Terapia Antineoplásica no SUS Terapia Antineoplásica no SUS

Terapia Antineoplásica
no SUS
Conceitos e Reflexões
Dr. Sandro J. Martins
Consultor em Oncologia, DAE/SAS/MS
Prof Adj Cancerologia Clínica, UnB
Chefe do Serviço de Oncologia, Hospital das Forças Armadas
1. Conceitos Básicos
2. Sistema APAC – oncologia
3. Custos em oncologia
4. Medicamentos de alto-custo no SUS
Política Pública
Garantir acesso regionalizado
a tratamento integral e humanizado
ao portador de câncer
Códigos
Descrição
17.04
SERVIÇO ISOLADO DE RADIOTERAPIA
17.05
SERVIÇO ISOLADO DE QUIMIOTERAPIA
17.06
UNACON
17.07
UNACON COM SERVIÇO DE RADIOTERAPIA
17.08
UNACON COM SERVIÇO DE HEMATOLOGIA
17.09
UNACON COM SERVIÇO DE ONCOLOGIA PEDIÁTRICA
17.10
UNACON EXCLUSIVA DE HEMATOLOGIA
17.11
UNACON EXCLUSIVA DE ONCOLOGIA PEDIÁTRICA
17.12
CACON
17.13
CACON COM SERVIÇO DE ONCOLOGIA PEDIÁTRICA
17.14
HOSPITAL GERAL COM CIRURGIA ONCOLÓGICA
17.15
SERVIÇO DE RADIOTERAPIA DE COMPLEXO HOSPITALAR
17.16
SERVIÇO DE ONCOLOGIA CLÍNICA DE COMPLEXO HOSPITALAR
Dependendo da existência dos serviços, a habilitação de uma UNACON pode
corresponder até três dos seguintes códigos: 17.07, 17.08 e 17.09.
CÓDIGO
DESCRIÇÃO
CirOnc
RT
QT
ESPECIAIS
IODO
GERAIS
17.04
SERVIÇO ISOLADO DE RADIOTERAPIA
−
1
−
−
−
−
17.05
SERVIÇO ISOLADO DE QUIMIOTERAPIA
−
−
2
3
−
−
17.06
UNACON
•
4
•
•
•
•
17.07
UNACON COM SERVIÇO DE RADIOTERAPIA
•
•
•
•
•
•
17.08
UNACON COM SERVIÇO DE HEMATOLOGIA
•
4
•
•
•
•
17.09
UNACON COM SERVIÇO DE ONCOLOGIA
PEDIÁTRICA
•
4
•
•
•
•
17.10
UNACON EXCLUSIVA DE HEMATOLOGIA
−
5
6
7
−
•
17.11
UNACON EXCLUSIVA DE ONCOLOGIA PEDIÁTRICA
•
4
8
7
•
•
17.12
CACON
•
•
•
•
•
•
17.13
CACON COM SERVIÇO DE ONCOLOGIA PEDIÁTRICA
•
•
•
•
•
•
17.14
HOSPITAL GERAL COM CIRURGIA ONCOLÓGICA
•
-
−
−
•
•
17.15
SERVIÇO DE RADIOTERAPIA DE COMPLEXO
HOSPITALAR
−
•
−
−
−
−
17.16
SERVIÇO DE ONCOLOGIA CLÍNICA DE COMPLEXO
HOSPITALAR
−
−
•
•
−
−
− Incompatível.
• Compatível.
1 Só procedimentos radioterápicos ambulatoriais (APAC ou BPA individualizado), mas não Braquiterapia de alta taxa de dose, Radiocirurgia nem RT esterotáxica.
2 Todos os procedimentos quimioterápicos ambulatoriais (APAC).
3 Só procedimentos especiais ambulatoriais em APAC.
4 Só os procedimentos “Internação para radioterapia externa” e “Implantação de halo para radiocirurgia”.
5 Só o procedimento “Internação para radioterapia externa”.
6 Só procedimentos de quimioterapia para controle temporário de doença, curativa e de tumores de crianças e adolescentes.
7 Procedimentos especiais que não os de quimioterapia intra-arterial ou intra-cavitária.
8 Só procedimentos de quimioterapia de tumores de crianças e adolescentes.
TODAS AS COMPATIBILIDADES SÃO ATRIBUTOS DOS PROCEDIMENTOS. O procedimento 03.04.10.001-3 Tratamento de Intercorrências Clínicas de Paciente
Oncológico (forma de organização 10 - Gerais em Oncologia) não exige habilitação.
Problemas Atuais
• Ausência de integração entre serviços
• Falta de recursos humanos
• Limitações dos mecanismos de
regulação e controle
• Concentração geo-econômica
• Vazios Assistenciais
Um exemplo:
Rede BA
Feira de
Santana
Fragmentária
Concentrada
Acesso sem regulação
Salvador
Vitória da
Conquista
Unidade Isolada
UNACON/CACON
Ilhéus
Itabuna
Juazeiro
Rede Futura
Irecê
Feira de
Santana
Interiorização da:
Barreiras
Salvador
• Cirurgia oncológica
• Quimioterapia
Vitória da
Conquista
• Radioterapia
Ilhéus
Itabuna
2009-2010
Existente
Teixeira
de Freitas
Clínica de Oncologia
ou Hospital?
Hospital Regional de Juazeiro (SESAB)
Desafios Imediatos
• Mudança do Modelo Assistencial
• Oncologia em hospitais no interior
• Acesso a novos tratamentos
1. Conceitos Básicos
2. Sistema APAC – oncologia
3. Custos em oncologia
4. Medicamentos de alto-custo no SUS
PROCEDIMENTOS ONCOLÓGICOS NA
TABELA UNIFICADA
04.16.xx.xxx-x Cirurgia Oncológica (por tumor)
03.04.01.xxx-x Radioterapia
03.04.02 a 07.xxx-x Quimioterapia
03.04.08.xxx-x Especiais
03.04.09.xxx-x Medicina Nuclear Terapêutica Oncológica (Iodoterapia
do carcinoma diferenciado da tireóide)
03.04.10.xxx-x Gerais em Oncologia
Características da Tabela SUS
• Procedimentos por CID-10 e estágio clínico
• Valor fixo, por procedimento...
– Independente do medicamento indicado
– Independente do porte/tipo de estabelecimento
– Sem atualização monetária
• Compartilhamento do risco econômico entre
o Estado e prestadores
Portaria Min. Saúde 346/2008
Art. 28 - O valor dos procedimentos de quimioterapia é mensal e inclui os itens abaixo
relacionados, das aplicações, fases e ciclos que se repitam dentro de um mesmo mês, para os
respectivos tumores:
II – Consulta médica;
III – Medicamentos anti-tumorais (antineoplásicos);
IV – Medicamentos utilizados em concomitância à quimioterapia: antieméticos (antidopaminérgicos,
bromoprida, anti-histamínicos, corticóides e antagonistas do receptor HT3), analgésicos,
antiinflamatórios, diuréticos, antagonistas dos receptores H2 e outros;
V – Soluções em geral (soros glicosado e fisiológico, ringer, eletrólitos e outros);
VI – Material em geral (equipos, luvas, escalpes, seringas, agulhas, dispositivos de microgotejamento,
máscaras, aventais e outros);
VII – Impressos;
VIII – Capela de fluxo laminar;
IX – Limpeza e manutenção do serviço.
Estrutura de Custos em Oncologia
Honorários
ƒ Consulta
ƒ Quimioterapia
$
Prescrição Médica...
ƒ Clínica
ƒ Fornecedores
Medicamentos
$ $
$ $ $
Terapia Antineoplásica
no Brasil...
Indústria
Farmacêutica
Prestadores
Doença
SUS
&
Convênios
Usuários
1. Conceitos Básicos
2. Sistema APAC – oncologia
3. Custos em oncologia
4. Medicamentos de alto-custo no SUS
Preços de Medicamentos:
Dificuldade em todo o mundo
Journal of Clinical Oncology 23:8894-8905, 2005.
Preços de Medicamentos: EUA
Até 1998:
• Reembolso: Preço Médio de Atacado
1998-2005:
• Reembolso: 95% do Preço Médio de Atacado
A partir de 2005:
• Preços artificialmente altos
• Descontos pela Indústria influenciam prescrição
• Diferença de preços Aquisição – Reembolso: 70% do
retorno financeiro de serviços de oncologia
• Reembolso: Preço Médio de Venda
Journal of Clinical Oncology 23:8894-8905, 2005.
Preços de Medicamentos: Brasil
• Regulados pela CMED/ANVISA
– Núcleo de Regulação de Mercado (Ex GGREM)
• Precificação por critérios variáveis
– Medicamentos de referência: média de preço em outros
mercados
– Medicamentos genéricos: preço reduzido em % do preço
do medicamento de referência
– Medicamentos similares: média de preço dos produtos já
registrados (referência e similares)
Preços de Medicamentos: Brasil
• Limitações
– Atualização anual de preços, por índice de correção geral (conceito
de reposição de perdas inflacionária)
– Ignora variações cambiais, que se refletem nos custos da indústria
farmacêutica
– Ignora tendência temporal de redução de custos com a amortização
de despesas de pesquisa e desenvolvimento
– Ignora tendência temporal de redução de custos administrativos e
indiretos, com a maturação do produto no seu nicho de mercado
– Ignora tendência temporal de redução de margens comerciais, pela
competição entre produto de referência e similares e genéricos
• Consequência: distorções entre preço real e preço tabelado
Exemplo: Preço de medicamentos
antineoplásicos “clássicos”
Especialidade
Farmacêutica
Marca
Laboratório
Tipo
Brasíndice
PMC 18%
Preço
Praticado
Diferença
R$
%
Bicalutamida
(28 cp 50 mg)
Casodex
Gepeprostin
Astrazeneca Referência
Novartis
Similar
R$ 577,81
R$ 548,94
R$ 185,00
R$ 392,81
212,33%
Doxorrubicina
(amp 10 mg)
Doxolem
Adriblastina
Fauldoxo
Biorrub
Zodiac
Pharmacia
Mayne
Biossintética
Similar
Referência
Similar
Similar
R$ 46,20
R$ 45,04
R$ 84,59
R$ 79,36
R$ 11,00
...
...
...
R$ 35,20
320,00%
Carboplatina
(amp 450 mg)
Displata
Paraplatin
Carboplatina
Platamine
Itaca
BMS
Eurofarma
Pharmacia
Similar
Referência
Genérico
Similar
R$ 1.119,60
R$ 1.579,07
R$ 1.300,88
R$ 533,27
R$ 99,50
Cisplatina
(amp 10 mg)
Unistin
Platiran
Cisplatyl
Tecnoplatin
Meizler
BMS
Aventis
Zodiac
Similar
Referência
Similar
Similar
R$ 51,81
R$ 59,61
R$ 36,38
R$ 25,70
R$ 5,80
Ondansetrona
(amp 8 mg)
Ondantril
Zofran
Nausedron
Ondales
Sigma
Glaxo
Cristália
Quiral
Similar
Referência
Similar
Similar
R$ 9,68
R$ 93,20
R$ 33,37
R$ 59,72
R$ 0,74
R$ 1.020,10 1025,23%
R$ 46,01
793,28%
R$ 8,94 1208,11%
Fonte: Farmácia do Hospital Santa Izabel, Salvador, Julho de 2007
Exemplo: Preço de medicamentos
antineoplásicos “clássicos”
Especialidade
Farmacêutica
Marca
Laboratório
Arimidex
Anastrol
Anastrozol
Astrazeneca Referência
Libra
Similar
Eurofarma
Genérico
Irinotecano
(amp 100 mg)
Tecnotecano
Camptosar
Irinotecano
Irenax
Zodiac
Pharmacia
Eurofarma
Novartis
Oxaliplatina
(amp 100 mg)
Evoxali
Eloxatin
Uxalun
Oxaliplatina
Paclitaxel
(amp 100 mg)
Ontax
Taxol
Evotaxel
Paclitaxel
Anastrozol
(28 cp 1 mg)
Tipo
Brasíndice
PMC 18%
Preço
Praticado
Diferença
R$
%
R$ 499,41
R$ 455,34
R$ 324,60
R$ 270,00
...
...
R$ 229,41
84,97%
Similar
Referência
Genérico
Similar
R$ 1.541,17
R$ 1.528,86
R$ 978,77
R$ 1.459,47
R$ 292,50
...
...
...
R$ 1.248,67
426,90%
Evolabis
Sanofi
Novartis
Eurofarma
Similar
Referência
Similar
Genérico
R$ 3.673,96
R$ 3.910,04
R$ 3.402,57
R$ 2.312,15
R$ 480,00
...
...
...
R$ 3.193,96
665,41%
Libbs
BMS
Evolabis
Eurofarma
Similar
Referência
Similar
Genérico
R$ 2.031,97
R$ 2.073,44
R$ 1.742,41
R$ 1.354,11
R$ 135,00
...
...
...
R$ 1.896,97
1405,16%
Fonte: Farmácia do Hospital Santa Izabel, Salvador, Julho de 2007
Preço de medicamentos
“inovadores”
Especialidade
Farmacêutica
Marca
Zometa
Laboratório
Brasíndice
PMC 18%
Preço
Praticado
Diferença
R$
%
Novartis
R$ 1.344,00
R$ 816,50
R$ 527,50
64,61%
Ác. Zoledrônico
4 mg
Capecitabina
500 mg Xeloda
Roche
R$ 2.161,79
R$ 1.500,00
R$ 661,79
44,12%
Pemetrexede
500 mg Alimta
Eli Lilly
R$ 6.971,67
R$ 4.489,00
R$ 2.482,67
55,31%
Raltitrexato
2 mg
Astrazeneca
R$ 804,24
R$ 467,00
R$ 337,24
72,21%
Rituximab
500 mg Mabthera
Roche
R$ 7.099,81
R$ 4.947,51
R$ 2.152,30
43,50%
Trastuzumab
440 mg Herceptin
Roche
R$ 10.506,37
R$ 7.509,00
R$ 2.997,37
39,92%
Tomudex
Fonte: Farmácia do Hospital Santa Izabel, Salvador, Julho de 2007
Preço ao Consumidor
Herceptin® (R$/mg)
câmbio de fevereiro 2010
Brasil (PMC18%, ANVISA) R$ 28,34
USA (RxUSA.com)
R$ 13,11
Chile (Roche Chile)
R$ 13,11
Austrália (PBS Authority) R$ 11,13
Tratamentos de Alto Custo
Nas últimas duas décadas,
a oferta de serviços médicos
tem gerado a própria demanda,
ignorando o impacto
na qualidade da assitência
John Wennberg, 1998
1. Conceitos Básicos
2. Sistema APAC – oncologia
3. Custos em oncologia
4. Medicamentos de alto-custo no SUS
Tratamentos de Alto Custo
• Tendência crescente em oncologia
• Cobertura baixa ou inexistente pelo SUS
• Demandas judiciais
Leucemia Mielóide Crônica
R$ 12.166,30
R$ 13.940,80
R$ 16.263,10
Novos Tratamentos no SUS
• Tema sensível
• Conflitos de interesse
• Decisão STF
– Obrigação tripartite (União/Estados/Municípios)
– Limite definido nos PCDTs (regra)
– Avaliação caso-a-caso (exceções)
– Interpreta aplicação da “reserva do possível”
Novos Tratamentos no SUS
“Obrigar a rede pública a financiar toda e qualquer ação e
prestação de saúde existente geraria grave lesão à ordem
administrativa e levaria ao comprometimento do SUS, de modo a
prejudicar ainda mais o atendimento médico da parcela da
população mais necessitada. Dessa forma, podemos concluir que,
em geral, deverá ser privilegiado o tratamento fornecido pelo SUS
em detrimento de opção diversa escolhida pelo paciente, sempre
que não for comprovada a ineficácia ou a impropriedade da política
de saúde existente.”
Min Gilmar Mendes - STF
Exemplo: Adoção do Trastuzumabe
para Câncer de Mama HER2(+)
• Estimativa INCA para 2008:
– 49.400 casos de câncer de mama
• Pressupostos:
– 20% casos HER2(+)
– 80% diagnósticados com doença local
– 60% com linfonodos acometidos
Trastuzumabe para Câncer de
Mama HER2(+)
FinHER (NEJM 2006)
B31/N9831 (NEJM 2005)
N9831 (ASCO 2006)
HERA (ASCO 2006)
36
18
24
24
R$/Paciente
R$ 52.396,74
R$ 215.054,50
R$ 220.082,97
R$ 207.264,01
RR (DFS 3a)
0,42 (0,21-0,83)
0,48 (0,39-0,59)
0,64 (0,45-0,99)
0,64 (0,54-0,76)
Redução de risco absoluta
IC 95%
11,70%
2,2% a 21,2%
11,70%
9,1% a 14,3%
6,80%
3,3% a 10,2%
6,30%
3,5% a 9,1%
Redução de risco relativo
IC 95%
0,52
11% a 74%
0,48
39% a 55%
0,36
20% a 49%
0,25
14% a 33%
9
9
15
16
Follow-up (m)
NNT
Martins SJ. Rev Assoc Med Bras 54(6):494-499, 2008
Adoção do Trastuzumabe para
Câncer de Mama HER2(+) e LN(+)
• Necessidade (2008):
– 4.742 casos elegíveis para tratamento
– Esquema FinHER
• Custo-paciente: R$ 21.503,40
• Custo-total: R$ 101.969.115,04
– Esquema HERA
• Custo-paciente: R$ 103.484,07
• Custo-total: R$ 490.721.465,11
* Paciente-tipo: 69 kg, SC 1,8 m2
Câncer de Mama no SUS (2009)
e estimativa de casos HER2(+)
Custo do Tratamento Completo
Finalidade de
Tratamento
Casos SUS
2009
HER2(+)
Impacto anual
Paliativo
12.964 2.593 R$ 268.308.322,49 Neoadjuvante
4.938 988 R$ 102.193.968,59 Adjuvante
6.596 1.319 R$ 136.519.634,61 24.498 4.900 Total
R$ 507.021.925,70 Trastuzumabe & alguns novos tratamentos:
Impacto Estimado: 1,070 bilhão
APAC 2009
Custo mensal
Medicamento
Custo anual (2009)
Mama HER2(+)*
16.296
R$
8.816,32
HERCEPTN
R$
507.021.925,70
Linfomas B baixo grau
7.032
R$
9.815,10
MABTHERA
R$
69.019.806,32
Cólo/reto 1a linha
7.112
R$
13.368,32
AVASTIN
R$
95.075.522,79
Cólo/reto 2a linha
11.205
R$
11.283,47
ERBITUX
R$
126.431.242,13
Pulmão 1a linha
7.213
R$
11.283,47
ERBITUX
R$
81.387.643,86
Pulmão 2a linha**
4.809
R$
3.761,93
TARCEVA
R$
18.091.113,91
Cabeça e pescoço, prévia
11.670
R$
11.283,47
ERBITUX
R$
131.678.054,06
Rim
4.256
R$
6.386,35
SUTENT OU NEXAVAR
R$
27.180.326,26
Cérebro
2.600
R$
5.441,03
TEMODAL
R$
14.146.682,52
R$
1.070.032.317,55
* Estimativa de 20% dos procedimentos de quimioterapia 1a e 2a linha (QT adjuvante, prévia ou
paliativa)
** Estimativa de 2/3 em 1a linha e 1/3 em 2a linha (QT paliativa)
Trastuzumabe e alguns novos tratamentos:
Impacto Estimado: 1,070 bilhão
GASTOS FEDERAIS COM RT E QT NO SUS
Brasil – 2009
Radioterapia
R$
163,5 milhões
Quimioterapia
R$ 1.250,7 milhões
Total
R$
1,414 bilhão
Medicamentos de Alto Custo
no Brasil hoje...
Medicamentos de Alto Custo
no Brasil amanhã?
“Uma das metas prioritárias do Ministério da Saúde é estimular a efetiva
implementação da Emenda Constitucional n.º 29. Essa visa garantir financiamento
suficiente e estável para o setor Saúde, uma vez que define o quanto das receitas
da União, estados, Distrito Federal e municípios deve ser destinado às ações e
serviços públicos de saúde. Para sua implementação, faz-se necessário um esforço
no sentido de melhor informar e esclarecer sua aplicabilidade, a fim de que os
governantes sintam-se seguros com relação a essa nova medida constitucional e
avancem na implementação da Saúde como direito de todos e dever do Estado,
viabilizando seu acesso universal.”
Seminário “A Operacionalização da Emenda Constitucional N.º 29”.
Brasília, 19-21 de setembro de 2001 Conceitos Básicos
Dr. Sandro J. Martins
[email protected]
(061) 3315-2261