RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA

RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA
Lucía Canevaro1
Define-se
Radiologia
Intervencionista
como
aqueles
“procedimentos
que
compreendem intervenções diagnósticas e terapêuticas guiadas por acesso
percutâneo ou outros, normalmente realizadas sob anestesia local e/ou sedação,
usando a imagem fluoroscópica para localizar a lesão ou local de tratamento,
monitorar o procedimento, e controlar e documentar a terapia” [1]. Meios de
contraste são utilizados para a visibilização de órgãos ou tecidos radiotransparentes
na tela de um monitor [2].
As técnicas guiadas fluoroscopicamente foram originalmente desenvolvidas por
radiologistas, mas rapidamente os cardiologistas entraram nesse campo e
mundialmente
hoje
representam
a
especialidade
com
maior
número
de
procedimentos. No entanto, a Radiologia Intervencionista foi "descoberta" por muitas
outras especialidades de não-radiologistas (urologistas, gastroenterologistas,
cirurgiões
ortopédicos,
cirurgiões
vasculares,
traumatologistas,
anestesistas,
pediatras), que vão se tornando "intervencionistas", cada vez mais utilizando estas
técnicas [2].
Algumas das vantagens da Radiologia Intervencionista são a possibilidade de
realização de procedimentos complexos com cortes cirúrgicos de pequena extensão,
a diminuição da probabilidade de infecções, o rápido restabelecimento do paciente,
a redução do tempo de internação e a diminuição dos custos hospitalares 3, tratandose de uma técnica minimamente invasiva, segura e altamente eficaz. Devido às suas
vantagens, a frequência dos procedimentos de Radiologia Intervencionista tem
aumentado rapidamente nos últimos anos [1,3,4].
O termo Radiologia Intervencionista se aplica em neurorradiologia (embolizações,
ablações), procedimentos cardiovasculares (implantação de stents, filtros etc.),
1
Instituto de Radioproteção e Dosimetria da Comissão Nacional de Energia Nuclear. Doutora em
CIiências.
1
ginecologia (embolização de miomas uterinos), oftalmologia, urologia, embolização
de varizes pélvicas e varicocele, drenagens, punções, biópsias percutâneas,
nefrostomias, entre outras.
1. Patologias relacionadas ao sistema cardiovascular
1.1
CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
A Cardiologia Intervencionista compreende procedimentos médicos invasivos para
diagnóstico e tratamento de cardiopatias. Utiliza o cateterismo, prática que consiste
na inserção de finos cateteres na dinâmica circulatória, possibilitando assim o
diagnóstico (Angiografia, Coronariografia), por injeção de uma substância que atua
como meio de contraste radiológico. Permite também tratar isquemias coronárias
pela desobstrução mecânica do vaso (Angioplastia, ACP) bem como a introdução de
dispositivos (stents) que impedem a re-estenose (estreitamento recorrente da artéria
desobstruída) [5,6]. Outros procedimentos diagnósticos e terapêuticos realizados na
Cardiologia Intervencionista são: ventriculografia, aortografia, arteriografia pulmonar,
biópsia endocárdica, estudos de cardiopatia valvular, valvuloplastia pulmonar,
colocação de marca-passo, estudo de cardiopatia congênita, atriosseptostomia etc.
[7]
1.2
O CORAÇÃO
O coração é um órgão muscular oco cuja função fundamental é bombear o sangue
para todo o organismo. Este órgão é essencialmente composto pelo músculo
cardíaco (miocárdio), pelas artérias, veias, válvulas e por um particular sistema
elétrico para controle do ritmo cardíaco [8]. Na Figura 1 pode-se observar uma
representação do coração com a indicação das suas principais estruturas.
2
Figura 1. Anatomia do coração [9].
O órgão consiste em duas bombas separadas por um septo: um coração direito que
bombeia o sangue através dos pulmões e um coração esquerdo que bombeia o
sangue através dos órgãos periféricos. O átrio bombeia 25% do débito cardíaco, que
auxilia a impulsionar o sangue para o ventrículo. O ventrículo, por sua vez, fornece a
principal força para propelir o sangue através das circulações pulmonar e periférica
[8].
Para bombear o sangue, o coração carece de um eficiente sistema de irrigação que
forneça todos os nutrientes para o miocárdio, função esta desempenhada
principalmente pelas artérias coronárias. A redução ou a interrupção do fluxo
sanguíneo através das artérias coronárias determinará graus variáveis de isquemia
miocárdica e em conseqüência disso o comprometimento do músculo cardíaco [8].
A redução do fluxo sanguíneo coronariano é um processo que pode levar à necrose
do tecido cardíaco devido à carência do aporte adequado de nutrientes e oxigênio. A
causa habitual da necrose do tecido é a deficiência de oxigênio no músculo
cardíaco, ocasionado pela oclusão de uma ou mais artérias coronárias. Esta oclusão
ocorre em geral pela formação de um coágulo sobre uma área previamente
3
comprometida por aterosclerose causando estreitamentos luminais de dimensões
variadas [8].
Também o coração pode sofrer algumas alterações na velocidade ou no ritmo dos
batimentos, ou seja, por um processo arrítmico o coração pode bater muito rápido,
ou muito devagar, ou com ritmo irregular, isso se for considerado que em condições
normais o coração pode bater com uma frequência que varia de 60 a 100 vezes por
minuto. A arritmia pode ocorrer quando os sinais elétricos que controlam os
batimentos cardíacos ficam atrasados ou bloqueados. Tal processo pode ocorrer
quando células nervosas especiais que produzem o sinal elétrico não funcionam
apropriadamente, ou quando os sinais elétricos não circulam normalmente pelo
coração. Uma arritmia também pode ocorrer quando outra parte do coração começa
a produzir sinais elétricos, adicionando-se aos sinais das células nervosas especiais,
e assim alterando o batimento cardíaco normal. Em consequência à arritmia
cardíaca, o coração pode não ser capaz de bombear sangue suficiente para o corpo,
o que pode danificar o cérebro, coração e outros órgãos [8,10].
1.3
PROCEDIMENTOS
FREQUENTEMENTE
REALIZADOS
NA
CARDIOLOGIA
INTERVENCIONISTA
Os procedimentos intervencionistas mais freqüentemente realizados em cardiologia
são: coronariografia (CA, Coronary Angiography), angioplastia coronária transluminal
percutânea (ACP, Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty), estudos
eletrofisiológicos, ablação, entre outros. Estes procedimentos cardiovasculares são
realizados de forma menos invasiva, quando comparados com uma cirurgia de ponte
de safena, já que uma pequena incisão é realizada no paciente. Esta incisão é a via
de acesso por onde o médico hemodinamicista introduzirá um cateter até o coração
do paciente. A visibilização da imagem do cateter no interior do paciente é realizada
através da emissão contínua de raios X e apresentada em um monitor de TV em
tempo real, processo denominado de fluoroscopia [5,6]. O aumento na freqüência
dos procedimentos intervencionistas deu-se principalmente pela melhora dos
materiais (stents de baixo perfil, stents farmacológicos, farmacologia adjunta), pela
expertise
dos
especialistas
pelo
desenvolvimento
e
aprimoramento
dos
equipamentos de fluoroscopia [7].
4
1.3.1
Angiografia coronária (AC) ou coronariografia
A angiografia coronária, ou cateterismo cardíaco, é um procedimento invasivo para
diagnosticar possíveis lesões nas artérias coronárias, tais como a presença de
alguma obstrução nas artérias por depósitos de gordura (aterosclerose) ou coágulos
(originados pelo acúmulo de gordura que lesam a parede interna da artéria). Este
procedimento é realizado sob emissão contínua de raios X na forma de fluoroscopia
para dirigir o cateter ao local a ser estudado e cinefluoroscopia para registro de
imagens digitalizadas em CD. As vias de acesso utilizadas neste procedimento são:
femoral, radial e braquial. São introduzidos diferentes tipos de cateteres para
registros de pressões intracardíacas, colheita de amostras sanguíneas e injeções
intracardíacas de contraste radiopaco [5, 6, 7]
1.3.2
Angioplastia Coronária Transluminal Percutânea (ACP)
Após a constatação de alguma lesão coronária, um possível tratamento a ser
realizado é a angioplastia coronária. Desde a realização da primeira ACP, em 1977,
a utilização deste procedimento tem aumentado drasticamente, tornando-se uma
das intervenções médicas mais comuns. Com a combinação de sofisticados
equipamentos e profissionais experientes, a angioplastia coronária evoluiu para as
modernas técnicas menos invasivas e eficazes no tratamento de pacientes com
doença arterial coronária. A angioplastia coronária tem múltiplas indicações,
incluindo angina estável, infarto agudo do miocárdio (IAM) e multivascular. [5, 6].
A angioplastia consiste na desobstrução da artéria comprometida mediante a
colocação de um stent [5,6]. O procedimento é realizado pelas mesmas vias de
acesso que uma coronariografia, e ambos os procedimentos são iniciados e
concluídos da mesma forma.
A angioplastia é iniciada com a punção de artéria periférica de grande calibre, em
geral a artéria femoral, através de uma agulha. Em seguida, é introduzido um cateter
com um balão na extremidade direcionado à aorta e, finalmente, à artéria coronária
5
obstruída. Todo o processo é realizado utilizando fluoroscopia para visibilizar as
estruturas internas [5, 6].
Uma vez localizada a artéria obstruída, o cateter é posicionado de modo que o balão
permaneça no nível da obstrução. Em seguida, o balão é insuflado por alguns
segundos.
O
paciente
deve
ser
cuidadosamente
monitorizado
durante
o
procedimento, pois a insuflação do balão provoca uma obstrução momentânea do
fluxo sangüíneo através da artéria coronária [5, 6]. O balão insuflado comprime o
ateroma que está obstruindo o vaso, dilata e descola parcialmente as camadas
internas da parede arterial.
Em cerca de 20 a 30% das angioplastias realizadas, a artéria coronária é novamente
obstruída em um período de seis meses (re-estenose). Para manter a artéria
desobstruída após a angioplastia, utiliza-se a técnica de inserção de um dispositivo
produzido com malha de fio metálico (stent). Esse procedimento parece reduzir à
metade o risco de uma obstrução arterial subseqüente [5, 6, 7].
No vídeo 1 [percutaneous coronary intervention stenting.avi] é possível observar
uma
animação
de
um
procedimento
de
angioplastia.
(Baixado
de
http://www.youtube.com/watch?v=gvRtP3wl_AY, em 29/06/2012)
1.3.3
Eletrofisiologia
A eletrofisiologia consiste no diagnóstico e tratamento de arritmias através de
cateteres introduzidos no sistema venoso do paciente, chegando até às câmaras
cardíacas. É um procedimento realizado com anestesia local, com ou sem sedação
do paciente, onde cateteres introduzidos em veias ou artérias femorais são
posicionados em diferentes pontos do coração e ligados a computadores especiais,
a fim de estudar todo seu sistema elétrico [6, 10].
Este mapeamento, conhecido como estudo eletrofisiológico, permite diagnosticar os
distúrbios que provocam tanto a diminuição (bradicardia) quanto o aumento
(taquicardia) anormal dos batimentos cardíacos. Esta técnica de diagnóstico é
aplicada quando há suspeita de alteração do ritmo cardíaco devido a distúrbios
6
elétricos, cujo agravamento possa levar a situações de desconforto ou de risco para
o paciente. Em alguns casos, quando há necessidade, além de se realizar somente
um estudo eletrofisiológico, tratam-se problemas cardíacos através dessa técnica. O
procedimento terapêutico é denominado ablação. Existem diversos distúrbios
elétricos, que desencadeiam taquicardias, provocando diversos graus de morbidade
ao paciente, incluindo, nos casos de maior gravidade, a morte súbita. A substituição
das cirurgias pela ablação tornou possível a cura definitiva da maioria dos casos,
com alto grau de sucesso e baixo índice de complicações [6, 10].
Devido aos longos tempos de duração dos procedimentos, e das taxas de
exposição, normalmente os pacientes recebem doses altas, podendo ocorrer
reações tissulares nocivas, antes denominadas de efeitos determinísticos [11, 7].
No vídeo 1.1 [video1-1-eletrofisiologia], observa-se uma imagem dos diferentes
cateteres que são introduzidos durante um procedimento de radiofreqüência.
2. Outros procedimentos intervencionistas
A radiologia intervencionista tem muitas outras aplicações, além das intervenções
relacionadas ao sistema cardiovascular. São descritas a seguir algumas aplicações
específicas.
2.1
RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA VASCULAR
2.1.1 Colocação de filtro de veia cava
A veia cava inferior é a maior veia do abdome e drena o sangue dos membros
inferiores e da pelve diretamente para o coração para a oxigenação. Quando existe
trombose dos membros inferiores ou das veias profundas da pelve (trombose
venosa profunda, TVP), a mais temida complicação é a embolia pulmonar, ou seja, o
risco dos trombos se soltarem e migrarem para o coração e, posteriormente, para os
pulmões, visto que o sangue venoso passa por estes para a reoxigenação.
7
O primeiro tratamento para a trombose venosa profunda é com anticoagulantes. No
entanto,
quando
o
paciente
apresenta
contraindicações
ao
uso
desses
medicamentos é indicada a colocação do filtro de veia cava. Este filtro consiste em
um dispositivo metálico implantado na veia cava inferior para impedir que coágulos
dos membros inferiores ou da pelve migrem para a circulação pulmonar, evitando
assim a embolia pulmonar.
A colocação do filtro é feita de forma endovascular: punciona-se a veia femoral (do
lado em que não há trombose) ou a veia jugular; faz-se contraste para visualização
da veia cava e do desague das veias renais, além de se descartar presença de
coágulos nesta veia; e abre-se o filtro abaixo das veias renais. Em algumas
situações, o filtro pode ser retirado após algum tempo, quando não há mais
preocupação com o desprendimento de trombos relacionados à trombose.
2.1.2
TIPS
Normalmente todo o sangue do intestino, estômago e baço drena pela veia porta e é
filtrado pelo fígado, liberando o sangue livre das toxinas produzidas pela digestão.
Quando o paciente é portador de cirrose hepática, ocorre um processo crônico de
cicatrização e fibrose em torno dos ramos da veia porta que culmina com um
aumento da resistência do fluxo de sangue para o fígado, levando à formação de
ascite e desvio do fluxo de sangue para veias colaterais. Geralmente estas veias
colaterais são veias do esôfago, estômago e intestino que, quando sobrecarregadas,
podem romper e causar hemorragia digestiva.
O tratamento definitivo para a cirrose hepática é o transplante hepático. Quando,
devido à gravidade dos sintomas, os pacientes não podem esperar o tempo
necessário para o transplante, é possível realizar uma derivação portossistêmica
intra-hepática por via transjugular ou TIPS (do inglês, transjugular intrahepatic porto
systemic shunt) para tratar os sintomas da hipertensão portal (ascite refratária,
hemorragia digestiva etc).
O TIPS consiste em criar uma comunicação entre a veia hepática (veia que drena o
sangue do fígado em direção ao coração) e a veia porta, reduzindo o estado de
8
hipertensão portal do paciente. O procedimento é feito sob anestesia geral, através
de um acesso venoso por punção com agulha da veia jugular interna direita, no
pescoço do paciente. Um sistema composto por um conjunto de cateteres é
orientado fluoroscopicamente até a veia hepática. Com uma agulha, é realizada a
punção da veia porta através do fígado, criando assim uma comunicação entre a
veia hepática e a veia porta. Após a dilatação deste trajeto, é implantado um stent,
que manterá o fluxo entre estas duas veias.
2.2
NEURORRADIOLOGIA
2.2.1
Aneurisma cerebral
Um aneurisma cerebral é uma doença em que um segmento de vaso sanguíneo
encontra-se anormalmente dilatado no encéfalo. A dilatação é causada em geral por
uma falha muscular da parede de uma artéria ou de uma veia do cérebro. Caso o
aneurisma venha a romper-se, haverá sangramento para o espaço ao redor do vaso
(espaço subaracnóideo), produzindo lesão ao encéfalo e um aumento da pressão
intracraniana, o que faz com que as estruturas do cérebro responsáveis pela
vitalidade sejam comprimidas, ocasionando a morte por parada respiratória.
O tratamento do aneurisma cerebral é denominado embolização e tem início com a
inserção de um cateter na artéria femoral na região da virilha do paciente e
navegação dele pelos vasos sanguíneos do pescoço até o aneurisma. Através do
cateter, o aneurisma é preenchido com molas de platina ou com polímero,
impedindo que o fluxo de sangue entre no aneurisma, evitando assim sua ruptura.
As molas são feitas de platina para que possam ser visíveis aos raios X e bastante
flexíveis para que possam se adaptar à forma do aneurisma. A artéria que tinha o
aneurisma permanece aberta levando sangue de maneira adequada para o cérebro.
2.3
OUTROS. VERTEBROPLASTIA
É um procedimento realizado por radiologistas intervencionistas para estabilizar
vértebras quebradas na coluna, como conseqüência de osteoporose, tumores etc. O
procedimento é realizado com a introdução de uma agulha através da pele até a
9
vértebra fraturada. Um cimento ósseo cirúrgico chamado de polimetilmetacrylato
(PMMA) é injetado dentro do osso para estabilizá-lo. Com esta técnica, mais de uma
vértebra fraturada pode ser tratada em um único procedimento.
3. Princípios físicos em radiologia
Os fundamentos físicos da radiologia foram abordados em Radiologia Convencional.
No
entanto,
é
importante
revisar
alguns
conceitos
relevantes
estudados
anteriormente, de modo que o leitor deveria voltar agora para os tópicos:
4. Tecnologias e funcionamento dos equipamentos e de formação de
imagens
4.1
COMPONENTES DA CADEIA DE IMAGEM
A compreensão das características físicas dos sistemas de imagem fluoroscópicos é
importante para realizar os exames de maneira eficiente e segura e para definir
condutas de otimização dos procedimentos. Além do mais é fundamental para
interpretar corretamente os testes de controle de qualidade realizados pelo físico
médico do serviço. A Figura 2 mostra um esquema dos principais componentes de
um equipamento fluoroscópico utilizado em radiologia intervencionista.
10
Figura 2. Esquema mostrando os principais componentes da cadeia de imagem de um equipamento
de raios X fluoroscópico.
A fluoroscopia proporciona uma imagem em movimento, em tempo real, permitindo
sua aplicação em procedimentos nos quais se deseja obter imagens dinâmicas de
estruturas e funções do organismo com o auxílio de meios de contraste à base de
iodo ou bário. A imagem gerada pela fonte de raios X é formada em uma tela
fluorescente de entrada de um intensificador de imagem, que converte a imagem
dos raios X do paciente em uma imagem luminosa. A intensidade da luz é
diretamente proporcional à intensidade de raios X e, portanto, a imagem é fiel [2].
Nas Figuras 3 e 4 mostram-se dois equipamentos fluoroscópicos (um convencional
com intensificador de imagem e outro com sistema flat panel), típicos para
intervencionismo.
11
Figura 3 Equipamento intervencionista com intensificador de imagem.
Figura 4. Equipamento intervencionista com sistema flat panel (Siemens Artiz Zeego) [12].
a) Gerador de raios X
O gerador de raios X modifica a tensão e a corrente de entrada proveniente da rede
elétrica, proporcionando as condições necessárias para a produção do feixe de raios
X. O gerador controla o início e o término da exposição e possibilita a seleção das
energias, taxa de dose e tempos de exposição.
O gerador é ligado ao sistema de controle automático de exposição (CAE), ou ao
controle automático de brilho (CAB), que controla os parâmetros operacionais,
tensão máxima (kVp) e corrente (mA). Fototemporizadores e subsistemas de
controle de brilho automático medem a exposição da radiação incidente no receptor
de imagem para gerar instantaneamente um sinal de retorno que permite adequar as
densidades das imagens adquiridas ou o brilho da imagem fluoroscópica. O CAE
12
age para manter um nível constante de brilho da imagem observada em um monitor,
mesmo quando o intensificador de imagem se movimenta por partes do corpo de
diferentes densidades e coeficientes de atenuação. O brilho constante é alcançado
ajustando a kVp e a corrente automaticamente tanto quanto for necessário para
manter o nível de radiação na entrada do intensificador de imagem.
Os geradores usados para fluoroscopia podem ser dos tipos monofásico e trifásico,
de potencial constante e de alta-frequência. Os geradores de alta-frequência,
usados nos equipamentos modernos, provêm uma reprodutibilidade de exposição
superior, são mais compactos, de menor custo de aquisição e menor tempo para
reparos e manutenção [13]. Nos estudos cardíacos, requer-se que o gerador seja
capaz de produzir uma faixa de tensão entre 80 e 100kVp, de forma uniforme e de
pulsos com tempos muito curtos [14, 15, 2].
Em fluoroscopia são usados dois modos para fornecer energia ao tubo de raios X,
exposição contínua e pulsada. Na fluoroscopia contínua, o gerador provê uma
corrente do tubo contínua enquanto a fluoroscopia é acionada. As imagens são
adquiridas para uma taxa de 30 fotogramas por segundo, sendo um tempo de
aquisição de 33 milissegundos por imagem. No modo pulsado, são produzidos
pulsos de radiação curtos e intensos, sendo possível controlar sua altura, largura e
frequência (Fig.5). Mudando a taxa de pulsos de 30 pulsos/s para 7,5 pulsos/s, uma
redução de dose de 75% pode ser alcançada facilmente.
Figura 5. Esquema representativo da emissão de radiação no modo pulsado.
Uma vantagem da fluoroscopia pulsada é a melhoria na resolução temporal. É
possível reduzir o borrão causado pelo movimento na imagem, quando são usados
13
tempos de aquisição mais curtos - tornando a técnica útil e possível de ser usada
para examinar estruturas em movimento rápido, como as obtidas nas aplicações
cardiovasculares. A frequência de pulsos pode ser modificada de maneira a obter
uma redução da dose cumulativa. No entanto, a fluoroscopia pulsada nem sempre
significa que a dose será menor que a da contínua. A taxa de dose depende da dose
por pulso (altura e largura do pulso) e do número de pulsos por segundo. Os
geradores de potencial constante são capazes de gerar pulsos mais curtos de
exposições, os de alta frequência e trifásicos produzem alguns pulsos ligeiramente
mais longos.
Na imagem vascular periférica é utilizada uma taxa moderada de aquisição de
imagens (baixa taxa de imagens por segundo). Na angiografia cardíaca, as
exposições com altas taxas de aquisição (60 a 90 imagens por segundo) podem ser
necessárias e o gerador deve ser capaz de produzir tensões uniformes e pulsos com
tempos de exposição muito curtos. [2].
b) Tubo de raios X
O tubo de raios X consiste de dois eletrodos metálicos, o catodo e o anodo, contidos
dentro de um encapsulamento de vidro a vácuo (Fig. 6). Um tubo de raios X é um
conversor de energia. Ele recebe energia elétrica e converte-a em duas formas:
radiação X e calor. Os tubos de raios X são construídos visando a maior produção
de raios X e a dissipação do calor de forma tão rápida quanto o possível. O catodo
emite elétrons por emissão termoiônica. Estes elétrons são acelerados até o anodo
e atingem um ponto denominado ponto focal do alvo, onde as interações destes
elétrons com o material do alvo resultam na produção dos raios X e em uma grande
quantidade de calor.
14
Vidro
Rotor
Anodo
Catodo
Figura 6. Tubo de raios X com anodo rotativo.
Anodo e catodo encontram-se dentro de um invólucro de vidro (“ampola”). A ampola
possui uma “janela” com espessura menor que o restante da ampola e pela qual
passa o feixe útil com o mínimo de absorção possível. O tubo é colocado dentro de
uma calota protetora revestida de chumbo, chamado de cabeçote a fim de blindar a
radiação que é produzida em todas as direções (radiação de fuga). O cabeçote é
preenchido com óleo que atua como isolante elétrico e térmico [16].
O catodo é o eletrodo negativo do tubo de raios X, composto pelo filamento e pela
capa focalizadora (cilindro de welmelt). O filamento é de tungstênio, tem forma de
espiral e mede cerca de 2 mm de diâmetro, e 1 ou 2 cm de comprimento. Através
dele são emitidos os elétrons, por emissão termoiônica, quando uma corrente de
aproximadamente 6 Ampères atravessa o filamento. A ionização nos átomos de
tungstênio ocorre devido ao calor gerado e aos elétrons emitidos. O tungstênio é
utilizado porque permite maior emissão termoiônica que outros metais (temperatura
de 3.380 °C) [16].
Assim que os elétrons são acelerados na direção do anodo, há uma perda, devido à
dispersão dos mesmos, visto que os elétrons são carregados negativamente e há
uma repulsão entre eles. Para evitar esse efeito, o filamento do catodo é envolvido
por uma capa carregada negativamente, mantendo os elétrons unidos em volta do
filamento e concentrando os elétrons emitidos em uma área menor do anodo. A
15
eficiência desta capa focalizadora é determinada por seu tamanho, sua carga, forma
e posição do filamento dentro dela [16].
O anodo é o eletrodo positivo do tubo de raios X. Além de ser um bom condutor
elétrico, é também um bom condutor térmico. Quando os elétrons se chocam contra
o anodo, mais de 95% de suas energias cinéticas são transformadas em calor e,
este calor deve ser dissipado rapidamente, para o anodo não ser derretido.
Em radiodiagnóstico, o diâmetro do anodo varia entre 5 cm e 12 cm com angulações
de 7º a 12º. A maioria dos aparelhos modernos possui anodo rotatório cuja
velocidade pode atingir até 10.000 r.p.m. O anodo tem capacidade limitada de
armazenar calor embora este seja continuamente dissipado para o óleo contido no
seu invólucro.
O alvo é a área do anodo onde ocorre o impacto direto dos elétrons. O material mais
utilizado para o alvo é o tungstênio, por ser adequado na dissipação do calor e
apresentar as seguintes características [16]:
 Alto número atômico (Z = 74), o que implica em grande eficiência de produção
de raios X e maior energia.
 Condutividade térmica quase igual a do cobre, o que resulta em rápida
dissipação do calor produzido.
 Alto ponto de fusão (3380 ºC), superior à temperatura de bombardeamento de
elétrons (2000 ºC).
 Baixa taxa de evaporação (para evitar metalização do vidro da ampola).
 Alta resistência física quando aquecido.
A tensão e a corrente aplicadas ao tubo definem as características da radiação X
produzida. A corrente aplicada ao tubo (mA) é relacionada ao número de elétrons e
portanto ao número de fótons produzidos, enquanto que a tensão aplicada (kV) afeta
a energia dos raios X e portanto seu poder de penetração. O ponto focal é a região
do alvo do tubo onde ocorrem as colisões dos elétrons emitidos pelo filamento e é o
local de origem dos raios X produzidos. O tamanho do ponto focal é muito
16
importante para a formação da imagem. Um ponto focal menor resulta em imagens
mais nítidas.
Para aplicações clínicas de angiografias e de procedimentos intervencionistas, é
importante que o tubo de raios X tenha algumas características particulares como:

Rotação de anodo de alta velocidade: devido ao requerimento de registro de
imagens de alta velocidade, a quantidade de calor dissipado pode ser
considerável, sendo necessário um tubo de raios X com uma grande
capacidade de dissipação do calor. Para melhorar a dissipação de calor, pode
ser usada uma rotação anódica de alta velocidade (acima de 10.000 rpm).

Circulação de água ou dissipador de calor de óleo: pelo exposto acima, é
necessária a instalação de um sistema de circulação por água ou um trocador
de calor de óleo com ventiladores de resfriamento.
A maioria dos equipamentos intervencionistas dispõe de filtros adicionais,
geralmente de cobre (Figura 7), além dos filtros de alumínio encontrados em
equipamentos convencionais. Este filtra os componentes de baixa energia do
espectro de raios X que não são necessários para criar a imagem, reduzindo não
somente a dose na pele do paciente, como também a radiação espalhada para o
operador. Os equipamentos também vêm providos do chamado ‘colimador cardíaco’,
que consiste em uma lâmina de alumínio que pode ser deslocada para dentro da
região irradiada, de modo a compensar efeitos de brilho intenso na imagem, quando
em alguma região da imagem não há objeto atenuador e o feixe incide diretamente
sobre o intensificador de imagem (Figura 7) [2].
Figura 7. Lâmina de cobre na saída do sistema de colimação e filtro ‘cardíaco’.
17
c) Tubo Intensificador de imagem e características físicas
O intensificador de imagem é o componente da cadeia de imagem que diferencia um
equipamento fluoroscópico de um radiográfico. Sistemas de fluoroscopia usam
intensificadores de imagem para converter uma imagem de baixa intensidade em
uma imagem minimizada de alta intensidade de brilho. Este dispositivo é
responsável pela transformação dos fótons de raios X em um sinal luminoso.
Os principais componentes de um tubo intensificador de imagem são (Figura 8) [17]:
 Tubo de vidro a vácuo: proporciona rigidez e permite o fluxo de elétrons do
fotocatodo para o anodo;
 Tela fluorescente de entrada: composta de cristais de CsI ativado com sódio
(15- 40 cm de diâmetro) que converte os fótons de raios X em luz visível;
 Fotocatodo: fina camada de compostos de Cs e Sb, de onde são liberados
elétrons por fotoemissão;
 Lentes eletrostáticas: Entre o fotocatodo e o anodo é aplicada uma diferença
de potencial para que os elétrons emitidos pelo fotocatodo sejam acelerados
em direção ao anodo. À medida que os elétrons passam pelo tubo
intensificador, estes são multiplicados milhares de vezes em relação ao
número original, através do uso de lentes eletrostáticas no tubo. As lentes
eletrostáticas são placas de metal positivamente carregadas que focam e
aceleram os elétrons até a tela de saída [17, 2].
 Anodo: placa carregada positivamente que atrai os elétrons até a tela de
saída. Diferença de potencial ente anodo e catodo: 25- 35 kV;
 Tela fluorescente de saída: peça de vidro ou alumínio de 2,54 cm de
diâmetro, coberta com fina camada de sulfeto de Cd e Zn. Emite luz
(amarelo/verde) de 500- 650 nm.
18
Figura 8. Tubo intensificador de imagem típico de um sistema intervencionista e um corte transversal
esquemático para indicar seus componentes.
d) Magnificação do intensificador de imagem
Os intensificadores de imagem possuem diferentes tamanhos, geralmente campos
de visão de 23 cm, 17 cm e 13 cm. Estes números se referem ao diâmetro do
elemento fluorescente de entrada do tubo intensificador de imagem. Adicionalmente,
os intensificadores têm vários modos de magnificação. A magnificação se produz
quando se muda o potencial aplicado às lentes eletrostáticas dentro do
intensificador, o que faz com que o ponto focal dos elétrons mude de posição [18];
na prática, isto significa passar de 23 cm para 17 cm, por exemplo. Na medida em
que o fator de magnificação aumenta, uma menor área da entrada do intensificador
pode ser visibilizada. No exemplo, só os fotoelétrons da parte central de 17 cm de
diâmetro incidem sobre o elemento fluorescente de saída. A consequência desta
mudança de ponto focal é a redução do campo e o aumento da imagem. A utilização
de uma área menor em um tubo intensificador de imagem com a magnificação da
imagem sempre oferece lugar a uma ampliação da imagem, com um fator de
aumento diretamente relacionado com o quociente do diâmetro do tubo. Um tubo
23/17/13 no modo de magnificação 17 cm produzirá uma imagem 1,4 vezes maior
que as obtidas trabalhando com a magnificação de 23 cm [19].
Para se manter o nível de contraste, a corrente é aumentada automaticamente, o
que incrementa a dose recebida pelo paciente. O aumento da dose que o paciente
recebe é aproximadamente igual à relação entre a área do elemento fluorescente de
entrada utilizado ou 1,8 vezes (232/172) a dose obtida quando se utiliza o
equipamento sem magnificação [19]. Este aumento da dose acarreta a produção de
19
uma imagem de melhor qualidade. A dose aumenta por que são utilizados mais
fótons por unidade de área para formar a imagem. O resultado é uma redução do
ruído e um aumento do contraste [16].
e) Sistema ótico acoplado
A imagem de saída de um intensificador de imagem é pequena. Consequentemente,
uma câmara de vídeo é montada na saída do intensificador de imagem e é usada
pra transmitir a imagem de saída para o monitor de TV de modo a facilitar a
visibilidade do operador. Outros sistemas de registro de imagem podem também ser
conectados na saída do intensificador, que são acoplados mediante um distribuidor
ótico.
Este distribuidor consiste de um conjunto de lentes e prismas, projetados para
minimizar a distorção e outras aberrações ópticas. A luz emitida pelo fósforo de
saída é coletada, convertida em um feixe paralelo e transmitida para o sistema de
lentes da câmara de vídeo. Alguns sistemas usam fibras óticas para realizar o
acoplamento. As lentes usadas nos sistemas fluoroscópicos são idênticas às lentes
de alta qualidade usadas em fotografia. As lentes focalizam a luz que chega sobre o
plano focal da câmara. O arranjo ótico inclui um diafragma de abertura variável,
basicamente, um pequeno buraco entre as lentes individuais no arranjo de lentes.
Ajustando o tamanho deste buraco, é possível variar a quantidade de luz que
atravessa o sistema de lentes [18]. O ajuste deste diafragma muda o ganho efetivo
dos componentes óticos da cadeia de imagem e tem um importante efeito no
desempenho do sistema fluoroscópico. Diminuindo este ganho, uma taxa maior de
exposição é aplicada, resultando em menor ruído da imagem. Aumentando o ganho,
reduz-se a taxa de exposição e diminuí-se a dose, porém com uma menor qualidade
da imagem.
f) Sistema de vídeo
A função básica da câmara de vídeo é a de produzir um sinal eletrônico proporcional
à quantidade de luz enviada pelo intensificador de imagem. As câmaras
fotocondutoras consistem em uma camada fotocondutora (alvo), dentro de um tubo
de vidro ao vácuo. A luz proveniente do intensificador de imagem, que incide no
20
alvo, produz uma mudança na condutividade desta camada. Esta mudança é
detectada por um feixe de elétrons para gerar uma variação em um sinal de corrente
(A), que é amplificada, conduzida para um circuito de sincronização e
processamento do sinal e apresentada como um sinal de vídeo (Figura 9).
Tubo de vidro ao vácuo
Alvo
LUZ
Feixe de elétrons
PreAmplific.
Processador
de sinais
Sinal de vídeo
Sinc.
75 
Figura 9. Diagrama esquemático de uma câmara fotocondutora.
As câmaras de material semicondutor são constituídas por chips semicondutores
sensíveis à luz (charged coupled devices, CCD). O chip contém vários milhares de
sensores eletrônicos que reagem à luz, gerando um sinal que varia em função da
quantidade de luz que cada um recebe.
O sinal gerado pela câmara de vídeo é um sinal de tensão que varia em tempo e
que é enviado até o monitor por meio de um processo de varredura que pode ser de
525 ou de 1.023 linhas. Nos sistemas flat panel não há câmara de vídeo, visto que a
imagem é adquirida diretamente através deste dispositivo. [2]
6.2. Sistemas com detecção digital
A gravação de imagens observadas no monitor em tempo real pode ser feita
convertendo o sinal de vídeo analógico produzido pela câmara de vídeo e
armazenando-o na forma de dados digitalizados. A aquisição digital de dados
permite a aplicação de diversas técnicas de processamento de imagem, como
congelamento da última imagem, processamento da escala de cinzas, média
temporal de imagens, intensificação de bordas, subtração digital de imagens em
tempo real, assim como a realização de diversas medições de tamanhos de vasos
21
sanguíneos, volumes etc. Alternativamente, a digitalização pode ser realizada com
dispositivos denominados dispositivos de acoplamento de carga (CCD), ou por
captura direta dos raios X com um detector do tipo flat panel [15]. Os CCD foram
introduzidos em meados de 1970, como microcircuitos de silício capazes de gravar
imagens de luz visível [20].
O detector digital flat panel está baseado em arranjos de fotodiodos de silício amorfo
e finos transistores (TFT), em combinação com cintiladores de CsI(Tl). Esta
combinação é devido a que os transistores são mais sensíveis à luz do que aos
raios X. Assim, o cintilador é usado para converter a energia do feixe de raios X
incidente em luz, que irá atingir o detector TFT. Em fluoroscopia, devido a que não é
requerido um ambiente de vácuo (porque não há ótica eletrônica associada), a
cobertura do flat pannel pode ser da ordem de 1 mm de fibra de carbono, que traz
uma melhoria na eficiência quântica de detecção em comparação com a eficiência
dos intensificadores de imagem.
Em salas de intervencionismo, a transição de intensificadores de imagem para flat
panel é facilitada pelas vantagens que oferecem, tais como imagens sem distorção,
excelente contraste, grande faixa dinâmica e alta sensibilidade aos raios X [15,21].
6.3. Modos de operação em fluoroscopia
De maneira geral, um equipamento intervencionista é capaz de trabalhar com faixas
de tensões entre 50 e 125 kVp, controle automático de exposição e possibilidade de
congelamento da última imagem adquirida fluoroscopicamente (LIH). O circuito de
LIH consiste em um conversor analógico digital que converte o sinal de vídeo (fluoro)
em uma imagem digital. Quando o pedal utilizado para emitir radiação por
fluoroscopia é liberado, é gerado um sinal que faz com que a última imagem gerada
pelos raios X seja capturada. Esta imagem é apresentada constantemente no
monitor de vídeo até que o pedal fluoroscópico seja pressionado novamente. O
congelamento da última imagem é um recurso útil, porque reduz a dose no paciente.
É especialmente útil em instituições de treinamento de profissionais onde os
residentes estão desenvolvendo suas habilidades com a fluoroscopia. Por outro
22
lado, o congelamento da imagem permite ao operador examinar a imagem o tempo
necessário sem necessidade de radiação adicional [18].
Normalmente, os equipamentos intervencionistas dispõem de pelo menos três
modos de magnificação (por exemplo 13, 17 e 23 cm); dois modos de imagem:
fluoro (imagem em tempo real) e aquisição digital (cine), com diferentes freqüências
de pulsos. A fluoroscopia contínua é a forma básica da fluoroscopia, que consiste na
emissão contínua do feixe de raios X usando correntes entre 0,5 mA e 4 mA
(dependendo da espessura do paciente). A câmara de vídeo apresenta a imagem a
uma frequência de 30 imagens por segundo, de modo que cada imagem
fluoroscópica requer 33 ms (1/30s). Qualquer movimento que aconteça dentro dos
33 ms de aquisição, gerará um “borrão” na imagem; no entanto, isto é razoável para
a maioria dos procedimentos. Na fluoroscopia pulsada, o gerador produz uma série
de curtos pulsos de raios X. Neste modo, na maioria dos equipamentos, tanto a
freqüência (imagens/s), como a largura do pulso (tempo em ms) e a sua altura (mA)
(Figuras 10 a e b) podem ser modificados.
Figura 10. Esquema ilustrativo de frequências de pulsos. Em a), a altura dos pulsos (corrente, mA) é
igual , porém a freqüência de pulsos (imagens/s) é maior na imagem inferior. Em b), a frequência de
pulsos é a mesma nos dois casos, porém a largura dos pulsos (tempo, ms) e a altura dos pulsos
(corrente, mA) são diferentes.
23
Como exercício, podemos comparar a fluoroscopia contínua de 33 ms de largura de
pulso e 2 mA de altura de pulso com uma fluoroscopia pulsada de 30 imagens/s,
porém com pulsos de 10 ms de largura e 6,6 mA. A mesma taxa de exposição
estaria sendo proporcionada ao paciente (0,066 mAs por imagem), mas na
fluoroscopia pulsada o tempo de exposição seria menor (10 ms invés de 33ms), e
isto reduziria o “borrão” na imagem proveniente do movimento do paciente. Assim,
procedimentos
fluoroscópicos
com
movimentos
rápidos
de
objetos
(p.e.
posicionamento de cateteres em vasos altamente pulsantes), a fluoroscopia pulsada
oferece melhor qualidade da imagem com a mesma taxa de dose.
Durante muitos procedimentos fluoroscópicos, uma frequencia de 30 imagens/s não
é necessária para realizar o trabalho. Por exemplo, uma angiografia de carótida, o
processo de levar o cateter desde a artéria femoral até o arco aórtico não requer alta
resolução temporal e talvez uma frequência de 7,5 imagens/s seria suficiente. Isto
reduziria a dose durante esta parte do estudo a 25% (7,5/30). A fluoroscopia pulsada
com taxas variáveis (normalmente 7,5, 15 e 30 imagens/s) permite ao operador
reduzir a resolução temporal quando esta não é necessária, com a consequente
redução da dose [18].
Praticamente todos os equipamentos fluoroscópicos oferecem a possibilidade de
diferentes modos de taxa, denominados “low”, “normal” e “high” ou “baixa taxa” e
“alta taxa”, ou “fluoro” e “fluoro+”. No modo de alta taxa, deve-se acionar um alarme
sonoro durante a emissão da radiação. A menos que a alta taxa seja imprescindível
(às vezes no caso de pacientes obesos), recomenda-se evitar ou minimizar seu uso,
devido às altas doses ministradas aos pacientes e profissionais.
Os sistemas fluoroscópicos apresentam excelente resolução temporal; no entanto,
as imagens fluoroscópicas podem apresentar ruído. Para diminuir o ruído, o
equipamento tem a opção de fazer a média de uma série de imagens (“frame
averaging”). Este procedimento é realizado pelo equipamento mediante a
digitalização das imagens fluoroscópicas, obtenção em tempo real da média destas
imagens na memória do computador e imediata apresentação no monitor. Este
procedimento de “frame averaging” também possibilita a redução da dose no
paciente.
24
Um modo útil de operação utilizado em certos procedimentos intervencionistas é o
chamado “Road map”. Resumidamente, o procedimento de “road map” consiste em
gravar uma imagem durante a injeção de contraste (ou imagem subtraída) que será
posteriormente apresentada no monitor sobreposta à imagem fluoroscópica que está
sendo obtida em tempo real. Assim, o operador terá um “mapa” vascular sobre a
imagem fluoroscópica e poderá angular o cateter de acordo com anatomia vascular
do paciente. O “road map” é útil para introduzir cateteres através de vasos tortuosos
[18].
6.4. Parâmetros de imagem
6.4.1. Resolução espacial
A resolução espacial é uma propriedade que descreve a habilidade de um sistema
de imagem de descrever objetos com precisão nas duas dimensões espaciais da
imagem. Consiste na habilidade de um sistema de imagem de representar
distintamente dois objetos na medida em que vão ficando menores e mais próximos
um do outro. Quanto mais próximos eles estejam, com a imagem ainda os
mostrando como objetos separados, melhor será a resolução espacial.
A resolução espacial de modernos sistemas intensificadores varia entre 4 e 5 pares
de linhas/mm, no modo 23cm. Nos modos de magnificação, os sistemas apresentam
melhores resoluções; por exemplo, em um sistema fluoroscópico trabalhando no
modo de 13cm podem ser alcançadas resoluções de até 7 pares de linhas/mm.
Sistemas digitais como os de angiografia por subtração digital em geral apresentam
resoluções menores [18].
6.4.2. Resolução de contraste
A capacidade para detectar um objeto de baixo contraste está fortemente
relacionada a quanto ruído existe na imagem. Quando o nível de ruído diminui, o
contraste do objeto melhora perceptivelmente. A habilidade de visibilizar objetos de
baixo contraste é a essência da resolução de contraste. Uma melhor resolução de
contraste significa que objetos mais sutis (tênues) podem ser vistos na imagem. A
resolução de contraste está relacionada à razão sinal ruído (RSR).
25
A resolução de contraste em fluoroscopia é menor que a da radiografia, porque os
baixos níveis de exposição produzem imagens com relativamente baixa relação sinal
ruído. Geralmente, a resolução de contraste é medida subjetivamente utilizando
objetos de teste que contêm detalhes de contraste, e observando-os sob
fluoroscopia. A resolução de contraste aumenta quando se aumenta a taxa de dose,
com a desvantagem de maior dose ao paciente. O uso de taxas de exposição
consistentes com as necessidades do exame fluoroscópico é recomendado. Os
sistemas fluoroscópicos permitem escolher diferentes taxas de doses no painel de
comando, trazendo flexibilidade de paciente para paciente para ajustar o
compromisso entre resolução de contraste e exposição do paciente [18].
6.4.3. Resolução temporal
A excelente resolução temporal da fluoroscopia é o seu ponto forte em comparação
com a radiografia. O “borrão” (blurring) que ocorre no domínio espacial reduz a
resolução espacial, e de forma similar um “borrão” no domínio do tempo pode
reduzir a resolução temporal. O “blurring” no domínio do tempo é tipicamente
chamado de “lag”. “Lag” implica que uma fração dos dados correspondentes à uma
imagem são transportados para a próxima imagem.
Câmaras de vídeo como as vidicom apresentam uma quantidade razoável de “lag”.
Uma forma de diminuir o “lag” consiste em fazer a média temporal de várias
imagens, permitindo uma melhor relação sinal ruído porque as contribuições dos
fótons de raios X das várias imagens são combinadas em uma única imagem.
6.5. Salas intervencionistas
6.5.1. Angiografia periférica
Nestas salas, o sistema fluoroscópico é montado em um arco em C ou em U, que
pode realizar movimentos de rotação e oblíquos, proporcionando flexibilidade para
trabalhar com projeções em PA, laterais e oblíquas. Devido ao uso rotineiro de meio
de contraste iodado, existem sistemas injetores de contraste dentro da sala. Para
angiografia periférica, o diâmetro dos intensificadores de imagem varia de 30 cm a
26
40 cm. Para salas de neuroangiografia, geralmente são usados intensificadores de
30cm de diâmetro.
6.5.2. Cardiologia
Nestas salas, sistemas fluoroscópicos com intensificadores de 23 cm de diâmetro
são mais usados. Este menor tamanho permite maior inclinação na direção crâniocaudal, projeção típica em cardiologia intervencionista. Câmaras de cine (aquisição
digital de imagens) são recursos obrigatórios nestas salas. Alguns sistemas para
cateterização cardíaca são biplanares.
No vídeo 2 [vídeo 2-estudo de pontes], observa-se uma etapa de um procedimento
de estudo de pontes (angiografia de controle após cirurgia) realizada em uma sala
adequada para cardiologia intervencionista. É possível observar o arco na projeção
crânio-caudal e o momento do congelamento da última imagem no monitor. Também
se nota na imagem do monitor que não foram utilizados filtros cardíacos para
compensar o efeito de brilho intenso na imagem (canto superior direito no monitor).
No vídeo 3 [vídeo 3-movimentos do arco] mostra-se a versatilidade de
movimentação tanto do arco em C como da mesa durante um procedimento de
cardiologia intervencionista.
6.5.3. Sistemas biplanares
São sistemas com uma mesa, mas com dois arcos em C com a cadeia de imagem
completa. Existem dois geradores, dois intensificadores de imagem e dois tubos de
raios X. Os dois sistemas tubo de raios X-intensificador de imagem são usados
simultaneamente para registrar as projeções anteroposterior e lateral, durante uma
única injeção de contraste. A aquisição simultânea de duas projeções permite
reduzir o volume do meio de contraste injetado no paciente. Durante a angiografia
biplanar, a fluoroscopia pulsada emitida por cada tubo de raios X é alternada, de
maneira que a radiação espalhada produzida por um plano de imagem não interfira
na imagem do outro plano. Quando se deseja operar com um único sistema tubo de
raios X-intensificador, o outro arco pode ser afastado da mesa de procedimentos
[18].
27
Na Figura 11 observamos um sistema biplanar, sendo operado durante um
procedimento de controle de qualidade, onde é possível notar também o correto
posicionamento do escudo protetor de vidro plumbífero, suspenso do teto.
Figura 11. Sistema biplanar com escudo protetor suspenso do teto.
7.
Programas
de
Garantia
e
Controle
de
Qualidade
em
radiologia
intervencionista
7.1. O que e por que fazer controle de qualidade?
As definições básicas sobre garantia e controle de qualidade em radiologia foram
abordadas no capítulo de Radiologia Convencional. No entanto, é importante que o
leitor revise alguns conceitos estudados anteriormente, voltando agora para os
tópicos:
a. Garantia de qualidade
b. Controle de qualidade
28
c. Testes de estado
d. Testes de aceitação
e. Testes de constância
Os equipamentos de radiologia intervencionista são consideravelmente mais
complexos que os sistemas de radiografia convencional. São equipamentos de alto
custo que precisam ser operados por profissionais que conheçam todas suas
funções, para evitar danos, otimizar seu uso em termos de qualidade da imagem,
doses e custos, assim como para identificar defeitos apresentados pelo equipamento
na fase inicial de maneira a corrigir o mau funcionamento, prevenindo danos
maiores. Por isso, deve-se dar atenção especial aos programas de garantia de
qualidade, que incluam medidas de controle de qualidade e de doses em pacientes.
Os procedimentos de controle de qualidade devem ser rigorosos, e seus resultados
avaliados por profissionais idôneos que possam interpretar e conduzir ações de
correção das falhas detectadas.
A realização de testes de controle de qualidade exige um profundo conhecimento
dos princípios físicos de funcionamento dos diferentes tipos de detectores,
simuladores e outros instrumentos utilizados para tal fim. Para cada parâmetro a ser
avaliado, instrumentação adequada deve ser utilizada, porque de outra maneira os
resultados obtidos não serão representativos e, muito menos, confiáveis.
Os procedimentos de controle de qualidade aplicados devem seguir protocolos
padronizados de medição e as medições devem ser realizadas sempre nas mesmas
condições, para possibilitar a comparação dos valores medidos ao longo do tempo
para um determinado equipamento, assim como a comparação de resultados entre
diferentes equipamentos intervencionistas.
7.2. Testes de constância no equipamento intervencionista
7.2.1. Exatidão e reprodutibilidade da tensão (kVp)
29
Este teste tem como objetivo avaliar se a indicação da tensão do tubo no painel de
controle do equipamento de raios X, para qualquer valor de corrente, está em
conformidade com o valor medido, dentro dos padrões de desempenho aceitáveis.
Consideram-se aceitáveis aqueles valores medidos que se encontram dentro de
uma tolerância menor do que ± 10% para a discordância entre o kVp nominal e o
registrado pelo medidor. Para realizar esta medição, utiliza-se um medidor de tensão
de leitura direta colocado sob o feixe de radiação (Figura 12).
Figura 12. Arranjo experimental para avaliar a exatidão e reprodutibilidade da tensão.
A tensão aplicada ao tubo de raios X está relacionada à capacidade de penetração
do feixe, à energia dos fótons que compõem o espectro. Ao aumentarmos a
quilovoltagem aplicada, aumenta-se também a energia e a quantidade dos fótons
que incidem no paciente. Uma variação na quilovoltagem terá efeito principalmente
na qualidade da imagem. Aumentando a quilovoltagem aplicada, o espalhamento
Compton aumenta (maior número de fótons espalhados) tornando a imagem
radiográfica menos contrastada (maior número de tons de cinza). Uma diminuição
na quilovoltagem resultaria em um menor espalhamento com uma melhoria da
30
qualidade da imagem. No entanto, para baixas energias, a absorção fotoelétrica
(responsável pelo contraste-objeto) aumenta com a redução da energia dos fótons, o
que traz como consequência o aumento na dose do paciente.
7.2.2. Rendimento do tubo de raios X
O rendimento é definido como a quantidade de radiação (mR, mGy) medida em um
ponto no centro do feixe de raios X a uma distância de 1 m do ponto focal para cada
mAs de elétrons que atravessam o tubo [17]. O rendimento expressa a habilidade do
tubo de raios X para converter energia eletrônica em raios X. Medindo esta grandeza
é possível também estimar a dose recebida pelo paciente. O kerma no ar livre no ar,
por exemplo, pode ser calculado a partir do valor do rendimento.
A medida da quantidade de raios X produzidos proporciona informações sobre a
calibração do equipamento, condição do tubo de raios X e qualquer mudança na
filtração do feixe. Baixos valores do rendimento indicam um desgaste do tubo de
raios X ou do sistema como um todo. Altos valores no rendimento do equipamento
sugerem erros na calibração do gerador de raios X: tanto por alto valor da tensão
quanto corrente. Outra possível causa, pode ser a remoção da filtração do tubo.
Assim, a comparação do rendimento entre um controle de qualidade e outro é uma
importante ferramenta de checagem [22, 23].
Para calcular o rendimento, é necessário medir a taxa de kerma no ar com uma
câmara de ionização adequada para tal fim (normalmente uma câmara de 6cc, tipo
dedal) a certa distância do foco (Figura 13). Se o equipamento e o detector o
permitem, a 1 m. Caso não seja possível, medir-se-á na distância possível,
corrigindo depois as medições para a distância de 1 m. É conveniente calcular o
valor do rendimento para vários valores de tensão, e sempre que possível, a 80 kV.
Para cada valor de taxa de kerma no ar medido, deve registrar-se o valor
correspondente de corrente para depois calcular o rendimento.
31
Figura 13. Arranjo experimental para medição da taxa de kerma no ar, com o objetivo de calcular o
rendimento.
Um baixo rendimento do tubo de raios X pode gerar dificuldades na realização dos
procedimentos intervencionistas, devido a que haverá uma taxa menor de
quantidade de fótons por unidade de corrente. Assim, a imagem pode ser de menor
qualidade, requerendo maiores tempos de exposição, com o consequente aumento
da dose ministrada ao paciente. Valores de rendimento excessivamente elevados
podem levar à administração de altas doses de radiação ao paciente.
7.2.3. Camada semi-redutora
A camada semirredutora (CSR) é definida como a espessura de material requerido
para reduzir a intensidade de um feixe de raios X à metade do seu valor inicial. É
uma medida indireta da energia dos fótons do feixe de raios X, de maneira que a
habilidade de penetração ou a qualidade do feixe de raios X pode ser descrita pela
camada semirredutora. A qualidade do feixe e, consequentemente, a CSR, vai
mudando com a deposição do material do alvo na janela do tubo. [24].
Alguns protocolos recomendam medir a CSR [22] posicionando o tubo de raios X
abaixo da mesa, colimando o feixe a um pequeno tamanho de campo para reduzir o
espalhamento. O detector de radiação fica livre no ar, com uma distância de, no
mínimo, 30 cm do atenuador de Al. A tensão deve ser de aproximadamente 80 kV
colocando atenuadores a fim de que o controle automático de exposição atinja esse
valor de tensão. O valor do kV e mA devem ser mantidos fixos. Uma técnica para
32
manter esses parâmetros constantes consiste em colocar atenuadores de Al entre o
intensificador de imagem e o detector. Conforme as medições são realizadas, os
filtros de Al são deslocados para a posição da mesa (isso faz com que a atenuação
total seja sempre a mesma). A primeira medição é feita sem atenuador entre o tubo
e o detector. Posteriormente, a espessura de Al vai aumentando colocando-se um a
um os filtros de Al em cima da mesa, entre o tubo e o detector. A medida da taxa de
exposição é registrada toda vez que se acrescenta um filtro de Al.
Outros protocolos [25, 26, 27] não fazem especificações sobre o arranjo
experimental para realizar as medições, mas recomendam valores aceitáveis de
HVL. Na Figura 14 apresenta-se um arranjo experimental para medir a CSR, sem a
interposição da mesa de exames.
O valor da CSR é calculado de acordo com a mesma equação utilizada para
radiologia convencional. Valores recomendados para a CSR são: para 80 kVp, > 2,3
mm Al para unidades com filtração adicional fixa [28, 25] e para 70 kVp, > 2,5 mm Al
[26]. Recomenda-se realizar este teste anualmente.
A camada semirredutora independe do tipo de magnificação utilizada. Também é
importante realizar o teste para diferentes modos de taxas de fluoroscopia, pois
alguns equipamentos automaticamente inserem filtros, de acordo com a técnica
utilizada. Estes filtros têm o objetivo de diminuir a dose no paciente.
A camada semirredutora está intimamente relacionada à filtração total do feixe de
raios X. Como é sabido, na saída do feixe de raios X geralmente são colocados
filtros de alumínio ou de cobre cuja função é a de remover os fótons de baixas
energias que não contribuem para a formação da imagem, sendo absorvidos nas
camadas superficiais da pele, que somente contribuem para o aumento da dose
ministrada ao paciente. Um valor de CSR baixo sugere escassa filtração do feixe,
com o consequente aumento da dose para o paciente.
33
Figura 14. Arranjo experimental para calcular a camada semi-redutora (CSR). Os filtros atenuadores
de Al são colocados primeiro entre o intensificador de imagem e o detector, sendo transferidos um a
um na medida em que as medições da taxa de kerma no ar vão sendo realizadas. No monitor podese controlar o posicionamento correto da câmara de ionização e a colimação ao tamanho desejado.
7.2.4. Determinação da taxa de kerma no ar de entrada na superfície
A medida deste parâmetro é um importante indicador para avaliação da dose em
unidades fluoroscópicas. Os resultados obtidos neste tipo de medida são fortemente
dependentes do tipo de fantoma utilizado e da posição relativa do tubo de raios X
[29]. A medida das taxas de dose garante que as taxas de exposição para tamanhos
de pacientes e kV específicos terão níveis apropriados, de modo a otimizar o
contraste da imagem enquanto se minimiza a exposição do paciente [25, 23].
Para fluoroscopia, a taxa de kerma no ar de entrada na superfície é medida
utilizando fantomas de água ou blocos de PMMA. O detector (câmara de ionização)
utilizado para medir este parâmetro deve ser sensível tanto à radiação direta quanto
à espalhada, e deve estar calibrado nas qualidades de feixes de raios X utilizados
em radiologia intervencionista. Um fantoma de água de 20 cm de espessura
representa um adulto padrão. Pacientes de maior espessura podem ser simulados
adicionando-se 10 cm de água. O equipamento fluoroscópico deve ser operado em
condições de controle automático de brilho, tomando cuidado com ter certeza de que
o controle automático está estabilizado antes de realizar cada medição.
34
As medições devem ser realizadas para todos os tamanhos de intensificador de
imagem, taxas de dose e condições de controle automático de brilho que reflitam
condições clínicas de uso. As distâncias foco-intensificador e foco-câmara, a tensão
aplicada à corrente e qualquer filtração selecionada devem ser registradas para
cada medição. As medições dependem das posições relativas entre o tubo de raios
X, a câmara de ionização e o intensificador de imagem. O fantoma deve ser
posicionado sobre a mesa de exame, deixando um espaço para colocar a câmara de
ionização entre a mesa e o fantoma e em contato com este, no centro da sua
superfície de entrada, para medir a taxa de kerma no ar. O espaço entre
intensificador e a superfície de saída do fantoma deverá ser de 10 cm [30]. Com o
colimador aberto, o fantoma deve ser irradiado e registradas as leituras do detector,
assim como tensão e corrente do tubo e distâncias. A Figura 15 mostra o arranjo
experimental para medir a taxa de kerma no ar de entrada na superfície, utilizando
blocos de PMMA.
Figura 15. Arranjo experimental para medir a taxa de kerma no ar de entrada na superfície.
Recomenda-se realizar este teste anualmente ou quando houver alguma mudança
no sistema. Na Tabela 1 são apresentados alguns valores de referência
35
internacionais, para taxa de kerma no ar na entrada do paciente para fluoroscopia,
para diferentes modos de operação [31].
Tabela 1. Valores de referência para a taxa de dose na entrada do paciente [31].
Organização
Modo
fluoroscopia
Taxa de dose na entrada
do paciente
(mGy/min)
IAEA
Normal
25
IAEA
Alto
100
FDA
Normal
50
Reino Unido
Normal / Alto
100*
AAPM
Normal
65
*Não deve exceder 50 mGy/min.
A taxa de kerma no ar é um indicador da quantidade de radiação emitida pelo tubo
de raios X por unidade de tempo. Devido a que em radiologia intervencionista os
tempos de irradiação são longos quando comparados com os da radiologia
convencional, é importante observar o valor da taxa de kerma no ar de entrada na
superfície que o equipamento proporciona, já que este valor terá uma significativa
influencia na dose ministrada. É claro que altas taxas também produzem melhores
imagens. No entanto, um compromisso entre dose e qualidade da imagem deve ser
sempre considerado. Certamente, altas taxas de kerma aplicadas durante longos
tempos de exposição, aumentam a probabilidade de indução de efeitos nocivos.
7.2.5. Determinação da taxa de kerma no ar na entrada do intensificador de imagem
A medida de taxa de kerma na entrada do intensificador de imagem é geralmente
utilizada como indicador da sensibilidade do sistema de imagem fluoroscópica sob
controle automático de exposição [22].
O arranjo experimental e as condições de medição são as mesmas que para a
determinação da taxa de kerma no ar de entrada na superfície (Figura 15). A
36
diferença radical é em que a câmara de ionização será agora colocada em contato
com a superfície do intensificador de imagem, para medir a taxa de kerma neste
ponto.
Os valores de referência para taxa de dose na entrada do intensificador de imagem
são estabelecidos pelo fabricante. Em geral, em equipamentos dedicados a
cardiologia intervencionista, para um tamanho de intensificador igual a 23 cm de
diâmetro, operando em fluoroscopia contínua ou pulsada (30 pulsos por segundo,
modo taxa de dose normal ou médio), a taxa de dose na entrada do intensificador
deve estar entre 0,75 e 1,0 Gy/segundo. Para o modo aquisição digital (cine), o
valor deste parâmetro deve estar entre 0,1 e 0,2 Gy/imagem [22]. Outros protocolos
[25] estabelecem que, para o modo cine, este valor deve estar entre 0,5 e
2 Gy/imagem, dependendo do tamanho do intensificador e da qualidade da
imagem requerida. Sistemas angiográficos necessitam de uma maior taxa para
redução do ruído na imagem.
7.2.6. Colimação e centralização do campo de irradiação
O objetivo do teste de colimação do feixe de raios X é verificar se o tamanho do
campo de irradiação limita-se ao tamanho do intensificador de imagem, visando
garantir que a região do paciente exposta corresponda à região que aparece na
imagem [22].
Para realizar o teste, coloca-se um filme radiográfico na entrada do intensificador de
imagem e se faz uma exposição (Figura 16). O tamanho da imagem produzida deve
coincidir, dentro dos limites estabelecidos, com o tamanho nominal do intensificador
de imagem. Para radiologia intervencionista, pelo menos 80% do campo de radiação
deve cobrir a superfície efetiva do receptor de imagem; no entanto, não poderá
exceder em mais de 2 cm os limites da superfície efetiva do receptor de imagem
[32].
37
Figura 16. Arranjo experimental para o teste de colimação e centralização do campo.
Como a distância entre o ponto focal e o intensificador de imagem é ajustável,
recomenda-se que as bordas do colimador sejam automaticamente ajustadas de
acordo com o tamanho correto do intensificador de imagem para a distância focointensificador de imagem. Para a realização deste teste, a metodologia sugerida é
que sejam colocados objetos e estes sejam trazidos a uma distância bem próxima
ao tubo. Os colimadores devem ter a maior abertura possível. Neste caso, os
objetos devem ser visualizados para todas as distâncias selecionadas [23].
A redução do tamanho de campo é um importante método de controle da radiação.
Quanto menor o tamanho de campo (área mais colimada), a dose no paciente será
menor devido ao menor volume irradiado. Consequentemente, haverá uma
diminuição da radiação espalhada, fato relevante na radiologia intervencionista,
onde diversos profissionais estão posicionados ao redor do paciente. Por outro lado,
se o campo de irradiação não está centralizado, regiões do paciente que não
aprecem na imagem serão expostas desnecessariamente durante o procedimento.
7.2.7. Resolução em baixo e alto contraste e distorção
A
avaliação
destes
parâmetros
é
realizada
utilizando
objetos
de
teste
especificamente desenvolvidos para tais fins. Os objetos de teste mais utilizados são
os objetos de Leeds [33] (Figura 17). A proposta fundamental dos objetos de teste
38
de Leeds é possibilitar a obtenção quantitativa do desempenho da imagem
produzida pelo equipamento. As condições de medição devem ser mantidas cada
vez que se realize a avaliação destes parâmetros, de modo que qualquer
degradação no desempenho da imagem poderá ser detectada e quantificada. Não é
recomendado o uso do objeto de teste para intercomparação entre diferentes
modelos de equipamentos de raios X fluoroscópicos.
Figura 17. Imagem do objeto de Leeds que permite avaliar a resolução de alto contraste (grupos de
pares de linhas dispostos no centro do objeto) e de baixo contraste (círculos de diferentes
intensidades, distribuídos na periferia do objeto).
O limite de resolução espacial (alto contraste) de um sistema de imagem é definido
como a máxima frequência espacial da unidade de contraste (preto e branco) que
pode ser detectada visualmente [33]. O limite da resolução espacial é afetado pelo
ruído da imagem; portanto, é necessário realizar as medições sob condições de
ruído minimizadas. Em sistemas fluoroscópicos, esta condição pode ser alcançada
operando o sistema a altas taxas de dose. É recomendado que seja o mesmo
observador quem realize o teste. A capacidade de um sistema de raios X gerar uma
imagem com detalhes de baixo contraste depende do ruído e da perda de contraste
do intensificador de imagem. A Tabela.2 estabelece os valores recomendados de
resolução de alto contraste, de acordo com o tamanho do intensificador de imagem
[23].
39
Tabela 2. Valores recomendados de resolução de alto contraste de acordo com o tamanho do
intensificador de imagem [33].
Tamanho do intensificador de
imagem
(cm)
Resolução
(pares de linha/mm)
30/35
1,0
22,5/25
1,25
15/17,5
1,6
Para determinação da resolução de baixo contraste, um grupo de detalhes com
escala de contraste decrescente é utilizado, e a medida consiste na determinação do
disco que está no limiar de visualização. Para realização das medições, o objeto de
teste deve ser colocado em contato com a entrada do intensificador. O teste deve
ser feito usando baixa tensão no tubo (40 – 60 kVp), de forma a obter o máximo
contraste do objeto. Uma alta taxa deve ser utilizada para suprimir o ruído da
imagem; porém, é preciso que seja colocado um atenuador para assegurar o
endurecimento do feixe [33].
Na Figura 18 mostram-se as diferentes qualidades de imagem obtidas em dois
monitores de uma mesma sala, utilizando o objeto de teste para avaliação da
resolução de alto e baixo contraste.
A distorção geométrica tem três causas: um efeito inerente devido à curvatura do
intensificador de imagem, outro efeito dependente da abertura do acoplamento ótico
e possível contribuição da não linearidade do escaneamento do monitor e outro
devido à existência de um campo magnético no ambiente. Este último produz um
tipo de distorção denominada distorção em S.
40
Figura 18. Comparação das imagens do objeto de teste para avaliação da resolução de contraste,
observada em dois monitores de uma mesma sala.
Um exemplo de objeto de teste que avalia a distorção é o objeto de teste M1 da
série de Leeds, cuja imagem é mostrada na Figura 19. Consiste em uma malha
quadrada de arame, com espaçamento de 20 mm e os quadrados dos diâmetros
com marcações a cada 10 mm [33]. A sua geometria retangular visa avaliar a
distorção geométrica global e efeito do campo magnético ambiental. A distorção
integral máxima tolerável é de 10%.
41
Figura 19. Representação do objeto M1 e medições para calcular a distorção.
A avaliação da distorção é significativa apenas para sistemas que utilizam
intensificador de imagem. Nos modernos sistemas digitais, como o sistema flat
panel, não há praticamente distorção, uma vez que não existem problemas de
curvatura do sistema receptor de imagem e nem uso de acoplamento ótico.
Conhecer o limite de resolução, tanto espacial quanto de baixo contraste, de um
sistema intervencionista é de fundamental importância para que os profissionais que
operam o equipamento estejam cientes dos tamanhos mínimos e dos níveis de
contraste de objetos que poderão ser visibilizados durante os procedimentos.
Sistemas de imagem convencionais que apresentam uma distorção geométrica fora
das tolerâncias aceitáveis podem comprometer avaliações de tamanhos e formas de
órgãos ou estruturas que são irradiadas e observadas (em tempo real ou em
imagens gravadas) durante o procedimento intervencionista.
7.2.8. Condições dos monitores
Nas salas de radiologia intervencionista são utilizados vários monitores para
visibilizar as imagens que estão sendo adquiridas em tempo real, assim como as
imagens gravadas de cine. Estas imagens podem ser observadas no momento de
realização do procedimento, ou posteriormente para análise e elaboração de laudos,
por exemplo. A qualidade da imagem, então, é um aspecto crítico em radiologia
intervencionista. Assim, todos os monitores deveriam apresentar a mesma
42
qualidade, e a melhor qualidade possível dentro do compromisso de manter a dose
em um nível razoável.
Antes de serem disponibilizados para uso, os monitores devem passar por testes de
aceitação, nos quais se verifica se parâmetros referentes à exibição de uma imagem
de qualidade estão adequados. Além disso, avaliações periódicas de todos os
dispositivos se fazem necessárias para evitar que problemas decorrentes do uso
não impliquem em perda de informações diagnósticas na imagem.
Com esse propósito, foi desenvolvida pela “American Association of Physicists in
Medicine” (AAPM) [34] uma série de procedimentos para avaliação da qualidade da
imagem em dispositivos monitores, a partir de padrões que simulam a imagem de
objetos de teste. De forma geral, esses padrões são divididos em seis categorias, a
saber: múltiplos propósitos (TG18-QC), luminância, resolução, ruído, glare2 e
padrões anatômicos. Podem ser utilizados tanto para avaliação de monitores com
tecnologia Liquid Crystal Displays (LCD) ou Cathod-Ray Tube (CRT), sendo que,
alguns testes possuem valores limites diferentes para cada uma dessas tecnologias.
Na Figura 20 mostra-se, como exemplo, o padrão TG18-QC, que consiste em um
teste cujo objetivo é assegurar a consistência e integridade da imagem apresentada,
avaliando os seguintes parâmetros: qualidade geral da imagem, presença de
artefatos, distorção geométrica, luminância, contraste, reflexão e ruído e resolução.
2
O termo glare é utilizado para descrever o espalhamento difuso da luz em monitores, o que induz a uma
luminância que vela a imagem. Veiling Glare é diferente de reflexão, que seria uma resposta do monitor às
condições de luz ambiente incidente, enquanto glare é uma propriedade interna do monitor. Em monitores LCD,
normalmente o glare é notado ao redor de caracteres brilhantes em um fundo escuro.
43
Figura 20. Imagem do objeto TG18-QC.
A visibilização da imagem é o último passo da cadeia de formação da imagem; no
entanto, provavelmente seja a mais importante. Sem uma adequada visibilidade da
imagem, o andamento do procedimento torna-se mais complexo e demorado pela
dificuldade de observação (imagem em tempo real) e a avaliação posterior de
patologias ou de resultados terapêuticos fica comprometida (imagem gravada).
7.2.9. Tempo acumulado em fluoroscopia
Este teste tem como objetivo verificar que o tempo de exposição está sendo
efetivamente apresentado no painel de comando do equipamento durante a
realização do procedimento, além de verificar sua exatidão. É realizado de maneira
muito simples, irradiando um objeto qualquer (um fantoma com água, por exemplo) e
verificando com um cronômetro se o tempo indicado (nominal) no painel de
comando coincide com o tempo medido com o cronômetro.
A tolerância estabelecida pela Portaria 453/98 do Ministério da Saúde [35] é de 10%,
facilmente cumprida pelos equipamentos intervencionistas, devido aos longos
tempos de exposição comumente utilizados, a menos que o indicador do tempo não
exista ou não esteja funcionando; nesse caso, a incerteza seria de 100%. Também
deverá verificar-se que o alarme sonoro é acionado pelo equipamento após 5
minutos de tempo acumulado de fluoroscopia.
44
O tempo acumulado de fluoroscopia é um dos principais indicativos da otimização da
prática intervencionista. De forma prática, pode-se afirmar que quanto maior o tempo
de fluoroscopia, maior será a dose no paciente. Por outro lado, os profissionais
presentes na sala durante o procedimento também são irradiados à proporção do
tempo devido à contribuição da radiação espalhada. Sem a otimização da prática, no
que se refere ao tempo de fluoroscopia, o tubo terá maior desgaste (quando são
utilizados sistematicamente longos tempos de exposição, situação não otimizada),
que em ultima instância também contribuirá para o aumento da dose no paciente e
nos profissionais. Por estas razões, faz-se necessário que o tempo de exposição
seja um parâmetro corretamente calibrado nos equipamentos intervencionistas.
7.2.10. Mínima distância foco-pele de operação
Todos os sistemas intervencionistas possuem um elemento protetor sobre o sistema
tubo de raios X-colimadores-filtros (Figura 21), cujo objetivo, além da proteção
destes componentes, é o de impedir que a distância foco-pele seja inferior a 38 cm.
Com uma trena verificar-se-á se a distância foco-mesa é maior do que o valor
recomendado. O foco normalmente está indicado com um ponto vermelho na parte
externa do tubo de raios X.
Figura 21. Protetor sendo colocado cobrindo o sistema de colimação do equipamento de raios X.
45
8. Riscos biológicos em radiologia intervencionista
Quando a radiação emitida pelo tubo de raios X incide no paciente (Figura 22.A), se
produz uma interação com os órgãos e tecidos de maneira que uma parte desta
radiação é absorvida e outra parte é transmitida. Os processos físicos de interação
da radiação com a matéria, que são predominantes para as faixas de energia que
intervêm em radiodiagnóstico, denominam-se efeito fotoelétrico e espalhamento
Compton. De uma maneira muito elementar, podemos dizer que o processo
fotoelétrico é responsável pela absorção dos fótons de raios X dentro do tecido,
evitando que o fóton atinja o receptor de imagem (Figura 22.B). Esta radiação
contribui para a dose no paciente. No espalhamento Compton, os fótons de raios X
incidentes nos tecidos do paciente são desviados da sua trajetória original, gerando
“radiação espalhada” tanto no sistema de registro de imagem como nos indivíduos
posicionados ao redor do paciente (normalmente o profissional que realiza o
procedimento) (Figura 22.C). Esta radiação espalhada pelo paciente ou por outros
objetos posicionados na direção do feixe incidente é a que contribui para a dose nos
profissionais.
A intensidade da radiação espalhada diminui com o inverso do quadrado da
distância ao meio espalhador. Isto é, a intensidade da radiação a uma distância de
dois metros do meio espalhador será igual à quarta parte da intensidade da radiação
(quatro vezes menos) em um ponto situado a um metro de distância deste (metade
da distância).
46
Figura 22. Irradiação do paciente (A) e interação da radiação com os tecidos internos. B) situação
ideal, sem espalhamento; C) situação real, o paciente é um meio espalhador da radiação.
As altas doses ministradas nos procedimentos intervencionistas, se não conhecidas
e otimizadas, podem apresentar riscos potenciais significativos de efeitos
estocásticos e determinísticos em pacientes e profissionais. Estas lesões não
aparecem imediatamente, pelo que o médico não pode perceber danos ao observar
o paciente imediatamente após o exame. Existem diversos relatos na literatura
científica sobre efeitos determinísticos (reações tissulares) provocados pela radiação
em radiologia intervencionista [36, 37]. Além das lesões em pacientes, têm sido
observados casos de catarata e sérios danos nas mãos dos médicos que realizam
os exames [1].
A maioria destes danos é evitável, e todos os danos graves são evitáveis. É
fundamental que a equipe médica conheça e aceite a idéia da existência de riscos
inerentes à prática, tanto para o paciente quanto para os profissionais. A partir daí,
conhecer o equipamento intervencionista, suas facilidades e limitações, assim como
os mecanismos de proteção radiológica para o profissional e o paciente, passam a
ser ferramentas de trabalho habituais.
O cristalino é altamente radiossensível. Por exemplo, para gerar uma opacidade
detectável em uma exposição única em um curto intervalo de tempo são necessários
entre 0,5 e 2 Gy ou uma taxa maior que 0,1 Gy/ano se a exposição é fracionada ao
longo de muitos anos. A coagulação das proteínas ocorre com doses maiores que 2
47
Gy. Para a formação de uma catarata em uma exposição em longo prazo, é
necessária uma taxa de dose maior do que 0,15 Gy/ano.
Na Tabela 3 são apresentados os limiares de dose para a ocorrência de alguns
efeitos determinísticos na pele de pacientes submetidos a procedimentos guiados
fluoroscopicamente. A dose necessária para causar lesão cutânea é tipicamente 3
Gy para eritema (entre 1 e 2 dias após a exposição) e depilação temporária (entre 2
e 3 semanas após a exposição). Tempo adicional de fluoroscopia acima do limiar de
dose aumenta a gravidade das lesões: Dano vascular é esperado para doses na
pele acima de 20 Gy.
Tabela 3. Limiares para ocorrência de efeitos determinísticos em fluoroscopia [1].
Efeito
Limiar
aproximado de
dose [Gy]
Tempo de aparição
do efeito
Minutos de fluoroscopia
para uma taxa de alta
dose de 200 mGy/min.
Eritema imediato
transiente
2
2-24 horas
10
Depilação temporária
3
Aproximadamente
3 semanas
15
Depilação
permanente
7
Aproximadamente
3 semanas
35
Escamação seca
14
Aproximadamente
4 semanas
70
Escamação úmida
18
Aproximadamente
4 semanas
90
Ulceração secundária
24
> 6 semanas
120
> 12
> 52 semanas
75
Necrose dérmica
O risco de aparecimento de lesões na pele do paciente está associado a tempos
prolongados de fluoroscopia. O tempo necessário para atingir o limiar de dose para
depilação temporária é tipicamente maior do que 90 minutos no modo fluoroscopia
(0,03 Gy/min). No modo de máxima taxa de exposição, o tempo para ministrar esta
dose em um único local da pele é de 30 minutos no modo normal de fluoro e 15
minutos no modo de alta taxa. Grandes pacientes são mais suscetíveis a lesões na
48
pele, devido ao fato de o controle automático de brilho mudar automaticamente os
fatores da técnica para aumentar a produção de raios X [38].
9. Grandezas importantes para quantificar doses de pacientes em radiologia
intervencionista
A Tabela 4 apresenta as grandezas de interesse para dosimetria de pacientes em
radiologia intervencionista.
Tabela 4. Grandezas de interesse para dosimetria de pacientes em radiologia intervencionista.
Grandezas de interesse para cardiologia intervencionista
Kerma no ar e taxa de kerma no ar
Kerma no ar incidente
Kerma no ar de entrada na superfície
Produto kerma-área
Dose em órgãos
Dose equivalente
Dose efetiva
Rendimento
As grandezas dose em órgãos, dose equivalente e dose efetiva são indicadas para
estimativa de riscos. A estimativa da dose efetiva no paciente em radiologia
intervencionista é difícil, devido às constantes mudanças do tamanho de campo e
das projeções do tubo durante o procedimento. Além disso, é difícil determinar quais
regiões do paciente foram irradiadas.
As grandezas kerma no ar, taxa de kerma no ar, kerma no ar incidente e kerma de
entrada na superfície são utilizadas em dosimetria de pacientes para estimar efeitos
tissulares (efeitos determinísticos). Em particular, o máximo valor da grandeza kerma
de entrada na superfície medido em um paciente, após ter sido submetido a um
procedimento, é de fundamental importância. Outra aplicação importante é o kerma
no ar (ou a taxa de kerma no ar) no ponto de referência intervencionista (Figura 23).
49
Este é um conceito que foi definido como uma forma de estimar a dose acumulada
na pele, ou seja, a dose que o paciente receberia na pele se o feixe de raios X não
se movimentasse e irradiasse sempre a mesma área da pele [23].
Figura 23. Desenho explicativo sobre como medir o kerma/taxa de kerma no ponto de referência
intervencionista.
O ponto de referência intervencionista se encontra a 15 cm do isocentro do
equipamento de raios X no sentido do foco de raios X, que se supõe próximo à
superfície de entrada.
O produto kerma-área é importante no controle de efeitos estocásticos [1, 2, 39].
Uma câmara de ionização de grande área intercepta inteiramente o feixe,
independente da colimação, então sua resposta é proporcional à área do feixe e à
exposição (Gy.cm2). Isto possibilita uma medida mais completa da exposição total do
paciente e, assim, está mais intimamente relacionado ao risco produzido pela
radiação, que depende da extensão do volume irradiado do paciente assim como da
exposição no centro do feixe de raios X. Além disso, há uma vantagem prática na
flexibilidade permitida no posicionamento da câmara, devido à invariância do produto
da exposição pela área para todos os planos perpendiculares ao feixe central de
raios X e o paciente.
O rendimento é definido como a quantidade de radiação (mR, mGy) medida em um
ponto no centro do feixe de raios X a uma distância de 1 m do ponto focal para cada
mAs de elétrons que atravessam o tubo [17]. O rendimento expressa a habilidade do
50
tubo de raios X para converter energia eletrônica em raios X. Esta grandeza também
permite estimar a dose recebida pelo paciente. O kerma no ar livre no ar, por
exemplo, pode ser obtido a partir do valor do rendimento.
A escolha da aplicação de uma ou outra grandeza depende da situação. Em certas
ocasiões, o interesse é medir diretamente no paciente. No entanto, quando o
objetivo é o controle de parâmetros técnicos para otimização e intercomparação
entre diferentes equipamentos fluoroscópicos, ou a realização de medidas de
controle de qualidade do equipamento de raios X, é recomendável a utilização de
um fantoma, simulando o paciente. Nestes casos, a taxa de kerma no ar na entrada
do fantoma e do intensificador de imagem são as mais recomendadas [30]. As
principais grandezas para medida de dose em pacientes em cardiologia
intervencionista são o kerma no ar de entrada na superfície e o produto kerma-área.
9.1. kerma no ar de entrada na superfície
A estimativa desta grandeza é requerida para intervenções de altas doses para
avaliar a ocorrência de efeitos tissulares. Um método atualmente utilizado é o uso de
filmes radiocrômicos. Estes filmes podem ser utilizados como detectores de
radiação, tanto para uma dosimetria qualitativa como quantitativa. Na radiologia
intervencionista, quando colocados em contato com as costas do paciente, e após a
finalização do procedimento, é possível identificar no filme as diferentes regiões
irradiadas e a intensidade de cada campo (densidade ótica), de modo a mapear a
distribuição do kerma de entrada na superfície nas costas do paciente (Figura 24).
O filme deve ser posicionado sobre a mesa e sob o paciente, sendo centrado o mais
próximo possível da zona mais irradiada do paciente. Para este tipo de filme, a
dependência com a dose é linear até 10 Gy. No caso de procedimentos
complicados, onde a posição da máxima dose é difícil predizer, esse tipo de
dosímetro é provavelmente uma boa seleção de detector [23].
51
Figura 24. Imagem de um filme radiocrômico irradiado.
Por outro lado, uma grande quantidade de informações técnicas que descrevem a
aquisição de imagens pode ser encontrada no cabeçalho DICOM (Digital Imaging
and Communications in Medicine) para imagens digitais. No entanto, as informações
existentes raramente são usadas para estimar a dose na pele. Isso acontece porque
os dados contidos no sistema DICOM são incompletos ou em formatos variados (os
formatos e locais das informações armazenadas variam de fabricante para
fabricante e de modelo para modelo de equipamento).
O kerma no ar na entrada da superfície é uma grandeza extremamente importante
para fins de proteção radiológica. Em questões práticas, destaca-se que a irradiação
prolongada
nas
costas
do
paciente
em
uma
única
projeção
contribui
significativamente para o aumento do valor desta grandeza. Neste caso os valores
do kerma no ar na entrada da superfície podem ultrapassar 1 Gy, cuja consequência
é o aparecimento de efeitos tissulares nocivos (efeitos determinísticos). Uma forma
de otimizar a prática é realizar movimentos na mesa e no arco durante o
procedimento.
52
9.2. Kerma acumulado no ponto de referência intervencionista.
O ponto de referência intervencionista se encontra a 15 cm do isocentro do
equipamento de raios X no sentido do foco de raios X. Supõe-se que neste ponto se
encontra a superfície da pele do paciente, se o coração foi posicionado no isocentro
do equipamento de raios X.
O que interessa conhecer é o kerma na superfície do paciente; portanto, há de se
considerar o retroespalhamento, assim como a atenuação da mesa e o colchonete.
O retroespalhamento pode acarretar um incremento da ordem de 25-30% e a
atenuação da mesa e o colchonete uma diminuição de uns 20% (embora dependa
da qualidade do feixe). Se a angulação do feixe muda, o valor numérico do kerma no
ponto intervencionista superestima o kerma/dose máxima na pele. Se o paciente é
mais espesso, a pele estará mais próxima do foco do que o ponto intervencionista
de modo que o kerma de entrada pode ser maior do que no ponto intervencionista. A
maioria dos equipamentos modernos traz incorporado um indicador do valor do
kerma no ar no ponto de referência intervencionista [23].
O valor numérico do kerma no ponto de referência intervencionista deve ser
apresentado no painel de comando de todo equipamento utilizado em radiologia
intervencionista. Esta grandeza é um grande aliado na estimativa da dose recebida
pelo paciente quando não se dispõe de um dispositivo adequado para quantificar
com precisão a dose ministrada. Não entanto, fornece um indicativo que pode ser
utilizado como alerta para realizar seguimento do paciente nos casos em que
determinados valores sejam ultrapassados. É importante ressaltar que o valor do
kerma no ponto de referência intervencionista não é o valor da dose recebida pelo
paciente.
9.3. Produto kerma – área
O produto kerma-área é uma grandeza adequada para estimar efeitos estocásticos.
Considerando a complexidade dos procedimentos fluoroscópicos, a medida de PK,A
é mais fácil e prática, visto que o exame é inteiramente registrado, em termos de
53
exposição à radiação; há pouca interferência na realização do exame e não há
necessidade de incomodar o paciente nem o radiologista com as medições [40].
Os medidores de PKA não são utilizados amplamente no Brasil e há certo
desconhecimento por parte da maioria dos físicos médicos, médicos radiologistas,
hemodinamicistas e dos técnicos sobre o conceito, aplicações e benefícios da
grandeza em questão [23].
Para medir o PKA, na saída do feixe após o sistema de colimação, é colocada uma
câmara de ionização de placas paralelas com área suficiente para abranger o feixe
de raios X (Figura 25).
Figura 25. Câmara de ionização de grande-área posicionada na saída do tubo de
raios X.
O eletrômetro e a unidade de display são conectados à câmara por um longo cabo,
sendo a unidade de display posicionado num local de fácil acesso para zerar e fazer
a leitura (Figura 26).
A câmara é transparente à luz visível e a sua resposta é proporcional à quantidade
de energia total dirigida ao paciente. O efeito anódico no tubo de raios X e possíveis
falhas na linha de alimentação são compensados pela câmara ao integrar o kerma
54
no ar sobre toda a área. Os medidores de PKA são projetados de maneira tal que sua
resposta é razoavelmente independente da energia para feixes de raios X na faixa
das qualidades de radiodiagnóstico. Estes podem ser utilizados rotineiramente em
todos os procedimentos diagnósticos, não interferindo no procedimento médico nem
incomodando o paciente [40].
Figura 26. Sistema medidor do produto kerma-área: eletrômetro e câmara de transmissão PTW
Diamentor E.
O Produto kerma área (PKA) é uma grandeza de suma importância na avaliação do
risco radiológico após o paciente ter sido submetido a algum procedimento
intervencionista. Esta grandeza não reflete a dose em um ponto específico do
interior do campo de irradiação, mas, sobretudo considera a área irradiada do tecido.
O PKA está associado aos efeitos estocásticos, podendo ser um melhor indicador do
risco total de câncer para o paciente. O PKA é mais significativo na radiologia
intervencionista, devido à complexidade da prática, onde esta envolve altas doses,
logos tempos de irradiação em uma determinada projeção, diferentes tamanhos de
campo, etc. Uma forma de otimizar a prática consiste em utilizar menores tamanhos
de campo, para não irradiar desnecessariamente algumas áreas do paciente, de
maneira a obter um valor menor do PKA.
10. Exposição ocupacional em radiologia intervencionista
As
doses
ocupacionais
em
procedimentos
intervencionistas,
guiados
por
fluoroscopia, são as mais altas da Radiologia, por diversas razões. É necessário que
55
o profissional realize o procedimento perto do paciente, dentro da sala de exames; o
pessoal deve permanecer em pé próximo da mesa de exames durante as fases dos
procedimentos. Devido à complexidade e sofisticação dos procedimentos, necessitase do auxílio de médicos assistentes, técnicos e enfermeiros, contribuindo deste
modo à exposição de um grande número de pessoas durante os procedimentos
recebendo doses maiores que em procedimentos convencionais.
As altas doses de radiação espalhada recebida pelos indivíduos ocupacionalmente
expostos devem-se principalmente aos longos tempos de fluoroscopia, ao grande
número de imagens adquiridas durante estes procedimentos e às altas taxas de
doses geradas pelos equipamentos em funcionamento. Em RI, a exposição do
trabalhador não é uniforme em todo o corpo, devido a vários fatores, sendo um deles
as geometrias de irradiação permitidas pelo equipamento; para uma melhor
visualização da região a ser investigada, é possível alterar o ângulo de incidência do
feixe de raios X ao redor do paciente.
Adicionalmente, a maior parte dos procedimentos é praticada por médicos de
diferentes especialidades como cardiologistas, cirurgiões vasculares, endoscopistas,
médicos não radiologistas; que provavelmente não receberam treinamento
adequado em proteção radiológica e efeitos biológicos da radiação [1]. A formação
do pessoal que opera nas instalações médicas é um dos fatores chave para o
sucesso da otimização e dos programas de controle de qualidade em proteção
radiológica [1, 41, 42].
O controle da dose pessoal é uma tarefa importante e crítica dos programas de
proteção radiológica. Na radiologia intervencionista, a avaliação das exposições dos
profissionais é complicada, devido à complexidade inerente ao próprio procedimento
[43]. O uso de ferramentas de proteção radiológica e a aplicação de boas práticas
(por exemplo, correto posicionamento do médico durante o procedimento e uso de
equipamentos de raios X adequados para a prática) podem diminuir os valores de
dose efetiva assim como o risco de lesões no cristalino e pele [44].
56
Além das vestimentas de proteção, é recomendável o uso de um sistema robusto e
adequado de monitoração individual do pessoal. Apenas um dosímetro colocado por
dentro ou fora do avental nem sempre é suficiente para estimar adequadamente a
dose efetiva ocupacional, devido à grande heterogeneidade do campo de radiação.
Pode ser usado um dosímetro adicional na altura do pescoço, por fora do avental,
para estimar a dose na cabeça (olhos).
No Brasil, a Portaria 453 [35] determina que o monitor individual deva ser usado por
fora do avental, na parte mais exposta do tórax, estimando a dose nas partes não
blindadas do corpo. Além disto, é recomendado que, caso as mãos possam receber
doses mais do que 10 vezes superiores ao valor medido por este dosímetro, sejam
usados dosímetros adicionais de extremidades (anel ou pulseira).
Para
garantir
as
menores
doses
ocupacionais
possíveis
em
Cardiologia
Intervencionista é preciso otimizar a dose no paciente: menores doses nos pacientes
geram menor quantidade de radiação espalhada. Para isto, é fundamental que todo
o pessoal envolvido nos procedimentos tenha grande conhecimento e treinamento,
não só na parte médica e técnica dos procedimentos e equipamentos, como também
nos conceitos de proteção radiológica. O estabelecimento de sistemas de controle
de qualidade é fundamental para a manutenção de níveis adequados de proteção
aos pacientes e profissionais assim como garantir a credibilidade do sistema de
segurança.
11. Acessórios e vestimentas de proteção individual
Em radiologia intervencionista as vestimentas de proteção individual são
indispensáveis para garantir a proteção dos trabalhadores durante a realização dos
procedimentos, pois estes profissionais e seus pacientes são expostos às maiores
doses em radiodiagnóstico.
Os principais elementos de proteção que devem ser usados pelos profissionais em
radiologia intervencionista são:
57
11.1. Anteparo móvel suspenso do teto
São dispositivos de uso comum para a proteção do indivíduo que fica próximo à
fonte de raios X, principalmente na região dos olhos e tireoide (Figura 27). O
dispositivo deve conter a indicação da equivalência em mm de chumbo e a tensão
máxima do tubo (kVp) para a qual este valor é aplicado. No Brasil, A Norma NBR
IEC 61331-2 determina as características que devem ter os visores plumbíferos para
serem
adotados
em
anteparos,
portas,
paredes
ou
biombos
de
salas
,
radiológicas [45, 46].
Figura 27. Anteparo móvel suspenso do teto em uma sala de cardiologia intervencionista
11.2. Aventais Plumbíferos e protetor de tireoide
Todo o pessoal dentro da sala deve usar um avental plumbífero e protetor de
tireóide. O avental deve proteger as costas e os joelhos. A combinação de colete e
saia distribui 70% do peso total nos quadris e deixa só 30% do peso total nos
ombros. A opção existe no mercado com materiais leves, que reduzem o peso em
23%. Eles continuam provendo proteção equivalente a 0,5 mm Pb (para 120 kVp)
(Figura 28).
58
Figura 28. Avental do tipo colete e saia e protetor de tireoide.
Estes dispositivos devem ser avaliados periodicamente a fim de verificar se o
material atenuador possui trincas ou furos que possam minimizar as suas
propriedades de proteção e consequentemente inutilizarem o uso destes dispositivos
[47]. A largura do material atenuador no ombro do avental de proteção deve ser
maior que 11 cm e deve possuir pelo menos 15 cm de material atenuador na região
posterior dos ombros. Aventais a serem usados em práticas intervencionistas devem
possuir proteção com equivalência em chumbo na região das costas do usuário.
Com o objetivo de verificar a integridade de acessórios e vestimentas de proteção
individual, deve ser realizado o controle de qualidade pelo menos uma vez ao ano
[35].
11.3. Óculos Protetores
O uso dos dispositivos de proteção ocular (Figura 29) é particularmente importante
quando as taxas de dose envolvidas são altas e as doses no cristalino do
especialista podem atingir valores próximos do limite de dose anual para cristalino
59
(20 mSv/ano). Para que a proteção ocular seja efetiva, óculos protetores devem
possuir blindagens laterais para diminuir a dose de radiação nessa direção.
Figura 29. Óculo plumbífero com proteção lateral.
Em certas ocasiões, observa-se que os dispositivos de proteção são inadequados
ou estão em más condições de uso e conservação (Figura 30). Assim, faz-se
necessária a avaliação destes dentro de um programa de controle de qualidade. Um
procedimento simples para avaliar a integridade física do elemento de proteção
consiste em colocá-la sobre a mesa de exames e irradiá-la, observando no monitor
do equipamento se o material atenuador está integro, sem rachaduras ou
perfurações.
Toda vestimenta e todo anteparo de proteção radiológica deve possuir marcação
permanente, indicando: fabricante, tipo, espessura equivalente em chumbo (sem
serem levadas em conta as tolerâncias admissíveis), tensão, símbolos literais
correspondente ao tamanho e referência à Norma NBR IEC 61331-3:2002 [48]. A
informação deve ser marcada clara e permanentemente, e convém que esteja em
uma etiqueta. Os tecidos com que são fabricados devem ser flexíveis, de grande
durabilidade e de materiais de alto peso atômico, homogeneamente distribuídos.
60
Figura 30. Avental deixado no chão de uma sala, de uma maneira que pode provocar danos ao
material atenuador e colocação do avental para avaliação fluoroscópica.
A legislação nacional [35] exige que a autoridade sanitária verifique se a instalação
radiológica oferece vestimentas de proteção individual adequadas aos profissionais
ocupacionalmente expostos, aos pacientes e aos acompanhantes.
Normas nacionais e internacionais (ABNT, IEC) [45] estabelecem procedimentos
técnicos para a determinação das propriedades de atenuação dos dispositivos de
proteção radiológica, definindo feixes de radiação padronizados, que são utilizados
na determinação das espessuras equivalentes de atenuação, em milímetros de
chumbo, como referência para a fabricação de vestimentas de proteção individual.
É necessário realizar testes de integridade física destas vestimentas e manter os
registros dos resultados. Os fabricantes devem fornecer certificados das
vestimentas, contendo instruções para uso, valor do equivalente em chumbo ou grau
de atenuação, instruções para conservação, inclusive limpeza e desinfecção. Devem
fornecer também uma declaração de conformidade destas vestimentas de acordo
com a Norma NBR IEC 61331:2002 [45] [49].
61
12. Proteção Radiológica e otimização em Cardiologia Intervencionista
Alguns métodos para redução da dose são [1, 50, 64]:
a) Usar a máxima colimação tanto na fluoroscopia quanto na grafia. Quanto
maior o tamanho de campo utilizado pelo operador, maior será a área
irradiada do paciente e maior produção de radiação espalhada.
b) Minimizar o tempo de radiação. A emissão de raios X deve ser efetuada
apenas quando a imagem fluoroscópica oferecer informação dinâmica. Nunca
se deve irradiar o paciente sem que o hemodinamicista esteja olhando para o
monitor.
c) Uso moderado do modo de altas taxas de doses tanto para fluoroscopia
quanto para grafia. Geralmente, um decréscimo na taxa de dose degrada a
qualidade da imagem. O que se procura é estabelecer um “ponto ótimo” entre
a menor taxa de dose possível e a obtenção de uma imagem necessária para
atingir a confiabilidade diagnóstica. É imprescindível relacionar qualidade da
imagem obtida com as taxas de doses associadas.
d) Utilizar um baixo valor de corrente e uma tensão elevada o quanto possível,
mantendo o compromisso qualidade de imagem e dose: aumentar a corrente
produz, geralmente, um número suficiente de fótons para fornecer uma
imagem satisfatória; no entanto, pode produzir uma dose elevada no
paciente. Um pequeno aumento na tensão gera um pequeno acréscimo na
dose, produzindo também uma imagem de boa qualidade diagnóstica. Uma
desvantagem do aumento da tensão é o aumento da radiação espalhada
produzida, possibilitando a degradação da imagem (menor contraste).
e) Manter o tubo de raios X o mais afastado e o receptor de imagem o mais
perto possível do paciente, mantendo a mesma distância foco-receptor de
imagem. A radiação na entrada da pele do paciente será reduzida. A Tabela 5
apresenta a relação entre a distância intensificador de imagem-paciente e a
dose no paciente, a uma distância foco-intensificador de 100 cm [50].
62
Tabela 5. Relação entre a distância intensificador de imagem-paciente e a dose no paciente, a uma
distância foco-intensificador de 100 cm [50].
Distância intensificador de
imagem-paciente
Dose no paciente
0 cm
100%
10 cm
Acréscimo de aproximadamente
120%
20 cm
Acréscimo de aproximadamente
145%
f) Minimizar o uso de magnificação do intensificador de imagem. O uso da
magnificação aumenta significativamente a dose; no entanto, melhora a
resolução espacial da imagem. Este é um dos conflitos da relação dose e
qualidade da imagem. Em detectores flat-panel, o aumento da magnificação
não produz aumento significativo na dose, mas também não gera uma melhor
resolução espacial da imagem.
g) Em procedimentos longos, posicionar o campo de radiação de maneira que a
mesma área da pele não permaneça continuamente no campo de radiação.
h) Uso de fluoroscopia pulsada.
i) Uso de filtração adicional. A filtração tem como objetivo reduzir o número de
fótons de baixa energia, uma vez que estes não contribuem para formação da
imagem e aumentam a dose no paciente. O endurecimento do feixe
proporciona um maior poder de penetração dos fótons de raios X através do
paciente e contribuem para a formação da imagem diagnóstica. No entanto,
há uma redução no contraste da imagem, devido ao aumento da tensão. A
Tabela 6 apresenta a relação entre a espessura da filtração adicional e a dose
na pele do paciente [50].
Tabela 6. Relação entre a espessura do filtro de Cu e a redução da dose na pele do paciente [50].
Filtração adicional Cu
Dose na pele do paciente
0,1 mm
Decréscimo de 36%
0,2 mm
Decréscimo de 50%
63
j) Treinamento. Um profissional sem treinamento estará mais propenso a realizar
um maior número de aquisições de imagens, utilização de magnificação sem
necessidade diagnóstica, maior tempo de fluoroscopia, entre outros fatores.
k) Controle de qualidade dos equipamentos emissores de radiação. A redução
de efeitos tissulares no paciente advém do conhecimento das taxas de dose
emitidas pelo equipamento de raios X. A qualidade do serviço de radiologia
intervencionista está intimamente relacionada com a verificação periódica da
dose e desempenho da imagem, tanto para fluoroscopia quanto para
aquisição de imagens.
l)
Presença
de
um
físico
médico
dentro
do
serviço
de
cardiologia
intervencionista. A boa inter-relação entre o hemodinamicista e o físico
médico é essencial para o adequado desempenho do programa de garantia
da qualidade. A relação dose e qualidade de imagem, por exemplo, deve ser
discutida em conjunto. Além disso, o desempenho do equipamento e
aspectos que envolvem proteção radiológica e dosimetria são de competência
de um físico médico [23].
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