Atualizações sobre o uso de antimicrobianos no paciente crítico

Dra Dominique Thielmann
Infectologista
[email protected]
Coordenação da CCIH do Hospital Pró-Cardíaco – RJ
DASA – RJ
Rotina do Serviço de Doenças Infectoparasitárias do HUPE / UERJ




Introdução / Panorama atual
Definição
Estratégias
Auditoria em antimicrobianos




Introdução / Panorama atual
Definição
Estratégias
Auditoria em antimicrobianos
cenário
Organização Mundial de Saúde (OMS) descreve:
1,4 milhões de pessoas no mundo sofrem por infecção hospitalar
com gastos para o tratamento entre 6 a 29 bilhões de dólares/ano.
Risco para aquisição de IH nos países em desenvolvimento é mais
alto do que nos países desenvolvidos.
Terapia Intensiva – IH ocorre em aproximadamente 30% dos
pacientes internados com mortalidade atribuída em torno de 44%.
Controle do
ambiente
Vigilância dos
processos
Uso racional de
antimicrobianos
Vigilância ativa
das IH




Introdução / Panorama atual
Definição
Estratégias
Auditoria em antimicrobianos
•
•
Uso da droga correta, na dose correta, na
indicação correta, com a duração correta e no
paciente correto.
Mas é só isso? É simples?
X
RESISTÊNCIA BACTERIANA
ANTIBIÓTICOS
DESENVOLVIMENTO
DA MEDICINA
•Invasão
•Hospedeiros
suscetíveis
RE
SIS
TÊN
CIA
•Superuso
•Uso inadequado
•Pressão seletiva
•Imunodepressão
SHEA/IDSA Guidelines. CID 1997; 25
Antimicrobial resistance (AMR) is now a global threat. Its emergence rests on antimicrobial overuse in humans and
food-producing animals; globalization and suboptimal infection control facilitate its spread. While aggressive measures in
some countries have led to the containment of some resistant gram-positive organisms, extensively resistant gramnegative organisms such as carbapenem-resistant enterobacteriaceae and pan-resistant Acinetobacter spp. continue
their rapid spread. Antimicrobial conservation/stewardship programs have seen some measure of success in
reducing antimicrobial overuse in humans, but their reach is limited to acute-care settings in high-income
countries. Outside the European Union, there is scant or no oversight of antimicrobial administration to food-producing
animals, while evidence mounts that this administration leads directly to resistant human infections. Both horizontal and
vertical infection control measures can interrupt transmission among humans, but many of these are costly and
essentially limited to high-income countries as well. Novel antimicrobials are urgently needed; in recent decades
pharmaceutical companies have largely abandoned antimicrobial discovery and development given their high costs and
low yield. Against this backdrop, international and cross-disciplinary collaboration appears to be taking root in earnest,
although specific strategies still need defining. Educational programs targeting both antimicrobial prescribers and
consumers must be further developed and supported. The general public must continue to be made aware of the
current scale of AMR’s threat, and must perceive antimicrobials as they are: a non-renewable and endangered resource.
The Epidemic of Antibiotic-Resistant Infections • CID 2008:46 (15 January)
Era da antibioticoterapia
Era pré-ATB
Sulfas
Tigeciclina
Penicilinas
Tetraciclinas
Polimixinas
Cloranfenicol
Oxazolidinonas
Aminoglicosídeos
Glicopepetídeos
Carbapenêmicos
Quinolonas
Cefalosporinas
1942
Penicilina ...
60 anos depois
... 2002
VRE
NEJM 358;12 Mar 20,2008
Resistência de 2000 a 2006
Ca MRSA
MRSA
KPC
Acineto
Pan R
P.aer
PanR
ESBL
VRE
RESISTÊNCIA
EMERGÊNCIA
DISSEMINAÇÃO
Pressão seletiva de
antibióticos
Medidas básicas de
controle de IH
Centers for Disease Control and Prevention - National Center for Infectious Diseases
Division of Healthcare Quality Promotion
Uso de antimicrobianos
Falência de tratamento
antimicrobiano
Resistência
Como Enfrentar a Resistência?
Com poucas opções
terapêuticas
Dificuldades no
Controle da TX
Cruzada MMR
Como Usar
racionalmente e bem
os antibióticos?
Desafios




Introdução / Panorama atual
Definição
Estratégias
Auditoria em antimicrobianos
USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS
É o emprego adequado de antibiótico
para a resolução da infecção
e
para o controle da resistência bacteriana
no hospital.
PROGRAMA DE GESTÃO DE
ANTIMICROBIANOS
The primary goal of antimicrobial stewardship is to
optimize clinical outcomes while minimizing unintended
consequences of antimicrobial use, including toxicity, the
selection of pathogenic organisms (such as Clostridium
difficile), and the emergence of resistance.
O principal objetivo da gestão de antimicrobianos é otimizar os resultados clínicos,
minimizando conseqüências não intencionais de uso de antimicrobianos, incluindo a
toxicidade, a seleção de organismos patogênicos (como o Clostridium difficile),
e o surgimento de resistência.
Medico Infectologista
Farmacêutico Clinico treinado em doenças infecciosas
+
Microbiologista clínico
Especialista em sistema de TI
Epidemiologista
CCIH
+
Farmácia
+
Administração e Chefias médicas

Vigilância ativa do uso de antimicrobianos

Medidas complementares

Vigilância Informatizada e Apoio à Decisão

Laboratório de Microbiologia Clínica

Monitoramento de processo e Medidas de resultado
A- Auditoria prospectiva com intervenção e feedback. Recomendação:
• auditoria prospectiva do uso de antimicrobianos pelo time, com
interação direta e feedback para o prescritor: pode resultar na redução
da utilização inadequada
de agentes antimicrobianos (A-I).
•
Consequências: diminuição de custos; redução no uso de atb
largo espectro, redução incidência clostridium, redução de IH por
MDR
B- Formulário de restrição e necessidade de pré-autorização para agentes específicos.
Recomendação:
• Formulário de restrição e necessidade de pré-autorização para agentes específicos
pode levar a reduções imediatas e significativas em uso e custo de antimicrobianos
(A-II) e podem ser benéficos como parte de uma resposta multifacetada a um surto
nosocomial de infecção (B-II) (ex: clinda x clostridium)
O uso de necessidade de pré-autorização como um meio de controlar a resistência
antimicrobiana é menos claro, porque o impacto benéfico a longo prazo sobre a
resistência ainda não foi estabelecido, e em algumas circunstâncias, a utilização podem
simplesmente mudar para um agente alternativo, com o consequente aumento
resistência (B-II).
A- Educação / Treinamento. Recomendação:
• A educação é considerada como um elemento essencial de
qualquer programa destinado a influenciar o comportamento de
prescrição e pode fornecer uma base de conhecimento que vai
melhorar e aumentar a aceitação de estratégias de manejo (A-III).
No entanto, a educação por si só, sem a incorporação de
ativos de intervenção, é apenas marginalmente eficaz na
mudança de práticas de prescrição antimicrobiana e não
tem demonstrado um impacto sustentada (B-II).
B- Diretrizes Clínicas. Recomendação:
• Desenvolvimento Multidisciplinar de diretrizes de prática
baseada em evidências que incorporam microbiologia e padrões
de resistência local podem melhorar a utilização de
antimicrobianos (AI).
Orientação e implementação pode ser facilitada através da
educação e feedback sobre o uso de antimicrobianos e os
resultados dos pacientes
(A-III).
C- Ciclismo de antimicrobianos e trocas agendadas. Recomendação:
• Não existem dados suficientes para recomendar o uso rotineiro
de ciclismo antimicrobiano como forma de prevenir ou reduzir
resistência antimicrobiana durante um período prolongado de
tempo (C-II).
Substituindo um antimicrobiano para outro pode
transitoriamente diminuir a pressão de seleção e reduzir a
resistência para o agente restrito, porém a seleção bacteriana
pode ocorrer na sua reintrodução.
D- Diretrizes Clínicas. Recomendação:
• Desenvolvimento Multidisciplinar de diretrizes de prática baseada em
evidências que incorporam microbiologia e padrões de resistência local
podem melhorar a utilização de antimicrobianos (AI).
Orientação e implementação pode ser facilitada através da educação e
feedback sobre o uso de antimicrobianos e os resultados dos pacientes
(A-III).
E- Formulários de prescrição antimicrobiana. Recomendação:
• formulários de pedidos antimicrobianos pode ser um
componente eficaz de gestão de antimicrobianos (B-II) e
podem facilitar a implementação de praticar diretrizes.
F- Terapia combinada: prevenção da resistência X cobertura antimicrobiana
redundante. Recomendação:
• Não existem dados suficientes para recomendar o uso rotineiro da
terapia combinada para evitar o surgimento de resistência (C-II).
A terapia combinada tem um papel em certos contextos clínicos,
incluindo o uso de terapêutica empírica para pacientes graves com risco
de infecção por agentes MDR, para aumentar a amplitude de cobertura e
a probabilidade de terapia inicial adequada (A-II).
Incidência
Mortalidade
Sepse
7-17%
Sepse Grave
Choque
Séptico
20-53%
53-63%
Balk, R.A. Crit Care Clin 2000;337:52
2731 pacientes
All major subgroups demonstrate a highly significant increase
in mortality risk with increasing delays in administration of
effective antimicrobial therapy following onset of sepsisassociated hypotension. For the overall group, mortality risk
increases approximately 12% every hour relative to the risk
in the previous hour. p .0001 for all subgroups.
Escolha Inicial Inadequada
Ruiz (2000)
Escolha Incial adequada
Rello (1997)
Luna (1997)
Kollef (1999)
Dupont (2001)
Alvarez-Lerma (1996)
0
20
40
60
80
100
Mortalidade (%)
Ruiz M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162:119-125.
Rello J, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1997;156:196-200.
Luna CM, et al. Chest. 1997;111:676-685.
Kollef MH, et al. Chest. 1999;115:462-474.
Dupont H, et al. Intensive Care Med. 2001;27:355-362.
Alvarez-Lerma F. Intensive Care Med. 1996;22:387-394.
G- Descalonamento da terapia empírica. Recomendação:
• Descalonar a terapia antimicrobiana empírica, com base em
resultados de cultura e eliminação de terapia combinada,
restringindo como alvo o patógeno isolado, resulta em
diminuição da exposição antimicrobiana e de custos (A-II).
H- Dose de otimização. Recomendação:
• Otimização da dosagem de antimicrobianos baseado em
características individuais dos pacientes, patógeno
causador, local da infecção e as características
farmacocinéticas e farmacodinâmicas da droga é uma parte
importante da gestão de antimicrobianos (A-II).
Ex: obesos; IRA/HD; choque/VD; MIC do isolado; SNC; alvo PK/PD-vanco.
I- Conversão de via parenteral para a terapêutica oral.
Recomendação:
• Um plano sistemático de conversão de droga parenteral para
antimicrobianos orais com excelente biodisponibilidade, quando
a condiçao do paciente permite, pode diminuir o tempo de
internação e os custos dos cuidados de saúde (A-I).
Desenvolvimento de critérios clínicos e orientações que
permitam a conversão de usar de agentes orais pode facilitar a
implementação a nível institucional (A-III).
Recomendações :
• Tecnologia da informação em prontuários eletronicos e auxiliares de tomada
de decisão clínica podem melhorar as decisões de uso de antimicrobianos
através da integração dos dados sobre microbiologia específica para cada
paciente como culturas e sensibilidades, função hepática e renal, interações
medicamentosas, alergias e custo. Contudo, a aplicação desses recursos tem sido
lento, e conformação da tecnologia para o ambiente clínico permanece um desafio.
• Vigilância eletronica pode facilitar uma boa administração para
direcionamento mais eficiente de intervenções antimicrobianas, rastreamento
de padrões de resistência antimicrobiana e identificação de infecções
hospitalares e eventos adversos (B-II).
Recomendação :
O laboratório de microbiologia clínica desempenha um papel crítico na
gestão de antimicrobianos, proporcionando cultura específica para cada
paciente e dados de susceptibilidade antimicrobiana para otimizar uso
das drogas e ajudando nos esforços de controle de infecção para a
vigilância dos organismos resistentes e na investigação molecular e
epidemiológica de surtos (A-III).
Recomendações :
• Ambas as medidas de processo (a intervenção resultou na mudança
desejada no uso de antimicrobianos?) e as medidas de resultados (o
processo implementado reduziu ou preveniu a resistência ou outras
conseqüências indesejadas do uso de antimicrobianos?) são úteis na
determinação do impacto do programa de gestão de antimicrobianos e
nos padrões de resistência bacteriana (BIII).
EUA:
1/3 das prescrições de atb para ITU e
de Vanco são equivocadas
Mais da metade dos pacientes
internados usam atb

Passos para
melhor
prescrição de
atm

3 passos: pedir culturas; confirmar indicação;
revisão em 48 horas!!!

Exemplo de
educação

“Responsabilidades”
por nível de ação




Introdução / Panorama atual
Definição
Estratégias
Auditoria em antimicrobianos
1.
2.
3.
4.
5.
Indicação
Topografia
Tempo de uso
Posologia
Perfil microbiológico
Uso Racional de Antibiótico
 Indicação:
 Evitar o uso desnecessário;
 Tempo de uso menor possível.
 Finalidade:
 Profilaxia ou Tratamento.
Importância

 Condições do paciente:
 História de alergia, Comorbidade, Idade,
Gravidez, Obesidade, Presença de prótese.
 Fatores da infecção:
 Escolha empírica adequada e ajuste após
cultura.
Fatores do antibiótico:
 Posologia mais eficaz;
 Evitar associação desnecessária.



Eficácia do
tratamento ou da
profilaxia
Minimizar efeitos
colaterais
Minimizar custos
Combater a
resistência
bacteriana

Sem indicação
 Infecções virais da comunidade
 Imagens pulmonares que não pneumonias
 Bacteriúria assintomática
 Maioria das Diarréias
 Colonização

Associações desnecessárias

Tempo prolongado
 Tempo Curto de Antibiótico:
 Infecções respiratórias
 Infecções intra-abdominais
 Profilaxia cirúrgica
•
Resposta ao tratamento: melhora CLÍNICA inicia após 48-72
horas do início do ATB (não trocar esquema nesse período,
exceto se piora ou isolado germe não contemplado)
•
Duração do tratamento: estudos mostram que ciclos de 7-8
dias são tão eficazes quanto 14-15 dias, com poucas
exceções discutíveis. (ex: P. aeruginosa, Acinetobacter spp.)
Guidelines for the management of adults with hospital acquired,
ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia.
IDSA/TSA 2005




Sistema informatizado
Formulários recebidos via Farmácia
Medicamentos liberados via Farmacia
Analise ativa de prescrições
AVALIAÇÃO DO USO DE ANTIMICROBIANOS
SETOR: _________________MÊS:__________________
nome
data
esquema
indicação
PROF / TER
COM / HOSP / EH
adeq
proposta CCIH
setor
PROF / TER
COM / HOSP / EH
S/N
manter /susp/ trocar aceitou /rec /nd
PROF / TER
COM / HOSP / EH
S/N
manter /susp/ trocar aceitou /rec /nd
PROF / TER
COM / HOSP / EH
S/N
manter /susp/ trocar aceitou /rec /nd
PROF / TER
COM / HOSP / EH
S/N
manter /susp/ trocar aceitou /rec /nd
PROF / TER
COM / HOSP / EH
S/N
manter /susp/ trocar aceitou /rec /nd
PROF / TER
COM / HOSP / EH
S/N
manter /susp/ trocar aceitou /rec /nd
PROF / TER
COM / HOSP / EH
S/N
manter /susp/ trocar aceitou /rec /nd
PROF / TER
COM / HOSP / EH
S/N
manter /susp/ trocar aceitou /rec /nd
PROF / TER
COM / HOSP / EH
S/N
manter /susp/ trocar aceitou /rec /nd
PROF / TER
COM / HOSP / EH
S/N
manter /susp/ trocar aceitou /rec /nd
PROF / TER
COM / HOSP / EH
S/N
manter /susp/ trocar aceitou /rec /nd
OBS

Terapêutico
◦ Definir setores
◦ Definir classes atm de interesse

Profilático
◦ Analise global
◦ Definir nichos de interesse

Definir conforme capacidade de gerar dados:
importância do feedback  analise das não
conformidades! Envolvimento da direção.
Contamos
com
vocês!