Tratamento na compressão do nervo radial com
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1 Tratamento na compressão do nervo radial com mobilização neural Marcela Alves Lucio¹ [email protected] Dayana Priscila Maia Mejia² Pós-graduação em Reabilitação em Ortopedia e Traumatologia com ênfase em Terapia Manual – Faculdade Ávila Resumo A dor na face lateral do cotovelo pode ser ocasionada por motivos de compressão no nervo radial. A compressão do nervo radial, é dificilmente distinguida, pois, seus sintomas são parecidos com o de outras patologias, há certa dificuldade de diferenciá-la da epicondilite lateral. A STR é a neuropatia compressiva do nervo radial e de seu ramo, o interósseo posterior no túnel radial.. Os sintomas incluem dor profunda e difusa no lado lateral do cotovelo, no lado dorsal do antebraço que algumas vezes irradia para a mão e dor agudizada à palpação. O nervo interósseo posterior atua sobre os músculos extensores dos dedos. É a síndrome mais comum do nervo radial. A causa mais freqüente é a compressão exercida pela borda fibrosa do músculo supinador sobre o nervo. Uma interrupção do transporte endoneural por forças de compressão ou de tensão pode colocar em risco a nutrição do nervo. A Mobilização Neural é uma técnica que tem como objetivo restaurar o movimento e a elasticidade do SN, promovendo o retorno às suas funções normais e a redução do quadro sintomático. Mostrou-se eficaz para tratamento das síndromes abordadas, para diminuição da dor, aumento de ADM, resultando em melhoras do quadro clinico do paciente. Palavras-chaves: Síndromes do nervo radial; Mobilização Neural, Compressão do Nervo Radial. 1.0 Introdução A dor na face lateral do cotovelo é motivo cada vez mais freqüente de procura aos ortopedistas e fisioterapeutas, causando rotineiros afastamentos do trabalho(SILVA e RIBEIRO, 2003). Várias são as formas de aparecimento dos sintomas de origem neural nos esportes, porém movimentos repetitivos também podem produzir lesões menores nos nervos periféricos, as quais serão assintomáticos e desenvolverão sintomas apenas no futuro(STELLE, 2009). Pode haver uma certa dificuldade para distinguir a compressão do nervo com outras patologias musculoesqueléticas. A compressão do nervo radial, é dificilmente distinguida, pelo fato de que , seus sintomas são parecidos com o de outras patologias, há uma certa dificuldade de diferenciá-la , como, por exemplo, da epicondilite lateral. O paciente que apresenta compressão do nervo radial apresenta dor contínua nos músculos extensor e supinador no antebraço proximal. Bem como paresias, dor e parestesias. Essas síndromes podem ser comuns em indivíduos que exercem movimentos repetitivos, como,em digitadores, também em atletas, como tenistas. Neste estudo, abordaremos duas síndromes que envolvem o nervo radial: síndrome do túnel radial e síndrome do interósseo posterior. Este ajudara profissionais a diferenciá-las de outras patologias para um diagnostico correto.1 A fisiopatologia da STR sugere que muitos casos passam sem diagnóstico e que muitos casos de dores no terço proximal radial do antebraço são catalogados com o diagnostico etiológico 1 Pós-graduanda em Fisioterapia em Traumato-Ortopedia com ênfase em terapias manuais. Biocursos ManausAM. ²Orientadora, MSc. em Aspectos Bioeticos y Jurídicos de La Salud pela Universidad Del Museo Social Argentino, docente do Biocursos, Manaus – AM. 2 genérico de LER, ou como tenossinovites, tendinites, miosites e epicondilites (SOUZA ,1997). A síndrome do túnel radial não apresenta estudos que relatam a incidência e prevalência desta patologia na população geral, mas pode-se observar que o membro acometido geralmente é o dominante (SILVA e RIBEIRO, 2003 A inflamação crônica dos tendões extensores comuns presente na lesão do cotovelo de tenista leva à fibrose e edema local como consequência do uso excessivo dos tendões, levando a um aumento da compressão sobre o nervo radial quando ele passa abaixo do músculo extensor radial do punho (STELLE, 2009). Uma contração forte do tríceps que ocorre durante treinamento com peso ou arremessos pode levar à compressão do nervo radial causando fraqueza nos músculos extensores do antebraço (STELLE,2009).A inflamação ou edema das estruturas adjacentes, tais como tendões,pode reduzir o tamanho da passagem para o nervo (túneis), podendo resultar na compressão do nervo. (MATTAR JUNIOR) Uma lesão nervosa, gera alterações em suas propriedades mecânicas (movimento e elasticidade) e fisiológicas (alterando sua neurodinâmica), que, por sua vez, sustentam ou agravam a lesão. Tais lesões podem derivar para disfunções nas estruturas que recebem sua inervação. (MARINZECK,2000) Conforme Silva e Ribeiro(2003) os movimentos de pronação e supinação do antebraço podem levar à dor no membro acometido. Estes movimentos podem causar fibrose na arcada de Frohse, gerando a compressão do nervo. A síndrome pode iniciar quando o nervo ou um de seus ramos é comprimido. E há aumento de dor , quando é realizado o teste de tensão neural, no qual se coloca tensão mecânica no nervo. Os nervos periféricos são freqüentemente traumatizados, resultando em lesões que trazem como conseqüência perda ou redução da sensibilidade e da motricidade no território inervado pelos mesmos (VASCONCELOS, 2011). A compressão pode causar isquemia, inflamação, e dor, ou até uma degeneração axonal do nervo. Lesão ou inflamação dos nervos periféricos usualmente tem aumentado a sensibilidade mecânica (SILVA E RIBEIRO,2003). Uma lesão local em um nervo afeta todo o nervo, provavelmente pela diminuição do fluxo axoplasmático. A lesão implica em alterações das funções do nervo. A alteração da condução elétrica implica em distúrbios sensoriais (dor, parestesias). A alteração do fluxo axoplasmático implica em disfunções tróficas e inflamação dos tecidos inervados pelo nervo.(MARIZECK, 2000). Os nervos do MS são originados a partir do plexo braquial e possuem o risco de serem comprimidos em vários e bem determinados locais por onde passam. Esses locais podem ser túneis osteofibrosos, septos musculares, músculos, bandas fibrosas, etc(SIZINIO e XAVIER, 1998). Os locais comuns de compressão são na margem tendinosa da origem do extensor radial curto do carpo, na arcada de Frohse no músculo supinador, e na borda distal do músculo supinador (SILVA E RIBEIRO,2003). Diante do problema houve necessidade de um tratamento que restaure o movimento, a elasticidade do SN, bem como sua neurodinâmica. E um tratamento eficaz específico para a compressão do nervo radial. A mobilização neural se aplica a todas as condições que apresentam um comprometimento mecânico/fisiológico do sistema nervoso(MARINZECK, 2000). A mobilização neural vem sendo utilizada desde 1800, sendo progressivamente aperfeiçoada tanto na teoria quanto na prática (MONERRAT E PEREIRA,2010). A técnica é desenvolvida a partir de avanços da neurobiologia, biomecânica e fisiologia do tecido neural e da aplicação dos princípios da terapia manual(BOEING, 2004). 3 A mobilização neural constitui em um conjunto de técnicas que visam colocar o neuroeixo em tensão e alongá-lo por meio de mobilizações adequadas. Estas técnicas de tratamento são uma evolução dos testes diagnósticos propostos por Elvey para verificar a presença de tensão neural adversa (BUTLER ,2003). A mobilização neural pode ser utilizada para sinais e sintomas originados de comprometimento biomecânico ou de reações inflamatórias que levem a alterações da neurodinâmica. (BUTLER,2003) Conforme Vasconcelos et all (2011) a atividade adequada do SN depende de sua integridade. O comprometimento da mecânica e da fisiologia do SN pode resultar em outras disfunções próprias do mesmo, bem como das estruturas musculoesqueléticas que recebem sua inervação. A mobilização restabelece o equilíbrio dinâmico entre o movimento dos tecidos neurais e suas interfaces, reduzindo pressões intrínsecas do tecido neural, e promovendo uma função fisiológica ótima, ocorrendo melhora no fluxo axoplasmatico (BUTLER,2003). 2.0 O Nervo radial O nervo radial é a continuação da corda posterior do plexo braquial. Atravessa o septo intermuscular lateral no terço médio do braço, entra no antebraço num sulco formado entre os músculos braquial, braquioradial e extensor radial longo do carpo, sobre o capitelum e a cabeça do rádio. Nesse nível, o nervo radial se divide no ramo sensitivo superficial e no ramo motor profundo. O ramo motor profundo passa entre as duas cabeças do músculo supinador, em direção ao dorso do antebraço, no qual passa a se chamar nervo interósseo posterior. Alguns autores preferem utilizar as expressões síndrome do supinador ou síndrome do nervo interósseo posterior, conforme a sintomatologia; outros utilizam a expressão genérica de síndrome do túnel radial (SIZÍNIO e XAVIER, 1998). Os seguintes locais aonde o nervo radial pode ser lesionados são: (1)Nervo radial, sobre o tríceps e o sulco radial;(2) Ramo terminal profundo do nervo radial (interósseo posterior) no músculo supinador. (3) Ramo terminal superficial do nervo radial onde ele está preso à superfície profunda do braquiradial. Essas lesões podem dar origem à dor na região lateral do cotovelo e antebraço-mimetizando dermátomo de C6 e cotovelo do tenista. (THOMSON E SKINNER, 1994) O túnel radial começa onde o nervo radial encaminha em um tubo entre os músculos braquioradial e braquial na porção distal do braço. Em 1,3 cm proximamente à articulação rádio-umeral, o nervo radial se divide em um feixe superficial e outro profundo ( SILVA E RIBEIRO, 2003). O nervo radial se origina do plexo braquial, sendo o maior ramo deste. As divisões posteriores de todos os três troncos, compostas e fibras desde C5 até C8 (porem não T1), unem-se para formar o cordão posterior. Os cordões a seguir se dividem e se unem de novo em ramos que se tornam nervos periféricos .O cordão posterior ramifica-se nos nervos axilar e radial. A divisão posterior, o cordão posterior e os nervos periféricos que deles se originam inervam os músculos posteriores ou extensores da extremidade superior(KENDALL, F. e KENDALL,E. , 2007). 4 O nervo radial, uma continuação do cordão posterior do plexo braquial, consiste de fibras de C6, C7 e C8, e algumas vezes de T1. Este é primariamente um nervo motor, inervando o tríceps, os supinadores do antebraço, e os extensores do nervo motor, inervando o tríceps, os supinadores do antebraço, e os extensores do punho, dedos e polegar (SILVA E RIBEIRO,2003). A arcada de Frohse é uma estrutura tipo banda fibrosa, portanto, inelástica, localizada na borda proximal do músculo supinador, no qual o nervo radial penetra; esse é o local onde as compressões ocorrem com maior frequência (SIZINEO E XAVIER, 1998). 2.1 Síndrome do túnel radial. De acordo com Silva et all (2009), O nervo radial ao longo do seu curso pode sofrer efeitos de compressão em diversos pontos. É uma síndrome dolorosa, podendo exacerbar-se a noite. Ocorre dor na face lateral do cotovelo durante a extensão, associada à pronação do antebraço e flexão de punho. O exame clínico fecha o diagnóstico. A compressão traumática do nervo radial-como ocorre com uma fratura com desvio do úmero distal -resulta tanto tanto em achados motores (fraqueza da extensão do punho) como perda da sensibilidade na distribuição do nervo radial (sensação reduzida na face radial do dorso da mão) (IMBODEM E HELLMANN 2011). Compressão idiopática do nervo radial é incomum e , quando presente, em geral ocorre após sua bifurcação em um ramo motor (nervo interósseo posterior) e ramo sensitivo no antebraço proximal. A síndrome do túnel radial, a compressão idiopática mais comum do nervo radial, resulta de compressão do ramo motor na região a partir da cabeça do rádio até o supinador (IMBODEM E HELLMANN 2011). A STR é a neuropatia compressiva do nervo radial e de seu ramo, o interósseo posterior no túnel radial. Excluem-se as formas paraliticas, que são denominadas síndrome do interósseo posterior. O túnel radial se divide em três estágios: o estagio superior se estende da goteira biciptal externa ao cume do epicôndilo; o estagio médio, deste ponto à borda superior do músculo supinador; e o estagio inferior, situado entre os feixes profundos e superficial deste músculo tendo como limite inferior sua borda distal(SOUZA,1997). É ao nível do estagio médio que ocorre a divisão do nervo radial em seu ramo anterior, sensitivo, e seu ramo posterior, motor (NIP). Entretanto, as variações podem ocorrer e esta divisão dar-se a cerca de 4 cm acima do epicôndilo ou justo ao nível da borda proximal do supinador. (SOUZA,1997). É no estágio médio do túnel onde esta o ponto crítico de compressão do nervo. Nessa região o nevo é cruzado pela artéria recorrente radial anterior, por cinco a oito feixes vasculares (leque de Henry) e lâminas fibrosas, póstero-lateralmente se encontram a articulação radioumeral e o ligamento anular do rádio; também aí a borda súpero-umeral do extensor radial curto do carpo se relaciona com o nervo interósseo posterior e pode comprimi-lo nos movimentos de pronosupinação(SOUZA,1997). Os sintomas da STR podem ser mascarados pela epicondilite lateral. O exame para STR deve incluir uma completa historia. Os sintomas podem incluir dor profunda e difusa no lado lateral do cotovelo, no lado dorsal do antebraço que algumas vezes irradia para a mão e dor agudizada quando o túnel radial é palpado (SILVA E RIBEIRO, 2003). Deve-se suspeitar fortemente de síndrome do túnel radial se os sintomas forem reproduzidos por (1) resistência à supinação, (2) flexão do cotovelo com antebraço em supinação e o punho 5 em posição neutro ou (3) pronação passiva com o punho em flexão completa(IMBODEM E HELLMANN 2011). 2.2Síndrome do interósseo posterior Ramo profundo do nervo radial, o nervo interósseo posterior atua sobre os músculos extensores dos dedos. É a síndrome mais comum do nervo radial. A causa mais freqüente é a compressão exercida pela borda fibrosa do músculo supinador sobre o nervo (SILVA et all, 2009). Ocorre dor na musculatura extensora do antebraço e déficit de extensão do polegar e nas articulações metacarpofalangeanas, além de disestesias e parestesias na distribuição do nervo. Outras causas como fraturas, tumores e compressão vascular também podem contribuir.(SILVA et all, 2009). Antes de penetrar no supinador, o nervo interósseo posterior dá ramos para o extensor curto radial do carpo e supinador, na borda inferior deste músculo se divide em dois ramos, um para o extensor ulnar do carpo, extensor comum dos dedos e extensor próprio do dedo mínimo e outro para o abdutor longo do polegar, extensor curto do polegar e extensor do indicador, e termina por um ramo sensitivo, no dorso dos ossos do carpo, e é por isso que a compressão do NIP pode causar dores. Na transição para o terceiro estágio do túnel a borda proximal do músculo supinador pode ser fibrosa e comprimir intensamente o NIP. Esta banda fibrosa é chamada de arcada de Frohse(SOUZA,1997). O encarceramento do PIN pode assumir dois tipos. Em um dos tipos, todos os músculos inervados pelo nervo ficam completamente paralisados. No segundo tipo, apenas um, ou poucos dos músculos inervados ficam paralisados. O encarceramento do nervo interósseo posterior pode ser uma causa de “cotovelo de tenista” crônico e refratário(SILVA E RIBEIRO,2003). Segundo Teixeira (2010) , teste do dedo médio auxilia o diagnóstico diferencial da síndrome do nervo interósseo posterior com a epicondilite lateral. Deve ser realizado com o cotovelo a 90 graus de flexão e punho em posição neutra. Pressiona-se o terceiro dedo, evitando que este faça extensão ativa. O aumento da dor nessa manobra sugere síndrome do interósseo posterior. 3.0Compressão do nervo A compressão do nervo causa edema e isquemia por comprometimento da microcirculação. Os nervos periféricos são muito vulneráveis à compressão e isquemia. O comprometimento da microcirculação intraneural resulta, rapidamente, em distúrbios da sensibilidade e, em alterações motoras. (MATTAR JUNIOR,2010) Existem cinco locais de compressão do nervo radial nessa região: bandas fibrosas localizadas junto à cabeça do rádio, na entrada do túnel; conjunto arteriovenoso de Henry (leash of Henry), que vasculariza os músculos braquiradial e extensor radial longo do carpo; parte tendínea do músculo extenso radial curto do carpo, que comprime o nervo radial contra o rádio ao se contrair; arcada de Frohse na borda proximal do músculo supinador; banda fibrosa na banda distal do músculo supinador, no qual o nervo passa a se chamar de interósseo posterior, que é responsável pela inervação do extensor comum dos dedos, extensor próprio do indicador, extensor próprio de quinto dedo, 6 extensor ulnar do carpo, extensores longo e curto do carpo e abdutor longo do polegar.(SIZÍNIO e XAVIER,1998). O funcionamento do SNC ou do SNP , pode ser afetado se houver alguma alteração na relação fisiológica do transporte de nutriente e organelas do sistema nervoso, sendo assim, uma interrupção do transporte endoneural por forças de compressão ou de tensão pode colocar em risco a nutrição do nervo (STELLE,2009). Observações experimentais e clínicas revelaram alguns dados dos níveis de pressão críticos nos quais perturbações acontecem no fluxo de sangue intraneural, transporte axonal, e função nervosa. Certos níveis de pressão parecem ser bem definidos com respeito às mudanças estruturais e funcionais induzidas no nervo. A duração da compressão também influencia o desenvolvimento destas mudanças (NORDIN e FRANKEL,2008). A 30 mm Hg de compressão local, mudanças funcionais podem acontecer no nervo, e sua viabilidade pode ser prejudicada durante compressão prolongada (4 a 6 horas) a este nível de pressão. Tais mudanças parecem ser causadas por prejuízo do fluxo de sangue na parte comprimida do nervo. Níveis de pressão correspondentes (aproximadamente 32 mm Hg) foram registrados perto do nervo medial no túnel carpal, em pacientes com síndrome do túnel carpal, enquanto indivíduos do grupo-controle a pressão no túnel carpal foi em média só 2 mm Hg. Sustentação prolongada ou compressão intermitente a baixos níveis de pressão(aproximadamente 30 a 80 mm Hg) pode induzir edema intraneural, o qual consequentemente pode se tornar organizado em uma cicatriz fibrosa do nervo(NORDIN E FRANKEL,2008). O sistema nervoso periférico (nervos) e o central (medula) são geralmente lesionados por compressão pelas estruturas adjacentes ou estiramento. Quando há compressão, há deformação mecânica das fibras nervosas e isquemia local. (MARINZECH,2000) A deformação mecânica e a isquemia levam à perda das propriedades mecânicas e funcionais das fibras nervosas devido a vários mecanismos: obstrução local do movimento, inflamação e fibrosamento, proteção reflexa muscular local, excesso de tensão ao longo de um trajeto da fibra, além de outros mecanismos ainda não compreendidos (MARINZECH,2000) O nervo pode ser comprimido devido ao tensionamento do musculo supinador por pronação do antebraço até a amplitude de movimento com o cotovelo estendido. Acredita-se também que a pronação comprime a origem fascial do músculo extensor radial curto do carpo junto ao nervo. Uma resistência em supinação com o supinador e o extensor radial curto do carpo na posição de maior tensão causará uma compressão adicional ao nervo(SILVA e RIBEIRO, 2003). 4.0Quadro Clinico Já é de muito tempo sabido que a compressão de um nervo pode induzir sintomas como entorpecimento, dor e fraqueza muscular. A base biológica para as mudanças funcionais tem sido investigada extensivamente. Nessas investigações, até mesmo compressão moderada foi observada a induzir mudanças estruturais e funcionais, e a significação dos fatores mecânicos como o nível de pressão e o modo de compressão têm tornado aparentes(NORDIN E FRANKEL,2008). Os pacientes descrevem dor contínua na musculatura extensora e supinadora no antebraço proximal. Pode não haver fraqueza significativa. Quando o ramo superficial do nervo radial está envolvido, há disestesias e parestesias que se irradiam para a superfície radial dorsal do 7 antebraço e da mão. Os achados físicos incluem sensibilidade do nervo radial à palpação ao longo de sua via(IMBODEM E HELLMANN ,2011). O paciente apresenta dor na região lateral e posterior do terço proximal do antebraço, paresia do punho (principalmente extensor ulnar do carpo), dedos (extensor comum dos dedos), e polegar (extensor longo do polegar) (MATTAR JUNIOR,2010). Uma explicação para o aumento a dor na STR é que a resistência para a extensão do dedo médio indiretamente causa uma contração do extensor radial curto do carpo , fraqueza da origem fascial, na sobrecarga do nervo radial profundo. A resistência similar para extensão dos outros dedos pode causar dor na STR, mas não é severa (SILVA E RIBEIRO, 2003). De acordo com Silva e Ribeiro(2003), ao realizar um teste de força muscular, os músculos inervados pelo nervo interósseo posterior podem se apresentar fracos. Ocorrendo fraqueza nos extensores dos dedos e do punho. 5.0 Mobilização neural A Mobilização Neural (MN) é uma técnica que tem como objetivo restaurar o movimento e a elasticidade do SN, o que promove o retorno às suas funções normais e a redução do quadro sintomático. Embora a MN não seja amplamente conhecida, essa idéia de aplicar um tratamento mecânico para o tecido neural não é nova. Princípios e métodos do alongamento neural já existiam desde o ano 1800 e progressivamente foram se aperfeiçoando tanto na teoria quanto na aplicação clínica (VASCONCELOS ET ALL,2011). A mobilização neural pode ser usada como método diagnóstico e terapêutico, contribuindo assim para diminuição do quadro sintomático. A técnica é indicada em todas as condições que apresentem comprometimento mecânico-fisiológico do sistema nervoso(MONNERAT E PEREIRA, 2010). Tem por objetivo melhorar a neurodinâmica, restabelecer o fluxo axoplasmático, e a homeostasia dos tecidos nervosos. Verifica-se tal comprometimento através detestes específicos para cada nervo periférico.(MONNERAT E PEREIRA, 2010). Pode-se dividir a mobilização neural em quatro categorias, (a) direta, na qual os nervos periféricos e/ ou medula espinhal são colocados em tensão por movimento oscilatórios ou brevemente mantidos, através das articulações que compõem o trajeto nervoso; (b) indireta, em que os movimentos oscilatórios são aplicados às estruturas adjacentes ao tecido nervoso comprometido; (c) tensionante, mobiliza-se simplesmente aumentando e diminuindo a tensão no trato neural e (d) deslizante, em que se mobiliza o trato neural sem provocar o aumento da tensão(ZAMBERLLAN e KERPPERS, 2007). Quando ocorre um alongamento neural, os vasos sanguíneos são estrangulados comprometendo assim o fluxo intraneural e deteriorando a função nervosa. Se esse alongamento for discreto, além dos limites de proteção por breve período, a função nervosa tende a voltar rapidamente ao normal (MONERRAT E PEREIRA,2010). Para a execução da técnica é necessário que o terapeuta tenha conhecimento da patologia e das estruturas acometidas por ela, bem como o local da mecânica do sistema nervoso alterada, os tecidos do sistema nervoso envolvidos (CUSTÓDIO e XAVIER,2006). A técnica a ser aplicada deve proporcionar o máximo conforto para o paciente, com grande amplitude, lenta e rítmica, iniciando à distancia da área dolorosa e sem inicialmente provocar sintomatologia ou aumentá-la. (BOEING, 2004). 8 Sua progressão é aproximando de locais mais próximos da área lesada, posteriormente podese aumentar o número de repetições e progredir aumentando a ADM até o aparecimento dos sintomas ou a resistência do movimento (BOEING, 2004). 5.1Testes Mobilização neural De acordo com Zamberlan e Kerppers, (2007), os testes de mobilização neural denominados como testes neurais, são reconhecidos como terapia. No qual consistem em sequências de movimentos, para avaliar a mecânica e a fisiologia de uma parte do sistema nervoso. Para verificar a existência de sintomas devem ser realizados os testes de tensão neural adversa para os nervos específicos, tanto em membros superiores como inferiores, com a finalidade de colocá-los em tensão através de seu estiramento, podendo existir sinais sensoriais durante sua execução como parestesias e algias(BUTLER,2003). Todos os testes de tensão para o membro superior conhecidos como Upper Limb Tension Tests (ULTTs) são úteis para determinar se a neurobiomecânica anormal está contribuindo para a persistência dos sintomas e devem ser usados sempre que há algum indício de envolvimento neural. (STELLE,2009). O nervo radial deve ser testado usando cinco movimentos diferentes e sequenciais. Com o paciente deitado em decúbito dorsal deve-se realizar uma depressão do ombro com cotovelo fletido a 90 º, pronação do antebraço, extensão do cotovelo, flexão dos dedos e punho, seguindo de abdução do ombro; para aumentar ainda mais a tensão sobre o nervo e consequentemente à possível reprodução dos sintomas uma inclinação lateral oposta da cabeça pode ser usada. (BUTLER, 2003). Segundo Zamberlan e Kerppers (2007) quando há diminuição da ADM ou quando os sintomas dolorosos e de alongamento profundo forem reproduzidos, o teste é considerado positivo. Ao realizar o teste devemos observar se o paciente refere dor, formigamento ou diminuição da ADM (BUTLER,2003). A aplicação dos testes neurodinâmicos é contra-indicada relativamente em casos de afecções irritativas, inflamação, sinais medulares, malignidade, compressão das raízes nervosas, e síndrome da dor regional periférica (ZAMBERLAN E KERPPERS,2007). 5.2Técnica de tratamento com a mobilização neural De acordo com Araújo et all (2012) as técnicas de mobilização neural incluem movimentos repetitivos dos segmentos, os quais reproduzem os sintomas e produzem uma combinação de movimentos distais para segmentos mais proximais. Conforme Butler(1991) apud Silva e Ribeiro (2003), descreveu a posição do teste de tensão neural e técnicas de mobilização neural para a extremidade superior. Elvey e Butler, acreditam que a mobilização do nervo que tem o movimento longitudinal restrito frequentemente pode ser restabelecido usando o que denominam de “técnicas de mobilização neural” que são usadas para liberar o movimento do nervo (SILVA e RIBEIRO, 2003). Posição do paciente: Paciente em decúbito dorsal, oblíquo com o ombro homolateral para fora da maca. Posição do terapeuta: Terapeuta em finta anterior olhando para os pés do paciente,e com a coxa interna faz depressão de ombro(BUTLER,2003). A técnica utilizada para mobilização de nervo radial em ULTT é com extensão de cotovelo, pronação de antebraço, flexão de punhos e dedos. A técnica consiste em realizar oscilações em abdução de ombro, sem perder nenhum parâmetro de tensão. Para gerar maior tensão pode-se adicionar contralateral cervical(BUTLER,2003). A sequência deve ser ligeiramente mudada dando ênfase na flexão do punho e dedos, com cotovelo estendido. A mobilização é feita 9 lentamente, estendendo o cotovelo apenas na amplitude que o paciente sente uma tensão mas não dor; então flexiona-se o cotovelo até o ponto que o paciente deixa de sentir a tensão, com a repetição das manobras por 6 a 7 vezes para o nervo radial. A resposta do paciente dita o grau de extensão do cotovelo durante a manobra (SILVA e RIBEIRO, 2003). De acordo com Silva e Ribeiro (2003), o paciente poderá fazer os exercícios de mobilizaçãoem casa, uma vez por dia, na mesma sequencia de posicionamento das extremidades (punho e dedos), igual a do ambulatório, e usar a extensão ativa do cotovelo como movimento de mobilização. 6.0Metodologia A pesquisa foi realizada por meio de revisão bibliográfica de caráter avaliativo e abordagem descritiva composta de livros de acervo particular, através de artigos publicados, compreendidos entre os anos 1994 a 2012. Também foram realizadas pesquisas em sites de busca Scielo, Bireme, Biblioteca virtual da saúde, Google scholar, e sites específicos de publicação científica com as seguintes palavras chaves: síndromes do nervo radial, mobilização neural, compressão do nervo radial. Nos quais as publicações encontradas foram analisadas de acordo com o conteúdo e palavras chaves correlacionadas com este estudo.Os critérios para inclusão dos artigos para o estudo de revisão de literaturas foram os que se enquadraram na data proposta, e os que se relacionavam compressão do nervo radial e uso da mobilização neural como tratamento para a sintomatologia prescrita. Para realizar o estudo foram excluídos artigos de experimentação animal. Também foram excluídos publicações que não estavam na data proposta e os que não possuíam literatura que pudessem correlacionar com o estudo. 7.0 Resultados e Discussão De acordo com Imbodem e Hellmann (2011), o tratamento deve ser imobilização do membro e realizar exercícios de alongamento muscular com frequência e os casos refratários devem ser encaminhados para exploração cirúrgica e descompressão. A STR trata-se com repouso, órteses, e antiinflamatórios, a descompressão com exploração do nervo ao longo do seu curso é reservada para casos refratários. E para SIP cirurgia é indicada para casos refratários, e nos casos avançados, considerar transferência de tendões(SILVA et all, 2009). De acordo com Sizineo e Xavier (1998) o tratamento para as síndromes podem ser com os métodos conservadores (AINF, infiltração local com corticóide, várias formas de calor profundo, imobilização intermitente, etc) já que estes costumam responder bem nas fases inicias. Conforme Marinzeck (2000), é imprescindível a avaliação do paciente antes da aplicação da técnica. Sendo a mesma corretamente aplicada, a mobilização do tecido neural traz resultados excelentes. Tais resultados tem sido comprovados em pesquisas científicas metodologicamente corretas. A avaliação da tensão neural torna-se, portanto, fundamental para o tratamento de pacientes com disfunções osteomusculares. Dessa forma, a aplicação da tensão neural contribui para a formulação de um diagnóstico mais preciso e consequentemente, influência no tratamento (MACHADO e BIGOLIN,2010). Segundo estudos de Araújo et all (2012), a técnica é destinada a doenças neurogênicas, e após a realização da técnica a intensidade de dor diminuem e há melhora dos sintomas 10 relacionados. Apesar de a técnica não atuar diretamente em músculos e fáscias, é observado ganho de amplitude de movimento após sua utilização (VASCONCELOS, 2011). Há indícios que a mobilização neural pode contribuir para o ganho da amplitude de movimento (ADM), manutenção da elasticidade e da extensibilidade nervosa e influenciando também na intensidade da nocicepção(ARAUJO et all, 2012). O restabelecimento de sua biomecânica/fisiologia (neurodinâmica) adequada através do movimento e / ou tensão permite recuperar a função normal do SN assim como das estruturas comprometidas. Esse restabelecimento se dá através de movimentos oscilatórios e/ou brevemente mantidos direcionados aos nervos periféricos e/ou medula (MARINZECH,2000). Segundo Stelle (2009) possíveis causas que podem levar à causas do envolvimento neural, podem ser o uso excessivo do teclado. Como forma de prevenção para esses casos de uso excessivo dos membros superiores, e para lesões esportivas que envolvem movimentos repetitivos, podemos utilizar a mobilização neural, bem como para lesões de nervos periféricos. Resultados obtidos de um estudo feito com quatro pacientes do sexo feminino, ambas com STC (síndrome do túnel do carpo), mostraram que a mobilização neural não mostrou resultados satisfatórios quando utilizada isoladamente, mas quando associada aos outros recursos os resultados foram satisfatórios (CUSTÓDIO, 2006). Analises realizada por Boeing (2004) com seis voluntários , todos com lombociatalgia, dor de forma significativa. Embora para mobilidade lombar, não mostrou melhora significativa. Resultados de estudos de Machado e Bigolin (2010), mostraram que tanto um programa de mobilização neural, quanto programa de alongamento muscular revelaram melhoras nas execuções das atividades funcionais, na flexibilidade muscular posterior e na redução do quadro álgico. Obtendo-se melhora significativa somente com mobilização neural. Segundo Vasconcelos et all (2011) a mobilização do nervo mediano demonstrou-se como uma técnica eficaz para o ganho de amplitude de movimento de extensão do cotovelo em indivíduos assintomáticos. Mostrando resultados satisfatórios. Um trabalho realizado por Araújo et all, (2012), com 20 sujeitos, para avaliar se a mobilização neural é eficaz para ganho de força da preensão palmar em indivíduos saudáveis. O resultado foi que a técnica se mostrou ineficaz. Estudos realizados por Monnerat e Pereira(2010), observou-se melhoras significativas nos três indivíduos estudados com hérnia de disco lombar póstero-lateral, avaliados através da EADIF e tratados com mobilização neural. Embora as alterações na sintomatologia dolorosa e na capacidade funcional não tenha sido total (100%) após a técnica de mobilização neural, ocorreu questionamentos e significativa redução do quadro álgico e melhora da capacidade funcional em relação ao paciente. 8.0 Conclusão A síndrome do túnel radial e síndrome do interósseo posterior são síndromes compressivas do nervo radial. Essas síndromes ocorrem devido a movimentos repetitivos de pronosupinação de antebraço. Geralmente quem apresenta essa síndrome são pessoas que trabalham como digitadores, e também atletas como tenistas, e arremessadores de pesos. A compressão do nervo leva a dor em face lateral de cotovelo, também pode levar a parestesias e a fraqueza dos músculos inervados pelo nervo. A dor, e a limitação de movimento de cotovelo, podem levar ao afastamento do trabalho, ou esporte, pode atrapalhar a realização de atividades da vida diária do paciente. A compressão nervosa compromete a microcirculação nervosa, e o transporte axonal do nervo. A interrupção do transporte endoneural por forças de compressão pode colocar a nutrição do nervo em risco. Pode causar isquemia, inflamação, dor, ate uma degeneração 11 axonal do nervo. A isquemia pode levar à perda das propriedades mecânicas e funcionais das fibras nervosas. No total ocorre alteração na sensibilidade e alteração motora. O estudo realizado pode-se concluir a eficácia da mobilização neural para tratamento de neuropatias compressivas que envolvem o nervo radial. Mobilização neural se mostra eficaz para redução do quadro álgico. Além do alivio de dores devido a compressão , também, se mostra eficaz para ganho de ADM. Portanto, pode ser usada como tratamento para tais síndromes apresentadas. Podemos também ressaltar, que o método de mobilização neural também pode ser aplicado juntamente com outros tratamentos da fisioterapia. As pesquisas apontam que a mobilização neural para NR pode apresentar excelentes resultados. Referências ARAUJO, Bruna F. NASCIMENTO.; Cassiane M.; BUSARELLO, Fernanda de O.; MOREIRA, Natália B.; BARONI, Marina P.; CARVALHO, Alberito R.; BERTOLINI, Gladson R. F. Avaliação da força de preensão palma frente à terapia com mobilização neural. Paraná, 2012. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/rbme/v18n4/v18n4a05.pdf> BOEING, Marinêz. Análise da eficácia de técnicas de mobilização neural para pacientes com lombociatalgia. Cascavel, 2004. Disponível em: <http://www.unioeste.br/projetos/elrf/monografias/20042/pdf/marinez.PDF> BUTLER, David S. Mobilização do sistema nervoso. Barueri. Manole. 2003. CUSTÓDIO, Graciana Araújo; XÁVIER Márcio Henrique. Reabilitação da síndrome do túnel do carpo através de mobilização neural. Batatais. 2006. 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