Problemas relacionados a medicamentos em pacientes com

Problemas relacionados a medicamentos em pacientes com doença de
Chagas durante tratamento com benzonidazol em Fortaleza – CE*
Drug-related problems in patients with Chagas disease under treatment with
benzonidazole in Fortaleza – CE
Alcidésio Sales de Souza Júnior1, Helena Lutéscia Luna Coelho2, Marta Maria
de França Fonteles3, Maria de Fátima Oliveira4
Resumo
A Doença de Chagas não tem uma terapia medicamentosa satisfatória. A toxicidade
dos tratamentos existentes limita a tolerabilidade e a adesão, configurando situaçõesproblema que podem inviabilizar a cura dos pacientes. Analisar os PRM durante o
tratamento em pacientes com Doença de Chagas tratados com benzonidazol (BNZ)
em Fortaleza – CE. Estudo descritivo observacional de seguimento, acompanhando-se
19 pacientes em uso de BNZ atendidos pelo ambulatório no Hospital Universitário
Walter Cantídio (HUWC), durante o período de novembro de 2006 a outubro de 2007.
Utilizou-se o método Dáder de Seguimento Farmacoterapêutico para acompanhar o
tratamento dos pacientes. Os PRM foram classificados de acordo com o II Consenso
de Granada (2002). Observou-se que os pacientes apresentaram um total de 148 PRM,
somando-se as três avaliações. Destes 41,9% (62) estavam relacionados à necessidade,
33,1% (49) à efetividade e 25% (37) à segurança. Constatou-se que os PRM estavam
significantemente correlacionados com o número de medicamentos (Teste de Kendall:
Coeficiente de Correlação = 0,438; p-valor bicaudal = 0,018). Problemas relacionados
à necessidade de uso de medicamento e de segurança, expressos pela ocorrência de
reações adversas, comprometeram a adesão ao tratamento e a qualidade de vida dos
pacientes usuários de BNZ.
Palavras-chave
Doença de Chagas, uso de medicamentos, reações adversas
Abstract
There is no satisfactory drug treatment for Chagas disease. The high toxicity of the
existent drugs for specific treatment decreases the tolerability and adherence, a problem
that can impair the curing of patients. The aim of this study is to assess the occurrence
of drug-related problems (DRP) during treatment with benzonidazole (BNZ) in Chagas
disease patients (CDP) in Fortaleza – CE. It is a descriptive observational follow-up,
*
Projeto financiado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).
Mestre em Ciências farmacêuticas. Farmacêutico do Hospital Regional da Asa Sul – DF End: QE 12, Bloco H, ap 308,
Guará I – Brasília, DF - CEP: 71030-380. E-mail: [email protected]
2
Doutora em Farmacologia. Professora do Programa de Pós-graduação em Ciências farmacêuticas da Universidade Federal
do Ceará. Centro de Estudos em Atenção Farmacêutica (CEATENF/UFC. Grupo de Pesquisa em Atenção Farmacêutica.
3
Pós-doutora em Farmácia Clínica. Programa de Pós-graduação em Ciências farmacêuticas da Universidade Federal do Ceará.
Centro de Estudos em Atenção Farmacêutica (CEATENF/UFC. Grupo de Pesquisa em Atenção Farmacêutica.
4
Pós-doutora em Ciências Biológicas. Programa de Pós-graduação em Ciências farmacêuticas da Universidade Federal
do Ceará
1
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de
França
monitoring 19 patients in use of BNZ under clinical treatment at Walter Cantídio
University hospital (HUWC) from November 2006 to October 2007. The Dader
method was used to follow the patients up. DRPs were classified according to the
Second Granada Consensus (2002). During three evaluations, it was identified a total
of 148 DRPs, being 41,9% (62) related to the need, 33.1% (49) to the effectiveness,
and 25% (37) to the safety. The DRPs were significantly correlated with the number
of drugs (Kendall Test: Correlation coefficient = 0.438; bi-tail p-value = 0.018).
Problems related to the need to use drugs and safety, expressed by the occurrence
of adverse reactions, compromised the adherence to treatment and life quality of
patients under use of BNZ.
Key
words
Chagas´ disease, drug utilization, adverse effects
1. Introdução
Os Problemas Relacionados a Medicamentos (PRM), caracterizados como
“problemas de saúde, vinculados à farmacoterapia e que interferem ou podem interferir nos resultados
esperados do paciente” (Panel de Consenso, 2002), são causa de morbidade e mortalidade
em todo mundo, podendo alterar os resultados clínicos esperados, bem como a
qualidade de vida do indivíduo. Estima-se que o custo relacionado à morbidade e
mortalidade associado aos custos de PRM ocorre por volta de U$ 76,6 bilhões por
ano para pacientes ambulatoriais (Johnson & Bootman, 1995) e U$ 4 bilhões em
atendimentos de enfermagem domiciliares (Bootman et al., 1997).
Vários fatores podem contribuir para o surgimento de PRM, como a não-adesão
ao tratamento medicamentoso, uso de polifarmácia, reações adversas a medicamentos
(RAM), tratamento farmacológico inefetivo, superdosagem, não-acesso ao tratamento
medicamentoso necessário, entre outros problemas (Strand et al., 2000). Em decorrência
de tal problemática, Hepler e Stand (1990) criaram uma prática profissional, Atenção
Farmacêutica, que tem como foco o paciente, objetivando-se detectar, prevenir e
resolver os PRM.
Segundo estimativas da Organização Mundial de Saúde, aproximadamente
13 milhões de pessoas encontram-se infectadas pelo Trypanosoma cruzi na América
Latina, e mais de 40 milhões estão expostas ao risco de contrair a doença, o que
caracteriza um problema de saúde pública (WHO, 2002). Estima-se que no Brasil
haja cerca de 2 a 3 milhões de pessoas infectadas. Associado a esse fator, trata-se
de uma doença negligenciada, visto que, há um século da descoberta, ainda não
foram identificados vacinas ou tratamentos mais eficazes (Dias, 2001; Dias et al.,
2008; Silveira et al., 2000).
O estado do Ceará é considerado uma região endêmica para a doença de Chagas.
No Inquérito Sorológico Nacional de 1975-1980, foi constatada uma prevalência de
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apenas 0,84% de infectados pelo parasito (Camargo et al., 1984). Embora não haja
estudos mais recentes que mensurem a soroprevalência no Estado, algumas pesquisas
realizadas em alguns municípios, como Acopiara (Pereira, 2006) e Jaguaruana (BorgesPereira et al., 2008), detectaram uma soroprevalência de 5,8% (de uma amostra de
342 pessoas) e 3,1% (amostra composta por 541 pessoas), respectivamente. Ainda,
destacam-se os estudos realizados em bancos de sangue (BS), em que pessoas descobrem
ser acometidas pela doença de Chagas após doarem sangue, como mostrado por
Silva et al. (1998), que realizaram estudo em BS do Estado do Ceará no período de
1996/1997, onde foram atendidos 34.943 doadores, dos quais 377 (1,1%) apresentaram
sorologia positiva para anticorpos anti-Trypanosoma cruzi. Neste mesmo período, Sobreira
et al. (2001) realizaram um estudo no Hemocentro de Iguatu do Estado do Ceará
onde foram atendidos 3.232 doadores, dos quais 61(1,9%) apresentaram sorologia
positiva para a infecção chagásica.
Os pacientes acometidos pelo Trypanosoma cruzi não dispõem de muitas alternativas
eficazes no tratamento da enfermidade. Até o presente momento, existem dois
medicamentos, nifurtimox (NF) e benzonidazol (BNZ). Tais medicamentos atuam
produzindo radicais livres que lisam o T. cruzi. O NF foi retirado do mercado
brasileiro em 1980 em decorrência das graves reações adversas que causava, mas
na América Central é utilizado como alternativa ao BNZ em casos de intolerância
ao BNZ. Apesar da ausência de interesse dos grandes laboratórios farmacêuticos
em desenvolver novos medicamentos, buscam-se novas drogas com alta atividade
antiparasitária e melhor perfil de segurança no tratamento dos portadores da infecção
chagásica, como o posaconazol, mencionado por Ferraz et al. (2007), e TAK-187,
por Urbina et al. (2003).
O tratamento com BNZ apresenta atividade clínica reconhecida para a fase aguda
e estágios iniciais da doença, próximos de 76% de cura em 04 semanas de tratamento
(Reyes & Vallejo, 2006). Ainda que não haja consenso entre autores na efetividade do
BNZ em outras formas da doença, de acordo com o Consenso Brasileiro de Doença
de Chagas, é recomendado tratar o paciente levando-se em conta a fase da doença,
idade do paciente e condições associadas. Ainda que o BNZ seja indicado para a
forma crônica (forma crônica indeterminada e nas formas cardíaca leve e digestiva),
o Consenso, referido anteriormente, admite que o tratamento específico não deve
ser utilizado em larga escala em adultos na fase crônica (Brasil, 2005; OPAS, 2009).
Autores afirmam que a utilização de benzonidazol durante 60 dias pode levar à cura,
reduzir os níveis parasitológicos e evitar a progressão da doença (De Andrade et al.,
1996; Cançado, 2002; Moretti et al., 1998; Segura et al., 1994).
Além da eficácia parcial, outro inconveniente é a ocorrência de reações adversas
classificadas em três grupos, de acordo com Coura e Castro (2002): a) sintomas
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de hipersensibilidade, dermatite com erupção cutânea (entre o 7º e 10º dia),
febre generalizada com edema, linfoadenopatia, dores musculares e articulares; b)
depressão da medula óssea, púrpura trombocitopênica e agranulocitose, a mais severa
manifestação; c) polineuropatia, parestesia e polineurite dos nervos periféricos.
O Hospital Universitário Walter Cantídio, em Fortaleza – CE, conta com um
atendimento aos pacientes portadores da doença de Chagas. Tal serviço foi instituído
há mais de 10 anos, pelo departamento de Parasitologia da Faculdade de Medicina da
UFC, inicialmente com fins de pesquisa, que já atendeu cerca de 1.000 pacientes de
diversos municípios do Ceará desde sua criação. As consultas médicas são realizadas
em um dia da semana no ambulatório de cardiologia, que atende pacientes, em
diferentes fases e formas da doença, vindos do Sistema Único de Saúde (SUS) de
cidades do interior do Ceará. Não há registros de estatísticas quanto à prescrição de
BNZ a pessoas na fase crônica da doença na Secretaria de Saúde do Ceará. Desde
o ano de 2005, o nosso grupo de pesquisa tem avaliado o efeito do uso de BNZ em
pacientes na fase crônica da doença atendidos pelo ambulatório de cardiologia do
Hospital Universitário Walter Cantídio (HUWC) na Universidade Federal do Ceará
(UFC) e, até 2009, já acompanhou 150 pacientes.
A escassez de estudos que discutam a problemática de PRM no tratamento
etiológico da doença de Chagas motivou-nos a ampliar nosso conhecimento sobre
tal tema. Para tanto, o objetivo deste trabalho foi analisar os PRM apresentados
durante o tratamento em pacientes tratados com BNZ atendidos pelo ambulatório
de cardiologia no HUWC/UFC em Fortaleza – CE.
2. Materiais
Tipo
e métodos
de estudo
Trata-se de um estudo descritivo, observacional, de seguimento, no qual cada
paciente foi seu próprio controle. Os efeitos do BNZ foram avaliados em relação aos
índices de PRM durante o tratamento no período de novembro de 2006 a outubro
de 2007. O recrutamento de pacientes ocorreu nos meses de novembro de 2006 a
abril de 2007 a partir de um ambulatório especializado em atender pacientes com
doença de Chagas do HUWC em Fortaleza – CE. O seguimento de 6 meses ocorreu
no departamento de Análises Clínicas da Faculdade de Farmácia, Odontologia e
Enfermagem da Universidade Federal do Ceará (DACT/FFOE/UFC), onde havia
dispensação de BNZ desde o início de 2005. A pesquisa foi iniciada após consentimento
do Comitê de Ética em Pesquisas do Hospital Universitário Walter Cantídio (HUWC)
(Protocolo n° 053.06.02 de 23 de outubro de 2006) e dos pacientes que participaram
do estudo, após terem sido informados sobre os objetivos e terem assinado o Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido.
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Amostra
Desde o início de 2005, o medicamento BNZ foi disponibilizado pela Secretaria
do Estado de Saúde do Ceará a fim de ser dispensado pelos farmacêuticos de um
projeto de pesquisa, que monitorou as reações adversas do BNZ. Desde o início desse
estudo até outubro de 2006, cerca de 80 pacientes receberam BNZ. Devido à baixa
frequência e não-uniformidade de pacientes com prescrição de BNZ, optou-se por
fazer uma amostra não probabilística convencional, recrutando-se 20 pacientes com
doença de Chagas e prescrição para BNZ, entre novembro de 2006 a outubro de
2007. Um paciente foi excluído por ter faltado às reuniões de acompanhamento.
Coleta
de dados
Os pacientes foram acompanhados durante 6 meses por um farmacêutico e
estagiários treinados. Os dados foram coletados a partir de um questionário ad hoc
contendo informações sociodemográficas, história pessoal e familiar, hábitos de vida,
entre outros tópicos importantes para o estudo.
Para diagnóstico e exames laboratoriais, foram consultados os prontuários médicos
dos pacientes no Setor de Arquivo Médico (SAME) do HUWC.
Instrumentos
utilizados
Utilizou-se o método Dáder de Seguimento Farmacoterapêutico, para acompanhar
os pacientes em uso de BNZ (Machuca et al., 2003), compreendendo as seguintes
etapas: primeira entrevista e análise de situação.
A adesão ao BNZ foi analisada a partir de questionário adaptado de Moreira
(2005), que consta de perguntas relacionadas ao comportamento do paciente frente
à prescrição médica (quantidade de comprimidos ingeridos, não ingeridos e motivo
da não-aderência). Além disso, solicitou-se ao paciente trazer o frasco que continha
os comprimidos de BNZ a fim de se contar a quantidade existente. De acordo com
o obtido nos dois métodos, os pacientes foram classificados como aderentes e não
aderentes.
Os medicamentos foram codificados de acordo com o primeiro nível da
classificação ATC da Organização Mundial da Saúde (WHO, 2000).
Para auxiliar na detecção de reações indesejáveis ao BNZ, o paciente ambulatorial
preencheu um diário contendo informações relativas ao tratamento em linguagem
acessível ao nível do paciente. Para os pacientes analfabetos, entrevistou-se o paciente
a fim de verificar a ocorrência de reações indesejáveis.
Identificação
de
Problemas Relacionados
a
Medicamentos (PRM)
Para este estudo PRM foi definido como “problema de saúde, relacionado ou suspeito
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de estar relacionado à farmacoterapia, que interfere ou pode interferir nos resultados terapêuticos e
na qualidade de vida do usuário” (OPAS, 2002). Classificaram-se os PRM de acordo
com o II Consenso de Granada (2002) em três grupos: necessidade (PRM 1 e 2),
efetividade (PRM 3 e 4) e segurança (PRM 5 e 6). De acordo com o Segundo
Consenso de Granada (Panel de Consenso, 2002), os PRM são classificados em três
categorias relacionadas à necessidade do medicamento (PRM 1 – paciente não usa
medicamento necessário para tratar um problema de saúde; PRM 2 – paciente usa
um medicamento não necessário), efetividade (PRM 3 – paciente apresenta problema
de saúde em decorrência da inefetividade não quantitativa do medicamento; PRM 4
– paciente apresenta problema de saúde em decorrência da inefetividade quantitativa
do medicamento) e segurança (PRM 5 – problema de saúde em decorrência da
insegurança não quantitativa do medicamento; PRM 6 – problema de saúde em
decorrência da insegurança quantitativa do medicamento).
Os PRM foram classificados e certificados pelo método de avaliação de juízes.
Em caso de discordância entre os avaliadores, outro avaliador foi consultado.
Análise
de dados
Os dados coletados foram armazenados em forma de tabela no programa Microsoft
Office Excel 2003 (Microsoft Corporation) e processados pelo Statistical Package for the Social
Sciences (SPSS Inc., Chicago, U.S.A.) versão 15.0.
Foi feita uma análise descritiva dos dados nos quais foram realizadas tabulações
que resultaram em tabelas, gráficos e medidas de posição e dispersão apresentadas
ao longo do presente trabalho.
Tendo em vista que o instrumento de coleta utilizado na pesquisa foi construído
utilizando, na sua maioria, variáveis do tipo nominal e ordinal e que o experimento
adotou um procedimento de mensuração dessas variáveis na forma “antes e depois”,
a análise inferencial adotou as provas de Mcnemar e Wilcoxon.
Também foram utilizadas medidas de associação, juntamente com as provas de
Mcnemar e Wilcoxon, com o objetivo de auxiliar na comprovação das hipóteses desse
trabalho. Essas medidas, também do tipo não-paramétricas, foram o Coeficiente de
Contingência C e os Coeficientes de Correlação por Postos de Spearman e Kendall,
respectivamente. As referidas estatísticas de associação calculam a correlação entre
as variáveis observadas, na forma bivariada, mensurando o quanto, em cada par,
as variáveis são dependentes e, em caso positivo, qual o sentido dessa dependência
(direta ou indiretamente proporcional).
Por fim, é importante mencionar que se utilizou o nível de 5% de significância
para todos os testes.
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3. Resultados
Características
sociodemográficas, estado de saúde e farmacoterapia
Fizeram parte do estudo, 19 pacientes, dos quais a maioria era do sexo masculino,
com idade média de 40,4 anos, massa corpórea média de 73 Kg, altura média de
1,66 m e 5 pessoas em cada família. Além disso, referiam-se como brancos, possuíam
escolaridade até o ensino fundamental, tinham união estável, com ocupação variada,
procedentes de zona rural, com renda de até 2 salários mínimos (SM), que equivalia
a R$ 350,00 reais.
Quando perguntados sobre como descobriram que tinham a doença, 13 afirmaram
que foi através de doação de sangue, 2 através de solicitação de exames sorológicos
para infecção chagásica, 2 por exames de rotina e 1 por alteração no eletrocardiograma
(ECG). A maioria dos participantes apresentava-se na forma indeterminada da doença,
tinha associadas alguma co-morbidade, com resultado do xenodiagnóstico negativo,
reação positiva para hemaglutinação indireta (HI) (Tabela 1).
Tabela 1
Características clínicas* dos pacientes tratados com benzonidazol - HUWC/Fortaleza
(CE) - novembro/2006 a abril/2007
Categorias
Forma da doença de Chagas
Cardíaca
Indeterminada
Digestiva
Cardíaca e Digestiva
n
%
2
14
2
1
10,5
73,7
10,5
5,3
Presença de co-morbidade
Não
Sim
9
10
47,4
52,6
Xenodiagnóstico
Negativo
Positivo
Resultado ausente
16
0
3
84,2
0
15,8
4
1
4
3
2
5
21,1
5,3
21,1
15,8
10,5
26,3
4
1
21,1
5,3
1
13
5,3
68,4
Hemaglutinação Indireta
Reag (1:160)
Reag (1:320)
Reag (1: 640)
Reag (1: 128)
Reag (1:32)
Resultado ausente
Esofagograma
Normal
Gastrite antral crônica ativa e moderada
sem indícios p/ DCD**
Disfagia/ Constipação
Resultado ausente
Total
19
100,0
*Resultados obtidos a partir dos prontuários médicos dos pacientes no SAME/HUWC.
**DCD- Doença de Chagas na forma digestiva
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Foram calculadas ainda medidas estatísticas descritivas para as variáveis:
número de comorbidade, tempo de descoberta da doença de Chagas e
quantidade de queixas iniciais. Em média tivemos os seguintes resultados
para as variáveis mencionadas: cerca de uma comorbidade, 47 meses e 9
queixas, respectivamente.
No início do estudo foi detectada a presença de alguma comorbidade
em 10 pacientes, de acordo com relato dos pacientes (hipertensão arterial
sistêmica – HAS, artrite, gastrite, entre outros).
Dos pacientes participantes do estudo, 10 afirmaram ter usado algum
medicamento 30 dias antes do início do estudo. Cerca de três pacientes
relataram ter tido alguma reação indesejável ao medicamento usado
anteriormente ao tratamento com BNZ. As reações relatadas decorreram
desde uma hipersensibilidade generalizada com edema de glote, devido ao
uso de penicilina benzatina, a sintomas gastrointestinais relacionados ao
uso de ácido acetilsalicílico.
Ao iniciar o tratamento com BNZ, constatou-se que 11 pacientes
usavam algum medicamento em associação com BNZ. De acordo com
o primeiro nível do Código ATC, os medicamentos foram classificados
em: nível C (hidroclorotiazida, captopril, metildopa), nível A (omeprazol,
tiamina), nível H (dexametasona, prednisona), nível N (hidroxizina,
diazepam, paracetamol, Engov®), nível J (sulfametoxazol + trimeroprima,
ciprofloxacino), nível G (estrogênios conjugados), nível R (Benegripe®,
Coristina D®, Fluviral®). Além desses medicamentos, os pacientes relataram
ter usado fitoterápicos.
Em relação à adesão ao tratamento com BNZ, 10 pacientes foram
classificados como não aderentes à terapia. Dentre esses, 7 suspenderam o
BNZ, sendo que apenas um o fez na segunda etapa (de 30 a 60 dias).
Problemas
relacionados a medicamentos
A análise de PRM foi mensurada em três momentos: antes do tratamento;
30 e 60 dias após o tratamento. O número de PRM pode variar, visto que
cada paciente pode apresentar mais de um PRM.
Observou-se que, antes do tratamento, os pacientes apresentaram uma
frequência maior dos tipos PRM 4 e 1. Após 30 e 60 dias de tratamento,
houve alteração no perfil de PRM apresentados, sobressaindo-se o tipo PRM
1 (paciente não usa medicamento necessário para sua condição clínica) e
PRM 5 (paciente apresenta reação adversa a medicamento) (Tabela 2).
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Tabela 2
Problemas relacionados aos medicamentos apresentados pelos pacientes
tratados com benzonidazol - HUWC/ Fortaleza (CE) – novembro/2006 a
abril/2007.
Problemas relacionados Número de
a medicamentos
PRM (antes)
PRM 1*
13
PRM 2*
3
PRM 3**
1
PRM 4**
17
PRM 5***
4
PRM 6***
0
Total
38
%
34,22
7,90
2,63
44,73
10,52
0
100,0
Número de PRM
Número de PRM
%
(30 dias depois)
(60 dias depois)
18
29,50
16
7
11,47
5
1
1,64
2
16
26,25
12
19
31,14
14
0
0
0
61
100,00
49
%
31,65
10,20
4,10
24,48
28,57
0
100,00
*PRM relacionado à necessidade; **PRM relacionado à efetividade; ***PRM relacionado à segurança
Em relação ao número de PRM antes do tratamento, 30 e 60 dias após o
tratamento, os resultados mostraram que, em média, o quantitativo foi da ordem
de 4,1, 10,6 e 6,5 PRM, respectivamente.
Análise
da associação de fatores predisponentes aos
PRM
Algumas características podem favorecer o surgimento de PRM, como o
uso de mais de um medicamento, sexo, grau de instrução sobre medicamento e
doença, entre outros fatores. Tais fatores foram testados utilizando-se estatísticas
de correlações por postos de Kendall e Spearman para verificar a correlação
entre PRM e estes fatores.
Tais testes mostraram-se significantes apenas para as associações entre PRM
e número de medicamentos utilizados (T. Kendall: CC = 0,438, p-valor bicaudal
= 0,018; Spearman: CC = 0,560, p-valor bicaudal = 0,013). Neste caso, como as
correlações foram positivas, significa dizer que os referidos PRM serão maiores
à medida que se aumenta a quantidade de medicamentos diferentes.
É importante lembrar que os PRM apresentados nos 30 e 60 dias foram
agregados e categorizados utilizando-se o seguinte critério: Pequeno/Moderado
(até 10 problemas) e Alto (11 problemas ou mais) (Tabela 3).
Em contrapartida, os PRM não foram afetados pelas variáveis: adesão ao
BNZ (Coeficiente de Correlação = 0,088; p-valor bicaudal = 0,701), nível de
conhecimento sobre doença de Chagas (Coeficiente de Correlação = 0,088;
p-valor bicaudal = 0,701), conhecimento sobre BNZ (Coeficiente de Correlação
= 0,149; p-valor bicaudal = 0,510), sexo (Coeficiente de Correlação = 0,025;
p-valor bicaudal = 0,912), faixa etária (Coeficiente de Correlação = 0,183; p-valor
bicaudal = 0,418), anos de estudo (Coeficiente de Correlação = 0,039; p-valor
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bicaudal = 0,865), antecedente de hipersensibilidade (Coeficiente de Correlação
= 0,251; p-valor bicaudal = 0,259) e presença de mais de uma comorbidade
(Coeficiente de Correlação = 0,015; p-valor bicaudal = 0,946). Tais dados foram
demonstrados nas tabelas adiante (Tabela 4).
Tabela 3
Problemas relacionados a medicamentos X Quantidade de
medicamentos usados com benzonidazol - HUWC/ Fortaleza (CE) –
novembro/2006 a abril/2007.
Quantidade de
medicamentos usados
com benzonidazol
Nenhum medicamento
Um medicamento
Dois medicamentos
Três medicamentos
Quatro medicamentos
Total
Pequeno / Moderado
Número de
Pacientes
3
0
2
0
0
5
Alto
Número de
Pacientes
5
2
2
4
1
14
%
60,0
0,0
40,0
0,0
0,0
100,0
Total
%
35,7
14,3
14,3
28,6
7,1
100,00
Número de
Pacientes
8
2
4
4
1
19
%
42,1
10,5
21,1
21,1
5,3
100,00
Tabela 4
Problemas relacionados a medicamentos (Alto e Pequeno/Moderado) x variáveis
(sexo, faixa etária, anos de estudo, frequência de co-morbidade, adesão,
conhecimento sobre doença de Chagas, antecedente de hipersensibilidade) HUWC/ Fortaleza (CE) – novembro/2006 a abril/2007.
Variáveis
Sexo
Masculino
Feminino
Faixa etária
20 a 49 anos
50 anos ou mais
Anos de estudo
0 a 3 anos
4 ou mais
Frequência de co-morbidade
0 ou 1 co-morbidade
2 ou mais co-morbidades
Adesão
Não aderente
Aderente
Conhecimento sobre DC*
Ausente/ Insuficiente
Bom / Regular
Antecedente de hipersensibilidade
Não
Sim
Pequeno / Moderado
n
– Cad. Saúde Colet., Rio
de
Total
n
3
2
8
6
11
8
3
2
11
3
14
5
3
2
5
9
8
11
4
1
11
3
15
4
3
2
7
7
10
9
3
2
7
7
10
9
5
0
11
3
16
3
*DC – doença de Chagas
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Alto
n
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Problemas
relacionados a medicamentos em pacientes com doença de
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Em continuidade à análise inferencial dos PRM, por meio do teste nãoparamétrico de Wilcoxon, foi realizada uma comparação entre os referidos
problemas antes (PRM A) e depois (PRM D – 30 e 60 dias) na tentativa de
encontrar diferenças significantes entre os mesmos antes e após o tratamento
com BNZ.
A hipótese estatística de nulidade é que não houve alteração entre os problemas
mencionados em relação aos momentos antes e após o tratamento com BNZ.
Porém, foi evidenciado um significante aumento no número de PRM (p < 0,05) ao
se comparar os PRM identificados antes do tratamento com os observados após 60
dias de tratamento com BNZ (Média de PRM Antes do Tratamento = 4,1; Média
de PRM Depois = 17,1; Teste de Wilcoxon: Z= -3,275; p-bicaudal = 0,000).
4. Discussão
Somando-se o total de PRM apresentado nas três etapas de avaliação,
observou-se que o perfil de PRM estava relacionado, principalmente, à
categoria necessidade, com 41,9% (n = 62), seguido daqueles envolvendo
efetividade e segurança.
Nota-se que, antes da utilização do BNZ, houve predominância do PRM 4
(inefetividade não quantitativa do medicamento) seguido pelo PRM 1 (paciente apresenta
um problema de saúde por não utilizar um medicamento que necessita) havendo alteração
desse quadro no decorrer do estudo.
Grande parte desses PRM esteve relacionada à não-adesão, tanto ao
BNZ como a outros medicamentos (por exemplo: hidroclorotiazida). Esse
valor também demonstra que muitos pacientes possuíam algum problema de
saúde não tratado, como HAS descontrolada. Além disso, reforça-se o fato
de que, como a grande maioria apresenta baixas condições de vida e são
procedentes de zona rural, os pacientes podem não ter acesso aos serviços
básicos de saúde se comparados àqueles que residem em zonas metropolitanas
(Storino et al., 1998).
Para a OMS (WHO, 2003), a não-adesão é uma das principais razões
para que os objetivos do tratamento não sejam alcançados. Além disso, causa
complicações psicológicas e médicas, reduz a qualidade de vida e ocasiona
desperdício dos gastos assistenciais à saúde.
Os casos referentes ao PRM 4 devem-se, principalmente, ao fato de grande
parte dos usuários de BNZ ter usado o medicamento em doses prescritas
abaixo do recomendado pelo Consenso Brasileiro de Doença de Chagas, que
é de 5mg/kg (Brasil, 2005).
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Partindo-se do pressuposto do conceito de adesão da OMS (2003) em
que um tratamento atinge suas metas clínicas desejadas (cura, controle de
uma enfermidade, entre outras) quando 80% desse é cumprido, a maioria foi
considerada não aderente, resultando num tratamento não efetivo. Contudo, não
era objetivo do trabalho mensurar efetividade do tratamento, o que exigiria mais
tempo de estudo para se verificar a soroconversão, como relatado por Cançado
(2002) e pelo Consenso Brasileiro de Doença de Chagas (Brasil, 2005).
Vale ressaltar, ainda, que a apresentação farmacêutica do BNZ encontrada
no Brasil é comprimido com 100mg, o que limita as possibilidades do médico
em prescrever a dose individualizada do medicamento, visto que no local de
dispensação não há infraestrutura adequada para fracionamento.
Os PRM 5 foram mais frequentes durante o tratamento, principalmente nos
primeiros 30 dias. Além do BNZ, outros medicamentos, usados simultaneamente
no período de estudo, causaram este tipo de PRM. Dentre eles, os mais frequentes
foram omeprazol, hidroclorotiazida, estrogênios conjugados e o captopril. As
RAM relacionadas a esses medicamentos foram tontura, dor abdominal, enjoo,
prurido, respectivamente.
De acordo com o Consenso Brasileiro de Doença de Chagas (Brasil, 2005),
cerca de 30% dos usuários de BNZ apresentam RAM. Esse fato é demonstrado
pela capacidade de o BNZ provocar toxicidade, dada à sua estreita janela
terapêutica. As reações de hipersensibilidade ocorrem nos primeiros 9 dias;
polineuropatia periférica e depressão da medula óssea podem surgir a partir do
20º dia de tratamento. Destas RAM, apenas as últimas são preveníveis.
Com a finalização da análise de PRM, observou-se que o número de
PRM aumentou em relação ao primeiro momento em que os pacientes não
haviam sido tratados. Este fato era esperado devido à capacidade do BNZ
provocar RAM, como relatado anteriormente. Outro aspecto que cabe
destacar é que, devido à ocorrência dessas RAM, os pacientes tiveram que usar
medicamentos sintomatológicos (anti-histamínicos e corticosteroides). Alguns
pacientes apresentavam condições que necessitavam ser tratadas e outros
usaram medicamentos não necessários, geralmente por automedicação, como o
sulfametoxazol+trimetoprima para tratar sintomas da gripe.
Há várias publicações relacionadas à incidência de PRM em diferentes
populações, como pacientes hospitalizados, hipertensos e diabéticos. Entretanto,
há ausência de literatura específica relacionada aos pacientes com doença de
Chagas em uso de BNZ, o que torna difícil comparar nossos achados com
outros autores.
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Voltando-se à análise do serviço prestado pelo ambulatório de cardiologia,
apenas um médico consulta pacientes com doença de Chagas, o que às vezes
pode não atender à demanda regional, suscitando a necessidade da formação de
profissionais médicos especializados nesse contexto e de distribuição apropriada
desses profissionais na nossa regional. Associado a isso, há falta de infraestrutura
adequada à realização de exames laboratoriais e diagnósticos a fim de acompanhar
os pacientes, o que nem sempre é possível nos municípios em que moram.
Características que podem ser estendidas a outras realidades do SUS em muitos
municípios e regiões do Brasil.
No nosso estudo foi possível perceber que há necessidade da inserção do
farmacêutico junto ao médico no cuidado do paciente com doença de Chagas e
em uso de medicamento, sob o ponto de vista de orientar os pacientes quanto ao
uso correto desses medicamentos, bem como na capacidade de detectar reações
adversas (questões de farmacovigilância) e na prevenção de danos à saúde do
usuário do medicamento. De fato, foram detectados vários problemas relacionados
à segurança do medicamento em uso, particularmente relacionado às reações
adversas provocadas pelo BNZ.
É importante salientar que, dada à incipiência de publicações envolvendo
essa temática, os autores encontraram dificuldades em disponibilizar uma pronta
discussão dos resultados e de promover comparações e análises mais aprofundadas, o
que contribui de certa forma, positivamente, no sentido de fortalecer a importância
do nosso estudo e contribuição de nossos dados para o conhecimento do uso de
medicamentos na doença de Chagas no Brasil.
Além disso, pode-se ressaltar que nosso trabalho apresentou algumas
limitações para o seu desenvolvimento, como por exemplo o fato de grande parte
da população estudada ter sido proveniente do interior do Estado (Limoeiro do
Norte, Afogado, Russas, Quixeramobim, Ipu, Itapajé, Canindé, Morada Nova,
Crateús, Jaguaruana, Quixadá, Tauá, São João do Jaguaribe e Pitombeira), sendo
necessário o deslocamento dos pacientes para a capital, dificultando, dessa forma,
o acompanhamento farmacoterapêutico.
Ainda, as condições financeiras, o baixo grau de instrução, bem como aspectos
relacionados à cognição e memória, dificultando o nível de entendimento da
maioria dos pacientes, podem ter dificultado o preenchimento de instrumentos
utilizados durante o acompanhamento de forma precisa e clara, provavelmente
sendo capaz de interferir nos nossos achados em geral. Contudo, salienta-se que
treinamentos foram feitos para minimizar tais possibilidades. Outro fator limitador
foi o não-preenchimento adequado dos prontuários dos pacientes, onde se observou
a falta de informações importantes como o registro de exames laboratoriais.
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Ressalta-se, também, o tamanho limitado da amostra, o que pode não ter
realçado ou mensurado de forma expressiva as variáveis estudadas. Além disso,
o estudo objetivou acompanhar apenas pacientes atendidos pelo ambulatório de
cardiologia do HUWC, não se pautando em bases populacionais, possibilitando,
talvez, a dificuldade de mensuração de algumas variáveis, apresentando mais
validade interna do que externa. Mesmo assim, acredita-se que não haveria
diferenças nos resultados, visto que o tratamento de pacientes na forma crônica,
no restante do Estado do Ceará, pode não ocorrer como pressupõe o Consenso
Brasileiro de Doença de Chagas (Brasil, 2005).
Apesar de todos os fatos apresentados, à escassez de publicações sobre PRM
em pacientes usuários de BNZ é preponderante o que nos leva a acreditar que
o presente estudo tem caráter inovador e relevante, além de trazer um novo
olhar sobre a possibilidade de inserir outros profissionais na assistência integral
ao paciente com doença de Chagas.
5. Conclusão
A maior frequência de PRM em pacientes usuários de BNZ esteve relacionada à
categoria necessidade de uso de medicamento. Observou-se que esse quadro teve variações
no decorrer do estudo. Também se verificou que a frequência de PRM estava
fortemente relacionada ao número de medicamentos usados concomitantemente
com BNZ.
Tais resultados demonstram a necessidade de se implementar ações de
atenção integral ao paciente com doença de Chagas no âmbito do SUS, além
de promover a inserção do profissional farmacêutico ativamente na equipe
multiprofissional através da prática da Atenção Farmacêutica. O farmacêutico
realizaria o acompanhamento farmacoterapêutico desses pacientes/usuários, a
fim de viabilizar o uso racional e seguro de medicamentos nessa população, de
forma individualizada, atentando-se para as características biopsicossociais desses
pacientes e de resultados terapêuticos definidos. Ainda, nossos achados propiciam
informações nesse contexto, promovendo o incremento de publicações e novos
estudos na área das doenças negligenciadas.
*Agradecimentos: Aos pacientes que concordaram em participar deste estudo. Ao corpo
clínico do ambulatório de doença de Chagas do HUWC/CE. À Secretaria Estadual de
Saúde do Ceará, que cedeu o BNZ. Aos colegas Alex Ferreira Oliveira e Elton Chávez,
pela análise de PRM. Aos estagiários Milena Mascarenhas dos Santos Ximenes, Joel
Bezerra Vieira, Laíse dos Santos Pereira e Samara Dantas Pinheiro, pelo auxílio na
coleta de dados.
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