CIRURGIAS HIPOFISÁRIAS A cirurgia hipofisária constitui a base

CIRURGIAS HIPOFISÁRIAS
A cirurgia hipofisária constitui a base de tratamento da maioria dos tumores
hipofisários – acromegalia, cushing e tumores não funcionantes.
A condução do caso no pós-operatório deve ter como focos evitar, diagnosticar
e tratar as possíveis complicações inerentes ao procedimento, além de averiguar a
eficácia da cirurgia.
Sendo assim, para o manejo das complicações pós-cirúrgicas, pode-se dividir
os adenomas em produtores e não produtores de glicocorticóide. No primeiro grupo a
reposição de glicocórticoide no pós-operatório é mandatória, tendo em vista a alta
probabilidade de insuficiência adrenocortical subsequente. Já no segundo grupo, a
possibilidade de insuficiência adrenal é estimada com base na avaliação clínica,
laboratorial e radiológica realizada no pré-operatório.
Outra preocupação que se deve atentar no pós-operatório de cirurgia
hipofisária refere-se à lesão de haste hipotalâmica – que pode ser transitória ou
definitiva – com conseqüente atordoamento da liberação de hormônio anti-diurético
(ADH). Neste momento, pode ocorrer um padrão de liberação conhecido como
trifásico (embora nem sempre as três fases estejam presentes): inicialmente Diabetes
Insipidus (DI), seguido de Síndrome de Secreção Inapropriada de ADH (SIADH), e
novamente DI. Por apresentar este padrão e devido ao fato de a mudança de uma
fase para outra ser relativamente rápida, é importante a observação atenta da diurese
e da natremia e natriurese do paciente.
Finalmente, no momento da alta hospitalar do paciente que foi submetido à
cirurgia hipofisária, deve-se solicitar os exames hormonais adequados de acordo com
o patologia de base - tanto para averiguar a eficácia da cirúrgia, quanto para a
correção de possíveis déficits hormonais.
Na internação dosar: T4 livre, Prolactina, Cortisol
Reposição de glicocorticóides em macroadenomas hipofisários não produtores de
ACTH
Se for grande a manipulação cirúrgica, (tumores duros, sangrantes ou cortisol précirúrgico < 9 µg/dl:
Intra-operatório: Hidrocortisona 100 mg via endovenosa e manter 50 mg a cada 8 hs.
Pós-operatório: Acetato de cortisona via oral.
1º PO: 25 mg às 08:00, 16:00 e 22:00 hs.
2º PO: 25 mg às 8:00 e 14:00 hs.
3º e 4º PO: 25 mg às 8:00 hs e 12,5 mg às 14:00 hs.
5º PO: Alta com 25 mg às 8:00 hs e 12,5 mg às 14:00 hs.
Se cortisol sérico entre 9 e 13 µg/dl:
Intra-operatório: Hidrocortisona 100 mg via endovenosa
PO imediato: Hidrocortisona 50 mg via endovenosa a cada 8 hs
Microadenomas e cortisol pré-operatório > 13 µg/dl:
Intra-operatório e pós-operatório: não administrar glicocorticóide.
Hidrocortisona 100 mg via endovenosa se hipotensão arterial sintomática.
Reposição de glicocorticóides na doença de Cushing
Intra-operatório e pós-operatório imediato: não há necessidade de glicocorticóide
Pós-operatório: Acetato de cortisona via oral
1º PO: 25 mg às 08:00, 16:00 e 22:00 hs.
2º PO: 25 mg às 8:00 e 14:00 hs.
3º e 4º PO: 25 mg às 8:00 hs e 12,5 mg às 14:00 hs.
5º PO: colher cortisol pela manhã antes da administração de acetato de cortisona.
Alta com 25 mg às 08:00 hs e 12,5 mg às 14:00 hs.
Reposição de Acetato de Desmopressina (DDAVP)
Pós-operatório:
Controlar diurese a cada 2 horas.
Se sede intensa ou diurese > 600 ml / 2 horas
Colher sódio sérico antes da administração de DDAVP
DDAVP 1/8 ampola (1 ml = 4 µg) via subcutânea
Nunca administrar DDAVP se hiponatremia mesmo na presença de diurese elevada.
Manutenção ambulatorial:
Iniciar DDAVP com dose diária de 0,1 mg via oral ou 5 µg via nasal - em dose única à
noite ou 2 vezes ao dia.
Dose habitual: 0,1 a 0,2 mg via oral 2-3 vezes ao dia ou 2,5 a 20 mg ao dia.
Apresentações do DDAVP:
DDAVP spray: 1 puff = 10 µg.
DDAVP solução nasal: 1 ml = 100 µg.
DDAVP comprimido: 1 comprimido = 0,1 mg ou 0,2 mg.
DDAVP ampola: 1 ml = 4 µg.
Alta hospitalar:
No 5º pós-operatório dosar:
Cortisol, T4 livre e sódio para todos
ACTH na doença de Cushing
Prolactina nos prolactinomas
GH, IGF-1 e prolactina nos acromegálicos
FSH e LH nos gonadotrofinomas
SÍNDROME DA SECREÇÃO INAPROPRIADA DE HORMÔNIO ANTIDIURÉTICO
(SIADH)
Deve-se suspeitar da SIADH em todo paciente com hiponatremia, osmolalidade
urinária inapropriadamente elevada, sódio urinário elevado e sem alteração no
equilíbrio ácido-básico. As principais causas de SIADH, tendo-se afastado
insuficiência adrenal e hipotireoidismo, são: afecções de sistema nervoso central
(hemorragias, acidentes vásculo-cerebrais, infecções, etc), tumores produtores de
ADH (como carcinoma pulmonar de pequenas células), drogas (clorpropramida,
carbamazepina, ciclofosfamida, etc), cirurgias de grande porte, cirurgias hipofisárias,
doença pulmonar, HIV, administração exógena de DDAVP e SIADH hereditário.O
tratamento baseia-se na presença ou não de quadro clínico e na velocidade de
instalação do mesmo.
Diagnóstico:
Hiponatremia
Osmolalidade plasmática baixa.
Osmolalidade urinária inapropriadamente elevada (acima de 100 mOsm/kg)
Concentração de sódio urinário acima de 40 mEq/l
Ausência de hipotensão, hipovolemia e hipocalemia.
Função tireoideana, renal e adrenal normal – condição necessária para o diagnóstico.
Tratamento:
Casos assintomáticos:
Não necessitam de tratamento.
Casos sintomáticos moderados:
Soro fisiológico
Furosemida 20 mg por via endovenosa
Objetivo: elevação do sódio sérico de 0,5-2,0 mEq/L/h.
Dosar sódio sérico a cada 4 horas e ajustar a velocidade de infusão do soro
fisiológico.
Suspender tratamento quando houver elevação do sódio sérico de 8-10 mEq/L nas
primeiras 24 hs.
Casos sintomáticos agudos ou com sintomas neurológicos:
NaCl 3% - 1-2 ml/kg/h por via endovenosa
Furosemida 0,5 a 2 mg/kg/dia, dividido em 2-3 vezes.
Objetivo: elevação do sódio sérico de 2 mEq/L/h.
Dosar Na sérico a cada 2 horas e ajustar a velocidade de infusão do NaCl 3%.
Calculo da variação esperada do sódio sérico com infusão de 1 litro de qualquer
solução.
∆ Na+ estimada =
Na+ infusão - Na+ paciente
Água corporal total +1
Variação esperada do sódio sérico com 1 L de qualquer solução (sódio e potássio):
∆ Na+ estimada
=
(Na+ + K+) infusão - Na+ paciente
Água corporal total +1
Água corporal total por sexo e idade:
Sexo e faixa etária
Água corporal total
Homem < 65 anos
Peso (kg) x 0,6
Homem ≥ 65 anos
Peso (kg) x 0,5
Mulher < 65 anos
Peso (kg) x 0,5
Mulher ≥ 65 anos
Peso (kg) x 0,45
Hiponatremia crônica:
Restrição hídrica de 500 a 1000 ml por dia.
Se inefetivo ou pouco tolerado:
Carbonato de lítio por via oral 600 a 1200 mg ao dia.
Demeclociclina por via oral 300 a 600 mg 2 vezes ao dia.