Explorando o escalonamento de dose em radioterapia
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XI Encontro de técnicos em radioterapia Explorando o escalonamento de dose em radioterapia Rafael Gadia Conceito de escalonamento de dose Tratamentos com dose de radiação maior do que a dose padrão com intuito de aumentar a radiocurabilidade ou a taxa de morte das células tumorais. Morte Celular Relação dose/resposta tumoral Dose letal A Dose Relação dose/resposta tumoral Morte Celular --------------------------------------------------- A --Insuficiente Importante Dose letal Desnecessária Dose Fatores que influenciam a dose letal • Radiossensibilidade do tumor - linfomas > mama > intestino > melanoma • Tamanho do tumor - > volume > dose • Dose por fração - hipofracionamento, hiperfracionamento, convencional • Tipo de radiação - fótons > prótons > neutrons Como descobrir qual é a dose letal? • In vitro - irradiando células tumorais em culturas - tumores em animais • In vivo - estudos clínicos - doses que proporcionem um controle local da doença - resposta clínica completa duradoura (> 5 anos) Porém, não podemos esquecer dos orgãos normais. Morte Celular O problema do escalonamento Dose Morte Celular O problema do escalonamento --------- 10% ---------------------------- 1% ---------------------------X Dose O problema do escalonamento Morte Celular ----------------------------------------------- 90% ----------------------------------------- 30% ------------------------------------------------- 10% ---------------------------- 1% ---------------------------X Y Dose Como escalonar dose sem aumentar o risco de complicações? Avanços tecnológicos - Entrega de dose - Radiobiologia Perspectiva histórica Roentgen 1895 Regaud & Ferroux 1927 Descoberta do Raio-X Importância do fracionamento Hipofracionamentos Henri Coutard 1934 Esquema com 2Gy/dia Dose total até 50Gy RT ineficaz Morte Celular ----------------------------------------------- 90% ------------------------------- 30% ------------------------------ Dose Perspectiva histórica Roentgen 1895 Regaud & Ferroux 1927 Descoberta do Raio-X Importância do fracionamento Hipofracionamentos Henri Coutard 1934 Esquema com 2Gy/dia Dose total até 50Gy 50% ---------------------------------- --------------------------- Morte Celular RT pouco eficaz Dose Perspectiva histórica 1948 Telecobalto Dose total até 60Gy 1953 1990 em diante Acelerador Linear 3D, IMRT, SRS, SBRT, IGRT, VMAT Dose total até 70Gy Dose total > 70Gy Hipofracionamentos 70% ------------------------------------- ------------------------------------- Morte Celular RT eficaz 5% ------------------------------------- Dose Perspectiva histórica 1948 Telecobalto Dose total até 60Gy 1953 1990 em diante Acelerador Linear 3D, IMRT, SRS, SBRT, IGRT, VMAT Dose total até 70Gy Dose total > 70Gy Hipofracionamentos RT muito eficaz Morte Celular ----------------------------------------------- 90% ----------------------------------------- Janela terapêutica 1% ------------------------------------------ Dose Avanços tecnológicos Definição do alvo Raio - X Avanços tecnológicos Definição do alvo Tomografia PET-CT RNM Avanços tecnológicos Planejamento tridimensional Avanços tecnológicos Distribuição de dose l Distribuição de dose IMRT Conformacional Distribuição de dose IMRT BexigaConformacional Próstata Reto IMRT Conformacional Imobilização Imobilização Tomografia 4D Tratamento - IGRT CTplan Tratamento - IGRT CBCT - acquisição Tratamento - IGRT CBCT – pós fusão Tratamento - IGRT CBCT – pós fusão Reposicionamento Exemplos de escalonamento de dose Aumentando a dose absoluta • Câncer de próstata - 35x2Gy para 40x2Gy • Câncer de esôfago - 28x1.8Gy para 36x1.8Gy Pacientes com tumor de próstata T1-2 tratados com RT em 9 centros dos EUA 1988-95 Livre de falha PSA Dose < 70Gy 55% N = 4537 FU med = 6 anos 0 2 4 6 8 Anos após RT Kupelian et al IJROBP 2005 Controle local Controle Local Biópsias Após Radioterapia com IMRT 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 91% 76% 66% 48% 54.8 Gy 70.2 Gy 75.6 Gy 81 Gy Dose Zelefsky 4TH Annual Advanced Prostate Brachytherapy Conference, Seattle 2001 MSKCC IMRT vs 3D Toxicidade retal % toxicidade retal grau ≥ 2 20 15% 81 Gy 3D 15 p<0.001 10 3% 5 81 Gy IMRT 0 0 24 48 72 Meses 72 120 Zelefsky et al J Urol 2001 IMRT câncer de próstata Morte Celular ----------------------------------------------- 90% ----------------------------------------- 3% ------------------------------------------ 81Gy Dose Lições do escalonamento de dose no câncer de próstata • Dose letal 78-80Gy • Escalonamento aumentou controle da doença sem aumentar os efeitos colaterais • Alta tecnologia é fundamental • Contras do escalonamento com aumento absoluto da dose: - aumento do tempo de tto (> 8 semanas) - inconveniência aos pacientes - aumento dos custos (tempo de aparelho e deslocamentos) RTOG 94-05 Câncer de esôfago 50.4Gy em 28x1.8Gy CEC ou Adenoca T1-T4 e N0-N1 • 236 pacientes durante 1995 - 1999 • Radioterapia 2D • Desfecho primário: sobrevida global 64.8Gy em 36x1.8Gy Minsky et al. JCO, 20, 2002 Sobrevida Global RTOG 94-05 100 % Vivos 75 Morte por toxicidade relacionada ao tto: Dose alta – 10% 50 Dose padrão – 2% 50.4Gy 25 64.8Gy 0 0 6 6 18 24 Tempo em meses 30 36 Minsky et al. JCO, 20, 2002 Lições do escalonamento de dose no câncer de esôfago • Não houve melhora do controle local da doença • Escalonamento aumentou toxicidade tardia • Maior número de mortes relacionadas ao tto • Sem alta tecnologia, escalonamento pode ser deletério Exemplos de escalonamento de dose Aumentando a dose biológica • Câncer de pulmão - 30x2Gy para 3x20Gy 30x2Gy ≠ 3x20Gy 0 30 3 40 Dose (Gy) 5 ------------ 20 2 ------------ sd 1 ------------ N° ° 100% frações 10 ------------ 75% ------------------------------------------------------------------------------------------- Morte Celular Quanto maior a dose/fração maior a mortalidade 50 8 60 Câncer de pulmão 30x2Gy 3x20Gy 30x2Gy ≠ 3x20cGy 3x20Gy é biologicamente 2,5x mais potente Resultados Controle local Complicações Sobrevida graves 5a 130x2Gy ≈ 50% 1% 40% 23x20Gy > 90% 3% 56% 1Rowel N P et al. Thorax, 2001 2Timmerman. JAMA, 2010 RT muito eficaz Morte Celular ----------------------------------------------- 90% ----------------------------------------- 1% ------------------------------------------ Dose Lições do escalonamento de dose biológica • Dose biológicas ablativas • Com alta tecnologia é seguro • Tto mais curtos 1-5 frações • Maior conveniência aos pacientes • Menor custo Conclusões • Escalonamento de dose é uma estratégia importante para aumentar o controle da doença • Uso de alta tecnologia é indispensável • Escalonamento de dose biológica é melhor: - Tto mais curtos 1-5 frações - Maior conveniência aos pacientes - Menor custo [email protected] Obrigado. 03/05/14
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