HIPERTENSÃO ARTERIAL LEVE

Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil
Sub-Secretaria de Promoção, Atenção Primária e Vigilância em Saúde
Gerência do Programa de Hipertensão
TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL ESTÁGIO 1 (LEVE)
Hoje, só é recomendado o uso da monoterapia no tratamento da
hipertensão estágio 1. Os diuréticos são eficazes no tratamento da hipertensão
arterial, tendo sido comprovada sua eficácia na redução da morbidade e da
mortalidade cardiovascular. Continuam sendo a droga de primeira escolha na
hipertensão estágio 1 (leve), a menos que exista restrição para seu uso, como
nos casos associados ao diabetes ou em pacientes com história de gota.
A Hidroclorotiazida (HCTZ) e seus similares (tiazídicos) são o grupo de
diuréticos mais utilizados em todo o mundo para o controle da hipertensão
arterial. A dose inicial e suficiente na maioria dos casos é a de 12,5 a 25
mg/dia pela manhã. Após o controle dos níveis tensionais, freqüentemente a
dose da HCTZ pode em muitos casos ser reduzida a 12,5 mg/dia até em dias
alternados, mantendo-se o controle periódico pela equipe da unidade.
Todo paciente que ainda esteja em uso de altas doses de HCTZ (50 mg
diários), deve ter sua posologia reduzida progressivamente para 25 ou 12,5
mg; redução esta que pode ser efetivada a cada nova consulta clínica de
revisão, dentro da periodicidade adequada para o quadro clínico. Desta forma,
pode-se
aproveitar
ao
máximo
o
efeito
anti-hipertensivo,
reduzir
a
morbimortalidade (especialmente nos idosos) e reduzir ao mínimo a ocorrência
de efeitos colaterais.
A HCTZ é padronizada na rede municipal na forma de comprimidos
sulcados de 25 mg, o que atende plenamente a todo o seu espectro de
utilização. Face às recomendações atuais de uso cada vez mais freqüente e em
menores doses de diuréticos tiazídicos na hipertensão arterial, seja em
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monoterapia, seja em associação a outras drogas, a HCTZ na apresentação de
comprimidos de 50 mg foi excluída da padronização da SMS em abril de 2002.
Outra categoria de diurético, chamada de diurético de alça, dos quais a
Furosemida é o mais usado, pode ser utilizada para a hipertensão leve
associada à insuficiência cardíaca com retenção de volume ou na insuficiência
renal com clearense abaixo de 30 ml/min/1,73 m2; a dose média é de 40
mg/dia em dose única matinal, podendo ser ajustada, a critério clínico. Por ter
um efeito salurético mais potente que os tiazídicos, a Furosemida, como regra
geral, só deve ser utilizada nas citadas situações acima, uma vez que a
ocorrência de efeitos colaterais (tais como os descritos acima para os
tiazídicos) é significativamente maior por sua utilização, aumentando o risco
clínico e/ou induzindo ao abandono do tratamento.
Os pacientes em uso de diuréticos tais como a HCTZ e a Furosemida
devem ser informados e estimulados a consumir uma maior proporção de
alimentos ricos em potássio, para minimizar sua depleção pela salurese
prolongada, que pode levar a efeitos colaterais como astenia, dores nas
pernas, cãimbras e mesmo arritmias cardíacas. Alimentos baratos tais como
banana, laranja, tomate, verduras e outras frutas, além da água de coco,
devem fazer parte da rotina alimentar de tais casos.
Os casos comprovados de hipopotassemia (< 3,5 mEq/l) associados ao
uso crônico de diuréticos podem ser corrigidos por um incremento ainda maior
da reposição de potássio através do cloreto de potássio na forma de solução
oral
ou
comprimidos
efervescentes
(não
padronizados
pela
SMS-RIO)/
Lembramos que esta reposição muitas vezes está associada a efeitos colaterais
no trato digestivo (dor epigástrica, náuseas, vômitos, diarréia e mesmo
hemorragia digestiva), especialmente em idosos.
A hiperuricemia ocorre com freqüência em pacientes hipertensos,
refletindo uma redução da perfusão renal. Os diuréticos podem nos primeiros
meses de seu uso contribuir para aumentar o nível plasmático de ácido úrico,
porém raramente tal alteração se associa a crises de artrite gotosa ou
formação de cálculos renais.
Nos casos comprovados de gota, os diuréticos
devem ser interrompidos.
A hiperuricemia, na ausência de gota ou
nefrolitíase, não necessita de tratamento medicamentoso específico nem da
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interrupção do uso de diuréticos, cujas doses deverão ser reduzidas ao
mínimo.
Os diuréticos podem induzir elevações nas taxas séricas de colesterol
total, triglicerídeos e LDL colesterol, além de alterações no metabolismo dos
carbohidratos, com hiperglicemia, em geral dependente da dose. A redução da
dose, além de modificações na dieta e aumento da atividade física são
suficientes na maioria dos casos para controlar tais alterações. Tiazídicos em
baixas doses (25 mg/dia ou menos) não costumam produzir tais efeitos, o que
fortalece a crescente recomendação para o uso cada vez mais intenso, porém
em doses cada vez menores, dos tiazídicos na hipertensão arterial.
Além dos diuréticos, podem ser usados na hipertensão estágio 1, os
betabloqueadores e inibidores da enzima de conversão da angiotensina.
Para os casos de hipertensão arterial leve associada ao diabetes, a opção
inicial e preferencial, deve ser pelos inibidores da enzima de conversão da
angiotensina (IECA), representados na padronização da SMS pelo Enalapril
comprimidos de 10 mg e Captopril 25 mg. A posologia inicial do Enalapril deve
ser de 5 mg/dia (1/2 comp de 10 mg), em dose única, podendo ser aumentada
até a dose máxima de 10 mg/dia. Para o Captopril, a dose inicial é de 25 mg
podendo chegar a 50 mg em duas tomadas. Especialmente para os inibidores
da ECA, é conveniente começar sempre por uma dose baixa (5 mg/dia ou 25
mg/dia principalmente em idosos) para evitar o chamado efeito da primeira
dose
(hipotensão,
sudorese,
tonteiras)
mais
freqüentemente
observado
quando se usa a dose inicial de 10 mg ou mais, ou quando o paciente estava
em uso prévio de diuréticos, pela redução da volemia.
O Enalapril, ao
contrário de seu similar Captopril, não sofre interferência do bolo alimentar em
sua absorção e biodisponibilidade, podendo ser assim usado em qualquer
horário do dia, independente das refeições. Para uma eventual substituição do
enalapril pelo captopril, a equivalência aproximada é de 10 mg de Enalapril
para 50 a 75 de Captopril, sendo a dose máxima recomendada de Captopril de
150 mg diários.
Cabe enfatizar o comprovado efeito nefroprotetor dos inibidores da
ECA quanto à nefropatia hipertensiva e, especialmente, a glomerulopatia
diabética,
fazendo
destes
a
primeira
escolha
para
a
hipertensão
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associada ao diabetes e para todo paciente hipertenso que, no curso de sua
evolução clínica, apresente sinais de disfunção renal evidenciada pela rotina
mínima de acompanhamento. Atentar sempre para a ocorrência possível de
hiperpotassemia nestes casos (diabetes com disfunção renal), relacionada ao
uso dos inibidores da ECA, condição em que também está indicado o
monitoramento do potássio sérico e por vezes até fundamentando a suspensão
dos mesmos.
É
importante
ressaltar
que
para
a
hipertensão
leve,
a
efetiva
implementação da abordagem não farmacológica (controle ponderal, dieta
hipossódica e rica em potássio, aumento da atividade física, abolição do
tabagismo e redução da ingesta alcoólica) pode controlar os níveis tensionais
em pelo menos metade dos casos; os pacientes que não conseguirem alcançar
o controle tensional através dessa estratégia, serão controlados com doses
baixas de diuréticos.
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