www.pneumoatual.com.br ISSN 1519

DPOC
Autores
1
Júlio César Abreu de Oliveira
2
José Roberto Jardim
3
Erich Vidal Carvalho
Publicação: Jun-2000
Revisão: Nov-2005
1 - Qual a definição de DPOC?
"A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é uma doença caracterizada por limitação do
fluxo aéreo que não é totalmente reversível. A limitação do fluxo aéreo usualmente é
progressiva e associada à uma resposta inflamatória do pulmão, à partículas ou gases
nocivos".
Esta definição foi apresentada em 2001 pelo GOLD.
Essa definição, como pode ser visto, não faz referência aos termos bronquite crônica e
enfisema que eram freqüentemente colocados em outras definições de DPOC. Tais termos
descrevem características clínicas ou estruturais da doença, que se apresentam em graus
variados em diferentes pacientes, não definindo a doença com relação ao seu aspecto mais
importante, e que traz o maior impacto na morbidade e na mortalidade, que é a obstrução do
fluxo aéreo, daí a exclusão dos mesmos nessa nova definição.
2 - Como podemos definir do ponto de vista clínico a DPOC?
Do ponto de vista clínico podemos usar uma definição de trabalho de DPOC como sendo uma
condição pulmonar crônica, caracterizada pela presença de tosse produtiva e, ou, dispnéia aos
esforços, geralmente progressiva, determinada na maioria das vezes pela exposição à fumaça
do cigarro ou eventualmente a outras substâncias inaladas.
No início da doença, os sintomas não são constantes e são geralmente de baixa intensidade,
mas agudizações, ou exacerbações, com intensificação dos mesmos podem ocorrer, em
intervalos variáveis, principalmente nos meses frios. Com o progredir da doença os sintomas
ficam mais intensos e freqüentes e as agudizações ocorrem mais amiúde.
3 - O que significa GOLD?
GOLD é a sigla correspondente a "Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease"
(Iniciativa Global para a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica), que é um programa organizado
pelo Instituto de Coração Pulmão e Sangue dos EUA (NHLBI) e pela Organização Mundial de
Saúde (OMS), com o objetivo de sistematizar, padronizar e orientar o diagnóstico e o
tratamento da DPOC. Este programa foi criado em 1997 reunindo especialistas em DPOC do
mundo inteiro, e vem, ultimamente, divulgando uma série de documentos relacionados a essa
condição, procurando fornecer, sempre que possível, informações baseadas em evidências.
Várias informações sobre o GOLD, e sobre os documentos emitidos pelo mesmo, podem ser
acessadas no site original em www.goldcopd.com. ou em português em www.golddpoc.com.br
1
Chefe da Disciplina de Pneumologia da Universidade Federal de Juiz de Fora; Doutor em Pneumologia
pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina.
2
Professor Adjunto 4 da UNIFESP - Escola Paulista de Medicina; Coordenador do Programa de PósGraduação em Reabilitação da UNIFESP.
3
Pneumologista do Serviço de Pneumologia do Hospital Universitário da UFJF; Especialista em
Pneumologia, titulado pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia
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4 - O que é limitação do fluxo aéreo? Qual a sua causa?
A limitação ou obstrução do fluxo aéreo é a resistência à passagem de ar pelas vias aéreas,
principalmente pelas de menor calibre. É a característica principal das doenças obstrutivas
pulmonares, entre elas a DPOC.
A limitação do fluxo aéreo é a responsável pelo desenvolvimento do principal sintoma da DPOC
que é a dispnéia. A limitação do fluxo aéreo é medida através da espirometria (vide pergunta
específica de espirometria).
Uma mistura variável de doença das pequenas vias aéreas (bronquiolite obstrutiva) e
destruição parenquimatosa (enfisema pulmonar) são as causas da limitação ao fluxo aéreo na
DPOC.
Admite-se hoje que tais alterações sejam decorrentes de inflamação pulmonar, atingindo
brônquios e parênquima pulmonar, inflamação essa determinada principalmente pela inalação
prolongada de substâncias nocivas.
Associadamente a essas alterações existe uma hipertrofia das glândulas mucosas e das
células caliciformes, em vias aéreas centrais, responsáveis pela hipersecreção mucosa
observada na DPOC. Freqüentemente as alterações de hipersecreção precedem a limitação do
fluxo. O que significa que tosse e expectoração geralmente precedem a dispnéia.
5 - O que é enfisema pulmonar?
O enfisema é considerado hoje como uma das anormalidades anátomo-patológicas associadas
à DPOC. O enfisema é definido anatomicamente como um alargamento anormal, permanente,
dos espaços aéreos distais ao bronquíolo terminal, acompanhado de destruição de suas
paredes, sem fibrose óbvia.
Em termos fisiopatológicos a inflamação existente na DPOC, juntamente com participação do
estresse oxidativo e do desequilíbrio entre proteases e antiproteases levam à destruição da
parede alveolar e conseqüente perda dos pontos de fixação das vias aéreas terminais aos
alvéolos, com colapso expiratório dos mesmos, limitação do fluxo aéreo e hiperinsuflação
pulmonar.
Do ponto de vista clínico é comum associar-se o enfisema à dispnéia da DPOC, embora essa
seja resultado da combinação de enfisema e bronquiolite obstrutiva.
6 - O que é bronquite crônica?
Enquanto o enfisema é definido primariamente em termos anatômicos, a bronquite crônica é
definida clinicamente, estando associada à presença de expectoração. Classicamente a
bronquite crônica é definida pela presença de expectoração por tempo prolongado, citado
como pelo menos três meses ao ano, em dois anos sucessivos, estando afastadas outras
causas capazes de produzir expectoração crônica.
Do ponto de vista anátomo-patológico a bronquite crônica está associada a uma hipertrofia das
glândulas mucosas e das células caliciformes, em vias aéreas centrais.
As definições mais antigas de DPOC consideram que se não houver obstrução do fluxo aéreo
associada à bronquite crônica não há DPOC. Isto gera muita confusão em termos conceituais
e, como vimos, para evitar isso, o GOLD resolveu abolir os termos enfisema e bronquite
crônica da definição de DPOC (vide definição).
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7 - Por que os termos "enfisema" e "bronquite crônica" ainda são tão freqüentemente
utilizados?
O termo DPOC é muito mal entendido, tanto pelos leigos, quanto pelos médicos, daí a sua
pouca utilização para rotular o paciente.
O clínico freqüentemente considera que bronquite crônica é uma condição menos grave e que
enfisema é uma condição mais grave. Em termos gerais os leigos já absorveram essa idéia.
Assim, sempre que o médico quer impressionar o paciente, no sentido de obter um maior
comprometimento do mesmo com o tratamento, uso o termo enfisema. Da mesma maneira
quando o médico acha que a doença é menos grave utiliza o termo bronquite.
O ideal seria que começássemos a utilizar mais o termo DPOC e explicássemos melhor o
sentido do mesmo para o paciente. Com isto estaríamos sempre enfatizando mais o caráter de
obstrução do fluxo aéreo e suas conseqüências para o paciente.
8 - Qual a etiologia da DPOC?
A DPOC é resultado da interação entre os fatores genéticos e ambientais.
A predisposição genética é percebida pelo fato de que "apenas" 10 a 20% dos tabagistas
desenvolvem a DPOC. Outro dado que salienta o componente genético é que "apenas" 5% dos
fumantes de etnia oriental desenvolvem a doença. No entanto, ainda não está bem
estabelecido quais cromossomos seriam os responsáveis por tal predisposição. Uma causa,
embora rara, de origem genética bem documentada para o surgimento da DPOC é a
deficiência de alfa-1 antitripsina.
Dentre os fatores ambientais envolvidos na gênese da DPOC o tabagismo é o principal. Mais
de 95% dos casos de DPOC ocorrem em fumantes, que geralmente fumaram mais de 20
anos/maço. Em nosso meio, uma etiologia que não pode ser desprezada é a inalação da
fumaça originada da combustão da lenha, utilizada principalmente em fogões domésticos.
9 - Qual o impacto epidemiológico da DPOC?
A DPOC é uma doença com impacto significativo na morbi-mortalidade de uma população. A
partir de dados extraídos do DATASUS se pode ter uma noção do impacto dessa doença sobre
a população brasileira:
Números da DPOC
a
Internações SUS em 2004
191.681
3 maior causa
em > 40 anos
a
Gastos com internações SUS em 2004
86 milhões de reais
6 maior causa
em > 40 anos
a
Óbitos em 2002
34.857
6 maior causa
Em relação à prevalência da DPOC no Brasil, embora os estudos sejam escassos, alguns
trabalhos são bastante interessantes:
• Um estudo multicêntrico foi realizado em cinco centros da América Latina (Projeto
Platino - Proyecto Latinoamericano de Investigación em Obstrucción Pulmonar): São
Paulo, Cidade do México, Montevidéu, Santiago e Caracas. Avaliaram-se adultos de 40
anos ou mais com espirometria pré e pós broncodilatador. O estudo revelou
prevalência de DPOC na grande área metropolitana de São Paulo de 15,8% (IC 95%
de 13,5% a 18,1%), utilizando como definição de DPOC a relação fixa: VEF1/FVC <
70% após broncodilatador.
• Trabalho realizado em Pelotas, com adultos de 40 anos ou mais, em amostra de base
populacional, mostrou prevalência de DPOC, segundo o critério da relação fixa sem o
uso de broncodilatador, semelhante ao de São Paulo (15,2%), apesar de apenas parte
da amostra ter realizado espirometria (22%).
Dado interessante extraído do estudo Platino foi que apenas um terço dos pacientes
diagnosticados durante o estudo através de espirometria como portadores de DPOC tinham
recebido previamente o diagnóstico dessa enfermidade. Dado que mostra o sub-diagnóstico
significativo da DPOC.
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10 - Qual a apresentação clínica da DPOC?
O estereótipo do portador de DPOC é aquele indivíduo com idade superior a 40 anos e
tabagista de longa data (fumou, em média, mais de um maço/dia por 20 anos ou equivalente)
que apresenta sintomas respiratórios crônicos. Esses sintomas são:
• Tosse: geralmente produtiva, com expectoração predominantemente mucóide,
eventualmente purulenta, de pequena a moderada quantidade, de duração prolongada,
de dias a meses, e apresentando-se com intensidade variável ao longo do tempo. Na
fase inicial da doença apresenta-se predominantemente pela manhã, após o despertar,
e é freqüentemente rotulada pelo paciente como um "pigarro".
• Dispnéia: apresenta-se inicialmente aos grandes esforços, podendo progredir com o
evoluir da doença, ao longo de anos, até aos mínimos esforços. Em função do
sedentarismo, é comum o paciente perceber e valorizar a dispnéia somente quando
esta compromete as atividades do cotidiano, fato que contribui para o atraso do
diagnóstico da enfermidade. A dispnéia, sintoma que impõe a maior limitação ao
paciente com DPOC, pode ser graduada de acordo com a sua intensidade:
Índice de dispnéia modificado do MRC
(Medical Research Council)
Grau
Caracterização
0
Falta de ar ao realizar exercício intenso.
1
Falta de ar quando apressa o passo, ou sobe
escadas ou ladeiras.
2
Precisa parar algumas vezes quando anda no
próprio passo, ou anda mais devagar que outras
pessoas da mesma idade.
3
Precisa parar muitas vezes devido à falta de ar
quando anda perto de 100 metros, ou poucos
minutos de caminhada no plano.
4
Sente tanta falta de ar que não sai de casa, ou
precisa de ajuda para se vestir ou despir.
•
Sibilância: é relatada em intensidade variável, podendo estar ausente em alguns
pacientes.
Importante destacar que no início da doença, os sintomas não são constantes e são
geralmente de baixa intensidade, mas agudizações, ou exacerbações, com intensificação dos
mesmos podem ocorrer, em intervalos variáveis. Com o progredir da doença os sintomas ficam
mais intensos e freqüentes e as agudizações ocorrem mais amiúde.
11 - Quais são os achados do exame físico do paciente com DPOC?
O exame físico do paciente com DPOC pode variar de normal, ou quase normal, a
acentuadamente alterado.
Na maioria das vezes, são poucas as alterações observadas no exame do paciente com
DPOC. A inspeção, a palpação e a percussão são normais na grande maioria dos casos.
Podem ser observados sibilos, principalmente à expiração forçada. Não se esqueça deste
detalhe do exame de pacientes com doenças obstrutivas. A ausculta sem expiração forçada
pode ser completamente normal. Roncos também podem estar presentes.
Aquele exame classicamente descrito de tórax em tonel, com redução do espaço da fúrcula à
cartilagem cricóide, com hipersonoridade à percussão e murmúrio respiratório diminuído à
ausculta, é pouco freqüente, e vai estar presente nos pacientes em fase avançada da doença.
Nas fases avançadas da DPOC podemos observar ainda sinais de cor-pulmonale, ou seja,
sinais de insuficiência cardíaca direita: turgência jugular, hepatomegalia e edema de membros
inferiores.
No paciente com sintomas respiratórios crônicos e com estertores crepitantes bilaterais com
predomínio em bases, pense sempre na hipótese de insuficiência cardíaca congestiva ou
doença intersticial pulmonar.
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12 - Como diferenciar DPOC de asma?
Às vezes é muito difícil fazer um diagnóstico diferencial entre asma e DPOC, principalmente
naquele paciente na fase inicial desta, ou seja, aquele paciente que ainda não tem uma história
muito prolongada de sintomas respiratórios e que apresenta agudizações mais espaçadas,
principalmente no período do inverno.
Veja na tabela abaixo as principais diferenças entre DPOC e asma:
DPOC
ASMA
Início após os 40 anos de idade
Início na infância – mas pode haver um
grande período assintomático com reinício
dos sintomas após os 40 anos
Antecedentes de atopias – ausentes ou
Antecedentes de atopias – presentes com
presentes
freqüência
História familiar de asma ou outras atopias – História familiar de asma ou outras atopias ausente ou presente
presente com freqüência
História de tabagismo ou exposição
História de tabagismo ou exposição
prolongada a partículas inaladas – presente prolongada a partículas inaladas – presente
ou ausente
Diminuição variável dos sintomas com o
Desaparecimento dos sintomas com o
tratamento
tratamento adequado
Espirometria com distúrbio obstrutivo com
Espirometria normal nas intercrises ou com
pouca ou nenhuma reversibilidade
distúrbio obstrutivo com acentuada
reversibilidade
A despeito disso, calcula-se que aproximadamente 20% dos pacientes com DPOC apresentem
características asmáticas. Nessa situação o tratamento da DPOC será praticamente igual ao
tratamento da asma. Por outro lado, algumas formas de asma comportam-se como DPOC, ou
seja, mantêm quadro obstrutivo persistente a despeito do tratamento adequado. Tais quadros,
principalmente quando se desenvolvem em indivíduos fumantes, não têm como ser
diferenciados da DPOC. Esta é a uma situação em que a asma pode ser considerada como
DPOC. O dado aqui indicativo de asma, na maioria das vezes, é a história de asma na infância.
A importância em se diferenciar essas duas entidades reside no fato de que a base do
tratamento adequado da asma é o uso de corticóide inalado, enquanto que o tratamento da
DPOC se fundamenta, até o momento, no uso de broncodilatadores.
13 - Qual a importância da radiografia de tórax no diagnóstico da DPOC? Quando
solicitá-la?
A radiografia torácica é importante no sentido de excluir outras condições que possam levar à
confusão diagnóstica com a DPOC, ou estarem associadas à mesma, principalmente câncer,
tuberculose e bolhas pulmonares. Outra condição em que a radiografia é útil é no sentido de
fazer o diagnóstico diferencial com insuficiência cardíaca e doença intersticial pulmonar,
principalmente naqueles pacientes com crepitações basais. Nas agudizações graves é
fundamental para verificar a presença de pneumotórax ou consolidação pulmonar.
O diagnóstico da DPOC não se baseia normalmente em achados radiológicos, pois os achados
típicos de hiperinsuflação só ocorrem em doença avançada. A freqüente descrição de sinais de
hiperinsulflação em laudos radiológicos, na maioria das vezes, reflete apenas uma radiografia
feita em inspiração profunda em paciente com tórax mais alongado.
A maioria dos pacientes com DPOC, principalmente nas fases iniciais da doença, apresenta
radiografia de tórax normal, ou quase normal. Lembre-se que uma radiografia com sinais
importantes e definidos de hiperinsulflaçâo deve sempre se associar à observação de
importantes alterações ao exame físico.
De maneira prática, a radiografia de tórax deve ser solicitada quando da primeira avaliação do
paciente com suspeita de DPOC. Nos indivíduos que já têm o diagnostico da doença, a
radiografia torácica deverá ser solicitada nas agudizações de maior gravidade, principalmente
naquelas com indicação de internação. Não existe um intervalo de tempo definido para se
repetir a radiografia de tórax de paciente com DPOC após a primeira avaliação, sendo
discutível a repetição anual de tal avaliação.
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14 - O que é espirometria? Qual a sua importância no diagnóstico da DPOC?
Espirometria é a medida dos volumes pulmonares. A palavra é escrita com s e não com x,
porque vem do latim spirare, que significa respirar + metrum, que significa medida. Durante o
exame são realizadas manobras de inspiração e expiração forçadas que são registradas pelo
espirômetro, fornecendo os valores de alguns volumes e fluxos pulmonares, entre eles o VEF1
o
(volume expiratório forçado no 1 segundo), CVF (capacidade vital forçada) e a relação
VEF1/CVF (Índice de Tiffenau).
Do ponto de vista da definição fisiopatológica da DPOC, a espirometria é considerada como um
exame primordial, pois nos permite assegurar a existência de limitação do fluxo aéreo, fator
considerado como indispensável na definição de DPOC.
A espirometria auxilia ainda na condução dos pacientes ao permitir-nos estadiá-los de acordo
com a gravidade da obstrução, e seguir condutas específicas de acordo com tal estadiamento.
Se você tem interesse em saber mais sobre espirometria acesse o site
www.espiroatual.com.br.
15 - A espirometria pode ser dispensável no diagnóstico de DPOC?
Se tivermos um paciente com história típica de DPOC, com exame físico e radiografia de tórax
afastando a possibilidade de outras doenças, a espirometria, do ponto de vista estritamente
prático de diagnóstico e condução do paciente, em locais sem recursos adequados, pode ser
dispensável.
Não se justifica, porém, a ausência da mesma em locais onde possa ser feita.
Devemos considerar que a condução de um paciente com DPOC sem espirometria é como a
condução de um paciente cardiopata sem ECG, com a diferença de que a interpretação dos
dados de uma espirometria é muito mais simples do que a análise de um ECG.
16 - Como o clínico deve interpretar uma espirometria na DPOC?
Os elementos mais importantes de uma espirometria são a capacidade vital (CV) ou
capacidade vital forçada (CVF), o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) e a
relação entre eles (VEF1/CVF ou VEF1/CV), conhecido também como "Índice de Tifennau".
Estes parâmetros são expressos em valores absolutos e percentuais. Tipicamente na DPOC
teremos uma redução de todos estes elementos. Embora não seja habitual, a CVF pode estar
acima de 70% em pacientes com DPOC.
A relação VEF1/CVF abaixo da normalidade caracteriza a presença de obstrução e a redução
do VEF1 reflete a intensidade de tal obstrução.
Um aspecto diferencial da espirometria a ser observado é com relação às doenças restritivas
que também apresentam valores reduzidos de CVF e VEF1, mas mantém uma relação
VEF1/CVF normal. Aqui é muito importante que a espirometria seja bem feita, pois se o
paciente fizer uma expiração forçada muito curta a relação VEF1/CVF apresentará um valor
falsamente normal, pela redução da CVF.
De maneira resumida, as alterações espirométricas na DPOC podem ser apresentadas da
seguinte forma:
DPOC X ESPIROMETRIA
Parâmetro
Achado típico
Observação
funcional
VEF1/CVF
< 70%
Caracteriza a presença de
obstrução
VEF1
< 80%
Avalia a intensidade da
doença
CVF
< 70 %
Pode ser > 70%
Prova
Negativa: VEF1 pós-bd com variação Quando positiva pensar na
broncodilatadora
< 12% do pré-bd e < 200 ml
possibilidade de asma
VEF1/CVF
> 70% com CVF reduzida
Interrogar doença restritiva
Hoje existem aparelhos portáteis de espirometria de preço bastante acessível e de fácil
utilização.
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17 - O que é um teste broncodilatador ou prova broncodilatadora?
É a determinação dos valores espirométricos após uso de broncodilatador inalado, geralmente
um beta-dois adrenérgico, embora o teste possa também ser feito com um anticolinérgico. Um
aumento do VEF1 pós-broncodilatador em relação ao pré-broncodilatador igual ou superior a
12% e com valor absoluto desta variação igual ou superior a 200 ml caracteriza um teste
positivo. Isto indica que existe um grau de reversibilidade importante do distúrbio funcional,
sendo esta variação mais típica da asma, mas podendo ser também observada em pacientes
com DPOC que apresentem broncoespasmo reversível associado. Caso o valor percentual
pós-broncodilatador chegue a níveis de normalidade, a espirometria é fortemente sugestiva do
diagnóstico de asma. A ausência de resposta broncodilatadora é típica da DPOC, mas não
significa que o broncodilatador não será benéfico para o paciente.
18 - Como estadiar a DPOC?
O estadiamento em níveis de gravidade tem por finalidade dar uma idéia do prognóstico da
doença e de propor condutas terapêuticas de acordo com a gravidade da mesma.
O estadiamento da DPOC leva em consideração fatores clínicos, funcionais (espirométricos) e
gasométricos. A Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), em seu último
consenso de DPOC, propôs o seguinte estadiamento:
Classificação da DPOC (SBPT)
Denominação Estádio
Características
Doença leve
I
VEF1/CVF pós-BD < 70%
E
VEF1 pós-BD > 80%
Doença
II
VEF1/CVF pós-BD < 70%
moderada
E
VEF1 pós-BD < 80% e > 50%
Doença grave
III
VEF1/CVF pós-BD < 70%
E
VEF1 pós-BD < 50% e > 30%
Ou
Pacientes com hipoxemia (PaO2 < 60 mmHg), mas sem
hipercapnia, ou pacientes em fase estável da doença com
dispnéia grau 2 ou 3.
Doença muito
IV
VEF1/CVF pós-BD < 70%
grave
E
VEF1 pós-BD < 30%
Ou
Pacientes com hipercapnia ou sinais de cor pulmonale ou
dispnéia que os incapacite de realizar as atividades diárias
necessárias à sustentação e higiene pessoais, dispnéia grau 4.
19 - É possível ter noção do estadiamento sem a espirometria? Como fazê-lo do ponto de
vista prático?
Sim. Há uma correlação entre limitação funcional por dispnéia, grau de alteração espirométrica
e nível do estadiamento. Outro dado que tem sido demonstrado é que existe uma correlação
entre o número de exacerbações ou agudizações por ano e a gravidade da doença. Este dado
freqüentemente não é pesquisado ou valorizado pela maioria dos médicos.
Assim sendo, podemos considerar que os pacientes que já estejam mais limitados pela
dispnéia, com dificuldade significativa para movimentar-se para fora do seu domicílio, e aqueles
que apresentem três ou mais exacerbações por ano, sejam os que se situam nos níveis mais
elevados do estadiamento.
O ideal, porém, é que possamos fazer a espirometria, e a oximetria quando a espirometria
mostrar alterações significativas (valores de VEF1 inferiores a 50% do previsto).
20 - O que é DPOC estável?
É a fase da DPOC em que há estabilidade clínica, ou seja, momento em que o paciente não
apresenta agudização dos sintomas.
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Nessa fase teremos os pacientes que ficam assintomáticos fora de períodos de exacerbação e
que não têm indicação para uso de qualquer medicação, visto que estas não alteram a
evolução da doença. E também aqueles com sintomas persistentes, que necessitam de uso
regular de medicação sintomática.
21 - Quais são os objetivos do tratamento da DPOC?
Os objetivos do tratamento da DPOC segundo o GOLD são:
• Prevenir a progressão da doença;
• Aliviar sintomas;
• Melhorar a tolerância aos exercícios;
• Melhorar a qualidade de vida;
• Prevenir e tratar as complicações;
• Prevenir e tratar as agudizações;
• Reduzir a mortalidade;
• Prevenir ou reduzir os efeitos colaterais provocados pelo próprio tratamento.
22 - Qual o papel dos broncodilatadores no tratamento da DPOC estável?
Os broncodilatadores constituem-se na base do tratamento dos pacientes sintomáticos. Podem
ser usados se necessário, nos pacientes com sintomas eventuais, ou como terapêutica de
manutenção naqueles pacientes com sintomas persistentes.
23 - Quais são os broncodilatadores que podem ser utilizados no tratamento da DPOC?
Os broncodilatadores que podem ser empregados no tratamento da DPOC são:
• Beta dois agonistas de curta ação (fenoterol, salbutamol, terbutalina): apresentam
duração da ação de 4 a 6 horas.
• Beta dois agonista de longa ação (formoterol, salmeterol): apresentam duração da
ação de 12 horas.
• Anticolinérgico de curta ação (brometo de ipratrópio): apresenta duração da ação de 6
a 8 horas.
• Anticolinérgico de longa ação (brometo de tiotrópio): apresenta duração da ação de 24
horas.
• Xantinas (aminofilina, bamifilina, teofilina): apresentam duração da ação de 12 horas
(bamifilina e teofilina) ou de 4 a 6 horas (aminofilina).
24 - Por que deve se utilizar preferencialmente a via inalatória para a administração dos
broncodilatadores no tratamento da DPOC?
A maior vantagem da utilização da via inalatória para a administração dos broncodilatadores no
tratamento da DPOC é a possibilidade de se obter maior efeito terapêutico associado a
menores efeitos sistêmicos. Isso ocorre em função da droga atuar diretamente sobre a mucosa
respiratória, permitindo a utilização de dosagens relativamente pequenas e por conseqüência
baixas concentrações séricas. Além disso, a via inalatória permite início de ação muito mais
rápido do que quando se emprega a via sistêmica.
Os dispositivos empregados para a administração de medicações por via inalada se dividem
basicamente em três grupos: nebulizadores, aerossóis dosimetrados ou spray (forma mais
conhecida de "bombinha") e inaladores de pó. A escolha do dispositivo mais adequado
depende de vários aspectos e deve ser individualizada. A preferência pessoal do paciente deve
ser levada em consideração, bem como a sua capacidade de utilizar corretamente o
dispositivo.
25 - Quando utilizar os broncodilatadores de curta ação no tratamento da DPOC estável?
Os broncodilatadores inalatórios de curta ação (beta dois agonistas de curta ação e/ou
ipratrópio) estão indicados como medicação de resgate ou alívio dos sintomas eventuais da
DPOC. Assim, no tratamento de pacientes em fase inicial da doença (estádio I), o
broncodilatador de curta ação pode ser a única medicação necessária para o tratamento
desses pacientes. No entanto, o uso por mais que 4 a 5 vezes por semana pressupõe
necessidade de uso continuado de medicação broncodilatadora, sendo necessário adicionar ao
tratamento um broncodilatador de longa ação.
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26 - Quando utilizar os broncodilatadores de longa duração no tratamento da DPOC
estável?
Os broncodilatadores inalatórios de longa ação (beta dois agonista ou tiotrópio) estão indicados
para o tratamento de pacientes com DPOC que apresentam sintomas persistentes. O seu uso
deve ser contínuo e não há evidência definida por qual grupo de broncodilatadores deve ser
iniciada a terapêutica de manutenção, podendo ser usado um beta-dois adrenérgico ou um
anticolinérgico. A associação das duas classes de broncodilatadores inalatórios de longa ação
está recomendada para pacientes que permanecem sintomáticos apesar do uso regular de um
deles.
27 - Qual a posição das xantinas no tratamento da DPOC estável?
As xantinas apresentam efeito broncodilatador inferior ao dos beta dois agonistas e dos
anticolinérgicos, além de terem uma margem terapêutica muito próxima da margem tóxica. De
tal forma, que são consideradas como terceira opção no tratamento broncodilatador da DPOC.
Estão formalmente indicadas quando o paciente com DPOC estável permanece sintomático
apesar do uso regular de um beta dois agonista de longa ação e do tiotrópio.
No entanto, em função do seu baixo custo, as xantinas também podem ser empregadas nas
situações em que o paciente, por motivos financeiros, não pode utilizar um broncodilatador de
longa ação. É importante lembrar que quando se está usando a aminofilina ou a teofilina é
preciso monitorizar periodicamente a teofilinemia. O mesmo não é necessário quando se está
usando a bamifilina que tem margem terapêutica mais ampliada.
28 - Quando está indicado o uso do corticóide inalatório no tratamento da DPOC
estável?
Existe atualmente intensa polêmica com relação ao uso dos corticóides inalados na DPOC,
sendo que vários estudos muticêntricos estão sendo realizados procurando responder esta
questão. Até o momento podemos considerar que dois grupos de pacientes com DPOC
poderiam se beneficiar do uso de corticóides inalados.
O primeiro seria constituído por aqueles pacientes que apresentam associadamente
características asmáticas, tais como história de asma na infância, história passada ou presente
de outras atopias, ou que apresentaram acentuada melhora sintomática quando submetidos a
um curso curto de corticóide sistêmico (ex: 40mg de prednisona por 10 dias).
O segundo grupo que se beneficiaria com o uso dos corticóides inalados seria constituído por
pacientes com doença mais avançada, aqueles com VEF1 < 50% e que apresentam
agudizações freqüentes (em média três ou mais exacerbações por ano), com necessidade de
uso de corticóides orais e antibióticos.
Os corticóides inalados mais estudados na DPOC são a fluticasona e a budesonida com doses
em torno de 800 mcg/dia de budesonida e 1000mcg/dia de fluticasona.
29 - Quando está indicado uso de corticóide sistêmico no tratamento da DPOC estável?
O GOLD coloca em suas recomendações que o corticóide sistêmico, quer seja por via oral ou
parenteral, não deve ser usado em pacientes com DPOC estável.
Não há lugar para uso de corticóide de depósito em pacientes com doenças obstrutivas das
vias aéreas.
30 - Quando está indicada a utilização de oxigênio em pacientes com DPOC estável?
A indicação de oxigenoterapia baseia-se em dados gasométricos e clínicos, que devem ser
obtidos quando o paciente está em período estável. Os pacientes que se situam nos níveis
mais elevados do estadiamento devem ser periodicamente submetidos à avaliação oximétrica
com vistas a necessidade de início de oxigenoterapia.
Constituem indicação para a prescrição de oxigenoterapia prolongada domiciliar a baixos fluxos
os seguintes achados laboratoriais e de exame físico:
PaO2 < 55mmHg ou saturação < 88% em repouso;
PaO2 entre 56 e 59mmHg com evidências de cor pulmonale ou policitemia;
A oxigenoterapia deve ser mantida por pelo menos 15 horas por dia. O melhor método, e o
mais barato, para se administrar oxigênio é através dos concentradores de oxigênio.
Nos pacientes que preencham os requisitos necessários para oxigenoterapia contínua, logo
após uma internação por exacerbação, uma nova avaliação da indicação deverá ser realizada
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após 60 a 90 dias, visto que eles podem apresentar hipoxemia significativa prolongada, mas
transitória.
31 - Qual o papel dos antitussígenos, expectorantes ou mucolíticos no tratamento da
DPOC?
Os antitussígenos estão virtualmente contra-indicados em pacientes com tosse produtiva, como
ocorre na DPOC, visto que podem promover retenção de secreções. Já em relação aos
mucolíticos, meta-análise recente demonstrou melhora da qualidade de vida e diminuição do
número de exacerbações em alguns grupos de pacientes com DPOC.
32 - Qual o papel dos antioxidantes no tratamento da DPOC estável?
São crescentes as evidências da presença, na DPOC, de um desequilíbrio entre as
substâncias oxidantes e as antioxidantes, com predomínio das primeiras, caracterizando o
estresse oxidativo. As substâncias oxidantes, como o peróxido de hidrogênio, o superóxido, o
radical hidroxila, o ácido hipocloroso e o óxido nítrico, são liberadas diretamente pela fumaça
do cigarro e, principalmente, pelo processo inflamatório existente na DPOC.
Diante da presença do estresse oxidativo na patogênese da DPOC, estudos têm avaliado os
benefícios de substâncias antioxidantes, em especial da N-acetilcisteína, no tratamento dessa
doença. Recentemente, o papel da NAC no tratamento da DPOC ficou bem documentado no
estudo BRONCUS. Foram avaliados, durante três anos, pacientes com DPOC, com idade entre
40 e 70 anos, com pelo menos duas exacerbações por ano, com VEF1 entre 40% e 70% do
previsto e resposta broncodilatadora negativa. Entre os pacientes mais graves, com VEF1 <
50% do previsto ou com mais de duas exacerbações por ano, o tratamento com NAC,
comparado com o placebo, reduziu a taxa de declínio do VEF1 e a hiperinsuflação,
demonstrada pela redução na capacidade residual funcional. Entre os pacientes que não
estavam usando corticóide inalado, a NAC reduziu a ocorrência de exacerbações e melhorou a
qualidade de vida, avaliada pelo Questionário Respiratório St. George.
33 - Os portadores de DPOC devem ser vacinados contra o que?
Anualmente contra gripe e a cada 5 ou 6 anos com a vacina anti-pneumocócica polivalente 23.
Não há indicação para vacinação contra hemófilos visto que a vacina disponível é eficaz contra
o H. influenzae tipo B, capsulado, e não contra o H. influenzae não tipável, que não tem
cápsula polissacarídea, e que é o principal responsável pelas agudizações nos pacientes com
DPOC.
Podem, e devem, também ser vacinados contra tétano e difteria e hepatite B, como todos os
demais indivíduos.
34 - O que é reabilitação pulmonar?
Reabilitação pulmonar é um programa multiprofissional de cuidados a pacientes com alteração
respiratória crônica que engloba o estabelecimento de diagnóstico preciso da doença primária
e de comorbidades, tratamento farmacológico, nutricional e fisioterápico; recondicionamento
físico, apoio psicossocial e educação, adaptado às necessidades individuais para otimizar a
autonomia, o desempenho físico e o social. A reabilitação pulmonar está indicada a todos os
pacientes que apresentam dispnéia, reduzida tolerância ao exercício, restrição nas suas
atividades, apesar de já estarem no máximo da terapêutica medicamentosa pertinente.
Pacientes em qualquer estádio da DPOC podem beneficiar-se em algum grau de reabilitação
pulmonar e deveriam ser encaminhados ao programa. O habitual é o paciente ser
encaminhado em uma fase avançada da doença. Os grupos especializados em reabilitação
têm feito esforços para mudar esta atitude do médico e de outros profissionais da área de
saúde respiratória, incentivando-os a encaminharem os pacientes em fases menos avançadas
da doença. Assim, no nosso ponto de vista, a reabilitação está indicada tão logo o paciente
fique consciente de sua incapacidade, independente do estádio de progressão da DPOC.
O acesso a programas formais de reabilitação pulmonar pode ser difícil em determinadas
localidades. De tal forma que o médico que assiste o paciente com DPOC deve entender que o
simples fato de estimular o indivíduo a realizar atividades físicas regularmente (exemplo:
caminhadas) trará benefícios significativos para o paciente.
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35 - Qual o papel da cirurgia no tratamento da DPOC?
Em algumas situações específicas pode haver indicação cirúrgica como parte complementar ao
tratamento clínico da DPOC:
• Cirurgia de bulectomia: consiste na excisão cirúrgica de grande bolha de enfisema
(bolha que comprometa mais de 50% da área pulmonar).
• Cirurgia redutora de volume: É uma operação que consiste na ressecção das áreas
pulmonares mais intensamente afetadas pelo enfisema, de modo a permitir que áreas
remanescentes, também doentes, porém menos comprometidas, possam realizar sua
função. Pode ser uma alternativa para indivíduos com doença grave ou muito grave,
com áreas de enfisema concentrada nos lobos pulmonares superiores e que
apresentam baixa capacidade de exercício, mesmo após otimização do tratamento
clinico e participação em programa de reabilitação pulmonar.
• Transplante pulmonar: nos portadores de DPOC o transplante deve ser reservado aos
doentes com doença grave ou muito grave que apresentam alguma contra-indicação à
cirurgia redutora de volume, ou aos que, tendo sido a ela submetidos, retornem
progressivamente á condição de incapacidade funcional por progressão da doença.
36 - De forma resumida, quais são as recomendações da SBPT (Sociedade Brasileira de
Pneumologia e Tisiologia) para o tratamento da DPOC?
A tabela abaixo resume as recomendações do último consenso da Sociedade Brasileira de
Pneumologia e Tisiologia (SBPT) para o tratamento da DPOC:
Orientações terapêuticas de acordo com os estádios da DPOC (SBPT)
Estádios
Orientações terapêuticas
I
• β2-agonistas de curta duração e/ou ipratrópio, quando necessário
II
• Reabilitação pulmonar
• Sintomas eventuais: β2-agonistas de curta duração e/ou ipratrópio,
quando necessário.
• Sintomas persistentes: β2-agonistas de longa duração (formoterol ou
salmeterol) e/ou tiotrópio
III
• Reabilitação pulmonar
• β2-agonistas de longa duração (formoterol ou salmeterol) e tiotrópio.
• Acrescentar xantina de longa duração, se persistirem os sintomas.
•
Corticóide
inalatório
se
exacerbações
freqüentes
(>
2
exacerbações/ano).
IV
• Reabilitação pulmonar
• β2-agonistas de longa duração (formoterol ou salmeterol) e tiotrópio
• Acrescentar xantina de longa duração, se persistirem os sintomas.
• Corticóide
inalatório
se
exacerbações
freqüentes
(>
2
exacerbações/ano).
• Oxigenoterapia
• Estudar indicações cirúrgicas para o tratamento do enfisema (cirurgia
redutora de volume pulmonar, bulectomia ou transplante pulmonar).
37 - Qual a importância da cessação do tabagismo no tratamento da DPOC?
A cessação do tabagismo é a únicas intervenção capaz de modificar a progressão da DPOC.
Assim, independente do estádio da DPOC o médico deve insistir no combate ao tabagismo.
O fumante pode ser orientado de modo individual ou em grupo. Os métodos empregados em
qualquer dos dois modos de abordagem incluem tratamento medicamentoso (terapia de
reposição da nicotina, bupropiona), educação e aconselhamento sobre saúde, e adoção de
métodos cognitivo-comportamentais. Existe um site produzido pelos mesmos autores do
clínicaAtual que auxilia o médico na orientação, e o paciente na execução, da cessação do
tabagismo: www.queroparardefumar.com.br
38 - Quando o tratamento de um paciente com DPOC pode ser conduzido pelo clínico e
quando deve ser encaminhado a um pneumologista?
Os pacientes nas fases iniciais da doença podem e devem ser conduzidos pelo clínico geral,
que nesse caso deve procurar ter um bom conhecimento da terapêutica anti-tabágica e do uso
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de broncodilatadores. Os pacientes que se situam nos níveis mais avançados do estadiamento
devem ser preferencialmente conduzidos por um pneumologista, que terá melhores condições
de orientá-los com relação a atitudes terapêuticas mais específicas, tais como, oxigenoterapia
e reabilitação pulmonar.
39 - O que é exacerbação da DPOC?
A exacerbação, ou exacerbação aguda, ou agudização da DPOC é definida como sendo uma
piora, de rápida instalação, dos sintomas habituais do paciente. Caracteristicamente, o
indivíduo apresenta aumento da expectoração, da purulência do escarro e/ou da dispnéia.
Sintomas sistêmicos são pouco comuns.
40 - Como classificar as exacerbações da DPOC?
Utilizando-se dos sintomas mais freqüentes dos pacientes com DPOC, as exacerbações são
classificadas em três tipos, numerados de 1 a 3. Curiosamente, a exacerbação do tipo 1 é a
que apresenta três manifestações, a saber: aumento do volume de expectoração,
expectoração de aspecto purulento, com coloração amarelada ou esverdeada, e aumento da
dispnéia. Na exacerbação do tipo 2 temos 2 das três manifestações mencionadas e na do tipo
3 apenas uma.
TIPO DE EXACERBAÇÃO
SINTOMAS
Aumento do volume de escarro
TIPO 1
Purulência do escarro
Aumento da dispnéia
TIPO 2
Dois dos três sintomas
TIPO 3
Um dos três sintomas
Podemos considerar que as exacerbações do tipo 1 apresentam um maior potencial de
gravidade, mas quem nos dá ainda, em última análise, uma idéia da gravidade da exacerbação
é a intensidade da dispnéia. Normalmente fazemos uma correlação entre gravidade da
dispnéia e gravidade da exacerbação. Assim sendo, podemos ter diferentes tipos de
exacerbação, com diferentes intensidades, não significando obrigatoriamente que o tipo 1 será
o mais grave, nem que o tipo 3 será o mais leve.
A gravidade da exacerbação tem uma correlação importante com o estadiamento do paciente.
Uma exacerbação em um paciente que se situa em um ponto mais grave do estadiamento é
potencialmente mais grave do que uma exacerbação em um paciente com doença mais leve.
41 - Quais são as causas mais freqüentes de exacerbação da DPOC?
A causa mais freqüente de exacerbação da DPOC, por isso também denominada de causa
primária, é a infecção pulmonar. Tal infecção se encontra limitada à mucosa brônquica. Temos
na realidade uma bronquite aguda superposta a um processo de bronquite crônica.
Entre as demais causas, ou causas secundárias, vamos ter a pneumonia, o pneumotórax, a
embolia pulmonar, o derrame pleural, a insuficiência cardíaca descompensada, o uso de
medicamentos depressores do centro respiratório, etc.
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42 - Qual a propedêutica que deve ser realizada na avaliação de um paciente com
exacerbação de DPOC?
A propedêutica durante a exacerbação da DPOC dependerá da sua gravidade.
Quando o paciente apresentar um quadro de agudização grave, com dispnéia intensa, ou
quando este apresentar manifestações que habitualmente não fazem parte do quadro de
exacerbação, tais como febre elevada, comprometimento do sensório, com agitação ou torpor,
cianose ou hipotensão arterial, há necessidade de se realizar radiografia de tórax e avaliação
dos gases arteriais (oximetria e/ou gasometria arterial).
Nas agudizações menos graves o tratamento pode ser conduzido sem qualquer propedêutica
específica. No entanto, em função de ser um exame não invasivo e de fácil realização e
interpretação, a oximetria de pulso deveria ser feita mais rotineiramente na avaliação dos
portadores de DPOC, pois a detecção de hipoxemia é suficiente para caracterizar maior
gravidade à exacerbação.
43 - Quando se deve internar um paciente com exacerbação da DPOC?
Na grande maioria dos casos o tratamento da exacerbação da DPOC pode ser conduzido em
nível ambulatorial. No entanto, nas seguintes situações devemos considerar a hospitalização:
• Instalação de insuficiência respiratória aguda grave: caracterizada por aumento
acentuado da dispnéia (com incapacidade para alimentar, dormir ou deambular) e/ou
alteração do nível de consciência.
• Instalação de hipoxemia ou, em pacientes com hipoxemia crônica, piora dos níveis
prévios de oxigênio e/ou presença acidose respiratória.
• Presença de complicações como tromboembolismo pulmonar, pneumonia ou
pneumotórax.
• Descompensação de condições associadas, como ICC ou diabetes.
• Impossibilidade de realizar o tratamento ambulatorial por falta de condição
socioeconômica.
44 - Quando e quais antibióticos devem ser utilizados no tratamento da exacerbação da
DPOC?
Trabalho recente mostrou que o aspecto que melhor se correlacionou com a necessidade de
uso de antibióticos em exacerbação da DPOC foi o escarro de aspecto purulento. Frente a
essa observação pacientes com exacerbação do tipo 1 ou com exacerbação do tipo 2, mas
com purulência do escarro deveriam receber antibióticos, sendo essa indicação incerta nos
pacientes com exacerbação do tipo 2 ou 3, sem purulência do escarro. Nessas situações, de
forma empírica, sem base em evidência definida, o seu uso é geralmente associado à
gravidade da exacerbação, sendo usado na formas mais graves e evitado nas formas mais
leves.
A escolha do antibiótico vai ser influenciada pelo estadiamento do paciente, gravidade da
apresentação clínica da exacerbação, e por outras características como aderência ao
tratamento, possibilidade de resistência antibiótica por parte dos agentes bacterianos
causadores da infecção e presença de fatores de risco para má evolução da exacerbação. Veja
na tabela abaixo as recomendações do Consenso Brasileiro de DPOC para o uso de
antibióticos na exacerbação da DPOC:
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Classificação da DPOC com os patógenos causadores das exacerbações e
tratamento antibiótico ambulatorial recomendado
Patógenos mais
VEF1
Tratamento recomendado
freqüentes
H. influenzae
1
M. catarrhalis
Amoxicilina/clavulanato
> 50%eAusência de fatores de
S. pneumoniae
Cefuroxima
2
risco
C. pneumoniae
Azitromicina ou claritromicina
M. pneumoniae
H. influenzae
Os anteriores
> 50%ePresença de fatores de
M. catarrhalis
Quinolonas respiratórias
2
risco
SPRP
Telitromicina
H. influenzae
Quinolona respiratória
M.catarrhalis
35% a 50%
Telitromicina
SPRP
1
Amoxicilina/clavulanato
Enterobactérias
Quinolona respiratória (sem
H. influenzae
suspeita de pseudomonas)
ciprofloxacina (suspeita de
SPRP
< 35%
3
Enterobactérias
pseudomonas)
1
P. aeruginosa
Amoxicilina/clavulanato (se há
alergia às quinolonas)
SPRP= S. pneumoniae resistente à penicilina
Quinolonas respiratórias= moxifloxacina, gatifloxacina e levofloxacina
Obs.:
1) outros beta lactâmicos associados à inibidores de beta lactamases disponíveis são:
ampicilina/sulbactam e amoxicilina/sulbactam
2) os fatores de risco são: idade acima de 65 anos, dispnéia grave, co-morbidade
significativa, mais de 4 exacerbações/ano, hospitalização por exacerbação no último ano,
uso de corticóide sistêmico nos últimos três meses, uso de antibióticos nos 15 dias prévios
e desnutrição.
3) às vezes pode ser necessário o tratamento intravenoso em pacientes com suspeita ou
confirmação de infecção por Gram-negativos, incluída a Pseudomonas. Além da cefepima
e ceftazidime, podemos utilizar a piperacilina/tazobactam ou imipenem ou meropenem.
45 - Quando e como utilizar os broncodilatadores no tratamento da exacerbação da
DPOC?
Os broncodilatadores aqui considerados vão ser os beta-2 adrenérgicos de curta ação
(salbutamol, fenoterol e terbutalino) e o anticolinérgico (brometo de ipratrópio).
O paciente com DPOC, principalmente em exacerbações, utiliza melhor a via inalatória por
meio dos nebulizadores, geralmente de ar comprimido, embora os aerossóis dosimetrados,
comumente chamados de sprays ou bombinhas, também possam ser utilizados. Nas
agudizações graves, as nebulizações devem ser feitas com oxigênio ou associadas ao uso do
mesmo, pois os beta-2 adrenérgicos podem alterar a relação ventilação/perfusão gerando ou
agravando uma hipoxemia preexistente.
Os beta-2 adrenérgicos de curta duração, por via inalatória, são considerados, por alguns,
como a medicação broncodilatadora de escolha para tratamento das agudizações da DPOC.
No nosso meio dispomos do fenoterol e do salbutamol em solução a 0,5% para nebulização. A
dose utilizada varia de 2,5 mg (0,5 ml ou 10 gotas) a 5 mg (1 ml ou 20 gotas), associada a 1 ou
2 ml de soro fisiológico, dose esta que é repetida com intervalos variáveis de trinta minutos a 6
horas de acordo com a gravidade do quadro.
O brometo de ipratrópio é considerado como tendo feito aditivo aos beta-2 adrenérgicos,
embora alguns autores o considerem dispensável no tratamento das agudizações da DPOC.
Recomendamos o seu uso em forma de solução para nebulização a 0,025%, 250mcg (1ml ou
20 gotas) a 500mcg (2ml ou 40 gotas) associado ao beta-2. Damos preferência a dose de
500mcg. Esta associação em geral permite-nos usar uma menor dosagem do beta-2
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adrenérgico com menos efeitos colaterais, principalmente tremores e taquicardia, que se
apresentam com maior intensidade no grupo de pacientes mais idosos. Associamos a esta
dose do brometo de ipratrópio, o fenoterol ou salbutamol, de 1,25mg a 2,5mg de (5 a 10 gotas)
TRATAMENTO INALATÓRIO DA EXACERBAÇÃO DA DPOC
INTERVALO
MEDICAMENTO OU SOLUÇÃO
DOSES
COM BOA COM POUCA
INICIAL
RESPOSTA RESPOSTA
0,5ml ou
Fenoterol ou salbutamol
10 gotas
30 minutos
2/2 h até
2ml ou 40 entre neb 1 e 4/4h ou 6/6h
melhora
Brometo de ipratrópio
2
gotas
Soro fisiológico
2 ml
46 - Qual o papel das xantinas no tratamento da exacerbação da DPOC?
Embora seja uma prática freqüente a utilização de xantinas como parte do tratamento da
exacerbação da DPOC, há bastante controvérsia a respeito de sua eficácia e segurança nessa
situação. Em uma meta-análise recente foi avaliado o papel das xantinas no tratamento dos
casos de exacerbação da DPOC, atendidos em serviços de urgência. Os resultados levaram as
seguintes conclusões:
• Há uma carência de ensaios randomizados e controlados por placebo, de tal forma que
somente 4 estudos preencheram os critérios de inclusão da meta-análise (169
pacientes foram avaliados);
• As xantinas não foram significativamente benéficas em relação à função pulmonar,
sintomas, admissão hospitalar, tempo de permanência hospitalar e recaída precoce da
exacerbação, quando comparada com o placebo;
• As xantinas se relacionaram ao aumento dos eventos adversos, principalmente
náuseas/vômitos.
O GOLD em sua última revisão aborda da seguinte forma a utilização das xantinas na
exacerbação da DPOC:
"Em casos de maior gravidade, pode-se recomendar a adição de xantinas ao tratamento
broncodilatador. No entanto, é necessária a monitorização sérica. Além disso, é importante
compreender que os possíveis benefícios clínicos e sobre a função pulmonar são modestos e
inconsistentes, enquanto os eventos adversos aumentam significantemente".
Com base nas evidências e recomendações atuais podemos concluir que não há indicação
para a utilização das xantinas no tratamento da exacerbação da DPOC.
47 - Qual o papel dos corticóides no tratamento da exacerbação da DPOC?
O uso de corticóides sistêmicos nas agudizações da DPOC reduz as taxas de falha terapêutica
e o tempo de permanência hospitalar, além de promover melhora mais acelerada do VEF1 e da
PaO2. O corticóide sistêmico tem seu uso recomendado em todas as agudizações da DPOC, à
exceção daquelas que não se acompanham de acentuação da dispnéia habitual do quadro.
Nas agudizações que não requeiram internação, é usado geralmente na dose de 40mg de
prednisona, uma vez ao dia por 10 a 14 dias, com suspensão abrupta, sem necessidade de
redução progressiva. Pode também ser usado um esquema com 40mg de prednisona nos
primeiros 5 a 7 dias e 20 mg nos 5 a 7 dias subseqüentes. Quando há
necessidade de internação, é utilizada a via endovenosa, podendo ser usada a
metilprednisolona na dose de 62,5 a 125mg (1/2 a 1 frasco de 125mg ou 0,5 a 1ml do frasco de
500mg) a cada 6 horas, ou hidrocortisona na dose de 250 mg (1/2 frasco) a cada 6 horas, em
média por 3 dias, quando é passado então para a prednisona, 40mg dia por mais 10 dias. Os
corticóides inalados não são recomendados no tratamento das agudizações da DPOC.
48 - Quando e como utilizar o oxigênio no tratamento da exacerbação da DPOC?
Nas exacerbações da DPOC em que há queda da saturação arterial periférica de oxigênio
abaixo de 90% está indicada a administração de oxigênio suplementar com o objetivo de
manter a SpO2 entre 90 e 92%.
O paciente com DPOC pode desenvolver quadro de hipercapnia grave com necessidade de
ventilação mecânica durante a administração de oxigênio suplementar. Acredita-se que a
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hipercapnia se desenvolva principalmente em função de alterações da relação ventilaçãoperfusão, por redução do estímulo vasoconstritor hipoxêmico levando a redução dessa relação
que, quando intensa, é funcionalmente equivalente a um aumento do espaço morto.
Importante destacar que o benefício da correção da hipoxemia é maior que o risco de desenvol
vimento de hipercapnia. A hipoxemia acentuada leva o paciente a um risco imediato de vida.
Para que a oxigenoterapia seja segura devemos administrar o oxigênio em baixos fluxos, ou
seja, 2 a 3 litros/minuto, o que geralmente é suficiente para corrigir a hipoxemia existente no
paciente com DPOC agudizada, trazendo a saturação de oxigênio para níveis entre 90 e 93% e
a PaO2 para 60 a 70mmHg, assim, minimizaremos em muito a possibilidade do aparecimento
de hipercapnia.
49 - Quando devo indicar ventilação mecânica para o tratamento da exacerbação da
DPOC?
Nos pacientes com exacerbação que evoluem com falência respiratória, ou seja, insuficiência
ventilatória ou incapacidade de manter a função de eliminação do gás carbônico, de forma
aguda.
Do ponto de vista clínico estes pacientes são aqueles que se apresentam com bradipnéia,
raramente, ou mais frequentemente, com dispnéia acentuada, com freqüência respiratória
geralmente alta, mas superficial, com acentuada utilização de musculatura acessória de
pescoço, com murmúrio diminuído à ausculta, com alteração do nível de consciência,
sonolentos ou mais caracteristicamente torporosos.
A gasometria de tais pacientes mostra hipoxemia, se ainda não corrigida por administração de
oxigênio, e hipercapnia, acompanhada ou não de retenção alcalina, mas com pH
descompensado, e geralmente abaixo de 7,25.
Na ausência da gasometria, o dado clínico mais importante para indicação da intubação é o
rebaixamento do nível de consciência ou chegada no pronto atendimento com intensa
dificuldade respiratória, que não cede com o uso do oxigênio e dos broncodilatadores
nebulizados.
50 - O que é ventilação mecânica não invasiva e qual sua indicação no tratamento da
DPOC?
É um modo ventilatório que não requer a intubação traqueal, utilizando-se de uma máscara
facial ou nasal acoplada a um respirador gerador de pressão positiva, específico para
ventilação não-invasiva, ou a um respirador volumétrico microprocessado. Está indicada nos
pacientes com exacerbação de DPOC que evoluem com desconforto respiratório importante,
caracterizado por freqüência respiratória superior a 25 incursões por minuto, ou evidente
dificuldade respiratória com intensa utilização de musculatura acessória, e naqueles que
evoluem com acidose respiratória descompensada (elevação da PaCO2 com pH inferior a
7,35). A ventilação não-invasiva está associada a uma menor mortalidade em comparação com
a ventilação invasiva no tratamento da DPOC agudizada. A despeito de sua menor
mortalidade, e de uma técnica de utilização relativamente simples, os pacientes com DPOC
submetidos à ventilação não-invasiva requerem monitorização continuada, visto que
aproximadamente 1/3 destes evoluem com necessidade de intubação traqueal e ventilação
invasiva. A ventilação não-invasiva está contra-indicada em pacientes com instabilidade
hemodinâmica, acentuado rebaixamento do nível de consciência, hipersecreção
traqueobrônquica, trauma crânio-facial e naqueles com iminência de parada respiratória.
51 - Leitura recomendada:
ATS/ERS Task Force. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a
summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004; 23: 932-946.
Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstrcutive
Pulmonary Disease. National Heart, Lung and Blood Institutes. Updated 2005.
www.goldcopd.com
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Consenso de Doença Pulmonar Obstrutiva
Crônica. Jornal de Pneumologia 2004; 30:S1-S42.
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SPIRIVA
BROMETO DE TIOTRÓPIO 18 mcg
FORMA FARMACÊUTICA E
APRESENTAÇÕES
Cápsula
contendo
pó
para
inalação:
embalagem com 30 cápsulas.
Cápsula
contendo
pó
para
inalação:
embalagens
com
10
e
30
cápsulas
®
acompanhadas de HandiHaler .
USO ADULTO
COMPOSIÇÃO
Cada cápsula para inalação contém:
Tiotrópio 18 mcg
(Correspondente a 22,5 mcg de brometo de
tiotrópio monoidratado.)
Excipiente: lactose monoidratada.
INFORMAÇÃO AO PACIENTE
SPIRIVA é indicado para tratamento de
manutenção do
broncoespasmo
e
da
dificuldade de respirar. O início da ação de
SPIRIVA se dá dentro de 30 minutos após a
primeira dose e se mantém por 24 horas.
SPIRIVA deve ser utilizado todos os dias e
não somente nas crises agudas. Conserve o
produto em temperatura inferior a 25 °C, ao
abrigo da luz e da umidade. Evite o
congelamento. O prazo de validade do
produto é de 18 meses. No entanto, as
cápsulas devem ser usadas dentro de 9 dias
após a abertura do
blister. Não utilize
produto com prazo de validade vencido.
Informe ao seu médico a ocorrência de
gravidez na vigência do tratamento ou após
o seu término. Informe ao médico se está
amamentando.
SPIRIVA deve ser inalado com auxílio do
HANDIHALER que o acompanha. As cápsulas
de SPIRIVA não devem ser engolidas. Para a
correta utilização do produto, vide item
Posologia e modo de usar. Siga a
orientação do seu médico, respeitando
sempre os horários, as doses e a duração do
tratamento. Não interrompa o tratamento
sem o conhecimento do seu médico.
Podem ocorrer secura da boca e da
garganta. Na ocorrência destas ou outras
reações
adversas,
procure
orientação
médica.
TODO
MEDICAMENTO
DEVE
SER
MANTIDO
FORA
DO
ALCANCE
DAS
CRIANÇAS.
Informe
seu
médico
sobre
qualquer
medicamento que esteja usando antes do
início ou durante o tratamento.
O produto é contra-indicado em pacientes
sensíveis à atropina e seus derivados ou a
qualquer componente da fórmula. Pacientes
com glaucoma de ângulo fechado ou
hiperplasia prostática devem aplicar o
produto com cuidado. Se o produto entrar
acidentalmente nos olhos, poderão ocorrer
dor ou incômodo nos olhos e a visão poderá
ficar temporariamente embaçada. Nesse
caso, um médico oftalmologista deve ser
consultado imediatamente.
NÃO
TOME
REMÉDIO
SEM
O
CONHECIMENTO DO SEU MÉDICO. PODE
SER PERIGOSO PARA SUA SAÚDE.
INFORMAÇÃO TÉCNICA
SPIRIVA tem como princípio ativo o brometo
de
tiotrópio,
que
é
um
agente
antimuscarínico específico de longa duração,
comumente denominado na prática médica
de anticolinérgico. O
tiotrópio apresenta
afinidade
similar
aos
receptores
a o M5. A
muscarínicos dos s u b t i p o s M
1
inibição de receptores M3 do músculo liso
provoca relaxamento nas vias aéreas. A
natureza
competitiva
e
reversível
do
antagonismo foi demonstrada por meio de
receptores de origem humana e animal e
em preparações de órgãos isolados. Nos
estudos pré-clínicos in vitro e in vivo, os
efeitos
broncoprotetores
foram
dosedependentes e perduraram por mais de 24
horas. A longa duração do efeito é
provavelmente devido à dissociação muito
lenta dos receptores M3, exibindo uma m e i a vida de dissociação significativamente maior
que a observada com o ipratrópio. Por ser
um anticolinérgico amônio quaternário, o
tiotrópio é topicamente (bronco-) seletivo
quando
administrado
por
inalação,
demonstrando uma margem terapêutica
aceitável
antes
de
causar
efeitos
anticolinérgicos sistêmicos. A dissociação
dos receptores M2 é mais rápida que a dos
receptores M3; em estudos funcionais
in
vitro, esta particularidade apresentou-se
como
uma
seletividade
(controlada
cineticamente) ao subtipo de receptor M
3
em relação ao M2. A alta potência e lenta
dissociação
do
receptor
promovem
broncodilatação significante e de longa
duração nos pacientes com DPOC.
A broncodilatação observada após a inalação
de tiotrópio é fundamentalmente um efeito
local (nas vias aéreas) e não um efeito
sistêmico.
O programa de desenvolvimento clínico
abrangeu quatro estudos de um ano e dois
estudos
de
seis
meses
de
duração,
randomizados, duplo cegos com 2663
pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva
Crônica - DPOC (1308 recebendo SPIRIVA).
O programa de um ano compreendeu dois
estudos controlados por placebo e dois
controlados por ipratrópio. Os dois estudos
de seis meses foram controlados por
salmeterol e por placebo. Estes estudos
incluíram avaliação da função pulmonar, da
dispnéia, das exacerbações da DPOC e da
qualidade de vida relacionadas ao estado de
saúde avaliadas pelos próprios pacientes.
Nos
estudos
supracitados,
SPIRIVA
administrado uma vez ao dia proporciona
melhora significativa da função pulmonar
(volume expiratório forçado em um segundo
- VEF 1 e capacidade vital forçada - CVF)
dentro de 30 minutos após a primeira dose
e que se mantém por 24 horas. O estado de
equilíbrio farmacodinâmico foi alcançado no
prazo de uma semana e a broncodilatação
máxima foi observada no terceiro dia.
SPIRIVA melhora significativamente o PFE
(Pico de Fluxo
Expiratório) matutino e
vespertino conforme avaliado pelos registros
diários dos pacientes.
A melhora na função pulmonar com SPIRIVA
foi demonstrada durante todo o período de
administração nos seis estudos de longo
prazo. Esta melhora foi mantida sem
evidência de taquifilaxia.
Um estudo randomizado, controlado por
placebo em 105 pacientes com DPOC,
demonstrou que a broncodilatação
foi
mantida durante o intervalo de 24 horas
entre as doses, comparado com placebo,
independentemente de SPIRIVA ter sido
administrado pela manhã ou à noite.
Observaram-se
os
seguintes
efeitos
relacionados à saúde nos estudos de longa
duração (seis meses e um ano):
SPIRIVA
melhorou
significativamente
a
dispnéia (avaliada pelo Índice de Dispnéia
Transicional de Mahler); esta melhora foi
mantida durante o período de tratamento.
SPIRIVA
reduziu
significativamente
o
número de exacerbações de DPOC e
retardou
o
tempo
até
a
primeira
exacerbação em comparação com o placebo.
Demonstrou-se
que
SPIRIVA
melhorou
significativamente a qualidade de vida
relacionada ao estado de saúde, por meio do
"St. George´s Respiratory Questionnaire".
Esta melhora foi mantida durante o período
de tratamento.
Além disso, nos estudos de um ano de
duração controlados por placebo, SPIRIVA
reduziu significativamente o número de
hospitalizações associadas às exacerbações
de DPOC e retardou o tempo até a primeira
hospitalização.
O tiotrópio é um composto de amônio
quaternário,
pouco
solúvel
em
água,
administrado pela inalação do pó seco.
Muitos dos dados farmacocinéticos descritos
a seguir foram obtidos com doses superiores
às recomendadas na terapia.
Absorção: Após inalação do pó seco por
voluntários
sadios
jovens,
a
biodisponibilidade absoluta de 19,5% sugere
que a parcela que atinge os pulmões é
altamente biodisponível. Devido à estrutura
química da molécula (composto de amônio
quaternário) espera-se que o tiotrópio seja
pouco absorvido pelo trato gastrintestinal.
Da mesma forma, não é de se esperar que
ocorra influência do alimento na absorção do
tiotrópio. As soluções orais de tiotrópio têm
biodisponibilidade absoluta de 2-3%. As
concentrações plasmáticas
máximas
de
tiotrópio foram alcançadas 5 minutos após a
inalação.
Distribuição: Uma parcela de 72% do
tiotrópio liga-se às proteínas plasmáticas e o
volume de distribuição é de 32 l/kg. A
concentração
plasmática
máxima
de
tiotrópio no estado de equilíbrio, nos
pacientes com DPOC, foi de 17 – 19 p g / m l
quando determinada 5 minutos após a
inalação de 18 mcg do pó seco e diminuiu
rapidamente
de
maneira
multicompartimental. A concentração plasmática
mínima foi de 3 – 4
pg/ml. Não se
conhecem concentrações pulmonares locais,
entretanto, o modo de administração sugere
concentrações substancialmente superiores
no pulmão. Estudos em ratos demonstraram
que o tiotrópio não atravessa a barreira
hemato-encefálica
em
qualquer
nível
relevante.
Metabolização: O grau de metabolização
do fármaco é pequeno. Este fato é
evidenciado pela excreção urinária de 74%
da
substância
não
modificada
após
administração de dose intravenosa em
voluntários sadios jovens. O tiotrópio é um
éster clivado de maneira não-enzimática ao
álcool
N-metilescopina
e
ácido
ditienilglicólico e nenhum destes se liga aos
receptores muscarínicos.
Estudos in vitro com microssomos hepáticos
e hepatócitos humanos sugerem que uma
parcela
do fármaco
(<20%
da
dose
administrada
por
via
intravenosa)
é
metabolizada pela oxidação dependente de
citocromo P450 e subseqüente conjugação
glutatiônica
para
uma
variedade
de
metabólitos de fase II. Esta via enzimática
pode ser inibida pelos inibidores do CYP450
2D6 (e 3A4), quinidina, c e t o c o n a z o l e
gestodeno. Dessa forma, o CYP450 2D6 e
3A4 estão envolvidos na via metabólica
responsável pela eliminação de pequena
parte da dose. O
tiotrópio mesmo em
concentrações superiores às consideradas
terapeuticamente
ativas
não
inibe
o
citocromo P450 1A1, 1A2, 2B6, 2C9, 2C19,
2D6, 2E1 ou 3A nos microssomos hepáticos
humanos.
Eliminação: A
meia-vida de eliminação
terminal do tiotrópio é de 5 a 6 dias após a
inalação. A depuração total é de 880 ml/min
após dose intravenosa em voluntários sadios
jovens, com uma variação de 22% entre os
indivíduos. O tiotrópio administrado por via
intravenosa é excretado principalmente na
forma não metabolizada pela urina (74%). A
excreção urinária é de 14% da dose após
inalação do pó seco, sendo que o restante
permanece principalmente como droga não
absorvida no intestino que é eliminada pelas
fezes. A depuração renal do tiotrópio excede
a
depuração
da
creatinina,
indicando
secreção na urina. Após inalação crônica de
dose única diária em pacientes com DPOC, o
estado de equilíbrio
farmacocinético foi
alcançado após 2 - 3 semanas sem
ocorrência de acumulação.
Linearidade/ não-linearidade:
O
tiotrópio
demonstra farmacocinética linear na faixa
terapêutica após administração intravenosa
e inalação do pó seco.
Pacientes idosos: Assim como esperado
para
todos
os
fármacos
excretados
predominantemente por via renal, a idade
avançada foi associada com uma diminuição
da depuração renal de tiotrópio (326 ml/min
em pacientes com DPOC e idade inferior a
58 anos a 163 ml/min em pacientes com
DPOC e idade superior a 70 anos), que pode
ser explicado pela diminuição da função
renal. A excreção de tiotrópio na urina após
inalação diminuiu de 14% (voluntários
sadios jovens) até cerca de 7% (pacientes
com DPOC), sendo que a concentração
plasmática não mudou significativamente
com o avanço da idade entre os pacientes
com
DPOC
se
comparada
com
a
variabilidade
inter
e
intra
individual
(aumento de 43% na AUC0-4h após inalação
do pó seco).
Pacientes
com
função
renal
comprometida: Assim como ocorre com
todos
os
outros
fármacos
excretados
predominantemente
por
via
renal,
o
comprometimento da função renal foi
associado
com
o
aumento
das
concentrações plasmáticas e diminuição da
depuração renal do fármaco após infusão
intravenosa e inalação do pó seco. O
comprometimento leve da função renal
(CL C R
50-80
ml/min)
freqüentemente
observado em pacientes idosos aumentou
levemente as concentrações plasmáticas de
tiotrópio (aumento de 39% na AUC0-4h após
infusão
intravenosa).
A
administração
intravenosa de tiotrópio em pacientes com
DPOC com comprometimento moderado a
grave da função renal (CL CR <50 ml/min)
resultou em duplicação das concentrações
plasmáticas (aumento de 82% na AUC0-4h ).
As concentrações plasmáticas obtidas após
inalação do pó seco confirmaram este fato.
Pacientes
com
função
hepática
comprometida:
Supõe-se
que
a
insuficiência hepática não tenha influência
relevante na farmacocinética do tiotrópio. O
tiotrópio é predominantemente eliminado
por via renal (74% em voluntários sadios
jovens) e por clivagem simples do éster não
enzimático
para
produtos
farmacologicamente inativos.
A toxicidade aguda oral e por inalação é
baixa em camundongos, ratos e cães;
portanto, não é de se esperar que ocorram
efeitos tóxicos por
superdosagem
em
humanos. Estudos de farmacologia de
segurança com dose única demonstraram os
efeitos
esperados
de
um
fármaco
anticolinérgico
incluindo
midríase,
taquicardia e prolongação do tempo de
trânsito gastrintestinal.
As reações adversas dos estudos de
toxicidade com dose repetida em ratos,
camundongos e cães foram relacionadas às
propriedades anticolinérgicas do
tiotrópio
que
incluem
midríase,
taquicardia,
coprostase, diminuição do ganho de peso,
redução da secreção das glândulas salivares
e lacrimais. Outras alterações relevantes
observadas foram: irritação leve do trato
respiratório superior em ratos evidenciado
por rinite e alterações epiteliais da cavidade
nasal e da laringe, prostatite com depósitos
proteináceos e litíase na bexiga de ratos
machos, peso pulmonar aumentado em
ratos e peso cardíaco diminuído em cães.
Nos estudos de reprodução em coelhas e
ratas
só
foram
demonstrados
efeitos
prejudiciais
com
respeito
à
gravidez,
desenvolvimento
embrio/fetal,
parto
e
desenvolvimento
pós-natal
com
doses
tóxicas às mães.
Na série de estudos de
mutagenicidade
realizados in vivo e in vitro, o brometo de
tiotrópio
monoidratado
não
causou
mutações genéticas em
procariotos
e
eucariotos, danos cromossomais in vitro e in
vivo ou alterações primárias no DNA.
INDICAÇÕES
SPIRIVA é indicado para o tratamento de
manutenção de pacientes com Doença
Pulmonar
Obstrutiva
Crônica
(DPOC
incluindo bronquite crônica e enfisema), da
dispnéia associada, e para a prevenção de
exacerbações.
CONTRA-INDICAÇÕES
SPIRIVA pó para inalação é contraindicado a pacientes com história de
hipersensibilidade à atropina ou a seus
derivados, p.ex. ipratrópio ou oxitrópio,
ou a qualquer componente que faça
parte da sua formulação.
Precauções
SPIRIVA é um broncodilatador
de
manutenção de dose única diária e não
deve ser utilizado para o tratamento de
resgate
em
episódios
agudos
de
broncoespasmo.
Após a administração de SPIRIVA em
pó para inalação podem ocorrer reações
de hipersensibilidade imediatas.
Assim
como
outros
fármacos
anticolinérgicos,
SPIRIVA
deve
ser
utilizado com cautela em pacientes com
glaucoma
de
ângulo
fechado,
hiperplasia prostática ou obstrução do
colo vesical.
Medicamentos
inalatórios
podem
provocar
o
aparecimento
de
broncoespasmo paradoxal.
Assim
como
outros
fármacos
excretados predominantemente por via
renal, a administração de SPIRIVA deve
ser monitorada cuidadosamente em
pacientes
com
comprometimento
moderado a grave da função renal
(depuração de creatinina < 50 ml/min).
Os pacientes devem ser instruídos
quanto à correta administração das
cápsulas de SPIRIVA. Eles devem ser
alertados no sentido de evitar o contato
do fármaco com os olhos. Dor ou
desconforto nos olhos, visão embaçada,
visão de halos ou imagens coloridas em
associação com olhos avermelhados
decorrentes de congestão conjuntiva e
edema de córnea podem ser sinais de
glaucoma
de
ângulo
fechado.
Desenvolvendo-se
qualquer
desses
sintomas, os pacientes devem procurar
um especialista imediatamente.
Soluções mióticas não são consideradas
um tratamento efetivo.
SPIRIVA não deve ser utilizado mais do
que uma vez ao dia.
As cápsulas de SPIRIVA devem ser
usadas somente com o HANDIHALER
que acompanha o produto.
GRAVIDEZ E LACTAÇÃO
Não existem dados clínicos disponíveis
do uso de tiotrópio em gestantes. Em
doses terapêuticas, estudos em animais
não
indicaram
efeitos
prejudiciais
diretos ou indiretos na gravidez, no
desenvolvimento embrionário/fetal, no
trabalho
de
parto
ou
no
desenvolvimento pós-natal.
Não existem dados clínicos disponíveis
de uso de tiotrópio em mulheres
lactantes. Baseado em estudos em
roedores
lactantes,
uma
pequena
quantidade de
tiotrópio é excretada
pelo leite.
Por essa razão, SPIRIVA não deve ser
usado em gestantes ou lactantes a
menos que a relação risco/benefício
compense qualquer risco possível para
o feto ou bebê.
Interações medicamentosas
Não há estudos para se recomendar o
uso concomitante de tiotrópio com
outros medicamentos anticolinérgicos.
Embora
não
se
tenham
realizado
estudos
para
avaliar
eventuais
interações medicamentosas, o tiotrópio
em pó para inalação tem sido utilizado
concomitantemente
com
outros
fármacos sem terem sido observadas
manifestações
de
reações
adversas
associadas ao fármaco.
Incluem-se
broncodilatadores simpaticomiméticos,
metilxantinas,
esteróides
orais
e
inalatórios, comumente utilizados no
tratamento de DPOC.
Reações adversas
Os efeitos indesejáveis relacionados
abaixo
foram
atribuídos
à
administração de SPIRIVA baseando-se
em fatos razoáveis que sugerem uma
relação causal. As freqüências indicadas
abaixo
relatam
incidências
independentes
da
avaliação
de
causalidade
em
qualquer
caso
individual. A informação é baseada em
quatro estudos clínicos envolvendo 906
pacientes
tratados
com
SPIRIVA
durante um período de até um ano.
Trato gastrintestinal:
14%: secura da boca, em geral leve e
freqüentemente
resolvida
com
a
continuidade do tratamento.
Entre 1% e 10%: constipação.
Sistema respiratório:
Entre 1% e 10%: tosse e irritação local,
incluindo irritação da garganta (similar
a outras terapias inalatórias).
Sistema cardiovascular:
Entre 0,1% e 1%: taquicardia.
Além disso, relataram-se, normalmente
em
pacientes
susceptíveis,
casos
isolados de taquicardia supraventricular
e de fibrilação arterial associadas ao
uso de tiotrópio.
Sistema urinário:
Entre 0,1% e 1%: dificuldade de urinar
e retenção urinária (em homens com
fatores de predisposição).
Reações alérgicas:
Entre
0,1%
e
1%:
reações
de
hipersensibilidade
incluindo
casos
isolados de angioedema.
A
maioria
das
reações
adversas
mencionadas
acima
podem
ser
atribuídas
às
propriedades
anticolinérgicas de SPIRIVA. Podem
ocorrer outros efeitos
anticolinérgicos
como visão embaçada e glaucoma
agudo.
Assim como ocorre com outras terapias
inalatórias,
pode
ocorrer
broncoespasmo paradoxal.
POSOLOGIA E MODO DE USAR
A dosagem recomendada é a inalação do
conteúdo de uma cápsula de SPIRIVA uma
vez ao dia, com o auxílio do HandiHaler,
sempre no mesmo horário.
As cápsulas de SPIRIVA não devem ser
deglutidas.
Pacientes idosos podem utilizar SPIRIVA nas
doses recomendadas.
Pacientes com função renal comprometida
podem
utilizar
SPIRIVA
nas
doses
recomendadas. Entretanto, assim como com
outros
fármacos
excretados
predominantemente por via renal, o uso de
SPIRIVA
deve
ser
monitorado
cuidadosamente
em
pacientes
com
comprometimento moderado a grave da
função renal.
Pacientes
com
função
hepática
comprometida podem utilizar SPIRIVA nas
doses recomendadas.
A segurança e eficácia de tiotrópio, pó para
inalação, não foi estabelecida em pacientes
pediátricos e, portanto, SPIRIVA não deve
ser utilizado em crianças.
INSTRUÇÕES DE USO
O HANDIHALER possibilita a inalação do
medicamento
contido
na
cápsula
de
SPIRIVA.
O
HANDIHALER
foi
desenvolvido
especialmente para SPIRIVA, não devendo
ser usado com nenhum outro medicamento.
O HANDIHALER pode ser usado por até um
ano para administração de SPIRIVA.
? Tampa
? Bocal
? Base
? Botão que perfura a cápsula
? Compartimento central
1. Abrir a tampa puxando-a para cima. Em
seguida abrir o bocal.
2. Remover uma cápsula de SPIRIVA do
blister imediatamente antes do uso. Separar
as tiras do blister, rasgando-o na parte
picotada. Levantar e puxar a folha de
alumínio do blister até que uma cápsula
fique completamente visível, removê-la Fig.
(
A, B e C), e colocá-la no compartimento
central (?). A posição da cápsula no
compartimento não tem importância.
3. Fechar firmemente o bocal até ouvir um
"clic". Manter a tampa aberta.
4. Segurar o HANDIHALER com o bocal
para cima. Pressionar completamente o
botão (?), liberando-o em seguida. Este
perfura a cápsula efetuando pequenos
orifícios na mesma os quais permitem a
passagem do medicamento no momento da
inspiração.
5. Fazer uma expiração completa.
Observação: Não expirar dentro do bocal em
nenhum momento.
6. Levar o HANDIHALER até a boca e fechar
os lábios firmemente ao redor do bocal.
Manter a cabeça na posição vertical e
inspirar lenta e profundamente, mas de
maneira que se possa ouvir a vibração da
cápsula. Inspirar até encher os pulmões;
prender a respiração o quanto possível, mas
de forma confortável e ao mesmo tempo
retirar o HANDIHALER da boca.
Reassumir a respiração normal.
Repetir os itens 5 e 6, o que irá esvaziar a
cápsula completamente.
7. Abrir o bocal novamente. Descartar a
cápsula utilizada.
Fechar o bocal e a tampa e guardar o
HANDIHALER.
Limpeza do HANDIHALER
Limpar o HANDIHALER uma vez por mês.
Abrir a tampa e o bocal. Abrir também a
base levantando o botão que perfura a
cápsula (?). Enxaguar todo o inalador com
água morna para remover qualquer resíduo
de
pó.
Secar
completamente
o
HANDIHALER, batendo-o de leve em um
papel toalha para remover o excesso de
água e depois deixá-lo secar com ar,
deixando abertos a tampa, o bocal e a base.
O
tempo
para
que
o
ar
seque
completamente o HANDIHALER é de 24
horas,
portanto,
proceder
à
limpeza
imediatamente após o uso para que este
esteja pronto na administração da próxima
dose.
Se necessário, pode-se efetuar a limpeza
externa com um pano úmido, evitando-se
panos molhados.
SUPERDOSAGEM
Altas doses de SPIRIVA podem levar a sinais
e sintomas anticolinérgicos.
Entretanto, não ocorreram reações adversas
anticolinérgicas sistêmicas após inalação de
dose única de até 282 mcg de tiotrópio por
voluntários sadios. Observou-se conjuntivite
bilateral em associação com secura da boca,
após repetidas inalações de doses únicas
diárias de 141
mcg de tiotrópio, em
voluntários sadios, que foram resolvidas
durante o tratamento. A única reação
adversa atribuída ao tiotrópio, em estudos
com múltiplas doses em pacientes com
DPOC, recebendo uma dose diária máxima
de 36 mcg de tiotrópio durante quatro
semanas, foi secura da boca.
A ocorrência de intoxicação aguda, devido à
ingestão oral de cápsulas de tiotrópio é
improvável,
devido
à
baixa
biodisponibilidade oral.
PACIENTES IDOSOS
Desconhecem-se restrições ou precauções
especiais para o uso do produto em
pacientes com idade acima de 65 anos,
desde
que
sigam
corretamente
as
precauções e a orientação médica.
ATENÇÃO: Este produto é um novo
medicamento e, embora as pesquisas
realizadas tenham indicado eficácia e
segurança
quando
corretamente
indicado,
podem
ocorrer
reações
adversas
imprevisíveis
ainda
não
descritas ou conhecidas. Em caso de
suspeita de reação adversa, o médico
responsável deve ser notificado.
Nº do lote, data de fabricação e prazo de
validade: vide cartucho.
Para sua segurança, mantenha esta
embalagem
até
o
uso
total
do
medicamento.
Venda sob prescrição médica
Resp. Técn.: Farm. Laura M. S. Ramos
CRF-SP nº 6870
SPIRIVA cápsulas
MS-1.0367.0137
Fabricado por:
Boehringer Ingelheim Pharma KG
Ingelheim am Rhein – Alemanha
HANDIHALER
MS-10036780001
Fabricado por:
RPC Formatec
Mellrichstadt - Alemanha
Importado e distribuído por:
Boehringer Ingelheim do Brasil Química e
Farmacêutica Ltda.
Rod. Regis Bittencourt (BR116), km 286
Itapecerica da Serra – SP
SAC 0800-7016633
CNPJ/MF nº 60.831.658/0021-10
BPI 0251-01 20011128
Observação: as cápsulas de SPIRIVA não
devem ser expostas (no
blister ou no
HANDIHALER) a temperaturas superiores a
25 °C, isto é, elas não devem ser expostas à
luz e ao calor.
www.pneumoatual.com.br
ISSN 1519-521X