Incidência de disfagia após acidente vascular cerebral

A
Artigo Original
Caixeta MM & Morsoletto RHC
Incidência de disfagia após acidente vascular cerebral
Incidence of dysphagia after stroke
Milen Matos Caixeta1
Regina Helena Cappeloza Morsoletto2
Unitermos:
Acidente vascular cerebral. Transtornos de deglutição.
Incidência.
Key words:
Stroke. Deglutition disorders. Incidence.
Endereço para correspondência:
Milen Matos Caixeta
Rua Atílio Valentini, 1478 – Santa Mônica – Uberlândia,
MG, Brasil – CEP 38408-214
E-mail: [email protected]
Submissão
26 de setembro de 2008
Aceito para publicação
3 de janeiro de2010
1.
2.
Aluna do curso de pós-graduação em Nutrição
Clínica do Centro Universitário do Triângulo
(Unitri), Uberlândia, MG, Brasil.
Nutricionista, mestre em Educação Superior,
docente do curso de graduação em Nutrição
do Centro Universitário do Triângulo – Unitri,
Uberlândia, MG, Brasil.
Resumo
Introdução: O acidente vascular cerebral (AVC) é uma doença neurológica caracterizada por uma mudança na passagem de sangue e seus
componentes a uma determinada área cerebral, provocando, assim,
a morte do tecido desta área, o que pode levar a perda ou diminuição
das funções da região afetada. Esta doença pode ser classificada como
hemorrágica ou isquêmica e tem sido uma das principais causas de
danos estáveis em adultos, ocasionando diversas sequelas, dentre elas
a influência no estado nutricional do paciente pela disfagia. Objetivo:
Desta forma, este estudo objetiva identificar os pacientes que apresentam
disfagia, após a ocorrência do AVC, para assim definir um tratamento
dietoterápico específico.
Abstract
Background: Stroke is a neurological disorder characterized by a change
in the passage of blood and blood components to a specific brain area,
thereby resulting in the death of the fabric of this area, which can lead to
loss or loss of the function of the affected region. This disease can be classified as ischemic or hemorrhagic and has been a major cause of damage
stable in adults, causing several sequels, among them the influence the
nutritional status of the patient by dysphagia. Objective: Thus, this study
aims to identify patients with dysphagia, after the occurrence of stroke,
in order to define a specific dietotherapic treatment.
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Incidência de disfagia após acidente vascular cerebral
INTRODUÇÃO
O acidente vascular cerebral (AVC) pode ser definido como
a alteração em maior ou menor grau, da passagem de sangue e
seus componentes a uma determinada área do cérebro, determinando a morte do tecido cerebral, podendo ocasionar a perda
ou diminuição das funções da região lesionada1-3.
Cerca de 85% dos AVC são de origem isquêmica e 15%
de origem hemorrágica4. Em um acidente vascular cerebral
isquêmico, a quantidade de sangue é interrompida por um
coágulo ou mesmo por uma aterosclerose e pode ser temporário (transitório) ou permanente. Em um acidente vascular
cerebral hemorrágico, verifica-se a interrupção de um vaso
sanguíneo, impossibilitando o fluxo normal do sangue e a saída
deste para uma região do cérebro, provocando a destruição do
vaso sanguíneo1,5.
O AVC é uma doença neurológica, responsável por 20%
das mortes cardiovasculares e considerada a primeira causa
de incapacidade e terceira causa de mortalidade em países
desenvolvidos, depois de doenças cardíacas e câncer4,6-8. Além
da grande mortalidade, tal condição provoca grande morbidade
com perda funcional, aparecimento de dependência parcial ou
completa e, consequentemente, altos custos diretos e indiretos.
É a principal causa de incapacidade em pessoas idosas4.
O AVC é uma das principais causas de danos estáveis em
adultos, podendo ocasionar sequelas motoras globais, mudanças
na fala, linguagem e deglutição9,10.
A ingestão dos alimentos, principalmente via oral, deve ser
interrompida na fase aguda e reintroduzida posteriormente,
a depender do nível de consciência e da presença ou não de
disfagia, que corresponde ao desequilíbrio no processo de
deglutir, com distúrbio de deglutição, com sinais e sintomas
característicos, mostrando-se por meio de mudanças em
qualquer etapa e/ou entre etapas da dinâmica da deglutição,
podendo ser congênita ou adquirida, por vezes trazendo danos
importantes aos aspectos nutricionais de hidratação, estado
pulmonar, prazer alimentar e social do idoso11-13.
Na maioria das vezes, o AVC hemorrágico é o que compromete mais a(s) área(s) lesionada(s) e por isso tem mais possibilidade de causar disfagia14. Este desequilíbrio no processo
de deglutir pode diminuir completamente ou parcialmente, ou
ser tolerado, dependendo da quantidade de lesão cerebral que
ocorreu15.
Para verificar se o paciente está com disfagia, é necessário
o auxílio de um fonoaudiólogo. O melhor tratamento e o
mais usado é a investigação clínica do sintoma. A introdução
de medidas simples, como alterações dietéticas e do hábito
alimentar, pode auxiliar no problema e, em alguns casos, no
manuseio de sondas, ostomias e até procedimentos radicais,
como desconexão esôfago-traqueal, nos casos de ocorrência
de pneumonia aspirativa recorrente4.
Desta forma, verifica-se que o AVC interfere no processo
de deglutição, podendo influenciar no estado nutricional do
paciente. Assim, poder identificar os pacientes que apresentam esta sequela é fundamental para que possa ser definido um tratamento dietoterápico específico, considerando
as nuances desta condição, que comumente estão associadas
ao AVC.
MÉTODO
Participaram desta pesquisa 27 idosos, que são atendidos
na Divisão de Apoio ao Idoso – CEAI (Centro Educacional
de Assistência Integrada), pertencente à Secretaria Municipal
de Planejamento e Desenvolvimento Urbano do Município de
Uberlândia. Destes pacientes, 10 (37,1%) são do sexo masculino e 17 (62,9%) do sexo feminino. Todos os participantes
apresentavam idade superior a 18 anos.
A pesquisa foi realizada no mês de maio de 2008,
mediante aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em
Pesquisa. Todos os pacientes foram convidados a participar
deste estudo e aqueles que aceitaram receberam um termo
de consentimento livre e esclarecido, que foi lido pelo
pesquisador e, posteriormente, assinado pelo paciente ou
seu responsável. Todos os pacientes que compareceram ao
local de segunda a sexta-feira, durante o período matutino e
vespertino, e que aceitaram participar da pesquisa, compõem
a amostra.
Em seguida, foi aplicado um questionário, cujo intuito básico
era identificar a incidência de disfagia em pacientes que tiveram
AVC, além de aspectos pessoais, como idade, ocupação, renda
familiar, comorbidades, perda de peso após o AVC, atividade
física, tabagismo, entre outros.
Com o objetivo de verificar a existência ou não de diferenças
estatisticamente significantes entre os resultados obtidos com
os pacientes do sexo masculino e com os do sexo feminino, foi
aplicado o teste t de Student (Graner, 1966), aos dados relativos
às idades e tempo de aparecimento das doenças.
O nível de significância foi estabelecido em 0,05, em uma
prova bilateral.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
A idade média dos participantes era de 65 anos e um mês,
a qual acompanha a faixa etária de maior prevalência de AVC.
Em relação ao estado civil, 44,5% eram casados/amasiados,
18,5%, desquitados/divorciados, 7,4%, solteiros e 29,6%,
viúvos.
Quanto à profissão, 92,6% eram aposentados, 3,7% autônomos e 3,7% eram pensionistas, não demonstrando diferenças
entre os sexos.
Considerando o número de pessoas que residiam nas famílias
destes pacientes, 37,1% possuíam quatro pessoas; 18,5%, cinco
pessoas; 14,8%, três pessoas; 11,1%, duas pessoas; 7,4%, uma
pessoa e 3,7% possuíam seis, sete e oito pessoas.
Em relação à atividade física, 64,7% do sexo feminino e
35,3% do sexo masculino afirmaram praticar algum tipo de
atividade física.
Dos pesquisados, 5,9% das mulheres e 91,4% dos homens
tinham o hábito do tabagismo.
Algumas pesquisas apontam que a mulher, neste estágio da
vida, parece ter maior preocupação com o tratamento de doenças
que o homem, o que pode explicar, em parte, a grande diferença
entre os sexos quanto à prática de atividade física e o tabagismo.
Quanto ao tempo de aparecimento da doença, que está
demonstrado na Tabela 1, fica demonstrado que são pacientes
que convivem com a condição de sequelados de AVC por
muitos anos.
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Dos pesquisados, 70,4% apresentam o primeiro grau incompleto, sendo que o sexo masculino apresenta 90%, enquanto o
sexo feminino 58,8%.
Os analfabetos do sexo feminino eram 11,8% e sexo
masculino não apresentou analfabetismo. Este estudo reflete a
realidade brasileira, já que, segundo dados do IBGE16, o número
de mulheres analfabetas (16,1%) com mais de 60 anos é proporcionalmente maior que o dos homens (15,3%).
Um dado interessante é que em relação ao ensino superior,
o sexo feminino apresentava 17,6% e nenhum dos pesquisados
alcançou este nível de escolaridade.
Na Tabela 2, estão demonstradas as frequências e porcentagens de pacientes, de acordo com a renda familiar, de acordo
com o gênero e resultados totais.
Os resultados apontam que a maioria das famílias dos
pacientes (51,8%) encontrava-se na faixa de 2–5 salários
mínimos, seguida por 37,1% com até 2 salários mínimo e 11,1%
entre 5–10 salários mínimo.
Considerando que os dados consideram a renda familiar
e não per capita, mesmo assim é interessante correlacionar
os achados com os dados do IBGE16, que apontam 12,5% dos
brasileiros vivendo com ½ salário mínimo; 26,6% com 1-2
salários mínimos; 9,9% com 2–3 salários mínimos e 16,4%
com mais de 3.
Vários estudos relataram que a hipertensão precede a DA por
aproximadamente 10 anos, sendo um fator de risco que surge
décadas antes do início da doença17.
Atuar na prevenção das doenças é um dos maiores desafios
dos profissionais da área da saúde. Neste sentido, poder contar
com estudos que amparam a conduta dietoterápica preventiva
é um grande aliado para o alcance deste objetivo.
A pesquisa realizada por Freitas et al., em 200718, demonstrou que hipertensão arterial foi a comorbidade mais prevalente entre os idosos, resultado que também foi apontado
nesta pesquisa, na qual 51,2% dos pacientes apresentavam
hipertensão (Tabela 3). O mesmo estudo apontou que 29% dos
pacientes realizaram avaliação fonoaudiológica. Embora na
presente pesquisa o questionamento não tenha sido em relação à
avaliação fonoaudiológica, os resultados apontaram que 40,7%
dos pacientes foram atendidos por fonoaudiólogos (Tabela 4).
Em decorrência das alterações fonoaudiológicas, que
incluem amplo espectro de distúrbios de comunicação e
deglutição que contribuem para a perda da funcionalidade
e independência dos idosos, é muito importante o acompanhamento do paciente pelos fonoaudiólogos18. Não pode ser
desconsiderado que a perda da funcionalidade e a da independência do paciente contribui, de forma incisiva, para a
instalação da desnutrição. Com isso, pode-se afirmar que a
intervenção antecipada feita pelo fonoaudiólogo pode contribuir na prevenção da desnutrição.
Foram pesquisados vários aspectos em relação aos hábitos
alimentares e observou-se que 5,9% das mulheres e 10% dos
homens têm o hábito de beliscar entre as refeições.
É interessante que, ao serem interrogados sobre perda de
peso após o AVC, 82,4% das mulheres e todos os homens
negam esta perda de peso. Este resultado pode não refletir a
realidade destes pacientes, uma vez que neste estágio da vida
Tabela 1 – Médias e desvios padrão, relativos ao tempo de aparecimento
das doenças, de acordo com o gênero dos pacientes e resultados totais.
Tempo doenças
Masc
Fem
Total
Médias
10 a 6 m
7 a 10 m
8 a 10 m
Desvios padrão
8a1m
8a4m
8a2m
Tabela 2 – Frequências e porcentagens de pacientes, de acordo com a
renda familiar, de acordo com o gênero e resultados totais.
Renda Familiar
Masc
Frq
Masc
%
Fem
Frq
Fem
%
Total
Frq
Total
%
Até dois salários
2
20,0
8
47,0
10
37,1
De 2 a 5 salários
7
70,0
7
41,2
14
51,8
De 5 a 10 salários
1
10,0
2
11,8
3
11,1
Total
10
100,0
17
100,0
27
100,0
Tabela 3 – Distribuição de frequências e porcentagens de pacientes, de
acordo com as doenças que apresentam, além do AVC, que é comum a
todos, de acordo com o gênero e resultados totais.
Doenças
Masc
Frq
Masc
%
Fem
Frq
Fem
%
Total
Frq
Total
%
Aneurisma
__
__
1
3,7
1
2,6
Câncer de mama
__
__
1
3,7
1
2,6
Colesterol alto
__
__
1
3,7
1
2,6
Diabetes
__
__
4
14,8
4
10,2
Doença de Chagas
1
8,3
__
__
1
2,6
Gastrite
__
__
1
3,7
1
2,6
Hipertensão
9
75,0
11
40,7
20
51,2
Hipertiroidismo
__
__
1
3,7
1
2,6
Labirintite
__
__
1
3,7
1
2,6
Problemas de audição
__
__
1
3,7
1
2,6
Problemas cardíacos
2
16,7
4
14,8
6
15,3
Solitária
__
__
1
3,7
1
2,6
Total
12
100,0
27
100,0
39
100,0
OBS: As frequências ultrapassam o número de pacientes, pois muitos deles são portadores de
mais de uma patologia.
Tabela 4 – Distribuição de frequências e porcentagens de pacientes,
de respostas dos pacientes, quanto a fazerem, ou não, tratamento com
fonoaudióloga, de acordo com o gênero e resultados totais.
Respostas
Masc
Frq
Masc
%
Fem
Frq
Fem
%
Total
Frq
Total
%
Sim
5
50,0
6
35,3
11
40,7
Não
5
50,0
11
64,7
16
59,3
Total
10
100,0
17
100,0
27
100,0
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Incidência de disfagia após acidente vascular cerebral
Tabela 5 – Distribuição de frequências e porcentagens de pacientes, de
respostas dos pacientes à questão “você sente dor ou desconforto, ao
engolir?”, de acordo com o gênero e resultados totais.
Respostas
Masc
Frq
Masc
%
Fem
Frq
Fem
%
Total
Frq
Total
%
Sim
3
30,0
10
58,8
13
48,1
Não
7
70,0
7
41,2
14
51,9
Total
10
100,0
17
100,0
27
100,0
Tabela 6 – Distribuição de frequências e porcentagens de pacientes, de
respostas dos pacientes à questão “você usa espessantes?”, de acordo
com o gênero e resultados totais.
Respostas
Masc
Frq
Masc
%
Fem
Frq
Fem
%
Total
Frq
Total
%
Sim
2
20,0
6
35,3
8
29,6
Não
8
80,0
11
64,7
19
70,4
Total
10
100,0
17
100,0
27
100,0
Tabela 7 – Distribuição de frequências e porcentagens de pacientes, de
respostas dos pacientes à questão “você já procurou uma nutricionista para
orientações”, de acordo com o gênero e resultados totais.
Respostas
Masc
Frq
Masc
%
Fem
Frq
Fem
%
Total
Frq
Total
%
Sim
4
40,0
6
35,3
10
37,1
Não
6
60,0
11
64,7
17
62,9
Total
10
100,0
17
100,0
27
100,0
Tabela 8 – Probabilidades encontradas, quando da aplicação do teste
de Student aos dados relativos às idades e tempo de aparecimento das
doenças, obtidos com pacientes do sexo masculino e com pacientes
do sexo feminino. Não foram encontradas diferenças estatisticamente
significantes, entre os valores das variáveis analisadas.
Variáveis Analisadas
Probabilidades
Idades
0,378
Pesos atuais
0,430
Pesos usuais
0,746
Tempo de aparecimento das doenças
0,727
pode não ocorrer preocupações destes indivíduos ligadas
a alterações de peso, pois de acordo com a área de lesão
pós-AVC, sabe-se que a perda de peso pode ocorrer quando
há presença de disfagia.
Outros dados que podem contribuir para esta linha de
raciocínio é que 58,8% do pacientes do sexo feminino e
80% do masculino afirmaram necessitar de auxílio para a
alimentação; 41,2% do sexo feminino e 20% do masculino apresentaram episódios de engasgos; e que 41,2% das
mulheres e 50% dos homens apresentaram episódios de
tosse durante a alimentação. Deve-se considerar que estes
resultados contribuem de forma significativa para a redução
da ingestão alimentar, o que conduz à perda de peso. Sendo
assim, ficaria difícil pensar que, neste contexto, não tenha
ocorrido perda de peso após AVC.
Em pesquisa apresentada por Tanure et al.19, 33,3% dos
pacientes apresentavam engasgos durante as refeições. Embora
este resultado não separe os indivíduos por sexo, os resultados
encontrados pela presente pesquisa de 41,2% do sexo feminino
e 50% do masculino são de maior impacto nesta população.
Malagelada20, em 2004, também menciona a grande incidência desta sintomatologia em pacientes pós-AVC.
Em relação à disfagia, que está apresentada na Tabela 5,
observa-se que este sintoma é bastante presente nos indivíduos
que participaram desta pesquisa, diferente dos resultados encontrados por Tanure et al.19, que foi de apenas 5,3% e de Freitas
et al.18, em 2007, que apontaram 32% com disfagia discreta e
18% com moderada a grave.
A disfagia pós-AVC tem sido identificada em cerca de 50%
dos casos, sua intensidade tende a estar diretamente relacionada
à do AVC20. A importância de seu diagnóstico é determinante
na escolha da conduta dietoterápica a ser prescrita, já que ela
pode comprometer a ingestão alimentar e, consequentemente,
o estado nutricional do indivíduo.
Uma alternativa no tratamento da disfagia é o uso de espessantes, que auxiliam na deglutição e evitam engasgos. Dentre os
pacientes pesquisados, de acordo com a Tabela 6, apenas 29,6%
foram beneficiados com o uso de espessantes.
Em relação à presença do nutricionista na orientação nutricional,
37,1% afirmaram que procuraram este profissional (Tabela 7).
Os resultados demonstrados na Tabela 8 representam as
probabilidades encontradas, quando da aplicação do teste de
Student aos dados relativos a idades e tempo de aparecimento
das doenças, considerando os dois sexos.
Outras análises envolvendo frequências de respostas não
numéricas não foram feitas, devido às baixas frequências
encontradas.
CONCLUSÃO
É possível observar por meio deste estudo que, pacientes
após-AVC apresentam grande incidência de disfagia, acompanhada por tosse e engasgos durante as refeições. A presença do
nutricionista em apenas 37,1% dos casos demonstra, assim, que
ele ainda não tem ocupado um espaço notório no tratamento
destes pacientes. Todavia, diante das comprovações sobre sua
importância, fica demonstrado que sua atuação é um diferencial
na evolução clínica e nutricional destes pacientes.
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Local de realização do trabalho: Centro Universitário do Triângulo, Uberlândia, MG, Brasil.
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