Fac. de Odontologia da UNISANTA, Prof. de Curso de
Especialização em CTBMF da APCD/ V. Mariana, ABENO.
*** Cirurgiã-dentista e aluna do Curso de Especialização de Odontopediatria da Unicsul.
****Coordenador do Curso de Pós Graduação em Ciências da Saúde do Complexo Hospitalar
Heliópolis, Livre – Docente em Cirurgia de Cabeça e Pescoço pela USP.
RESUMO
Os autores relatam dois casos apresentando Cisto Periodontal Apical (CPA) – avaliados e
tratados cirurgicamente na Associação Paulista dos Cirurgiões-dentistas, na distrital de Vila
Mariana, através da técnica cirúrgica de Marsupialização. No primeiro caso, a paciente relatou
como queixa principal sensação de pressão na região anterior do seio maxilar direito.Exame
clínico não detectou anormalidade anatômica na região, assim como nos dentes incisivo lateral
e canino direito (12 e 13). Teste de sensibilidade pulpar foi negativo. No exame radiográfico,
feita uma panorâmica, foi observada a área unilocular hipertransparente. O exame clínico
radiográfico sugeriu como hipótese de diagnóstico CPA; o anatomopatológico confirmou
hipótese de diagnóstico inicial. No segundo caso o paciente apresentava assimetria facial
devida ao aumento de volume na região maxilar esquerda. Através do exame clínico detectouse crepitação óssea ao apalpar a região de ápice entre o incisivo lateral e canino esquerdo. No
exame radiográfico inicial, através de uma panorâmica, o laudo médico descreveu
comprometimento das estruturas anatômicas contíguas na lesão. O diagnóstico definitivo foi
de CPA, através do exame anatomopatológio, o que contradiz o laudo radiológico da
panorâmica inicial.
Descritores: Marsupialização; Cisto Periodontal; Seio Maxilar
ABSTRACT
The authors report two cases presenting Apical Periodontal Cyst (CPA) - evaluated and treated
surgically in the São Paulo Association of Dentists in the district of Vila Mariana, through the
surgical technique of marsupialization. In the first case, the patient reported as the main
complaint sensation of pressure in the anterior maxillary sinus direito.Exame clinical anatomic
abnormality not detected in the region, as well as the lateral incisor and canine teeth right (12
and 13). Pulp sensitivity test was negative. On radiographic examination, made an overview,
the area was observed hyperlucent unilocular. Clinical examination suggested radiographic
diagnostic hypothesis CPA pathology confirmed the hypothesis of initial diagnosis. In the
second case the patient presented with facial asymmetry due to swelling in the left maxillary
region. By clinical examination it was discovered crackling bone region to palpate the apex of
the lateral incisor and left canine. In the initial radiographic examination, through an overview,
the medical report described involvement of contiguous anatomical structures in the lesion.
The final diagnosis was CPA, by examining anatomopatológio, which contradicts the initial
mapping of radiological reports.
Descriptors: Marsupialization; Periodontal Cyst; Maxillary Sinus
INTRODUÇÃO
O Cisto Periodontal Apical (CPA) é um cisto odontogênico, sem tendência a malignidade,
originado do granuloma periapical resultante de infecção bacteriana e necrose da polap
dentaria. É um cisto verdadeiro em que a lesão consite em uma cavidade patológica, forrada
internamente por epitélio e frequentemente preenchida por líquido (SARFER et al, 1979;
ARAUJO, ARAUJO, 1984). Nos dois casos aqui relatados escolhemos como técnica cirúrgica a
marsupialização e, num segundo tempo cirúrgico, a enucleação da capsula cística.Essa técnica
é preconizada sempre que o cisto apresentar mais de três centímetros de diâmetro ou vier a
comprometer estruturas nobres adjacentes, quando realizada pela técnica de enucleação
diretamente (GREGORIO, 1996).
RELATO DOS CASOS
Caso 1
A paciente , C.A.S., sexo feminino, 34 anos, negra, natural de São Paulo (SP), ao procurar ajuda
de um cirurgião-dentista, relatou, como queixa principal, sensação de pressão na região
anterior do seio maxilar direito, e, para tanto, o profissional solicitou exame radiográfico
periapical, onde foi observada a presença de um cisto.
Ao exame clínico apresentava normalidade anatômica na região maxilar, não se notando , no
entanto, abaulamento ósseo ou crepitação por vestibular ou palatina, sendo que nos dentes
incisivos lateral e canino direito (elemeno 12 e 13 ) não houve resposta pulpar
(GBSON,PANDOLFI e LUZADER, 2002).
Ao exame radiográfico panorâmico, observou-se uma área radiolúcida intensa
unilocular(ALLARDI et al., 1981; FREITAS, FREITAS, 1998), que abrangia a área medial da maxila
até a região do primeiro molar, deformando a parede anterior do seio maxilar e do primeiro
molar e com envolvimento dentário das raízes dos dentes incisivo lateral e canino ( elementos
12 e 13). O exame clínico-radiográfico sugeria como hipótese de diagnóstico Cisto Periodontal
Apical.
DESCRIÇÃO DA TÉCNICA CIRÚRGICA
O Procedimento cirúrgico foi executado com anestesia local, por bloqueio regional infraorbital, unilateral, completando por terminal infiltrativa no fundo de sulco vestibular e
optamos pela incisão de Parch ou semilunar na região vestibular alveolar. Feita a divulsão
mucoperiostal, constatamos a cortical óssea íntegra. Em seguida fizemos a ostectomia ,
havendo exposição da membrana cística.
Usando uma seringa de 5ml realizamos uma punção do líquido cístico e notamos uma
coloração amarelo-cítrico.
Com uma pinça apreendemos a membrana cística e fizemos uma exérese parcial, após incisão
circular por vestibular, e notamos uma membrana bastante espessa. Removemos a parte
superior do retalho gengival expondo totalmente a cavidade acessória da boca. Com isso
ocorreria a descompressão do cisto tornando possível a neoformação óssea da cavidade.
Como procedimento final, fizemos a lavagem com soror fisiológico e introduzimos gaze
furacinada, a fim de deixa a cápsula cística justaposta com a cavidade óssea.
No primeiro pós-operatório, após 72 horas, foi removida a gaze, feita a lavagem da cavidade e
inspeção da mesma. A paciente foi orientada a fazer a irrigação com soro fisiológico
diariamente para não haver acumulo de alimentos nessa nova cavidade acessória da boca.
Acompanhamos periodicamente, a mineralização óssea gradual dessa cavidade. Quando a
mesma atingiu o diâmetro de aproximadamente três centímetros foi realizado o segundo
tempo cirúrgico através da técnica de enucleação.
CASO 2
O paciente E.C.R., sexo masculino, 16 anos, branca, natural de Roraima (RO) relatou como
queixa principal aumento de volume na região maxilar esquerda.
Ao exame clínico apresentaram assimetria facial, abaulamento com crepitação à apalpação na
região de ápice entre os dentes incisivo lateral e canino do lado esquerdo. A gengiva
apresentava leve alteração de cor e aparência lisa.
No exame radiográfico, a panorâmica inicial apresentou aspecto pré-operatório de lesão
localizada entre o incisivo lateral e canino superior do lado esquerdo. Observamos também o
afastamento das raízes e aspecto sugestivo de cisto glóbulo-maxilar pela forma de “pêra
invertida” da radioluscência. As telerradiografias em norma lateral e frontal confirmam a
existência e a localização da lesão sendo possível pela associação destas duas incidências
verificar a grande extensão da lesão cística.
Utilizando-se tomografia computadorizada (Del BASSO, 1995) com a aquisição de cortes axiais
e coronais contíguos da maxila com 5mm de espessura é possível estabelecer a relação da
lesão com as estruturas anatômicas vizinhas.
A Associação dos cortes axiais e coronais permite uma visão tridimensional da lesão cística,
facilitando o planejamento cirúrgico. O exame clínico radiográfico sugerido como hipótese de
diagnóstico Cisto Glóbulo Maxilar. O exame anatomopatológico apresentou a lesão como Cisto
Periodontal Apical.
DESCRIÇÃO DA TÉCNICA CIRÚRGICA
O procedimento cirúrgico foi o mesmo usado no caso anterior. No entanto uma única
diferença foi apontada: é que por ser a membrana cística de uma espessura muito fina e friável
não foi realizada a sutura nas bordas gengivais. Colocamos a gaze furacinada na cavidade, a
fim de deixar a cápsula cística justaposta ao osso alveolar. O primeiro pós-operatório assim
como as orientações ao paciente foram os mesmos do Caso 1. Após o tratamento cirúrgico, foi
realizado o tratamento endodôntico no dente comprometido (NAIR, 1998; CALDEWELL,1999),
e o segundo tempo cirúrgico foi a enucleação da cápsula cística.
DISCUSSÃO
Os casos clínicos relatados mostraram a importância da utilização dos exames radiográficos na
Odontologia. No primeiro caso clínico foram solicitados como exames radiográficos,
radiografias periapicais e panorâmica.
A radiografia periapical foi usada inicialmente para analisar a região descrita pela paciente,
que relatou pressão na região anterior do seio maxilar direito, e radiograficamente verificouse uma área hipertransparente, sugerindo uma lesão cística. Na radiografia panorâmica
verificamos a extensão e localização detalhada da lesão intra-óssea.
A radiografia panorâmica é muito utilizada atualmente na Odontologia, pois propicia ser
observada uma maior área do complexo das estruturas maxilomandibulares, onde teremos a
extensão da área envolvida, acidentes anatômicos e estruturas adjacentes comprometidas
pela lesão. Já nas radiografias periapicais observamos uma região da arcada bem restrita,
porém rica em detalhes. Na verdade, ambas as técnicas se completam, pois existem várias
vantagens e desvantagens em cada uma delas, em nível de micro e macro detalhes. Portanto,
juntas fornecem dados mais abrangentes para um adequado planejamento cirúrgico.
No segundo caso clínico por ser uma lesão mais complexa apresentando assimetria facial
unilateral e abaulamento com crepitação óssea á palpação foram utilizadas como exames
radiográficos e teleradiografia e a tomografia computadorizada, além das radiografias
anteriormente descrita: as periapicais e panorâmicas.
A radiografia panorâmica sugeriu como hipótese de diagnóstico Cisto Glóbulo Maxilar, que
mais adiante foi constatado através do exame anatomopatológico CPA.
As telerradiografias utilizadas foram com incidências normal e lateral, o que confirmou
existência da lesão e a extensão.
O exame radiológico mais importante desse caso foi a Tomografia Computadorizada, que
ajudou na conclusão do diagnóstico e no planejamento cirúrgico, pois esse exame proporciona
detalhes anatômicos com maiores informações que os demais exames radiográficos.
Os dois casos foram acompanhados radiograficamente em todo o pós-operatório, sendo usado
como protocolo de preservação o controle radiográfico de seis meses no primeiro ano, e
depois um controle radiográfico anual.
CONCLUSÃO
Os Cistos Periodontais podem ser identificados com radiografias periapicais, contudo a área do
filme é restrita quanto à área anatômica observada, sendo necessária a complementação com
radiografias, panorâmicas, ou até mesmo serem solicitadas Telerradiografias e Tomografias
Computadorizadas, permitindo ao Cirurgião-dentista uma riqueza maior em detalhes
radiográficos dos casos clínicos.
Vale salientar que é importante a cirurgião-dentista manter estreita relação multidisciplinar
entre os radiologistas odontólogos e médicos na interpretação das imagens, bastante úteis na
detectação de lesões patológicas, objetos estranhos ou até mesmas estruturas anatômicas
normais, para um diagnóstico, um plano de tratamento cirúrgico mais adequado e um
prognóstico favorável para cada caso clínico.