Laira Ramos

Laira Ramos
Revisado por:
Dr. Hélio Fernandes Retto
Dra. Eliane C. H. Moreira
Edição do Autor
LAIRA RAMOS
Reabilitação Perineal Ativa
1ª Edição
ISBN 978-85-915785-0-4
Venda proibida
Disponível somente em www.perineo.info
NOTA: Este é um livro informativo sobre uma nova abordagem para a reabilitação perineal.
Sua desse livro não substitui a formação no curso Reabilitação Perineal Ativa para os
fisioterapeutas que querem ser reconhecidos por utilizar esse método.
Reabilitação Perineal Ativa é Propriedade Intelectual da autora e está protegida pelos Direitos
Autorais. Sua utilização somente é permitida mediante autorização por escrito.
Edição do Autor
2014
APRESENTAÇÃO
A Organização Mundial de Saúde considera a incontinência urinária um problema de
saúde pública. Essa patologia atinge homens e mulheres e, assim como a incontinência anal,
os prolapsos genitais, as disfunções sexuais e as algias pélvicas têm grande impacto negativo
na qualidade de vida dos pacientes. Antigamente essas patologias eram vistas como
consequência natural da idade, e as pessoas se adaptavam às mudanças por elas impostas. A
sociedade moderna e o aumento da expectativa de vida fizeram com que as pessoas se
preocupassem com a qualidade de vida e o bem-estar, procurando cada vez mais cedo o
tratamento para essas patologias.
A falta de protocolos para a reabilitação perineal que respeitassem a evolução do
tratamento e a individualidade de cada paciente levou-me a desenvolver o protocolo
“Reabilitação Perineal Ativa”. Esse protocolo tem o objetivo de reabilitar a musculatura do
períneo para que esses músculos sejam capazes de realizar suas funções. O único movimento
resultante da contração do períneo é sua elevação em sentido cefálico e anteriorização em
direção à sínfise púbica. A reabilitação desses músculos é realizada através da sua contração,
do seu relaxamento e do seu alongamento.
O RPA baseia-se na fisiologia do exercício, levando em conta as alterações cognitivas,
neuromusculares e metabólicas causadas pela reabilitação, sendo indicado para a reabilitação
muscular no tratamento da incontinência urinária feminina e masculina, disfunções sexuais
masculinas e femininas, incontinência anal, obstipação, prolapsos genitais e algias pélvicas.
Quando essas patologias estão em um estágio mais avançado e a cirurgia é necessária, a
reabilitação perineal é recomendada antes e após a cirurgia, sendo um tratamento
complementar ao cirúrgico.
Este protocolo é utilizado por mim desde 2011. O sucesso atingido com seu
tratamento lhe confere uma validação clínica. O estudo para sua validação científica está
sendo feito na minha tese de doutorado, na Universidade Federal de São Paulo, com a
orientação do Dr. Rodrigo de Aquino Castro.
Laira Ramos
Direitos reservados ao autor, proibida a utilização sem prévia autorização.
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ii
AUTORA
Laira Ramos
Desde
o
começo
da
faculdade
interessei-me
pela
uroginecologia, cujos estágios frequentei o máximo possível.
Tive muita influência e ajuda de meu pai e de minha irmã que
também são profissionais nessa área. Após minha graduação,
comecei a fazer formações nessa, área na qual me dedico
com exclusividade até hoje. Procuro estar sempre atualizada
para oferecer os melhores tratamentos aos meus pacientes,
motivo esse que me levou a desenvolver o protocolo Reabilitação Perineal Ativa. A
reabilitação perineal ainda é um tratamento pouco conhecido, por isso realizo
palestras para profissionais da área da saúde e para leigos, com a finalidade de
divulgar esses tratamentos, deixando-os mais acessíveis.
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Idealizadora e proprietária do PERÍNEO
Idealizadora do protocolo Reabilitação Perineal Ativa
Idealizadora e formadora dos cursos Reabilitação Perineal Ativa
Doutoranda em Ginecologia pela Universidade Federal de São Paulo
Mestre em Ciências da Fisioterapia na Faculdade de Motricidade
Humana, Portugal
Formação em fisioterapia uroginecológica no Brasil e na França
Equivalência em fisioterapia pela Escola Superior de Tecnologias da
Saúde de Lisboa, Portugal
Licenciada em fisioterapia pela Universidade Estadual de Londrina,
Brasil
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iii
REVISORES
Dr. Hélio Fernandes Retto

Graduado em Medicina pela Faculdade de Medicina
Universidade Clássica de Lisboa

Médico de cirurgia ginecológica no Hospital da Cruz
Vermelha Portuguesa.

Chefe de Serviço de Obstetrícia e Ginecologia da
carreira médico-hospitalar.

Presidente da Sociedade Portuguesa de Cirurgia
Pélvica Reconstrutiva.

Ex-membro do Board of Directors – Society of Pelvic
Reconstrutive Surgeons (USA).

International Vaginal Surgeon Award (2007) (USA).
Dra. Eliane C. H. Moreira

Graduada em Fisioterapia pela Universidade Estadual
de Londrina

Mestrado em Ginecologia, Obstetrícia e Mastologia
pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho

Doutorado em Ginecologia, Obstetrícia e Mastologia
pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho

Professor Associado da Universidade Estadual de
Londrina

Coordenadora do Curso de Residência de Fisioterapia
em Uroginecologia e Obstetrícia Funcional da Universidade
Estadual de Londrina.

Coordenadora do Setor de Fisioterapia em
Uroginecologia e Obstetrícia do Hospital Universitário,
Universidade Estadual de Londrina.
Direitos reservados ao autor, proibida a utilização sem prévia autorização.
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iv
AGRADECIMENTOS
A meus pais (Maria Elmira Ramos e Márcio Antonio Ramos) e irmãos (Naira Lopes
Ramos e Leonardo Lopes Ramos), por nunca me deixarem desistir dos meus sonhos, mesmo
nos momentos mais difíceis. Obrigada pelo apoio incondicional. A meus sobrinhos, Gabriel
Ramos Menezes e Fernando Ramos Menezes, que iluminam a minha vida.
À Eliane Moreira, por todo o suporte que me deu durante a graduação e por continuar
a apoiar-me. Você ajudou a criar a profissional que sou hoje. Eu a admiro muito.
Ao Dr. Hélio Retto, por toda a orientação que me deu; obrigada por sempre
disponibilizar algum tempo para mim e por valorizar o meu trabalho. Ao Dr. Rodrigo Castro,
obrigada por acreditar no meu trabalho, por ter aceitado orientar-me e por estar sempre
disponível para tirar minhas dúvidas e discutir minhas teorias. Ao Dr. Ricardo Pereira, por todo
apoio e palavras que, com certeza, fizeram-me uma profissional melhor. É uma honra para
mim, e acredito que para todos os profissionais ligados à reabilitação perineal, saber que vocês
apoiam a reabilitação perineal e reconhecem a sua importância.
Ao Loic Dabbadie e à Marina Dabbadie, por tudo o que me ensinaram e pela forma
carinhosa com que me trataram. Obrigada por me acolherem não só em sua clínica, mas
também em sua casa. Muito o que está nesse livro eu aprendi com vocês.
Ao professor Jan Cabri, é um grande orgulho para mim tê-lo tido como mestre. Eu
admiro o seu trabalho e os seus esforços para sempre valorizar o trabalho da fisioterapia. Ao
professor Pedro Pezarat Correia, seu livro “Anatomofisiologia” me ensinou muito, eu o li mais
de sete vezes e a cada nova leitura aprendi mais.
Às minhas grandes e inseparáveis amigas: Ana Beatriz Noronha, Camila Ribeiro,
Fernanda Queirós, Juliana Suwa, Michelle Moreira e Paola Obici. Nem que morra!!! À Débora
Pires Siles; “sis", I love you. À Veruska Poleto, sei que independente da distância sempre posso
contar com você. Ao meu querido e amado primo Adriano Maricato Ramos, obrigada pelo
carinho e pela acolhida inesquecível em Angola. Você é muito especial para mim.
Aos amigos que fiz em Portugal, obrigada por me fazerem sentir em casa e segura,
mesmo estando tão longe de casa. Edilaine Carona, com certeza Deus a colocou em meu
caminho para que eu conseguisse percorrer esta jornada. Gi Dinis, por ter me recebido de
braços abertos. Rui Carona, a “pequena” Maria, Ana Raposo, Nuno Raposo, Thalita Cunha,
Bruno Cunha, que a distância nunca nos separe. Família Costa, obrigada por me acolherem
como membro dessa família. Rui Inácio, Inês Silva, Vera Gomes, Sílvia Ferreira espero que
nossa amizade dure para sempre. Gala Gonzales, a sua alegria ilumina uma sala inteira; Marco
Ingrosso, você sempre foi um grande amigo. Gustavo Funke, você é meu informático predileto.
Erika Morbeck e Helena Matos, obrigada por todos os momentos que passamos juntas.
Aos amigos, Luciano Pereira dos Santos e Charles Rodrigues, pela maneira que
me receberam e me acolheram.
À Tia Benê, pela inestimável correção ortográfica, você colocou a beleza da
Lígua-Mãe nesse trabalho. À querida amiga Soraia Rosa, tenho adorado trabalhar com você
e muito obrigada por traduzir esse livro para a língua inglesa.
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v
DEDICATÓRIA
Dedico este livro à minha irmã, Dra. Naira Ramos. É
muito bom partilhar com você esta paixão pela
Uroginecologia e Obstetrícia.
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vi
“Cada sonho que você deixa para trás é
um pedaço do seu futuro que deixa de
existir”
Steve Jobs
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vii
PREFÁCIO
O Livro Reabilitação Perineal Ativa traz, de modo bastante prático, uma atualização
sobre o papel da fisioterapia nas principais disfunções do assoalho pélvico. A obra
analisa, em 8 capítulos, os principais temas em Uroginecologia. O conteúdo,
organizado pela autora Laira Ramos, representa o amadurecimento e a solidificação do
conhecimento de uma fisioterapeuta que surge como referência nacional. A autora
também demonstra, nesta obra, todas as qualidades científicas necessárias, além de
expressar com muita clareza o papel da reabilitação na Uroginecologia moderna.
Individualizar o tratamento utilizando várias técnicas é um conceito novo e deve ser
seguido. A interdisciplinaridade é outro destaque desta obra. Será pela integração de
vários profissionais (médicos, psicólogos, enfermeiros e fisioterapeutas) é que
conseguiremos ter êxito no tratamento de afecções tão importantes que impactam de
forma significativa a qualidade de vida das nossas mulheres.
Rodrigo Castro
Dr. Rodrigo Castro
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Graduação em Medicina pela Universidade Gama Filho
Mestrado em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de São Paulo
(Unifesp)
Doutorado em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de São Paulo
Professor adjunto da Disciplina de Ginecologia geral na Universidade na
Unifesp
Chefe do setores de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal e leiomioma Uterino na
Unifesp
Representante da América Latina na Sociedade Internacional de
Uroginecologia-IUGA
Membro da comissão nacional de uroginecologia da FEBRASGO
Revisor - International Urogynecology Journal, - Gynecologic and Obstetric
Investigation
Vice-Coordenador do Curso de Pós-Graduação do Departamento de
Ginecologia da Escola Paulista de Medicina - Unifesp (triênio 2010-2012)
Chefe da Enfermaria do Departamento de Ginecologia da Escola Paulista de
Medicina
Vice Coordenador Técnico de Serviço do Departamento de Ginecologia da
Escola Paulista de Medicina
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viii
Conteúdo
APRESENTAÇÃO ........................................................................................................... II
AUTORA ......................................................................................................................... III
REVISORES .................................................................................................................... IV
AGRADECIMENTOS ....................................................................................................... V
DEDICATÓRIA ................................................................................................................ VI
PREFÁCIO .................................................................................................................... VIII
1.
INTRODUÇÃO ........................................................................................................ 1
2.
ANATOMIA ............................................................................................................. 2
2.1.
OSSOS E LIGAMENTOS ................................................................................... 2
2.2.
ÓRGÃOS PÉLVICOS E ESTRUTURAS ............................................................ 4
2.2.1.
BEXIGA ............................................................................................................. 4
2.2.2.
URETRA ............................................................................................................ 4
2.2.3.
ÚTERO.............................................................................................................. 5
2.2.4.
VAGINA ............................................................................................................. 5
2.2.5.
RETO ................................................................................................................ 5
2.3.
MÚSCULOS ........................................................................................................ 6
2.3.1.
DIAFRAGMA PÉLVICO ......................................................................................... 6
2.3.2.
DIAFRAGMA UROGENITAL ................................................................................... 7
3.
NEUROFISIOLOGIA MUSCULAR ....................................................................... 11
3.1.
TIPOS DE FIBRAS MUSCULARES ................................................................. 11
3.1.1.
FIBRAS LENTAS E OXIDATIVAS – TIPO I.............................................................. 12
3.1.2.
FIBRAS RÁPIDAS OXIDATIVAS E GLICOLÍTICAS– TIPO IIA ..................................... 12
3.1.3.
FIBRAS RÁPIDAS GLICOLÍTICAS – TIPO IIB ......................................................... 12
3.2.
UNIDADE MOTORA ......................................................................................... 12
3.3.
CONTRAÇÃO MUSCULAR ............................................................................. 13
3.4.
ALONGAMENTO MUSCULAR ........................................................................ 16
3.5.
SISTEMA NERVOSO ....................................................................................... 16
3.6.
REFLEXOS MEDULARES ............................................................................... 18
3.6.1.
REFLEXO MIOTÁTICO / FUSO NEUROMUSCULAR ................................................. 18
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ix
3.6.2.
4.
REFLEXO MIOTÁTICO INVERSO / ÓRGÃO TENDINOSO DE GOLGI .......................... 19
PERÍNEO ............................................................................................................... 20
4.1.
BIOMECÂNICA ................................................................................................. 20
4.2.
FUNÇÃO ........................................................................................................... 21
4.3.
FISIOLOGIA ...................................................................................................... 22
4.3.1.
MICÇÃO .......................................................................................................... 22
4.3.2.
DEFECAÇÃO .................................................................................................... 23
4.3.3.
SEXUALIDADE ................................................................................................. 24
4.4.
DISFUNÇÕES DO PERÍNEO ........................................................................... 26
4.4.1.
INCONTINÊNCIA URINÁRIA (IU) ......................................................................... 27
4.4.2.
INCONTINÊNCIA ANAL (IA) ................................................................................ 28
4.4.3.
PROLAPSOS DOS ÓRGÃOS PÉLVICOS (POP) .................................................... 28
4.4.4.
ALGIAS PÉLVICAS ............................................................................................ 28
4.4.5.
DISFUNÇÕES SEXUAIS (DS)............................................................................. 29
5.
QUALIDADE DE VIDA .......................................................................................... 30
6.
REABILITAÇÃO PERINEAL ................................................................................ 31
6.1.
TIPOS DE TRATAMENTO ............................................................................... 32
6.1.1.
CINESIOTERAPIA (EXERCÍCIOS DE KEGEL) ........................................................ 32
6.1.2.
BIOFEEDBACK (BFB) ....................................................................................... 32
6.1.3.
ELETROESTIMULAÇÃO (EE) ............................................................................. 33
6.1.4.
CONES VAGINAIS ............................................................................................. 38
6.1.5.
MASSAGEM PERINEAL E MASSAGEM CICATRICIAL............................................... 38
6.2.
OBJETIVOS ...................................................................................................... 38
6.3.
TRATAMENTOS ............................................................................................... 39
6.3.1.
REABILITAÇÃO PERINEAL NA INCONTINÊNCIA URINÁRIA ..................................... 39
6.3.2.
REABILITAÇÃO PERINEAL NA INCONTINÊNCIA ANAL ........................................... 40
6.3.3.
REABILITAÇÃO PERINEAL NOS PROLAPSOS GENITAIS ........................................ 41
6.3.4.
REABILITAÇÃO PERINEAL NO PRÉ PARTO ......................................................... 41
6.3.5.
REABILITAÇÃO PERINEAL NO PÓS-PARTO ......................................................... 42
6.3.6.
REABILITAÇÃO PERINEAL NAS DISFUNÇÕES SEXUAIS ........................................ 43
6.3.7.
REABILITAÇÃO PERINEAL NAS ALGIAS PÉLVICAS ............................................... 44
7.
HIGIENE ÍNTIMA................................................................................................... 45
8.
PROTOCOLO REABILITAÇÃO PERINEAL ATIVA ............................................ 47
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x
8.1.
AVALIAÇÃO ..................................................................................................... 48
8.2.
ANAMNESE...................................................................................................... 48
8.3.
EXAME FÍSICO / AVALIAÇÃO DO PERÍNEO........................................................... 52
8.3.1.
AVALIAÇÃO VISUAL .......................................................................................... 52
8.3.2.
PALPAÇÃO DIGITAL .......................................................................................... 53
8.3.3.
CONES VAGINAIS (CV) ..................................................................................... 54
8.3.4.
PERINEOMETRIA .............................................................................................. 54
8.3.5.
DINAMOMETRIA ............................................................................................... 54
8.3.6.
ELETROMIOGRAFIA (EMG) .............................................................................. 55
8.3.7.
ULTRASSONOGRAFIA (US) ............................................................................... 55
8.3.8.
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (RM) ...................................................................... 55
8.4.
SESSÕES ......................................................................................................... 56
1ª FASE – ENSINO/ CONSCIÊNCIA CORPORAL ....................................................... 58
SESSÃO 1 .................................................................................................................... 59
SESSÃO 2 .................................................................................................................... 59
SESSÃO 3 .................................................................................................................... 60
SESSÃO 4 .................................................................................................................... 60
2ª FASE - AGILIDADE / COORDENAÇÃO MUSCULAR ............................................. 61
SESSÃO 5 .................................................................................................................... 62
SESSÃO 6 .................................................................................................................... 62
SESSÕES 7 E 8 ............................................................................................................. 63
3ª FASE- HIPERTROFIA MUSCULAR ......................................................................... 63
SESSÕES 9 E 10 ........................................................................................................... 64
SESSÕES 11 E 12 ......................................................................................................... 65
SESSÕES 13 E 14 ......................................................................................................... 66
SEGUIMENTO................................................................................................................ 67
RESUMO DO PROTOCOLO: ............................................................................................. 68
BIBLIOGRAFIA .............................................................................................................. 69
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xi
1. INTRODUÇÃO
Segundo a International Continence Society (ICS), uma simples instrução verbal
ou escrita não é suficiente para um programa de reabilitação perineal. Cerca de 30%
das mulheres não são capazes de contrair a musculatura do períneo somente com o
comando verbal.
A reabilitação perineal tem mostrado ser um tratamento eficaz para as
patologias do períneo. Estudos mostram que a taxa de cura para a incontinência
urinária varia de 28 a 84%. Esse grande intervalo de resultados é devido aos diferentes
meios de avaliação utilizados em cada estudo. Nesses estudos, vemos que os pacientes
que têm seus tratamentos acompanhados por um fisioterapeuta especialista têm
melhores resultados do que aqueles que fazem os exercícios sem supervisão; e a
explicação sobre a anatomia do períneo torna o tratamento mais eficaz.
A reabilitação perineal causa alterações neuromusculares e metabólicas
responsáveis pelo aumento da resposta reflexa, da força e resistência muscular,
normalização do tônus, coordenação muscular e hipertrofia. Os resultados do
tratamento dependem do tipo de treino adotado, da motivação do paciente, da
adesão ao treino e da integridade muscular e nervosa. Um programa de menor
intensidade é mais seguido pelos pacientes.
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1
2. ANATOMIA
O pavimento pélvico é uma estrutura complexa que encerra a parte inferior da
pelve e é formado por músculos, ossos, ligamentos e tecido conjuntivo; tem como
função a sustentação dos órgãos pélvicos, manutenção da continência urinária e fecal,
participando também da função reprodutiva, sexual e postural.
2.1.
OSSOS E LIGAMENTOS
A pelve é formada pelos ossos do quadril, pelo sacro e pelo cóccix. Os ossos do
quadril se articulam anteriormente entre eles através da sínfise púbica e,
posteriormente com, o sacro, através das articulações sacroilíacas. Cada um dos dois
ossos do quadril é formado pelos ossos ílio, ísquio e púbico, que se fundem na idade
adulta; o sacro se articula inferiormente com o cóccix pela articulação sacrococcígea.
A pelve feminina é mais larga e tem uma forma mais arredondada que a
masculina. Na pelve feminina o osso sacro é menos curvado e mais horizontalizado, o
que aumenta a distância entre o cóccix e a sínfise púbica; essas diferenças favorecem a
mulher a passar pelo processo da gravidez e do parto normal.
A pelve é delimitada pelas circunferência superior e circunferência inferior
onde se encontra a cavidade pélvica. O tamanho das circunferências superiores e
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2
inferiores são importantes para que a mulher seja capaz de ter um parto normal.
Considera-se uma desproporção cefalopélvica quando essa distância não permite a
passagem do feto.
Os ligamentos que fixam os ossos da pelve podem ser divididos em 4 grupos:




Ligamentos entre o sacro e o ilíaco: ligamento sacroilíaco anterior,
ligamento sacroilíaco posterior e ligamento interósseo.
Ligamentos entre o sacro e o ísquio: ligamento sacrotuberoso e
ligamento sacroespinhoso.
Ligamentos entre o sacro e cóccix: ligamento sacrococcígeo anteriores,
posteriores e laterais.
Ligamentos entre os ossos púbicos: ligamento púbico anterior,
posterior, superior e inferior.
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3
2.2.
ÓRGÃOS PÉLVICOS E ESTRUTURAS
A bexiga, o útero e o reto estão localizados na cavidade pélvica. Estão
envolvidos por um tecido músculo-fibroso que os suporta e os conecta à parede da
pelve. A forma dos órgãos pélvicos é definida pela ação sinérgica dos ossos, músculos,
ligamentos e tecido conjuntivo que os sustentam.
Os ligamentos e fáscias têm a função de estabilizar e suspender os órgãos
pélvicos, mantendo-os em sua forma anatômica correta, sendo mais solicitados
quando há o aumento da pressão intra-abdominal. Cabe aos músculos a função de
sustentação destas estruturas ao repouso.
2.2.1. Bexiga
A bexiga urinária é um órgão muscular oco situado acima do osso púbico. Nos
homens, está à frente do reto; nas mulheres, à frente do útero. É fixada ao osso púbico
pelo ligamento pubovesical; ao útero, pelo ligamento uterovesical e ao umbigo pelo,
ligamento úraco. Sua função é armazenar a urina vinda dos ureteres, que depois será
expelida pela uretra. Tem a capacidade de armazenar 300 a 650 ml de urina, sendo
esse volume bastante variável devido à complacência do músculo de sua parede: o
músculo detrusor.
2.2.2. Uretra
A uretra é uma estrutura fibromuscular, com função de eliminar a urina
armazenada na bexiga. Nos homens, além da função urinária, tem a função
ejaculatória. Mede de 3 a 4 cm na mulher e, aproximadamente, 15 cm no homem.
Internamente é constituída pelo esfíncter, formado por musculatura lisa na parte
proximal e, na parte distal, por musculatura estriada. Esta ligada à sínfise púbica pelo
ligamento pubouretral.
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4
2.2.3. Útero
O útero é um órgão muscular oco, situado em frente do reto e atrás da bexiga.
Tem função reprodutiva sofrendo, grandes alterações durante a gravidez, passando de
50g a 5kg ou mais. Isso leva a uma sobrecarga no sistema de sustentação.
É fixado à parede lateral da pelve pelo ligamento largo; ao sacro, pelo
ligamento útero-sacro; ao púbis, pelo ligamento pubocervical. O ligamento redondo
vai do fundo do útero até o tecido subcutâneo dos grandes lábios, ajudando na
postura antefletida e antevertida do útero; o ligamento cardinal (de Mackenrodt) vai
do colo do útero até a parede lateral da pelve.
2.2.4. Vagina
A vagina é um canal formado por musculatura lisa e tecido conectivo que liga o
colo do útero ao meio externo. Está localizada atrás da uretra e na frente do reto, com
cerca de 8 a 10 cm de comprimento. Seu tamanho se altera durante o ato sexual e no
trabalho de parto.
2.2.5. Reto
O reto é o segmento terminal do intestino grosso. É formado por musculatura
lisa, e vai do cólon até o ânus, com aproximadamente 15cm de comprimento. Em sua
parte superior, a tração do músculo elevador do ânus forma o ângulo anorretal, que é
responsável por manter as fezes no cólon durante o período de armazenamento. No
canal anal encontra o esfíncter anal interno, de musculatura lisa e o esfíncter anal
externo, de musculatura estriada.
Direitos reservados ao autor, proibida a utilização sem prévia autorização.
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5
2.3.
MÚSCULOS
O períneo é formado por duas camadas de musculatura estriada. Uma mais
profunda, que forma o diafragma pélvico; outra, a mais superficial, que forma o
diafragma urogenital e o esfíncter anal.
As imagens anatômicas mais antigas o mostram com uma forma côncava, pois
eram baseadas em cadáveres. A avaliação através de imagens, entretanto, permitiu
constatar que, “in vivo”, essa musculatura tem o formato convexo, o que aumenta a
sua ação na sustentação dos órgãos pélvicos.
2.3.1. Diafragma pélvico
O diafragma pélvico é formado pelo músculo elevador do ânus e pelo músculo
coccígeo. Tem origem no osso púbico, na fáscia do músculo obturador interno e na
espinha isquiática; dirige-se posteriormente, para inserir-se atrás da uretra, vagina e
ânus, e no sacro e cóccix. Seus músculos são constituídos maioritariamente (70%) por
fibras lentas.
Há diferentes divisões para o elevador do ânus. Alguns autores consideram que
é constituído pelos músculos puborretal, pubococcígeo e iliococcígeo; outros
Direitos reservados ao autor, proibida a utilização sem prévia autorização.
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6
acrescentam o puboviceral que, pode ser dividido em pubouretral, pubovaginal e
puboanal. Na linha longitudinal do elevador do ânus, encontra-se o hiato urogenital,
por onde passam a uretra, a vagina e o ânus.
Os músculos pubouretral, pubovaginal e puboanal têm origem no osso púbico e
se unem respectivamente com seus pares heterolaterais atrás da uretra, da vagina e
ânus, formando o hiato urogenital e servindo de suporte para essas estruturas. O
músculo puborretal tem origem no osso púbico e se insere no seu par heterolateral
atrás do reto, entre o esfíncter anal interno e o esfíncter anal externo. Formam o
ângulo anorretal. O músculo pubococcígeo tem origem no arco do osso púbico e se
insere na rafe anococcígea.
As fibras dos músculos ileococcígeos têm origem na fáscia do músculo
obturador interno e se inserem, posteriormente, no cóccix e nos seus pares
heterolaterais, formando a rafe anococcígea. O músculo coccígeo, também chamado
isquiococcígeo, tem origem na espinha isquiática e se insere no sacro e no cóccix.
A contração do elevador do ânus resulta em um movimento cranial e ventral,
elevando os órgãos pélvicos e movendo a uretra, a vagina e o ânus em direção à sínfise
púbica; tem maior ação no suporte dos órgãos pélvicos e na continência urinária e
fecal. O músculo coccígeo tem função de estabilizar a pelve.
2.3.2. Diafragma urogenital
O diafragma urogenital é formado pelos músculos esfíncter uretral externo,
transverso perineal, bulboesponjoso e isquiocavernoso; o músculo esfíncter anal
externo também se encontra nesse plano. Seus músculos são constituídos por fibras
rápidas.
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Nos homens, o espaço entre o ânus e a base do pênis é chamado centro
tendíneo do períneo, corpo perineal ou corpo do períneo. Nas mulheres essa estrutura
está localizada entre a vagina e o ânus.
O corpo perineal é uma estrutura fibromuscular, onde há o encontro dos
músculos esfíncter anal externo, bulboesponjoso, transverso do períneo e as fibras
mediais do levantador do ânus.
O músculo transverso perineal está localizado entre o músculo bulboesponjoso
e o esfíncter anal externo, cruzando transversalmente o diafragma urogenital. Tem
origem na tuberosidade isquiáticas e se insere em frente ao ânus em seu heterolateral.
Sua contração estabiliza o diafragma urogenital.
O músculo esfíncter uretral externo tem origem no corpo do períneo e circunda
a uretra. Nas mulheres, insere-se na parede vaginal; nos homens, insere-se na rafe
peniana. Sua contração comprime a uretra. Seu tónus é capaz de manter a continência
urinária durante o sono.
O músculo bulboesponjoso tem origem no corpo do períneo. Nos homens,
insere-se na rafe peniana; nas mulheres, na base do clitóris e no arco púbico. Sua
contração fecha o introito vaginal e traciona a base do pênis e o capuz do clitóris. É
importante para a ereção de ambos por, em relaxamento, comprimir a veia peniana e
a veia dorsal do clitóris. Durante o orgasmo, há uma contração desses músculos que,
nos homens, ajuda a expelir o esperma e, nas mulheres, dificulta a saída do esperma
do canal vaginal, favorecendo a fecundação.
O músculo isquiocavernoso tem origem na tuberosidade isquiática, Nos
homens, insere-se no corpo cavernoso do pênis; nas mulheres, na base do clitóris. Sua
contração, nos homens, traciona o pênis e, nas mulheres, traciona o capuz do clitóris.
Junto com o bulboesponjoso, quando relaxado, comprime a veia dorsal peniana e a
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veia dorsal do clitóris, facilitando a ereção. Durante o orgasmo, também sofre uma
contração.
O esfíncter anal externo tem origem anteriormente no corpo do períneo.
Depois circunda o canal anal, seguindo em sentido ao cóccix, onde se insere na rafe
anococcígea. Juntamente com o bulboesponjoso forma um “8” na camada superficial
do períneo. Sua contração comprime o canal anal.
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Diafragma pélvico
Músculo
Origem
Inserção
Função
Pubouretral
Osso púbico
Atrás da uretra
Pubovaginal
Osso púbico
Atrás da vagina
Puboanal
Osso púbico
Atrás do ânus
Puborretal
Osso púbico
Atrás do reto
 Continência
urinária e fecal.
Pubococcígeo
Arco do osso púbico
Rafe anococcígea
 Sexual e
reprodutiva
Iliococcígeo
Fáscia do m. obturador
interno
Cóccix
Coccígeo
Espinha isquiática
Sacro e cóccix
 Suporte dos
órgãos pélvicos.
 Estabilizar a
pelve
Diafragma urogenital
Músculo
Origem
Bulboesponjoso Corpo do períneo
Inserção
Função
Base do clitóris/
rafe peniana
 Ereção do pênis /
clitóris
 Fechar o introito
vaginal
 Contração
durante o
orgasmo
Base do clitóris/
Isquiocavernoso Tuberosidade isquiática corpo cavernoso
do pênis
Transverso
Espinha isquiática
Corpo do períneo
Esf. anal ext.
Corpo do períneo
Rafe anococcígea
Esf. uretral ext. Corpo do períneo
Parede da vagina/
rafe peniana
 Ereção do pénis /
clitóris
 Contração
durante o
orgasmo
 Estabilizar o
diafragma
urogenital
 Continência
anal
 Continência
urinária
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3. NEUROFISIOLOGIA MUSCULAR
O músculo esquelético é um órgão com atividade somática e movimento
voluntário, adaptado ao trabalho mecânico. O ventre muscular é constituído por
tecido muscular e conjuntivo, e uma vasta rede vascular para dar aporte sanguíneo às
suas células. As fibras musculares são células multinucleadas, formadas por
miofilamentos, retículo sarcoplasmático e sarcossoma. Estão envoltas pela membrana
celular chamada sarcolema. Os miofilamentos de actina e miosina formam o
sarcómero, que é unidade contrátil do músculo; o retículo sarcoplasmático é
responsável pela excitação da membrana celular; e os sarcossomas são numerosas
mitocôndrias responsáveis pelo metabolismo celular.
O músculo tem uma estrutura bem definida, envolta por uma rede de tecido
conjuntivo. As fibras musculares são envoltas pelo endomísio; o feixe de fibras é
envolto pelo epimísio e o músculo é envolto pelo perimísio. Na extremidade do ventre
muscular, a união dessas camadas de tecido conjuntivo forma o tendão, que faz a
inserção dos músculos aos ossos.
Um músculo saudável deve apresentar potência e resistência satisfatórias,
atividade reflexa, relaxamento, alongamento e deve ser capaz de realizar sua função.
Quando há uma disfunção muscular, é preciso avaliar as alterações na estrutura
muscular, lesões nas fibras musculares ou nos tendões, alterações metabólicas, lesões
nervosas periféricas e centrais.
3.1.
TIPOS DE FIBRAS MUSCULARES
As principais diferenças que caracterizam os tipos de fibras musculares são as
três diferentes isoformas da miosina, que constitui cada tipo de fibra, suas diferentes
atividades enzimáticas, a variação da taxa de hidrólise de ATP, a velocidade que
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acontece o encurtamento dos sarcômeros e as propriedades eletrofisiológicas da
membrana celular.
Considera-se hoje que o músculo esquelético tem em sua composição mais de
uma cadeia de miosina, sendo assim fibras híbridas. Essa diversidade permite ao
músculo adaptar-se às exigências funcionais como duração, intensidade e velocidade
da contração exigida em cada atividade.
3.1.1. Fibras lentas e oxidativas – Tipo I



Abundante número de mitocôndrias
Abundante número de capilares
Resistentes
3.1.2. Fibras rápidas oxidativas e glicolíticas– Tipo IIa



Grande número de mitocôndrias
Abundante número de capilares
Potentes e resistentes
3.1.3. Fibras rápidas glicolíticas – Tipo IIb




3.2.
Quase ausência de mitocôndrias
Poucos capilares
Grande quantidade de enzimas da via glicolítica
Potentes e fadigáveis
UNIDADE MOTORA
As fibras musculares são inervadas pelo motoneurônios alfa. A união entre a
fibra muscular e o motoneurônio é chamada placa motora ou junção neuromuscular.
Cada fibra muscular é inervada por um único motoneurônio alfa, e o conjunto de fibras
musculares inervadas pelo mesmo motoneurônio alfa é chamado unidade motora
(UM).
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Há três tipos de unidade motora: lenta; rápida e resistente; rápida e fadigável.
Elas são formadas pelas fibras musculares tipo I, IIa e IIb, respectivamente. As unidades
motoras lentas são inervadas por motoneurônio menores, com baixo limiar de ação e
são resistentes; as unidades motoras rápidas e resistentes são inervadas por
motoneurônios maiores, com limiar de ação mais elevado e são resistentes; as
unidades motoras rápidas e fadigáveis são inervadas pelos maiores motoneurônios,
com o maior limiar de ação e são fadigáveis.
UM lenta
UM rápida e resistente
UM rápida e fadigável
Fibra muscular tipo I
Fibra muscular tipo IIa
Fibra muscular tipo IIb
Motoneurônio
Motoneurônio
Motoneurônio






Pequeno limiar de ação
Menor tamanho
Resistente
3.3.
Alto limiar de ação

Tamanho intermediário 
Resistente

Maior limiar de ação
Maior tamanho
Fadigável
CONTRAÇÃO MUSCULAR
A função do músculo vem da sua capacidade de contrair, relaxar e alongar. A
contração ativa do músculo estriado é um processo voluntário, em consequência do
deslizamento dos miofilamentos de actina sobre os miofilamentos de miosina,
diminuindo o tamanho do sarcômero.
Esse processo é desencadeado por um estímulo elétrico vindo de um
motoneurônio que libera neurotransmissores (acetilcolina) na placa motora. A
acetilcolina atua na membrana da fibra muscular, abrindo canais que permitem que
íons sódio fluam para dentro da membrana e potássio, para fora, despolarizando a
membrana celular e desencadeando o potencial de ação da fibra muscular.
Através do sistema de tubos-T o potencial de ação é conduzido para as regiões
mais interiores da fibra muscular, fazendo com que a despolarização se faça de forma
homogênea. A despolarização dos tubos-T abre os canais de cálcio do retículo
sarcoplasmático, liberando grande quantidade de cálcio para o meio celular. Os íons
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cálcio geram força de atração entre os filamentos de actina e miosina, fazendo com
que eles deslizem entre si. Após alguns segundos, os íons cálcio são bombardeados
ativamente para o retículo sarcoplasmático, onde ficam até a chegada de um novo
potencial de ação.
A despolarização da fibra muscular, assim como da fibra nervosa, respeita a lei
do “tudo ou nada”, ou seja, se a fibra recebe estímulo suficiente ou superior para
atingir seu potencial de ação, ela se contrai totalmente; se o estímulo for inferior ao
necessário, não há contração.
As fibras tipo I têm um menor potencial de ação, por isso na contração
voluntária ativa são recrutadas primeiro, seguidas das fibras IIa e depois IIb. A maior
resistência de contração das fibras I, geradas pelo seu metabolismo aeróbico, fornece
uma economia energética, fazendo com que as fibras rápidas sejam utilizadas quando
realmente uma contração rápida e potente é solicitada.
Propriedades contráteis:




Período de latência: tempo entre a chegada do potencial de ação na
placa motora até o começo do movimento. Dura poucos milissegundos
e é maior nas mulheres.
Tempo de contração: tempo entre o começo do movimento até o valor
máximo de tensão. Dura cerca de 30 a 40ms.
Pico de tensão: o valor máximo de força que o músculo atinge.
Tempo de relaxamento: tempo entre o instante em que foi atingido o
pico de tensão e o instante em que a contração atinge 50% do valor
máximo. Aumenta com a fadiga.
O processo de contração da fibra muscular dura cerca de 150 a 200ms, sendo
que o pico de tensão é atingido de 30 a 40ms; a despolarização da fibra muscular, que
resulta na abertura dos canais de cálcio, acontece em um tempo bastante menor,
cerca de 10 a 15ms. Essa rapidez na despolarização da fibra muscular gera mais cálcio
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no meio celular e permite que o processo de contração seja desencadeado antes que a
fibra relaxe.
O recrutamento de um maior do número de unidades motoras aumenta a força
da contração. O aumento da frequência de descarga mantém as unidades motoras
contraídas por mais tempo, aumentando a resistência muscular. A tetania muscular é
atingida quando o potencial de ação seguinte excita a fibra muscular ainda na fase de
contração, fazendo com que não haja oscilação da força muscular. A tetania
incompleta acontece quando esse potencial de ação chega à fibra muscular já na fase
do relaxamento.
Não somos capazes de, voluntariamente, contrair isoladamente um músculo do
corpo. Nossos comandos são para a realização de determinado movimento e
contraímos os músculos necessários para esse movimento se realizar. A realização de
um movimento é feita pela contração de um músculo principal e seus sinergistas. Os
músculos agonistas contraem na direção do movimento, ajudando o músculo principal;
os músculos antagonistas contraem na direção oposta ao movimento, servindo de
estabilizador ou freando o movimento. O sinergismo muscular é incrementado com o
treino, levando a movimentos mais precisos e eficazes.
A co-contração muscular é a contração de um músculo junto com a contração
de seu antagonista. Geralmente acontece em movimentos lentos e durante o período
de aprendizagem. Em movimentos rápidos, acontece a inervação recíproca, que é o
relaxamento do antagonista durante uma contração rápida e forte do agonista, e
depois a contração do antagonista para frear o movimento.
Através da inervação somática do nervo pudendo é feita a contração
voluntária do períneo. Quando não há nenhuma lesão, esse estímulo resulta na
contração de todos os músculos que o formam, fazendo a elevação desses músculos
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em sentido cranial e a anteriorização em direção à sínfise púbica. Não é possível a
contração voluntária e isolada de apenas alguns músculos do períneo.
3.4.
ALONGAMENTO MUSCULAR
O alongamento muscular é o deslizamento da actina sobre a miosina no sentido
oposto ao movimento da contração, aumentando o seu tamanho. Um músculo
saudável deve ter a capacidade de a actina se deslocar sobre a miosina sem que haja a
rutura dessas estruturas. O treino de alongamento muscular aumenta a flexibilidade
do músculo, aumenta o tamanho e o número dos sarcômeros, aumentando também a
força muscular, melhora o relaxamento e diminui os nódulos musculares, aumenta o
comprimento dos tendões e dos componentes elásticos.
3.5.
SISTEMA NERVOSO
O sistema nervoso é dividido em sistema nervoso central (SNC) e sistema
nervoso periférico (SNP). O SNC corresponde ao encéfalo e à medula, e é responsável
pelo processamento da informação. O SNP corresponde às fibras sensitivas (aferentes),
e motoras (eferentes), que são responsáveis por levar o impulso nervoso dos
receptores ao SNC e do SNC aos efetores, respectivamente.
informação (receptores)
processamento (SNC)
ação (efetores )
As fibras nervosas se diferenciam de acordo com o tamanho, velocidade de
condução e presença da bainha de mielina. As fibras mielinizadas e com maior
diâmetro são as mais rápidas; as não mielinizadas e de menor diâmetro são as mais
lentas. Essa velocidade varia de 0,5 a 120 m/s.
Os nervos são um conjunto de fibras nervosas em paralelo, que conduzem o
impulso nervoso (sinal). A intensidade da resposta depende da frequência do estímulo
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e do nº de fibras nervosas estimuladas, enquanto a velocidade depende do tipo de
neurônio e do nº de sinapses.
Os receptores transformam um estímulo em um influxo nervoso que, pela via
aferente, envia informações ao sistema nervoso central que processa essa informação
e a transforma em uma ação que será enviada pelo sistema nervoso eferente aos
efetores (músculos e glândulas). Os receptores não obedecem à lei do “tudo ou nada”;
eles se adaptam ao estímulo fazendo com que a sensação diminua. Há uma
diversidade de estímulos e receptores específicos para cada um deles, fazendo com
que as informações que chegam ao SNC sejam bastante específicas.
Mielinizadas
Classificação das fibras nervosas eferentes (motoras)
120 – 60
80 - 30
50 - 10
30 - 6
Aα
Aβ
Aγ
Aδ
V m/s
Tipo
Classififação das fibras nervosas aferentes (sensitivas)
120 – 60
60 - 30
30 – 6
I
II
III
IA
IB
Tipo
Terminações
2ª FNM
Terminações
1ª FNM
OTG
Vibração
Tato
epicrítico
2 - 0,5
C
Inerva os fusos
neuromusculares
(FNM)
Inerva o músculo
esquelético
V m/s
Não miel.
Tato
epicrítico
Tato
grosseiro
Dor aguda
Frio
Calor
Tato grosseiro
Pressão
pressão
2 – 0,5
IV
Tato
grosseiro,
Pressão
profunda,
Cócegas
Dor
contínua
Frio
Calor
O processamento de informações tem 3 estágios: análise da informação,
seleção da resposta, programação da resposta. No primeiro estágio, o sistema nervoso
central recebe o estímulo, analisa a situação, compara com estímulos armazenados e
identifica a informação. Depois de analisar, o SNC decide qual é a melhor maneira de
executar a ação de acordo com as ações que tem na memória e, enfim, envia a
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programação da resposta para que a ação seja executada. A memória é consequência
da repetição de uma ação. Quanto mais se repete uma ação, mais rápida e precisa é a
resposta.
3.6.
REFLEXOS MEDULARES
O reflexo medular é a resposta muscular a um estímulo que é processada sem a
interferência dos centros superiores do SNC. Ele tem um período de latência inferior
ao da resposta voluntária processado nos centros superiores. Os reflexos
monossimpáticos têm um período de latência de 25 a 30ms; os reflexos com mais de
uma sinapse têm latência de 50 a 80ms; as respostas processadas nos centros
superiores do SNC têm latência acima de 100ms. O treino altera a resposta reflexa,
fazendo com que o movimento seja mais eficiente.
Para que esse processo aconteça de forma correta, é preciso que o músculo
esteja em sua correta posição anatômica, e tenha sua estrutura neurofisiológica
intacta. Lesões neuromusculares, inatividade, idade e falta de propriocepção
interferem negativamente no processo de reflexo muscular.
3.6.1. Reflexo miotático / Fuso neuromuscular
Os fusos neuromusculares (FNM) são receptores no interior do músculo
constituídos por fibras intrafusais. Possuem, em sua extremidade, proteínas contráteis,
e, em sua parte central, receptores sensíveis ao alongamento muscular, que são
inervados por fibras aferentes Ia ou II. O estiramento de um músculo excita sua fibra
intrafusal, gerando o reflexo miotático: uma contração reflexa desee músculo e o
relaxamento de seu antagonista.
As fibras intrafusais aferentes Ia e II são responsáveis por mecanismos distintos,
mas complementares. As fibras Ia fornecem informações sobre movimentos rápidos e
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precisos, enquanto as fibras II fornecem informação sobre a posição e movimentos
lentos. As extremidades contráteis do fuso neuromuscular são inervadas por
motoneurônios gama. A ação desse motoneurônio mantém a contração da
extremidade do fuso neuromuscular, produzindo um grau de estiramento da fibra
intrafusal, determinando o limiar do reflexo miotático, controlando o tônus muscular,
e mantendo o comprimento muscular adequado.
3.6.2. Reflexo miotático inverso / Órgão tendinoso de Golgi
Os órgãos tendinosos de Golgi (OTG) são receptores sensíveis à contração
muscular, localizados nas extremidades dos tendões e inervados por fibras aferentes
Ib. A contração intensa de um músculo estimula a fibra Ib que provoca o relaxamento
desse músculo e a contração de seu antagonista. É o chamado reflexo miotático
inverso, que funciona como feedback para a tensão muscular.
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4. PERÍNEO
4.1.
BIOMECÂNICA
A pelve é responsável pela transferência do peso do tronco para os membros
inferiores. Sua biomecânica pode ficar comprometida devido às alterações posturais e
não apenas devido a fraqueza muscular. A estabilidade lombo pélvica depende da
integridade do sistema osteoligamentar, do sistema muscular e do sistema nervoso.
Em posição ortostática, os órgãos pélvicos devem estar sustentados pela
musculatura do períneo. Com o aumento da pressão intra-abdominal, esses órgãos são
empurrados em sentido caudal, necessitando da atuação de seus ligamentos para
permanecerem em sua posição correta.
O estiramento muscular do períneo, causado pelo aumento súbito da pressão
abdominal, gera um reflexo miotático de contração dessa musculatura (reflexo da
tosse), aumentando o suporte muscular ao esforço, e evitando a sobrecarga sobre os
ligamentos. A perda desse reflexo e a fraqueza muscular diminuem o suporte e
aumentam o hiato urogenital, predispondo ao aparecimento de prolapsos genitais e da
incontinência.
Exercícios e atividades que aumentam a pressão intra-abdominal podem ser
prejudiciais para o períneo, principalmente se esses músculos estiverem fracos, seja
por disfunções neuromusculares, ou pós-operatório e pós-parto. Fala-se muito da ação
negativa dos exercícios abdominais sobre o períneo, mas, por o períneo fazer parte do
sistema de sustentação e ser responsável pela transferência do peso do tronco para os
membros inferiores, dificilmente encontraremos um exercício que não tenha ação
sobre esses músculos. Com o treino, podemos programar uma pré-contração da
musculatura do períneo sempre que formos realizar uma ação que aumente a pressão
intra-abdominal.
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A anteriorização da pelve aumenta a circunferência pélvica, sobrecarregando o
sistema de sustentação, mas é uma excelente postura para o parto normal. A
hiperlordose aumenta a pressão sobre a parede posterior da vagina e sobre o
ligamento útero-sacro, predispondo aos prolapsos da parede posterior. A retificação
da lordose aumenta a pressão sobre a parede anterior da vagina e do ligamento úraco,
predispondo aos prolapsos da parede anterior.
Exercícios de báscula ajudam a manter a correta sinergia desses músculo e a
mobilidade pélvica. A posição de cócoras é muito boa para o alongamento da
musculatura do períneo.
4.2.
FUNÇÃO
A contração do períneo resulta em um movimento crânio-frontal, elevando os
órgãos pélvicos e fechando o hiato urogenital. É responsável pelo fechamento da
uretra, vagina e ânus, promovendo a continência urinária e fecal. O períneo faz parte
do sistema de sustentação da bexiga, do útero e do reto, e participa da função
reprodutiva e sexual. Esses músculos também são responsáveis pela estabilidade da
articulação sacro-ilíaca e do tronco.
O períneo, assim como outros músculos de sustentação, deve sempre ter uma
atividade muscular para manter a correta posição dos órgãos pélvicos sem
sobrecarregar os ligamentos, e manter a continência urinária e fecal ao repouso. É
preciso que esses músculos estejam em sua posição anatômica correta e que tenham
sua estrutura neuromuscular intacta para que exerçam a sua função.
O aumento da pressão intra-abdominal causa um maior estresse no sistema de
sustentação do pavimento pélvico, movendo o períneo em sentido caudal. A
musculatura do períneo, quando está saudável, contrai reflexamente em resposta a
esse estímulo, aumentando a força de suporte dos órgãos pélvicos e fechando o hiato
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urogenital, contribuindo, assim, para a manutenção do sistema de continência e de
suporte aos esforços.
A fraqueza do períneo resulta no períneo descendente, diminuindo o suporte
dos órgãos pélvicos, aumentando a abertura do hiato urogenital, predispondo ao
prolapso dos órgãos pélvicos e a incontinência urinária de esforço. Os exames
mostram que as mulheres com prolapso têm uma maior abertura do hiato urogenital.
O bom funcionamento da musculatura do períneo está relacionado ao
estrógeno. Durante a amamentação, na segunda fase do ciclo menstrual e na
menopausa, há uma diminuição do nível desse hormônio, podendo ser causa das
disfunções do períneo. Mulheres, após a menopausa, são mais suscetíveis a terem
problemas urinários, defecatórios, sexuais e prolapsos genitais.
4.3.
FISIOLOGIA
4.3.1. Micção
A bexiga é formada por uma musculatura lisa, disposta por fibras sem
orientação definida, formando uma rede que se contrai homogeneamente. Os feixes
musculares do detrusor são separados por um tecido elástico e colágeno que permite
à bexiga encher-se sem alterar muito a sua pressão intra-vesical. A isso chama-se
complacência vesical.
A micção envolve uma complexa atividade do sistema nervoso central e
periférico. O trato urinário inferior é inervado perifericamente pelo sistema nervoso
somático, parassimpático e simpático. A inervação somática tem origem em S2-S4 e,
através do nervo pudendo, inerva o esfíncter uretral estriado. A inervação simpática
tem origem em T10-L2 e, através do nervo hipogástrico, inerva a bexiga e o esfíncter
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uretral liso. A inervação parassimpática tem origem em S2-S4 e é conduzida pelas
fibras do nervo pélvico até à bexiga. Há evidências de que o esfíncter uretral estriado
também receba inervação autônoma.
Na fase de esvaziamento, há uma inibição do sistema nervoso simpático e a
ação do sistema nervoso parassimpático é responsável pela contração do detrusor e
relaxamento do esfíncter uretral. Quando a pressão intra-vesical ultrapassa a pressão
uretral a urina é eliminada.
Durante a fase de enchimento, o sistema nervoso simpático age inibindo a
contração do detrusor e promovendo a contração do esfíncter uretral interno. Através
do sistema nervoso somático, a contração voluntária do períneo aumenta a pressão de
fechamento uretral e inibe a ação do sistema nervoso parassimpático, contribuindo
para a continência urinária.
A primeira sensação de urinar acontece com cerca de 200ml, quando o
aumento da pressão intra-vesical estira a parede da bexiga, estimulando os receptores
de pressão. Esse estímulo pode ser inibido pelo sistema nervoso somático com a
contração da musculatura do períneo. Quando o volume de urina chega entre 350 a
500ml, a capacidade vesical máxima é atingida, e a ação do sistema nervoso simpático
é inibida pelo córtex cerebral, ativando o sistema nervoso parassimpático.
4.3.2. Defecação
Na maior parte do tempo, o reto não contem fezes. Isso acontece devido ao
esfíncter que há entre o reto e o sigmóide, e ao ângulo anorretal, formado pelo
elevador do ânus. Quando há entrada de fezes no reto, o aumento da pressão da
parede retal desencadeia o reflexo intrínseco da defecação, promovendo movimentos
peristáltico que leva as fezes em direção ao ânus. A pressão das fezes no ânus
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desencadeia o reflexo mioentérico que relaxa o esfíncter anal interno, ficando o
esfíncter anal externo responsável pela contenção das fezes.
Outros reflexos que aumentam os movimentos peristálticos são o ortocólico,
que acontece ao acordar e ficar em pé; e o reflexo gastrocólico, que acontece quando
ingerimos algum alimento.
Assim como na micção, o sistema nervoso simpático é responsável pela fase de
enchimento, contraindo o esfíncter anal interno. A contração do esfíncter anal externo
é feita pelo sistema nervoso somático, sendo também responsável pela contenção das
fezes e pela inibição do sistema nervoso parassimpático. O sistema nervoso
parassimpático é responsável pelos movimentos peristálticos e reflexos da defecação.
4.3.3. Sexualidade
O ser humano é a única espécie que tem relações sexuais fora do período fértil,
o que demonstra a sua liberdade sexual. A resposta sexual foi primeiramente dividida
por Masters and Johnson (1966) em 3 fases: desejo, excitação e orgasmo.
Hoje entende-se que a sexualidade depende de fatores físicos, psicológicos,
neurológicos e endócrinos. Basson (2001) propôs um novo modelo para o ciclo da
resposta sexual em que nem sempre todas as fases do ciclo precisam estar presentes,
e que não há uma fase determinante para o começo do ciclo.
Nesse novo modelo, considera-se que a satisfação sexual pode não estar
diretamente ligada ao orgasmo, isto é, pode-se ter uma relação sexual satisfatória
mesmo quando não se atinge o orgasmo. Também considera-se que o desejo sexual
não precisa ser espontâneo. O ato sexual pode começar por se querer proximidade
com o parceiro, ou por outras razões, e que o desejo pode ser consequência dos
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estímulos gerados pelo ato sexual. Nesse caso, desejo e excitação podem ser
considerados uma mesma fase.
O desejo está ligado à atração, é desejar sexualmente o parceiro. Essa fase é
cognitiva e não precisa ter alterações físicas. Quanto mais prazerosa é uma
experiência, mais a queremos repetir. O desejo aumenta à medida que sentimos mais
prazer com o que fazemos.
A excitação é controlada pelo sistema nervoso parassimpático. Desencadeia
uma combinação de sinais objetivos e subjetivos, preparando o corpo para a relação
sexual. Sinais e sintomas da excitação:










Tumescência genital
Dilatação dos dois terços superiores da vagina
Lubrificação vaginal
Ereção do pénis ou clitóris
Ereção dos mamilos
Aumento da frequência cardíaca e respiratória
Aumento da sensibilidade genital
Vasodilatação
Prazer
Desejo
O orgasmo é controlado pelo sistema nervoso simpático. Nessa fase, acontece
o pico de prazer com as seguintes respostas físicas e cognitivas:




Alteração da consciência
Contração do períneo, do útero e da próstata
Vasoconstrição
Sensação de bem-estar e felicidade
Como já foi dito anteriormente, a contração da musculatura do períneo inibe a
ação do sistema nervos parassimpático. As mudanças que acontecem durante a
excitação estão sobre a ação do sistema nervoso parassimpático. Para que haja a
lubrificação, a ereção e as outras mudanças necessárias para o ato sexual, é preciso
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que a musculatura do períneo esteja relaxada. Por outro lado, a fase do orgasmo é
controlada pelo sistema nervoso simpático. Sendo assim, a contração do períneo
estimula o orgasmo.
4.4.
DISFUNÇÕES DO PERÍNEO
As disfunções do períneo estão ligadas ao sistema urinário, defecatório, sexual,
à sustentação e à dor. Essas queixas geralmente são acompanhadas por disfunções de
mais de um desses sistemas, por isso é importante que durante a avaliação, investiguese sobre a micção, defecação, sexualidade e dor.
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4.4.1. Incontinência Urinária (IU)
Segundo a International Continence Society (ICS), in 4th International
Consultation on Incontinence (2009), a incontinência urinária é a perda involuntária de
urina, havendo três tipos de incontinência urinária mais conhecidos:



Incontinência urinária de esforço (IUE) é a perda involuntária de urina
aos esforços, tosse ou espirro.
Incontinência urinária de urgência (IUU) é a perda involuntária de urina
precedida por uma urgência urinária.
Incontinência urinária mista (IUM) é a perda involuntária de urina
associada ao esforço e a urgência.
A IU pode ser causada por fatores intrínsecos (mecanismo de fechamento da
uretra, mecanismos de sustentação da uretra e estabilidade lombopélvica), e por
fatores extrínsecos (motores, musculares e hábitos de vida).
Fatores motores



Disfunção do pavimento pélvico
Alterações posturais
Patologias pulmonares
Fatores musculares



Diminuição mobilidade
Diminuição da força
Diminuição da resistência
Hábitos de vida:






Sedentarismo
Tosse crónica
Inadequada ingesta de líquido
Atividades que aumentem a pressão intra-abdominal
Tabagismo
Ingesta de cafeína, álcool, chá
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De acordo com a Organização Mundial de Saúde, a incontinência urinária atinge
mais de 200 milhões de pessoas no mundo e é considerada um problema de saúde
pública. É difícil fazer uma análise da sua incidência, pois ainda é considerada por
alguns pacientes como evolução normal da idade. Esses pacientes não se sentem à
vontade para relatar aos seus médicos sobre a perda de urina. Muitas vezes só
procuram tratamento quando essa patologia já está em um grau mais avançado e
interfere em suas atividades de vida diárias.
A sociedade moderna e o aumento da expectativa de vida fizeram com que as
pessoas se preocupassem com a qualidade de vida e o bem-estar, procurando soluções
práticas para seus problemas. As mulheres estão mais ativas na sociedade e a IU já não
tem sido vista como uma consequência natural da idade.
4.4.2. Incontinência Anal (IA)
A incontinência anal é qualquer perda involuntária de flatos ou fezes.
4.4.3. Prolapsos dos Órgãos Pélvicos (POP)
O prolapso urogenital é a descida da parede anterior, da parede posterior e/ou
do ápice da vagina



Prolapso do ápice da vagina é a descida do útero ou da cúpula vaginal
Prolapso da parede anterior da vagina é a descida da bexiga e/ou da
uretra
Prolapso da parede posterior da vagina é a descida do fundo de saco de
Douglas e/ou do reto
4.4.4. Algias Pélvicas
É uma dor recorrente e persistente na pelve: fossas ilíacas, vagina, segmento
anorretal, região lombossacra e região periumbilical.
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4.4.5. Disfunções Sexuais (DS)
Segundo o 3º International Consultation on Sexual Dysfuntion, Paris, 2010, esta
são as disfunções sexuais.
Femininas:

Disfunções do desejo: diminuição ou ausência de desejo sexual, fantasia
sexual ou pensamento sexual
o Aversão: ansiedade ou repúdio ao ato sexual

Disfunções da excitação: diminuição ou ausência das repostas
psicológicas ou fisiológicas que preparam o corpo para o ato sexual

Excitação persistente: resposta genital indesejada na ausência de desejo

Disfunção do orgasmo: diminuição ou ausência de orgasmos;
diminuição da intensidade dos orgasmos; dificuldade em atingir o
orgasmo
Dispareunia: dor ou desconforto persistente ou recorrente durante a
penetração vaginal
o Vaginismo: persistente ou permanente dificuldade em permitir a
introdução do pênis, ou qualquer outro objeto na vagina,
embora haja desejo de fazê-lo

Masculinas:

Disfunções do desejo: diminuição ou ausência de desejo sexual, fantasia
sexual ou pensamento sexual
o Aversão: ansiedade ou repúdio ao ato sexual

Disfunção erétil: consistente ou recorrente inabilidade em manter uma
ereção suficiente para uma relação sexual, que dura há mais de 3 meses
 Ejaculação prematura: a ejaculação ocorre sempre, ou quase sempre,
mais cedo que o desejado; antes da penetração ou logo após.
Incapacidade de adiar a ejaculação causando, frustração e fazendo com
que haja aversão ao ato sexual
 Não-ejaculação: ausência de ejaculação durante o orgasmo
 Disfunção do orgasmo: diminuição ou ausência de orgasmos;
diminuição da intensidade dos orgasmos; dificuldade em atingir o
orgasmo
 Dispareunia: dor durante a relação sexual
*Segundo esses autores, essas são as definições mais aceitas, mas não há
evidências suficientes para efetivamente definir ejaculação prematura.
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5. QUALIDADE DE VIDA
Disfunções do pavimento pélvico causam problemas que afetam a qualidade de
vida pessoal, familiar e social. Os pacientes sentem vergonha dessas patologias e há
um grande tabu sobre o assunto. Pacientes com IU sofrem com sintomas que os
deixam inconfortáveis, embaraçados e socialmente afastados; sua autoestima e
autoimagem ficam profundamente abaladas com a sensação de estarem molhados,
pelo odor e pelo uso de absorventes. A IU também causa irritação na pele, angústia,
depressão e irritabilidade. É uma doença crônica que, se não for tratada, tem
tendência de piorar com o tempo.
Mulheres incontinentes passam menos tempo caminhando, trabalhando,
convivendo com a família e amigos; despendem grande parte do seu tempo com
cuidados de higiene levando a perda da independência e autocontrole. As pacientes
adotam estratégias que incluem o uso de roupas escuras para esconder as manchas de
urina, evitam intimidade sexual, reduzem a ingestão de líquido, praticam menos
atividade física, e estão sempre preocupadas em localizar um banheiro.
Assim como na incontinência urinária, os pacientes com incontinência fecal têm
sua qualidade de vida muito afetada, isolando-se socialmente, pois têm vergonha da
doença e medo de estarem longe da casa de banho. Evitam contato sexual,
apresentam grande índice de depressão e baixa autoestima. Mulheres com prolapso
genital sentem-se menos capazes fisicamente e, sexualmente, menos atraentes.
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6. REABILITAÇÃO PERINEAL
O tratamento conservador para as patologias do períneo pode ser qualquer
um, desde que não envolva medicamentos ou cirurgia. Os principais são a mudança no
estilo de vida e fisioterapia. Esses tratamentos geralmente têm baixo custo, baixo risco
de efeitos adversos e não prejudicam os tratamentos subsequentes.
Segundo orientação da International Continence Society, o profissional de
saúde deve informar o paciente sobre a patologia, sobre todas as alternativas de
tratamento e sobre os riscos de cada um deles. Ainda de acordo com a ICS, o a
fisioterapia é indicada como tratamento inicial para as disfunções do pavimento
pélvico. Deve ter uma duração de 8 a 12 semanas. É, também, indicado para a
prevenção dessas patologias.
Os exercícios para a musculatura do períneo são praticados pelos Taoístas, na
China, há mais de 6 mil anos. Margaret Morris foi quem introduziu essa técnica pela
primeira vez no meio médico em 1936, mas apenas na década de 40 ficou famosa após
o trabalho do Dr. Arnold Kegel, sendo até hoje conhecida como os exercícios de Kegel.
O tratamento deve ser feito com instrução e supervisão de um profissional da
saúde. Estudos mostram que pacientes que foram acompanhadas pelo fisioterapeuta
tiveram melhores resultados no tratamento do que as que apenas foram instruídas a
fazer os exercícios sozinhas. As maiorias dos pacientes se consideram satisfeitos com o
resultado do tratamento de fisioterapia.
É essencial para o sucesso do tratamento que o paciente esteja motivado e que
haja acompanhamento da sua evolução. O paciente deve estar ciente de que, para se
manterem as alterações conseguidas com a reabilitação perineal, é preciso fazer os
exercícios regularmente e dar continuidade ao treino após o fim do tratamento. O
fisioterapeuta deve dar claras instruções aos pacientes sobre os exercícios que devem
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ser feitos em casa. Um programa de exercício de alta intensidade e alta frequência é
menos seguido pelas pacientes.
Os tratamentos das patologias do períneo devem visar à melhora dos sintomas
e também à melhora da qualidade de vida. É importante que se formem equipes
multidisciplinares para essas práticas.
6.1.
TIPOS DE TRATAMENTO
6.1.1. Cinesioterapia (Exercícios de Kegel)
Arnold Kegel ficou conhecido por constatar que exercícios para a musculatura
do períneo eram benéficos no tratamento para a incontinência urinária e para os
prolapsos genitais.
São sinônimo de cinesioterapia perineal e, como tal, é base para o tratamento
de fisioterapia. Podem ser associados a movimentos de báscula, exercícios
hipopressivos, biofeedback, eletroestimulação, entre outros.
6.1.2. Biofeedback (BFB)
O biofeedback é uma resposta visual ou auditiva no exato momento de uma
ação que permite uma constante correção do movimento ou adaptação a este. Essa
técnica envolve o sistema cognitivo e facilita o aprendizado da contração e
relaxamento corretos da musculatura do períneo. A visão é a melhor informação
sensorial para a detecção dos erros do movimento, dando maior ajustamento na
correção automática do movimento.
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O biofeedback pode ser realizado através de uma sonda vaginal ou anal que
pode identificar a contração através da variação da força, da pressão ou da
eletromiografia. A palpação também pode ser uma forma de biofeedback.
Os valores obtidos com medidores da pressão da musculatura do períneo nos
dão uma relação direta com sua força, e podem ser comparados com outros pacientes.
Esses equipamentos estão menos sujeito a interferências com o meio e o
posicionamento da referida sonda é menos sensível às mudanças de posição da
paciente.
Na eletromiografia, os valores nos indicam a atividade muscular e não são
diretamente proporcionais à força, portanto mais complexos para verificar a evolução
do tratamento e comparar com um padrão de normalidade. No entanto, a
eletromiografia é muito útil para as pesquisas, principalmente quando podemos
utilizar em conjunto com exames de imagem. A eletromiografia também é muito útil
quando o objetivo é o treino do relaxamento e quando o paciente tem um grau muito
pequeno de força.
6.1.3. Eletroestimulação (EE)
A electroestimulação é usada para o tratamento da incontinência urinária
desde 1952, sendo feita por sonda vaginal após 1967. Essa técnica utiliza pulsos
elétricos que excitam nervos periféricos e tecido muscular, promovendo a contração
da musculatura lisa e estriada.
A onda é um evento elétrico isolado, separado por um tempo finito do próximo
evento. De acordo com o formato, pode ser retangular, quadrado, triangular,
trapezoide, sinusoidal e exponencial. As ondas também podem ser monofásicas
(quando existe somente um semiciclo positivo ou negativo) ou bifásicas (quando faz
um ciclo completo, podendo ser simétrica ou assimétrica).
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


Amplitude: magnitude máxima de oscilação da onda
Largura de pulso/comprimento da onda: distância entre o começo e o
fim de um pulso, medido em segundos
Período: tempo entre o começo e o fim de um pulso, medido em
segundos
A corrente elétrica é o fluxo ordenado de carga através da matéria.



Corrente contínua: fluxo contínuo e unidirecional de partículas
carregadas; o sentido não varia, é negativa ou positiva. Tem a
polaridade fixa.
Corrente alternada: fluxo contínuo e bidirecional de partículas
carregadas, ora é positiva ora é negativa. Tem a polaridade variada.
o Simétrica
o Assimétrica
Corrente pulsada/interrompida: fluxo uni ou bidirecional de partículas
carregadas que periodicamente param por um período finito capaz de
proporcionar o relaxamento muscular, a unidade elementar é o pulso.
o Corrente pulsada contínua/monofásica
o Corrente pulsada alternada/bifásica
 Corrente pulsada alternada simétrica
 Corrente pulsada alternada assimétrica
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Corrente
Exemplo
Alternada bifásica
simétrica (mais segura)
Tens
FES
Corrente russa
Interferencial
Função
Aplicação de medicamento
(iontoforese)
Hiperemia
Vasodilatação
Analgesia
Contração muscular
Aumento da força
Aumento do fluxo sanguíneo
Alternada bifásica
assimétrica
Só no Tens
Analgesia
Alternada monofásica
Farádica
Diadinâmica
Contração muscular
Contínua/direta/ constante
Correntes galvânicas
(podem fazer lesão na
derme)
A frequência de uma corrente é o número de pulsos em um período de tempo,
medido em hertz (Hz)
Baixa frequência
Até 1`000 Hz
(clínico 1 a 200 Hz)
Média frequência
1`000 – 10`000 Hz
(clínico 2`000 a 4`000Hz)
Alta frequência
Acima de 10`000 Hz
Galvânica,
farádica,
diadinâmica,
TENS, FES
Interferencial,
corrente russa,
FES
Ondas curtas,
micro-ondas,
ultra-som
Espasmo muscular
isolado
Espasmo muscular e
contração
A escolha da corrente deve ser baseada no objetivo do tratamento, respeitando
a neurofisiologia muscular bem como o estado saudável do músculo. Os músculos
desnervados devem ser estimulados com baixa intensidade e com pulsos de longa
duração (maior que 100ms), sem provocar contração muscular para evitar a lesão das
fibras que estão sendo reabilitadas, e a perda das novas placas motoras. Para a
reabilitação perineal utilizamos correntes pulsadas de baixa frequência, ou média
modulada em baixa frequência, sempre apolares para evitar lesões cutâneas.
Na electroestimulação, todas as unidades motoras são recrutadas ao mesmo
tempo, não sendo possível isolar as fibras lentas das rápidas e, ao contrário da
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contração voluntária, na eletroestimulação as fibras rápidas são recrutadas primeiro. O
que diferencia o trabalho das fibras lentas e rápidas nesse tratamento é a frequência
da onda e o tempo de trabalho e repouso selecionado.
Durante a aplicação da corrente excitomotora, deve-se aumentar a intensidade
gradativamente, prestando muita atenção à resposta da contração muscular. Um
aumento brusco da intensidade pode causar lesão da fibra muscular e das placas
motoras. A intensidade da corrente vai aumentando sem que haja nenhuma resposta
muscular. Quando o limiar de ação é atingido, começa a contração muscular e a força
cresce rapidamente até chegar à força máxima, quando todas as unidades motoras já
estão sendo recrutadas.
A estimulação elétrica causa despolarização das fibras nervosas aferentes, dos
motoneurônios e das fibras musculares. O motoneurônio tem um limiar de ação mais
baixo e maior velocidade de condução que as fibras nervosas eferentes nociceptivas,
por isso é possível promover a contração muscular sem causar dor.
A eletroterapia mantém o estado fisiológico da célula para que seja formada
uma nova placa motora. Quanto antes começar o tratamento, melhores são os
resultados, principalmente nos casos de lesão nervosa periférica, como acontece na
prostatectomia radical. Esse tratamento promove a reinervação, a propriocepção e a
percepção da musculatura, aumenta a força muscular, diminui a dor, edemas,
aumenta a irrigação sanguínea e proporciona a facilitação, desenvolvendo uma
memória de resposta.
A eletroestimulação recruta mais unidades motoras que uma contração
muscular voluntária. Fazendo essa contração de forma síncrona, isto é, todas as
unidades motoras são contraídas ao mesmo tempo, tendo um dispêndio maior de
energia. Na contração voluntária máxima, apenas 60% das unidades motoras são
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recrutadas, e de uma forma assíncrona. A corrente interferencial produz uma
contração assíncrona, portanto mais parecida com a contração voluntária.
A eletroestimulação pode ser utilizada para avaliar e normalizar a sensibilidade,
principalmente no pós-parto, quando há episiotomia e a paciente relata uma
diminuição da sensibilidade no lado da cicatriz. Essa técnica também pode ser utilizada
para a analgesia e no tratamento da incontinência urinária de urgência. Nesse caso são
utilizadas correntes contínuas.
A eletroterapia não deve ser utilizada indiscriminadamente, sendo preciso ter
cuidado e dar orientações precisas para as pacientes que fazem esse tratamento em
casa. Uma alta intensidade da corrente pode levar a lesão da fibra muscular e nervosa.
A eletroterapia gera uma contração com maior dispêndio de energia, levando o
músculo à fadiga com mais facilidade e não é uma contração muscular fisiológica,
podendo alterar o padrão da contração muscular. Algumas correntes podem fazer
reações dérmicas e até provocar queimaduras. Seu efeito pode ser influenciado pela
pilosidade da pele, pela sujeira ou oleosidade, pelo uso excessivo de gel condutor.
Tabela com referências para a eletroterapia
Frequência (Hz) Largura de
pulso (μs)
Fibra I
20
500
Fibra II
70
100
Inibição
5
100
100
100
Analgesia
Tempo de
trabalho /
estímulo (s)
10
6
---------
Tempo de
repouso (s)
Tempo
tratamento
10
15 min
12
10 min
Contínua (não
há repouso)
Contínua (não
há repouso)
20 min
20 min
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6.1.4. Cones vaginais
Os cones vaginais foram introduzidos por Plevnik em 1985. O mais comum é
um kit com 5 cones do mesmo formato e tamanho com peso diferente: 20g, 32g, 45g,
57g, 70g. Primeiro a paciente deve ser avaliada e deve começar o tratamento com o
cone mais pesado que conseguir segurar durante a avaliação e, gradualmente, evoluir
para o cone mais pesado.
O cone é colocado na vagina da paciente como se fossem um absorvente
interno e a paciente deve fazer exercícios em ortostatismo para que o peso seja
sustentado pela musculatura do períneo. É um excelente acessório para a hipertrofia
muscular e/ou para as pacientes continuarem o tratamento em casa.
6.1.5. Massagem perineal e massagem cicatricial
A massagem perineal tem o objetivo de promover o relaxamento e
alongamento muscular. É indicada no pré parto para dar mais elasticidade à
musculatura do períneo e facilitar o parto e também pode ser utilizada nos casos de
contratura da musculatura, trigger points ou dificuldade de relaxamento.
A massagem cicatricial é muito útil no pós-parto ou pós-operatório para
melhorar o processo cicatricial e prevenir o aparecimento de fibrose. Nos casos em
que há fibrose, é possível tratá-la com excelentes resultados.
6.2.
OBJETIVOS
O primeiro objetivo que o fisioterapeuta deve ter quando faz a reabilitação
perineal é o aumento da percepção perineal e o ensino da contração e do
relaxamento desses músculos. Estes, geralmente, não são contraídos conscientemente
nas atividades de vida diária, e é difícil, para alguns pacientes, realizar esse movimento
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da maneira correta. O ensino correto da contração determina o sucesso do
tratamento.
A reabilitação perineal visa ao aumento da força máxima, da endurance, da
resposta reflexa, do relaxamento, do alongamento, da propriocepção e da
normalização do tônus muscular; também tem o objetivo de tratar as algias pélvicas e
melhorar o processo cicatricial.
É fundamental uma avaliação minuciosa para determinar os melhores objetivos
para cada tratamento. Nas patologias relacionadas ao sistema de sustentação e
continência, o principal objetivo é o aumento da força, da endurance e dos reflexos.
Nas obstipações intestinais, algias pélvicas, dispareunias e preparação para o
nascimento, temos que ter muita atenção ao alongamento e relaxamento desses
músculos.
A musculatura do períneo faz parte dos músculos de sustentação e é
responsável pela estabilidade pélvica. Em alguns casos, é necessário que se faça uma
reabilitação postural para complementar o tratamento de reabilitação perineal.
6.3.
TRATAMENTOS
6.3.1. Reabilitação Perineal na Incontinência Urinária
A reabilitação perineal e mudanças no estilo de vida devem ser a primeira
opção de tratamento para a IU, sendo indicada também para a sua prevenção. Nesse
tratamento, utilizamos técnicas que aumentem a força, a resistência muscular, o
reflexo, e normalize o tônus da musculatura do períneo. Treinamos a contração aos
esforços, principalmente nas situações que são referidas como maior causa da perda
de urina.
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Para a incontinência urinária de urgência, adicionamos técnicas que podem
inibir a contração do detrusor, tais como as correntes elétricas inibitórias e a contração
da musculatura do períneo, para inibir o sistema nervoso parassimpático.
As mudanças no estilo de vida podem ser a adequada ingestão de líquidos,
evitar alimentos que estimulem a diurese, ensinar que esses músculos fazem parte do
sistema de sustentação e devem ter sempre uma contração. Essa contração deve ser
mais forte à medida que se aumenta a pressão intra-abdominal. Deve-se evitar
movimentos que aumentem excessivamente essa pressão.
Devemos treinar o intervalo para de micção. O normal é ir à casa de banho de 6
a 8 vezes durante o dia e, no máximo, uma durante o sono. É preciso ensinar a correta
posição para urinar, quando a musculatura do períneo deve estar relaxada e a
eliminação da urina se dê apenas pela contração do detrusor.
A incontinência urinária causada pela prostatectomia pode ser tratada com a
reabilitação perineal visto que é consequência de uma lesão nervosa periférica sendo
utilizadas as mesmas técnicas de reabilitação que são utilizadas nas outras patologias.
A diferença é que no homem utiliza-se uma sonda anal.
6.3.2. Reabilitação Perineal na Incontinência Anal
Assim como para a incontinência urinária, a reabilitação perineal aumenta a
força de fechamento do esfíncter anal, sendo indicada, também, para o tratamento da
incontinência anal. O tratamento da incontinência anal pode ser mais demorado que o
da incontinência urinária, e pode não ter o mesmo sucesso, quando sua causa é uma
lesão da fibra muscular do esfíncter anal liso.
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6.3.3. Reabilitação Perineal nos Prolapsos Genitais
Mulheres com prolapso têm menor força de contração da musculatura do
períneo e uma maior abertura do hiato urogenital. A reabilitação perineal pode ser
tratamento dos prolapsos quando estão em sua fase inicial, ou pode ser um
complemento ao tratamento cirúrgico, tanto no pré quanto no pós-operatório.
Assim como nas incontinências, a reabilitação para o tratamento de prolapsos
visa ao aumento da força, da resistência, do reflexo e da normalização do tônus da
musculatura do períneo; treinamos a contração aos esforços e recomendamos que o
períneo sempre tenha uma contração para poder cumprir sua função de sustentação
sem sobrecarregar os ligamentos.
Utilizamos as mesmas técnicas utilizadas para o tratamento das
incontinências visto, que a ação do períneo resulta em apenas um movimento e a
reabilitação muscular ser desenvolvida através dessa ação.
6.3.4. Reabilitação Perineal no Pré Parto
O trabalho do fisioterapeuta no pré e pós-parto vai muito além do períneo, mas
neste módulo apenas abordaremos os aspetos da reabilitação perineal a fim de tratar
e prevenir as disfunções do períneo.
Em todos os tratamentos, o fisioterapeuta deve estar em contato com o
médico especialista e os outros profissionais que seguem a paciente, para que a
eficiência seja maior. No pré e pós-parto, o contato com o obstetra é imprescindível e,
se houver indicações, o tratamento deve ser interrompido ou alterado.
Durante a gravidez, há o aumento do útero que, em uma mulher não grávida,
pesa cerca de 50 gramas; no fim da gravidez, chega a pesar cerca de 5kg ou mais. Esse
aumento de peso, aliado às alterações biomecânicas e hormonais, faz uma sobrecarga
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excessiva sobre o sistema de sustentação, sendo indicado a reabilitação desses
músculos antes de engravidar, ou no começo da gravidez, para prevenir futuras
disfunções do períneo.
As pacientes que procuram a fisioterapia já no segundo trimestre podem não
alcançar a hipertofia muscular. São necessárias de 8 a 12 semanas para que o músculo
tenha as alterações metabólicas responsáveis por essas alterações, que acontecerão,
efetivamente quando o tratamento é feito com sobrecarga. Para o tratamento durante
a gravidez pode-se utilizar o biofeedback, mas nunca a eletroterapia na musculatura
do períneo.
Visando preparar o períneo para o parto normal é necessário ensinar a mulher
a relaxar e alongar essa musculatura, sendo utilizadas, para isso, técnicas de
relaxamento e respiração, posturas para o alongamento do períneo, movimento de
báscula e massagem perineal. Também é muito importante ensinar as técnicas de
expulsão.
A dilatação é um processo fisiológico passivo no caso do trabalho de parto
mediado por hormônios; ela acontece com a musculatura lisa: o colo do útero. A
musculatura estriada precisa de uma ação mecânica para alterar seu comprimento e,
se as fibras desses músculos não tiverem a elasticidade suficiente, elas rompem
durante esse processo.
6.3.5. Reabilitação Perineal no Pós-Parto
No pós-parto, a paciente pode começar a fisioterapia depois de ir à consulta de
revisão e o obstetra autorizar o começo da reabilitação. O retorno às relações sexuais
é um indicativo que se pode começar o tratamento. Tanto as mulheres que fizeram
cesariana quanto as que fizeram parto normal devem fazer a reabilitação perineal.
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As mudanças hormonais e biomecânicas da gravidez, e não apenas o parto normal, são
uma das causas das disfunções do períneo.
Para o fortalecimento perineal no pós-parto são utilizadas as mesmas técnicas
de fortalecimento usadas para o tratamento das incontinências e prolapsos.
Deve-se avaliar a cicatriz da episiotomia, da laceração ou da cesariana. Pode-se
utilizar massagem perineal e cicatricial pra uma melhora do processo cicatricial e para
liberar fibrose.
Também é muito importante questionar sobre a sexualidade e verificar a
presença de dispareunia, que pode ser consequência de lesões decorridas pelo parto
ou pela falta de lubrificação devido à amamentação. Nesses casos, é preciso treinar o
alongamento e relaxamento e indicar o uso de lubrificantes.
6.3.6. Reabilitação Perineal nas Disfunções Sexuais
As disfunções sexuais podem ter origem orgânica, psicológica ou física. Sendo
assim, o tratamento para as disfunções sexuais é muito mais complexo que os outros
tratamentos. Na maioria das vezes são fatores associados e não isolados que levam à
disfunção sexual. É imprescindível que se trabalhe em uma equipe multidisciplinar. A
fisioterapia é responsável pelo tratamento das causas físicas dessas disfunções.
O aumento da percepção corporal e perineal é a base do tratamento para as
disfunções sexuais. O controle sobre esses músculos melhora a qualidade de vida
sexual e torna a relação sexual um ato mais prazeroso.
A hipertrofia do bulboesponjoso deixa o canal vaginal mais fechado, o que
aumenta o contato do pênis com a vagina durante a penetração. O aumento da
irrigação sanguínea e a hipertrofia do bulboesponjoso e isquicavernoso melhoram a
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ereção e o suporte do pênis e do clitóris. As alterações neuromusculares e metabólicas
aumentam a sensibilidade da região perineal.
O ensino do relaxamento do períneo favorece a atuação do sistema nervoso
parassimpático, promovendo as alterações da fase da excitação, retardando o orgasmo
e fazendo com que a penetração não seja um ato doloroso. O alongamento e a
massagem servem como tratamento das algias causadas por contração muscular ou
lesões. A contração do períneo inibe o sistema nervoso parassimpático e favorece a
atuação do sistema nervoso simpático, promovendo o orgasmo.
A reabilitação do nervo pudendo pode ser uma forma de tratamento para a
disfunção erétil, causada pelo tratamento do câncer da próstata. Assim como na
incontinência, são utilizadas as mesmas técnicas de reabilitação perineal nos homens e
nas mulheres; a diferença é que no homem utiliza-se uma sonda anal.
6.3.7. Reabilitação Perineal nas Algias Pélvicas
Existem várias causas para as algias pélvicas e não é simples chegar a um
diagnóstico. No que diz respeito ao sistema músculo esquelético, a hiperatividade ou o
não relaxamento do períneo podem ser uma dessas causas; técnicas de relaxamento,
alongamento e massagem perineal são indicadas nesses casos. É muito importante
verificar alterações posturais.
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7. HIGIENE ÍNTIMA
Uma adequada higiene da área anogenital é fundamental para manter essas
estruturas saudáveis e prevenir infecções, dermatites, doenças sexualmente
transmissíveis e, até mesmo o câncer. A região anogenital tem um pH ácido que serve
como forma de proteção. A higiene dessa região, tanto nas mulheres como nos
homens, deve ser feita de forma adequada para que não se altere o seu pH fisiológico
nem sua flora.
A falta de conhecimento sobre anatomia faz com que algumas pessoas não
façam a higiene genital da maneira correta. Deve-se instruir que as mulheres limpem
os pequenos lábios, os grandes lábios, a fenda entre os grande e os pequenos lábios,
retraiam o prepúcio do clitóris para a limpeza do serumem encontrado na glande do
clitóris e limpem, também, a região anal e as virilhas. Não se deve introduzir nenhum
produto na vagina, a não ser que tenha uma prescrição médica. Os homens devem ser
instruídos a lavar o pênis, também retraindo o prepúcio para a limpeza do serúmem do
escroto, da virilha e da região anal.
Os sabonetes normais têm um pH alcalino, que pode alterar o pH dessa região,
diminuindo sua proteção e deixando sua pele mais seca e sensível. Os sabonetes
específicos para a higiene íntima têm o pH entre 4,2 e 5,6; sendo mais fisiológico,
portanto, indicado para esse tipo de higiene. Esses sabonetes também são
hipoalergênicos e têm uma adstringência suave, não agredindo a pele.
Normalmente essa higiene deve ser feita de uma a três vezes ao dia.
Entretanto, seu excesso pode ser tão prejudicial quanto sua falta. Não é recomendado
que as mulheres utilizem o absorvente de uso diário pois aumenta a humidade vaginal,
as roupas íntimas devem ser lavadas com detergentes sem corantes ou perfumes e
devem ser muito bem enxaguadas.
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Durante o período menstrual e no puerpério, deve-se ter mais cuidado com a
higiene, trocando o absorvente regularmente, a cada duas ou três horas. Não há
contra indicação ao uso de tampões, desde que seja trocado com a mesma
regularidade que os absorventes. Deve-se fazer a higiene íntima depois das atividades
físicas e das relações sexuais. É muito importante que não permaneça com a roupa
interior molhada ou úmida.
Há produtos específicos para hidratar essa região, principalmente para as
mulheres que estão na pós menopausa e sofrem com a secura vaginal. Elas devem
fazer a higiene uma a duas vezes ao dia, para não aumentar esta desidratação; devem,
ainda, ser orientadas a utilizarem lubrificantes artificiais nas relações sexuais. Essa
orientação, também, deve ser dada para as mulheres no puerpério, principalmente
para as que estão amamentando.
Não há nenhuma indicação, ou contraindicação, em relação à depilação. Essa
prática deve respeitar o gosto e sensibilidade de cada um. Caso haja o aparecimento
de dermatites, deve-se consultar um médico.
Em caso de patologias já instaladas como vulvovaginites, dermatites, fungos ou
infecções, deve-se procurar o médico para que o melhor tratamento seja seguido.
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8. PROTOCOLO REABILITAÇÃO PERINEAL ATIVA
O protocolo Reabilitação Perineal Ativa é composto por uma primeira consulta,
quando é feita uma avaliação específica e detalhada para que o fisioterapeuta possa
decidir o melhor tratamento para o paciente. Depois são 14 sessões individuais,
divididas nas 3 fases da reabilitação: 4 sessões para a fase de ensino/consciência
corporal, 4 sessões para a fase de agilidade/coordenação muscular e 6 sessões para a
fase de hipertrofia muscular.
O tratamento com o protocolo RPA é feito com sonda intracavitária, sendo
utilizado um aparelho de electroestimulação e biofeedback. O uso do aparelho
permite avaliar objetivamente o desempenho da paciente durante a sessão e
controlar a fadiga muscular; também permite avaliar objetivamente a evolução de
sessão a sessão.
O fato de ser utilizado um aparelho para a realização do biofeedback faz com
que o protocolo seja individualizado, mesmo sendo o mesmo para todas as pacientes.
Sempre a paciente estará trabalhando dentro da sua força máxima. Isso faz com que,
durante todo o tratamento, as sessões sejam desafiadoras para a paciente,
respeitando a evolução da sua melhora e seus limites.
Além do tratamento individual com o fisioterapeuta, a paciente é orientada a
fazer exercícios em casa e a utilizar o cone vaginal, sempre com a supervisão e o
acompanhamento do fisioterapeuta.
Todas as 14 sessões do protocolo podem estar programadas no aparelho de
electroestimulação e biofeeedback, o que garante total fidedignidade ao
procedimento. Nesse caso o biofeedback é guiado por mais de 30 gráficos diferentes,
para a realização dos exercícios mais simples aos mais complexos. Isso facilita a
execução dos exercícios e torna a sessão mais lúdica.
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8.1.
AVALIAÇÃO
8.2. Anamnese
Uma anamnese detalhada é fundamental para se traçar o diagnóstico, decidir o
tratamento e ver sua evolução.
DADOS PESSOAIS
data da avaliação
nome
telefone
E-mail
data de nascimento
profissão
queixa principal
começo dos sintomas
desporto
frequência
tratamento anterior
data
duração
data
quantas micções di
quantas vezes faz x
micção por precauç
quantas vezes perd
quando começou a
quanto de urina per
usa alguma proteçã
quantas vezes troca
quando perde urina
consegue interromp
sente a vagina mais
EVA incômodo (Esca
analógica)
DADOS DO MÉDICO
nome
especialidade
telefone
email
ANTECEDENTES MÉDICOS E GINECOLÓGICOS
menopausa
idade
reposição hormonal
cirurgia anterior (qual)
data da cirurgia
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ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS
data do parto
patologia associada
gravidez múltipla
ganho de peso da mãe (Kg)
peso do bebê (gramas)
perímetro cefálico (cm)
tipo de parto
tempo da 1a fase (horas)
como foi vivida
tempo da 2a fase (min)
posição
força
intervenção
episiotomia
laceração
0 – não \ 1 – diabetes gestacional \ 2 – hipertensão \ 3 – pré-eclampsia
4 – eclampsia \ 5 - outras
1 - norma l \ 2 - gêmi os \ 3 - tri gêmi os
quanto perde
quando perde
consegue interromper
EVA incômodo
0 - normal \ 1 - cesariana \ 2 - na água \ 3 - em casa
0 - deitada \ 1 - soro \ 2 - caminhando \3 - tranquila \ 4 - bola \ 5 - água
0 - ginecológica \ 1 - cócoras \ 2 - sentada \ 3 - outra
0 - não \ 1 - só durante as contrações \ 2 - muitas vezes
3 – não sabia como fazer força
0 - não \ 1 - fórceps \ 2 - ventosa
01234-
não
Primeiro grau: a rotura atinge pele e mucosa
Segundo grau: a rotura atinge aponeurose e musculatura
Terceiro grau: a rotura atinge o esfíncter anal
Quarto grau: a rotura atinge a mucosa retal
0 - não \ 1 - sim \ por quê?
início da sexualidade
frequencia das relaçõe
satisfação com a sexu
desejo
prazer
regularidade do orgasm
dor
dor EVA
lubrificação
ereção (masculino)
ereção EVA (masculino
0 - não \ 1 - gravidez \ 2 - pós-parto \ 3 - ambos
epidural
incontinência urinária
incontinência anal
retorno da actividade sexual
amamentação
tempo que amamamentou
0 - não \ 1 - gravidez \ 2 - pós-parto \ 3 - ambos
0 - não \ 1 - menos de 1 mês pós parto \
2 - entre 1 a 3 meses \ 3 - mais de três
0 - não \ 1 - sim \ por quê?
sente a vagina mais fr
sente um peso na vagi
parede anterior
parede posterior
apice
SISTEMA URINÁRIO
data
quantas micções diárias
quantas vezes faz xixi à noite
micção por precaução
quantas vezes perde urina
quando começou a IU
quanto de urina perde
usa alguma proteção
quantas vezes troca a proteção
quando perde urina
consegue interromper a perda
sente a vagina mais fraca
EVA incômodo (Escala visual
analógica)
0 - não \ 1 - cada 1 hora \ 2 - cada 2 horas \ 3 - cada 3 horas
0 - nunca \ 1 - uma vez por semana ou menos
2 - 2 a 3 vezes por semna \ 3 - uma a 3 vezes ao dia
4 - diversas vezes ao dia \ 5 - o tempo todo
0 – há menos de um ano \ 1 – há um ano
2 – há 2 anos \ 3 – há mais de 3 anos
0 - gota \ 1 - jato \ 2 - micção completa
0 - não \ 1 - só para proteção \ 2- de uso diário \
3 - absorvente \ 4 - frauda
0 - não usa \ 1 - uma \ 2 - duas \ 3 - tres \ 4 - quatro ou mais
0 - nunca \ 1 - antes de chegar ao banheiro \ 2 - tosse ou
espirro \ 3 - atividade física \ 4 - depois de urinar, quando está
se vestindo \ 5 - sem motivo \ 6 - ao mudar de posição \ 7 perde sempre \ 8 - durante o sono \ 9 - outro
0 - não \ 1 - sim \ 2 - parcialmente
0 - não \ 1 - pouco \ 2 - médio \ 3 - bastante
0 - não incomoda nada \ 10 - incomoda o máximo
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SISTEMA DEFECATÓRIO
frequencia da defecação
defecação por precaução
quantas vezes perde fezes
quando começou
quanto perde
quando perde
consegue interromper
EVA incômodo (Escala visual
analógica)
0 - mais de uma vez por dia \ 1 - todos os dia \ 2 - a cada dois ou três dias
3 - mais de 3 dias
0 - não \ 1 - cada 1 hora \ 2 - cada 2 horas \ 3 - cada 3 horas
0 - nunca \ 1 - uma vez por semana ou menos \ 2 - 2 a 3 vezes por semana
3 - uma vez ao dia \ 4 - diversas vezes ao dia \ 5 - o tempo todo
0 – há menos de um ano \ 1 – há um ano \ 2 – há 2 anos \ 3 – há mais de 3 anos
0- nada \ 1 - flatos \ 2 - fezes líquidas \ 3 - fezes pastosas \ 4 - fezes sólidas
0358-
nunca \ 1 - antes de chegar ao banheiro \ 2 - tosse ou espirro
atividade física \ 4 - depois de urinar, quando está se vestindo
sem motivo \ 6 - ao mudar de posição \ 7 - perde sempre
durante o sono \ 9 - outro
0 - não \ 1 - sim \ 2 - parcialmente
SEXUALIDADE
0 - ausente \ 1 - normal \ 2 - diminuída \ 3 - aumentada
início da sexualidade
frequencia das relações sexuais 0 - ausente \ 1 - normal \ 2 - diminuída \ 3 - aumentada
satisfação com a sexualidade EVA
0 - ausente \ 1 - normal \ 2 - diminuída
desejo
0 - nunca \ 1 - durante a penetração \ 2 - durante todo o acto sexual
prazer
3 - depois da relação
regularidade do orgasmo
0 - ausente \ 1 - normal \ 2 - diminuída \ 3 - aumentada
dor
0 - não \ 1 - total
dor EVA
2 - sim mas insuficiente para penetração
lubrificação
3 - suficiente para a penetração mas insatisfatória
ereção (masculino)
4 - suficiente para a penetração e satisfatória
ereção EVA (masculino)
PROLAPSOS
sente a vagina mais fraca
sente um peso na vagina
parede anterior
parede posterior
apice
EVA incômodo
0 - Não \ 1 - pouco \ 2 - médio \ 3 - bastante
0 - não \ 1 - quando faz muito esforço \ 2 - a maior parte do tempo\ 3 -sempre
grau 0 sem prolapso
grau I
grau II
grau III
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TRATAMENTO
sessão
AV
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 6m 1a 2a
data
0 - não sabe contrair \ 1 – sim sabe contrair \ 2 - não consegue auto-avaliar
tratamento
autoavaliação da contração
Grau 0 - sem contração perineal visível, nem à palpação (ausência de contração);
abertura vaginal
Grau 1 - sem contração perineal visível, contração reconhecível somente à palpação;
Grau 2 - contração perineal fraca, contração fraca à palpação;
distância ano-vulvar
Grau 3 - contração perineal presente e resistência não opositora à palpação;
tónus ano-vulvar
Grau 4 – contração perineal presente e resistência opositora não mantida mais do que
anus
cinco segundos à palpação;
força vaginal a palpação
Grau 5 - contração perineal presente e resistência opositora mantida mais do que cinco
segundos à palpação
força anal a palpação
musculatura acessória
0 – não \ 1 - abdomem \ 2 - glúteos \ 3 - adutores
comando invertido
0 – não \ 1 – sim
cicatriz
EMG começo
perineômetro começo
endurance (seg)
reflexo aos esforços
sensibilidade eletro II
sensibilidade subjetiva
contração eletro II
máximo eletro II
sensibilidade eletro I
sensibilidade subjetiva
contração eletro I
máximo eletro I
eletromiografia fim
perineômetro fim
nº do cone
tempo do cone (seg)
0 – não \ 1 - sim \ 2-com fibrose \ dolorida
0 – não \ 1 – sim
intensidade que começa a sentir o estímulo elétrico II
0 - não sente \ 1- homogênio \ 2- sente mais lado direito \ 3- sente mais lado
esquerdo
intensidade em que sente a contração muscular
intensidade máxima
intensidade que começa a sentir o estímulo elétrico I
0 - não sente \ 1- homogênio \ 2- sente mais lado direito \ 3- sente mais lado esquerdo
intensidade em que sente a contração muscular
intensidade máxima
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8.3. Exame físico / Avaliação do períneo
A ICS recomenda que faça parte da avaliação das patologias do pavimento
pélvico a avaliação funcional do períneo. Essa avaliação pode ser feita pela inspeção e
palpação, e também podem ser usados exames objetivos como eletromiografia,
perineometria, ultra-sonografia e ressonância magnética.
É fundamental que se dê uma instrução clara para que o paciente faça a
contração correta. Pode-se pedir que o paciente faça força como se quisesse segurar
urina ou gases. Deve ser avaliada a força máxima, a endurance (capacidade de manter
a contração), contração reflexa, relaxamento e verificar assimetria muscular; também
se pode avaliar a sensibilidade e a presença de focos de dor.
8.3.1. Avaliação visual
Durante a avaliação visual, deve-se verificar a presença ou ausência da
contração, visualizando o movimento do períneo para dentro em sentido cefálico.
Chama-se comando invertido quando, ao tentar contrair, a paciente faz força no
sentido de evacuar empurrando, o períneo para fora no sentido caudal.
Também se deve verificar a posição do períneo com os músculos contraídos e
em repouso. Considera o períneo descendente quando está em uma posição mais
caudal, a partir de uma linha imaginária entre as espinhas isquiáticas.
Para observar se há uma contração reflexa ao aumento da pressão intraabdominal, pede-se que o paciente tussa; quando o paciente tosse, o períneo não
deve ter um movimentado para baixo e sim deve ter um movimento cranial devido a
uma contração reflexa. É muito difícil a observação desse reflexo na avaliação visual,
sendo mais credível quando se utiliza instrumentos para a avaliação objetiva.
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O que deve ser observado na avaliação visual.









Abertura vaginal
Borda anal
Distância ano-vulvar
Visualização da contração
Movimento cefálico do períneo
Musculatura acessória
Comando invertido
Respiração
Cicatriz
8.3.2. Palpação digital
A palpação digital é o exame padrão para avaliar a habilidade de contrair o
períneo. O avaliador introduz o dedo médio e o indicador no introito vaginal e pede
que seja feita a contração da musculatura. Deve-se observar.









tônus ano-vulvar
força muscular (escala de Ortiz)
musculatura acessória
comando invertido
contração reflexa
relaxamento
sensibilidade
dor
cicatriz
Escala de Ortiz:




Grau 0 - sem contração perineal visível, nem sentida à palpação
(ausência de contração);
Grau 1 - sem contração perineal visível, contração reconhecível somente
à palpação;
Grau 2 – contração perineal visível mas fraca à palpação;
Grau 3 - contração perineal presente, mas não resistente à força
opositora;
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

Grau 4 – contração perineal presente e resistente à força opositora por
menos de cinco segundos;
Grau 5 - contração perineal presente e resistente à força opositora por
cinco segundos ou mais.
8.3.3. Cones vaginais (CV)
Os cones vaginais são dispositivos de plástico, com o tamanho parecido de um
tampão, mas com pesos diferentes que variam de 20 a 70 gramas. Deve-se introduzir o
cone mais leve na vagina como se fosse um absorvente interno, pedindo que a
paciente faça uma série de exercícios durante 1 minuto. Caso a paciente consiga
manter o cone durante esse período, é avaliado o cone mais pesado, e assim
sucessivamente.
8.3.4. Perineometria
A perineometria é uma avaliação objetiva e muito simples de ser feita. Através
de uma sonda vaginal, é avaliada a pressão resultante da contração do períneo e o
endurance muscular. Os valores da perineometria podem ser comparados diretamente
para avaliar a evolução do tratamento, ou para comparar a contração entre diversos
indivíduos. É um instrumento de fácil manejo e barato, que os ginecologistas poderiam
ter em seus consultórios.
8.3.5. Dinamometria
A dinamometria, também uma avaliação objetiva, é muito semelhante a
perineometria. Também é medido utilizando uma sonda anal ou vaginal, mas nesse
caso, utiliza-se um dinamômetro medindo diretamente a força e não a pressão.
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8.3.6. Eletromiografia (EMG)
A eletromiografia mede, objetivamente, a função muscular e não é um exame
de fácil interpretação. Seu resultado não dá o real valor da melhora da força antes e
depois do tratamento e não pode ser comparado diretamente entre diferentes
pacientes; para uma melhor avaliação dos seus resultados deve ser analisado com
outras variáveis.
8.3.7. Ultrassonografia (US)
A ultrassonografia é uma técnica de imagem, em que se pode avaliar a posição
dos órgãos pélvicos e sua deslocação com a contração do períneo e seu com
relaxamento. Através da imagem também podemos avaliar a fáscia e o trofismo
muscular.
8.3.8. Ressonância magnética (RM)
Assim como a ultrassonografia, a ressonância magnética é uma técnica de
imagem, em que se pode avaliar a contração do períneo através da diferença da
posição dos órgãos pélvicos durante sua contração e seu relaxamento, avaliando
também o trofismo muscular. O seu custo é um fator limitante para sua utilização.
Também pode medir as alterações neuromusculares observando as porções do
músculo que são ativadas durante a contração, sendo esse procedimento mais
relevante que a EMG, por poder mensurar os músculos profundos.
Direitos reservados ao autor, proibida a utilização sem prévia autorização.
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8.4.
SESSÕES
O protocolo “Reabilitação Perineal Ativa” visa desenvolver a funcionalidade do
períneo respeitando as 3 fases da reabilitação: ensino/consciência corporal,
agilidade/coordenação muscular e hipertrofia muscular. A reabilitação perineal segue
os mesmos princípios da reabilitação dos outros músculos estriados.
Cada músculo do períneo tem uma função específica, mas quando solicitada a
contração voluntária eles se contraem como um todo, não sendo possível a contração
isolada de cada um deles. O único movimento gerado pela contração do períneo é sua
elevação sentido cranial e anteriorização em sentido à sínfise púbica, fechando a
uretra, a vagina e o ânus, e elevando os órgãos pélvicos. Todos os tratamentos de
fisioterapia para as disfunções do períneo devem ser feitos baseados nesse
movimento.
É fundamental que seja feita uma minuciosa avaliação para determinar as
causas da patologia e os objetivos do tratamento. A sessão indicada para o paciente é
aquela que ele consegue realizar, mas com algum grau de dificuldade ou desafio.
Esse protocolo deve ser adaptado às necessidades de cada um. Alguns pacientes
poderão precisar fazer uma sessão mais de uma vez e outros poderão pular algumas. A
evolução do tratamento depende da constante avaliação do paciente.
Características que são treináveis em um músculo:










Força
Potência
Endurance
Relaxamento
Alongamento
Velocidade
Agilidade
Equilíbrio
Coordenação
Flexibilidade
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Em um programa de reabilitação, é preciso considerar as alterações
neurofisiológicas e musculares visando um desenvolvimento progressivo da função e
força muscular; o treino deve ser adaptado de acordo com o contexto, capacidade
física de cada indivíduo, respeitando os objetivos de cada um deles.
Variáveis que determinam a intensidade do treino:







Resistência
Ordem de seleção dos exercícios
Nº de séries
Nº repetições
Frequência semanal
Frequência diária
Período de descanso
A alteração da carga acarreta alterações metabólicas, hormonais, neuronais e
cardiovasculares. A carga pode ser definida de acordo com a % força máxima (FM),
com o nº máximo de repetições, e deve ser definida de acordo com a capacidade de
cada indivíduo e com a fase da reabilitação que ele se encontra. Para indivíduos não
treinados, a carga deve ser baixa.
O descanso entre as séries influencia nas alterações hormonais, metabólicas,
cardiovasculares e na performance da sessão; períodos muito curtos de descanso
comprometem o treinamento.
Indivíduos não treinados devem começar com 2 a 3 sessões por semana, de
baixa intensidade. A evolução do treinamento pode ser determinada pelo aumento do
volume ou frequência das sessões. A frequência de 4 a 5 vezes por semana, de alta
intensidade, deve ser feita pelos indivíduos treinados.
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1ª FASE – ENSINO/ CONSCIÊNCIA CORPORAL
Segundo a ICS, a simples instrução verbal não é suficiente para ensinar ao
paciente o movimento correto do períneo. O ensino da contração, do relaxamento e a
percepção perineal devem ser os primeiros objetivos do tratamento. Não é possível
ensinar essa contração sem que o fisioterapeuta esteja acompanhando a contração
muscular, seja com o toque vaginal ou com a utilização se sonda intracavitária. Nas
primeiras sessões do tratamento, o aumento da força muscular é devido à
aprendizagem da correta realização do movimento.
A contração do períneo não é inata. Deve ser ensinada ao paciente e requer
treino, sendo esse o principal objetivo do tratamento. Durante a contração do períneo,
pode haver também a contração dos abdominais, glúteos e adutores, chamados
músculos acessórios. Deve-se ensinar aos pacientes a contração isolada do períneo.
Quando queremos realizar um movimento, o sistema nervoso central pensa na
ação a ser realizada e não em cada músculo que, individualmente, irá realizar essa
ação. Através da repetição de uma atividade, é criado um programa nos níveis
superiores do sistema nervoso central, que corresponde a um conjunto de ações
armazenadas na memória.
A técnica de Knack, contração voluntária do períneo antes de fazer um esforço,
deve ser ensinada para a paciente no início do tratamento; estudos mostram que
ensinar a mulher a contrair o períneo antes e depois de tossir diminui a perda de urina.
As sessões dessa fase são feitas 2 vezes por semana, com duração de 2
semanas; os exercícios em casa são para a percepção perineal. Deve-se instruir o
paciente que contraia o músculo e relaxe com muita atenção. O que interessa é o
paciente sentir a contração, o relaxamento e a posição do músculo.
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58
Sessão 1
*Demonstrar eletroterapia na barriga da paciente para que ela saiba o que irá sentir e
não tenha receio da corrente / Diferenciar contração de expulsão











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



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
10 minutos eletroterapia para fibra tipo II
Cinesioterapia com BFB, contrações rápidas a 60 % da FM
8 repetições
Trabalho 4 segundos
Repouso 12 segundos
Um minuto de intervalo a cada série
2 séries
Paciente semi-sentado, em posição confortável
Paciente parado
15 minutos eletroterapia para fibra tipo I
Cinesioterapia com BFB, contrações isométricas a 30 % da FM
10 repetições
Trabalho 5 segundos
Repouso 15 segundos
Um minuto de intervalo a cada série
2 séries
Paciente semi-sentado
Paciente parado
Para casa: percepção perineal

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













10 minutos eletroterapia para fibra tipo II
Cinesioterapia com BFB, contrações rápidas a 70 % da FM
8 repetições
Trabalho 3 segundos
Repouso 9 segundos
Um minuto de intervalo a cada série
2 séries
Paciente semi-sentado
Paciente parado
15 minutos eletroterapia para fibra tipo I
Cinesioterapia com BFB, contrações isométricas a 40 % da FM
10 repetições
Trabalho 7 segundos
Repouso 14 segundos
Um minuto de intervalo a cada série
2 séries
Sessão 2
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59
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Paciente semi-sentado
Paciente parado
Para casa: percepção perineal
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10 minutos eletroterapia para fibra tipo II
Cinesioterapia com BFB, contrações rápidas a 80 % da FM
10 repetições
Trabalho 3 segundos
Repouso 9 segundos
Um minuto e intervalo a cada série
2 séries
Paciente semi-sentado
Paciente parado
15 minutos eletroterapia para fibra tipo I
Cinesioterapia com BFB, contrações isométricas a 50 % da FM
10 repetições
Trabalho 10 segundos
Repouso 10 segundos
Um minuto e intervalo a cada série
2 séries
Paciente semi-sentado
Paciente parado
Para casa: percepção perineal associada à patologia, isto é, perceber
como está o períneo quando acontecem os sintomas
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
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

10 minutos eletroterapia para fibra tipo II
Cinesioterapia com BFB, contrações rápidas a 80 % da FM
10 repetições
Trabalho 3 segundos
Repouso 6 segundos
Um minuto e intervalo a cada série
2 séries
Paciente semi-sentado
Paciente parado
15 minutos eletroterapia para fibra tipo I
Cinesioterapia com BFB, contrações isométricas a 50 % da FM
10 repetições
Sessão 3
Sessão 4
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Trabalho 10 segundos
Repouso 10 segundos
Um minuto e intervalo a cada série
3 séries
Paciente semi-sentado
Paciente parado
Para casa: percepção perineal associada à patologia, isto é, perceber
como está o períneo quando acontecem os sintomas
Reavaliar o paciente na 4ª sessão
2ª FASE - AGILIDADE / COORDENAÇÃO MUSCULAR
A agilidade é importante para parar um movimento e mudar sua direção
rapidamente. Nas primeiras semanas de treino, acontecem as alterações
neuromusculares que se verificam na melhoria da coordenação intramuscular,
melhoria da coordenação intermuscular e melhoria da atividade reflexa.
A melhoria da coordenação intramuscular acontece devido ao aumento das
unidades motoras recrutadas e ao aumento da frequência de recrutamento. Isso é
conseguido com solicitação de contração do músculo em intensidade próxima à
contração voluntária máxima (90% da força máxima) e com repetição dos movimentos
à grande velocidade.
A coordenação intermuscular está relacionada com a coordenação entre os
músculos agonistas e antagonistas durante o movimento. Na fase inicial do treino, a
contração de um músculo é seguida da contração de seu antagonista; com o treino
percebe-se a inibição da contração do músculo antagonista.
As sessões dessa fase também são feitas 2 vezes por semana, com duração de 2
semanas. Os exercícios para casa devem ser de contrações rápidas e contrações
mantidas, duas séries de 10 repetições rápidas e duas séries de repetições mantidas
por 10 segundos, uma vez ao dia, nos dias que não tem fisioterapia.
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Sessão 5
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10 minutos eletroterapia para fibra tipo II
Cinesioterapia com BFB, contrações rápidas a 90 % da FM
12 repetições
Trabalho 3 segundos
Repouso 6 segundos
Um minuto e intervalo a cada série
2 séries
Paciente semi-sentado
Paciente parado
15 minutos eletroterapia para fibra tipo I
Cinesioterapia com BFB, contrações isométricas a 50 % da FM
10 repetições
Trabalho 15 segundos
Repouso 10 segundos
Um minuto e intervalo a cada série
3 séries
Paciente semi-sentado
Movimento de flexão de tronco e quadril durante a contração do
períneo
Para casa: 2 séries de 10 contrações rápidas e 2 séries de contrações
isométricas (10 seg contração / 10 segundos relaxamento)
Sessão 6
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10 minutos eletroterapia para fibra tipo II
Cinesioterapia com BFB, contrações rápidas a 90 % da FM
12 repetições
Trabalho 3 segundos
Repouso 6 segundos
Um minuto e intervalo a cada série
2 séries
Paciente semi-sentado
Paciente parado
15 minutos eletroterapia para fibra tipo I
Cinesioterapia com BFB, contrações isométricas a 60 % da FM
10 repetições
Trabalho 15 segundos
Repouso 10 segundos
Um minuto e intervalo a cada série
3 séries
Direitos reservados ao autor, proibida a utilização sem prévia autorização.
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62



Paciente semi-sentado
Movimento de flexão de tronco e quadril durante a contração do
períneo
Para casa: 2 séries de 10 contrações rápidas e 2 séries de contrações
isométricas (10 seg contração / 10 segundos relaxamento)
Sessões 7 e 8
*O que diferencia essas sessões é a dificuldade dos gráficos do biofeedback.

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10 minutos eletroterapia para fibra tipo II
Cinesioterapia com BFB, contrações rápidas a 60 - 90 % da FM
15 repetições
Trabalho 3 segundos
Repouso 3 segundos
Um minuto e intervalo a cada série
3 séries
Paciente semi-sentado
Paciente parado
15 minutos eletroterapia para fibra tipo I
Cinesioterapia com BFB, contrações isométrica a 60 % da FM
10 repetições
Trabalho 20 segundos
Repouso 10 segundos
45 segundos e intervalo a cada série
2 séries
Paciente em pé
Paciente parado

Para casa: 2 séries de 10 contrações rápidas e 2 séries de contrações
isométricas (10 seg contração / 10 segundos relaxamento)
3ª FASE- HIPERTROFIA MUSCULAR
A hipertrofia muscular depende do tipo de programa seguido, da ação
muscular, da intensidade e seleção dos exercícios, do volume do treino, do tempo de
descanso entre as séries e da frequência semanal. A hipertrofia das fibras tipo I é
alcançada com um treino com maior volume, mas em menor intensidade. A hipertrofia
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63
das fibras tipo II é alcançada com um treino de força e potência com grande
intensidade.
Alterações que levam à hipertrofia muscular:






Aumento do número e do diâmetro das miofibrilas,
Aumento do número e do tamanho das mitocôndrias,
Maior desenvolvimento do retículo sarcoplasmático
Aumento do número de capilares sanguíneos e sua área de superfície,
Aumento do colágeno intersticial
Aumento da área transversal da fibra muscular
Quando a fibra muscular não responde mais ao estímulo do treino, devido ao
aumento do volume, ocorre a hiperplasia muscular, consequência de uma divisão da
fibra muscular, originando duas fibras de tamanho original que, então, poderão passar
pelo processo de hipertrofia.
São realizadas sessões semanais durante 4 semanas e depois duas sessões
quinzenais, completando as 12 semanas de tratamento. Para casa: 3 séries de 10
contrações rápidas e 3 séries de 10 contrações isométrica de 10 segundos, uma vez ao
dia. Também é indicado o uso do cone em casa durante 15 minutos, em dias
alternados.
O uso do cone durante o banho facilita para que se torne uma rotina e ajuda na
recolocação do cone, caso ele caia. Durante o banho são feitos os movimentos que
geralmente são recomendados para o trabalho com os cones vaginais. Se a paciente
tiver capacidade, pode utilizar o cone para fazer caminhadas ou até mesmo ir à
academia com ele, mas para isso ela deve estar bem treinada. O trabalho com o cone
não substitui as séries de contrações das fibras rápidas e lentas.
Sessões 9 e 10
*O que diferencia essas sessões é a dificuldade dos gráficos do biofeedback.

10 minutos eletroterapia para fibra tipo II
Direitos reservados ao autor, proibida a utilização sem prévia autorização.
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64
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Cinesioterapia com BFB, contrações a 60 - 90 % da FM
15 repetições
Trabalho 3 segundos
Repouso 3 segundos
Um minuto e intervalo a cada série
3 séries
Paciente semi-sentado
Paciente parado
15 minutos eletroterapia para fibra tipo I
Cinesioterapia com BFB, contrações isométricas, concêntricas e
excêntricas a 40 - 90 % da FM
10 repetições
Trabalho 20 segundos
Repouso 10 segundos
45 segundos e intervalo a cada série
2 séries
Paciente em pé e parado
Para casa: 3 séries de 10 contrações rápidas e 3 séries de contrações
isométricas (10 seg contração / 10 segundos relaxamento). Uso do cone
Sessões 11 e 12
*O que diferencia essas sessões é a dificuldade dos gráficos do biofeedback.
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10 minutos eletroterapia para fibra tipo II
Cinesioterapia com BFB, contrações rápidas a 60 - 90 % daFM
15 repetições
Trabalho 2 segundos
Repouso 2 segundos
45 segundos de intervalo entre as séries
2 séries
Paciente semi-sentado
Paciente parado
15 minutos eletroterapia para fibra tipo I
Cinesioterapia com BFB, contrações isométricas, concêntricas e
excêntricas a 40 - 90 % da FM
10 repetições
Trabalho 25 segundos
Repouso 10 segundos
45 segundos e intervalo a cada série
3 séries
Paciente em pé e em movimento (andando no lugar e agachando)
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65

Para casa: 3 séries de 10 contrações rápidas e 3 séries de contrações
isométricas (10 seg contração / 10 segundos relaxamento). Uso do cone
Sessões 13 e 14
*O que diferencia essas sessões é a dificuldade dos gráficos do biofeedback.

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10 minutos eletroterapia para fibra tipo II
Cinesioterapia com BFB, contrações rápidas a 60 - 90 %
20 repetições
Trabalho 2 segundos
Repouso 2 segundos
45 segundos de intervalo a cada série
3 séries
Paciente semi-sentado
Paciente parado
15 minutos eletroterapia para fibra tipo I
Cinesioterapia com BFB, contrações isométricas, concêntricas e
excêntricas a 40 - 90 % da FM
10 repetições
Trabalho 30 segundos
Repouso 5 segundos
30 segundos e intervalo a cada série
3 séries
Paciente em pé simulando os esforços que mais prejudicam a patologia
Para casa: 3 séries de 10 contrações rápidas e 3 séries de contrações
isométricas (10 seg contração / 10 segundos relaxamento). Uso do cone
Direitos reservados ao autor, proibida a utilização sem prévia autorização.
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66
Seguimento
A atrofia muscular é resultado da ausência ou redução da atividade muscular
por um período superior a duas semanas, sendo responsável pela diminuição da força
quando se interrompe o treino. É fundamental que o paciente entenda a importância
de continuar os exercícios em casa, para que os ganhos do tratamento se mantenham.
Treinar um grupo muscular duas a três vezes por semana é suficiente para manter a
força. É necessário que seja muito bem explicado ao paciente quais exercícios ele deve
continuar fazendo.
Também é preciso orientar que esses músculos fazem parte dos músculos de
sustentação e não devem estar totalmente relaxados. E que, sempre antes de fazer
uma atividade que aumente a pressão abdominal, é preciso uma contração mais forte
dos músculos do períneo.



O paciente deve ser visto nos 6 meses, 1 ano e 2 anos seguintes ao fim
do tratamento, repetindo a avaliação inicial
Deve ser orientado a manter os exercícios de casa: 3 séries de 10
contrações rápidas / 3 séries de 10 contrações mantidas por 10
segundos – duas a três vezes por semana
O uso do cone é recomendado duas a três vezes por semana; nessa
fase, caso a paciente se sinta confortável, o cone já pode ser utilizado
durante caminhadas ou outras atividades físicas
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67
Resumo do protocolo:
Sessão
1
2
3
4
5
6
7e8
9 e 10
11 e 12
13 e 14
E P
10 SS
10 SS
10 SS
10 SS
10 SS
10 SS
10 SS
10 SS
10 SS
10 SS
A
PD
PD
PD
PD
PD
PD
PD
PD
PD
PD
FIBRA II
%FM NC TC TR NS
60 8 4 12 2
70 8 3 9 2
80 10 3 9 2
80 10 3 6 2
90 12 3 6 2
90 12 3 6 2
60-90 15 3 3 3
60-90 15 3 3 3
60-90 15 2 2 2
60-90 20 2 2 3
IS E P
60 15 SS
60 15 SS
60 15 SS
60 15 SS
60 15 SS
60 15 SS
60 15 EP
60 15 EP
45 15 EP
45 15 EP
E= eletroestimulação (minutos)
P= posição do paciente
A= ação
%FM= porcentagem da força máxima
NC= número de contrações
TC= tempo de contração
TR= tempo de relaxamento
A
PD
PD
PD
PD
EM
EM
PD
PD
EM
EM
FIBRA I
%FM NC TC TR NS IS
30 10 5 15 2 60
40 10 7 14 2 60
50 10 10 10 2 60
50 10 10 10 3 60
50 10 15 10 3 60
60 10 15 10 3 60
60 10 20 10 2 45
40-90 10 20 10 2 45
40-90 10 25 10 3 45
40-90 10 30 5 3 30
tempo
total
40,93
40,20
40,67
44,00
47,10
47,10
45,00
45,00
49,00
51,00
NS= número de séries
IS= intervalo entre as séries (em segundos)
SS= semi sentado
PD= parado
EP= em pé
EM= em movimento
Tempo total em minutos
Evolução da frequência das sessões
Semana
Frequência semanal
0
1x
1
2x
2
2x
Sessão
Avaliação
1e2
3e4
Em casa
Percepção
corporal
1ª fase
3
2x
5e6
4
2x / reavaliar
7e8
Nos dias em que
não há
fisioterapia
2ª fase
5
6
7
8
9
10
11
12
6 meses
1 anos
2 anos
1x
1x
1x
1x / reavaliar
0
1
0
1 / reavaliar
1x
1x
1x
9
10
11
12
--13
--14
Fase
Todos os dias
Uso do cone
2 a 3 vezes por
Reavaliação semana
3ª fase
Seguimento
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