ESTUDO URODINÂMICO

ESTUDO URODINÂMICO
O estudo urodinâmico tem como objetivo reproduzir as queixas da paciente. É
útil para confirmação diagnóstica, orientação terapêutica e acompanhamento das
pacientes, e é considerado exame obrigatório antes do tratamento cirúrgico da
incontinência urinária.
Os exames de utina tipo I e urocultura são mandatórios previamente ao
estudo urodinâmico.
As principais indicações à realização do estudo urodinâmico são: falha do
tratamento clínico; falha de tratamento empírico; recidiva pós-operatória; pré-operatório
de cirurgias anti-incontinência; suspeita de incontinência urinária oculta nos casos de
distopias genitais; sintomas sugestivos de dificuldade miccional; causas neurogênicas de
disfunções miccionais e/ou de incontinência urinária.
Habitualmente, o estudo urodinâmico compõe-se das seguintes fases:
fluxometria, cistometria, estudo fluxo-pressão e perfil pressórico uretral.
A fluxometria é a etapa inicial do exame, devendo ser realizada da forma mais
fisiológica possível. A paciente urina em uma cadeira de fluxo sob a qual encontra-se
um fluxômetro. Este envia sinais eletrônicos ao computador durante a micção,
desenhando um gráfico (curva de fluxo). O volume mínimo para análise da curva de
fluxo é de 150 ml.
Na fluxometria são analisados:
• Volume miccional: total de fluido eliminado pela uretra
• Tempo de fluxo: tempo no qual ocorre o fluxo urinário
• Tempo total de micção: duração total da micção, incluindo-se as interrupções. Quando
não há interrupções, o tempo total de micção e o tempo de fluxo coincidem.
• Fluxo urinário: volume eliminado pela uretra por unidade de tempo. É expresso em
ml/s
• Fluxo máximo: máximo valor do fluxo urinário medido após correção de artefatos. É
considerado normal quando superior a 15 ml/s;
• Fluxo médio: relação entre volume urinado e o tempo de fluxo
• Tempo para o fluxo máximo: tempo entre o início da micção e o fluxo máximo
• Padrão da curva: pode ser contínua ou intermitente. O padrão contínuo tem a forma de
sino ou apresenta múltiplos picos. O fluxo atinge o seu pico em aproximadamente 1/3
do tempo total de micção. O padrão de curva intermitente pode ser visto em pacientes
com dissinergia detrusor-esfincteriana ou pode ser devido à inibição da paciente durante
o exame.
A maior limitação da fluxometria é sua incapacidade em diferenciar fluxos
obstrutivos e hipocontratilidade vesical em pacientes com curvas achatadas e alongadas,
com fluxo baixo e tempos de micção e de fluxo aumentados.
A cistometria é a etapa mais importante do exame, na qual são diagnosticadas
alterações motoras, sensoriais, de capacidade e de complacência vesical.
Para a realização da cistometria, utiliza-se uma sonda vesical de dupla via, que
se presta tanto à infusão de líquido quanto à monitorização da pressão vesical. A sonda
retal ou vaginal é utilizada para a medida da pressão intra-abdominal. Idealmente, o
cateter deve ser fino, para evitar que funcione como fator obstrutivo durante a micção.
A pressão vesical é o registro da pressão dentro da bexiga e representa a pressão do
detrusor acrescida da pressão abdominal exercida sobre a bexiga.
Inicia-se a cistometria com a colocação das sondas e medida do resíduo pós-miccional,
definido como o volume de urina presente na bexiga imediatamente após micção
espontânea. O resíduo pós-miccional normal é menor que 100ml ou inferior a 25% do
volume urinado na fluxometria.
Com 200 a 250 ml infundidos determina-se a pressão de perda ou “abdominal
leak point pressure”, definida como a pressão intravesical na qual ocorre perda urinária
devido ao aumento da pressão abdominal, na ausência de contração do detrusor. Valores
abaixo de 60 cmH2O falam a favor de incontinência urinária do tipo III ou por defeito
esfincteriano uretral, enquanto valores acima de 90 cmH2O sugerem incontinência
urinária relacionada à hipermobilidade uretral. O “detrusor leak point pressure” é a
menor pressão do detrusor no qual há a perda urinária, na ausência de contração do
detrusor e de aumento da pressão abdominal.
Durante a cistometria são realizadas manobras provocativas, como tosse,
Valsalva, mudança de posição, aumento da velocidade de infusão, abrir uma torneira,
etc. Tais manobras têm o objetivo de reproduzir os sintomas da paciente. São realizadas
a cada 100 ml de líquido infundido e durante as mesmas o examinador observa se há ou
não perda de urina, urgência ou urge-incontinência.
O detrusor estável mantém-se com pressão baixa durante o enchimento vesical,
mesmo após manobras provocativas. A hiperatividade do detrusor, por sua vez, é uma
observação urodinâmica que se caracteriza por contrações involuntárias do detrusor, de
aparecimento espontâneo ou provocado. Contrações de alta amplitude (geralmente >
40cmH20) podem determinar refluxo vésico-ureteral e deterioração do trato urinário
alto ao longo do tempo. Se possível, deve-se classificar a hiperatividade do detrusor em
neurogênica ou idiopática.
A complacência vesical é a relação entre a variação de volume infundido e a variação da
pressão do detrusor (DV/DPdet). Geralmente é >10ml/cmH20. Em afecções como
cistite intersticial crônica e cistite actínica pode haver diminuição da complacência
vesical.
A uretra também é avaliada no enchimento vesical. O mecanismo de fechamento uretral
é definido como normal ou incompetente. A incontinência urinária de esforço é a perda
urinária que ocorre durante aumentos da pressão abdominal, na ausência de contração
do músculo detrusor.
Terminada a cistometria, realiza-se o estudo fluxo-pressão, que demonstra o
comportamento da atividade do músculo detrusor durante o esvaziamento vesical. Sua
maior aplicação prática é no diagnóstico diferencial entre hipocontratilidade vesical e
fluxos obstrutivos.
A pressão do detrusor no fluxo máximo situa-se normalmente entre 40 e 65 cmH2O, e o
fluxo máximo deve ser acima de 15 ml/s. Pressões elevadas com fluxo baixo falam a
favor de obstrução à saída de urina, enquanto pressões baixas com fluxos baixos podem
ser um indício de hipocontratilidade vesical. Entretanto, cumpre ressaltar que até o
presente momento não existem critéios urodinâmicos universalmente aceitos para o
diagnóstico de obstrução infravesical na mulher.
São avaliados os seguintes parâmetros: pressão pré-miccional, pressão de abertura,
tempo de abertura, pressão máxima, pressão no fluxo máximo, pressão de fechamento,
pressão mínima durante a micção e tempo de hesitação.
A última etapa do exame é a análise do perfil pressórico uretral que na mulher não
possui grande significado devido a pequena extensão da uretra com resultados
controversos.