Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
Propaganda
Grupo de Atuação Especial da Saúde Pública e da Saúde do Consumidor GAESP Rua Riachuelo , nº 115 - 3º andar - sala 335 Procedimento GAESP nº 427/2003 Inquérito Civil nº 004/2003 _______ _______ EXCELENTÍSSIMO SENHOR JUIZ DE DIREITO DA 12ª VARA DA FAZENDA PÚBLICA DA CAPITAL AÇÃO CIVIL PÚBLICA C/ PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA Processo nº 053.05.020308-0 O MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DE SÃO PAULO, por meio dos Promotores de Justiça integrantes do GAESP – Grupo de Atuação Especial da Saúde Pública e da Saúde do Consumidor que esta subscrevem, legitimados e com fundamento na Constituição Federal (arts. 1º, incisos II e III; 3º, incisos I, III e IV; 5º caput e § 1º; 6º; 23, inciso II; 37 caput e § 6º; 127 caput; 129, incisos II e III; 196/198 e 227 caput e §§ 1º e 7º); no Código de Defesa do Consumidor (Lei Federal nº 8.078/90 - arts. 22 e 81/100); 1 Grupo de Atuação Especial da Saúde Pública e da Saúde do Consumidor GAESP Rua Riachuelo , nº 115 - 3º andar - sala 335 Procedimento GAESP nº 427/2003 Inquérito Civil nº 004/2003 _______ _______ na Lei da Ação Civil Pública (Lei Federal nº 7.347/85 - arts. 1º, inciso IV, 5º caput, 11, 12 caput e § 1º; 19 e 21); na Lei Orgânica Nacional do Ministério Público (Lei Federal nº 8.625/93 - arts. 1º caput; 25, inciso IV, alínea “a” e 27, incisos I e II); na Lei Orgânica da Saúde ( Lei Federal nº 8.080/90 - arts. 2º, § 1º; 4º; 5º, inciso III; 6º, inciso I, letra “d”; 7º, incisos I, II, IV e XII; 8º e 17, incisos II, III, IV e IX); na Constituição do Estado de São Paulo (arts. 217; 219, parágrafo único, nºs 1/4; 220 caput; 222 caput e incisos I, III, IV e V; 223, inciso I e 277 caput); na Lei Orgânica do Ministério Público do Estado de São Paulo (Lei Complementar nº 734/93 - arts. 1º caput e 103, incisos I, VII, alínea “a” e VIII); no Código de Saúde do Estado de São Paulo (Lei Complementar Estadual nº 791/95 -arts. 2º, §§ 1º e 2º; 3º, incisos III e IV, alíneas “a” e “c”; 7º; 8º, inciso I; 12, inciso I, alíneas “a”, “b”, “c”, “d” e “e”; 15, inciso VI e parágrafo único e 17, incisos I, alínea “a” e II, alínea “a”), e na Lei da Política Estadual de Medicamentos (Lei Estadual nº 10.938/01) vem ajuizar a presente AÇÃO CIVIL PÚBLICA, observando-se o procedimento comum ordinário, em face do ESTADO DE SÃO PAULO (FAZENDA PÚBLICA ESTADUAL DE SÃO PAULO), que deverá ser citado na pessoa do Excelentíssimo Sr. Procurador Geral do Estado, em seu Gabinete, situado à Rua Pamplona, nº 227, 5º andar, nesta Capital, e do MUNICÍPIO DE SÃO PAULO (FAZENDA PÚBLICA MUNICIPAL DE SÃO PAULO), que deverá ser citado na pessoa do Excelentíssimo Sr. Procurador Geral do Município, em seu Gabinete, situado à Rua Maria Paula, nº 270, nesta Capital, pelos motivos de fato e de direito a seguir expostos. 2 Grupo de Atuação Especial da Saúde Pública e da Saúde do Consumidor GAESP Rua Riachuelo , nº 115 - 3º andar - sala 335 Procedimento GAESP nº 427/2003 Inquérito Civil nº 004/2003 _______ _______ I - DA LEGITIMIDADE DO MINISTÉRIO PÚBLICO Em seu art. 129, inciso II, a Constituição Federal incluiu entre as funções institucionais do Ministério Público a de “zelar pelo efetivo respeito dos Poderes Públicos e dos serviços de relevância pública aos direitos assegurados” na Carta Magna, “promovendo as medidas necessárias à sua garantia”. É por isso que se conclui, no que diz respeito à saúde pública, que a caracterização do tema dada à questão pela Carta Magna de 1.988 no art. 197 – segundo o qual, “são de relevância pública as ações e serviços de saúde” – , além de demonstrar que saúde pública merece absoluta prioridade, teve como motivo principal possibilitar a atuação do Ministério Público em face dos Poderes Públicos nesta área, em prol da sociedade. Objetivando normatizar a defesa judicial de interesses transindividuais, entre eles a saúde pública, não somente outros dispositivos da Constituição Federal (arts. 127, caput e 129, inciso III), mas também artigos da Constituição do Estado de São Paulo (art. 91), da Lei Federal nº 8.625 de 12 de fevereiro de 1993 (Lei Orgânica Nacional do Ministério Público – art. 25, inciso IV, alínea “a”) e da Lei Complementar Estadual nº 734 de 26 de novembro de 1993 (Lei Orgânica do Ministério 3 Grupo de Atuação Especial da Saúde Pública e da Saúde do Consumidor GAESP Rua Riachuelo , nº 115 - 3º andar - sala 335 Procedimento GAESP nº 427/2003 Inquérito Civil nº 004/2003 _______ _______ Público do Estado de São Paulo – art. 103, inciso VIII), cometem ao Ministério Público legitimação para o ajuizamento de ação civil pública para a defesa, em juízo, dos interesses difusos e coletivos indisponíveis. No que se refere à legitimação do Ministério Público para defender judicialmente interesses ligados à saúde pública, aliás, a conclusão da Organização Pan-americana da Saúde e do Escritório Regional da Organização Mundial da Saúde, enumerada na Série Direito e Saúde nº 1 Brasília, 1994, foi no sentido de que “o conceito de ações e serviços de relevância pública, adotado pelo artigo 197 do atual texto constitucional, norma preceptiva, deve ser entendido desde a verificação de que a Constituição de 1988 adotou como um dos fundamentos da República a dignidade da pessoa humana. Aplicado às ações e aos serviços de saúde, o conceito implica o poder de controle, pela sociedade e pelo Estado, visando zelar pela sua efetiva prestação e por sua qualidade. Ao qualificar as ações e serviços de saúde como de relevância pública, proclamou a Constituição Federal sua essencialidade. Por ´relevância pública´ deve-se entender que o interesse primário do Estado, nas ações e serviços de saúde, envolve sua essencialidade para a coletividade, ou seja, sua relevância social. Ademais, enquanto direito de todos e dever do Estado, as ações e serviços de saúde devem ser por ele privilegiados. A correta interpretação do Artigo 196 do texto constitucional implica o entendimento de ações e serviços de saúde como conjunto de medidas dirigidas ao enfrentamento das doenças e suas seqüelas, através da atenção médica preventiva e curativa, bem como de seus determinantes e condicionantes de ordem econômica e social. Tem o Ministério Público a função institucional de zelar pelos serviços de 4 Grupo de Atuação Especial da Saúde Pública e da Saúde do Consumidor GAESP Rua Riachuelo , nº 115 - 3º andar - sala 335 Procedimento GAESP nº 427/2003 Inquérito Civil nº 004/2003 _______ _______ relevância pública, dentre os quais as ações e serviços de saúde, adotando as medidas necessárias para sua efetiva prestação, inclusive em face de omissão do Poder Público”. Isto tudo permite vislumbrar uma das mais relevantes funções institucionais do Ministério Público, qual seja, o dever – nunca a faculdade, já que os interesses públicos pertencem à coletividade – irrenunciável e impostergável de defesa do povo, cabendo-lhe exigir dos Poderes Públicos e dos que agem em atividades essenciais como aquelas pertencentes à saúde pública o efetivo respeito aos direitos assegurados na Constituição Federal e na legislação infraconstitucional, socorrendo-se inclusive do Poder Judiciário quando necessário. Conforme se verá, o Estado e o Município de São Paulo, gestores do SUS (Sistema Único de Saúde) estruturado a partir da Constituição Federal e cujas obrigações são impostas por lei, recusam-se a prestar o adequado atendimento integral aos portadores de DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica), grave doença pulmonar provocada predominantemente pelo tabagismo que já constitui a quinta causa de morte no país e exige específico tratamento (farmacológico, consistente no fornecimento de remédios, e não farmacológico, consistente em reabilitação pulmonar e oxigenoterapia), razão pela qual o Ministério Público está legitimado para exigir judicialmente o cumprimento da obrigação legal, por meio desta ação civil pública. 5 Grupo de Atuação Especial da Saúde Pública e da Saúde do Consumidor GAESP Rua Riachuelo , nº 115 - 3º andar - sala 335 Procedimento GAESP nº 427/2003 Inquérito Civil nº 004/2003 _______ _______ II – DOS FATOS O inquérito civil que instrui a presente inicial (GAESP nº 427/2003 – I.C. nº 004/2003) foi instaurado de ofício por Promotor de Justiça integrante do GAESP – Grupo de Atuação Especial da Saúde Pública e da Saúde do Consumidor em razão de notícia veiculada pela imprensa local, no Caderno Cotidiano – Saúde da Folha de São Paulo, do dia 23 de novembro de 2.003, domingo, na pág. C9, segundo a qual a Associação Brasileira de Portadores de DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica), por meio de entrevista da diretora médica da entidade Drª Maria Christina Lombardi Machado, estaria cobrando um programa público de assistência aos portadores deste tipo de doença pulmonar, caracterizada por inflamação dos brônquios (bronquite crônica) e por lesões nos alvéolos (enfisema pulmonar) provocadas principalmente pelo tabagismo, que não estariam recebendo remédios e os necessários tratamentos de reabilitação pulmonar e oxigenoterapia por parte do SUS (Sistema Único de Saúde), a despeito da patologia já constituir a quinta causa de morte no país (portaria de fls. 02/05 – reportagem jornalística juntada a fl. 06). A Drª Maria Christina Lombardi Machado, que é médica pneumologista e Coordenadora dos Ambulatórios de Oxigenoterapia Domiciliar da Disciplina de Pneumologia da UNIFESP (Universidade Federal de São Paulo) e do Serviço de Doenças do Aparelho Respiratório do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo, juntamente com a Drª Maria Vera Cruz de Oliveira, médica pneumologista vice-presidente da Sociedade Paulista 6 Grupo de Atuação Especial da Saúde Pública e da Saúde do Consumidor GAESP Rua Riachuelo , nº 115 - 3º andar - sala 335 Procedimento GAESP nº 427/2003 Inquérito Civil nº 004/2003 _______ _______ de Pneumologia e Tsiologia e Coordenadora do Ambulatório de Reabilitação Pulmonar do Serviço de Doenças do Aparelho Respiratório do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo, com o Dr. Carlos Alberto de Castro Pereira, médico pneumologista presidente da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tsiologia, Coordenador da Prova de Função Pulmonar do Serviço de Doenças do Aparelho Respiratório do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo e Professor da Disciplina de Pneumologia da UNIFESP (Universidade Federal de São Paulo), em documento assinado também pelo presidente da Associação Brasileira de Portadores de DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica), prestaram posteriormente informações mais detalhadas ao Ministério Público, através das quais alertaram para a gravidade do problema enfrentado pelos portadores deste tipo de doença pulmonar. Segundo estes especialistas, portadores deste tipo de doença pulmonar e médicos, todos voluntários, formaram o núcleo da Associação Brasileira de Portadores de DPOC, inicialmente na cidade de São Paulo no ano de 2.000, para alertar a população sobre os riscos da enfermidade respiratória, que tem prevalência entre fumantes e somente no Estado de São Paulo chega aproximadamente ao número de 700.000 (setecentos mil) doentes, bem como buscar um adequado atendimento pela rede pública de saúde que, apesar dos alarmantes índices de morbidade e mortalidade, não o está disponibilizando à população. O SUS (Sistema Único de Saúde) em São Paulo não tem atendido os portadores de DPOC, razão pela qual muitos procuram por isso mesmo o auxílio da referida associação (cf. os docs. de fl. 13/15 e 248/250), para tentar obter um tratamento que exige, além da cessação do tabagismo, reabilitação pulmonar, oxigenoterapia (por 7 Grupo de Atuação Especial da Saúde Pública e da Saúde do Consumidor GAESP Rua Riachuelo , nº 115 - 3º andar - sala 335 Procedimento GAESP nº 427/2003 Inquérito Civil nº 004/2003 _______ _______ vezes domiciliar, com aparelho próprio) e o fornecimento de remédios, agrupados entre os broncodilatadores inalatórios de longa ação (salmeterol, formoterol, tiotrópio) e de ação rápida (salbutamol, fenoterol, terbutalina e ipratrópio) e os corticoteróides inalatórios (budesonida, fluticasona, beclometasona)., “nenhum desses medicamentos (...) fornecido regularmente pelo SUS” (fls. 10/12). A verdade é que, diante da costumeira inércia do Poder Público, a sociedade civil mais uma vez está se organizando para defender os direitos do cidadão, neste caso o fornecimento de tratamentos e remédios aos portadores de DPOC (Doença Pulmonar Obstrutivo Crônica), que não é asma e exige organização para uma dispensação contínua – no caso dos medicamentos, por exemplo, devem sejam consagrados como excepcionais ou de alto custo, já que precisam ser fornecidos regularmente para cada doente, após um cadastro organizado, que não pode a todo momento se dirigir a alguma unidade de saúde para verificar se, por sorte, consegue algo do que lhe foi prescrito pelo médico – , chegando ao ponto da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tsiologia, instituição que reúne os principais especialistas da área, organizar no ano de 2.004 uma campanha nacional para divulgar a doença e realizar diagnósticos gratuitos, por meio de um ônibus-consultório que percorreu várias cidades do país, ocasião em que constatou a falta de informação da população e as deficiências em seu atendimento (reportagem encartada a fls. 61/62, com o título de “DPOC é doença que mata três brasileiros por hora”). Diante da responsabilidade solidária dos gestores 8 Grupo de Atuação Especial da Saúde Pública e da Saúde do Consumidor GAESP Rua Riachuelo , nº 115 - 3º andar - sala 335 Procedimento GAESP nº 427/2003 Inquérito Civil nº 004/2003 _______ _______ estadual e municipal da cidade de São Paulo do SUS (Sistema Único de Saúde) sobre a matéria – cf., sobre isto, o item nº IV, “Do Direito”, infra – , buscou o Ministério Público informações do Sr. Secretário de Estado da Saúde de São Paulo e do Sr. Secretário da Saúde do Município da época, através da expedição de ofícios com a formulação de quesitos (fls. 25/27 e 29/31), quando então constatou que realmente, apesar da determinação constitucional e infraconstitucional de atendimento integral da população pelo SUS (Sistema Único de Saúde), o Poder Público se recusa a atender adequadamente este segmento de doentes crônicos, buscando eximir-se da responsabilização com argumentações genéricas destituídas de embasamento probatório. Como a maior parte dos medicamentos que devem ser fornecidos aos portadores de DPOC também devem ser disponibilizados para asmáticos graves, mas não todos – e ainda há que se mencionar os tratamentos complementares de reabilitação pulmonar e oxigenoterapia, inexistentes na rede pública de saúde de São Paulo e imprescindíveis para os portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica – , os gestores estadual e municipal de São Paulo alegaram que os estão fornecendo à população, não agindo com a esperada boa-fé e inclusive sem qualquer comprovação probatória – especialistas e doentes foram ouvidos a respeito, bem como foram apensados ao inquérito civil autos com representações de doentes, e suas palavras comprovaram a ausência da assistência terapêutica e farmacêutica, apesar do que dizem as autoridades da saúde (cf, notadamente, fls. 10/12, 79/84 ou 241/246, 115/118, o doc. de fls. 248/250, fls. 263/269 e os autos em apenso) – , mas o protocolo clínico do Ministério da Saúde utilizado por eles para a dispensação dos medicamentos exclui expressamente os 9 Grupo de Atuação Especial da Saúde Pública e da Saúde do Consumidor GAESP Rua Riachuelo , nº 115 - 3º andar - sala 335 Procedimento GAESP nº 427/2003 Inquérito Civil nº 004/2003 _______ _______ portadores de DPOC. A Secretaria de Estado de Saúde procurou inicialmente eximir-se de sua responsabilidade em atendimento farmacêutico – apesar da determinação expressa em sentido contrário da Constituição Federal e de leis como a Lei da Política Estadual de Medicamentos, e a despeito dos chamados medicamentos excepcionais ou de alto custo (aqueles caros por unidade ou que assim se tornam porque precisam ser adquiridos em grande quantidade para o fornecimento regular aos pacientes, exatamente como deve ocorrer no caso em discussão) serem de sua alçada – com argumentos de burocratas que revelam impressionante insensibilidade. Assim, de início afirmou que a municipalização do SUS (Sistema Único de Saúde) ensejou a responsabilidade exclusiva da Prefeitura pelo fornecimento dos remédios e do atendimento domiciliar, mas a hipótese em tela evidentemente não diz respeito apenas a “medicamentos básicos”, incluindo remédios excepcionais que também são de sua responsabilidade. Depois, além de traçar considerações sobre discutível programa destinado aos fumantes, acabou se contradizendo ao afirmar que, além de alguns medicamentos básicos, adquire remédios para os pacientes da doença pulmonar através do Programa de Medicamentos de Alto Custo (ou Excepcionais) previsto na Portaria MS/GM nº 1.318/2002 de 23 de julho de 2.002, obtendo-os com verba federal “para uso em asma grave, uma das DPOC” (fls. 33/40). Qualquer médico sabe perfeitamente, porém, que DPOC não é asma grave, conforme será demonstrado oportunamente, e que o Protocolo Clínico e as Diretrizes Terapêuticas de Asma Grave definidos pela 10 Grupo de Atuação Especial da Saúde Pública e da Saúde do Consumidor GAESP Rua Riachuelo , nº 115 - 3º andar - sala 335 Procedimento GAESP nº 427/2003 Inquérito Civil nº 004/2003 _______ _______ Portaria SAS/MS nº 12, de 12 de novembro de 2.002 excluem expressamente os portadores deste tipo de doença pulmonar que, assim, não têm como obtêlos na rede pública de saúde. Ora, medicamentos excepcionais ou de alto custo são aqueles de elevado valor unitário ou que, pela cronicidade do tratamento, se tornam excessivamente caros para serem suportados pela população (por exemplos, aqueles disponibilizados aos portadores de Doença de Alzheimer, Doença de Parkinson, Esclerose Múltipla, Diabetes, Osteosporose, Hepatites, Fibrose Cística e os Medicamentos Imunossupressores para Transplantados Renais), hipótese que se enquadra perfeitamente no tratamento da patologia ora discutida, e por causa desta especificidade o Ministério da Saúde instituiu por meio da Portaria MS/GM nº 1.318/2002 de 23 de julho de 2.002 a regra de que a sua dispensação deve respeitar Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas de caráter nacional estabelecidos pela Secretaria de Assistência à Saúde em Brasília, repassando para os gestores do SUS (Sistema Único de Saúde) para tanto recursos próprios e de forma antecipada (fls. 41/51). Embora aparentemente este sistema possa significar uma organização na aquisição dos medicamentos (padronização), evitando inclusive eventual pressão indevida da indústria farmacêutica na compra de remédios caros e que podem ser substituídos por outros, parece óbvio que em nenhuma hipótese pode ser usado para violar a regra constitucional e infraconstitucional de atendimento integral da população (cf. infra). No caso em exame, é isto que pretende a Secretaria de Estado da Saúde, porque a citada Portaria SAS/MS de nº 12, de 12 de novembro de 11 Grupo de Atuação Especial da Saúde Pública e da Saúde do Consumidor GAESP Rua Riachuelo , nº 115 - 3º andar - sala 335 Procedimento GAESP nº 427/2003 Inquérito Civil nº 004/2003 _______ _______ 2.002 identificou para aquisição alguns dos medicamentos prescritos no pedido desta inicial apenas para portadores de asma grave, que não é DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica), aliás com a classificação CID 10 utilizada pelos médicos diversa (Asma – J45; DPOC – J43), deixando expressamente consignado que “serão excluídos os pacientes com (...) predomínio de doença pulmonar obstrutiva crônica” (critérios de exclusão, item 5 – fls. 53). Ou seja: estes medicamentos são excepcionais porque adquiridos para fornecimento contínuo a doentes crônicos, mas a Secretaria de Estado da Saúde apenas os adquire para portadores de asma – ainda assim aquela diagnosticada como “grave” ... – e não os disponibiliza para portadores de DPOC; quando o cidadão comparece aos chamados pólos de dispensação de medicamentos não consegue obtê-los, pois está com uma prescrição médica para DPOC e o próprio protocolo clínico exclui a sua hipótese expressamente. Mais sucinta, a Secretaria Municipal de Saúde limitou-se a ponderar que os portadores de DPOC estão sendo atendidos regularmente em sua rede pública, mas apenas em casos de “agudização” da doença com a internação em unidades de saúde ou ainda tratamento em ambulatórios de especificamente especialidade destinados ao em Pneumologia, atendimento de “que DPOC”; não quanto são aos medicamentos, sem nada provar disse que alguns são fornecidos para casos de doenças respiratórias, outros não porque não padronizados (fls. 67/68) 12 Grupo de Atuação Especial da Saúde Pública e da Saúde do Consumidor GAESP Rua Riachuelo , nº 115 - 3º andar - sala 335 Procedimento GAESP nº 427/2003 Inquérito Civil nº 004/2003 _______ Isto quer _______ dizer que não está fornecendo regularmente os medicamentos e o tratamento conforme pedido desta inicial (cf. infra), ou porque não haveria padronização (mas para a maioria deles há padronização para asma grave!) ou porque o atendimento estaria ocorrendo em algumas hipóteses: os elementos probatórios colhidos nos autos e as próprias informações da autoridade municipal permitem concluir, porém, que um cidadão que tenha algum distúrbio no campo respiratório pode eventualmente conseguir a medicação, ainda assim apenas aquelas padronizadas, mas um portador de DPOC, que precisa retirar regularmente os remédios e de tratamentos complementares (reabilitação pulmonar e oxigenoterapia), por meio de um cadastro inclusive para prever a quantidade necessária mensalmente de medicamentos (daí o conceito de medicamentos excepcionais), não consegue ser atendido, com a desculpa de que o protocolo nacional de asma grave – o único utilizado para justificar o fornecimento deste tipo de remédio para doença respiratória – expressamente exclui os portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica. Depois de ser novamente intimada pelo Ministério Público, a Drª Maria Christina Lombardi Machado analisou as alegações da Secretaria de Estado da Saúde e da Secretaria Municipal da Saúde, sem esconder sua indignação. A respeito, a médica pneumologista ponderou o seguinte, em síntese: a) que não existe na prática, apesar do discurso do Poder Público, ações preventivas efetivas, diagnóstico ou tratamento específico para os portadores de DPOC no SUS (Sistema Único de Saúde), apesar da doença pulmonar obstrutiva crônica ser questão de saúde pública que merece a atenção total dos governantes, na medida em que se estima que 13 Grupo de Atuação Especial da Saúde Pública e da Saúde do Consumidor GAESP Rua Riachuelo , nº 115 - 3º andar - sala 335 Procedimento GAESP nº 427/2003 Inquérito Civil nº 004/2003 _______ _______ o número de portadores deste tipo de doença pulmonar seja cerca de 5 (cinco) milhões em nosso país, patologia que já é vista como a quinta causa de morte no Brasil e a quarta nos Estados Unidos; b) que os medicamentos básicos mencionados – salbutamol e aminofilina – disponíveis no SUS (Sistema Único de Saúde) não são preconizados para o tratamento de DPOC e não são inalatórios, mas sim comprimidos ou xaropes para administração oral, com efeitos colaterais indesejáveis e ineficientes; a medicação de alto custo prevista pela Portaria MS/GM nº 1.318/2002, outrossim, é disponibilizada apenas para uso em asma grave, sendo seu fornecimento expressamente excluído para os portadores de DPOC pela próprio protocolo clínico. Sobre isto, aliás, seria bom não se perder de vista que “a DPOC não é um tipo de asma grave, mas sim outra doença totalmente diferente”, apesar de alguns remédios comuns destinados ao tratamento; c) que o tratamento de reabilitação pulmonar mencionado pela Secretaria de Estado da Saúde constitui apenas fisioterapia respiratória para quem está internado, sendo totalmente diferente o pretendido programa para reabilitação global do paciente de DPOC que, segundo consensos anuais sobre a matéria, deve incluir exercícios com membros inferiores e superiores, técnicas de conservação de energia e relaxamento, educação sobre a doença e seu tratamento, avaliação nutricional, fisioterápica, médica e psicológica, com sessões 3 (três) vezes por semana e duração de 12 (doze) semanas, o que não existe atualmente no SUS (Sistema Único de Saúde); d) que a oxigenoterapia domiciliar por vezes é fornecida em São Paulo, mas apenas na capital, e ainda assim sem o acompanhamento dos necessários programas de reabilitação pulmonar e cessação de tabagismo (fls. 79/84 ou 241/246). 14 Grupo de Atuação Especial da Saúde Pública e da Saúde do Consumidor GAESP Rua Riachuelo , nº 115 - 3º andar - sala 335 Procedimento GAESP nº 427/2003 Inquérito Civil nº 004/2003 _______ _______ O Dr. José Roberto de Brito Jardim, um dos médicos pneumologistas mais conceituados em nosso país nesta área e que há cerca de trinta anos se dedica ao estudo da DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica), prestou declarações nos autos do inquérito civil, ocasião em que reforçou mais uma vez a relevância em termos de saúde pública do problema ora tratado, as diferenças entre DPOC e asma e a omissão do Poder Público no atendimento integral aos portadores deste tipo de doença pulmonar. Vale destacar que seus títulos incluem o de professor de Pneumologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), Coordenador do Programa de Pós-graduação em Reabilitação da UNIFESP, Diretor do Centro de Reabilitação Pulmonar da UNIFESP, Presidente da Comissão de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, Coordenador Científico do Projeto GOLD Brasil (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, estudo que busca definir uma estratégia global para o tratamento dos portadores de DPOC), revisor do Consenso de Reabilitação Pulmonar da Sociedade Americana de Tórax e Sociedade Européia Respiratória e ex-Presidente da Associação Latino-Americana de Tórax, o que o qualifica como profissional de saúde com condições de fazer as críticas que elaborou contra o Poder Público. A sua experiência na área acadêmica e no tratamento dos portadores de DPOC o permitiu afirmar que este tipo de doença pulmonar atualmente deve ser visto como problema de saúde pública em todo o planeta, onde é a quarta causa de morte e provavelmente nos próximos anos será a terceira – daí o projeto mundial GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, cujo estudo em versão na língua 15 Grupo de Atuação Especial da Saúde Pública e da Saúde do Consumidor GAESP Rua Riachuelo , nº 115 - 3º andar - sala 335 Procedimento GAESP nº 427/2003 Inquérito Civil nº 004/2003 _______ _______ portuguesa foi juntado a fls. 120/238 dos autos do inquérito civil) acolhido pela Organização Mundial da Saúde, que preconiza padrões para a atuação dos agentes de saúde pública em cada país, objetivando diminuir a morbidade e a mortalidade causadas por esta grave patologia – , e no Brasil, onde já foi detectada como a quinta causa de mortalidade da população, ficando atrás apenas das doenças coronarianas, dos tumores, dos acidentes cérebrovasculares e das causas externas (acidentes e outros). Apesar do aumento progressivo da incidência da DPOC na população e dos seus alarmantes índices de morbidade e mortalidade, em nosso país as autoridades públicas não se sensibilizaram para o problema, havendo apenas por parte do Ministério da Saúde um protocolo clínico para asma grave e não para DPOC que prevê praticamente os mesmos remédios necessários para o tratamento da doença pulmonar em discussão. Destacou o ilustre estudioso, ainda, que a DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica) é patologia que não se confunde com a asma, tanto é verdade que a primeira tem como código internacional de doença (CID) J43 e a asma J45, “o que na prática impede os portadores de DPOC obter qualquer tipo de medicamento”, inclusive porque no formulário entregue aos pacientes para buscar a medicação na rede pública do SUS (Sistema Único de Saúde) o médico necessariamente deve registrar o nome da doença e seu código internacional, e “o doente não consegue os remédios nas farmácias da rede pública de saúde”. Embora a asma seja também uma doença inflamatória, é causada por um mecanismo completamente diferente, aparecendo em sua maioria já na infância dos doentes, sem vinculação necessária com o tabagismo, com períodos de 16 Grupo de Atuação Especial da Saúde Pública e da Saúde do Consumidor GAESP Rua Riachuelo , nº 115 - 3º andar - sala 335 Procedimento GAESP nº 427/2003 Inquérito Civil nº 004/2003 _______ _______ remissão. A DPOC, por sua vez, é caracterizada como doença inflamatória progressiva, causada principalmente pelo cigarro – apenas cerca de 10% têm origem em outros fatores, em razão da inalação de poeira e gazes tóxicos – , que leva a uma limitação física do doente. Ela produz bronquite crônica (inflamação dos brônquios que levam o ar ao pulmão) e enfisema pulmonar (quando há lesões ou rupturas das paredes dos alvéolos), podendo um aspecto ou outro se destacar dependendo do estágio de desenvolvimento da doença, não havendo cura. Em relação ao tratamento dos portadores de DPOC, que é específico e não fornecido pelo SUS (Sistema Único de Saúde), o pneumologista os dividiu em dois tipos: a) farmacológico, ou seja, o fornecimento de remédios; e b) não farmacológico, consistente em reabilitação pulmonar e oxigenoterapia. As suas explicações sobre os dois tipos de tratamento merecem ser transcritas integralmente, por sua clareza e completude: “A reabilitação pulmonar é um programa multiprofissional (médicos, fisioterapeutas, nutricionistas e psicólogos), que visa à melhora da capacidade física e à otimização para independência social, na medida em que o doente tem dificuldades de respiração e até mesmo de locomoção. A oxigenoterapia, por sua vez, consiste na suplementação de oxigênio por meio de fornecimento de oxigênio – por cilindros, concentradores de oxigênio ou oxigênio líquido – e, às vezes, é fornecida pela prefeitura na cidade de São Paulo, mas são freqüentes casos de regiões onde isso não ocorre, bem como cidades do interior do Estado. Os medicamentos se dividem em antiinflamatórios e broncodilatadores. Os antiinflamatórios corticóides são usados nas exacerbações por via oral por tempo curto, sendo prednisona 17 Grupo de Atuação Especial da Saúde Pública e da Saúde do Consumidor GAESP Rua Riachuelo , nº 115 - 3º andar - sala 335 Procedimento GAESP nº 427/2003 Inquérito Civil nº 004/2003 _______ _______ e prednisolona os mais utilizados. Para os pacientes estáveis, desde que graves e tenham duas exacerbações anuais, são indicados os antiinflamatórios corticóides inalatórios, como budesonida, fluticasona, beclometasona e triancinolona. Os broncodilatadores dividem-se em aqueles com poucas horas de duração, para serem usados durante as crises da falta de ar, e aqueles de longa duração, utilizados como manutenção, ou seja, constantemente pelo doente. Os de ação curta são salbutamol, fenoterol, terbutalino e ipratrópio. Os de longa duração são salmeterol, formoterol e tiotrópio. Um último grupo de broncodilatadores são as metilxantinas, podendo ser de curta como de longa duração, utilizados quando os outros não são suficientes, que são as aminofilina, talofilina e bamifilina”. E concluiu: “com exceção do tiotrópio, que é específico para DPOC, todas as classes de medicamentos citadas acima já são disponibilizadas pela rede pública de saúde para asma grave, não havendo razão alguma para não serem fornecidas aos portadores de DPOC”. Em duas ocasiões a Associação Brasileira de Portadores de DPOC encaminhou ao Ministério Público uma relação de doentes que não estão obtendo o adequado atendimento integral na rede pública de saúde (fls. 13/15 e 249/250), na segunda delas destacando que “os problemas com relação à obtenção de remédios e oxigênio para tratamento dos portadores de DPOC no Estado de São Paulo permanecem iguais, ou seja, atualmente ainda não existe o fornecimento dos mesmos nos Postos de Saúde e hospitais do SUS no Estado de São Paulo para estes pacientes”, um verdadeiro “quadro de descaso com os pacientes” (fl. 248). 18 Grupo de Atuação Especial da Saúde Pública e da Saúde do Consumidor GAESP Rua Riachuelo , nº 115 - 3º andar - sala 335 Procedimento GAESP nº 427/2003 Inquérito Civil nº 004/2003 _______ _______ Alguns destes portadores de DPOC foram ouvidos nos autos do inquérito civil e confirmaram não estar obtendo remédios pelo SUS (a rigor, três doentes e a mulher de outro que não pôde comparecer por causa de seu estado de saúde – fls. 263/269); por outro lado, foram apensados a eles autos iniciados com representação de outros doentes que não estão conseguindo obter o adequado atendimento na rede pública de saúde, alguns deles conseguindo-o apenas após decisão judicial e outro uma única vez, certamente por causa de ofício do Ministério Público – cf. os autos em apenso e em especial o doc. de fl. 14 do apenso GAESP nº 177/2005). A conclusão a se extrair do exposto, portanto, é que apesar da DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica, patologia diversa da “asma grave” e de outras doenças respiratórias) ter se tornado nos últimos anos uma questão de saúde pública no mundo e em nosso país, identificada pelas estatísticas como a quarta causa de morte no planeta – e provavelmente nos próximos anos chegue a ser a terceira – e a quinta causa de mortalidade da população do Brasil, no Estado de São Paulo o Governo e a Municipalidade não estão disponibilizando a seus portadores o necessário tratamento farmacológico (remédios) e não farmacológico (reabilitação pulmonar e oxigenoterapia), razão pela qual o Ministério Público busca o Poder Judiciário para que relevante direito fundamental do cidadão (saúde) seja resguardado. III – DPOC: DEFINIÇÃO, CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICO E NÃO FARMACOLÓGICO 19 E TRATAMENTOS Grupo de Atuação Especial da Saúde Pública e da Saúde do Consumidor GAESP Rua Riachuelo , nº 115 - 3º andar - sala 335 Procedimento GAESP nº 427/2003 Inquérito Civil nº 004/2003 _______ _______ Nos últimos anos, a DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica) vem se destacando cada vez mais no meio médico e entre os agentes de saúde pública como um grave problema a ser enfrentado, tendo em vista notadamente a tomada de consciência de sua importância como fator de morbidade e mortalidade da população; a prevenção insuficiente de suas causas e o tratamento inadequado de seus portadores, aliás, já a elevou no Brasil ao patamar de quinta causa de morte da população (cf. supra) e estimase que cerca de 290 (duzentos e noventa) mil pacientes são internados anualmente na rede pública de saúde, muitas vezes em circunstâncias que poderiam ter sido evitadas, trazendo gasto enorme e desnecessário ao SUS (Sistema Único de Saúde). A OMS (Organização Mundial de Saúde), em colaboração com o Instituto Nacional Norte-Americano do Coração, Pulmão e Sangue (NHLBI), considerando que a DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica) se destaca como a quarta causa de morte nos Estados Unidos, a previsão de que ela assuma a quinta posição em 2.020 como uma doença de impacto global e a falta de atenção adequada que vem recebendo da comunidade de saúde e dos governos, em 2.001 formou a já citada “Iniciativa Global para a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica” (GOLD – em inglês, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) e elaborou um relatório de estratégica global, por meio dos maiores especialistas na área no mundo, definindo a doença com a preocupação de a diferenciar de outras semelhantes – como a asma – , os seus fatores e a forma de tratamento, que se coaduna 20 Grupo de Atuação Especial da Saúde Pública e da Saúde do Consumidor GAESP Rua Riachuelo , nº 115 - 3º andar - sala 335 Procedimento GAESP nº 427/2003 Inquérito Civil nº 004/2003 _______ _______ com o pedido nesta ação civil pública (como já referido, o estudo completo encontra-se encartado a fls. 120/238 dos autos do inquérito civil). Em termos médicos, a DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica) é uma enfermidade respiratória prevenível e tratável, que se caracteriza pela presença de obstrução crônica do fluxo aéreo, que não é totalmente reversível. A obstrução do fluxo aéreo é geralmente progressiva e está associada a uma resposta inflamatória anormal dos pulmões à inalação de partículas, gases tóxicos ou poeira – como, por exemplo, aqueles causados por exposição à fumaça de lenha, à poeira e à fumaça ocupacional do trabalhador –, mas quase sempre é causada pelo tabagismo. O processo inflamatório crônico e progressivo do doente, geralmente um fumante que se aproxima dos 40 (quarenta) anos de idade, produz dois tipos de obstrução que podem ser observadas em conjunto ou não e variam de acordo com os sintomas apresentados por cada indivíduo: a bronquite crônica e o enfisema pulmonar. No caso da bronquite crônica, verifica-se uma inflamação dos brônquios que levam o ar até os pulmões (eles “incham” por dentro, dificultando a passagem do ar), provocando catarro e tosse constantes no doente. No caso do enfisema pulmonar, a fumaça do cigarro – ou poeira ou gás tóxico – começa a destruir os alvéolos, onde ocorre a troca do oxigênio pelo gás carbônico, provocando deficiências no pulmão que levam principalmente à falta de ar. Os principais sintomas que os pacientes deste tipo de doença pulmonar apresentam são uma tosse diária ou intermitente, 21 Grupo de Atuação Especial da Saúde Pública e da Saúde do Consumidor GAESP Rua Riachuelo , nº 115 - 3º andar - sala 335 Procedimento GAESP nº 427/2003 Inquérito Civil nº 004/2003 _______ _______ dispnéia ao esforço (dificuldade de respirar acompanhada de uma sensação de opressão e incômodo, que se acentua notadamente quando o doente se dispõe a fazer alguma atividade física) e sibilos constantes (sons típicos que indicam dificuldade de respirar), que os médicos identificam inicialmente por exames físicos (inspeção e ausculta) e depois ao submeter o paciente a radiograma de tórax, a avaliação espirométrica (medição da capacidade pulmonar vital por meio da obtenção das curvas fluxo-volume e volume-tempo, antes e após o uso de broncodilatador) e à oximetria (método de medida da saturação do oxigênio do sangue, por meio de exame do pulso ou o aparelho conhecido por oxímetro), além de alguns outros testes de avaliação respiratória, com o objetivo de estadiar a doença, ou seja, classificá-la de acordo com sua gravidade (estadiamento) com a finalidade de propor orientação terapêutica e definir o prognóstico. Tudo isto permite aos médicos diferenciar com precisão a DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica) da asma, doença inflamatória das vias aéreas mais conhecida pela população que apresenta alguns sintomas semelhantes e por vezes é tratada com alguns dos remédios indicados também para a DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica), mas é causada por um mecanismo completamente diferente, aparecendo em sua grande parte já na infância dos doentes, sem vinculação com o tabagismo, com períodos de remissão. A ciência médica há tempos separa uma doença da outra, diferenciando a asma da DPOC por suas próprias e específicas características (início na infância ou adolescência, não associação com o cigarro ou outro irritante inalatório e possibilidade de reversibilidade completa da limitação do fluxo aéreo, características não presentes nos portadores de 22 Grupo de Atuação Especial da Saúde Pública e da Saúde do Consumidor GAESP Rua Riachuelo , nº 115 - 3º andar - sala 335 Procedimento GAESP nº 427/2003 Inquérito Civil nº 004/2003 _______ _______ DPOC), a ponto de atualmente indicar para a DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica) o código internacional de doença (CID) J43 e para a asma o código J45. O Dr. Peter Barnes, um dos maiores estudiosos da matéria no mundo, Professor de Medicina Torácica e Chefe de Medicina Respiratória no Instituto Nacional do Coração e Pulmão na Faculdade de Medicina do Colégio Imperial de Londres, no Reino Unido, recentemente escreveu um artigo em importante revista para diferenciar as duas patologias, sob o sugestivo título de “DPOC e asma: doenças distintas da patologia ao paciente”, cuja versão traduzida foi juntada a fls. 259/262 dos autos do inquérito civil. Além de descrever alterações morfológicas e aspectos técnicos que permitem um diagnóstico diferenciado pelos médicos, deixou assentado que, “do ponto de vista clínico, a asma caracteriza-se por broncoconstrição variável, geralmente com início na infância, e evolução variável, com remissões, raramente progressiva. Na DPOC a dispnéia durante o exercício é persistente, em geral começa após os 45 anos, é progressiva e está associada ao tabagismo (ou algum outro irritante inalatório). A resposta aos broncodilatadores e aos corticóides inalatórios é boa na asma e reduzida na DPOC”. Mais adiante, complementou: “Na DPOC observa-se um declínio da função pulmonar muito maior do que nos indivíduos normais, até que o paciente vá a óbito por insuficiência respiratória. Na asma, por outro lado, a função pulmonar varia com as exacerbações e remissões, mas o índice de declínio ao longo dos anos em geral é semelhante ao dos indivíduos normais, exceto em alguns pacientes com asma grave” (fl. 259). 23 Grupo de Atuação Especial da Saúde Pública e da Saúde do Consumidor GAESP Rua Riachuelo , nº 115 - 3º andar - sala 335 Procedimento GAESP nº 427/2003 Inquérito Civil nº 004/2003 _______ _______ Impossível qualquer confusão diagnóstica, portanto, entre a DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica) e a asma. Em relação à DPOC (Doença Pulmonar Obstrutivo Crônica), por outro lado, importa observar ainda que as duas espécies de obstrução causadas pela fumaça do cigarro ou por outro irritante inalatório (bronquite crônica e enfisema pulmonar), bem como os descritos sintomas de tosse, dispnéia e sibilos, revelam que o tratamento da doença deve necessariamente combater estes problemas, desobstruindo os brônquios e os alvéolos dentro do possível – não há cura para a patologia que, repita-se, é crônica e progressiva – e permitindo maior qualidade de vida para o paciente, que precisa fazer uma reabilitação pulmonar e receber oxigênio nos casos mais graves. Daí a previsão pelos especialistas de dois tratamentos específicos para os portadores de DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica): a) o farmacológico, consistente na disponibilização de medicamentos broncodilatadores e antiinflamatórios; e b) o não farmacológico, consistente na reabilitação pulmonar, um programa multiprofissional (médicos, fisioterapeutas, nutricionistas e psicólogos) que visa melhorar a capacidade física e otimizar os atos do doente para que tenha uma independência social (o portador da doença tem dificuldade para respirar, agir e se locomover), e na oxigenoterapia, que consiste no fornecimento artificial de oxigênio, em tratamento ambulatorial ou hospitalar, por meio de cilindros de oxigênio, concentradores de oxigênio, oxigênio líquido ou oxigênio portátil. 24 Grupo de Atuação Especial da Saúde Pública e da Saúde do Consumidor GAESP Rua Riachuelo , nº 115 - 3º andar - sala 335 Procedimento GAESP nº 427/2003 Inquérito Civil nº 004/2003 _______ Os _______ broncodilatadores, medicamentos que provocam a dilação dos brônquios, são a base do tratamento sintomático das doenças pulmonares obstrutivas, e são divididos em dois grandes grupos, ambos necessários para o tratamento da DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica). Os de poucas horas de duração, aqueles que são usados para resolver crises da falta de ar, são o salbutamol, o fenoterol, o terbutalino e o ipratrópio (ou brometo de ipatrópio). Os de longa duração, aqueles utilizados constantemente pelo doente como forma de “manutenção”, são o salmeterol, formoterol e tiotrópio (ou brometo de tiotrópio). A literatura médica também apresenta um último grupo de broncodilatadores, menos comuns mas por vezes necessários, conhecido por metilxantinas, podendo ser de curta como de longa duração, utilizadas quando os outros não são suficientes, que são as aminofilina, talofilina e bamifilina. Os antiinflamatórios, antiinflamatórios corticóides ou simplesmente corticóides, medicamentos que servem para combater a inflamação causada pela fumaça, também são subdivididos em dois grupos. Os antiinflamatórios corticóides são usados nas exacerbações por via oral por tempo curto, sendo prednisona e prednisolona os mais utilizados. Para os pacientes estáveis, desde que graves e tenham duas exacerbações anuais, são indicados os antiinflamatórios corticóides inalatórios, como budesonida, fluticasona, beclometasona e triancinolona. Analisado o tratamento farmacológico, passemos à reabilitação pulmonar e à oxigenoterapia, tratamentos não farmacológicos que também devem ser disponibilizados aos portadores de DPOC (Doença 25 Grupo de Atuação Especial da Saúde Pública e da Saúde do Consumidor GAESP Rua Riachuelo , nº 115 - 3º andar - sala 335 Procedimento GAESP nº 427/2003 Inquérito Civil nº 004/2003 _______ _______ Pulmonar Obstrutiva Crônica). A reabilitação pulmonar, que não se confunde com mera fisioterapia pulmonar para pacientes internados em hospital, é um verdadeiro programa organizado dirigido por profissionais de várias áreas (médicos, fisioterapeutas, nutricionistas e psicólogos) que visa reabilitar globalmente o doente, com exercícios físicos, técnicas de conservação de energia e de relaxamento, educação sobre a doença e seu tratamento (inclusive a necessidade de cessação do tabagismo), avaliação e orientação nutricional, fisioterápica e psicológica. O doente precisa reaprender a respirar e a praticar atos simples como o de caminhar e o de gastar esforço físico em alguma atividade, muitas vezes com o suplemento de oxigênio artificial (cf. infra), para que possa viver com mais qualidade de vida e para que possa readquirir o mínimo de independência social. A reabilitação pulmonar pode ser dividida, assim, nos seguintes tópicos: 1) diagnóstico preciso da doença primária e co-morbidades; 2) tratamentos nutricional, fisioterápico e psicológico; 3) recondicionamento físico; 4) apoio psico-social; e 5) educação do doente, que deve se adaptar às suas necessidades individuais para otimizar a autonomia, o desempenho físico e o social. É importante destacar que o programa de reabilitação pulmonar promove uma mudança de vida no portador de DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica) fundamental em termos de economia para a rede pública de saúde, na medida em que, além do uso dos medicamentos, o doente passa a receber educação com complementação nutricional e psicológica (cessação do tabagismo, com uma adequada 26 Grupo de Atuação Especial da Saúde Pública e da Saúde do Consumidor GAESP Rua Riachuelo , nº 115 - 3º andar - sala 335 Procedimento GAESP nº 427/2003 Inquérito Civil nº 004/2003 _______ _______ alimentação e orientação psíquica para a sua conscientização) e reorientação que lhe permite independência social (com mobilidade e capacidade de esforço físico), evitando assim fases de agudização da patologia que acabariam por exigir internações cada vez mais constantes e por períodos de tempo mais longo e fornecimento cada vez mais freqüente de medicamentos e oxigênio. A oxigenoterapia, por último, consiste na suplementação de oxigênio através de fornecimento por aparelhos, tratamento considerado pela literatura médica como o principal para melhorar a sobrevida de pacientes hipoxêmicos portadores de DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica). A falta de ar por vezes exige que o doente procure uma unidade de saúde para receber a oxigenoterapia (seja com internação, em hipótese hospitalar, seja com tratamento ambulatorial) e, em outras hipóteses, ele precisa de oxigenoterapia domiciliar. Nos casos mais graves, há necessidade constante de recebimento artificial de oxigênio pois, sem ele, o doente não consegue se locomover ou realizar atos que exijam o mínimo de esforço físico, podendo a falta constante do tratamento levá-lo ao óbito. Os sistemas de oxigenoterapia conhecidos atualmente podem assim se resumidos: a) cilindros de oxigênio, consistentes em cilindros que armazenam o gás sob pressão e devem ser transportados até a residência do doente; b) concentradores de oxigênio, que são máquinas que separam o oxigênio do nitrogênio do ar ambiente pela ação de uma substância, concentrando o oxigênio e o fornecendo por fluxos, e possuem um motor e bateria, e que são de fácil transporte porque têm rodas nas bases; c) 27 Grupo de Atuação Especial da Saúde Pública e da Saúde do Consumidor GAESP Rua Riachuelo , nº 115 - 3º andar - sala 335 Procedimento GAESP nº 427/2003 Inquérito Civil nº 004/2003 _______ _______ oxigênio líquido, armazenado em casa numa unidade matriz e que se transforma na forma gasosa para utilização; e d) oxigênio portátil, armazenado na forma gasosa sob pressão ou líquida em um pequeno cilindro de alumínio, que permite ao paciente se deslocar com ele fora do domicílio. Todos os tratamentos acima analisados (farmacológico e não farmacológico), apesar de indicados com embasamento científico pelos estudos internacionais (como, v.g., o já citado GOLD – Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) e há tempos recomendados pelos médicos pneumologistas do Brasil, inclusive em consensos elaborados após detalhada discussão entre os especialistas, como aqueles propostos pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (aos autos do inquérito civil foram juntados o estudo de 30 de julho de 2.001 intitulado apenas de “Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica”, a fls. 17/24, e o “II Consenso Brasileiro sobre Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica – DPOC – 2.004” de novembro de 2.004, publicado no “Jornal Brasileiro de Pneumologia” nº 30, suplemento 5, edição de novembro de 2.004, a fls. 119), não são fornecidos pela rede pública de saúde do SUS (Sistema Único de Saúde) de São Paulo. A obrigação do atendimento integral aos portadores de DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica), porém, é do Estado e da Prefeitura de São Paulo que, apesar da gravidade do problema de saúde pública, têm demonstrado impressionante insensibilidade. IV – DO DIREITO À ASSISTÊNCIA TERAPÊUTICA INTEGRAL, INCLUSIVE 28 Grupo de Atuação Especial da Saúde Pública e da Saúde do Consumidor GAESP Rua Riachuelo , nº 115 - 3º andar - sala 335 Procedimento GAESP nº 427/2003 Inquérito Civil nº 004/2003 _______ _______ A FARMACÊUTICA O SUS (Sistema Único de Saúde) estruturado pela Constituição Federal de 1.988, afastando-se do sistema constitucional anterior – que permitia, por meio da legislação infraconstitucional, limitar a assistência terapêutica aos segurados da Previdência Social (art. 165, inciso XV, da Carta Magna de 1.967) – consagrou a saúde pública como direito social de todos os brasileiros (art. 6º), definindo a saúde como “direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação” (art. 196, C.F.). Por considerar que, prestados diretamente pelos órgãos públicos ou por particulares que se sujeitam a um controle do Poder Público, as ações e serviços de saúde são em quaisquer circunstâncias “de relevância pública” (art. 196, C.F.), a Carta Magna de 1.988 consagrou as diretrizes deste sistema único que forma uma rede regionalizada, hierarquizada e organizada, dentre eles, o do “atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais” (art. 198, inciso II, C.F.). Está no próprio corpo do texto constitucional, portanto, o princípio do atendimento integral, seja ele assistência médica, terapêutica ou farmacêutica, certamente um grande avanço na conquista dos 29 Grupo de Atuação Especial da Saúde Pública e da Saúde do Consumidor GAESP Rua Riachuelo , nº 115 - 3º andar - sala 335 Procedimento GAESP nº 427/2003 Inquérito Civil nº 004/2003 _______ _______ direitos sociais dos brasileiros, neste caso, segundo o ensinamento dos professores ANTÔNIO G. MOREIRA MAUÉS e SANDRO ALEX DE SOUZA SIMÕES, com a imposição de “articulação e continuidade do conjunto das ações e serviços preventivos e assistenciais ou curativos, em todos os níveis do sistema (art. 7º, II, da Lei Orgânica da Saúde), em uma visão do indivíduo como um ser humano integral, devendo o SUS “garantir o acesso a ações de promoção, que buscam eliminar ou controlar as causas das doenças e agravos, envolvendo ações também em outras áreas, como habitação, meio ambiente, educação etc.; proteção, que visam a prevenção de riscos e exposições às doenças, para manter o estado de saúde, incluindo ações de saneamento básico, imunizações, ações coletivas e preventivas, vigilância à saúde e sanitária etc; recuperação, que são as ações que evitam a morte de pessoas doentes, bem como as seqüelas, atuando sobre os danos (atendimento médico, tratamento e reabilitação para os doentes)” (in DIREITO PÚBLICO SANITÁRIO CONSTITUCIONAL, publicado no “Curso de Extensão a distância em Direito Sanitário para Membros do Ministério Público e da Magistratura Federal” do Ministério da Saúde, ed. 2.002, pp. 46/47, citando Canotilho e Alexy). Ainda deixou consignado o atual texto constitucional, a respeito disso, que “cuidar da saúde e assistência pública” é “competência comum da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios” (art. 23, inciso II, C.F.). Ao regulamentar as ações de saúde no Brasil, a Lei nº 8.080 de 19 de setembro de 1.990, conhecida como Lei Orgânica da 30 Grupo de Atuação Especial da Saúde Pública e da Saúde do Consumidor GAESP Rua Riachuelo , nº 115 - 3º andar - sala 335 Procedimento GAESP nº 427/2003 Inquérito Civil nº 004/2003 _______ _______ Saúde, estabeleceu ademais que a assistência terapêutica integral, inclusive farmacêutica, está incluída no campo de atuação do Sistema Único de Saúde. (art. 6º, inciso I, alínea “d”), afirmando que dentre os princípios da rede pública de saúde está a “integralidade de assistência, entendida como conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema” (art. 7º, inciso II, L.O.S.). E fixou que compete à direção estadual do SUS (Sistema Único de Saúde) “prestar apoio técnico e financeiro aos Municípios e executar supletivamente ações e serviços de saúde”, bem como “identificar estabelecimentos hospitalares de referência e gerir sistemas públicos de alta complexidade, de referência estadual e regional” (art. 17, incisos III e IX, L.O.S.), enquanto à direção municipal do SUS (Sistema Único de Saúde) “planejar, organizar, controlar e avaliar as ações e os serviços de saúde e gerir e executar os serviços públicos de saúde” (art. 18, inciso I, L.O.S.). Em termos de Estado de São Paulo, é preciso observar ainda que, complementando a garantia do atendimento integral, a Constituição do Estado de São Paulo estabeleceu que “O Poder Público Estadual e Municipal garantirão o direito à saúde mediante: 1 – políticas sociais, econômicas e ambientais que visem ao bem-estar físico, mental e social do indivíduo e da coletividade e à redução do risco de doenças e outros agravos; 2 – acesso universal e igualitário às ações e ao serviço de saúde, em todos os níveis” e ainda “4 – atendimento integral do indivíduo, abrangendo a promoção, preservação e recuperação de sua saúde” (art. 31 Grupo de Atuação Especial da Saúde Pública e da Saúde do Consumidor GAESP Rua Riachuelo , nº 115 - 3º andar - sala 335 Procedimento GAESP nº 427/2003 Inquérito Civil nº 004/2003 _______ _______ 219, parágrafo único); sendo certa a “gratuidade dos serviços prestados” (art. 222, inciso V), como não poderia deixar de ser diante da sistemática constitucional, e a “assistência integral à saúde, respeitadas as necessidades específicas de todos dos segmentos da população” (art. 223, inciso I). O Código Sanitário do Estado de São Paulo (Lei nº 10.083 de 23 de setembro de 1.998) e o Código de Saúde do Estado de São Paulo (Lei Complementar nº 791 de 09 de março de 1.995) também trazem regras para a efetivação do atendimento integral da população. A Lei Orgânica do Município de São Paulo, por outro lado, determinou que “o Município, com participação da comunidade, garantirá o direito à saúde mediante”, dentre outras coisas, o “atendimento integral do indivíduo, abrangendo a promoção, preservação e recuperação da saúde” (art. 213, inciso III). Por fim, deve-se registrar a Lei de Política Estadual de Medicamentos (Lei nº 10.938 de 19 de outubro de 2.001) que, ao regulamentar de forma mais específica a assistência farmacêutica – que definiu como “o conjunto de atividades inter-relacionadas, técnica e cientificamente fundamentadas com critérios de eqüidade, qualidade, custo e efetividade, integrados às ações de saúde para a promoção, a proteção, a recuperação e a reabilitação, centradas nos cuidados farmacêuticos ao paciente e à coletividade” (art. 1º, inciso X) – que deve ser integralmente disponibilizada no Estado de São Paulo, especificou em seu art. 1º que “a 32 Grupo de Atuação Especial da Saúde Pública e da Saúde do Consumidor GAESP Rua Riachuelo , nº 115 - 3º andar - sala 335 Procedimento GAESP nº 427/2003 Inquérito Civil nº 004/2003 _______ _______ Política Estadual de Medicamentos terá como objetivo desenvolver a integralidade das ações de saúde, com base nos princípios estabelecidos na Lei Complementar n. 791, de 9 de março de 1995 - Código de Saúde do Estado, e na Lei n. 10.083, de 23 de setembro de 1998 - Código Sanitário do Estado”. Há referência, no mesmo diploma legal, sobre o estabelecimento de decisões e ações que visem assegurar o acesso universal e igualitário a medicamentos, nos termos do parágrafo 8o, do art. 24, da Lei complementar nº. 791/1.995 que preceitua: “As unidades básicas de saúde e os prontos-socorros públicos manterão em funcionamento, em caráter permanente, serviço de farmácia para o fornecimento gratuito de medicamentos aos pacientes neles atendidos” (inciso I do art. 1o). Dentre os princípios para a política de medicamentos do Estado de São Paulo, outrossim, a Lei nº 10.938/01 firmou “a formulação e a efetivação de um programa de assistência farmacêutica nos serviços públicos de saúde, em colaboração com os Municípios, com a participação de entidades civis organizadas e mediante critérios de natureza epidemiológica” (art. 2º, inc. I); “a garantia de acesso universal e igualitário dos usuários do Sistema Único de Saúde - SUS aos medicamentos essenciais e aos medicamentos especiais e de alto custo, bem como aos demais medicamentos (...)“ (inc. VI); e “a garantia de acesso a medicações específicas e cuidados especiais de assistência farmacêutica ao idoso, ao portador de deficiência e a outros grupos sociais vulneráveis, nos termos do artigo 17, inciso II, ‘a’, da Lei Complementar n. 791/95” (inciso VII). Toda a legislação que trata da matéria em exame, portanto, aponta para a obrigação legal do Estado e do Município de São 33 Grupo de Atuação Especial da Saúde Pública e da Saúde do Consumidor GAESP Rua Riachuelo , nº 115 - 3º andar - sala 335 Procedimento GAESP nº 427/2003 Inquérito Civil nº 004/2003 _______ _______ Paulo em garantir, de forma complementar, o atendimento integral aos usuários do SUS (Sistema Único de Saúde) que procuram seus estabelecimentos, que deve incluir a disponibilização de atenção terapêutica e o fornecimento de remédios regularmente prescritos quando constatada uma doença ou necessária a sua prevenção, neste caso a DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica, nos termos do item III, supra) que, a despeito de sua relevância social, vem sendo ignorada pelos órgãos públicos, razão pela qual torna-se necessária a intervenção do Poder Judiciário para que a ordem jurídica seja respeitada. V – DO PEDIDO Em face do exposto, o Ministério Público do Estado de São Paulo requer a citação do ESTADO DE SÃO PAULO (FAZENDA PÚBLICA ESTADUAL DE SÃO PAULO), na pessoa do Excelentíssimo Sr. Procurador Geral do Estado, e do MUNICÍPIO DE SÃO PAULO (FAZENDA PÚBLICA MUNICIPAL DE SÃO PAULO), na pessoa do Excelentíssimo Sr. Procurador Geral do Município, para, querendo, contestar no prazo legal a presente ação, sob pena de suportar os efeitos da revelia (art. 319, C.P.C.), a qual deverá, ao final, ser julgada inteiramente procedente, para condenar o Estado e o Município de São Paulo a) à obrigação de fazer, no prazo de 30 (trinta) dias, consistente na disponibilização permanente, sem interrupção, para uso em nível ambulatorial 34 Grupo de Atuação Especial da Saúde Pública e da Saúde do Consumidor GAESP Rua Riachuelo , nº 115 - 3º andar - sala 335 Procedimento GAESP nº 427/2003 Inquérito Civil nº 004/2003 _______ _______ e hospitalar, aos pacientes portadores de DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica) atendidos pelo SUS (Sistema Único de Saúde), dos seguintes medicamentos, além de outros que a medicina reconheça e que o Ministério da Saúde autorize o registro e o uso, na exata conformidade com a prescrição médica de cada um desses doentes: a.1) os broncodilatadores de poucas horas de duração – salbutamol, fenoterol, terbutalino e ipratrópio (ou brometo de ipatrópio), e os broncodilatadores de longa duração – salmeterol, formoterol e tiotrópio (ou brometo de tiotrópio); a.2) as metilxantinas, sejam de curta ou de longa duração – aminofilina, talofilina e bamifilina. a.3) os antiinflamatórios corticóides não inalatórios – prednisona e prednisolona; e os antiinflamatórios corticóides inalatórios – budesonida, fluticasona, beclometasona e triancinolona. b) à obrigação de fazer, no prazo de 30 (trinta) dias, consistente na realização de um cadastro das pessoas portadores de DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica), considerando que se trata de uma doença crônica e que os medicamentos são de uso continuado, a fim de que o Poder Público possa fazer um controle epidemiológico da patologia; c) à obrigação de fazer, no prazo de 30 (trinta) dias, consistente na indicação dos endereços de dispensação dos medicamentos, que devem ser 35 Grupo de Atuação Especial da Saúde Pública e da Saúde do Consumidor GAESP Rua Riachuelo , nº 115 - 3º andar - sala 335 Procedimento GAESP nº 427/2003 Inquérito Civil nº 004/2003 _______ _______ suficientes para atender a todas as regiões do Estado e do Município, com a respectiva divulgação pública para conhecimento amplo e geral da população médica e usuária; d) à obrigação de fazer, no prazo de 30 (trinta) dias, consistente na disponibilização permanente, sem interrupção, para uso em nível ambulatorial e hospitalar, dos tratamentos de reabilitação pulmonar e oxigenoterapia, como descritos no item nº III acima, além de outros que a medicina reconheça e que o Ministério da Saúde autorize, aos portadores de DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica), na exata conformidade com a prescrição médica de cada um desses doentes, sob pena de, nos termos do art. 11 da Lei nº 7.347 de 24 de julho de 1.995, pagamento de multa no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) por dia de atraso no cumprimento da ordem judicial em relação a cada paciente, quantia que deverá ser revertida para o fundo de reconstituição dos interesses metaindividuais lesados, criado pelo art. 13 daquela lei, sem prejuízo de outras providências tendentes ao cumprimento da ordem judicial. VI – DO PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA A assistência e o atendimento de saúde, porque guardam estreita relação com a manutenção da vida humana, são sempre relevantes e urgentes. A urgência reclamada no caso em exame – 36 Grupo de Atuação Especial da Saúde Pública e da Saúde do Consumidor GAESP Rua Riachuelo , nº 115 - 3º andar - sala 335 Procedimento GAESP nº 427/2003 Inquérito Civil nº 004/2003 _______ _______ fornecimento de remédios e disponibilização de reabilitação pulmonar e oxigenoterapia a portadores de DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica), cuja ausência leva à piora na qualidade de vida dos doentes e muitas vezes à morte, bem como a realização do cadastro dos doentes e a indicação dos endereços de dispensação dos remédios –, exige então concessão liminar da antecipação dos efeitos da tutela pretendida, que o autor requer com base no disposto nos arts. 273, inciso I, e 461 do Código de Processo Civil e art. 84, § 3º, do Código de Defesa do Consumidor. Impõe-se com urgência o deferimento da antecipação dos efeitos da tutela neste caso, na medida em que a procedência da pretensão apenas no final, após o trânsito em julgado da sentença, poderá ser inócua para prevenir danos à saúde dos doentes, ou mesmo para evitar a morte de vários deles. Esses doentes, portadores de grave e crônica doença pulmonar que há muito vêm suportando sofrimentos, devido à omissão do Poder Público que lhes nega, sob argumentos ilegais, o atendimento integral e prioritário a que fazem jus por força de lei, não podem mais aguardar (e os autos do inquérito civil, como se demonstrou acima, sobretudo no item nº II “Dos Fatos”, estão repletos de prova de ausência do atendimento integral, como relataram médicos especialistas, doentes e a Associação Brasileira de Portadores de DPOC). Não é possível aquilatar o alcance dos danos à saúde da população, podendo ser afirmado, porém, que eles são grandiosos, dramáticos, presentes e contínuos, os quais devem ser rapidamente afastados pelo Poder Judiciário. Relevante é o fundamento da lide, pois se 37 Grupo de Atuação Especial da Saúde Pública e da Saúde do Consumidor GAESP Rua Riachuelo , nº 115 - 3º andar - sala 335 Procedimento GAESP nº 427/2003 Inquérito Civil nº 004/2003 _______ _______ pretende, em última análise, a manutenção da vida e da saúde de milhares de pessoas neste Estado e no município de São Paulo, e presentes estão os requisitos do fumus boni juris, consubstanciado nos autos do inquérito civil que instrui esta inicial, e periculum in mora, evidenciado pelo perigo na demora em disponibilizar remédios e tratamentos a portadores de grave doença pulmonar crônica. Aguarda-se, portanto, a antecipação dos efeitos da tutela, para que o Poder Público Estadual e Municipal sejam compelidos a atuar desde agora – embora com lapso temporal para as devidas adequações – conforme determina a lei, disponibilizando os medicamentos e os tratamentos de reabilitação pulmonar e oxigenoterapia aos portadores de DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica), evitando-se assim danos irreparáveis à sua saúde e a morte de inúmeras pessoas (morbidade e mortalidade). Para finalizar e considerando a legislação processual em vigor, requer o autor ainda que as intimações do Ministério Público sejam realizadas pessoalmente, na rua Riachuelo, nº 115, 3º andar, sala 335, Centro, São Paulo. Protesta pela produção de provas, por todos os meios admitidos em direito, sobretudo pela juntada de novos documentos e perícias, além de oitiva de testemunhas e peritos, caso se faça necessário. 38 Grupo de Atuação Especial da Saúde Pública e da Saúde do Consumidor GAESP Rua Riachuelo , nº 115 - 3º andar - sala 335 Procedimento GAESP nº 427/2003 Inquérito Civil nº 004/2003 _______ _______ Em virtude de expressa previsão legal não há que se falar em custas processuais, tanto para o demandante quanto para os demandados, e considerando a vedação constitucional de recebimento de honorários advocatícios por parte do Ministério Público, deixa o autor de postular nesse sentido. Dá à causa, para os devidos fins, o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). São Paulo, 02 de setembro de 2.005 REYNALDO MAPELLI JÚNIOR Promotor de Justiça JOSÉ PAULO FRANÇA PIVA Promotor de Justiça ANNA TROTTA YARYD Promotora de Justiça 39
