SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA MESTRADO

SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA
MESTRADO EM TERAPIA INTENSIVA
CANULAÇÃO ARTERIAL PERCUTÂNEA COMO COMPETÊNCIA DO
ENFERMEIRO
Rosinéia Martins Lucas
SÃO PAULO
2014
INSTITUTO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA
MESTRADO PROFISSIONAL EM TERAPIA INTENSIVA
CANULAÇÃO ARTERIAL PERCUTÂNEA COMO COMPETÊNCIA DO
ENFERMEIRO
ROSINÉIA MARTINS LUCAS
Trabalho de Conclusão de Mestrado
Profissional
apresentado
como
requisito para a obtenção do título de
Mestre em Terapia Intensiva.
Orientadora: Prof.ª Drª. Claudia Conforto
SÃO PAULO
2014
RESUMO
A punção percutânea arterial, com cateter sobre agulha, é um procedimento muito utilizado
nas unidades de terapia intensiva (UTI) para mensuração contínua da pressão arterial (PA)
uma vez que grande parte dos pacientes encontra-se com instabilidade hemodinâmica e em
uso de fármacos vasoativos. Conforme Resolução 390/11 do Conselho Federal de
Enfermagem (COFEN) que normatiza a execução, pelo enfermeiro, da punção arterial, para
fins de gasometria ou para monitorização da pressão arterial invasiva, a monitorização da
pressão arterial invasiva (PAI) tem por objetivo avaliar as possíveis alterações
hemodinâmicas, em tempo hábil, permitindo o estabelecimento de uma terapia adequada
imediata. É de suma importância que o enfermeiro possua conhecimento técnico, cientifico e
especializado para execução do procedimento e ter ciência de seus possíveis riscos
eminentes.
Estudos mostram (Knobel,2005; Padilha et al., 2010) que esta é uma técnica muito praticada
e pesquisada por médicos, mas não exclusivamente.
Palavras chaves: canulação arterial, monitorização invasiva, pressão arterial invasiva,
enfermeiro
ABSTRACT
Arterial percutaneous, catheter over needle, is a procedure widely used in intensive care units
( ICU ) for continuous measurement of blood pressure (BP ) since most patients lies with
hemodynamic instability and drug use vasoactive . According to Resolution 390/11 of the
Federal Council of Nursing ( COFEN ) that regulates the execution , by the nurse , the arterial
puncture for blood gas analysis purposes or monitor blood pressure, monitor blood pressure (
PAI) aims to assess possible hemodynamic changes in a timely manner , allowing the
establishment of an appropriate immediate therapy . It is critical that nurses possess technical,
and scientific expertise to run the procedure and be aware of its possible risks eminent.
Studies show ( Knobel , 2005; . Padilha et al , 2010) that this is a technique widely practiced
by physicians and screened , but not exclusively.
Key words : arterial cannulation , invasive monitoring , invasive blood pressure , nurse
SUMÁRIO
1. Introdução
05
2. Objetivo
06
3. Metodologia
07
4. Discussão
08
4.1 Sistema Cardiovascular
08
4.2.1 Fluxo Sanguíneo
10
4.2.2 Pressão Arterial
11
4.2.3 Locais de Inserção do Cateter de pressão Arterial Invasiva
13
4.2.4 Materiais para Canulação Arterial
14
4.2.5 Descrição da Técnica de Canulação Arterial
15
4.2.6 Complicações
16
4.2.7 Recomendações para Minimizar Complicações na Canulação Arterial
18
4.2.8 Sistema de Monitorização da Pressão Arterial Sistêmica
18
4.2.9 Curvas de Pressão
19
5. Conclusão
24
6. Referências
25
1. INTRODUÇÃO
Até o século XIX, os pacientes críticos, entendidos como aquele que se encontra em risco
eminente de perder a vida ou função de órgão/sistema do corpo humano, eram avaliados por
um exame clínico. Embora, o exame clínico forneça dados preciosos para o diagnóstico e
tratamento, esse exame nem sempre reflete o que realmente ocorre na perfusão tecidual. No
século XX, com os avanços na monitorização hemidinâmica, o surgimento de unidades de
cuidados especializados ao paciente crítico e o aperfeiçoamento de técnicas de monitorização
contínua de parâmetros clínicos (hemodinâmicos e ventilatórios), iniciou-se uma revolução
tecnológica e avanços no diagnóstico, na monitorização e no tratamento do paciente crítico.
A monitorização hemodinâmica invasiva é um recurso tecnológico que auxilia no
diagnóstico, direcionando o tratamento do paciente crítico. Porém, exige do profissional que
realiza e a utiliza na prática clínica, o conhecimento técnico dos princípios dos sistemas de
monitorização e o conhecimento teórico para a interpretação dos dados obtidos e utilização
adequada dos resultados no diagnóstico e tratamento do paciente.
A mensuração da pressão arterial geralmente é realizada de forma indireta por meio
de esfigmomanômetro e estetoscópio. No paciente crítico este procedimento não permite a
obtenção de dados fidedignos, assim, é indicado a medida da pressão arterial invasiva através
da cateterização arterial.
A cateterização arterial consiste na introdução de um cateter em uma artéria por
punção percutânea direta ou através de dissecção. A punção percutânea com cateter sobre
agulha é o procedimento mais indicado, segundo (Resende et.al,2006), por permitir menor
lesão da artéria, e o enfermeiro é autorizado a realizar; deixando a dissecção somente para
casos mais graves, após várias tentativas de punção sem sucesso. A dissecção é um
procedimento permitido único e exclusivamente aos médicos.
E ainda, a cateterização arterial permite a monitorização contínua da pressão arterial
sistólica, diastólica e média sendo, também
útil quando as mensurações da gasometria
arterial e amostras de sangue precisam ser obtidas com frequência.
2. OBJETIVO
Com base nos princípios éticos e legais da profissão e na Resolução 390/11 do
Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), a execução da punção arterial, tanto para fins de
coleta de sangue para gasometria, como para monitorização da pressão arterial invasiva (PAI)
é atribuição privativa do Enfermeiro.
Assim, o presente estudo tem por objetivo incentivar os enfermeiros a realização da
cateterização arterial, para monitorização contínua da pressão arterial invasiva (PAI),
principalmente em pacientes que requeiram doses fracionadas e ajustáveis de fármacos
vasoativos potentes como: as catecolaminas e vasodilatadores. E ainda, possibilitar a coleta
de amostras sanguíneas arteriais contínuas sem causar desconforto e lesões provocadas pela
punção arterial frequente, proporcionando, assim, um maior conforto ao paciente gravemente
enfermo.
3. METODOLOGIA
Trata-se de uma revisão estruturada da literatura, onde as principais fontes de buscas e
levantamentos de dados foram referências obtidos por consulta a livros consagrados da
literatura médica e de enfermagem na área de unidade de terapia intensiva e cardiologia.
4. DISCUSÃO
4.1 O SISTEMA CARDIOVASCULAR
Segundo Brunner (2005), o sistema cardiovascular funciona para fornecer e manter o fluxo
sanguíneo aos diversos tecidos do organismo conforme suas necessidades metabólicas.
Assim, o sistema cardiovascular compõe-se das seguintes estruturas:
 Coração
 Sistema vascular arterial
 Sistema vascular venoso
Coração
De acordo com Brunner (2005), o coração é muscular oco localizado no centro do tórax, onde
ocupa o espaço entre os pulmões (mediastino) e repousa sobre o diafragma. Ele pesa
aproximadamente 300g, embora seu peso e tamanho sejam influenciados pele idade, sexo,
peso corporal, extensão do exercício e condicionamento físicos e por doença cardíaca. O
coração bombeia o sangue para os tecidos, suprindo-os com oxigênio e outros nutrientes.
A ação de bombeamento do coração é realizada pela contração e relaxamento rítmicos de sua
parede muscular. Durante a sístole (contração do musculo), os compartimentos do coração
tornam-se menores à medida que o sangue é ejetado. Durante a diástole (relaxamento do
músculo), as câmaras cardíacas encham-se com sague na preparação para a ejeção
subsequente. O coração adulto normal em repouso bate aproximadamente 60 a80 vezes por
minuto. Cada ventrículo ejeta aproximadamente 70 ml de sangue por batimento e apresenta
um débito de aproximadamente 5 l por minuto.
Sistema vascular arterial
Segundo Cintra et al., (2003), as paredes das artérias e arteríolas são composta de três
camadas; a camada íntima, uma camada de células endoteliais interna; a camada média de
tecido elástico liso; e a camada adventícia, uma camada externa de tecido conjuntivo. A
camada íntima, uma camada muito fina, fornece uma superfície lisa para o contato com o
sangue fluindo. A camada média constitui a maior parte da parede vascular na aorta e nas
outras grandes artérias do corpo. Essa camada é composta principalmente de fibras elásticas e
de tecido conjuntivo, o que confere força considerável aos vasos e permite que eles se
contraiam e se dilatem por acomodar o sangue ejetado a partir do coração (volume sistólico)
e mantenham um fluxo sanguíneo contínuo e uniforme. A adventícia é uma camada de tecido
conjuntivo que fixa o vaso ás estruturas circunvizinhas. Existe uma quantidade muito menor
de tecido elástico nas artérias menores e arteríolas, sendo a camada média nesses vasos
composta principalmente de musculo liso.
O musculo liso controla o diâmetro dos vasos ao se contrair e relaxar. Fatores químicos,
hormonais e do sistema nervoso influenciam a atividade da musculatura lisa. Como as
arteríolas podem modificar seu diâmetro, oferecendo, assim, resistência ao fluxo sanguíneo,
elas são frequentemente referidas como vasos de resistência.
As arteríolas regulam o volume e a pressão no sistema arterial e a taxa de fluxo sanguíneo
para os capilares. Por causa da grande quantidade de musculo, as paredes das artérias são
relativamente espessas, contribuindo com aproximadamente 25% do diâmetro total da artéria.
As paredes das arteríolas contribuem com aproximadamente 67% do diâmetro total das
arteríolas. A camada intima e o terço interno da camada muscular lisa estão em contato tão
íntimo com o sangue que o vaso sanguíneo recebe sua nutrição por difusão direta. As
camadas adventícia e externa possuem um sistema vascular limitado para a nutrição e exigem
seu próprio suprimento sanguíneo para satisfazer as necessidades metabólicas. (Brunner,
2005).
Sistema Vascular Venoso
Para Brunner (2005), o sistema venoso é, portanto, estruturalmente análogo ao sistema
arterial; as vênulas correspondem ás arteríolas, as veias ás artérias e a veia cava á aorta. Os
tipos análogos de vasos nos sistemas arterial e venoso apresentam aproximadamente os
mesmos diâmetros.
As paredes das veias, em contraste com aquelas das artérias, são mais finas e
consideravelmente menos musculares. A parede venosa média comporta apenas 10% do
diâmetro da veia, em contraste com os 25% na artéria. As paredes das veias, como as artérias
são compostas por três camadas, embora não sejam definidas.
Segundo Potter, Perry (2009), a estrutura fina e menos muscular da parede venosa permite
que esses vasos se distendem mais que as artérias. A maior distensibilidade e complacência
permite que grandes volumes de sangue sejam armazenados nas veias sob pressão baixa. Por
esse motivo, as veias são referidas como vasos de capacitância. Aproximadamente 75% do
volume sanguíneo total ficam contidos nas veias. O sistema nervoso simpático, que inerva a
musculatura venosa, pode estimular a constrição das veias (venoconstrição), reduzindo,
assim, o volume venosos e aumentando o volume de sangue na circulação geral. A contração
dos músculos esqueléticos nos membros cria a ação de bombeamento primário para facilitar o
fluxo sanguíneo venoso de volta para o coração.
Algumas veias, diferente das artérias, são equipadas com válvulas. Em geral, as veias que
transportam o sangue contra a força de gravidade, como nos membros inferiores, possuem
válvulas bicúspides unidirecionais que interrompem a coluna de sangue, visando evitar que o
sangue retroceda, à medida que é impulsionado no sentido do coração. As válvulas são
compostas de folhetos endoteliais, cuja competência depende da integridade da parede
venosa.
4.2. 1 FLUXO SANGUÍNEO
Segundo, Cintra, Nunes e Nishide (2003), o fluxo sanguíneo através do sistema
cardiovascular sempre prossegue na mesma direção: o lado esquerdo do coração para a aorta,
artérias, arteríolas, capilares, vênulas, veias, veias cavas e lado direito do coração. Esse fluxo
unidirecional é causado por uma diferença de pressão que existe entre os sistemas arterial e
venoso. Como a pressão arterial (aproximadamente 100 mmHg) é maior que a pressão venosa
(aproximadamente 4 mm Hg) e o liquido sempre flui de uma área de alta pressão para uma
área de pressão mais baixa, o sangue flui do sistema arterial para o venoso.
A diferença de pressão (∆P) entre duas extremidades do vaso fornece o impulso para a
propulsão anterógrada do sangue. Os comprometimentos para o fluxo sanguíneo geram a
força de oposição, que é conhecida como resistência (R). A velocidade do fluxo sanguíneo é
determinada ao se dividir a diferença de pressão pela resistência:
Velocidade de fluxo = ∆P/R
No corpo, um aumento na força de direcionamento é realizado por meio de um aumento na
força de contração do coração. Se a resistência arterial está cronicamente elevada, o
miocárdio se hipertrofia (aumenta) para sustentar a força contrátil maior.
Na maioria dos vasos sanguíneos lisos longos, o fluxo é laminar ou aerodinâmico, com o
sangue no centro do vaso movendo-se com um pouco mais de rapidez que o sangue próximo
ás paredes vasculares. O fluxo laminar fica turbulento quando a velocidade do fluxo
sanguíneo aumenta, quando a viscosidade sanguínea aumenta, quando o diâmetro do vaso
fica maior que o normal, ou quando segmentos do vaso são estreitados ou contraídos. O fluxo
sanguíneo turbulento cria um som, chamado de sopro, que pode ser auscultado com um
estetoscópio.
4.2.2 PRESSÃO ARTERIAL
A pressão arterial segundo Padilha et al., (2010) é o produto do débito cardíaco multiplicado
pela resistência periférica. O débito cardíaco é o produto da frequência cardíaca multiplicada
pelo volume sistólico. Na circulação normal, a pressão é exercida pelo fluxo sanguíneo
através do coração e dos vasos sanguíneos.
Sendo, assim, a pressão arterial pode ser classificada em:
A pressão arterial sistólica corresponde à pressão ao final da sístole, a qual é determinada
pelo volume sistólico ventricular esquerdo, pela velocidade de ejeção do sangue e pela
elasticidade da parede aórtica.
A pressão arterial diastólica corresponde ao relaxamento do ventrículo. É estabelecida pela
resistência periférica e pela frequência cardíaca.
A pressão sistêmica média é influenciada pelo volume intravascular e pela capacitância
vascular, a qual, por sua vez, é uma função do tônus vascular.
Normalmente, a pressão arterial média (PAM) é similar em todas as artérias grandes em um
indivíduo em posição supina; existe somente um discreto gradiente de pressão entre as
artérias aorta e radiais. Aumentos hidrostáticos da pressão relacionados à postura são
igualmente compartilhados entre as artérias e veias, de modo que a pressão de perfusão é
pouco afetada.
A pressão arterial média é um parâmetro muito utilizado no cotidiano da terapia intensiva,
sendo útil para o manejo da terapia medicamentosa com fármacos vasoativos e no controle da
manutenção de perfusão dos órgãos e tecidos.
De acordo com Padilha et al., (2010), a pressão arterial pode ser mensurada através dos
seguintes métodos:
 Indireto ou não invasivo;
 Direto ou invasivo;
Método indireto ou não invasivo – a mensuração da pressão arterial é realizada através do
método auscultatório de Korotkoff. A medida da pressão por esse método baseia-se na
obstrução parcial do fluxo sanguíneo pelo manguito, que produz vibrações e sons de baixa
frequência (sons de Korotkoff). Os sons são causados, em principal, pelo sangue que jorra do
vaso parcialmente ocluso. O jato causa turbulência no vaso aberto além do manguito, o que
provoca as vibrações ouvidas pelo estetoscópio. Esse método tem como desvantagem, a
necessidade do auxílio de formulas para encontrar o valor da pressão arterial média (PAM),
demorado e pouco fidedigno. Ainda, se tratando do método indireto ou não invasivo, a
pressão arterial pode ser mensurada através do método oscilométrico. Para verificar a pressão
arterial, o manguito é inflado até que a pressão arterial sistólica seja ultrapassada. Em
seguida, o manguito é desinsuflado de forma progressiva. Um microprocessador, que
interpreta as oscilações dentro do manguito, fornece os valores pressóricos e estabelece os
valores sistólicos, médio e diastólico. Esse método elimina a variação do examinador, é um
método não invasivo, possibilita a medição com mais frequência em comparação ao método
auscultatório e fornece o cálculo da pressão arterial média (PAM), porém apresenta algumas
desvantagens, como a de atividade muscular poder ser confundida pelo equipamento,
fornecendo valores falsos de pressão arterial, ser incomodo para alguns pacientes, ser difícil
de ser realizado em pacientes com lesões cutâneas, os valores não serem fidedignos em
pacientes com choque e vasoconstritos.
Método direto ou invasivo – a mensuração da pressão arterial é realizada através da punção
de artérias periféricas ou centrais e ligação a sistemas que possibilitem a leitura da pressão
arterial média (PAM). Esse método é empregado para obter mensurações diretas e contínuas
da (PA) em pacientes criticamente enfermos.
As principais indicações da mensuração da pressão arterial pelo método invasivo são:
A instabilidade hemodinâmica, hemorragias, pós reanimação cardiopulmonar, choques
diversos, infusão de medicamentos vasoativos, medidas frequentes dos gases arteriais, uso de
balão intra-aórtico, lesões neurológicas, procedimentos com intervenção coronária, grandes
cirurgias, politrauma, instabilidades respiratórias graves, sepse e emergências obstétricas
(Uenishi, 2011).
No quadro 1 elencamos alguns parâmetros para mensuração da pressão arterial.
Quadro 1 - Parâmetros da pressão arterial
Parâmetros
Fórmula
Valores normais
Pressão arterial (PA)
- Sistólica
90 a 140 mmHg
- Diastólica
60 a 90 mmHg
- Média
{PAS +(2xPAD)}/3
70 a 105 mmHg
Fonte.: PADILHA, et al. Enfermagem em UTI: Cuidando do Paciente Crítico;2010
4.2.3 LOCAIS DE INSERÇÃO DO CATETER DE PRESSÃO ARTERIAL INVASIVA
De acordo com Rezende et al., (2006), as vias de escolha mais comuns incluem as artérias
radial e femoral, sendo a primeira a mais comum, devido sua utilização tem sido associada
com menor número de complicações. Segundo Araújo (2003), a artéria axilar e femoral são
os vasos mais calibrosos, porém com mais dificuldade de punção e maior potencial de
contaminação. A artéria braquial é pouco utilizada, por sua localização na fossa antecubital e
por não permitir outra alternativa de circulação colateral em casos de trombose.
Para Resende et al., (2006), a artéria pediosa dorsal é utilizada para punção arterial, porém,
apresenta menos segurança para monitorização da pressão arterial devido diminuição do
diâmetro, e maior probabilidade de complicações isquêmicas e grande distância do coração.
Para a canulação da artéria radial, é imprescindível a realização do teste de Allen modificado,
que permite certificar-se de que o fluxo da artéria ulnar supre o fluxo da artéria radial para a
região palmar em casos de isquemia da artéria radial.
Deve-se proceder da seguinte forma:
 Realizar a palpação do pulso da artéria radial e ulnar.
 Solicitar ao paciente que abra e feche a mão algumas vezes. Em pacientes conscientes
ou que não compreendem o procedimento, realizar o movimento de forma passiva.
 Quando o paciente fechar a mão, aplicar uma pressão direta sobre as artérias radial e
ulnar; solicitar ao paciente que abra a mão lentamente.
 Observar a diminuição da perfusão e a palidez da região palmar.
 Liberar a pressão da artéria ulnar e observar:
- retorno da coloração em 7 segundos: teste positivo (a punção pode ser realizada).
- retorno da perfusão entre 8 e 14 segundos: teste inconclusivo (a perfusão está
letificada e a punção é contraindicada).
- retorno da perfusão superior a 15 segundos: teste negativo (a punção é
contraindicada).
Deve se ressaltar que a técnica de canulação arterial, por ser um procedimento invasivo, é
obrigatório o uso de gorro, máscara descartável, luva e capote estéreis, incluindo, o uso de
campos estéreis para cobrir o local onde será realizado o procedimento, devendo-se obedecer
os rigores preconizados de assepsia e antissepsia na sua realização.
Qualquer vaso arterial periférico pode ser puncionado, a escolha do melhor local é baseada na
palpação dos pulsos, estado hemodinâmico geral, e fatores anatômicos ou fisiológicos
próprios de cada paciente, porém, a artéria radial é a mais utilizada.
4.2.4 MATERIAIS PARA CANULAÇÃO ARTERIAL
Os materiais e a descrição da técnica de canulação arterial foram descritos, segundo os
autores pesquisados. De acordo com Padilha et al., (2010) os materiais utilizados para técnica
de canulação arterial são:
 Materiais para assepsia, e campo estéril.
 Avental, luva de procedimento, luva estéril, máscara, gorro.
 Cateter arterial próprio para artéria escolhida, podendo ser kits específicos para
canulação arterial que é composto de: (1 cateter, 1 fio-guia e 1 agulha especial) ou na
falta de kits específicos a artéria pode ser canulada com gelcos (20G ou menores).
 Seringa de 5ml e agulha.
 Anestésico
 Porta agulha
 Pinça dente de rato
 Fio mononylon 3.0
 Solução salina 0,9% de 500ml
 Heparina sódica 0,5ml
 Transdutor de pressão
 Módulo próprio para aferição da pressão arterial média (PAM)
 Micropore
4.2. 5 DESCRIÇÃO DA TÉCNICA DE CANULAÇÃO ARTERIAL
A técnica canulação arterial, é um recurso tecnológico que auxilia no diagnóstico e direciona
no tratamento do paciente crítico. Porém, exige do profissional que a realiza, nesse caso, o
enfermeiro, o conhecimento técnico cientifico, para realização da técnica, e prevenção das
complicações.
1. Preparar o material
2. Realizar a higienização das mãos
3. Nos pacientes conscientes, explicar cuidadosamente toda a sequência do
procedimento, para obter o máximo de colaboração.
4. Selecionar a artéria para punção percutânea
5. Realizar, por precaução, o teste de Allen modificado, se a artéria selecionada for a
artéria radial.
6. Posicionar a região escolhida (braquial, radial, axilar, femoral ou pediosa), para uma
melhor exposição do vaso, com o auxílio de um assistente.
7. Colocar gorro e máscaras descartáveis.
8. Realizar antissepsia cirúrgica das mãos.
9. Vestir capotes e luvas estéreis.
10. Realizar a antissepsia da pele conforme a técnica cirúrgica e cobrir a área com campos
estéreis.
11. Insira o cateter sobre agulha em um ângulo de, aproximadamente, 30º com a
superfície da pele e avance para dentro da artéria até que surja sangue no canhão da
agulha.
12. Enquanto a agulha permanece fixamente posicionada, avançar o cateter em direção à
artéria.
13. Remover a agulha e colocar o tubo conector no canhão do cateter.
14. O cateter deve ser mantido heparinizado, adaptado para monitorização da pressão
arterial invasiva (PAM).
15. Fixar o cateter, firmemente, a pele sedo que, o primeiro curativo deve ser realizado
com gazes estéreis e os demais com curativos transparentes.
Segundo Araújo (2005), a seleção da artéria deve ser realizada quanto ao tamanho da
artéria, em relação ao tamanho do cateter; a artéria deve ser suficientemente larga para
acomodar o cateter sem ocluir ou comprometer significativamente o fluxo. O sitio
escolhido deve ser facilmente acessível, e estar isento de contaminação por secreções
corporais. O fluxo sanguíneo para o membro distal ao sítio de inserção, deve haver fluxo
colateral adequado no caso da artéria canulada se tornar ocluída.
Para Woods et al, (2005), a técnica de canulação da artéria pediosa dorsal, é semelhante à
técnica de canulação da artéria radial. Embora estudos demostram que aproximadamente
em12% da população, a artéria pediosa dorsal está ausente bilateralmente.
A punção da artéria braquial deve ser evitada, devido ao potencial risco de complicações
tromboembólicas em antebraço e mão.
As artérias axilar e femoral são os vasos mais calibrosos disponíveis para punção e
apresentariam o menor risco de trombose, portanto, os inconvenientes das punções nessas
regiões são as dificuldade de realização de curativos e o maior potencial de contaminação.
No caso, da punção arterial axilar, se após três tentativas a artéria não for penetrada,
descontinuar o procedimento deste lado e escolher novo local para punção arterial.
Os pulsos das artérias devem ser checados, frequentemente. Caso exista evidência de
diminuição ou ausência de pulsos periféricos, o cateter arterial deve ser removido.
4.2.
6 COMPLICAÇÕES
A canulação arterial é um procedimento extremamente frequente, em unidades de terapia
intensiva. Numerosas complicações tem sido descritas, pois trata-se de uma técnica invasiva e
que acarreta alto risco de complicações para os pacientes.
Dessa forma, compete ao
enfermeiro o conhecimento sobre o procedimento e seus possíveis riscos eminentes.
Segundo Padilha et al., (2010) as principais complicações, relacionadas a manipulação
arterial são: hematoma, vasoespasmo, hemorragias, trombose, infecção, dano ou estimulação
de nervos e isquemia.
 Hematoma: o hematoma no local da punção é a complicação mais comum. Sua
incidência está presente em aproximadamente, 10% dos casos. O uso de cateteres de
menor calibre (20G ou menores), diminui a incidência dessa complicação.
Causas: calibre da agulha, distúrbios de coagulação e inserção traumática.
 Vasoespasmo: algumas vezes, observa-se vasoespasmo arterial no local do acesso
vascular no curso da artéria ou nas proximidades da ponta do cateter.
 Hemorragias: a punção arterial pode resultar em uma hemorragia, e a compressão do
sítio de punção após a retirada do cateter deve ser segura e eficaz. O maior risco de
sangramento ocorrem com os seguintes fatores de risco: obesidade, e tratamento com
drogas antitrombóticas, terapêutica com anticoagulante.
 Trombose: as vezes, assintomática.
Causas: resíduos no cateter, inserção traumática, estados de hipercoagulabilidade, mau
posicionamento do cateter, tamanho do cateter.
Prevenção: flush continuo.
Intervenções: notifique ao médico, realize trombólise quando indicado e prescrito, avalie
indicação de remoção do cateter.
 Infecção: área com eritema, inflamação, edema e exsudato.
Causas: contaminação do local de inserção, preparo inadequado do local, condições clínicas
do paciente, lavagem das mãos e técnicas inapropriadas.
Prevenção: adesão ás técnicas de controle de infecção e técnica asséptica.
 Dano e estimulação de nervos: dormência e formigamento e fraqueza regional.
Causas: dano direto pela agulha, irritação de nervos durante a inserção, cateter fora da
artéria, posicionamento do membro canulado.
Prevenção: avalie de forma adequada, posicione de maneira correta, evite cateterizações
desnecessárias, faça o avanço lento do cateter e cuidadosamente, apoie o membro puncionado
em posição confortável.
Intervenções: realize a prevenção, pare a progressão, reinicie mais lentamente e, se as
sensações persistirem, remova o cateter e realize uma nova inserção.
Isquemia: a isquemia pode ser causada por mau posicionamento do cateter, técnica de
punção inadequada. A extremidade do membro canulado, deve ser examinada
frequentemente na busca de evidência isquemia. Ao encontro de qualquer sinal isquêmico
distal ao cateter, o mesmo deve ser removido.
As complicações potenciais devidas a inserção do cateter arterial, podem ser reduzidas pelo
uso cuidadoso da técnica correta de inserção, escolha de cateteres apropriados ao tamanho da
artéria, cuidados no local da punção e um sistema de lavagem (flush) contínuo. A forma
correta da curva arterial mostrada no monitor é um dado de segurança.
4.2.7
RECOMENDAÇÕES
PARA
MINIMIZAR
COMPLICAÇÕES
NA
CATETERIZAÇÃO ARTERIAL
O enfermeiro deve fazer uma avaliação criteriosa quanto a escolha do cateter, ao local de
inserção, ao tipo de fixação, ao uso de assepsia rigorosa durante manuseio e, sobretudo, ao
treinamento das equipes no que se refere à prevenção de complicações, a fim de garantir
conforto ao paciente, diminuir complicações e minimizar custos na unidade de terapia
intensiva (UTI).
 Utilização das artérias radial, sempre que possível.

Realização do teste de Allen modificado antes da canulação da artéria radial.

Inserção percutânea é preferível à dissecção.

Uso preferível de cateteres de pequeno calibre (20G ou menores).

Fixação segura do cateter, além de fixação do punho ou tornozelo com tala, para
evitar movimentação e desconexão acidental do sistema.
 Irrigação contínua do cateter com sistema fechado de baixo fluxo, usando solução
salina estéril. Evitar soluções glicosadas (que facilitam a colonização bacteriana).
 Checar diariamente o local de inserção do cateter devido, presença de processo
inflamatório e, extremidades distais, devido presença de processo isquêmico.

Limitar a canulação arterial ao menor tempo possível, evitando-se deixar o cateter no
mesmo local por mais de 72 horas.
 Trocar a solução de heparina a cada 24 hs.

Obediência rigorosa aos passos técnicos descritos para a realização das punções,
assim como o conhecimento das potenciais complicações.
 Observação rigorosa dos preceitos cirúrgicos de antissepsia e assepsia na sua
execução.
4.2.8 SISTEMA
DE
MONITORAÇÃO
DA
PRESSÃO
ARTERIAL
SISTÊMICA
No paciente crítico, faz-se necessária a monitorização invasiva e continua da pressão
arterial, para otimização de drogas vasoativas e norteamento do tratamento.
Para a obtenção de dados fidedignos, o enfermeiro intensivista deve conhecer os
cateteres, dominar os conceitos de hemodinâmica, conhecer os cuidados para realização
das medidas da pressão arterial invasiva, identificar os potenciais problemas ou artefatos
que possam influenciar na obtenção de variáveis, prevenir iatrogenias e identificar as
implicações clinicas dos valores mensurados para planejar uma assistência de
enfermagem adequada.
Para Padilha et al., (2010) são componentes básicos para monitorização da pressão
arterial invasiva:
Linhas de pressão: são sistemas que, preenchidos por solução salina, transferem a
pressão intravascular para o transdutor. Geralmente o kit do sistema de pressão já vem
com as torneirinhas necessárias, que permitem zerar o transdutor e a coleta de sangue
para exames laboratoriais, não sendo recomendadas a introdução de novas torneirinhas e
extensões ao sistema, que podem interferir no valor obtido. Recomenda-se que essa
extensão não ultrapasse 120 cm e seja de um material firme. Identificar a data da próxima
troca do sistema (72 horas ou conforme padronização institucional).
Transdutor de pressão e monitor multiparamétrico: é um sensor eletrônico que
permite a conversão da pressão mecânica em sinal elétrico, que é captado pelo monitor
multiparametrico e disponibilizado na tela em formato de onda de pressão.
Bolsa pressurizadora e solução de manutenção: para manter a linha de pressão previa e
impedir o refluxo sanguíneo, deve-se colocar um frasco de 500ml de soro fisiológico a
0,9%, com heparina sódica na proporção de 1 unidade/ml adicionada dentro do soro
fisiológico a 0,9%. Os frascos devem ser submetidos a uma pressão de 300mmHg, por
meio de uma bolsa pressurizadora, o que permite um fluxo contínuo de 2 a 4 ml/h.
Alarmes: os monitores multiparamétricos possuem um alarme para cada variável, que
deve ser mantido ativado com valores limites 10% maiores ou menores em relação ao
valor obtido, permitindo que o enfermeiro evidencie alterações fora desses parâmetros.
Quadro 2 - Materiais para a montagem do sistema de monitorização das pressões
1 suporte de soro (preferencialmente, os transdutores de pressão devem ser acoplados nos
suportes fixos a cama, o que diminui a chance de obtenção de valores falsos por
desnivelamento do transdutor).
1 frasco de 500ml de soro fisiológico 0,9%
1 frasco de heparina sódica (0,5ml)
1 seringa de 3ml
1 agulha 40x12
1 bolsa pressurizadora
1 kit transdutor de pressão descartável
1 módulo e 1 cabo de monitorização específico para cada uma das pressões
1 suporte para o sistema transdutor de pressão
1 régua niveladora
Fonte.: PADILHA, et al. Enfermagem em UTI: Cuidando do Paciente Crítico;2010
O Enfermeiro intensivista deve observar os principais cuidados para obtenção das
variáveis hemodinâmicas que serão descritos a seguir:
De acordo com Woods et al., (2005), o nivelamento do transdutor deve ocorrer no eixo
flebostático do paciente, que é determinado pela posição do paciente em decúbito dorsal
horizontal. O cruzamento de dois pontos é determinado pelo IV espaço intercostal pela
linha axilar média, chamado de ponto zero. O nivelamento deve ser considerado para a
obtenção de variáveis do cateter de pressão arterial. Muitas vezes, o paciente não tolera o
decúbito de 0º. Estudos evidenciam que, quando as medidas são realizadas com a
cabeceira elevada a 30º, não há repercussões hemodinâmicas relevantes, devendo este
dado ser levado em consideração somente na interpretação dos dados.
Como zerar o transdutor: o transdutor de pressão deve ser zerado em relação ao ponto
zero obtido no nivelamento. É o momento em que o monitor e o transdutor são calibrados
com esse ponto como a para leitura adequada das pressões. Deve-se utilizar uma régua
niveladora para estabelecer o mesmo nível entre o eixo flebostático e a torneirinha do
transdutor de pressão, que é fechada para o paciente e mantida aberta para a via do
monitor multiparamétrico e para o ar. Em seguida, deve-se acionar a tecla responsável por
zerar o transdutor no monitor multiparamétrico ou no próprio suporte em que o transdutor
de pressão está fixado, esperando a indicação sonora e visual que demostra que o
transdutor foi zerado de modo adequado (todas as pressões devem ser zeradas no
monitor). Recomenda-se nivelar e zerar o monitor a cada 6hs e a cada realização de
medida hemodinâmica (Padilha et al.,2010).
Teste de resposta da onda: damping termo utilizado para descrever possíveis
interferências na captação e registro das pressões. Para a realização do teste, verifica-se o
aspecto da curva de pressão registrada e seu comportamento após o acionamento do flush
do sistema. Em uma situação adequada, as curvas de maior e menor amplitude
apresentam-se delineadas. Caso seja possível medir a pressão real por outro meio, ela se
mostrará semelhante à registrada. Quando o flush é acionado rapidamente, ocorrem a
elevação súbita da curva em um quadrado e, em seguida, queda com poucas oscilações
espiculadas até o restabelecimento do sinal (Araújo, 2003).
4.2.9 CURVAS DE PRESSÃO
O enfermeiro deve conhecer as características normais de cada curva de pressão para obter
medidas fidedignas e identificar interferências e complicações potenciais, como obstrução,
amortecimento da onda, calibração inadequada e posicionamento inadequado do transdutor
de pressão.
Tipos de curvas:
Overdamping: as curvas encontram-se arredondadas e perdem-se os sinais de menor
amplitude. Quando o flush é acionado rapidamente, ocorre a elevação da curva em um
quadrado e, em seguida, queda com pouca oscilação no restabelecimento do sinal. Deve-se
analisar o sistema para verificar a presença de bolhas de ar, sangue, conexões frouxas ou
retorcidas (Padilha et al., 2010).
Underdamping: as curvas encontram-se pontiagudas e exacerbam-se os sinais de menor
amplitude. Quando o flush é acionado rapidamente, ocorre elevação súbita da curva em um
quadrado e, em seguida, queda com várias oscilações espiculadas até o restabelecimento do
sinal. É necessário remover extensões e torneirinhas desnecessárias (Uenishi, 2011).
Figura 1 - Underdamping
Fonte: PADILHA, et al. Enfermagem em UTI: Cuidando do Paciente Crítico;2010
A pressão arterial normalmente apresenta uma curva característica contendo o componente
anacrótico e o dicrótico. O componente anacrótico relaciona-se à ejeção do sangue e pressão
sistólica e o componente dicrótico relaciona-se à diástole, apresentando o nó dicrótico, que
representa o fechamento da valva aórtica (Potter, Perry 2009).
Figura 2 - Curva arterial
Fonte: PADILHA, et al. Enfermagem em UTI: Cuidando do Paciente Crítico;2010
Segundo Cintra (2003), a curva pode ser alterada por arritmias, hipertensão, hipotensão,
doenças de válvula aórtica ou pericardite. Outros fatores podem causar o amortecimento da
curva, como hematomas, trombos intraluminais, impactação da ponta ou dobras.
Segundo KNOBEL (2006), uma curva amortecida subestima a pressão sistólica e superestima
a diastólica, causando erros na interpretação.
5.0 CONCLUSÃO
Pode se concluir através deste trabalho que a canulação arterial é um procedimento realizado
rotineiramente nas unidades de terapia intensiva. Este procedimento anteriormente era
realizado somente pelo profissional da área médica. Conforme resolução 390/11 do Conselho
Federal de Enfermagem (COFEN,2011), que normatiza a execução do procedimento pelo
profissional Enfermeiro.
Cabe ao Enfermeiro o conhecimento detalhado das referências anatômicas, possuir conhecimento
técnico cientifico para realização do procedimento.
Visto que o enfermeiro por ser um profissional capacitado, deve-se aprimorar mais a está técnica, e
com isso, disseminar, seus conhecimentos através de estudos, em busca de seus ideais e espaço
profissional.
Espero que com o presente estudo, os enfermeiros possam assumir a punção arterial para
monitorização da pressão arterial invasiva (PAI) nas unidades de terapia intensiva, e que novos
estudos possam ser realizados para respaldar a competência do Enfermeiro na realização do
procedimento.
6.0 REFERÊNCIAS
1. BRUNNER, L. S. S. Enfermagem Médica Cirúrgica. 10ª Edição.
Editora
Interamericana. Rio de Janeiro. 2005.
2. CINTRA, E. A., Nishide, V. M., Nunes, W.A, Assistência de enfermagem ao
paciente
3. COFEN-
gravemente enfermo. 2a ed. São Paulo: Atheneu, 2003.
Conselho
Federal
de
Enfermagem.
Disponível
em
http://novo.portalcofen.gov.br/ Acesso em: outubro 2013
4. PADILHA, E et al. Enfermagem em UTI: Cuidando do Paciente Crítico 1. ed.
Barueri-SP: Manole, 2010.
5. POTTER, P. A.; PERRY, A. G. Fundamentos de enfermagem. 7. ed. Rio de Janeiro:
Elsevier, 2009.
6. REZENDE, E.; MENDES, C. L.; REA-NETO, A.et al.Consenso Brasileiro de
Monitorização e Suporte Hemodinâmico - Parte V: Suporte Hemodinâmico.
Revista Brasileira de Terapia Intensiva.Vol. 18 Nº 2, Abril – Junho, 2006.
7. KNOBEL. E; LASELVA, C. R.; JÚNIOR D. F. M. Terapia Intensiva Enfermagem.
São Paulo: Editora Atheneu, 2006.
8. UENISHI, E. K. Enfermagem Médico-cirúrgica em Unidade de terapia
Intensiva.10ª Edição. São Paulo: Editora Senac, 2011
9. S. ARAÚJO – RBTI- Revista Brasileira Terapia Intensiva. São Paulo, 2003
10. WOODS, S.L.; FROELICHER, E.S.S.; MOTZER, S.U. Enfermagem em
Cardiologia. 4º Ed. São Paulo: Editora Manole, 2005.