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Fundação de Ensino Superior de Olinda - FUNESO
União de Escolas Superiores da Funeso – UNESF
Centro de Ciências da Saúde - CCS
Bacharelado em Enfermagem
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO
TRATAMENTO DE FERIDAS CRÔNICAS
Nelise Araújo da Cunha
Olinda – 2006
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Fundação de Ensino Superior de Olinda - FUNESO
União de Escolas Superiores da Funeso – UNESF
Centro de Ciências da Saúde - CCS
Bacharelado em Enfermagem
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO
TRATAMENTO DE FERIDAS CRÔNICAS
Este Projeto foi realizado com o
propósito de desenvolver, através
de uma pesquisa bibliográfica, a
Sistematização da Assistência de
Enfermagem
a
pacientes
portadores de feridas crônicas.
Orientado pela Professora Maria
das Graças de Melo.
Olinda - 2006
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Sumário:
1.0 Introdução
2.0 Objetivos
2.1 Geral
2.2 Específico
3.0 Referencial Teórico:
3.1 Aspectos Históricos do Tratamento de Feridas
3.2 Ética no tratamento de Feridas
3.3 Importância da Anamnese no Tratamento das lesões
3.4 Conceitos básicos sobre a pele
3.4.1 Características da Epiderme
3.4.2 Características da Derme
3.5 Conceito de Feridas
3.6 Classificação das Feridas
3.6.1 Quanto à origem
3.6.2 Quanto ao grau de contaminação
3.6.3 Quanto à aparência
3.6.4 Quanto à cor
3.6.5 Quanto ao tipo de secreção
3.7 Conceitos de Cicatrização
3.8 Fisiologia da Cicatrização
3.9 Fatores sistêmicos que retardam a cicatrização
3.10 Conceito de curativos
3.11 Desbridamento
3.12 Influência medicamentosa no tratamento das feridas
3.13 Indicações medicamentosas no tratamento de feridas
3.14 Importância da nutrição no tratamento das feridas
3.15 Aspectos gerais das feridas crônicas
3.16 Sistematização da Assistência de Enfermagem no tratamento de feridas crônicas.
4.0 Metodologia
5.0 Conclusão
5.1 Sistematização da Assistência de Enfermagem para pacientes com ferida crônica
6.0 Orçamento
7.0 Cronograma de Atividades
7.1 Cronograma de execussão
8.0 Referências
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1.0 INTRODUÇÃO
Cuidar de feridas é um processo dinâmico, complexo e que requer uma atenção
especial principalmente quando se refere a uma lesão crônica. Deve-se levar em
consideração que as feridas crônicas evoluem rapidamente, são refratárias a
diversos tipos de tratamentos e decorrem de condições predisponentes que
impossibilitam a normal cicatrização. (Candido, 2001, p. 201).
O enfermeiro deve ter uma visão ampla no que se refere ao tratamento de uma ferida
crônica. De acordo com Cândido (2001, p. 25), o papel desse profissional não se
resume a apenas execução dos curativos prescritos pelo médico. O profissional de
enfermagem preenche uma lacuna importante no tratamento de feridas; sua figura e
preponderante. É ele quem executa o curativo diariamente e está em maior contato
com o paciente. Por essa razão, em muitos aspectos sua ação se sobreporá à dos
outros componentes da equipe.
O tratamento de feridas vem sendo tema destacado em diversos setores profissionais
da área de saúde no mundo todo. É uma prática milenar que, nos primórdios da
civilização estava intimamente ligada a costumes e hábitos populares e, com o
desenrolar da história e do desenvolvimento tecnológico, conquistou seu merecido
cunho científico. O que vivenciamos nos dias de hoje, de forma crescente, são
profissionais, instituições, e indústrias, se empenhando e buscando a excelência para
proporcionar ao portador de lesões, em especial àquelas de caráter crônico, um
tratamento eficaz, em curto prazo que possam trazer maior conforto e breve retorno à
normalidade de sua vida. (Maria, Aun, 2004).
Dentro desse contexto, importante, torna-se, o enfermeiro realizar a sistematização
da assistência de enfermagem a pacientes com feridas crônicas, contribuindo assim
para uma assistência qualificada, facilitando assim, a recuperação do paciente.
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2.0 OBJETIVOS
2.1 GERAL
Através da pesquisa bibliográfica será desenvolvida à sistematização da assistência
de enfermagem a pacientes portadores de feridas crônicas.
2.2 ESPECÍFICO
• Identificar as lesões cutâneas diferenciando as feridas agudas das crônicas.
• Identificar os diagnósticos de enfermagem a pacientes com ferida crônica.
• Constituir um plano assistencial de enfermagem para pacientes com ferida
crônica.
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3.0 REFERENCIAL TEÓRICO
3.1 ASPÉCTOS HISTÓRICOS NO TRATAMENTO DE FERIDAS
O tratamento das feridas vem evoluindo desde 3000 anos a.C., onde as feridas
hemorrágicas eram tratadas com cauterização; o uso de torniquete é descrito em 400
a.C.; a sutura é documentada desde o terceiro século a.C.
Durante séculos, o tratamento de feridas variou com o objetivo de melhores resultados
cicatriciais em menor tempo possível. Em uma revisão de literatura, Andrade descreve
que já na pré-história vários agentes como extratos de plantas, água, neve, gelo,
frutas, lama. Com o passar do tempo e evolução das civilizações passou a ser
utilizado outros métodos como: emplastos de ervas, mel, cauterização das feridas com
óleos ferventes ou ferro quente, cinzas, mirra, desinfecção com álcool, que eram
aplicados sobre as feridas com o intuito de estancar a hemorragia e facilitar a
cicatrização.
No tratamento das feridas, os egípcios utilizavam o conceito de ferida limpa e ocluída,
com óleos vegetais, cataplasmas e faixas de algodão. Gregos e romanos empregavam
emplastos, banhas, óleos minerais, pomadas, vinho etc. Medievais associavam a
plantas medicinais, teia de aranha, ovo, cauterização com óleo quente, associado ao
auxílio das preces, pois o corpo humano era considerado sagrado, lugar de residência
do espírito ou das forças demoníacas. Neste mesmo período (medieval), os
monastérios desenvolviam cada vez mais o estudo das plantas - hoje denominado
Fitoterapia - acentuando a importância da manutenção da ferida limpa e remoção dos
corpos estranhos e tecido necrótico, e a necessidade de controle da hemorragia, por
meio de compressões locais, cauterizações e ligaduras dos vasos sangrantes.
A história da medicina reporta o surgimento da penicilina (I Guerra Mundial) como um
grande passo para o controle da infecção, até, finalmente, chegar aos conceitos atuais
de manutenção do leito da ferida úmida, pois este procedimento acelera o processo de
cicatrização.
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Segundo Candido (2001), a ferida cutânea nunca foi bem aceita pela sociedade,
podendo esta ser motivo, até, de exclusão social do paciente.
3.2 ÉTICA NO TRATAMENTO DE FERIDAS
Uma questão muito importante na sistematização do tratamento de feridas são os
aspectos éticos. Este, por sua vez, preocupa-se com o lado prático da vida do
indivíduo e da sociedade, tenta criar regras e normas de condutas para a atividade
livre do ser humano, orientada pelos preceitos morais mais aceitos.
O autor Dantas Filho (2003) tenta analisar eticamente questões direcionadas ao
tratamento de lesões no Brasil ressaltando alguns pontos que precisam de reflexões.
Essa postura visa buscar uma ética mais aplicada. Uma vez que o tratamento de
feridas vem se tornando uma área cada vez mais específica e científica,
diferenciando-se progressivamente como uma especialidade no campo a atenção à
saúde.
Numa perspectiva mais objetiva, temos à nossa frente um ser humano
especificamente fragilizado com odores e secreções, com dores tanto no corpo
quanto na “alma”. A auto-estima destroçada, a dura e prolongada recuperação e a
perspectiva das complicações e seqüelas, são fantasmas que, geralmente,
acompanham o tratamento desse tipo de doente.
Já no ponto de vista mais subjetivo, o profissional de saúde sofre também o impacto
das lesões que se dispõe a tratar.
Dantas Filho (2003), acrescenta dizendo que, apesar de todas as influências
contrárias, devemos resgatar o sentido humanitário, a compaixão e a solidariedade
no contato com todos os nossos semelhantes, principalmente com aqueles mais
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desprotegidos e doentes. Segundo ele, o cuidar da ferida de alguém vai muito além
dos cuidados gerais ou da realização de um curativo. Uma ferida pode não ser
apenas uma lesão física, mas algo que dói sem, necessariamente, precisar de
estímulos sensoriais; uma marca ou uma mágoa, uma perda irreparável ou uma
perda incurável. A ferida é algo que fragiliza e muitas vezes incapacita. O portador de
uma lesão orgânica carrega consigo a causa dessa lesão: um acidente, queimadura,
agressão, doença crônica, complicações após um procedimento cirúrgico, entre
tantos outros. E esta solução de continuidade passa a ser marca, sinal, lembrança de
dor, da perda, mesmo após a cicatrização. Por isso é importante ressaltar que o
enfermeiro deve estar atento aos problemas relatados pelo paciente que envolve
aspectos psicológicos, para que junto a outros profissionais, medidas condizentes a
problemática possam ser tomadas com o objetivo de auxiliá-lo na recuperação.
3.3 IMPORTÂNCIA DA ANAMNESE NO TRATAMENTO DAS LESÕES
A anamnese no tratamento das lesões será de extrema importância, pois através do
exame físico iremos detectar o tipo de lesão, se ela esta pouco ou bastante
contaminada, qual o procedimento mais adequado àquela lesão, se há odor
proveniente daquela ferida, se há edemas, irá fazer a análise em relação à
temperatura naquela região ou do paciente (quando há um aumento na temperatura
há indícios de inflamação), a coloração, ou seja, se aquele local está pálido (quando
há diminuição da cor rósea da pele.), se há aumento da coloração rósea (no caso de
hiperemia) ou cianótico (coloração azulada da pele).
Pode ser analisado também a sensibilidade, pois esta pode ser Tátil (friccionando a
pele com uma mecha de algodão, onde iremos observar a sensação de dor, de
anestesia.), poder ser também Dolorosa (tocando-se a pele com a ponta de uma
agulha, onde este toque poderá ser percebido pelo paciente ou não) e também poderá
ser Térmica (utilizando-se tubos de ensaio com águas quente e fria, alternando os
tubos para que haja a percepção correta do quente e frio.).
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Então, através da anamnese iremos dar o diagnóstico em relação àquela ferida e fazer
o planejamento da assistência de enfermagem. É importante, pois representa uma
importante etapa no contato do profissional com o paciente, dependendo dele todo o
desenrolar do processo de enfermagem e o sucesso do tratamento.
3.4 CONCEITOS BÁSICOS SOBRE A PELE
A pele é o maior órgão do corpo humano, tendo como principais funções: proteção
contra infecções, lesões ou traumas, raios solares e possui importante função no
controle da temperatura corpórea.
Na conquista do meio terrestre pelos vertebrados dependeu, entre outras coisas, do
isolamento e proteção do corpo e de mecanismos de relação do ser vivo com o meio.
Nos mamíferos, a pele é composta de três camadas: epiderme, derme e hipoderme
(ou tecido celular subcutâneo).
3.4.1 CARACTERÍSTICAS DA EPIDERME
É um tecido epitelial pluriestratificado. Camadas que a compõe: basal, espinhosa,
granulosa, lúcida e a camada córnea.
Camada basal apóia-se na derme e nela evidencia-se intensa atividade de divisão
celular mitótica, que repõe constantemente as células perdidas no desgaste diário,
incisões cirúrgicas ou traumáticas, a que este tecido está sujeito.
Na epiderme fica localizada a queratina que fica responsável pela impermeabilização
da pele, e o acúmulo de camadas de queratina formará a camada córnea.
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É um importante órgão sensorial.
3.4.2 CARACTERÍSTICAS DA DERME
É uma camada formada por tecido conjuntivo denso fibroso, cujas fibras ficam
orientadas em diversas direções. Na derme, encontramos os vasos sanguíneos,
linfáticos, folículos pilosos, glândulas sudoríparas e sebáceas, pelos e terminações
nervosas, além de células como: fibroblastos, mastócitos, monócitos, macrófagos,
plasmócitos entre outros.
No caso de lesões cortantes, só após atingir a derme que haverá sangramento, pois é
nesta camada que se encontra vasos sanguíneos, a epiderme é nutrida por difusão
das células.
3.5 CONCEITO DE FERIDAS
As feridas são modificações da pele ocasionadas por: traumas, processos
inflamatórios, degenerativos, circulatórios, por distúrbios do metabolismo ou por
defeito de formação. É o rompimento da estrutura e do funcionamento da estrutura
anatômica normal, resultante de um processo patológico que se iniciou interna ou
externamente no(s) órgão(s) envolvido(s).
Assim, as células envolvidas nesta ferida tendem a se regenerarem para voltar à sua
estrutura e função normal.
3.6 CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS
As feridas podem ser classificadas pela origem ou pelo tipo do agente causal,
analisando o grau de contaminação, onde este terá importante papel, pois orientará no
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tratamento com antibióticos, pelo tempo de traumatismo, pela profundidade das
lesões.
Feridas do tipo agudas, são mais fáceis de se tratar pois estas respondem ao
tratamento e cicatrizam sem maiores complicações, já as feridas crônicas não
respondem tão facilmente aos tratamentos, estas duram mais ou necessitam de
recidivas freqüentes.
3.6.1 QUANTO À ORIGEM
As feridas podem ser originadas através de um trauma causado por um objeto afiado
ou a um golpe, por incisão cirúrgica, punção venosa, ferida de tiro, caracterizando uma
ferida aberta. Já a ferida fechada é obtida através de uma lesão sem que tenha havido
corte, obtida através de torções, fraturas óssea, órgão visceral rasgado.
A queimadura é uma ferida de origem acidental, ocorre em condições não estéreis,
sendo esta não intencional. Tiros e facadas podem ou não ser intencionais, que
também são obtidas sem assepsia. Já as feridas intencionais são provenientes de
incisões cirúrgicas ou introdução de agulha em uma parte do corpo, porém e feita sob
técnicas assépticas.
Existe a ferida resultante de pancadas, onde esta é dolorosa por causa da exposição
dos nervos superficiais, torna-se mais grave se um órgão interno for atingido, podendo
haver sangramento nos tecidos subjacentes e formação de hematoma.
3.6.2 QUANTO AO GRAU DE CONTAMINAÇÃO
Segundo o Professor e Doutor Luís Roberto, as feridas podem ser classificadas como
Limpas, ou seja, são as produzidas em ambiente cirúrgico, sendo que não foram
abertos sistemas como o digestório, respiratório e genito-urinário. A probabilidade da
infecção da ferida é baixa, em torno de 1 a 5%; Limpas porém contaminadas, que são
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conhecidas como potencialmente contaminadas; nelas há contaminação grosseira, por
exemplo nos ocasionados por faca de cozinha, tiros ou nas situações cirúrgicas em
que houve abertura dos sistemas contaminados. O risco de infecção é de 3 a 11%;
Contaminadas, que há reação inflamatória; são as que tiveram contato com material
como terra, fezes, etc. Também são consideradas contaminadas aquelas em que já se
passaram seis horas após o ato que resultou na ferida. O risco de infecção da ferida já
atinge 10 a 17%; e as Infectadas, que apresentam nitidamente sinais de infecção.
3.6.3 QUANTO A APARÊNCIA
As feridas abertas que cicatrizam por segunda intenção podem ser classificadas
segundo a aparência em:
Classificação
Características
Necrótica
Presença de placa necrótica dura (escaras) ou tecido necrosado.
Infectada
Presença de processo inflamatório e exudação supurativa.
Com crosta
Exudação que se modificou, composta de células mortas,
retardam a cicatrização.
Granulada
Formação de tecido vascular novo (angiogênese) e matriz de
colágeno.
Epitelializada
Formação e migração de células epiteliais sobre uma superfície
durante o processo de cicatrização.
3.6.4 QUANTO A COR
Podem ser classificadas quanto à cor da ferida, ou seja, as vermelhas são feridas
crônicas em cicatrização, em que predomina o tecido de granulação e novo epitélio; e
o tratamento é promover um ambiente úmido, proteger os tecidos neoformados e
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prevenir a infecção. As amarelas apresentam exudato fibroso e seus tecidos são
moles, desvitalizados; podem estar colonizados, o que favorece a instalação de
infecção. Então, deve-se identificar se há colonização ou não, e no caso de infecção
deve-se promover o desbridamento dos tecidos desvitalizando e estancar a infecção,
preferencialmente por meio de terapia sistêmica. As pretas apresentam necrose
tecidual, com desnaturação e aumento de fibras colágenas e conseqüente formação
de escaras espessas, cuja coloração pode variar entre castanho, marrom e preto.
Devido à presença do tecido necrótico, o objetivo é remover o tecido necrosado com a
máxima brevidade, por meio do desbridamento.
3.6.5 QUANTO AO TIPO DE SECREÇÃO
O transudato é um líquido que extravasa dos vasos é pobre em proteínas e derivados
celulares; O exudato é um material fluido que extravasa dos vasos, resultante de um
processo inflamatório, é rico em proteínas derivadas celulares; O exudato caseoso é
originado do soro sangüíneo ou secreções serosas da cavidade peritoneal, pleural,
pericárdica; O exudato sanguinolento é derivado de lesões com ruptura de vasos ou
diapedese de hemácias; O exudato supurativo é composto por leucócitos e proteínas
produzidas por processo inflamatório asséptico ou séptico; o exudato fibrinoso provém
da passagem de proteínas plasmáticas pela parede do vaso; A fibrina é uma proteína
insolúvel, se forma durante o processo de coagulação. Na ferida, apresenta-se aderida
aos tecidos e tem cor esbranquiçada ou amarela; e pode estar, a secreção,
relacionado
a
padrões
mistos,
ou
seja,
serossanguinolento,
seropurulento,
serofibrinoso, fibrinopurulento.
Podemos analisar a coloração desta secreção, podendo ser esbranquiçada,
amarelada, esverdeadas, achocolatadas; ainda podem ser, as secreções, derivadas
de fístulas, podendo ser biliar, entérica, pancreática, fecalóide.
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3.7 CONCEITO DE CICATRIZAÇÃO
Após ocorrer a lesão a um tecido, imediatamente iniciam-se fenômenos dinâmicos
conhecidos como cicatrização, que é uma seqüência de respostas dos mais variados
tipos de células (epiteliais, inflamatórias, plaquetas e fibroblastos), que interagem para
o restabelecimento da integridade dos tecidos. O tipo de lesão também possui
importância no tipo de reparação; assim, em uma ferida cirúrgica limpa, há
necessidade de mínima quantidade de tecido novo, enquanto que por exemplo em
uma grande queimadura, há necessidade de todos os recursos orgânicos para
cicatrização e defesa contra uma infecção. Na seqüência da cicatrização de uma
ferida fechada, temos a ocorrência de quatro fases distintas: inflamatória, epitelização,
celular e fase de fibroplasia.
Nas feridas abertas (não suturadas), ocorre à formação de um tecido granular fino,
vermelho, macio e sensível, chamado de granulação, cerca de 12 a 24 horas após o
trauma. Neste tipo de tecido um novo fato torna-se importante, que é a contração,
sendo que o responsável é o miofibroblasto; neste caso, não há a produção de uma
pele nova para recobrir o defeito.
A contração é máxima nas feridas abertas, podendo ser patológica, ocasionando
deformidades e prejuízos funcionais, o que poderia ser evitado, através de um enxerto
de pele. Excisões repetidas das bordas diminuem bastante o fenômeno da contração.
Deve-se enfatizar a diferença entre contração vista anteriormente, e retração que é um
fenômeno tardio que ocorre principalmente nas queimaduras e em regiões de dobra
de pele.
Existem alguns fatores que interferem diretamente com a cicatrização normal: idade,
nutrição, estado imunológico, oxigenação local, uso de determinadas drogas,
quimioterapia, irradiação, tabagismo, hemorragia, tensão na ferida entre outros.
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A grande complicação das feridas é a sua INFECÇÃO, sendo que os fatores
predisponentes podem ser locais ou gerais. Os locais são: contaminação, presença de
corpo estranho, técnica de sutura inadequada, tecido desvitalizado, hematoma e
espaço morto. São fatores gerais que contribuem para aumentar este tipo de
complicação: debilidade, idade avançada, obesidade, anemia, choque, grande período
de
internação
hospitalar,
tempo
cirúrgico
elevado
e
doenças
associadas,
principalmente a diabetes e doenças imunodepressoras. Outras complicações são a
hemorragia e a destruição tecidual.
3.8 FISIOLOGIA DA CICATRIZAÇÃO
A natureza da cicatrização é a mesma para todas as feridas, com variações
dependendo da localização, gravidade e extensão da lesão. A capacidade das células
e dos tecidos se regenerarem ou retornarem à estrutura normal pelo crescimento
celular também afeta a cicatrização. As células do fígado, túbulos renais e neurônios
do sistema nervoso central tipicamente se regeneram lentamente ou não se
regeneram de forma alguma.
Existem as feridas com perda de tecido, e as sem perda de tecido.
Ferida cirúrgica é cicatrizada por primeira intenção, pois os bordos da ferida se
aproximam e o risco de contaminação é pequeno, ocorre de forma rápida. Este tipo de
cicatrização envolve três fases: a inflamatória, que será uma reação do corpo à ferida
e ocorre dentro de minutos após ocorrer a lesão, o processo controla o sangramento,
envia sangue e células para a área lesada e forma células epiteliais no local lesado; a
proliferativa, que será o aparecimento de novos vasos sanguíneos como um processo
de reconstrução, começa estendendo-se por 3 a 24 dias, nesta fase há o
preenchimento das feridas e fechamento das partes de cima da ferida pela
epitelização; e por fim a maturação ou remodelagem, que é o último estágio da
cicatrização e pode demorar mais de um ano, dependendo da profundidade e
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extensão da ferida, então um tecido lesado não tem a mesma força de um tecido
anterior.
Já a que envolve perda de tecido, como na queimadura, cicatriza por segunda
intenção, pois as bordas das feridas não se aproximam, geralmente é deixada aberta
até que se preencha o tecido de cicatrização, com maior risco de contaminação e
geralmente é demorada. A inflamação é geralmente crônica, e os defeitos do tecido
são preenchidos com tecido de granulação frágil em vez de colágeno. A contração da
ferida começa por volta do quinto dia e ocorre simultaneamente com a epitelização,
esta contração é o envolvimento da derme e da epiderme em cada lado da ferida.
3.9 FATORES SISTÊMICOS QUE RETARDAM A CICATRIZAÇÃO
A idade, ou seja, o envelhecimento, altera todas as fases da cicatrização da ferida, a
resposta inflamatória é reduzida, o tecido colagenoso está menos maleável, o tecido
da cicatriz está menos elástico, dentre outros fatores.
A obesidade faz com que falte um suporte sangüíneo adequado ao tecido gorduroso
para resistir à infecção bacteriana e supri-lo de nutrientes e elementos celulares para
cicatrização.
A má oxigenação, que se dá devido à tensão de oxigênio arterial diminuída alterando a
síntese d colágeno e formação de células epiteliais, se a circulação sanguínea no local
for pobre, nos casos de anemia, pois há falta de hemoglobina no sangue interferindo
no restabelecimento dos tecidos, e o fumo que reduz a funcionalidade das
hemoglobinas, ou seja, interfere nos mecanismos celulares normais que promove a
liberação de oxigênio para os tecidos.
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Medicamentos do tipo esteróides reduzem a resposta inflamatória e diminuem a
síntese do colágeno; os antiinflamatórios suprem a síntese das proteínas, a contração
da ferida, epitelização e inflamação; o uso prolongado de antibióticos pode aumentar o
risco de superinfecção; os medicamentos quimioterápicos
que podem deprimir a
função medula óssea, diminuindo o número de leucócitos e dificultando a resposta
inflamatória.
Diabetes é uma doença crônica que causa doença dos pequenos vasos que dificulta a
perfusão tecidual, faz com que a hemoglobina tenha grande afinidade com o oxigênio,
logo ela não libera oxigênio para os tecidos (Este é o mecanismo celular que acontece
no fumo.), causa hiperglicemia, que altera a capacidade dos leucócitos em realizar
fagocitose e também apóia o crescimento de fungos e infecção por fungos.
A radiação eventualmente desenvolve fibrose e escoriação vascular nas camadas da
pele irradiadas, os tecidos tornam-se frágeis e pobremente oxigenados.
Ferida de estresse, como a causada pelo vômito se dá através da distensão
abdominal e esforços respiratórios podem estressar a linha de sutura e abrir a camada
da ferida; uma tensão repentina, inesperada, na incisão inibe a formação de células
endoteliais e a rede de colágeno.
A presença de edema acentuado, principalmente em membros inferiores poderá
sugerir doença vascular associada. O edema poderá estar comprometendo a
oxigenação desta ferida, bem como poderá afetar a epitelização e a contração da
lesão.
3.10 CONCEITO DE CURATIVOS
É o meio terapêutico que consiste na aplicação de uma cobertura estéril sobre uma
ferida previamente limpa. Tem como objetivo promover cicatrização (por meio de
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técnica asséptica), prevenir a contaminação, e eliminar fatores negativos que possa
retardá-lo.
Por tanto, deve-se fazer limpeza da lesão, promover hemostasia, ou seja, estancar o
sangue, proporcionar um ambiente adequado à cicatrização da ferida, absorver a
drenagem para proteger a pele adjacente, proteger a ferida contra contaminação e
traumatismo mecânico, promover conforto físico e mental ao paciente.
3.11 DESBRIDAMENTO
Pradines (2003), desbridamento é a retirada do tecido desvitalizado ou morto, pois a
sua presença retarda o processo de cicatrização. Atualmente temos:
•
Autolíticos: destruição natural do tecido necrótico através de enzimas
lisissomiais e ações de macrófagos.
•
Químico / Enzimático:são utilizadas as enzimas proteolíticas com o
objetivo de remover os tecidos desvitalizados. Exemplo: Colagenase.
•
Mecânico: são realizados através do emprego de forças físicas
objetivando a remoção de tecidos desvitalizados. São utilizados dois
métodos:
o Fricção:
emprega-se
gaze
úmida
ou
esponja
macia
em
movimentos centrífugos objetivando remover sujidades, corpos
estranhos e tecidos desvitalizados.
o Emprego de material cortante: usa-se tesoura ou lâmina de bisturi.
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3.12 INFLUÊNCIA MEDICAMENTOSA NO TRATAMENTO DE FERIDAS
Várias drogas afetam a cicatrização, algumas afetam a absorção dos nutrientes e
outras as fases da cicatrização.
O metotrexato tem efeito antivitamínico, ou seja, a enzima que normalmente se ligaria
à vitamina passa a se ligar à droga; a neomicina reduz a absorção das vitaminas K; o
ácido para-amino-salicílico e a colchicina, reduzem a absorção da vitamina B12;
drogas antiinflamatórias (as drogas contém o mesmo efeito) diminuem a síntese de
proteínas, arcos capilares, proliferação, epitelização de fibroblastos e circulação
periférica; Os corticosteróides, os quimioterápicos e os radioterápicos diminuem a
resposta imune normal à lesão, podem interferir na síntese protéica ou divisão celular,
atingindo, diretamente na produção de colágeno, além disso pode tornar a cicatriz
mais frágil.
3.13 INDICAÇÕES MEDICAMENTOSAS NO TRATAMENTO DE FERIDAS
Curativo com A.G.E. (Ácido graxo essencial): Indicado na prevenção de Úlceras de
Pressão e tratamento de feridas abertas. Deve ser trocado no máximo em 24 horas.
Curativo com hidrocolóide: Indicado na prevenção e tratamento de feridas abertas
não infectadas. Deve ser trocado no máximo em 7 dias.
Curativo com alginato de cálcio: Indicado para feridas abertas, sangrantes,
altamente exudativas com ou sem infecção. Até redução do esxudato. Deve ser
trocado no máximo em 24 horas as infectadas e em 48 horas as limpas.
Curativo com carvão ativado: Feridas infectadas exsudativas, com ou sem odor.
Deve ser trocado no máximo em 24 horas, e após melhora deve ser trocado no
máximo em 48 ou 72 horas.
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Curativo com hidrogel: Usado para remover crostas, fibrinas, tecidos desvitalizados
e necróticos. Deve ser trocado no máximo em 24 horas as infectadas e em 72 horas
as necrosadas.
Curativo com sulfadiazina de prata: Prevenção de colonização e tratamento de
ferida queimada; prevenção e tratamento de infecções em feridas colonizadas ou
infectadas. Deve ser trocado no máximo em 12 ou 24 horas.
Protetores cutâneos de estomas (Pó, pasta e placa): Para prevenção e tratamento
de lesões de pele provocadas por esparadrapagem, fixação de bolsas coletoras,
extravasamento de drenos, estomas e fístulas.
3.14 IMPORTÂNCIA DA NUTRIÇÃO NO TRATAMENTO DE FERIDAS
A cicatrização da ferida pode ser influenciada pela nutrição, ou seja, para os clientes
enfraquecidos ou debilitados pela doença a cicatrização é mais lenta, estresse de
queimaduras ou trauma grave aumentam as necessidades nutricionais.
3.15 ASPECTOS GERAIS DAS FERIDAS CRÔNICAS
O enfermeiro ao desempenhar o seu papel humanizado, científico e individualizado na
assistência ao cliente, tem como metas a formação à saúde a prevenção e o
tratamento das doenças durante o ciclo de vida do ser humano.
Para que o enfermeiro desempenhe de forma diferenciada a sua função e possa
contribuir com benefícios ao paciente, deve prestar uma assistência sistematizada,
tornando suas ações mais científicas possíveis.
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O tratamento e a avaliação de ferida de membros inferiores é uma questão importante
para os profissionais de saúde. A execução do tratamento e sua avaliação têm sido
tradicionalmente de responsabilidade do enfermeiro (HAYSAHI, 2003).
As úlceras de pressão (UP) constituem uma complicação custosa e problemática para
o paciente hospitalizado. A incidência e a prevalência da ulceração justifica a
preocupação sobre a necessidade de identificar os pacientes com o risco de
apresentar UP.
A mobilidade, intimamente relacionada ao nível de consciência e competência
neurológica, é a capacidade de aliviar a pressão através do movimento. A mobilidade
contribui para o bem-estar físico e psíquico de todo o indivíduo. A imobilidade é,
provavelmente um dos mais importantes fatores de risco para o desenvolvimento da
úlcera de pressão, porque similarmente ao paciente que tem diminuição do nível de
consciência, o paciente imóvel também não alivia a pressão nas regiões de
proeminência óssea, mantendo, assim, os fatores de intensidade e duração da
pressão como a maior causa do desenvolvimento da lesão. (PARANHOS, 2003).
A aparição de UP eleva a mortalidade e a morbidade, prolonga o período de
hospitalização e aumenta os custos, além de que sua incidência é um indicador
clássico da qualidade assistencial da rede hospitalar de um país (segundo análise da
Organização Mundial de Saúde em âmbito local).
Comprometidos com a qualidade dos cuidados, destacamos que em âmbito nacional
alguns grupos têm como objetivo principal estudar e aprofundar no que se refere ao
conhecimento do problema da UP: um deles é o Grupo Nacional para o estudo e
Assessoramento em UP e Feridas Crônicas (GNEAUP), grupo interdisciplinar formado
em 1994, assim como a Associação Andaluza para a promoção, investigação e
melhora da qualidade das úlceras de pele (UALLS et al, 2005).
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A principal causa de úlceras nas pernas é de doença vascular periférica de origem
venosa ou arterial. A insuficiência venosa crônica (IVC), é a mais freqüente causa de
úlcera de pressão, correspondendo a 80% dos casos em países desenvolvidos.
Alguns fatores de importância epidemiológica devem ser considerados ao atendermos
um paciente com ferida crônica. A idade avançada, por exemplo, é um fator de risco
para infecção. Estudos desenvolvidos por Mishiriki e colaboradores, verificou que
pacientes de 65 anos ou mais têm risco seis vezes maior de desenvolver infecção em
feridas que menores de 14 anos.
Hábitos como a alimentação e o fumo influenciam sobremaneira o processe de
cicatrização, daí a importância de se obter essas informações.
A Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) é um processo que vai
instrumentalizar o trabalho, possibilitando a aplicação dos conhecimentos técnicos, o
estabelecimento de fundamentos para a tomada de decisão e o registro adequado de
assistência prestada. Entretanto, em levantamento bibliográfico realizado, verificou-se
que estudos de feridas crônicas são escassos. A maioria dos estudos diz respeito à
epidemiologia, aos custos de tratamento, ao tempo de tratamento, aos tipos de
curativos, a prevenção e ao tratamento das UP e úlceras venosas (TUYAMA,2004).
Segundo Ceco (2003), o problema das úlceras crônicas que tem uma tendência a
aumentar nos países industrializados devido a uma maior expectativa de vida com o
envelhecimento da população, as pluripatologias prevalentes e a um cuidado
deficiente da pele e da nutrição. Segundo diversos estudos, as úlceras dos membros
inferiores afetam entre 0,15% a 0,18% da população atual; entre 1% e 2% desta
população desenvolverá em algum momento de sua vida uma úlcera nos membros
inferiores, o que representa um problema de saúde pública.
Uma úlcera é uma interrupção da pele, com perda de substância e com escaras ou
nula tendência à cicatrização espontânea. Na avaliação e assistência integral a um
paciente com úlceras crônicas, a escolha de um tratamento e um plano de cuidado
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adequado é essencial; este tratamento deverá levar em conta as características do
paciente, o tipo de úlcera, o estado da pele pluriulceral, os hábitos nutricionais e de
higiene, além dos objetivos gerais do tratamento. Por isso, cada dia torna-se mais
importante a descoberta de novas formas de tratamento, visando a cura das úlceras
de maneira pouco traumática e com o menor custo possível. Todas estas atitudes irão
beneficiar a qualidade de vida do paciente.
As úlceras vasculares de origem venosa são produzidas por uma falha na circulação
de retorno. Aparecem principalmente nos membros inferiores e em pessoas com
doenças concominantes. No cuidado das ulceras deve-se levar em conta tanto a lesão
produzida, como o paciente em sua globalidade, uma vez que o surgimento de uma
úlcera pode agravar seriamente o estado geral do paciente, em especial o risco de
infecção e outras complicações associadas. Além disso alguns autores relatam uma
perda de autonomia e auto-estima.
A dificuldade de cicatrização é influenciada tanto por fatores extrínsecos, como
intrínsecos. Em um processo complexo e dinâmico, que consiste de várias fases:
inflamação, proliferação, repitelização e angiogênese.
As úlceras de estase constituem as feridas crônicas mais freqüentes na população
americana. A maioria das úlceras crônicas dos membros inferiores (80 a 90%), tem
como etiologia a estase venosa, 5% a insuficiência arterial e 2% a neuropatia. A
associação de péssima qualidade de vida causada por essa doença e a dificuldade de
eficiência terapêutica ambulatorial determinam grande desafio aos serviços que se
propõem a tratá-los (RITTES, 2005).
Os enfermeiros têm um importante papel a desempenhar no tratamento de feridas e
precisam estar cientes de suas responsabilidades. É evidente que tal papel deve ser
visto no contexto da equipe multidisciplinar, porque as feridas não podem ser
encaradas como algo isolado do resto do corpo. Diferentes especialidades médicas
também estão envolvidas no tratamento de feridas, de modo que os membros da
equipe variam de acordo cm as necessidades do paciente. Em muitas áreas, as
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equipes multidisciplinares estão preparando políticos para tratamento de feridas e
prevenção de UP. Tais esforços devem ser aplaudidos, pois trarão grandes melhoras
aos padrões de atendimento aos pacientes (DEARLEY, 2001).
No Brasil, atualmente, o tratamento de feridas recebe atenção especial dos
profissionais da área de saúde, tendo como destaque a atuação dos enfermeiros, que
muito têm contribuído para o avanço e o sucesso do tratamento dos portadores de
lesões crônicas. Busca-se a globalização da assistência, visando a cura ou
cicatrização, a melhora da condição clínica e social dos clientes, a racionalização e
maior eficiência dos procedimentos direcionados ao tratamento de lesões cutâneas,
com a conseqüente otimização do atendimento.
O portador de feridas crônicas existe em todos os seguimentos sociais. No Brasil não
é diferente, mas, no país, o grande desafio é contornar as dificuldades daqueles que
desprovidos de recursos adequados para serem assistidos por serviços particulares,
necessitam procurar instituições públicas para receberem o tratamento. São
conhecidas as dificuldades inerentes aos serviços públicos de saúde de forma
generalista, podemos citar como causa básica a grande demanda e busca de
atendimento e carência de recursos para atendê-la adequadamente. Notório também é
a característica dessa demanda, em sua maioria proveniente das camadas carentes
da população, o que conota maior incidência de doenças instaladas e acentuando
desconhecimento relacionado ao processo de prevenção, melhora a cura.
Devemos considerar, também, que apesar do crescente interesse, dos diversos
profissionais, no tratamento de feridas, ainda permanece no meio assistencial, uma
grande desinformação sobre o assunto, o que contribui muitas vezes para o insucesso
do tratamento (MARIA; AUN, 2004).
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3.16 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO TRATAMENTO
DE FERIDAS CRÔNICAS
Primeiramente o enfermeiro irá buscar o histórico da ferida daquele paciente, fazendo
a inspeção, ou seja, avaliar a superfície, os Sinais de cicatrização, a temperatura do
paciente, irá analisar as características definidoras (presença de ferida, drenagem
amarelada, cheirando a sujo, se as bordas se aproximam, drenagem marrom
avermelhada cinco dias após a cirurgia, dentre outros) e posteriormente ele irá
diagnosticar a ferida, analisando: Diminuição da integridade da pele que está
relacionado com incisão cirúrgica, efeitos da pressão, acidente químico, secreções e
excreções; Risco de diminuição da integridade da pele relacionado com imobilização
física, exposição a secreções; Risco para infecção, relacionada à má nutrição, perda
de tecido e exposição aumentada ao ambiente; Dor, relacionada com incisão
abdominal; Diminuição da mobilidade física, relacionado com dor na ferida cirúrgica;
Nutrição alterada (menor do que as necessidades do corpo), relacionado à inabilidade
de ingerir alimentos; Padrão de respiração ineficaz, relacionado com dor na incisão
abdominal; Perfusão tecidual alterada, relacionado com interrupção do fluxo arterial,
interrupção do fluxo venoso; Distúrbio da auto-estima relacionado com a percepção
das cicatrizes, percepção dos drenos cirúrgicos, reação à parte do corpo removida
cirurgicamente.
Posteriormente o enfermeiro irá desenvolver um plano de cuidados (prescrição – com
as metas, resultados esperados, prescrições e a justificativa) onde requer o
gerenciamento da ferida. As metas e os resultados esperados são estabelecidos, e, a
partir das metas, o enfermeiro planeja as terapias de acordo com a gravidade e o tipo
de ferida e a presença de alguma condição que cause complicação, como infecção,
má nutrição, imunossupressão e diabetes, capaz de afetar a cicatrização da ferida.
No caso de alta precoce, enfermeiro terá que trabalhar junto ao paciente e seus
familiares para manter uma cicatrização ótima da ferida estando o paciente no hospital
ou não.
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A prioridade do enfermeiro no cuidado da ferida depende das condições do cliente se
estável ou emergencial, depende do tipo, do local e do tamanho da ferida.
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4.0 METODOLOGIA
•
Tipologia do estudo:
É uma pesquisa de caráter exploratório, por se tratar de um estudo bibliográfico,
procurando explicar as relações de causa e efeito.
•
Riscos/ Benefícios:
A pesquisa não trouxe riscos por tratar-se de uma pesquisa bibliográfica.
Ela trouxe benefícios, uma vez que, através dela podemos elaborar um plano
assistencial para as pessoas portadoras de feridas crônicas.
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5.0 CONCLUSÃO
Através desta pesquisa, verificou-se que através da Sistematização da Assistência de
Enfermagem para pacientes portadores de Feridas, que será evidenciado no item
seguinte (5.1), proporcionará:
•
Diagnóstico de enfermagem mais preciso;
•
Maior eficácia no tratamento;
•
Menor tempo de permanência do paciente no hospital;
•
Redução de custos do hospital;
•
Continuidade precisa e clara.
5.1 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM PARA PACIENTES
COM FERIDA CRÔNICA
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6.0 ORÇAMENTO
Material de consumo
Alimentação
Passagens
Valor
2.160,00
1.200,00
Total
3.360,00
Equipamentos e Material Permanente
Papel ofícil
Lápis
Borracha
Caneta
Pastas
Prancheta
Cartucho
Disquetes
CDs
Digitação
Encadernação
Cópias
Transparências
Piloto para transparências
Valor
20,00
1,80
2,00
8,00
4,00
4,00
72,00
20,00
20,00
100,00
10,00
15,00
40,00
15,00
Total 331,80
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7.0 CRONOGRAMA DE ATIVIDADES
Resumo das atividades:
1 – Elaboração do projeto
2 – Envio para o comitê de ética
3 – Revisão literária
4 – Aplicação do questionário
5 – Apresentação do relatório parcial
6 – Análise de dados
7 – Discussão dos dados
8 – Apresentação do relatório final
9 – Apresentação do trabalho de pesquisa à comunidade acadêmica
10 -
7.1 CRONOGRAMA DE EXECUSSÃO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
jun./06
jul.
X
X
ago.
set.
out.
X
X
X
MESES
nov.
dez.
jan./07
fev.
mar.
X
X
X
abr.
maio
jun.
X
X
X
X
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8.0 REFERÊNCIAS
• ANDRADE, M.N.B; SEWARD, R; MELO, J.R.C. Curativos. Rev Méd Minas Gerais
1992.
• AUN, R.B. Artigo: “O exame da pele: um passo importante para a prevenção e
tratamento das lesões”. 28 de agosto. 2004. Disponível em <www.rrferidas.com>
• BRITO, S. O nutricionista na avaliação e no tratamento de pacientes portadores de
feridas. In: JORGE, S.A; DANTAS, S.R.P.E. Abordagem multiprofissional do
tratamento de feridas. São Paulo: Atheneu. 2003, cap. 24. p: 337-338.
• CANDIDO, L. C. Nova abordagem no tratamento de feridas. São Paulo: SENAC,
2001, 282p.
• DANTAS FILHO, U.P. Aspectos éticos do tratamento de feridas. In: JORGE, S.A;
DANTAS, S.R.P.E. Abordagem multiprofissional do tratamento de feridas. São
Paulo: Atheneu, 2003, cap 2. p. 7-10.
• DEALEY, C. Cuidando de feridas: um guia para os enfermeiros. 2a ed. São Paulo:
Atheneu, 2001, p. 2-137.
• FERNANDES, L.R. Aula: “Fisiologia da cicatrização”. Curso de Medicina. Disponível
em www.unimes.br.
• MARIA, R.P; AUN, R.B. Projeto e implantação de um serviço de atendimento a
pacientes portadores de feridas em uma instituição pública. Disponível em
www.r&rtratamentodeferidas.com.br.
• OLIVEIRA, M.M. Como fazer projetos, relatórios, monografias, dissertações e teses.
Recife: Bagaço, 2003, p.31-173.
• POTTER, P. A. & PERRY, A. G. Fundamentos de Enfermagem. 4a. ed; Rio de
Janeiro, Guanabara Koogan, 1999.
• PRADINES, S.M.S. et al. Protocolo para tratamento de feridas. 5a ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2004, p. 1319 – 1338.
• RITTES, P. Úlceras de estase dos membros inferiores: uma nova abordagem
terapêutica. Disponível em www.prittes.com.br.
• SAMUEL, H.M; SANTIS, E.P; MANDELBAUM, M.H.S. Cicatrização: conceitos
atuais e recursos auxiliares – parte I. Anais Brasileiro de Dermatologia. Vol. 78. n.4.
Rio de Janeiro. Julho/Agosto 2003. Disponível em <www.scielo.br>
Retirado do Site ABEn/PE
www.abenpe.com.br
• SECO, M.C. & PUIG, M.N. Qualidade de vida e cicatrização são possíveis: cuidado
clínico. São Paulo: nº 4, p. 24 – 34, fev. 2004.
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