Acompanhamento dietoterápico durante a internação em pacientes

ACOMPANHAMENTO DIETOTERÁPICO DURANTE A INTERNAÇÃO EM PACIENTES HOSPITALIZADOS
Monitoring nutritional therapy during hospitalization
Vânia Aparecida Leandro Merhi1, Adriana Ticianelli Azank2, Bruna Corrêa2,
Kelly Pagotto Fogaça3, Maria Rita Marques de Oliveira4
RESUMO
O objetivo deste estudo foi analisar o acompanhamento dietoterápico e a aceitação
da dieta hospitalar. Estudo prospectivo com 926 pacientes adultos e idosos
hospitalizados, sendo analisados os seguintes dados: doença, sexo, idade, tempo de
internação, estado nutricional, aceitação, modificação e ingestão da dieta, durante o
período de internação. Foi aplicado o teste qui-quadrado para verificar se houve
diferença na distribuição percentual das variáveis, na população agrupada conforme o
diagnóstico (p<0,05). A distribuição percentual do estado nutricional e da aceitação
alimentar nos grupos conforme o diagnóstico foi diferente (p<0,05). 74% apresentaram
boa aceitação da dieta hospitalar e em 82% dos pacientes, não foi necessário realizar
adequações na prescrição dietética; já quanto à ingestão energética, foi verificado que
71,3% apresentavam consumo inferior às suas necessidades, mostrando que apesar da
maioria dos pacientes apresentarem boa aceitação da dieta, houve uma ingestão
energética abaixo de suas necessidades energéticas. Os dados permitiram concluir a
importância do processo de atenção nutricional durante a hospitalização, com vistas na
alimentação em si, e não só na identificação do estado nutricional, o que pode contribuir
para um indicador de qualidade para o Serviço de Nutrição e Dietética Hospitalar.
PALAVRAS-CHAVE
Dieta hospitalar, ingestão alimentar, tempo de internação, estado nutricional, pacientes
hospitalizados
ABSTRACT
The objective of this study was to analyze nutritional therapy monitoring and acceptance
of hospital diet. A prospective study with 926 adult and elderly hospitalized patients,
analyzing the following data: disease, gender, age, hospitalization duration, nutritional
status, acceptance and dietary modification and ingestion during hospitalization.
The chi-square test was used to determine if the distribution of the percentages of
the variables differed in the population grouped according to diagnosis (p<0.05).
1
Doutora em Ciências Médicas. Professora do Curso de Nutrição, Puc-Campinas-SP. End.: Av. Carlos
Grimaldi, 1171, Quadra D, Lote 13 - Bairro: Jardim Madalena - Residencial Vila Verde. Campinas - SP
CEP: 13091-906 - E-mail: [email protected]
2
Nutricionista da Unimep-Piracicaba-SP.
3
Doutora em Alimentos e Nutrição. Professora da Universidade Metodista de Piracicaba-SP.
4
Doutora em Ciências dos Alimentos. Professora da Universidade Estadual Paulista Julio de Mesquita
Drª do Instituto de Biociências, Unesp-Botucatu - SP.
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The percentage distribution of the nutritional status and diet acceptance in the groups
according to diagnosis differed (P<0.05): 74% presented good acceptance of the hospital
diet and 82% of the patients did not require dietary adjustments or modifications in
the diet prescribed at admission. Meanwhile, energy intake was below the daily
requirement in 71.3% of the patients, showing that even though most of the patients
accepted the diet well, they ate less than they should. The data allowed us to realize
the importance of the process of nutritional care during hospitalization, focusing not
only on the nutritional status but also on food consumption; the latter may contribute
as a quality indicator of the Hospital Nutrition and Dietary Service.
KEY WORDS
Hospital diet, food consumption, hospitalization duration, nutritional status,
hospitalized patients
1. INTRODUÇÃO
Pacientes hospitalizados podem estar expostos aos processos consumptivos da
doença, e serem afetados por complicações relacionadas à alimentação, mesmo
quando não apresentam desnutrição (Méier & Stratton, 2008). Apesar desta
constatação, freqüentemente, a desnutrição não é diagnosticada e o risco de uma
deterioração nutricional futura raramente é reconhecido. Pacientes idosos
hospitalizados são freqüentemente submetidos à ingestão de nutrientes inferior
ao necessário à sua recuperação e, até mesmo quando seus problemas nutricionais
são reconhecidos, a terapia nutricional adequada é raramente providenciada
(Stratton et al., 2006; Reyes et al., 2007).
A ingestão alimentar inadequada durante a hospitalização, pode piorar a
prevalência e o grau de desnutrição e está associada ao aumento da taxa de
morbidade, mortalidade e do período de internação. Estudos têm demonstrado
que 36 a 78% dos pacientes internados são desnutridos (Méier & Stratton, 2008;
Stratton et al., 2006; Nursal et al., 2005; Pirlich et al., 2005; Fuchs et al., 2008;
Porbén, 2006; Azevedo et al., 2006). Além disso, muitos pacientes não ingerem
boa parte da dieta que lhes é oferecida devido ao preconceito em relação à
alimentação hospitalar, vista como de baixa qualidade (Pedrolli & Cereda, 2008).
Deste modo, em adição à identificação de pacientes em risco nutricional,
deve-se estar atento para que a ingestão alimentar assegure ao paciente a quantidade e os tipos de alimentos adequados às suas expectativas e necessidades. A
adaptação do cardápio hospitalar, o ambiente da refeição e as emoções envolvidas
na satisfação do paciente podem melhorar a aceitação alimentar e com isso,
suprir as necessidades do indivíduo (Dupertuis et al., 2003; Naithani et al., 2007).
Portanto, avaliar o consumo alimentar durante a hospitalização poderia possibilitar
uma intervenção adequada influenciando o estado clínico do paciente (Donini
et al., 2008; Tavares et al., 2007; Vivanti et al., 2008).
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O estudo de Sousa et al. (2006) apontou que na política hospitalar francesa, o
paciente tem sido o centro das preocupações para os setores ligados à alimentação
e nutrição. A implantação de métodos de qualidade, incluindo aspectos nutricionais,
higiênicos, sensoriais e simbólicos; a personalização das refeições do paciente, por
meio de sistemas informatizados; a utilização de métodos para identificação prévia
de pacientes com risco para desnutrição e a criação de equipes multidisciplinares
para coordenar os problemas de alimentação hospitalar, são exemplos de ações
visando o restabelecimento do convívio e da revalorização da alimentação no
ambiente intra-hospitalar (Sousa et al., 2006). Dentro deste contexto da importância
da alimentação hospitalar, a identificação de pacientes de risco e de desnutridos
é fundamental, bem como o atendimento e o monitoramento que se faz necessário
para recuperar e/ou prevenir a perda de peso e as complicações que esta acarreta
(Pedrolli & Cereda, 2008). Considerando que o acompanhamento da ingestão
alimentar hospitalar, pode contribuir para a melhora do quadro clínico e
nutricional em pacientes hospitalizados, o objetivo do presente estudo foi analisar
o acompanhamento dietoterápico nesta clientela, durante o período de internação.
2. CASUÍSTICA E MÉTODO
Foi realizado um estudo prospectivo durante os meses de fevereiro a julho de
2007 em um hospital privado de característica geral, que atende clientela de
convênios e particulares, na grande região de Campinas–SP. Foram estudados
926 pacientes adultos e idosos hospitalizados, sendo 49,5% do sexo feminino e
50,3% do sexo masculino, portadores das seguintes doenças: doenças do trato
gastro-intestinal (TGI): 23,5%; doenças cardíacas e vasculares (DCV): 20,7%;
neoplasias (NEO): 14,8%; traumas (TR): 9,7%; doenças inflamatórias (DI): 6,5%;
pneumopatias (PN): 5%; doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas (DENM):
4,8% e outras (OU): 15%. Os critérios de inclusão dos pacientes recrutados para
este estudo foram: pacientes de ambos os sexos, com idade entre 20 e 70 anos,
aqueles recebendo exclusivamente dieta via oral durante a internação e possibilitados de prestarem informações. Foram excluídos aqueles pacientes que estavam
recebendo terapia nutricional enteral ou parenteral, que estavam em jejum e os
incapacitados de responder adequadamente as informações solicitadas. Após
todos os pacientes concordarem em participar do estudo, foi aplicada uma ficha
de atendimento nutricional para a coleta dos dados que contemplava a doença,
sexo, idade, tempo de internação (TI), estado nutricional, aceitação, modificação
e ingestão da dieta durante o período de hospitalização.
O estado nutricional foi classificado pelo Índice de Massa Corpórea (IMC),
seguindo critérios da World Health Organization (WHO, 1997), para adultos,
que define os seguintes pontos de corte: desnutrido, IMC<18,5; eutrófico, IMC
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de 18,5 a 24,9; pré-obesos, IMC de 25 a 29,9; obeso, IMC> 30. E, para os idosos,
o estado nutricional foi classificado pelos valores propostos por Lipschitz (1994).
A aceitação da dieta hospitalar foi avaliada por meio da observação da
distribuição das refeições e visitas diárias aos pacientes, sendo considerado boa
aceitação, quando o paciente ingeriu 75% ou mais da refeição oferecida, regular
aceitação, quando ingeriu de 25 a 50% e péssima aceitação, quando a ingestão alimentar
foi inferior a 25%.
A modificação da dieta foi definida como alterações de consistência, textura,
aumento e/ou diminuição do aporte calórico, do fracionamento e volume da
refeição e a restrição de algum nutriente específico. Em função da evolução
clínica e nutricional do paciente durante o período de hospitalização, era avaliada
a necessidade de se realizar adequações na dieta hospitalar, a qual foi categorizada
em sim ou não.
A ingestão da dieta durante a internação foi avaliada como adequada e
inadequada, sendo considerada como inadequada quando o paciente apresentava
um consumo energético diário inferior a 80% de sua necessidade energética. E,
como adequada, quando seu consumo calórico total diário estava próximo (superior
a 80%) de sua necessidade energética. Os critérios adotados para a análise da
aceitação, modificação e ingestão da dieta, foram arbitrariamente adotados
pelos autores.
Os resultados foram processados pelo programa excel, sendo aplicado o teste
qui-quadrado para verificar se houve diferença na distribuição percentual das
variáveis, na população agrupada conforme o diagnóstico (p<0,05).
3. RESULTADOS
A idade média da população estudada foi de 53,5±18,4 anos, e entre os
pacientes portadores de PN e aqueles com DCV estão os mais idosos, seguidos
por aqueles com DENM e TGI. A Figura 1 mostra a média do TI em relação às
doenças na população atendida, onde se observa que aqueles com maior TI
foram os pacientes com PN (7,1 dias), classificados na maioria (52,2%) como
eutróficos, seguidos por 39,1% de obesos. O segundo grupo com maior TI foi o
de portadores de DCV (6,7 dias), os quais se apresentaram eutróficos em sua
maioria (44,3%), com pequena prevalência de desnutrição (3%). O grupo de
pacientes com TR apresentou o menor TI (4,7 dias), sendo estes eutróficos em
sua maioria (56,6%) assim como o grupo de pacientes com doenças do TGI (4,7
dias), também classificados em sua maioria como eutróficos. O tempo médio de
internação na população total foi de 5,9±8,1 dias (Figura 1). Chama atenção no
presente estudo, o fato de ter sido constatado que a maioria dos pacientes avaliados
foram classificados como eutróficos e obesos, independentes da doença
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diagnosticada. A distribuição percentual do estado nutricional nos grupos conforme o diagnóstico foi diferente (P<0,05) (Figura 2).
Figura 1
Distribuição da média do tempo de internação na população estudada. (DCV-doenças
cardíacas e vasculares, DENM- doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas,
DI-doenças inflamatórias, NEO-neoplasias, PN-pneumopatias, TGI-doenças do trato
gastro-intestinal, TR-traumas, OU-outras).
Figura 2
Distribuição do estado nutricional em relação às doenças, na população estudada,
analisadas pelo teste qui-quadrado, onde: P<0,05 entre DCV e DENM, DI, NEO; P<0,05
entre TGI e DENM, DI; P<0,05 entre NEO e PN, TR. (DCV-doenças cardíacas e
vasculares, DENM- doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas, DI-doenças inflamatórias, NEO-neoplasias, PN-pneumopatias, TGI-doenças do trato gastro-intestinal,
TR-traumas, OU-outras).
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Com relação à aceitação da dieta hospitalar (Figura 3), os resultados
demonstraram boa aceitação pela maioria dos pacientes durante a hospitalização,
representando uma média de 74% de boa aceitação, o que poderia sugerir um
bom índice de monitoramento nutricional, na tentativa de prevenir uma deterioração do estado nutricional futura. Entre aqueles que apresentaram uma aceitação
ruim da dieta hospitalar durante o período de hospitalização, estavam os pacientes com NEO (5,1%) e PN (4,3%), os demais apresentaram índices de rejeição
muito baixos. A Figura 4 mostra se houveram modificações da dieta hospitalar na
população estudada, onde foi possível verificar que em 82% dos pacientes não foi
necessário realizar adequações na dieta prescrita durante a internação. Tal fato
vai de encontro aos dados ilustrados na Figura 3, onde foi possível constatar que
74% desta população estava aceitando bem a dieta oferecida, ou seja, se aceitavam
bem a dieta, não havia necessidade de modificá-la. Não houve necessidade de se
adequar a dieta na quase totalidade dos pacientes com PN (96%) e, a maior
porcentagem (26%) de pacientes em que houve necessidade de se realizar alguma
modificação, foi entre aqueles com NEO.
Figura 3
Distribuição da aceitação da dieta em relação às doenças, na população estudada,
analisadas pelo teste qui-quadrado, onde: P<0,05 entre DCV e DI, NEO e TGI;
P<0,05 entre NEO e PN, TGI; P<0,05 entre PN e TGI, DI. (DCV-doenças cardíacas
e vasculares, DENM- doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas, DI-doenças inflamatórias, NEO-neoplasias, PN-pneumopatias, TGI-doenças do trato gastro-intestinal,
TR-traumas, OU-outras).
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Figura 4
Distribuição da modificação da dieta em relação às doenças, na população estudada, analisadas
pelo teste qui-quadrado, onde: P<0,05 entre DI e DENM, NEO, PN; P<0,05 entre PN e TGI,
TR, OU; P<0,05 entre NEO e OU. (DCV-doenças cardíacas e vasculares, DENM- doenças
endócrinas, nutricionais e metabólicas, DI-doenças inflamatórias, NEO-neoplasias, PNpneumopatias, TGI-doenças do trato gastro-intestinal, TR-traumas, OU-outras).
Quando analisado se a ingestão da dieta estava adequada ou inadequada, em
termos de consumo energético (relação entre o consumo energético diário e a
necessidade energética) (Figura 5), observou-se que em apenas 20% da população, a
ingestão energética estava adequada, sendo que 71,3% dos pacientes apresentavam
uma ingestão energética abaixo de suas necessidades, o que poderia apontar que as
dietas padronizadas pelo Serviço de Nutrição e Dietética deste hospital apresentam teores energéticos insuficientes, uma vez que foi verificado na Figura 3, que a
maioria dos pacientes apresentaram boa aceitação da dieta, no entanto, permaneceram com um consumo energético inferior às sua necessidades energéticas.
Figura 5
Distribuição da ingestão da dieta em relação às doenças, na população estudada, analisadas pelo teste qui-quadrado, onde: P<0,05 entre DI e PN, TGI, OU, DCV, DENM;
P<0,05 entre DCV e NEO; P<0,05 entre PN e DENM, NEO, TGI. (DCV-doenças
cardíacas e vasculares, DENM- doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas, DI-doenças inflamatórias, NEO-neoplasias, PN-pneumopatias, TGI-doenças do trato gastro-intestinal, TR-traumas, OU-outras).
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4. DISCUSSÃO
A desnutrição em pacientes hospitalizados é causada por um conjunto de
fatores, entre eles, a doença e a dieta insuficiente e/ou inadequada (Meier &
Stratton, 2008). Se a dieta insuficiente é um fator importante, o tratamento não
deveria estar focado apenas na doença, mas também, na intervenção nutricional
durante o período de internação. Conhecer o estado nutricional de pacientes
hospitalizados e domiciliares, e o tipo de tratamento nutricional instituído a esta
população, têm sido ferramentas importantes para o conhecimento e o tratamento
clínico (Nursal et al., 2005; Pirlich et al., 2005; Liang et al., 2008; Wanden-Berghe
et al., 2006).
O estado nutricional desta população ao internar-se era de 49,6% de eutróficos,
6,5% de desnutridos, 37,4% de obesos e 4,3% de pré-obesos. Portanto, 91,3%
não estavam desnutridos. As mudanças epidemiológicas observadas no estado
nutricional da população se refletem no perfil dos pacientes internados (Liang et
al., 2008). Em estudo realizado por Waitzberg et al. (2001) (IBRANUTRI), nos
hospitais brasileiros, foi encontrado índice de 31,8% de desnutridos, Garcia et al.
(2004), encontraram 23,1% e Azevedo et al., (2006), encontraram 24,3%; em nossa
população esse índice caiu para 6,5%, mostrando que se por um lado isso é um
bom indicador, por outro, a população de obesos e sobrepesos vem aumentando.
O excesso de peso acarreta várias complicações como o aumento de doenças
crônico-degenerativas, dislipidemias, diabetes mellittus e outras causadas pelo
excesso de gordura como as neoplasias e as doenças de vias biliares. Com relação
à aceitação da dieta hospitalar, sabe-se que a mesma é influenciada por muitos
fatores, entre eles o processo patológico e o ambiente hospitalar (Dupertuis et al.,
2003). Nesta população, 74% apresentaram boa aceitação da alimentação
oferecida durante o período de internação, isso pode ser reflexo da política da
instituição, onde o horário das refeições foi adequado e desvinculado do período
de cuidados de rotina da enfermagem. Quando relacionado à doença, vimos que
os pacientes com NEO e PN, foram aqueles que apresentaram maiores índices de
rejeição das refeições oferecidas, mas ainda valores muito baixos (5,1% e 4,3 %,
respectivamente), este fato pode estar relacionado a alguma restrição dietética.
Em geral, um bom índice de aceitação da dieta hospitalar tem sido observado
durante a internação (Guillén et al., 2004; Yabuta et al., 2006), e quando necessário,
têm sido estabelecidos ajustes na dieta com o objetivo de se promover uma melhoria
da aceitação alimentar (Moreno et al., 2006; Molero et al., 2008).
Os dados analisados no presente trabalho com uma população de 926
pacientes, permitiram conhecer esta clientela no que se refere à alimentação
oferecida rotineiramente, como parte da terapêutica instituída, analisando-se a
aceitação da dieta pelos pacientes, a necessidade ou não de modificações na dieta
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prescrita e a mensuração da ingestão energética. Em estudo realizado no Reino
Unido e França, foi avaliada a opinião dos pacientes com relação à dieta hospitalar.
De maneira geral, menos de 10% dos pacientes acharam que a comida hospitalar
não era aceitável. Quando se questionou os motivos pelos quais os pacientes não
comeram tudo, a principal razão foi o sabor e a impossibilidade de escolha dos
alimentos (Dupertuis et al., 2003). Donini et al. (2008), avaliaram durante um período de 5 anos o curso da qualidade dos serviços de alimentação hospitalar na
Itália por meio de 591 entrevistas, e verificaram que o desperdício de comida
diminuiu na medida em que aumentaram a temperatura das refeições servidas e,
desta forma, os pareceres positivos em relação à avaliação da dieta variaram de
18% em 2002 para 48,3% em 2006, atribuindo-se a satisfação do paciente à
melhora da qualidade do serviço de refeição hospitalar oferecido.
O fato de encontrarmos neste trabalho que em 82% da população, não foi
necessário realizar alguma modificação na dieta, poderia sugerir também certa
satisfação dos pacientes com a qualidade da alimentação servida; já quanto à
ingestão da dieta que representa o teor energético consumido, há uma certa
preocupação em se promover ações dietéticas efetivas capazes de proporcionar
um aumento do consumo energético, talvez com a utilização de suplementos
alimentares de alta densidade energética, a fim de prevenir processos futuros de
deterioração do estado nutricional durante a internação.
No presente estudo o processo de cuidado nutricional foi realizado em 100%
da população atendida e não só naqueles pacientes em risco nutricional, onde o
estado nutricional é fator de influência para a melhora do prognóstico clinico.
Em estudo realizado por Liang et al. (2008), comparando pacientes internados em
Pequim e Baltimore, demonstrou-se que 39% e 51% dos pacientes respectivamente foram considerados de risco e desses, 17,9% e 14,7% dos desnutridos,
respectivamente, receberam cuidado nutricional. Como vimos, a atual provisão
de cuidados nutricionais para os pacientes internados pode explicar o aumento
das taxas de desnutrição hospitalar documentadas na literatura (Porbén, 2006). A
não realização do atendimento nutricional de rotina pode ser conseqüência de
vários fatores, um deles e talvez o mais importante é a falta de profissionais
suficientes para atender e acompanhar diariamente todos os pacientes, e a
conscientização dos profissionais da saúde (médicos e enfermeiros), sobre a
importância do estado nutricional na recuperação do paciente (Fuchs et al.,
2008). Dados da literatura sugerem que as principais dificuldades desses profissionais são a falta de embasamento teórico adequado frente à análise de problemas
alimentares, falta de critérios para identificá-los, falta de parâmetros para discernir
problemas alimentares de problemas econômicos, desconhecimento de técnicas
para abordar problemas alimentares, necessidade de trabalhar com dietas
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padronizadas, conflitos entre conhecimentos teóricos e a prática vivencial e desconhecimento do papel do nutricionista (Boog, 1999; Nonino-Borges et al., 2006).
Além disso, pode ocorrer também a falta de envolvimento de alguns setores de
serviços e/ou profissionais, que geralmente não vêem o serviço de alimentação e
nutrição como um setor terapêutico.
5. CONCLUSÃO
Os dados encontrados no presente trabalho permitiram concluir que a dieta
não cobre a necessidade de energia da maioria dos pacientes hospitalizados. Uma
vez que a ingestão insuficiente é muitas vezes atribuída a outras causas que não a
doença, deveria haver possibilidade de se utilizar o processo de atenção nutricional
como uma importante ferramenta de indicação de qualidade do Serviço de
Nutrição e Dietética Hospitalar.
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Recebido em: 01/10/2008
Aprovado em: 06/01/2009
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