as condições da saúde brasileira frente aos padrões ouro

AS CONDIÇÕES DA SAÚDE BRASILEIRA FRENTE AOS PADRÕES OURO DE
TRATAMENTO: CONDUTA COM CEFOTAXINA EM NEONATO PARA A
CONJUNTIVITE GONOCÓCICA
THE CONDITIONS OF THE BRAZILIAN HEALTH IN THE STANDARDS GOLD
TREATMENT: CONDUCT WITH CEFOTAXINA IN NEONATE TO GONOCOCCAL
CONJUNCTIVITI.
Eric Lima Mendonça do Nascimento1, Draicienne Silva da Rocha¹, Adna Sandriele Oliveira Lima
Medeiros¹, João Paulo Barbosa de Jesus¹, Caio Medeiros de Oliveira 2, Marcia Silva de Oliveira3
Abstract - Is defined as ophthalmia neonatal conjunctivitis
that occurs in the first four weeks of life. It may be caused by
Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Herpes
simplex, Streptococcus pneumoniae or other infectious
agents. However, the most severe form is gonococcal
conjunctivitis (GC). The eye infection is usually acquired
during the passage of the fetus through the birth canal is
uncommon affect newborns (NB) via cesarean section.
Medical management with drugs considered second-line
treatment, widely used in Brazil, shows improvement in the
picture as the pathology in question, with Claforan
administration (Cefotaxina) for 7 days, compared to the gold
standard, Penicillin Cristalina. After treatment, the patient
showed improvement susceptible and total elimination of
bacterial focus continuing therapeutic approach in domicile.
In qualitative studies, the treatment cefotaxina improvement
in 78% of cases of CG in newborns, however, what to expect
for the near future? Using multiple medications and sensitize
the community can become an imminent risk, causing
bacterial resistance, difficulty of effective drugs and difficulty
in achieving improvement.
Index Terms - neonatal, conjunctivitis, treatment.
INTRODUÇÃO
O padrão de uso de medicamentos no Brasil é fortemente
influenciado pela falta de controle em toda a cadeia de
disponibilização e distribuição, desde a produção até a
comercialização, levando ao consumo abusivo e irracional de
produtos de venda livre e mesmo dos que necessitam de
receituário médico ou até mesmo a busca de outras
alternativas de tratamento, considerados segundas escolhas.
[1].
Grande parcela dos medicamentos descritos para
crianças, são na verdade baseados em adequações de doses
obtidas apenas em pesquisas realizadas para adultos,
ignorando as diferenças fisiológicas entre esses dois públicos
e submetendo-as ao risco de eficácia não comprovada
produzindo diversos efeitos negativos na população
pediatrica. O uso indiscriminado de medicamentos em
crianças gera entre outras consequências o mascaramento de
doenças graves, e o alívio dos sintomas encoberta a doença de
base e quadros de reações adversas aos medicamentos, além
do desenvolvimento de resistência bacteriana [1].
De maneira análoga, utiliza-se no campo da pediatria e
neonatologia diferentes protocolos para tratamento das
doenças que acometem essa faixa etária. As especificações do
tratamento seguem a linha do cuidado rápido e de grande
abrangência aos diversos microrganismos patogênicos,
seguindo padrões, desde os mais adequados até os de
especificidade extremamente focais. A alteração da ordem do
protocolo, seja utilizando medicamentos mais seletivos seja
por mudança na conduta terapêutica, podem produzir
desordem no meio bacteriano, criando múltiplos indivíduos
multirresistentes até mesmo no organismo do paciente,
criando resistência e processos alérgicos, até então
inexistentes [2].
Levando em consideração estes fatos, define-se como
oftalmia neonatal a conjuntivite que ocorre nas primeiras
quatro semanas de vida. Pode ser causada pela Chlamydia
trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Herpes simplex,
Streptococos pneumoniae ou outros agentes infecciosos.
Contudo a forma mais grave é a conjuntivite gonocócica. A
1
Eric Lima Mendonça do Nascimento, Medical student by Faculdades Integradas da União Educacional do Planalto Central (FACIPLAC), Brasilia-DF, Brazil,
72460-000. [email protected]
2Caio Medeiros de Oliveira, gynecologist and obstetrician at the Federal University of Rio Grande do Norte, acts as Staff at the Regional Hospital Gama ,
Quadra 01 , Central Sector , 772405-901, Gama/DF, [email protected].
3
Marcia Silva de Oliveira, Full Professor of the Integrated Faculty of Central Plateau (FACIPLAC). SIGA Special Area, no. 02, 72460-000, East Sector,
Gama/DF, Brazil. General Cordinator and Full Professor of the Paulista University (UNIP) – Campus Brasília. SGAS Block 913, s/n, 70390-130, Asa Sul.
Brasília/DF, Brazil. Full Researcher of the Center for Studies in Education and Health Promotion, University of Brasilia – NESPROM/UnB. Campus
Universitário Darcy Ribeiro s/n, set 07, room 34, 70.910-900, Asa Norte. Brasília/DF, Brazil, [email protected]
DOI 10.14684/SHEWC.26.2016.72-76
© 2016 COPEC
July 24 - 27, 2016, Salvador, BRAZIL
XVI Safety, Health and Environment World Congress
72
infecção ocular é usualmente adquirida durante a passagem
do feto através do canal do parto, sendo incomum afetar
recém-nascidos por via cesariana [3].
A conduta médica com os medicamentos considerados de
segunda linhas de tratamento, muito utilizados no Brasil,
demonstra melhora no quadro como na patologia em questão,
com administração de Claforan (Cefotaxina) por 7dias, em
relação ao padrão ouro, a Penicilina Cristalina. Após
tratamento, a paciente demonstrou melhora suscetível e
eliminação total do foco bacteriano continuando conduta
terapêutica em domicilio. Em estudos qualitativos, o
tratamento por cefotaxina melhora em 78% dos casos de CG
em RN. [3]
Atualmente, embora a medicina se baseie no saber
cientifico, o uso de múltiplos medicamentos produz
sensibilização a comunidade podendo tornar-se um risco
iminente, ocasionando resistência bacteriana, dificuldade de
medicamentos eficazes e dificuldade na obtenção de melhora
quando avaliação numa perspectiva futurista desses
indivíduos expostos a múltiplos medicamentos nos primeiros
momentos de vida [2]
Tendo isso como base, o seguinte trabalho buscará
mostrar os caminhos com que a população pediátrica passa e
como o uso indiscriminado dos medicamentos podem
intervim na saúde desses indivíduos, anos a frente.
O USO INDISCRIMINADO DOS ANTIBIÓTICOS
A Guerra Perdida para a Resistência
Os antibióticos correspondem a 12% de todas as prescrições
ambulatoriais. Segundo dado da Organização Mundial de
Saúde (OMS), as infecções causam 25% das mortes do
mundo e 45% nos países menos desenvolvidos [3].
Seguindo a perspectiva de sua utilização, o uso não
adequado dos antibióticos no período neonato, podem
contribuir nos aparecimentos de diversos problemas na fase
adulta do indivíduo.
No período perinatal muitas situações maternas
constituem risco infeccioso para o feto/recém-nascido,
também condições do próprio neonato são propicias ao
aparecimento de patógenos oportunistas que causam diversas
complicações a saúde nos primeiros momentos da vida [4].
Portanto, risco infeccioso bacteriano perinatal é a
probabilidade de ocorrência de infecção bacteriana no RN,
adquirida no período periparto, dependente de condição
materna e o risco neonatal, corresponde a probabilidade de
doença que o concepto possui no pós-parto. O
pediatra/neonatologista deve identificar e avaliar esse risco
para poder impedir a ocorrência de infecção ou intervir em
tempo útil de acordo com o estado clínico do RN e os
resultados dos exames pedidos e o mais importante, avaliar
com sabedoria qual a conduta antibiótica deverá tomar a partir
deste momento [4].
No RN os sinais clínicos de infecção são inespecíficos e
a possibilidade de deterioração rápida é uma realidade, pelo
que a atitude a tomar deverá ser caracterizada por um elevado
grau de suspeição para iniciar antibióticos, mantendo,
contudo, firmeza e sabedoria para os parar às 48/72h se a
clínica, os exames complementares de diagnóstico e as
culturas forem negativos. Não só isso, ter também a
consciência de que as escolhas indiscriminadas da medicação
podem favorecer no surgimento de maiores complicações no
futuro desse RN, como processos alérgicos e bactérias
resistentes ao tratamento [4].
Nos Estados Unidos, calcula-se que 50% dos usos de
antibióticos sejam inadequados, correspondendo a
tratamentos desnecessários para o patógeno produtor da
doença. No Brasil, esses dados são alarmantes, chega a ser
entre 50-66%, relacionado a prescrições não discriminantes e
sem embasamento laboratorial para o uso de antibióticos de
grande especificidade e pela automedicação da população [1].
Por sua vez, isso acelera o processo de resistência
bacteriana, criando superbactérias capazes de combater a ação
do fármaco e produzir grandes desastres na saúde da
população. Expor o RN a uma seletividade bacteriana pela
utilização de antibióticos produzem efeitos devastadores
quando comparada a quantidade limitada de medicamentos
para essa faixa etária [3].
Fatores que Podem Influenciar a Seleção do
Medicamento
As condições que influenciam no uso medicamentoso variam
entre países, cada um possui sua forma de implementar o
manejo das práticas de saúde e de lidar com suas
especificidades no ambiente social [5].
Em âmbito hospitalar, prescritores com menos
experiência clínica tomam mais frequentemente as decisões
terapêuticas mais generalizadas e sentem pressionados pelo
alivio imediato dos sintomas e não na forma com que o
tratamento deve ser conduzido, essa situação piora quando
estão diante de casos agudos de alta complexidade [3].
A prioridade é evitar qualquer desastre, o que submete a
utilização de antibióticos de amplo espectro em associação a
vários outros de pequeno espectro, na intenção de pegar
qualquer patógeno no organismo que esteja produzindo a
moléstia do paciente [3]. Outro fato comum, é o automatismo
das prescrições, fazendo com que a duração de curso de um
antibiótico se prolongue além do racional. O conjunto falta de
informação, pressa de resultados e o uso inadequado dos
tratamentos empíricos em graves infecções, contribuem para
a seleção de cepas microbianas resistentes prejudicando a
vida da população pediátrica quanto avaliamos um futuro o
qual os medicamentos atuais não surtirão mais efeitos [4].
Grande parcela dos medicamentos descritos para
crianças, são na verdade baseados em adequações de doses
obtidas apenas em pesquisas realizadas para adultos,
ignorando as diferenças fisiológicas entre esses dois públicos
e submetendo-as ao risco de eficácia não comprovada e de
efeitos não avaliados [1]. O uso indiscriminado de
medicamentos em crianças sem prescrição médica gera entre
© 2016 COPEC
July 24 - 27, 2016, Salvador, BRAZIL
XVI Safety, Health and Environment World Congress
73
outras consequências o mascaramento de doenças graves, e o
alívio dos sintomas encoberta a doença de base e quadros de
reações
adversas
aos
medicamentos,
além
do
desenvolvimento de resistência bacteriana [1]-[4].
Percebe-se uma tendência geral praticada na sociedade
em compartilhar remédios com outros membros da família ou
do círculo social. Hábito cada vez mais presente também no
âmbito da pediatria. [1]. A automedicação infantil encontra
todas essas facilidades durante seu percurso. Fato é que,
presente na sociedade moderna, essa prática está incutida na
rede social da criança, tornando-a alvo de erros assertivos, o
qual múltiplos erros e um pequeno acerto, capaz de aliviar os
sintomas do indivíduo, porém deixando resquícios do uso dos
outros medicamentos [3].
Todos esses fatores contribuem negativamente na
condição realmente alarmantes do uso indiscriminado dos
antibióticos: Até quando eles irão produzir resultados?
AS CONSEQUÊNCIAS DO USO ABUSIVO E
IRRACIONAL DOS ANTIBIÓTICOS
A disponibilidade facilidade e agravada pela publicidade
pouco judiciosa, acentua o abuso dos antibióticos. Este tem
como consequência o surgimento de efeitos adversos que
corresponde a 23% de todas as reações adversas encontradas
nos hospitais [3].
A resistência bacteriana é uma preocupação mundial,
sendo objeto de grande repercussão no meio cientifico quando
observamos as recentes publicações. O uso de antibióticos em
infecções virais leva o aumento de múltiplos organismos
bacterianos, tornando verdadeiros vilões a saúde mundial [5].
Na pediatria, há grandes obstáculos a serem vencidos e o
maior entre eles é a dificuldade de um sistema de vigilância
epidemiológica das infecções, na obtenção e gerenciamento
das informações e, consequentemente, na construção de
indicadores capazes de criar perfis locais para o uso
medicamentoso das principais bactérias que acometem a
região [6].
A complexa relação entre os microrganismos e os
humanos, apesar das inúmeras pesquisas desenvolvidas nessa
área, limita nossa ousadia quando se trata da avaliação de
resultados. Na faixa etária pediátrica, muitos pacientes são
admitidos com processo infeccioso adquirido na comunidade
– Infecção Comunitária. O quais indicam protocolos préestabelecidos e condutas terapêuticas generalizadas, a questão
mais importante é, e quando o protocolo não se aplica? É
nesse questionamento que a abertura dos reais problemas se
encontram [6].
A POPULAÇÃO PEDIÁTRICA: AS CONSEQUÊNCIAS
DAS TENTATIVAS DE TRATAMENTO
Uma série de fatores proporciona o desenvolvimento das
doenças na criança, tais como: a lenta maturação do seu
sistema imunológico, cujo desenvolvimento é menos
acentuado quanto menor for a idade, tornando maior o risco
de aquisição de doenças transmissíveis; o compartilhamento
de objetos entre pacientes pediátricos; a desnutrição aguda; a
presença de anomalias congênitas; o uso de medicamentos,
particularmente de corticosteróides; e as doenças hematooncológicas e a presença de microrganismos oportunistas
dessa faixa etária [7].
Diante disso, partiremos de tratamento da Oftalmia
Gonocócica para avaliar a repercussão dos tratamentos na
população pediátrica.
Segundo o Ministério da Saúde, Oftalmia Neonatal (ON)
é definida como uma conjuntivite purulenta do recémnascido, no primeiro mês de vida, usualmente contraída
durante o seu nascimento, a partir do contato com secreções
genitais maternas contaminadas [7]-[8]. A ON foi um grande
problema de saúde pública durante séculos, em todo o mundo.
Era a principal causa de cegueira infantil, sendo responsável
por 60 a 73% dos casos nas instituições para crianças cegas
[8] ao longo do século XIX. A epidemiologia desta condição
mudou radicalmente com a introdução do método de Credé,
em 1881, que consistia na aplicação de uma gota de solução
aquosa de nitrato de prata (NP) a 2%, após a limpeza dos
olhos. Esse procedimento reduziu dramaticamente a
incidência da CN, não só na Europa, mas em todo o mundo
[8]. Posteriormente, a solução de NP a 1% passou a ser o
método de Credé, por ser menos irritante que a 2% [8]
A grande maioria dos casos de ON infecciosa é adquirida
durante a passagem pelo canal do parto e reflete as doenças
sexualmente transmissíveis (DST) presentes na comunidade
[7]. Com relação aos agentes microbianos, no Manual DST
AIDS do MS de 2006 são reportados como os mais
importantes a Neisseria gonorrhoeae (NG) e a Chlamydia
trachomatis (CT), sendo a CT considerada a principal bactéria
implicada na gênese da CN, em especial nos países
industrializados
[8].
Enquanto
nos
países
em
desenvolvimento a incidência de NG e CT estava entre cinco
e 50 por 1000 nascidos vivos, para ambos os agentes, nos
desenvolvidos, a incidência da NG era de 0,1 a 0,6 e a de CT
era de 5 a 60 por 1000 nascidos vivos [8].
Talvez a justificativa mais importante para a necessidade
de identificação do agente etiológico é que, ao contrário da
conjuntivite do adulto, a CN implica em maior risco de
complicações locais e significativo potencial de complicações
sistêmicas, de gravidade dependente do microrganismo,
necessitando de pronto tratamento direcionado ao agente
específico [5]-[8].
Os RN com oftalmia gonocócica devem ser tratados em
meio hospitalar em internamento. Deve ser feita lavagem
frequente com soro fisiológico. A aplicação tópica de
antibióticos que no passado era tida como tão importante
parece não ser necessária. O antibiótico de eleição para a
terapêutica é o ceftriaxone devido ao surgimento de
resistência à penicilina. Os autores referem como tratamento
a mesma dose da profilaxia – 50mg/kg em dose única. Os 10
dias de terapêutica preconizados no passado para a oftalmia
© 2016 COPEC
July 24 - 27, 2016, Salvador, BRAZIL
XVI Safety, Health and Environment World Congress
74
gonocócica são agora prescritos apenas para as situações em
que existem sinais de doença sistémica [9]. Porém,
dependendo da região, a penicilina G cristalina ainda continua
sendo o medicamento mais adequado devido não apresentar
resistência no local. Portanto, nos locais onde é conhecida a
sensibilidade da Neisseria à penicilina esta deve continuar a
ser o antibiótico de primeira linha, com dose de 100
000UI/kg/dia [4]. Por outras vezes associar o uso da
cefotaxina, devido ser o medicamento de segunda escolha,
também produz o tratamento da doença, porém excluindo o
patógeno da utilização da penicilina como primeira linha [8][4].
A pressão antibiótica é a relação entre extensão do uso de
antibióticos e a seleção das cepas resistentes. O uso continuo
de antibióticos tem aumentado a resistência de vários
antibióticos a antimicrobianos comuns, como no caso a
penicilina, produzindo uma situação de alarme a qual o ponto
central é, e quando os novos medicamentos não surtirem mais
efeitos devido a utilização precoce e abundante, o que iremos
fazer? Esse é o ponto chave de toda a problemática
relacionadas ao uso de antibióticos atualmente [5]-[8].
Há ainda evidência limitada que avalie se a redução de
prescrição de antibióticos diminui o desenvolvimento de
resistência, ou seja, a limitação de consumo só reduz a
resistência quando é ampla e suficientemente ampla e se
prolonga por tempo suficiente para haver renovação genética
microbiana [5].
Antibioticoterapia apropriada na pediatria significa não
usar antimicrobianos na ausência de indicação, nem esquema
errado ou por grandes períodos de tempos forçar inúmeras
tentativas de tratamento às cegas [8].
É necessário definir claramente o impacto global do
problema da resistência microbiana na vida da criança e na
repercussão social no âmbito da saúde a qual essa resistência
pode ocasionar na mortalidade, morbidade e desenvolvimento
de moléstias [5].
O USO RACIONAL DOS ANTIBIÓTICOS: UM
COMPROMISSO DE TODOS
O custo anual das infecções causadas por germes resistentes
é de 4-5 milhões de dólares nos Estados Unidos. O impacto
econômico da resistência bacteriana afeta diferentemente os
diversos seguimentos da sociedade e corroboram para a
escassez de medicamentos nas redes públicas de tratamento
[5].
A contenção somente será alcançada mediante ao uso
racional de antimicrobianos em medicina humana, a busca de
novos medicamentos não devem ser o foco principal da
atenção cientifica, mas promover o uso racional e
equilibrados dos medicamentos que temos atualmente no
mercado em anuência com a implementação de medidas de
controle hospitalar para as infecções em todos os hospitais da
rede nacional [5]-[8].
Essas intervenções devem constituir prioridade nacional
fazendo parte das tomadas de decisões das atividades de saúde
do país.
Crianças de um modo geral são amplamente afetadas pela
prática da automedicação, comum e muito presente na
sociedade e o uso abusivo e indiscriminado dos antibióticos
para diversas doenças [3]. A questão mais preocupante talvez
seja o fato do abandono de tratamento em alguns casos e o uso
de medicamentos mais específicos ao invés de iniciar o
tratamento com o medicamento dito, padrão ouro. O
desenvolvimento de resistência e tolerância a esses
medicamentos pode acarretar em malefícios irreversíveis [3][8].
Os progressos da neonatologia, nas últimas décadas,
proporcionaram a sobrevida de recém-nascidos prematuros de
muito baixo peso e recém-nascidos portadores de algumas
malformações,
consideradas,
anteriormente,
como
incompatíveis com a vida. Para que essa situação continue é
necessário ter o cuidado no uso de medicamentos e nos
manejos escolhidos para o atendimento desse grupo, pois,
paradoxalmente, junto com essa melhora, outros problemas
começaram a surgir, entre eles, o aumento das infecções e a
dificuldade de adesão ao tratamento, que passaram a ser
fatores limitantes para a sobrevida desses recém-nascidos [8].
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Portanto, a partir dos argumentos supracitados, compreendese que a administração de antibióticos no meio infantil deve
ser implementada de maneira sábia e controlada, pois todas as
medidas de tratamento na vida dessas crianças repercutirão ao
longo de todo o seu desenvolvimento, podendo promover
tanto a melhora quando o aumento de agravos a sua saúde.
É necessário definir claramente o impacto global do
problema da resistência microbiana na vida da criança e na
repercussão social no âmbito da saúde a qual essa resistência
pode ocasionar na mortalidade, morbidade e desenvolvimento
de moléstias.
Afinal, a medicina como um ramo da ciência envolve não
somente uma dimensão cientificista e biológica, mas também
a preocupação de seus impactos no mundo e na promoção da
saúde no futuro da população.
REFERÊNCIAS
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
Passos AF, “Conjuntivite neonatal com ênfase na sua prevenção”,
Ver Bras Oftalmol vol70- Editora Fap-UFES, 2011.
Pereira A; et all, “Risco Infeccioso e Rastreio Septico”,
Consensos em Neonatologia vol 12, 2012.
Lima, D. “História da Medicina: um guia prático e bem
humorado.” Editora MEDSi, vol U., 2003.
Margotto, P. “Tratado de Neonatologia”. Editora Manole, vol1,
2000.
Wannamacher, L; “Uso indiscriminado de antibióticos e
resistência microbiana” SciELO - Editora Fap-Unifesp, 2014
© 2016 COPEC
July 24 - 27, 2016, Salvador, BRAZIL
XVI Safety, Health and Environment World Congress
75
[6]
[7]
[8]
Pereira MBC, et al; “Farmacologia Clínica: fundamentos da
terapêutica racional”, Editora Guanabara Koogan; 2004
Organizacion Panamericana del La Saúde, “Red de vigilância a
los antibióticos en las Américas enfrenta su uso excessivo e
inapropriado” Revista La America del Farmacologia, vol 30, n3,
2001
Ministério Brasileiro de Saúde, “Pediatria: Prevenção e controle
de infecção hospitalar”, Sociedade Brasileira de Pediatria, Vol 1,
2006.
© 2016 COPEC
July 24 - 27, 2016, Salvador, BRAZIL
XVI Safety, Health and Environment World Congress
76