pág.239 Síndrome antifosfolípide

Pregnancy following bariatric surgery
Resumo
A obesidade é uma condição crônica que tem se tornado prevalente ao redor do mundo.
Os tratamentos clínicos incluem dieta, exercícios, alteração comportamental e uso de
medicações. A cirurgia deve ser reservada para os pacientes obesos mórbidos que não
respondem às terapias não invasivas para perda de peso. Durante as últimas décadas,
a cirurgia bariátrica se expandiu rapidamente e cada vez mais mulheres jovens estão
procurando esta forma de tratamento, o que pode causar um aumento no número de
gestações após a perda de peso. A gravidez após a cirurgia bariátrica nos traz uma série de
questionamentos e preocupações a respeito da gestante e de seu feto. A suplementação
nutricional e a monitorização intensiva antes, durante e após a gravidez podem ajudar a
evitar complicações relacionadas à nutrição e melhorar a saúde materno-fetal, e os obstetras
devem estar preparados para lidar com esse tipo de paciente, que será cada vez mais
freqüente na prática diária em um futuro próximo.
at u a l i z a ç ã o
Gravidez após cirurgia bariátrica
William Kondo1
Marco Aurélio de George1
Alcides José Branco Filho1
Marlon Rangel1
Mariana Jorge1
Giovana Jorge Garcia1
Palavras-chave
Gravidez
Nutrição
Bariátrico
Keywords
Pregnancy
Nutrition
Bariatric
Abstract
Obesity is a chronic condition that has become prevalent worldwide. Clinical treatment
includes diet, exercise, behavior modification, and pharmacological approach. Surgical therapy
should be offered to morbidly obese patients who are unresponsive to nonsurgical therapies
for weight loss. Over the last decades, bariatric surgery has been expanding rapidly and more
young women are seeking this type of treatment, which may cause increased pregnancies
after weight loss. Reproduction for women who have had bariatric surgery confronts us
with a new series of questions and concerns for both mothers and their offspring. Nutrient
supplementation following bariatric surgery and close supervision before, during, and after
pregnancy can help prevent nutrition-related complications and improve maternal and fetal
health, and obstetricians must be prepared to cope with these kind of patients, who will
be common in the daily practice in the near future.
1
Departamento de Cirurgia Geral do Hospital da Cruz Vermelha, Curitiba, Paraná, Brasil
FEMINA | Abril 2007 | vol 35 | nº 4
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Gravidez após cirurgia bariátrica
Introdução
A obesidade é uma enfermidade crônica, multifatorial,
na maioria das vezes incurável, que pode ser ameaçadora à
vida quando atinge níveis acentuados, sendo então chamada
de mórbida ou grave. Em sua origem apresenta elementos
sociais, comportamentais, ambientais, culturais, psicológicos,
metabólicos e genéticos (Toneto et al., 2004). Caracteriza-se
pelo acúmulo de gordura corporal resultante do desequilíbrio
energético prolongado, que pode ser causado pelo excesso
de consumo de calorias e/ou inatividade física. Os fatores
genéticos desempenham papel importante na determinação
da suscetibilidade do indivíduo para o ganho de peso, porém são os fatores ambientais e de estilo de vida, tais como
hábitos alimentares inadequados e sedentarismo, que geralmente levam a um balanço energético positivo, favorecendo
o surgimento da obesidade.
A prevalência de sobrepeso e obesidade vem aumentando
rapidamente no mundo, sendo considerada um importante
problema de saúde pública nos Estados Unidos e no mundo
ocidental (Mokdad et al., 1999). Esse aumento é verificado
mesmo em países em desenvolvimento, como o Brasil.
O grau de obesidade é mais convenientemente quantificado utilizando-se o índice de massa corporal (IMC), uma
vez que é de fácil obtenção e apresenta uma correlação relativamente acurada com a quantidade de gordura corporal.
O IMC representa a razão entre o peso e a área de superfície
corporal, expressada pelo peso (em quilos) dividido pelo
quadrado da altura (em metros quadrados). A obesidade
mórbida é caracterizada pelo IMC ≥ 40 kg/m2 ou IMC ≥
35 kg/m2 associado a comorbidades como hipertensão,
diabetes tipo 2, aterosclerose, apnéia do sono e osteoartrite
(National Institutes of Health, 1991). Além dessas comorbidades, a obesidade está associada a um maior risco de
câncer (mama, cólon e útero) e de morte prematura, uma
pior qualidade de vida e uma maior necessidade de terapias
para perda de peso (Fisher & Schauer, 2002), gerando altos
custos diretos e indiretos para os sistemas de saúde.
A obesidade é ainda uma causa de infertilidade, e muitos
autores consideram a gestante obesa uma paciente de alto
risco. A obesidade durante a gravidez aumenta a incidência
de hipertensão, pré-eclampsia, diabetes, macrossomia, defeitos no tubo neural e complicações anestésicas intra-parto
(Dixon et al., 2005; Martin et al., 2000),.
Os resultados dos tratamentos não cirúrgicos (terapias
médicas, comportamentais e dietas) da obesidade mórbida
são ineficazes em longo prazo e estão fadados a falhar em
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mais de 95% dos casos. Para esses pacientes, o tratamento
cirúrgico representa a terapia mais efetiva, com perda de
peso significativa e sustentada, bem como resolução ou
melhora das comorbidades (Toneto et al., 2004). Em 1991,
o National Institutes of Health estabeleceu os guidelines para
o tratamento cirúrgico da obesidade mórbida, atualmente
referido como cirurgia bariátrica.
Nos dias atuais o tratamento cirúrgico da obesidade mórbida é encarado como um método seguro e efetivo de perda
de peso quando as terapias menos invasivas não obtiveram
sucesso (Woodard, 2004). Com o aumento do número de
cirurgias bariátricas nos últimos anos, cada vez mais mulheres
em idade fértil têm sido submetidas a esse procedimento
(Raymond, 2005). Isso nos faz refletir sobre a segurança da
gestação e do parto nesse grupo de pacientes, uma vez que
este grupo está crescendo e sem dúvida nenhuma será parte
da prática diária de muitos obstetras em um futuro próximo.
O objetivo deste artigo é revisar a literatura disponível a
respeito da gestação após cirurgia bariátrica.
Riscos da gravidez em paciente obesa
mórbida – revisão de literatura
É difícil, mas não impossível, que uma paciente com
obesidade mórbida possa engravidar, devido ao desequilíbrio hormonal e à irregularidade menstrual e ovulatória que
a maioria delas apresenta. Muitas dessas mulheres tentam
engravidar durante anos e não têm sucesso enquanto a
obesidade não é tratada (Raymond, 2005). Para aquelas que
têm êxito, pode ser difícil garantir a segurança da gestação
e a boa evolução da saúde materno-fetal.
Em decorrência do IMC elevado, há limitações das técnicas
utilizadas para monitorizar a saúde fetal e checar a função
placentária durante a gestação. Isto pode ser preocupante
se levarmos em consideração que a mulher obesa apresenta
um risco aumentado para sérias complicações pré-natais
e neonatais, necessitando, portanto, de maior supervisão
durante a gravidez.
As mulheres obesas e com sobrepeso são mais vulneráveis a complicações gestacionais relacionadas diretamente
ao seu peso, como diabetes gestacional e hipertensão induzida pela gestação. O metabolismo deficiente da glicose
está freqüentemente presente em mulheres obesas, e esta
condição é exacerbada pelas maiores demandas metabólicas
da gravidez assim como pelo ganho de peso induzido pela
gestação, resultando em diabetes gestacional (Raymond,
2005). Mulheres obesas têm maior risco de hipertensão como
Gravidez após cirurgia bariátrica
resultado de estresse no sistema vascular, e o aumento do
volume plasmático circulante durante a gravidez aumenta
ainda mais este risco. Essas duas condições produzem
efeitos indiretos ao feto, como macrossomia (fetos grandes
para a idade gestacional) e comprometimento placentário.
Os conceptos macrossômicos são mais propensos a trauma
durante o parto. A hipertensão por sua vez afeta a função
placentária de manter o bem-estar fetal.
Vários estudos têm observado uma correlação entre os
vários graus de sobrepeso e obesidade e as anormalidades
fetais como os defeitos da medula espinhal e cardíacos (Cedergren & Kallen, 2003; Watkins et al., 2003). Na gestação
normal, o ácido fólico é um protetor contra defeitos da
medula espinhal (Botto et al., 2004; Paniz et al., 2005). Até
recentemente, acreditava-se que as gestações de mulheres
obesas eram similarmente protegidas pela ingesta de ácido
fólico nas quantias recomendadas. No entanto, estudos
adicionais têm documentado que as gestações de mulheres
obesas parecem não ser protegidas pelo ácido fólico, uma vez
que o risco de defeitos do tubo neural tem sido correlacionado
positivamente como o grau de obesidade, apesar da adequada
ingesta de ácido fólico. Além disso, pesquisadores também
têm encontrado uma correlação positiva entre obesidade e
certos defeitos cardíacos, embora esta associação ainda não
esteja totalmente clara (Watkins et al., 1996).
A cirurgia bariátrica
O painel de especialistas do National Institutes of Health
de 1991 revisou os dados em longo prazo relacionados à
segurança e eficácia da perda de peso com o tratamento
clínico e o cirúrgico, concluindo que a terapia cirúrgica deve
ser oferecida para pacientes obesos mórbidos que não são
responsivos ao tratamento conservador para perda de peso.
Essa indicação cirúrgica foi baseada na presença de um grande
número de estudos indicando que a redução do peso induzida
pela dieta, com ou sem modificação comportamental ou terapia
medicamentosa, apresenta uma inaceitável alta incidência de
re-ganho de peso nos pacientes obesos mórbidos dentro de
2 anos da máxima perda de peso.
Existem 2 tipos de estratégias cirúrgicas para induzir perda
de peso em paciente obesos mórbidos: restrição gástrica e
disabsorção intestinal. Alguns procedimentos combinam
esses 2 elementos básicos. Os procedimentos restritivos
causam saciedade precoce por meio da criação de um pequeno reservatório gástrico e prolongam a saciedade por
meio da confecção de uma via de saída desse reservatório
de estreito calibre. Dentre eles estão as várias técnicas de
gastroplastia e de banda gástrica (ajustável ou não) (Fisher &
Schauer, 2002). Os procedimentos puramente disabsortivos
não são mais utilizados na atualidade devido ao alto índice
de efeitos colaterais e disfunções de órgãos, e incluem os
antigos bypasses jejuno-ileiais e jejuno-colônicos. As técnicas combinadas incluem a derivação biliopancreática, com
ou sem duodenal switch, e o bypass gástrico distal, técnicas
com maior tendência disabsortiva, e o bypass gástrico em
Y-de-Roux, técnica com maior tendência restritiva, mas que
pode ter o mecanismo disabsortivo aumentado de acordo
com a extensão do intestino delgado transposto.
Nas cirurgias restritivas o reservatório e a via de saída devem
ser pequenos o suficiente para restringir a ingesta, mas não tão
pequenos a ponto de causar obstrução. Orientação nutricional
adequada é necessária, uma vez que a ingesta de líquidos com
alto teor calórico ou alimentos de consistência pastosa não é
inibida pela via de saída estreitada, e a ingesta inadvertida pode
resultar em falência do método. Os benefícios incluem simplicidade
técnica e o fato de dispensar o uso de staplers (grampeadores),
anastomoses ou bypasses (transposições) de qualquer parte do
trato gastrointestinal. A má absorção protéico-calórica e a deficiência de vitaminas e sais minerais são eventos pouco prováveis
após os procedimentos restritivos. As desvantagens relativas
incluem menor perda de peso comparada aos procedimentos
alternativos e maior índice de falências tardias devido à dilatação
do reservatório ou da anastomose ou comportamento alimentar
mal adaptado. Além disso, o estreitamento excessivo da via de
saída pode causar vômitos freqüentes e refluxo gastroesofágico
(Fisher & Schauer, 2002).
Os procedimentos mistos com tendência disabsortiva
envolvem algum grau de redução do volume gástrico, mas a
perda de peso depende principalmente do bypass de vários
centímetros de intestino delgado para reduzir a superfície
absortiva, acarretando uma “síndrome do intestino curto
controlada”. O grau de disabsorção é determinado pelo
comprimento do canal comum onde ocorre a mistura do
alimento com as enzimas digestivas. O grande benefício é a
perda de peso significativa e sustentada, menos dependente
do hábito alimentar comparado aos procedimentos restritivos.
Diarréia intermitente ou esteatorréia são comuns e variam
de acordo com a ingesta de gordura na dieta. Esses procedimentos geralmente são tecnicamente mais complexos do
que as cirurgias restritivas, com 2 anastomoses, incluindo a
ressecção parcial do estômago (Fisher & Schauer, 2002).
O bypass gástrico em Y-de-Roux, uma cirurgia intermediária,
tem sido historicamente considerada uma cirurgia restritiva,
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Gravidez após cirurgia bariátrica
embora muitos argumentem que há um grau de disabsorção
devido ao intestino transposto. Embora haja muitas variações,
a maioria dos cirurgiões cria um reservatório gástrico de 15
a 50 mL, com uma alça de Roux (alimentar) de 75 a 150 cm
conectada a uma enteroenteroanastomose ao jejuno 30 a 50 cm
de distância do ângulo de Treitz (alça biliopancreática). Devido à transposição intestinal, deficiências de vitaminas e
minerais podem ocorrer, mas a desnutrição protéico-calórica
raramente ocorre (Fisher & Schauer, 2002).
Alterações hormonais e de fertilidade após
a cirurgia bariátrica
A obesidade mórbida altera profundamente os níveis, o
metabolismo e a função dos hormônios sexuais (Bastounis
et al., 1998). As mulheres obesas apresentam níveis aumentados
de estrógeno e outros hormônios sexuais metabolizados no
tecido adiposo e não disponíveis para mecanismos de controle
central. Esse excesso de hormônios pode causar uma série
de problemas, incluindo ausência de ovulação, sangramento
menstrual irregular e infertilidade. Além disso, a anticoncepção
também é mais difícil de ser ajustada (Raymond, 2005). Até
recentemente, sabia-se que a perda de peso poderia melhorar
essas alterações nos níveis de hormônios sexuais.
A redução do IMC diminui a quantidade total de hormônios circulantes e pode ajudar a restaurar os mecanismos
hormonais de feedback (Raymond, 2005). As mulheres que
reduzem o seu IMC também reduzem a freqüência de irregularidade menstrual e conseguem um padrão mais consistente
de ovulação, melhorando a fertilidade e a possibilidade de
uma gravidez (Bastounis et al., 1998; Martin et al., 2000).
Alguns autores vão mais além e sugerem que a cirurgia bariátrica poderia ser benéfica para as mulheres que apresentam
obesidade leve e que apresentam disfunções hormonais que
dificultam a gravidez, como esperança para a correção desse
desequilíbrio hormonal, propiciando uma gestação.
Além disso, a mulher se sente mais atraente sexualmente
após a perda de peso e a atividade sexual pode aumentar,
com subseqüente aumento do potencial para gestações
(Edwards, 2005).
Anticoncepção e orientações
pré-concepcionais
Como a cirurgia bariátrica tem sido realizada cada vez
mais em mulheres em idade fértil, a anticoncepção adequada
após a cirurgia é um assunto importante. Com a melhora
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da função hormonal e o conseqüente aumento potencial da
fertilidade após a perda de peso, muitas mulheres ex-obesas
sexualmente ativas se tornam preocupadas com a anticoncepção (Raymond, 2005). A rápida perda de peso inicial após a
cirurgia bariátrica tem um potencial para déficits nutricionais,
que podem causar problemas para a gravidez, tanto para
a gestante quanto para o desenvolvimento fetal. Devido a
esses riscos, a maioria dos autores tem recomendado que
as mulheres submetidas a cirurgia bariátrica esperem pelo
menos 12 a 18 meses antes de tentar engravidar (Deitel et al.,
1988; Dixon et al., 2005; Wittgrove et al., 1998). Uma preocupação adicional é que a perda de peso final seja menor caso
a mulher engravide durante a curva de maior perda de peso
após a cirurgia bariátrica (Wittgrove et al., 1998). Portanto, a
orientação e a prescrição de um anticoncepcional apropriado
tornam-se importantes para evitar sérias conseqüências a
essas mulheres.
O método mais utilizado de anticoncepção, o anticoncepcional hormonal oral, não é confiável quando utilizado
após a cirurgia bariátrica, uma vez que é metabolizado pelo
trato digestivo e terá sua absorção intestinal alterada, podendo não atingir níveis séricos adequados para evitar uma
subseqüente gravidez (Wittgrove et al., 1998). Outras vias
de administração como a transdérmica, as injeções intramusculares ou o anel vaginal podem ser apropriados para
mulheres que não desejam anticoncepção definitiva por meio
da laqueadura. Os métodos de barreira e os dispositivos
intra-uterinos também podem ser opções aceitáveis para
essas pacientes (Woodard, 2004). No entanto, ainda não
há consenso entre os médicos especializados em perda de
peso e os ginecologistas e obstetras a respeito de qual é a
melhor forma de anticoncepção para mulheres submetidas
a cirurgia bariátrica (Raymond, 2005).
Antes da cirurgia bariátrica, as mulheres em idade fértil
devem ser informadas que, em caso de gravidez, as necessidades nutricionais serão diferentes daquelas em gestações
rotineiras não complicadas.
Durante as consultas pós-operatórias é muito importante
que seja abordado o desejo de engravidar. As mulheres que
estão considerando uma futura gestação devem passar por
nova avaliação e aconselhamento nutricional (Deitel et al.,
1988). Rotineiramente elas já devem estar utilizando múltiplas
vitaminas, preferentemente na forma líquida ou mastigável,
para melhorar a absorção. Uma vez que a anemia não é tão
comum após os procedimentos puramente restritivos, a
suplementação de ferro é fornecida apenas quando necessária, e não precisa ser um ingrediente de rotina na reposi-
Gravidez após cirurgia bariátrica
ção vitamínica diária (Dixon et al., 2005). A monitorização
periódica dos níveis de hemoglobina e de micronutrientes é
suficiente para a determinação do estado nutricional antes
de uma gravidez. Ajustes na suplementação de vitaminas e
de ferro podem ser realizados em caso de necessidade, antes
da concepção, para reduzir o risco de complicações devido à
deficiência de micronutrientes (Woodard, 2004).
Idealmente a identificação de fatores de risco modificáveis
deve ocorrer antes da concepção, mas a maioria das gravidezes após a cirurgia bariátrica não é planejada, e a primeira
visita de pré-natal geralmente ocorre após o período de
organogênese já completo.
Acompanhamento pré-natal
Desde 1998, vários autores de instituições multidisciplinares iniciaram estudos para examinar questões sobre a
segurança da gestação após a cirurgia bariátrica. Todas as
formas de cirurgia bariátrica e a evolução da gravidez associada a elas têm sido estudadas em vários centros (Deitel
et al., 1988; Dixon et al., 2005; Edwards, 2005; Martin
et al., 2000; Moore et al., 2004; Raymond, 2005; Sheiner
et al., 2004; Wittgrove et al., 1998; Woodard, 2004). Tanto
as cirurgias restritivas quanto as disabsortivas, assim como
procedimentos utilizando técnicas aberta e laparoscópica,
têm sido revisados para determinar os riscos para a gravidez e o parto. Os estudos atuais não mostram aumento do
risco para a gestação ou resultados adversos perinatais para
mulheres obesas que foram submetidas à cirurgia bariátrica
(Sheiner et al., 2004).
Após a cirurgia bariátrica, a mulher grávida necessita de
cuidados de uma série de profissionais, incluindo enfermeira,
nutricionista, endocrinologista, obstetra e cirurgião bariátrico
(Deitel et al., 1988).
O acompanhamento pré-natal precoce é essencial para
a avaliação nutricional e para estimar a idade gestacional.
É importante determinar o estado nutricional de base precocemente durante o curso da gestação, sendo que exames
laboratoriais auxiliam nesse acompanhamento. Se existem
deficiências, elas são mais bem corrigidas no início da gestação. Idealmente, o tempo para a correção de deficiências
nutricionais é antes da concepção, sendo a gravidez planejada
a ação mais sensata (Wittgrove et al., 1998).
Se a gravidez foi planejada e a paciente já havia passado por
aconselhamento pré-concepcional, deve-se continuar a ingesta
dos suplementos, sendo adicionado um complexo vitamínico
com ferro. Por outro lado, quando a gravidez não foi planejada,
deve-se realizar uma avaliação precoce do estado nutricional
para que possíveis déficits possam ser corrigidos já no início
da gestação. Os níveis de folato e de vitamina B12 podem ser
mensurados, exceto naquelas pacientes que estão ingerindo
suplementos com vitamina B (Woodard, 2004).
As recomendações de dieta e de exercício físico durante
a gestação são (Woodard, 2004):
•
•
•
•
•
Ingerir 3 a 5 pequenas refeições diariamente;
Comer devagar, mastigando bem;
Não ingerir líquidos 10 min antes ou 90 min após a refeição;
Todos os líquidos devem ser livres de calorias;
Comer uma grande variedade de comidas, se tolerado, concentrando em proteínas e carboidratos complexos;
• Exercícios pelo menos 20 min ao dia.
Alterações induzidas pela cirurgia
As cirurgias mistas acrescentam problemas nutricionais
não apenas em decorrência do volume ingerido, mas também
pela má-absorção de micronutrientes como ferro, cálcio,
vitaminas e minerais (Edwards, 2005).
As cirurgias restritivas podem resultar em uma ingesta
de cerca de 500 calorias ao dia durante o período inicial de
recuperação pós-operatória, e isto não é o suficiente para
as necessidades nutricionais maternas, nem menos para as
necessidades de um feto em desenvolvimento. Alimentos que
são difíceis de tolerar nos primeiros anos após a cirurgia são
as frutas, os vegetais e os alimentos ricos em proteínas, todos
essenciais para uma gestação saudável. Após a adequação
do organismo às alterações anatômicas da cirurgia bariátrica, as pacientes normalmente conseguem ingerir até 1.200
calorias ao dia. A seleção correta de proteínas, carboidratos
complexos e gorduras é imperativa (Edwards, 2005).
Vômitos
As mulheres submetidas à cirurgia bariátrica podem
apresentar vômitos persistentes se não conseguem reduzir
a ingesta alimentar, não mastigam os alimentos, ou comem
muito rapidamente.
A obstrução da via de saída é uma complicação após o
bypass gástrico que ocorre quando o alimento mal mastigado fica parado ao nível da anastomose gastro-esofágica
(Woodard, 2004). A estenose da anastomose também pode
induzir vômitos, sendo a correção por meio da endoscopia
com dilatação da anastomose estenosada.
As mulheres grávidas com banda gástrica ajustável que
apresentam vômitos podem melhorar dos sintomas por meio do
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Gravidez após cirurgia bariátrica
ajuste da banda, o que facilita o esvaziamento do reservatório
gástrico e diminui a restrição alimentar (Elliot, 2003).
Síndrome de dumping
A síndrome de dumping é um evento fisiológico que
pode ocorrer após o bypass gástrico quando há um consumo
exagerado de açúcar. Após a ingesta de grande quantidade
de carboidratos ou alimentos ricos em pequenas moléculas,
o conteúdo do reservatório é rapidamente esvaziado para
o jejuno. A presença do quimo hiperosmolar no intestino
delgado, em função do gradiente de pressão osmótica que
cria com o espaço hídrico extracelular, causa desvio de líquido
desse espaço para a luz intestinal, na tentativa de restaurar
a isosmolaridade do quimo. Esse rápido desvio de líquido
para o intestino desencadeia sintomas gastrointestinais
da síndrome (plenitude gástrica, náuseas, vômitos, cólicas
abdominais e diarréia explosiva), enquanto que a redução do
líquido extracelular (volume plasmático) é responsável pelos
sintomas vasomotores (tontura, fraqueza, lipotímia, palidez,
rubor, taquicardia, cefaléia e sudorese). Eventualmente pode
ocorrer uma hipoglicemia tardia resultante da hipersecreção
de insulina em resposta ao rápido esvaziamento gástrico,
referida como síndrome de dumping tardia.
Durante o screening para diabetes gestacional, um método alternativo deve utilizado, pois o teste de sobrecarga
com 75 g de glicose pode desencadear os sintomas acima
referidos. O obstetra deve considerar a dosagem periódica
de glicemias de jejum, uma vez que a elevação do seu valor
freqüentemente se correlaciona com glicemia pós-prandial
elevada. Outro método alternativo é o uso de um sensor
continuo de glicose por um período de 3 dias consecutivos,
sendo as elevações glicêmicas reveladas após a avaliação dos
resultados (Woodard, 2004).
Deficiência de micronutrientes
As deficiências nutricionais são mais freqüentemente
observadas após os procedimentos mistos, principalmente as
deficiências de ferro, vitamina B12, folato e cálcio (Kushner,
2000). A ingesta reduzida e a má absorção após a cirurgia
gástrica podem fácil e rapidamente resultar em discrepância
entre a ingesta diária recomendada e o quanto realmente
é absorvido. Esta deficiência provavelmente acarretará um
prejuízo a uma futura gestação (Woodard, 2004).
Ferro
A deficiência de ferro é comum após o bypass gástrico em
Y-de-Roux e é parcialmente relacionado à menor ingesta de
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quantidade adequada de carne e outros alimentos ricos em
ferro. Além disso, alterações anatômicas resultantes da cirurgia
evitam que os alimentos que contêm ferro sejam expostos
ao meio ambiente ácido gástrico, o que necessário para que
ocorra a liberação do ferro da sua fonte alimentar. A acidez
gástrica também é necessária para a redução do ferro da sua
forma férrica para ferrosa, o que é essencial para a absorção.
Embora a transposição do duodeno e do jejuno proximal
elimine o sítio primário de absorção de ferro, alguma quantia
será absorvida no jejuno distal. É recomendado que, após
um bypass gástrico, todas as pacientes recebam 40 a 65 mg
de ferro na sua forma ferrosa diariamente como suplemento
(Woodard, 2004). O fumarato ferroso parece ser a apresentação
mais tolerada e mais efetiva de reposição de ferro quando o
duodeno foi transposto (Wittgrove et al., 1998).
As mulheres submetidas a procedimentos puramente
restritivos geralmente não apresentam deficiência de ferro
e não necessitam de suplementação de rotina (Dixon et al.,
2005), mas dosagens periódicas dos níveis de hemoglobina
devem ser realizadas (Edwards, 2005).
Vitamina B12 (Cobalamina)
Apesar de menos freqüente do que a deficiência de ferro,
a deficiência de cobalamina também ocorre após a cirurgia
de bypass gástrico, a menos que seja oferecido suplemento
vitamínico (Woodard, 2004).
A fisiologia normal faz com que os alimentos sejam degradados pelo ácido gástrico e liberem a vitamina B12 das suas
fontes. A vitamina B12 é liberada pela digestão de proteínas
de origem animal, sendo então capturada pela haptocorrina,
uma proteína R produzida na saliva e no estômago. Esse
complexo é posteriormente degradado no duodeno pelas
proteases pancreáticas, com conseqüente transferência da
molécula de vitamina B12 para o fator intrínseco gástrico
(FI), uma glicoproteína produzida pelas células parietais do
estômago. A ligação da vitamina B12 ao FI forma na mucosa
um complexo que deve resistir às enzimas proteolíticas da
luz intestinal e que, posteriormente, adere-se a receptores
específicos das células epiteliais do íleo terminal, onde a vitamina B12 é absorvida e ligada a um transportador plasmático
e lançada na circulação (Paniz et al., 2005).
Após a cirurgia de bypass gástrico, a ausência de um meio
ácido não só evita a liberação de vitamina B12 dos alimentos,
mas também inibe a ligação e a subseqüente liberação da
cobalamina e da proteína R. A redução na disponibilidade
do FI combinada com a menor presença de vitamina B12 na
forma livre impede a formação do complexo vitamina B12-FI,
Gravidez após cirurgia bariátrica
resultando em má-absorção e subseqüente deficiência de
cobalamina (Kushner, 2000).
A vitamina B12 é essencial em diversas reações bioquímicas
na natureza, a maioria das quais implica redistribuição de
hidrogênios e de carbonos. No organismo humano funciona
como um co-fator essencial para duas enzimas: metionina
sintase e L-metilmalonil-coA mutase, ambas direta ou indiretamente envolvidas no metabolismo da homocisteína. As
mulheres com bypass gástrico em Y-de-Roux que têm deficiência de vitamina B12 também apresentam elevados níveis de
homocisteína. A necessidade vital dos níveis adequados de
vitamina B12 na cadeia da homocisteína e a ligação entre a
hiperhomocisteinemia e as anormalidades cardiovasculares e
neurológicas (defeitos desmielinizantes no sistema nervoso)
enfatizam a necessidade de suplementação em longo prazo
após a cirurgia bariátrica (Dixon et al., 2005; Paniz et al.,
2005). Doses orais diárias de 350 mcg de vitamina B12 na
forma cristalina são geralmente suficientes para manter os
níveis séricos de cobalamina, o que normaliza os níveis de
homocisteína (Woodard, 2004). Ocasionalmente, suplementação oral não é suficiente e há necessidade de terapia
parenteral mensal (Kushner, 2000).
Folato (Ácido Fólico, Vitamina B9 ou
Ácido Tetra-hidrofólico)
É um elemento essencial para a produção de hemoglobina
e para a regulação do desenvolvimento das células neurais
no embrião e no feto (Chandra et al., 2002). Após o bypass
gástrico, alimentos ricos em ácido fólico não passam através
do duodeno, o seu local principal de absorção. Com o tempo,
no entanto, ocorre uma adaptação que permite que pequenas
quantidades de ácido fólico sejam absorvidas pelo intestino
delgado terminal (Elliot, 2003).
Alimentos que são normalmente ingeridos para se obter
níveis adequados de ácido fólico como lentilhas, aspargo, espinafre, brócolis, suco de laranja, massas, cereais podem não
ser bem tolerados. A suplementação com vitaminas contendo
1mg de ácido fólico antes e durante a gestação geralmente é
suficiente para manter um nível sérico adequado e reduzir o
risco de defeitos do tubo neural no feto em desenvolvimento
(Kushner, 2000). No entanto, os níveis séricos devem ser
mensurados para verificar se a necessidade nutricional foi
atingida (Woodard, 2004).
A deficiência crônica de folato ou vitamina B12 pode
levar a anemia megaloblástica. Considerando que essas
vitaminas são necessárias para a maturação das hemácias,
a deficiência de qualquer uma pode resultar na liberação de
células vermelhas imaturas, ou reticulócitos, na circulação
sangüínea. Uma melhora rápida geralmente é observada com
a suplementação de vitaminas B (Woodard, 2004).
Cálcio e Vitamina D
A deficiência de cálcio após o bypass gástrico é comum
e pode resultar do consumo inadequado ou da má absorção.
Normalmente o cálcio, assim como a vitamina D, é absorvido
no duodeno. Os pacientes com bypass gástrico apresentam
uma difusão passiva do cálcio da dieta através do intestino
delgado remanescente, o que é dependente de uma maior
quantidade ingerida na dieta (Kushner, 2000).
A deficiência de cálcio é de natureza insidiosa, pois é retirado dos ossos para manter o nível sérico normal. Portanto,
a medida do cálcio sérico pode não revelar com precisão o
distúrbio metabólico existente. Fraturas ósseas ou de dentes
podem ser os primeiros sinais de indicação de deficiência de
cálcio (Woodard, 2004).
A suplementação diária com 1.200 a 1.500 mg de citrato de cálcio associado a vitamina D é recomendada para
todas as pacientes pós-cirurgia bariátrica a fim de suprir as
necessidades ósseas pessoais e as necessidades para a mineralização do esqueleto fetal (Elliot, 2003; Woodard, 2004).
Deve ser tomado cuidado para se prescrever cálcio na forma
de citrato, pois este não necessita de um meio ácido para o
seu metabolismo (Woodard, 2004).
Riscos
Ganho de peso
As mulheres que esperam pelo menos 12 a 18 meses
após a cirurgia para engravidar são mais propensas a apresentar um ganho de peso restrito ou normal durante a
gestação. Algumas mulheres que estabilizaram o peso antes
da gravidez continuam a perder peso durante a gestação,
sem resultado desfavorável (Woodard, 2004). Devido às
potenciais complicações, o crescimento fetal e o bem estar
fetal devem ser periodicamente monitorizados através de
ultra-sonografia e testes fetais durante a gestação, esteja
a grávida ganhando, perdendo ou mantendo o seu peso
(Woodward, 2003).
Abortamento precoce
Uma associação tem sido estabelecida entre os abortos
recorrentes e os elevados níveis séricos de homocisteína
relacionados à deficiência de vitamina B12.
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245
Gravidez após cirurgia bariátrica
A homocisteína é um aminoácido derivado do metabolismo da metionina. Níveis adequados de folato e de
cobalamina são necessários para a 1ª fase do metabolismo
normal, na qual a remetilação da homocisteína ocorre. A 2ª
fase necessita da presença de vitamina B6 para um processo
chamado transulfuração, no qual a homocisteína é degradada e posteriormente convertida em cistationina (Nelen
et al., 2000; Paniz et al., 2005). Quando há deficiência
de qualquer uma dessas vitaminas do complexo B, ocorre
hiperhomocisteinemia.
A presença de hiperhomocisteinemia pode ser utilizada como um marcador na gestação para indicar o risco
aumentado de eventos trombóticos e aborto precoce. A
hiperhomocisteinemia é um fator de risco independente
para doença vascular da placenta durante a gestação (Nelen
et al., 2000).
do crescimento intra-uterino, pré-eclampsia e descolamento
prematuro de placenta tornam difícil a determinação de quais
gestações devem ter um acompanhamento mais intensivo
(Woodard, 2004).
A contínua perda de peso durante a gravidez resulta em
um estado catabólico, e a ingesta inadequada de proteínas e
calorias pode ter um efeito adverso no crescimento e desenvolvimento do feto (D’Anna et al., 2004; Hogg et al., 2000).
A ingesta inadequada de cálcio e a má absorção podem ter
um efeito direto no desenvolvimento fetal interferindo na
correta mineralização do esqueleto fetal.
A avaliação ultra-sonográfica do crescimento fetal e
os testes fetais são cruciais para a detecção de risco para
fetos de baixo peso por comprometimento placentário
(Woodard, 2004).
Defeitos do tubo neural
As mulheres que estabilizam a perda de peso após a
cirurgia bariátrica e adquirem balanço nutricional durante a
gestação geralmente evoluem com menor morbimortalidade
do que aquelas obesas. A taxa de morbidades comuns como
pré-eclampsia, conceptos grandes para a idade gestacional,
diabetes gestacional, partos via cirúrgica e infecções de parede
parece estar reduzida.
Wittgrove et al., 1998, observaram uma menor incidência de macrossomia fetal, hipertensão e diabetes em
gestantes após cirurgia bariátrica comparada a gestantes
obesas mórbidas. Não observaram aumento do risco de
aborto espontâneo, retardo de crescimento intra-uterino,
anomalias congênitas ou deficiências nutricionais maternas.
Sheiner et al., 2004, observaram que a mortalidade perinatal, as malformações congênitas e os escores de APGAR
são similares em pacientes com e sem história prévia de
cirurgia bariátrica. Estes achados também foram descritos
por Martin et al., 2000, que avaliaram 23 gestações em
20 pacientes após banda gástrica ajustável e concluíram
que essas mulheres apresentaram gestações não complicadas. Da mesma maneira, outros estudos relataram que
a gestação após cirurgia bariátrica é bem tolerada pelas
mulheres (Wittgrove et al., 1998). Algumas complicações
relacionadas à cirurgia bariátrica podem ocorrer, incluindo
hérnias abdominais, cálculos biliares e hérnias intestinais
(Edwards, 2005). Há três períodos em que a obstrução é
mais comum: (1) quando o útero se torna um órgão abdominal, (2) durante o período intra-parto com a descida da
apresentação fetal no canal de parto e (3) durante o período
pós-parto quando o útero involui de tamanho.
O desenvolvimento correto do tubo neural no feto é
dependente de níveis adequados de ácido fólico durante a
organogênese. O CDC (Centro para o Controle e Prevenção
de Doenças) do National Center for Health Statistics relata que
os defeitos de tubo neural ocorrem em uma taxa de 20,09
por 100.000 nascidos vivos e a anencefalia em uma taxa de
9,4 por 100.000 nascidos vivos.
A relação causa-efeito entre a deficiência de ácido fólico
e os defeitos do tubo neural no feto tem sido estudada extensivamente (Botto et al., 2004). O papel do ácido fólico e
de outras vitaminas do grupo B na quebra da homocisteína
explica o impacto que a deficiência dessas vitaminas tem na
placenta e no feto em desenvolvimento. As mulheres que
foram submetidas a bypass gástrico estão sob risco de ter
elevados níveis de homocisteína devido a deficiências de
folato e vitamina B. Suplementação adequada é necessária
para manter os níveis normais de homocisteína e reduzir o
risco de defeitos do tubo neural.
Restrição de crescimento intra-uterino e
desnutrição fetal
Baseado no conhecimento dos efeitos deletérios da
hiperhomocisteinemia no endotélio vascular (Dixon et al.,
2005), alguns estudos têm tentado estabelecer uma conexão
entre a homocisteína elevada, alterações placentárias e crescimento intra-uterino restrito (D’Anna et al., 2004; Hogg et
al., 2000). Dados conflitantes relacionados à relação entre
elevados níveis de homocisteína e a ocorrência de restrição
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Evolução da gravidez
Gravidez após cirurgia bariátrica
Parto
Puerpério
Um curso normal e não complicado do parto é esperado
para as mulheres grávidas após a cirurgia bariátrica. Contanto
que o pré-natal tenha sido realizado adequadamente, o curso
intra-parto deve transcorrer normalmente sem complicações
diretamente relacionadas à cirurgia bariátrica. De fato, após
perda significativa de peso, a mulher apresenta menor risco
de complicações intra-parto (Woodard, 2004). A ocorrência
de eclampsia, fetos grandes para a idade gestacional e nascimentos por cesariana é menos freqüente em mulheres com
peso normal do que em parturientes obesas.
Considerações individuais são importantes para as
mulheres com história de anemia, deficiência vitamínica ou
distúrbios metabólicos, sendo estas condições manejadas
conforme necessário. Se a cesariana é necessária por algum
motivo, pode ser realizada da maneira rotineira. No entanto,
lembrar da existência de cicatrizes e aderências devido à
cirurgia previa (Woodard, 2004).
Sheiner et al., 2004, observaram que a cirurgia bariátrica
foi um fator de risco independente para parto por via cesariana
mesmo após o controle de variáveis de confusão como cesariana
prévia, tratamentos para fertilidade e macrossomia fetal.
Há 2 relatos recentes de complicações intra-parto diretamente relacionadas à cirurgia bariátrica. Um caso se refere a uma
paciente de 26 semanas de gestação, 4 anos após gastroplastia
vertical com banda em que a banda sintética erosou através da
mucosa gástrica acarretando hemorragia gastrointestinal. A perda
sangüínea materna levou a bradicardia fetal e descolamento da
placenta (Ramirez & Turrentine, 1995). O outro, uma paciente
de 31 semanas, 18 meses após bypass gástrico em Y-de-Roux
que se apresentou com febre, dor abdominal e leucocitose,
com piora rápida e progressiva do estado geral e morte fetal
intra-uterina. A laparotomia revelou 61 cm de intestino delgado
herniado e gangrenado (Moore et al., 2004).
As mulheres após cirurgia bariátrica devem ser encorajadas
a amamentar seus filhos; no entanto, estas crianças podem
desenvolver deficiências nutricionais, especialmente se a
cirurgia realizada foi mais disabsortiva (Edwards, 2005) e
se a mãe não estiver tomando os suplementos vitamínicos
durante a lactação para garantir a produção de leite materno
de qualidade (Woodard, 2004). As necessidades nutricionais
para fornecer uma produção adequada de leite durante os
primeiros 6 meses de pós-parto excedem as necessidades
nutricionais da gravidez em 42%. Se a ingesta calórica e
de vitaminas da mãe é subótima, provavelmente haverá
um reflexo na qualidade do leite produzido.
As crianças devem ser investigadas quanto a dificuldade
para ganhar peso, atraso no desenvolvimento e anemia megaloblástica (Chandra et al., 2002; Edwards, 2005). Muito
embora a mãe possa ser assintomática, uma criança ainda
pode ter problemas nutricionais significativos.
Considerações finais
A cirurgia bariátrica tem uma série de implicações para as
mulheres em idade fértil, notadamente aquelas que desejam
engravidar. A perda de peso após a cirurgia geralmente é
dramática e permite aumento da fertilidade e redução das
comorbidades relacionadas à obesidade.
A anticoncepção deve ser aconselhada pelo menos
durante o período de mais intensa perda de peso, uma vez
que a deficiência calórica e de micronutrientes durante esse
período pós-operatório pode acarretar efeitos severos e
conseqüências em longo prazo para a gravidez, o desenvolvimento do feto e o recém-nascido. No entanto, com correta
orientação, aquelas mulheres que engravidam podem esperar
uma gestação saudável e sem complicações.
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