Síndrome de Pisa e doença de Parkinson: análise da marcha e do

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Revista científica dos profissionais de fisioterapia
Ano 9 - Nº 1 - jan / fev / mar - 2014
Síndrome de Pisa e doença de
Parkinson: análise da marcha e
do grau de escoliose
Análise da frequência e complicações
do internamento hospitalar relacionados
à doença de refluxo gastroesofágico
em lactentes
Análise da função pulmonar de músicos
amadores, antes e após o treinamento
muscular respiratório com carga linear
pressórica
Análise do desempenho funcional
após acidente vascular encefálico
Efeitos da reabilitação pulmonar em
pacientes com DPOC e asma
Variação da pressão do Cuff em
unidade de terapia intensiva sem
protocolo de medição
Puerpério Imediato de Cesariana: As principais
queixas maternas da fase hospitalar
Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014
Sumário
Espaço para Fisioterapia Aquática
Hidroterapia = Fisioterapia aquática .................................................................................................................................. 03
Sandra Jabur Wegner
Reflexão
O tempo tem dentes ......................................................................................................................................................... 04
Henrique Baumgarth
ARTIGOS ORIGINAIS
Análise da frequência e complicações do internamento hospitalar relacionados à doença de
refluxo gastroesofágico em lactentes ................................................................................................................................ 05
Magda Roberta Borges de Mello, Thaianne Cavalcante Sérvio, Danielle Gonçalves Fernandes Vieira Barbieri, Leandro Gomes Barbieri,
Maria do Socorro Quintino Farias
Análise da função pulmonar de músicos amadores, antes e após o treinamento muscular respiratório
com carga linear pressórica ............................................................................................................................................... 09
Williane Ferreira Cordeiro, Guilherme Pertinni de Morais Gouveia
Análise do desempenho funcional após acidente vascular encefálico ................................................................................ 15
Nelma Aparecida Resende Sartiro, Andréia Maria Silva, Luciana Maria dos Reis, Carolina Kosour, Érika Vieira de Sales, Adriana Teresa Silva
Síndrome de pisa e doença de parkinson: análise da marcha e do grau de escoliose .......................................................... 19
Marco Orsini, Júlio Guilherme Silva , Lissa Takano, Caio César Menezes de Sousa, Rayele Pricila Moreira dos Santos, Gabrielly Fontenele dos Santos,
Lysnara Rodrigues Barros Lial, Dionis Machado, Victor Hugo Bastos
Efeitos da reabilitação pulmonar em pacientes com dpoc e asma ..................................................................................... 24
Isis Gabriela Di Angelo, Michelli Soares Sanches, Sebastião Marcos Ribeiro de Carvalho, Tereza Cristina Carbonari de Faria, Ligia de Sousa,
Juliana Bassalobre Carvalho Borges
Variação da pressão do cuff em unidade de terapia intensiva sem protocolo de medição .................................................. 29
Leandro Pascoutto Borges, Adriana Pereira, Amanda Campagnucci, Raphael Amorim, Eduardo Rosina, Heloise Gonçalves, Sueli Nascimento,
Flavia Pascoutto, Karla Scorzelli, Yves Raphael
Puerpério Imediato de Cesariana: As principais queixas maternas da fase hospitalar .......................................................... 32
Sávia Francisca Lopes Dias, Laysa Monte Aguiar, Kalynny Kelly da Cruz Gonçalves, Lysnara Rodrigues Barros Lial
REVISÃO
Imagética motora como evidência científica na prática fisioterapêutica ............................................................................ 36
João Luiz da Silva Rosa, Alexandre Gomes Sancho, Simone Andrade Silva de Almeida, Antônio Carlos Ferreira, Jefferson Braga Caldeira,
Felismar Manoel, Ana Lúcia Silva Cardozo, Leila Santa Cruz da Silva, Rejane Calixto de Oliveira
Proposta de tratamento fisioterápico no pós-operatório de revascularização do miocárdio ............................................... 43
Luiza Ilanna Leitão Xavier, Érica da Rocha Pereira, Esther Studart da Fonseca Holanda, Aíla Maria da Silva Bezerra, Cristiano Teles de Sousa,
Vasco Pinheiro Diógenes Bastos
A importância da ginástica laboral na prevenção de distúrbios osteomusculares relacionadas ao trabalho ........................ 47
Nayana Keyla Seabra de Oliveira, Paula Maria Pereira Baraúna, Nelma Nunes da Silva
RELATO DE CASO
Avaliação estática da posição escapular de pacientes em pré-operatório do manguito rotador ......................................... 50
Verônica Ilha Zimmer, Estele Caroline Welter Meereis, Ana Fátima Viero Badaró
Treino de vibração de baixa frequência em um paciente acometido por paralisia cerebral ................................................. 53
Alessandra F Pereira, Adriana Teresa Silva, Andreia Maria Silva e Ricardo Cunha Bernardes
AGENDA ....................................................................................................................................................................... 57
NORMAS ....................................................................................................................................................................... 58
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Espaço para Fisioterapia Aquática
Hidroterapia = Fisioterapia aquática
A água é, certamente, um meio diferenciado e bastante apropriado para desenvolver atividades com indivíduos de todas as
idades. Permite o atendimento de grupos e facilita a recreação e socialização. O domínio da água, com movimentos básicos da
natação utilitária, melhora a autoestima e autoconfiança do indivíduo. A água faz flutuar o corpo, alivia o peso e permite, no caso
da hidroterapia, iniciar mais cedo a movimentação de membros e de outras partes lesionadas do corpo. A pressão hidrostática,
atuando por igual sobre todo o corpo, contribui para o bem-estar. A resistência ao deslocamento na água, superior à do ar, exercita
músculos e articulações. A temperatura correta relaxa os músculos e diminui a tensão sobre o corpo.
“Na água, a alma encontra a liberdade que o corpo perdeu.”
Harold Dull
Sandra Jabur Wegner, coordenadora técnica da Hidrovida, nos explica a diferença entre
hidroterapia e hidroginástica. “Alguns médicos recomendam como tratamento que o paciente
faça hidro. Algumas pessoas acreditam que hidroterapia e hidroginástica são a mesma coisa.
Derivada das palavras gregas “hydro” (água) e “therapeia” (cura) a água tem relatos de uso
terapêutico e recreativo, cujas datas confundem- se com a historia da civilização. A hidroterapia
é para pessoas que tem alguma dor, alguma doença, algum desequilíbrio. O individuo tem que
primeiro se reequilibrar para depois ser encaminhado para uma atividade de grupo, que pode ser
a natação, hidrogi-nástica, até outra atividade fora d’água. Então se uma pessoa está com dor,
o lugar dela não é na hidroginástica. Se ela tem alguma lesão, algum problema de joelho, de
coluna cervical, de ombro ou problema neurológico, o lugar correto é na hidroterapia.
Já vi uma pessoa fazendo aula experimental de hidroginástica que tinha doença de
Parkinson. Fiquei observando e quando ela saiu da água me apresentei e perguntei
se ela tinha algum problema. Ela disse que tinha Parkinson. Expliquei que a
hidroginástica não estava adiantando nada pois ela não estava acompanhando a
aula, estava rígida. Então, ela foi encaminhada para a hidroterapia.
Não existe limite de idade para fazer hidroterapia. Pode ser um bebe até uma
pessoa idosa. Pode ser um atleta ou um senhor de 100 anos, porque a água nos dá
uma flexibilidade de atendimento. Pode se fazer um atendimento super tranquilo,
suave, trabalhando com a respiração. Por exemplo, uma pessoa com crise de coluna
pode se tratar fazendo hidroterapia. Na água fazemos um trabalho respiratório e de
deslizamento fascial suave. A própria água aquecida já ajuda a relaxar. Pode-se
fazer um tratamento precoce,
isso é importante, pois o tratamento pode começar muito antes do que começaria no solo. Porque com a água tem-se a
descarga do peso corporal e reduz-se a ação da gravidade. A
pessoa faz exercícios sem tocar o chão. Uma coisa importante
é o beneficio que a água traz para a pessoa de cadeira de
rodas. Dizer que uma pessoa de cadeira de rodas não pode
fazer mais nada está totalmente errado. O que acontece é que
na piscina ela vai deitar, vai sentir a água, vai ser manuseada,
vai ter o conforto de não ter nada apoiado em superfície rígida. O corpo fica livre. Essa sensação de liberdade de movimento é muito boa. Vamos trabalhar a parte circulatória das
regiões do corpo que estavam estagnadas. Imagine ficar o tempo todo numa mesma posição. Na água você pode movimentar
parte do corpo, mesmo que seja de modo passivo. A hidroterapia trará estimulo e prazer, melhorando a qualidade de vida.
Foi criada a associação de fisioterapia aquática em 2012, a mudança do nome foi justamente para evitar confusão com
outras técnicas.
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Reflexão
O tempo tem dentes
Prof. Henrique Baumgarth
Hoje, a velocidade inclemente do cotidiano não nos oferece tempo para recordações muito duradouras, devora certezas,
expressões, relações, esquecimentos e anuncia tragédias; se não temos tempo para cuidar da vida, a tacocracia, muito menos
ainda nos sobra para cuidar da morte. O mal estar da civilização. A recordação da felicidade já não é mais felicidade; a
recordação da dor ainda é dor! A volta de uma dor é nostalgia.
Começos do terceiro Milênio! Profusão exuberante da tecnologia, patamares científicos inéditos, resultados econômicos
estrondosos, produção magnífica de bens de consumo. Olhando somente para as conquistas, o urgente não tem deixado
tempo para o importante, tudo é superlativo!
Nos últimos 50 anos tivemos mais desenvolvimento inventivo do que em toda a história anterior da humanidade; em
outras palavras: aceitando a hipótese de que há 40.000 anos somos homo sapiens sapiens, apenas nas 5 décadas mais
recentes acumulamos mais estruturas de conhecimento e intervenção no mundo do que em todos os 39.950 anos anteriores .
Qual a escola certa para atender a essa finalidade?... Preparar o futuro impregnado de modernidade com o rigor do
passado da escola tradicional, mas não arcaico para enfrentar o amanha com um presente frágil.
A cada dia nos deparamos com novas invenções, novos produtos, novos modos de fazer e interpretar; em cada um desses
dias precisamos nos acostumar com as novidades, aprender a lidar com elas e, mais do que tudo, acabamos por nos submeter ao
ritmo que elas impõem. O tempo não é só passagem; é, também, esgotamento, restando para muitos apenas alguns horizontes de
perplexidade tardia. De alguma maneira, essa overdose da novidade induz a uma certa insensibilização dos sentidos e sentimentos, de modo que se acaba por considerar todo esse redemoinho cotidiano como sendo corriqueiro e “normal” .
Parece até que uma nova e tácita norma social despontou: fica proibido manifestar admiração exagerada ou rejeição
camuflada pela existência de produtos resultantes das robustas vitórias da racionalidade técnica e mercantil. Se, até a pouco,
o pedantismo consumista se encarnava na posse de bens diferenciais “Eu tenho isto e você não tem, então sou melhor do que
você”, e agora, agora mudou o foco. A superioridade daqueles que já têm de tudo se expressa não mais na posse de um objeto,
mas, antes, na simulação de que tal objeto é familiar e, mais ainda, de uso corriqueiro no dia a dia. Afinal, surpreender-se com
a invenção de algo (“Você ainda não conhece?”) seria indício de desatualização informativa; já a rejeição do uso (“Você ainda
não utiliza?”) sinalizaria arcaísmo mental e uma senil pré-modernidade. Neste mundo tecnologizado temos três espécie de
amigos: aqueles que nos amam,aqueles que não se preocupam conosco, e o que nos odeiam por causa do nosso sucesso
Schadenfreude um direito inalienável de vingança a vida sórdida (covardia tolerante).
Essa é uma imensa confusão entre o disponível e o supérfluo . Não é à toa que Eurípedes, o magistral tragediógrafo grego
do século 5 a.C. , vivendo num período de extensa abundância de recursos exclusivos para as elites (tal como hoje , entre nós)
tenha perguntado : “O que é a abundância? Um nome, nada mais; ao sensato basta o necessário “ .
A sensatez de muitos está curvando-se ao tresloucado modismo tecnólatra que, como ponto de partida, incorpora
procedimentos autoritários e imperativos (até fascistas), subordinando a liberdade de escolha a uma compulsão irrefletida.
Estupidez é entretenimento. O pensador francês contemporâneo, Roland Barthes, mais conhecido fora do mundo acadêmico
por ter escrito Fragmentos de um discurso amoroso – e que, a propósito, produziu um ensaio demolidor de certezas chamado
O sistema da moda – (obs. Moda= o que mais se usa), alertou-nos para o fato de que “o fascismo não é impedir-nos de usar,
é obrigar-nos a usar”.
A questão não é, de forma alguma, abandonar a tecnologia e seus resultados positivos; isso seria uma estupidez. O que não
se pode perder, porém, é a capacidade de ficar espantado; assistindo a guerra da competição entre as empresas que na verdade
não cooperam com a pessoa como pessoa; a audiência , essa perda nos leva a achar tudo muito óbvio e rotineiro , impedindo a
admiração que conduz à reflexão criadora o inédito viável . É o famoso ( e ambíguo ) “ parar para pensar “ e , claro, admirar .
As pessoas alegres fazem mais loucuras do que as pessoas tristes, porém, as loucuras das pessoas tristes são muito mais
graves, mas os ausentes nunca têm razão.
É necessário não menosprezar a atitude inovadora daqueles que, como as crianças, ainda se admiram que as coisas sejam
como são em vez de fingir que espantoso seria se não fossem idiotas da suposta objetividade. Há três espécies de ignorância:
não saber o que deveria saber; saber mal o que se deveria saber bem, e saber o que não se devia saber. Cada vez que morre um
velho é uma biblioteca que se incendeia apodrecendo idéias.
Quase todo mundo nasce indicado como gênio e é enterrado com honras de idiota.
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Artigo Original
Análise da frequência e complicações do
internamento hospitalar relacionados à doença de
refluxo gastroesofágico em lactentes
Analysis of frequency and complications of
hospital hospital related disease reflux in infants gastroesophageal
Magda Roberta Borges de Mello1, Thaianne Cavalcante Sérvio2,
Danielle Gonçalves Fernandes Vieira Barbieri3, Leandro Gomes Barbieri4, Maria do Socorro Quintino Farias5
1 Fisioterapeuta, Especialista em Saúde da Família pela Escola de Formação em Saúde da
Família e Universidade Estadual Vale do
Acaraú.
2 Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia Respiratória pela Universidade do Sagrado Coração e Mestrado em Bases Gerais
da Cirurgia pela Universidade Estadual
Paulista Júlio de Mesquita Filho. Professora das Faculdades INTA
3 Fonoaudióloga, especialista em voz pelo
CEFAC. Professora das faculdades INTA
4 Fisioterapeuta,Mestre em Meio Ambiente
e Sustentabilidade pela Fundação Educacional de Caratinga, Coordenador e Professor do Curso de Fisioterapia do Instituto
Superior de Teologia Aplicada (INTA).
Sobral (CE), Brasil.
5 Fisioterapeuta, especialista em fisioterapia
Cardio-respiratoria pela UNIFOR. Coordenadora do Programa de Reabilitação Cardíaca da Unidade de Transplante e Insuficiência Cardíaca do Hospital de Messejana Dr.
Carlos Alberto Studart Gomes
Endereço para correspondência: Magda
Roberta Borges de Mello – Rua Mandacaru,
1641 – Almirante Tamandaré. Bairro:
Messejana – Fortaleza – CE – CEP 60.865290. Contato: (88) 9656-0501.
[email protected]
Resumo
Objetivo: Analisar a frequência e as complicações do internamento hospitalar
relacionadas à doença de refluxo gastroesofágico em lactentes. Metodologia: Realizou-se um estudo de caráter restrospectivo, documental e descritivo, utilizando-se
24 prontuários de crianças internadas no período de julho a dezembro de 2008. Foram
incluídas crianças na faixa etária de 4 a 24 meses, com diagnóstico de refluxo
gastroesofágico realizando tratamento clínico. Excluiu-se deste estudo crianças que
realizaram cirurgia corretiva do aparelho digestivo para doença do refluxo
gastroesofágico ou que não apresentassem diagnóstico claro. Resultados: Em nossa
pesquisa, não houve predominância relacionada a sexo e foi observada uma frequência
maior na faixa etária de 4 a 8 meses. Os fatores que predispuseram o refluxo
gastroesofágico foram: a prematuridade (37%; n=10), comprometimento neurológico
(30%; n=8), afecções respiratórias (22%; n=6), e a displasia broncopulmonar (11%;
n=3). A Doença de Refluxo Gastroesofágico relacionou-se a manifestações extraesofágicas, sendo a pneumonia a principal complicação respiratória (37%; n=10),
tendo etiologia aspirativa (11%; n=3) e relacionando-se a 63% (n=17) dos internamentos
hospitalares. A mortalidade registrada foi de 18,51% (n=5). Conclusão: Os dados
obtidos evidenciaram que a não detecção precoce das manifestações extra-esofágicas,
principalmente respiratórias, foram responsáveis pelo aumento do número de
internações hospitalares e maior risco de morte em lactentes.
Palavras-chave: refluxo gastroesofágico, lactentes, prematuridade.
Recebido para publicação em 20/12/2013 e
aceito em 05/02/2014, após revisão.
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Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014
Abstract
Objective: To analyze the frequency and complications of hospitalization related to gastroesophageal reflux disease in
infants. Methodology: We conducted a study restrospective, documentary and descriptive, using 24 records of children
hospitalized in the period July-December 2008. Children were included in the age group 4-24 months diagnosed with
gastroesophageal reflux performing clinical treatment. Were excluded from this study children who underwent corrective
surgery of the digestive tract for gastroesophageal reflux disease or have shown no clear diagnosis. Results: In our study,
there was no predominance related to sex and a higher frequency was observed in the age group 4-8 months. Factors that
predispose to gastroesophageal reflux were: prematurity (37 %, n = 10), neurological (30 %, n = 8 ) , respiratory diseases (22 %,
n = 6 ) , and bronchopulmonary dysplasia (11 %, n = 3). The Gastroesophageal Reflux Disease related to extra- esophageal
manifestations, with pneumonia being the main respiratory complications (37 %, n = 10), with aspiration etiology ( 11 %, n =
3 ) and relating to 63 % ( n = 17 ) of all hospital admissions . The registered mortality was 18.51% (n = 5). Conclusion: The data
showed that no early detection of mainly respiratory, extraesophageal manifestations were responsible for the increase in the
number of hospital admissions and higher risk of death in infants.
Keywords: gastroesophageal reflux, infants, prematurity.
Introdução
A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é a afecção
crônica decorrente do fluxo retrógrado de parte do conteúdo gastroduodenal para o esôfago e/ou órgãos adjacentes
ao mesmo, acarretando variável espectro de sintomas e/ou
sinais esofágicos e/ou extraesofágicos, associados ou não
a lesões teciduais.1
O quadro clínico costuma ser representado por pirose e/
ou regurgitação (manifestações típicas). As manifestações
atípicas (sintomas crônicos laríngeos, asma), entretanto podem também se apresentar isoladamente, tornando mais difícil o diagnóstico diferencial, entre a regurgitação infantil (RI),
que é fisiológico e comum no primeiro ano de vida, e o refluxo
gastroesofágico patológico (RGEP). 2
Na atualidade, o DRGE vem recebendo uma atenção especial por parte da equipe médica devido a alta morbidade, aumento do tempo de internamento dos lactentes e também devido ao difícil diagnóstico, sendo este, agravado por causa das
séries de complicações que surgem com o refluxo gartroesofágico (RGE), dentre elas as complicações cardiorrespiratórias.3
O RGE apresenta diversos tipos de manifestações extraesofágicas, sendo as complicações respiratórias as mais freqüentes e preocupantes. Dentre essas complicações respiratórias comumente relacionadas ao RGE, destacam-se as pneumonias de repetição, tosse crônica e asma, situações clínicas
que podem levar a internações hospitalares recorrentes.
O RGE apresenta uma série de manifestações clínicas que o
profissional da saúde deve conhecer. As manifestações clínicas
apresentadas pelo portador de DRGE podem ser divididas em
quatro grupos: manifestações esofágicas, pulmonares,
otorrinolaringológicas e orais4, conforme descrito no Quadro 1.
Quadro 1: Manifestações clínicas da DRGE.
Manifestações
esofágicas
Dor torácica retroesternal sem origem cardíaca e globus hystericus (constrição na gar
ganta, dor durante a deglutição);
Manifestações
Asma, tosse crônica, hemoptise, bronquite,
pulmonares
Bronquiectasias e pneumonias de repetição;
Manifestações
Rouquidão, pigarro (clareamento da garganotorrinolaringológicas ta), laringite posterior crônica, sinusite crô
nica e otalgia;
Manifestações orais Desgaste no esmalte dentário, halitose e aftas.
6
Ainda assim, muitas vezes há dificuldade em relacionar o
RGE e as doenças pulmonares, fazendo com que o paciente
apresente a doença por longos períodos sem receber uma
terapêutica adequada, deixando o lactente susceptível a novas internações hospitalares, fazendo com que aumente a
morbidade e mortalidade.5
Alguns pacientes com problemas respiratórios primários
desenvolvem secundariamente RGE pelo uso de medicamentos que reduzem o tônus pressórico do esfíncter esofágico
inferior (EEI), já outros enfermos apresentam primariamente
RGE e manifestações respiratórias decorrentes do mesmo
sendo necessário possíveis internações para o tratamento de
patologias secundárias.6
A doença respiratória crônica que acomete os lactentes
com RGE pode acontecer através de por três mecanismos: a
aspiração de quantidade elevadas de conteúdo gástrico, ou
seja, macroaspiração, o que irá ocasionar pneumonias de aspiração, o que é muito comum em crianças que apresentam distúrbios de deglutição, outro mecanismo de acometimento se
dá também pela aspiração, sendo que dessa vez de pequenas
quantidades de conteúdo gástrico, que é a microaspiração, e
ocasiona uma resposta inflamatória secundária, e por fim o
terceiro mecanismo que se trata da acidificação traqueal, por
estímulos das terminações nervosas, que pode levar ao desenvolvimento do broncoespasmo.5
As principais manifestações respiratórias secundárias a
DRGE podem desencadear outros processos patológicos como
pneumonia por aspiração, asma brônquica e tosse crônica. A
pneumonia por aspiração é um processo infeccioso causado
por aspiração de conteúdo ácido gástrico que geralmente pode
acontecer durante processos de vômitos e regurgitações, esse
material gástrico reflui para a traquéia e entra em contato com a
árvore traqueobrônquica, sendo este distribuído rapidamente
pelos pulmões, e assim causará lesões dos brônquios,
bronquíolos e paredes alveolares.7 A pneumonia aspirativa é
um processo agudo que comprometem alvéolos, brônquios e
espaço intersticial, tornando essas estruturas edemaciadas,
essa pneumonia ainda pode causar hipóxia devido que o líquido gástrico irá preencher os alvéolos dificultando a ventilação,
e também porque as membranas ficarão espessadas e isso não
irá permitir a difusão do oxigênio.8
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A asma brônquica é uma das doenças mais comuns que
apresentam um resposta inflamatória não infecciosa difusa,
sendo freqüentes em crianças com infiltrados pulmonares
recorrentes.9 Pacientes portadores de refluxo gastroesofágico
têm apresentado crises de asma por microaspiração de conteúdo gástrico, desencadeando assim um reflexo vagal que
faz que aconteça um broncoespasmo reflexo.10
Por fim, é extremamente comum a tosse crônica, anormal
no período neonatal, devendo haver minunciosa investigação da sua causa, uma vez que pode ser reflexo de alguma
doença que apresente algum tipo de gravidade.11 A causa
mais comum da tosse persistente ou crônica nos lactentes é a
doença reativa das vias aéreas. A tosse crônica é quando há
persistência da mesma por mais de 8 semanas, sendo motivo
para auxílio de um médico e é bem característico de pacientes
que apresentam doença do refluxo gastroesofágico, podendo ainda evoluir e causar asma.10
O presente trabalho teve por objetivo abordar a freqüência e as possíveis complicações do internamento hospitalar
em lactentes com RGE, almejando conhecer melhor as complicações pulmonares associadas a tal disfunção, uma vez que
essas manifestações tem ganho uma atenção especial devido
a sua correlação com aumentos do tempo de internação hospitalar, e incremento da susceptibilidade a outras infecções e
comprometimentos maiores.
Metodologia
O estudo teve caráter retrospectivo, documental e descritivo. Foi realizado no Hospital Geral Dr. Waldemar Alcântara,
em Fortaleza - CE. O período de execução do estudo foi de
março a abril de 2009. A amostra foi composta de 27 prontuários de crianças, na faixa etária de 4 a 24 meses de vida, que
estiveram internadas no hospital durante o período de julho a
dezembro de 2008.
Os critérios de inclusão foram crianças com diagnóstico
médico de refluxo gastroesofágico, realizando tratamento clínico e com prontuários completos. Foram excluídas deste
estudo aquelas que tinham realizado qualquer outro procedimento como cirurgia corretiva do aparelho digestivo para RGE
ou que apresentassem diagnóstico duvidoso para RGE.
Para a realização desse estudo foram coletadas informações a partir dos prontuários. Tias informações foram posteriormente registradas em uma ficha de avaliação própria contendo as seguintes informações: dados pessoais, história
gestacional, história da doença pregressa e história de RGE.
A coleta de dados foi iniciada após a aprovação do Comitê de Ética da Faculdade Integrada do Ceará sob o número
de Protocolo 131/08, Centro de Estudos e Direção do Hospital, e também após assinatura do Termo de fiel depositário, o
qual permitiu acesso aos prontuários dos lactentes internados no hospital. Os dados obtidos através dos prontuários
foram tabulados e apresentados através de tabelas, utilizando o software Excel 2007 e recursos de estatística descritiva.
Resultados e discussão
Foram analisados 742 prontuários de lactentes internados
na enfermaria e UTI pediátricas do hospital durante o período
da pesquisa, no entanto, apenas 3,63% (n=27) dos prontuários
se enquadraram nos critérios de inclusão da pesquisa.
O estudo revelou que, independentemente do sexo, a
frequência de RGE foi maior na faixa etária de 4 a 8 meses. Isso
se deve ao fato que o desenvolvimento da criança ainda não
está completo, ou seja, os mecanismos de contenção do alimento no estômago ainda não estão plenamente desenvolvidos, fazendo com que o lactente apresente regurgitações frequentes e evolua para o RGE.12
Existem grupos especiais de lactentes que são mais propensos a apresentarem RGE, entre os quais os RN prematuros,
RN com displasia broncopulmonar (DBP), comprometimento
neurológicos grave, atresia de esôfago ou hérnia diafragmática
corrigidas, e por último RN a termo ou prematuros com alterações laríngeas.3 Em nosso estudo os fatores que predispuseram o GRE foram a prematuridade com 37% (n=10), comprometimento neurológico 30% (n=8), as afecções respiratórias 22%
(n=6) e por último a displasia broncopulmonar 11% (n=3).
Os resultados do estudo se assemelharam aos encontrados na literatura, onde a prematuridade representou a causa
principal de RGE, sendo então a imaturidade do organismo da
criança o fator desencadeante da disfunção.12
O comprometimento neurológico representou o segundo maior fator desencadeante de RGE, apresentando 30%
(n=8) dos casos. As alterações neurológicas devem ser avaliadas e tratadas devido as suas importantes repercussões
clínicas, que muitas vezes podem levar a alterações severas,
inclusive em níveis gastroesofágicos.
O RGE pode ainda ser causado por alterações do sistema
respiratório que influenciam a pressão do esfíncter esofágico
inferior (EEI) e/ou a pressão tóraco-abdominal, relacionadas
a tosse, por exemplo, favorecendo o retorno do conteúdo
gástrico para a luz esofágica. Os medicamentos utilizados na
terapêutica dessas possíveis doenças podem apresentar reações adversas podendo resultar na piora do quadro de RGE.12
A DBP também figura como outro fator desencadeante
de RGE. Um estudo constatou que os RN portadores de
DBP apresentaram uma frequência elevada de RGE variando de 18,4 a 63% dos lactentes. Ficou evidenciado ainda
que o portador de DBP após submetido a tratamento antirefluxo e/ou até mesmo intervenções cirúrgicas apresentaram significativa melhora nos sintomas respiratórias, sugerindo então que a RGE possa agravar a DBP. No presente
estudo a frequência de lactentes com DPB foi menor, somente 11% (n=3) dos lactentes. 13
A DRGE apresenta uma série de manifestações extraesofágicas. Nesse sentido, destacam-se as mais diversas complicações respiratórias, entre as quais destacam-se as mais
importante na tabela 1.
Tabela 1: Distribuição da amostra quanto às complicações
respiratórias.
Complicações respiratórias
Pneumonia
Pneumonia aspirativa
Bronquiolite Viral Aguda
Asma
Tosse
Bronquite
Não há complicações
Total
N
10
3
4
2
6
1
1
27
%
37%
11%
15%
7%
22%
4%
4%
100%
Fonte: Dados originais – Fortaleza/2009.
7
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A pneumonia representou o maior acometimento pulmonar entre os lactentes estudados, estando presente em 48%
(n=13) da amostra, incluindo 37% (n=10) por pneumonia e
11% (n=3) por pneumonia aspirativa. A pneumonia foi, portanto, a principal complicação respiratória relacionada ao RGE
em nossa amostra.
Estudos revelam que quadros de aspiração são comuns
principalmente em crianças com doenças neurológicas ou musculares, uma vez que oferecem maior probabilidade de apresentarem disfunções de deglutição. No entanto, o RGE pode acometer qualquer lactente independente de apresentar comprometimento neurológico, principalmente em casos de prematuridade
ou ventilação mecânica prolongada, fatores que podem evoluir
com alterações na deglutição, levando ao RGE patológico.8
Outro acometimento comum entre os lactentes foi a tosse,
presente em 22% (n=6) da amostra. No entanto, vale ressaltar
que a tosse não é característica apenas do RGE, podendo ter
como causa outras doenças do sistema respiratório, cabendo ao
médico e/ou avaliador identificar a razão específica da mesma.
A bronquiolite viral aguda (BVA) afetou 15% (n=4) dos
lactentes da amostra. Não há na literatura associação do RGE
com a BVA, salvo nos casos de bronquiolite obliterante (BO).
O RGE pode apresentar-se como causa ou consequência da
BO, no entanto, o RGE ocorre quando os pacientes apresentam um quadro de aspiração e/ou lesão de vias aéreas. A
presença de RGE foi detectada secundariamente a um evento
de BVA, sendo a BO uma consequência da BVA. A literatura
indica ainda, que a BVA pode advir de um quadro infeccioso,
porém os virais são os mais frequentes.14
A asma é a complicação respiratória mais frequente em
lactentes portadores de refluxo gastroesofágico5. Diferentemente do que a literatura aponta apenas 7% (n=2) da amostra
apresentou quadro asmático. O RGE é encontrado em até 80%
na população adulta asmática, porém, no presente estudo, os
lactentes com RGE não apresentaram a asma como a principal
manifestação extra-esofágica no trato respiratório.10
Tal correlação ainda é alvo de muitas controvérsias devido ao fato que as alterações fisiológicas da asma podem favorecer o aparecimento de RGE, outrora acredita-se que a
asma surja devido as microaspirações de conteúdo gástrico e
também por consequência do reflexo vagal produzido pelo
RGE, sendo assim, não se pode ainda afirmar ao certo como
se dá à associação da asma e RGE.
A última complicação respiratória presente na amostra
foi a bronquite, representando apenas 4% (n=1), porém, tal
patologia não figura como sendo uma das principais complicações respiratórias decorrentes do RGE.15
As afecções respiratórias muitas vezes não são associadas
ao RGE, estando o paciente submetido a tratamentos inadequados, ou seja, o paciente pode apresentar a doença por longos
períodos sem receber a terapêutica adequada. O paciente ainda
pode estar susceptível a internações hospitalares frequentes e
prolongadas visto que o problema não é solucionado, fazendo
com que ocorram recidivas aumentando a morbidade e mortalidade.5 A amostra apresentou uma mortalidade 18,51% (n=5), revelando assim que a afecção pode sim evoluir para o óbito,
merecendo então uma atenção especial. O quadro 2 mostra a
frequência de internamentos dos lactentes estudados.
8
Quadro 2: Distribuição da amostra quanto a frequência de
internamento hospitalar.
Internamento hospitalar
Uma vez
Duas Vezes
Três Vezes
Total
n
8
17
2
27
%
30%
63%
7%
100%
Fonte: Dados originais – Fortaleza/2009
Os dados contidos no quadro 2 corroboram com a literatura devido ao fato que 63% (n=17) da amostra apresentaram
cerca de dois internamentos hospitalares, ficando evidenciado que a não detecção precoce das manifestações extraesofágicas, principalmente as respiratórias, fazem com que o
lactente apresente um número maior de internações. Em muitos casos, o RGE figura como o responsável pelo prolongamento do tempo de internação de recém-nascidos pré-termo13, Sendo então necessário uma atenção maior por parte da
equipe de saúde para que seja efetuado um diagnóstico preciso, objetivando diminuir o número de internações com
consequente diminuição do número de internações hospitalares e melhora na qualidade de vida.
O conhecimento da afecção é o primeiro passo para um
diagnóstico adequado, sabendo diferenciar suas várias formas de apresentação.6 Durante o estudo foi observado que o
diagnóstico dos lactentes era realizado com base nas repercussões clínicas da doença, sendo poucos os lactentes submetidos a exames complementares, salvo em casos graves. A
pHmetria de 24 horas é o exame complementar mais utilizado
para o diagnóstico, sendo considerado padrão de ouro para
diagnóstico de RGE15. Em nosso estudo, os principais exames
complementares realizados foram a laringoscopia e a seriografia
gastro duodenal, não sendo utilizada a pHmetria de 24 horas.
Conclusão
O Refluxo Gastroesofágico apresentou maior incidência
entre os lactentes de 4 a 8 meses, que além da prematuridade,
apresentavam outras disfunções associadas como comprometimento neurológico, displasia broncopulmonar e outras
afecções respiratórias. A pneumonia foi a complicação respiratória decorrente do RGE mais evidente. Assim, faz-se fundamental uma avaliação clínica completa, e quando necessário, utilizar terapêutica preventiva, com intuito de se evitar o
RGE e suas complicações evitando o diagnóstico tardio, e a
necessidade de internação hospitalar, que, por sua vez, causa aumento da morbimortalidade.
Referências
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baixo peso portadores de displasia broncopulmonar. Jornal de Pediatria (Rio de Janeiro), v.84, n.2, mar/
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projeto_diretrizes/084.pdf> Acesso: em Outubro de 2008.
Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014
Artigo Original
Análise da função pulmonar de músicos
amadores, antes e após o treinamento
muscular respiratório com carga linear pressórica
Analysis of amateur musicians of pulmonary function
before and after training with respiratory muscle linear load pressure
Williane Ferreira Cordeiro¹, Guilherme Pertinni de Morais Gouveia²
1 Fisioterapeuta pelas Faculdades Nordeste FANOR.
2 Orientador, fisioterapeuta. Mestre em Saúde
Pública – UFC. Doutorando em Cirurgia
UFC e Docente efetivo do curso de Fisioterapia da Universidade Federal do Piauí –
UFPI.
Endereço para correspondência: Av. São
Sebastião, 2819, CEP 64202-020 –
Parnaíba - PI – Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal do Piauí –
UFPI.
[email protected]
Recebido para publicação em 11/01/2014 e
aceito em 13/03/2014, após revisão.
Resumo
A respiração no canto é dependente da atividade da musculatura respiratória,
das propriedades mecânicas da caixa torácica e dos volumes pulmonares. Como
todos os músculos esqueléticos, quando submetidos ao treinamento, os músculos
respiratórios melhoram seu desempenho. Objetivou-se, portanto, analisar a função
pulmonar de músicos amadores, antes e após o treinamento muscular respiratório,
com carga linear pressórica. Para tanto, a pesquisa se desenvolveu em abril a maio de
2010, sendo de caráter exploratório e quantitativo. Assim, foram estudados seis cantores amadores saudáveis com media de idade de 33 anos (23-62). Os sujeitos realizaram uma espirometria e mensuração das pressões respiratórias máximas, antes e após
o treinamento com carga linear pressórica no decorrer de nove atendimentos. Verificou-se, assim, diferença estatística significante no pico de fluxo expiratório com
p=0,028, no volume expiratório final no primeiro segundo com p=0,046, na pressão
expiratória máxima com p= 0,038 e não houve divergência significante na pressão
inspiratória máxima, p= 0,093. Percebe-se que o treinamento com threshold® foi eficiente para o aumento da força muscular expiratória, da PFE e no VEF1, não tendo
relevância apenas na pressão inspiratória máxima. Portanto, evidenciou-se melhora
na tolerância ao esforço expiratório com sugesta evolução na voz cantada.
Palavras-chave: função pulmonar, treinamento muscular respiratório, voz cantada.
9
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Abstract
Breathing in the singing is dependent on the activities of respiratory muscles, the mechanical properties of the chest and
the lung volumes. Like all skeletal muscles, while undergoing training, the respiratory muscles improves their performance.
Therefore, the goal of this research was to analyze the pulmonary function of amateur musicians before and after respiratory
muscle training with linear load pressure. This study used an exploratory research and quantitative, carried out in April-May
2010.Thus, we studied six healthy amateur singers with on average of age of 33 years. The participants performed a measurement
of spirometry and respiratory pressures before and after training with linear load pressure during nine sessions. Thus, there
was a statistically significant difference in peak expiratory flow with p = 0.028 at end-expiratory volume in one second with p
= 0.046, maximal expiratory pressure with p = 0.038, but there was no significant difference in maximal inspiratory pressure, p
= .093. It is realized that the training with Threshold ® was effective in increasing expiratory muscle strength of PEF and FEV1,
having no relevance only in the maximal inspiratory pressure. Therefore, there was improvement in exercise tolerance with
expiratory suggestion developments in singing.
Keywords: pulmonary function, respiratory muscle training, sung voice.
Introdução
O sistema respiratório humano é um complexo sistema
modelado pelas vias aéreas, pulmões, complacência e
elastância da caixa torácica. As vias aéreas superiores, é formada por, cavidades nasais, boca e faringe, estas estruturas
estão unidas à laringe através das conexões orofaringe,
nasofaringe e laringofaringe, que, por sua vez, conectam-se à
traquéia. A laringe constitui-se por epiglote, glote e as pregas
vocais, cada uma destas, apresentam funções indispensáveis na respiração, fonação e deglutição ¹,².
Os pulmões são os principais órgãos do sistema respiratório, sua principal função é proporcionar as trocas gasosas³.
No entanto, podemos acrescentar que estes órgãos são um
filtro acústico. Filtro porque tem a capacidade de proporcionar essa troca gasosa e acústico porque é àpartir dele que o
som é produzido.
A caixa torácica constitui-se dos arcos costais, pulmões,
vasos e nervos. É uma estrutura dinâmica que, juntamente com
diafragma, promove as variações de volume desta cavidade 4.
Ainda sobre o sistema respiratório, pode-se destacar a
laringe, que por sua vez, possui dois pares de pregas: as
pregas vestibulares (“pregas vocais falsas”) e as pregas vocais, formada por sua parte mucosa. As pregas vestibulares
elevam a pressão intratorácica quando se realiza força para
erguer um objeto pesado, por exemplo; e não produzem som.
Já as pregas vocais verdadeiras produzem sons durante, a
fala e o canto, na fase expiratória 5.
O cantar é uma atividade realizada com o corpo de característica sociocultural, histórico e psíquico integrador, pois
promove a comunicação e a expressão do ser humano através das relações com o meio em que vive, envolve os processos mentais que mobiliza as emoções, a imaginação e os afetos tanto daqueles que cantam quanto daqueles que ouvem6.
A respiração é um processo natural, contudo para o cantor, essa respiração deve ser bem administrada, pois, a dosagem do ar é o ponto chave para a obtenção do canto afinado 7.
A respiração usada para o canto e para tocar instrumentos de sopro se chama costo-diafragmática. Àquela que se
utiliza a abertura das costelas e o abaixamento do diafragma,
no momento inspiratório. E a diminuição dos espaços inter-
10
costais mais a contração dos abdominais no momento
expiratório. O que não é possível esquecer, é que se deve
ventilar até a base dos pulmões 1,7,8.
Os músculos inspiratórios constitui-se: diafragma, intercostais externos e grande peitoral. Ao realizar grandes esforços, também são ativados o esternocleidomastoideo, os
escalenos, o denteado maior e o trapézio fibras superiores 4.
Já os músculos expiratórios são: os músculos da caixa
torácica (porções interósseas dos músculos intercosais internos, e músculo transverso do tórax), e os músculos abdominais (oblíquos, transversos e reto abdominal) 9.
As técnicas que proporcionam a reeducação dos músculos respiratórios estão bem documentada na literatura mundial. De modo geral, as técnicas que se enquadram melhor na
reeducação funcional desses músculos são: cinesiotarapia
respiratória, treinamento de força e resistência muscular respiratória e cinesioterapia global 10.
A técnica utilizada neste trabalho foi o treinamento muscular respiratório com threshold®, este é um aparelho que fornece resistência à inspiração e à expiração (PEP e IMT) ajustável de 4 a 20cmH2O e 7 a 41cmH2O respectivamente, que proporciona uma resistência expiratória e inspiratória constante
garantida, independente da velocidade da respiração 11.
O resultado do treinamento respiratório é diretamente relacionado à pressão exercida pelos músculos respiratórios 12.
No entanto, acredita-se que o treinamento muscular respiratório em músicos amadores possa contribuir para maior
mobilização torácico-abdominal e para o aumento da força muscular, como também provável melhora da função respiratória, do
aumento da intensidade vocal, do apoio e da extensão vocal 13.
Com o intuito de qualificar músicos amadores, trabalhou-se
a musculatura inspiratória e expiratória através do treinamento
com carga linear pressórica, a fim de aperfeiçoar a extensão vocal, apoio e consequentemente afinação, objetivando a permanência melódica desses músicos em qualquer frase musical de
maneira harmoniosa e confortável para os mesmos. Foi analisada a função pulmonar antes a após esse treinamento muscular
respiratório com intuito de obter dados comparativos para analisar a eficácia do trabalho muscular. Justifica-se por tanto, que a
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abordagem fisioterapêutica seja um instrumento relevante no
trabalho da força muscular respiratória minimizando suas limitações e gastos energéticos na realização da fala e do canto. Contudo, receita-se que a partir deste, novos estudos sejam realizados entre a relação arte x fisioterapia.
Por tanto se objetivou analisar a função pulmonar de
músicos amadores, antes e após o treinamento muscular respiratório com carga linear pressórica, de um modo geral. E
verificar a força muscular respiratória antes e após seu treinamento em músicos amadores, como também mensurar volumes e pico de fluxo expiratório antes e após o treinamento
muscular respiratório, especificamente.
Metodologia
Quanto à metodologia, a pesquisa desenvolvida foi de
caráter exploratório e quantitativo. Desenvolvida na
Fisioclínica, clínica escola da Fanor - Faculdade Nordeste,
neste local foi realizada as avaliações antes e após o treinamento muscular respiratório. Já o treinamento foi realizado na
comunidade que os músicos participam e/ou por visitas
domiciliárias. No período de 27 de abril a 22 de maio de 2010.
Inicialmente, a amostra foi composta por 10 músicos amadores, cantores, de ambos os sexos, acima de 23 anos.
Foram incluídos no estudo, músicos amadores saudáveis, que cantam, e, que não apresentassem história prévia
de pneumopatia.
E excluído, músicos instrumentistas, àqueles que apresentaram alguma doença precedente, ou adquirida no percurso da coleta de dados e os faltosos.
Os voluntários que aceitaram participar da pesquisa pertencem a uma comunidade cristã, localizada no município de
Fortaleza, CE. Optou-se por esta comunidade devido ao fácil
acesso do pesquisador, bem como do interesse do mesmo em
obter dados científicos a respeito da capacidade pulmonar
do cantor.
Para tanto, realizou-se uma palestra informativa a respeito
da pesquisa, e ao final, foram convidados de forma aleatória.
Realizou-se espirometria com aparelho Espirômetro digital
de marca One Flow 3141001 com austeridade metodológica
sugerida pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tissologia,
no qual se avaliou o Volume Expiratório Forçado no primeiro
segundo (V.E.F.1), e Pico Máximo do Fluxo Expirado (Peak-Flow)
ou simplesmente Pico de Fluxo Expiratório (PFE) 14.
Ressalta-se que os participantes foram devidamente orientados quanto aos procedimentos utilizados na pesquisa e todas
as intervenções foram realizadas pelo mesmo pesquisador.
O teste espirométrico foi realizado por três vezes, com duração média de seis segundos cada, e selecionado o de maior
valor, para tanto, o paciente permanecia sentado, com o clipe
nasal e respirando tranquilamente, e após algumas respirações,
o mesmo realizou uma inspiração máxima até C.P.T. e em seguida uma expiração forçada, intensa e rápida, para assim estabelecer o nível de repouso expiratório final, onde foram registrados
os volumes expiratórios e pico de fluxo expiratório 14.
Ainda na avaliação, e seguindo rigor descrito por Paisani
et al, foram mensuradas as pressões inspiratórias e expiratórias
máximas, a fim de avaliar a força dos músculos respiratórios
através do manovacuômetro digital MDV300 15.
A técnica consistiu em: colocar o paciente na posição
sentada, no qual, solicitou-se a realização de uma inspiração
máxima fora do bocal, seguida de expiração total no bocal. E
uma expiração máxima, fora do bocal, seguida de uma inspiração total no bocal.
Realizada por três vezes consecutivas, com intervalo de
30 segundos entre elas, aceitando o maior valor. O nariz foi
ocluído com um clipe nasal, para não ocorrer vazamento de ar
pelas narinas. Todos os cantores foram orientados a segurar
firmemente no conector bocal do aparelho, pressionando-o
contra os lábios.
O treinamento da musculatura respiratória foi através do
threshold® PEP e threshold® IMT, ambos de numeração
(NJ07009), estes aparelhos são dispositivos que contém uma
válvula spring-loaded, ajustável de 4 a 20cmH2O e 7 a
41cmH2O respectivamente, que proporciona uma resistência
expiratória e inspiratória constante garantida, independente
da velocidade da respiração.
No decorrer da pesquisa foram realizadas visitas domiciliares aos seis participantes, no qual se realizou o treinamento
da musculatura respiratória. Este treinamento foi realizado segundo os parâmetros utilizados por Bianchi et al, e contabilizouse nove atendimentos de 30 minutos cada, três vezes por semana, durante três semanas consecutivas. Com 15 minutos de
carga inspiratória e 15 minutos de carga expiratória 16.
Durante o período do treinamento, todos os indivíduos
estudados não apresentaram nenhuma doença respiratória,
ou de qualquer origem, o que lhes caracterizavam como sujeitos hígidos do ponto de vista respiratório.
Eles foram orientados a realizar um padrão de respiração
lenta, por via oral, fazendo uso de um clipe nasal, na posição
sentada de forma confortável com ângulo de 90° de quadril,
joelho e calcâneo. Uma mão segurava o aparelho e a outra
mão pousava sobre o abdômen. Partindo do seu volume residual até atingir a capacidade pulmonar total (fase inspiratória),
e a partir daí, realizar o mesmo padrão respiratório até atingir
novamente seu volume residual (fase expiratória).
Após 10 ciclos respiratórios os pacientes realizavam uma
pausa de 10 segundos aproximadamente, porém foi dado liberdade para pausas extras quando necessário.
Em relação à carga, optou-se por utilizar a carga máxima
(41cm H2O) no threshold® IMT e 20cm H2O no threshold®
PEP, pois, os valores obtidos de Pimáx e Pemáx foram harmônicos, portanto, as cargas de ambos os aparelhos tornou-se
insuficientes para atingir o valor indicado para cada sujeito.
Acredita-se que utilizando a carga máxima nos threshold®,
a resistência seria incrementada. Para tanto se empregou
este protocolo.
A avaliação foi realizada através de um espirômetro, para
verificação do Volume Expiratório Forçado no primeiro segundo (V.E.F.1), e pico de fluxo expiratório e pelo manovacuômetro para verificar as pressões inspiratórias (Pimáx) e
expiratórias (Pemáx) máximas, ambos disponibilizados pela
Faculdade. Posteriormente, realizou-se o treinamento dos
músculos respiratórios a fim de condicioná-los e educá-los
para o canto. Ao final do treinamento praticou-se uma nova
avaliação com espirometria e manovacuometria, para comparar o antes com o depois. Para análise dos dados foi utilizado
11
Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014
o software SPSS 15.0. A análise inicial realizou-se através da
estatística descritiva incluindo tabulações de acordo com as
variáveis selecionadas.
Para os cruzamentos entre variáveis categóricas utilizouse o teste exato de Fisher e Wilcoxon. Considerando significância estatística quando o valor de p obtido for menor
ou igual a 0,05.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa
do Hospital Drº Carlos Alberto Studart Gomes, sob o número de
protocolo 713/10, como forma de garantir o seguimento das diretrizes da Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.
Na ocasião da pesquisa foram fornecidas informações sobre
o estudo e esclarecidas todas as dúvidas, sendo solicitado aos
que desejaram participar a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido, e o termo de autorização de imagens.
Foi garantido que sob nenhuma hipótese os mesmos
sofreriam algum tipo de constrangimento seja física ou emocional, qualquer coisa dita foi mantida em absoluto sigilo.
E aqueles que não aceitaram participar ou desistiram durante o período da pesquisa estiveram em seu direito, não
havendo nenhuma controvérsia.
O presente trabalho respeitou o anonimato dos indivíduos estudados de forma que não proporcionou danos de ordem
material ou emocional como já mencionado, não acarretando
qualquer risco ou prejuízo ao seu tratamento, haja vista que a
mesma não esteve relacionada com técnicas invasivas, já que
foi realizado apenas o treinamento muscular respiratório através de um incentivador de carga linear pressórica, nem modificou o cotidiano dos sujeitos da pesquisa. Quando relacionado
ao benefício da pesquisa, esperou-se que os participantes tenham melhorado na extensão vocal, bem como na força muscular respiratória e com isso condicionando-os para o canto.
Como se tratou de uma pesquisa científica, os sujeitos
não receberam bônus e poderiam desistir da pesquisa em
qualquer momento.
cantada, obteve-se a média de 11,17 anos. Este achado vai ao
encontro ao referido na literatura de Rocha et al (2007), quando ele conclui sua obra dizendo que o exercício do canto
coral amador eleva a extensão vocal dos idosos, pois, o número de semitons atingido pelos coralistas é significativamente maior que o atingido pelos não coralistas 18.
No aspecto técnica vocal e/ou respiratória, 50% relataram já
ter realizado algum tipo de técnica por no máximo seis meses,
mas que no momento não as realizavam. Vale ressaltar que os
músicos cantores relataram não fazer uso de álcool e tabagismo.
Amato (2008) relata em sua investigação a respeito da
interdisciplinaridade sobre a configuração tóraco-abdominal
durante o canto lírico, existe uma correlação entre o aumento
da capacidade pulmonar total em cantores profissionais, longos anos de treino vocal e bons hábitos de vida 19.
Já em 2007, a mesma autora supracitada falava em uma
pesquisa sobre investigação a respeito do fluxo expiratório
na emissão cantada e falada de vogais do português em cantores líricos brasileiros, que o preparo técnico vocal, e podemos acrescentar também, o preparo técnico respiratório, influencia decisivamente nas emissões sonoras, nas quais o
fluxo aéreo é superior nestes do que em indivíduos que não
desenvolveram o estudo do canto, ou seja, não realizavam
treinamento das técnicas mencionadas 20.
Ao realizar o cruzamento estatístico entre pico de fluxo
expiratório (PFE) antes e após o treinamento muscular respiratório, colhido na espirometria, encontrou uma diferença
estatística significante com p= 0,028 (gráfico 1).
Gráfico 1: Análise do PFE, antes e após o treinamento muscular respiratório.
Resultados e discussão
Quatro sujeitos tiveram que ser excluído no decorrer da
pesquisa, pois dois cantores adoeceram e dois faltaram, assim sendo, participaram seis cantores amadores, três do gênero feminino (50%) e três do gênero masculino (50%).
Destes, 66,7% eram solteiros e 33,3% casados. Sendo
33% de etnia africana e 77% caucasiana.
Em relação à idade, obteve-se uma média de 33 anos
(23-62). Behlau (2001), diz que de modo geral, considera-se o
período de máxima eficiência vocal dos 25 aos 45 anos. O que
caracteriza nossa amostragem com significativa expressividade vocal 17.
Quanto ao índice de massa corpórea (IMC) teve-se uma
média de 25,6 Kg/m².
Quando analisado a ocupação dos entrevistados, obteve-se a percentagem de: 33,3% eram estudantes, 33,3%, docentes e 33,3% tinham outras profissões. No quesito escolaridade, dois apresentaram ensino médio completo (33,3%),
dois sujeitos tinham ensino superior incompleto (33,3%) e
dois do ensino superior completo (33,3%). Os músicos relataram ainda não fazer uso de álcool e tabagismo.
Respondendo o questionamento quanto ao tempo de voz
12
Fonte: Dados da pesquisa.
Este achado sugere que o protocolo utilizado para o treinamento da musculatura respiratória tenha sido diligente, pois,
Rizzolo e Madeira (2004) afirmam que grande parte da
expiração é passiva, porém no canto e até mesmo na voz falada, requer um fluxo de ar expiratório capaz de ativar a vibração das pregas vocais 21.
Também para Amato (2007), há uma grande diferença de
fluxo aéreo entre a voz falada e a voz cantada. Ela menciona
em seu trabalho que o fluxo aéreo é mais elevado na emissão
do som cantado do que no som falado 20.
Pinho (1998), mesmo naquela época, já dizia que as várias maneiras de cantar exigem diferentes processos vocais e
apoio respiratório com controle específico do fluxo aéreo, ele
cita como exemplo a emissão de notas agudas e fortes, graves e suaves. Para aquelas há uma necessidade de maior pressão sub-glótica do que nestas 22.
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Em outras palavras estes autores supracitados enfatizam
a importância de bons fluxos aéreos para se obter a emissão
sonora de forma eficaz, mesmo nos diferentes tipos de sons.
Ainda na espirometria, verificou-se o volume expiratório
final no primeiro segundo (V.E.F1), antes e após o treinamento
muscular com diferença estatisticamente significante obtendo o resultado de p= 0,046 (gráfico 2).
Gráfico 2: Análise do VEF1 em L/s.
Fonte: Dados da pesquisa.
Um resultado comparativo significante, apesar do tempo
de treinamento e o numero da amostra estudada ser pequenos.
Em outra vertente, este dado está de acordo com Pereira
(2009), que teve um forte aumento no volume expiratório forçado no primeiro segundo em seu trabalho, ao analisar o efeito da pressão positiva contínua nas vias aéreas sobre os
volumes pulmonares em portadores de doença pulmonar
obstrutiva crônica. Indicando que o aumento dos fluxos
expiratórios cogita um aumento do volume movimentado 23.
Inumeros estudos apontam que a PEP eleva o tempo
expiratório e reduz a hiperinsuflação, tanto em indivíduos
saudáveis, como no DPOC 23.
Já no aspecto pressão expiratória máxima (Pemáx) antes e
depois do treinamento, encontrou-se diferença significante
com p= 0,038 (gráfico 3).
culos expiratórios são ativados. E para que ambos os processos sejam eficazes, necessita-se de um bom desempenho dos músculos abdominais, ou seja, níveis altos de pressões expiratórias.
Estes autores ainda mencionam que a diminuição dessa
pressão, poderá aumentar o volume residual, e consequentemente reduzir o pico de fluxo expiratório.
Oliveira; Fernandes e Torquato (2009) demonstraram em
seus estudos sobre padrão respiratório e força muscular respiratória em pacientes com neoplasias encefálicas, que os
baixos valores de PEmáx e PImáx observados nestes pacientes indicam que eles são fortes candidatos a terem diminuição dos volumes e capacidade pulmonares, com consequente
diminuição da complacência pulmonar e colapso das unidades pulmonares distais 25.
Mais uma vez pode-se ratificar quando Pereira (2009) fala
a respeito do efeito da PEP e podemos acrescentar ainda, o
efeito as pressões respiratórias, pois ambos elevam o tempo
expiratório e reduzem a hiperinsuflação, tanto em indivíduos
saudáveis, como no DPOC, ou em qualquer outro tipo de
comprometimento pulmonar 23.
No entanto ao cruzar os dados da pressão inspiratória
máxima (Pimáx) antes e depois do treinamento resistido da
musculatura, não encontrou diferença estatística, pois p=
0,093 (gráfico 4).
Gráfico 4: Análise da Pimax antes e após o treinamento muscular respiratório.
Gráfico 3: Análise da Pemax, antes e após o treinamento
muscular respiratório.
Fonte: Dados da pesquisa.
Fonte: Dados da pesquisa.
Denotando melhor desempenho dos músculos da respiração em resposta ao treinamento realizado. Pois se pode
confirmar através de Alexandre e colaboradores (2008), quando afirmam que a pressão expiratória máxima além de avaliar a
força dos músculos expiratórios, avalia também a capacidade
que o indivíduo tem de tossir 24.
Contudo pode-se correlacionar com a emissão da voz
cantada, pois, tanto para tossir, como para cantar, os mús-
Denotando que a carga utilizada no exercício da musculatura inspiratória, possa ter influência neste achado.
Essa técnica foi desenvolvida sob este protocolo porque 50% dos músicos atingiram uma carga de 40, 40 e 48cm
H2O, ao ser calculado 30% da Pimáx que foi encontrada na
avaliação inicial. Os outros 50% tiveram uma carga de 20, 36 e
36cm H2O, também calculado 30% da Pimáx encontrada na
avaliação inicial por meio da manovacuometria.
Por tanto, para formar um protocolo de atendimento único para todos os cantores, optou-se por realizar o treinamento com carga máxima nos dois threshold®, (IMT e PEP) já que
todos eram saudáveis do ponto de vista respiratório e acreditar que utilizando a carga máxima nos threshold®, a resistência seria incrementada.
Porém, supõe-se que a carga inspiratória imposta tenha
causado um excessivo uso dessa musculatura, interferindo
assim, no resultado final a pressão máxima inspiratória.
Coelho e colaboradores (2008), explica que a hiperinsuflação pode comprometer o trabalho dos músculos inspira-
13
Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014
tórios. Fala também que esses músculos têm grande potencial
de entrarem em fadiga 26.
Contudo, Azeredo (2002) discute que os escalenos elevam e expandem a caixa torácica superior, evitando movimento paradoxal dessa região no momento da inspiração. Quando se tem volumes pulmonares elevados, eles encurtam-se
minimamente permitindo efetividade mecânica até mesmo
quando os pulmões e o tórax se tornam insuflados 10.
Em contrapartida Thompson (2000), avaliou o efeito da
PEEP em voluntários saudaveis e portadores de DPOC, e
observou que o índice tempo-tensão dos músculos
inspiratórios (ITTmus) diminuiu em ambos os grupos 27.
Conclusão
Este trabalho evidenciou que o treinamento muscular respiratório com carga linear pressórica, melhora a movimentação tóraco-abdominal e por sua vez efetiva o controle
diafragmático e, consequentemente, respiratório, proporcionando um incremento significante na capacidade pulmonar
do cantor, podendo vir a aperfeiçoar assim, sua qualidade
vocal. Corroborando maior tolerância ao esforço expiratório
com sugesta evolução na voz cantada.
Observou-se que a melhora da função pulmonar, quando
comparado o antes com o depois do treinamento, esta diretamente relacionada com a endurance dos músculos respiratórios, sendo verificado através da análise da diferença estatística
significante na pressão expiratória máxima, do pico de fluxo
expiratório, volume expiratório final no primeiro segundo. Não
tendo relevância apenas na pressão inspiratória máxima. Contudo, por tratar-se de um estudo piloto, sugere-se a continuidade da pesquisa envolvendo maior numero de sujeitos.
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Artigo Original
Análise do desempenho funcional
após acidente vascular encefálico
Analyze functional performance after stroke
Nelma Aparecida Resende Sartiro¹, Andréia Maria Silva2,
Luciana Maria dos Reis2, Carolina Kosour2, Érika Vieira de Sales2, Adriana Teresa Silva²
1 Fisioterapeuta, especialista em Fisioterapia Neurofuncional, Pouso Alegre, MG –
Brasil.
2 Fisioterapeutas, docentes do curso de Fisioterapia da Universidade Federal de Alfenas,
Alfenas, MG
Endereço para correspondência: Adriana
Teresa Silva – Rua Irene de Sousa Totti,
160 – Jardim Aeroporto – Alfenas – MG –
CEP: 37130-000
E-mail: [email protected]
Recebido para publicação em 17/12/2013 e
aceito em 30/01/2014, após revisão.
Resumo
Objetivo: Verificar o perfil funcional dos pacientes após Acidente Vascular
Encefálico que estão em atendimento na clinica de fisioterapia do Hospital Universitário Samuel Libânio. Metodologia. Os dados foram coletados através de um questionário semi-estruturada - Índice de Barthel, com uma amostra constituída por 30
pacientes atendidos no setor de fisioterapia do Hospital das Clínicas Samuel Libânio
de Pouso Alegre-MG, no período de abril e maio de 2010. Verificou-se também o
gênero, hemicorpo acometido, classificação, idade e lado de dominância. Resultados.
Em relação ao gênero 50% masculino e 50% feminino. A idade variou entre 30 e 83
anos (58,86 ± 11,96) anos, o hemicorpo direito teve 56,67% e o esquerdo foi 43,33%,
pode-se verificar que 86,67% dos pacientes foram diagnosticados com AVE isquêmicos
e 13,33% com hemorrágicos, lado de dominância ficou em 86,67% pacientes dextros
e 13,33% sinistro e na classificação do Índice de Barthel, verificou que 66,66% dos
pacientes teve um acometimento leve, 20% dos pacientes um acometimento severo e
13,34% um acometimento moderado e as variáveis do Índice de Barthel, verificou que
a alimentação teve 5±2,67; banho teve 5±2,52; higiene pessoal teve 5±2,33; vestir
teve 5±3,57; intestino teve 10±2,52; bexiga teve 10±4,22; transferência para higiene
íntima teve 10±3,85; transferência cadeira/cama teve 15±5,27; deambulação. teve
15±3,86; subir escada teve 7,5±3,97 e escore total teve 80±28. Conclusão: A população avaliada não apresentava comprometimento funcional severo.
Palavras-chave: AVE, índice de Barthel, funcionalidade, fisioterapia.
Abstract
Objective. The aim of this study was to verify functional profile of patients
after stroke who are in attendance at the physiotherapy clinic at the University
Hospital Samuel Libânio. Methodology. Data were collected through a semistructured survey (Barthel Index), with a sample of 30 patients treated at the Hospital of physiotherapy Samuel Libanius of Pouso Alegre-MG, between April and
May 2010. There was also gender, hemibody involved, classification, age and hand
dominance. Results. Regarding gender 50% male and 50% female. The age ranged
between 30 and 83 years (58.86 ± 11.96) years, the hemi-body had left was 56.67%
and 43.33%, can be seen that 86.67% of the patients were diagnosed with stroke
13.33% with ischemic and hemorrhagic side dominance was handed patients by
86.67% and 13.33% claim and classification of the Barthel Index, found that 66.66%
of patients had a mild impairment, 20% of a severe impairment patients and 13.34%
a moderate involvement and variables of the Barthel Index, found that feeding was
5 ± 2.67; bath was 5 ± 2.52; toiletries was 5 ± 2.33; dressing was 5 ± 3.57; intestine
was 10 ± 2.52; bladder was 10 ± 4.22; toilet was 10 ± 3.85; transfer chair/bed was 15
± 5.27; ambulation was 15 ± 3.86; climbing stairs was 7.5 ± 3.97 and total was 80 ± 28.
Conclusion. The population studied did not have severe functional impairment.
Keywords: stroke, Barthel Index, functionality, physical therapy.
15
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Introdução
O Acidente Vascular Encefálico (AVE) define-se como
início abrupto ou em formas de crises de sintomas neurológicos focais ou globais , causados por isquemias ou hemorragias de uma determinada região encefálica ou a sua volta,
com sintomas de duração maior de 24 horas e/ou presença
de lesão cerebral em exame de imagem1.
A perspectiva de aumento acentuado da longevidade que
ocorre nos países em desenvolvimentos tem determinado uma
mudança no perfil demográfico de todo o mundo e não apenas países europeus. Desde a década de 60, evidencia-se no
Brasil, um aumento das doenças crônico-degenerativas2.
Dentre as doenças crônico-degenerativas, as cerebrovasculares constituem a terceira causa de morte no mundo e
resulta em incapacidades, cerca de 40 a 50% dos indivíduos
que sofrem AVE morrem após seis meses, a maioria dos sobreviventes exibirá deficiências neurológicas e incapacidades residuais significativas, o que faz desta patologia a primeira causa de incapacitação funcional no mundo ocidental 2 .
A permanência de sequelas incapacitante impõem aos
pacientes limitações motoras, sensitivas, sensoriais, de compreensão e expressão dos pensamentos pode alterar a dinâmica da vida dessas pessoas, não só pelas sequelas físicas
que restringem as atividades da vida diária e tornam-nas,
muitas vezes, dependentes de terceiros para movimentar-se e
agir com maior ou menor independência, mas também por
comprometerem suas possibilidades de administrar a vida
pessoal e familiar, podendo afirmar que o AVE é uma doença
crônica que causa incapacidade, deficiências e desvantagens2.
A localização e a extensão do dano cerebral determinam as
características clínicas do AVE. Tipicamente, ocorre um acometimento de membros superiores e inferiores podendo haver complicações tardias e/ou sequelas como déficits motores, incapacidades funcionais, déficits de linguagem, disfagia,
depressão e desajuste social 3, 4.
O Índice de Barthel tem sido amplamente usado para
monitorar as mudanças funcionais em indivíduos que passam por reabilitação, particularmente para previsões sobre os
resultados funcionais associados com AVE. O uso desse instrumento facilita a interpretação dos dados complexos e possibilita ao profissional realizar comparações de funções entre
doenças, entre programas e entre populações 5, 6, 7.
As atividades funcionais são aquelas identificadas por
um indivíduo como essenciais à manutenção do bem-estar
físico e psicológico, bem como para criação de um senso
pessoal de uma vida significativa. Elas exigem a integração
dos recursos cognitivos e efetivos com as habilidades
motoras, portanto, a atividade funcional é um conceito
referencial no paciente, e dependente do que o indivíduo
identifica como importante. Em virtude disso, o presente estudo nos mostra a realidade dos pacientes pesquisados individualmente e global e com isso um melhor esclarecimento
sobre grau de incapacidades e deficiências desta patologia
com relação à percepção do acometido, para uma melhor adaptação e tratamento, visando um bom prognóstico.
O objetivo do presente estudo foi verificar o perfil
funcional dos pacientes após Acidente Vascular Encefálico
16
que estão em atendimento na clínica de fisioterapia do Hospital Universitário Samuel Libânio.
Metodologia
Após aprovação pelo Comitê de Ética em pesquisa da
Faculdade de Ciências da Saúde Dr. José Antônio Garcia
Coutinho (Protocolo nº 1231/10) realizou-se o estudo
observacional com avaliação semi-estruturada. Foram avaliados 30 pacientes acometidos por AVE, que estavam em atendimento no ambulatório de fisioterapia do Hospital das Clínicas Samuel Libânio-HCSL. O estudo foi realizado no período
de abril e maio de 2010.
Critérios de inclusão: pacientes com diagnóstico clínico
de AVE isquêmico ou hemorrágico que assinarão o termo de
consentimento livre e esclarecido e aceitarem participar da
pesquisa, forem maior de 18 anos e tiverem idade limite de até
85 anos, ambos os gêneros, acometido pelo AVE e forem pacientes deste ambulatório.
O instrumento de pesquisa foi uma entrevista semiestruturada. Foram avaliado pacientes do ambulatório de fisioterapia do Hospital das Clínicas Samuel Libânio-HCSL, com
uma avaliação fisioterapêutica constituída de um protocolo
com instrumentos padronizados englobando as dimensões
das AVDs pelo índice de Barthel que por sua popularidade,
habilidade de comunicação e simplicidade tem um importante
papel na reabilitação de pacientes acometidos pelo AVE.
O Índice de Barthel é um instrumento que avalia o nível
de independência do sujeito para a realização de dez atividades básicas de vida: comer, higiene pessoal, uso dos sanitários, tomar banho, vestir e despir, controle de esfíncteres,
deambular, transferências da cadeira para a cama, subir e descer escadas, com uma variação de 0 a 100, sendo que quanto
maior a pontuação maior sua independência.
Para análise estatística utilizou-se a média e desvio padrão e percentuais, utilizando o programa estatístico SPSS
versão 20.0.
Resultados
Na figura 1, observa-se que idade variou entre 30 e 83
anos (X = 58,86 ± 11,96), sendo que os pacientes do sexo
masculino apresentavam média de idade de (61,06 anos), significativamente mais elevada do que pacientes do sexo feminino (56,66 anos).
Figura 1: Média e
desvio padrão da
idade
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Na figura 2, observa-se que os pacientes eram 15 (50%)
do sexo masculino e 15 (50%) do sexo feminino. Quando se
analisou o tipo de AVE, foi constatado que pacientes com
AVE isquêmico teve uma proporção significativamente maior
que pacientes com AVE hemorrágico, 26 (86,67%) casos para
4 (13,33%). Com relação ao hemicorpo acometido foi encontrado uma proporção de 17 (56,67%) pacientes apresentando
acometimento de hemicorpo direito para 13 (43,33%) pacientes com acometimento de hemicorpo esquerdo (gráfico 2).
Quando se analisou lateralidade, foi visto que entre os pacientes acometidos pelo AVE, (86,67%) deste possuíam
dominância direita e (13,33%) dominância esquerda.
Figura 2: Porcentagem do gênero, tipo de AVE, lado acometido e lateralidade. M- masculino, F-feminino, AVEI- acidente
vascular encefálico isquêmico; AVEH - acidente vascular
encefálico hemorrágico; HD – hemicorpo direito, HE –
hemicorpo esquerdo; D – dextro e S – sinistro.
Na figura 3, demonstra-se que a porcentagem em relação a classificação do Índice de Barthel. Verificaram que
66,66% dos pacientes tiveram um acometimento leve, 20%
dos pacientes um acometimento severo e 13,34% um acometimento moderado.
Figura 3: Observa-se a porcentagem da severidade do Índice de Barthel.
Na figura 4, demonstra média e o desvio padrão das variáveis do Índice de Barthel. Verificou que a alimentação teve
5±2,67; banho teve 5±2,52; Higiene pessoal teve 5±2,33; vestir teve 5±3,57; intestino teve 10±2,52; bexiga teve 10±4,22;
transferência higiene íntimas teve 10±3,85; Transferência cadeira/cama teve 15±5,27; deambulação teve 15±3,86; Subir
escada teve 7,5±3,97 e total teve 80±28.
Figura 4: Demonstra a média e desvio padrão das variáveis do
Índice de Barthel. H.Pessoal – Higiene pessoal; T.H.int – transferência para higiene íntima; T.Cad/cam – transferências cadeira e cama; Deamb – deambulação; S.escada – subir escada.
Discussão
Os achados deste estudo mostra que a população avaliada apresentou-se com pouco comprometimento funcional
este achados também foram observados no estudo de
Rodrigues et al,8.
O Índice de Barthel (IB) é o instrumento mais amplamente usado em ensaios clínicos para avaliação do nível de independência funcional em pacientes hemiparéticos após
AVE9,10,11. O IB tem um importante papel em reabilitação de
AVE, em virtude de sua popularidade, habilidade de comunicação e simplicidade. Ele evita que se negligenciem os déficits
durante a reabilitação, quando periodicamente aplicado, pode
ajudar no prognóstico a longo prazo dos pacientes que sofreram AVE9,10,11,12. O Índice de Barthel é uma escala funcional
de emprego clínico comum no Brasil, tendo já sido utilizado
em publicações nacionais10. Um estudo realizado por13 verificou a confiabilidade da escala Índice de Barthel na versão
brasileira que avaliam o comprometimento neurológico. Neste estudo, adotou-se os coeficientes de confiabilidade que
variavam entre 0 a 0,20 (fraca), 0,21 a 0,40 (regular), 0,41 a 0,60
(moderada), 0,60 a 0,80 (substancial) e 0,81 a 1,0 (excelente).
Nos escores totais do Índice de Barthel foram encontrados
coeficientes de 0,65 e 0,89. Através do Índice de Barthel o
entendimento das questões pelos pacientes e familiares foi
pleno e não observamos dificuldades para a escolha das
respostas. Segundo estudo realizado por 14 dos 50 pacientes
pesquisados portador de AVE, 38 apresentavam algum grau de
dependência e apenas 12 foram considerados independentes,
dos 14 pacientes que foram classificados totalmente dependentes 9 morreram, 1 paciente manifestou dependência grave,
1 paciente evoluiu para dependência moderada, 2 passaram a
apresentar dependência leve e apenas 1 tornou-se plenamente
independente. No presente estudo, os pacientes pesquisados
67% teve um comprometimento leve, 13% um comprometimento moderado e 20% um comprometimento severo.
Vários estudos demonstram que os homens são os
mais acometidos pelo AVE, como os realizados por11 com uma
prevalência do gênero masculino sobre o feminino em uma
proporção de (53,45%) para homens e (46,55%) para mulheres; no estudo prospectivo de base populacional realizado
por10 onde observou que (62,9%) dos indivíduos eram do
gênero masculino e no estudo realizado por12 com uma
17
Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014
prevalência de (51,4%) do gênero masculino e (48,6%) do
gênero feminino, em estudo realizado por17 observou-se que
(60,56%) era homens e (39,44%) mulheres. Em relação ao
presente estudo, foi de ( 50%) masculino e ( 50%) feminino.
Em estudos realizados no Brasil, pode-se observar uma
prevalência na incidência de AVEs isquêmicos em relação aos
hemorrágicos. Estudo realizado por 11 encontrou uma
prevalência de (81,03%) de indivíduos com AVE isquêmico e
(18,97%) de indivíduos com AVE hemorrágico. Estudo realizado por12 observou AVE isquêmico em (85%) dos casos. De
acordo com Barbosa et al. 16 em seu estudo, obteve uma
prevalência de (62,2%) de casos de AVE isquêmico. Segundo
estudo de18 observou-se que (70%) dos indivíduos foram
acometidos por AVE isquêmico, (14%) por AVE hemorrágico,
(15%) não souberam responder e (1%) passou de isquêmico
para hemorrágico. Assim como, no presente estudo, a
prevalência de AVE isquêmico foi de 26 (86,67%) e AVE
hemorrágico foi de 4 (13,33%) dos pacientes avaliados.
Com relação ao presente estudo, o hemicorpo mais acometido foi o direito apresentado valores médios de 56,67% e
em seguida o hemicorpo esquerdo com valores de 43,33%,
também encontrado no estudo realizado por16.-18, o acometimento de hemicorpo direito foi de (54%), hemicorpo esquerdo (42%) , dupla hemiparesia (1%) e não relatado (3%), não
parecendo ser relevante como fator prognóstico, pois a variações conforme a literatura, nesta frequência.
Vale ressaltar que as atividades motoras que requerem
planejamento são mais dependentes do hemisfério esquerdo,
logo, estão mais prejudicadas em indivíduos com lesão à esquerda, geralmente manifestam hemiparesia à direita. Dessa
forma, seria possível supor que o desempenho de pacientes
com lesão no hemisfério esquerdo apresentaria maiores alterações, principalmente, porque, diante da modificação decorrente do AVE nas respostas motoras por parte de sequenciamento dos movimentos precisaria ser reprogramado nas
atividades de vida diária17. A utilização da mão não dominante pode influenciar nos resultados em decorrências de não
ser o membro comumente utilizado pelo indivíduo além de
estar apresentando um comprometimento motor que limita o
movimento19-21. No presente estudo foi analisado os pacientes acometidos pelo AVE e 86,67% possuíam dominância direita e 13,33% dominância esquerda.
Segundo O’Sullivan 3 a incidência do AVE aumenta drasticamente com a idade, dobrando a cada década após 55 anos.
Sendo que (28%) dos AVEs ocorrem em pessoas com menos
de 65 anos. Na população brasileira, o AVE vem acometendo
a faixa etária acima de 50 anos20. Comparado com o presente
estudo a média encontrada foi de 58,86 anos. Estas estratégias se apresentam na vigência de comprometimentos diretos e
indiretos tipicamente encontrados nas doenças, tal qual o
AVE que determina consequentes dificuldades na realização
de tarefas funcionais comuns a todos os indivíduos7.
Na reabilitação destes pacientes é necessário mensurar
fenômenos a fim de estabelecer relações, graus de acometimentos ou melhora dos pacientes sob intervenção. E assim
para mensurar um universo tão extenso de variáveis e condi-
18
ções tão individuais específicas de cada indivíduo é necessário um instrumento validado e confiável para análise e somente através deste podemos entender o fenômeno em suas
partes componentes e ao mesmo tempo compreender o processo em sua totalidade, estabelecendo relações de causa e
efeitos entre variáveis determinadas por mensuração4.
Conclusão
A população avaliada não apresentava comprometimento funcional severo.
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Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014
Artigo Original
Síndrome de pisa e doença de parkinson:
análise da marcha e do grau de escoliose.
Pisa syndrome and parkinson’s disease:
gait analysis and degree of scoliosis.
Marco Orsini1, Júlio Guilherme Silva2 , Lissa Takano3 , Caio César Menezes de Sousa4,7,
Rayele Pricila Moreira dos Santos4,7, Gabrielly Fontenele dos Santos4,7, Lysnara Rodrigues Barros Lial4,7,
Dionis Machado5,7, Victor Hugo Bastos6,7
1. Neurologista, Doutor em Neurologia /
Neurociências (UFF), Professor Colaborador do Programa de Mestrado em Ciências
da Reabilitação (UNISUAM), Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil.
2. Fisioterapeuta, Doutor em Saúde Mental
(UFRJ / IPUB), Professor do Programa de
Mestrado em Ciências da Reabilitação
(UNISUAM), Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil.
3. Fisioterapeuta, Mestre em Clínica Médica
(UFRJ), Rio de Janeiro, Rio de Janeiro,
Brasil.
4. Acadêmico do curso de Fisioterapia da
UFPI, Parnaíba, Piauí, Brasil.
5. Fisioterapeuta, Mestre em Saúde Mental
(UFRJ / IPUB),Professora Assistente do
Curso de Fisioterapia da UFPI, Parnaíba,
PI, Brasil.
6. Fisioterapeuta, Doutor em Saúde Mental
(UFRJ / IPUB),Professor Adjunto do Curso de Fisioterapia da UFPI, Parnaíba, PI,
Brasil.
7. Laboratório de Mapeamento Cerebral e
Funcionalidade (LAMCEF), UFPI – CMRV,
Parnaíba, PI, Brasil.
Resumo
Introdução: Pacientes com doença de Parkinson (DP) apresentam posturas anormais no repouso e ao movimento voluntário, sendo lateralização de tronco a condição frequentemente relatada. Tal lateralização é uma forma de apresentação rara da
DP conhecida como a síndrome de Pisa (SP). Relatos literários sobre aspectos funcionais na SP são escassos. Objetivo: Avaliar marcha e grau de escoliose em paciente
com DP\SP. Metodologia: Paciente foi submetido a minucioso exame neurológico. Em
seguida analisaram-se componentes cinemáticos dos padrões de marcha via
videocinematografia e o grau de escoliose por placa de Moiré. Resultados: Achados
clínico-experimentais evidenciam que a orientação axial na DP\SP é prejudicada, principalmente pela depleção de estímulos proprioceptivos, provocando
consequentemente anormalidades posturais. O paciente apresentava dificuldades
na deambulação e significativo grau de escoliose, prejudicando-o na execução de
atividades básicas e instrumentais da vida diária. Conclusão: Os achados evidenciam o papel da fisioterapia na funcionalização da mobilidade, adequação do padrão
postural e no fornecimento de orientações que norteiem tais pacientes na busca de
metas realistas de tratamento. Assim, novos estudos devem ser propostos, especialmente ensaios clínicos, para elucidar abordagem adequada nos pacientes com SP.
Palavras-chave: doença de parkinson, avaliação, fisioterapia, postura.
Endereço para correspondência: Prof. Dr.
Marco Orsini – Praça das Nações, 34 –
Bonsucesso – Rio de Janeiro – RJ.
E-mail: [email protected]
Recebido para publicação em 14/02/2014 e
aceito em 18/03/2014, após revisão.
19
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Abstract
Introduction: Patients with Parkinson’s disease (PD) have abnormal postures at rest and voluntary movement, being trunk
lateralization a condition frequently reported. Such lateralization is a rare form of presentation of PD known as Pisa syndrome
(PS). There are few reports on literature about functional aspects in SP. Objective: Evaluate the gait and degree of scoliosis in
patient with (DP/SP). Subsequently were implemented clinical and physiotherapeutic strategies. Methodology: Patient was
submitted to thorough neurological exam. Then was analyzed components of kinematic walking patterns through video
cinematography and degree of scoliosis per Moiré plate. Results: Clinical and experimental findings show that axial orientation
in PD \ SP is damaged mainly by depletion of proprioceptive stimuli, thus causing postural abnormalities. The patient had
difficulties in walking and significant degree of scoliosis, damaging the execution of basic and instrumental of daily life activities.
Conclusion: These findings highlight the role of physiotherapy in the functionalization of mobility, postural adequacy of the
pattern and the supply of orientations to guide such patients in search of realistic targets of treatment. So, new studies should
be proposed, particularly clinical trials to elucidate appropriate approach in patients with SP.
Keywords: parkinson disease, evaluation, physical therapy, posture.
Introdução
Alterações posturais são observadas com frequência em
pacientes com doença de Parkinson (DP). Dentre elas, a mais
comumente relatada é a flexão anterior, lateral ou ânterolateral
do tronco. Além destas, ocorre também flexão anterior das
extremidades e do pescoço, posturas alteradas das mãos e
pés, tais como, mão talâmica e dedo em martelo, respectivamente. Poucos relatos\estudos disponibilizam a caracterização dos transtornos de ordem motora e respiratória gerados
pela flexão lateral do tronco na DP, assim como possibilidades de tratamento para atenuação ou agravamento do quadro. Apesar de não existir, até o presente momento, uma denominação para tal postura, o termo “Síndrome de Pisa” (SP)
tem sido empregado para tal classificação 1,5.
A SP foi descrita como sendo uma deformidade na coluna vertebral, caracterizada por uma inclinação lateral do tronco, particularmente quando se senta ou permanece de pé.
Sobre o distúrbio postural, acredita-se que esses pacientes
apresentem alterações no esquema ou imagem corporal. A
hipótese é de que pacientes com DP “memorizem” a posição
anormal do corpo, como resultado de um distúrbio crônico e
progressivo da postura6. Alterações no acionamento muscular dos paravertebrais são apontadas como o principal padrão que justifica a alteração postural na SP 7.
Diante do exposto, o objetivo do presente estudo foi
avaliar funcionalmente, por meio de um relato de caso, um
paciente com a síndrome de Pisa nos aspectos inerentes ao
padrão da marcha, na gênese das dores mio-articulares, no
grau de escoliose e no envolvimento da função respiratória.
Metodologia
O trabalho caracteriza-se como um estudo de caso. Neste sentido, atualizaram-se os achados da literatura a fim de
fundamentar a proposta metodológica e terapêutica ora apresentada. A atualização do tema baseou-se no que fora publicado sobre o assunto nos últimos 42 anos, entre 1970 a 2013.
Artigos científicos (indexados) nas bases Pubmed, Lilacs,
Medline que abordavam o tema e/ou forneciam subsídios para
a elaboração deste trabalho, foram obtidos com busca por
meio dos seguintes descritores: Flexão Lateral do Tronco,
Síndrome de Pisa, Doença de Parkinson, Toxina Botulínica,
Fisioterapia, Reabilitação; nos idiomas português, inglês e
20
espanhol. O paciente foi proveniente de consultório de um
dos autores e assinou um termo de consentimento livre e
esclarecido, autorizando que os dados fossem utilizados em
trabalhos científicos. O estudo de caso constou de apresentação das características clínicas do paciente, exame neurológico, análise cinemática de marcha e do grau de escoliose. Os
procedimentos foram realizados em um horário padronizado
pelos pesquisadores. Inicialmente o sujeito foi informado
sobre o tipo de pesquisa a ser realizada e assinou um termo
de consentimento livre e esclarecido, considerando as Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisa envolvendo
Seres Humanos, constantes da Resolução do Conselho Nacional de Saúde 466/2012.
Resultados
Apresentação do Caso
Homem, 62 anos, com diagnóstico de DP há cerca de 10
anos. Relata que há aproximadamente 7 anos começara a apresentar distonia em região paravertebral, com desvio de tronco e rotação à esquerda. Não apresentava história de uso de
drogas ilícitas, de traumatismos cranianos ou outras complicações neurológicas e não relatou história de distonia em
casos familiares. Causas secundárias de distonia, como as
decorrentes de alterações metabólicas, doenças orgânicas
ou mesmo infecções foram excluídas. Paciente relatou intenso quadro álgico e limitações na execução dos padrões normais da marcha. A principal queixa apresentada foi a presença
de lombalgia associada à severa limitação para permanecer
em determinada postura por tempo prolongado. Episódios de
quedas foram relatados com frequência. Paciente realizou exame de Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética Funcional. Para o gerenciamento da DP faz uso de medicamentos, incluindo antidepressivos tricíclicos, além de apresentar história de utilização de drogas psicotrópicas por cinco anos. A toxina botulínica fora indicada como droga de
associação para controle da distonia e neste caso, ainda não
fora utilizada. O paciente foi orientado a realizar fisioterapia.
Avaliação da Marcha
A avaliação cinemática da marcha foi obtida pelo Sistema
Qualisys ProReflex MCU (Motion Capture Unit – QUALISYS
MEDICAL AB, Gothenburg, Suécia). O Qualisys ProReflex é
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um sistema de fotogrametria baseado em vídeo, que permite a
reconstrução em três dimensões (3D) da posição de pontos
localizados em segmentos representados por marcas passivas refletoras. Quatro câmeras com iluminação estroboscópia
produzida por um grupo de refletores infravermelhos localizados em volta da lente de cada uma das câmeras foram utilizadas. O paciente foi devidamente preparado e para a captação dos sinais biológicos relacionados ao fenômeno da marcha. Marcas passivas refletoras foram colocadas sobre os
pontos a seguir: crista ilíaca, espinha ilíaca ântero-superior,
trocânter maior, terço médio da perna, epicôndilo lateral do
fêmur, cabeça da fíbula, maléolo lateral, face lateral do calcâneo
e a cabeça do 5º metatarso. O indivíduo foi orientado a
deambular livremente em uma pista de 10 metros de comprimento, com uma velocidade auto selecionada. Os marcadores
consistiram em esferas de isopor branco com aproximadamente 1,5 cm de diâmetro. Durante o exame, o paciente foi
orientado a utilizar trajes curtos e de cor escura de forma que
os movimentos das articulações não fossem restringidos
durante a marcha livre.
A marcha foi executada na condição supracitada por três
vezes e os dados processados no software de aquisição
Qualisys Track Manager 1.6.0.x–QTM, que calculou a posição de cada marca em três dimensões (3D), computada a partir das informações obtidas em duas dimensões (2D) por pelo
menos duas câmeras. O programa MATLAB ® exportou os
dados (Matrix Laboratory), no qual as medidas angulares e
de deslocamento foram calculadas.
Avaliação do Grau de Escoliose
Estereofotografia de Moiré - O exame foi realizado no
Laboratório de Análise de Movimento Humano do Centro
Universitário Augusto Motta (UNISUAM), com redução da
luminosidade do ambiente. As fotos foram realizadas com
uma máquina fotográfica digital do tipo semiprofissional
DSLR 24.3MP TMT e lentes intercambiáveis tipo SLT A65
(Sony) posicionada frente à placa de Moiré numa distância
de 1,70m. Alinhado à máquina fotográfica a 70 cm, foi colocado um projetor de slides, cuja luz de 500W incidia sobre o
centro da placa a 45o. O centro da lente da câmera (posicionada
sobre um tripé) situava-se no nível do centro da placa. Essas
medidas seguem a Equação de Takasaki (Takasaki, H. 1970)6
para avaliação das escolioses pelo referido método. A estrutura da estereofotografia de Moiré (EFM) consiste numa placa
de acrílico que apresenta finas listras pretas paralelas de 1 mm
de espessura, separadas 1mm uma das outras. Quando a luz
incide sobre a placa, o modelo característico do Moiré aparece
no dorso do paciente examinado. Este deve posicionar-se próximo à placa, com os ombros e braços relaxados e olhar no
horizonte, encostando levemente as escápulas e a região glútea
na placa. A relação entre os materiais descritos e relevante para
a captação precisa da imagem (figura 1).
O desenho formado no dorso assemelha-se a um mapa
topográfico7. Numa superfície normal espera-se encontrar elevações nas regiões escapulares e glúteas formando os “Os”
característicos. As sombras circulares concêntricas formamse ao redor do “O” escapular. Acima dessa região encontrase a área M1, onde as sombras contornam a região escapular.
Desvios de franjas nessa área relacionam-se com desvios na
Figura 1: Material da Técnica de Moiré.
coluna torácica superior. A área interescapular, onde se encontra os círculos concêntricos, relaciona-se com escolioses
meio-torácicas, manifestando-se por meio de um número diferente de sombras entre um lado e o outro (o número de
sombras de uma área escapular deve ser igual ao número da
outra área. A altura das áreas de contato também deve ser
observada). A região abaixo da escápula, chamada de W, relaciona-se com escolioses tóraco-lombares (figura 2).
Figura 2: Pontos de Análise da EFM. Região
torácica superior “M1” e
Região lombar baixa “M2”;
Região Escapular – “O”;
X e Y – Pontos de verificação das discrepâncias
das franjas no segmento
tóraco-lombar “W”; PQ –
Linha de C7 até Interlinha
glútea passando pelos
processos espinhosos.
Desvios lombares são observados na região M2 e também nas linhas verticais situadas nas laterais do côncavolombar, que devem ser simétricas e em mesmo número. Para o
cálculo dos desvios, traça-se uma linha reta partindo da proeminência de C7 indo até a linha interglútea (PQ). Na franja
que mais se desvia foi marcado seu ponto mínimo (X). Uma
linha perpendicular à linha PQ passa pelo marco X. No outro
dimídio marcou-se o ponto Y, equidistante de X. Se o dorso
for simétrico, X e Y estarão situados na mesma franja. Caso
não estejam, o valor do desvio será igual ao número de franjas situadas entre a que possui o ponto X e a que possui o
ponto Y, incluindo a linha com Y.
O desvio de uma franja equivale a 10o no método de
Cobb, considerado “fisiológico”9; portanto, são considerados dignos de maior investigação os desvios de mais de uma
franja, que seriam escolioses superiores a 10o. Essa correlação entre o ângulo de Cobb e o desvio de franjas foi
investigada por Ruggerone & Austin (1986)10 que chegaram
21
Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014
à conclusão de que a correlação significativa é encontrada
quando a vértebra ápice está situada acima de T10, ou seja,
quando os desvios de franjas estão situados nas regiões M1,
O escapular e W (acima de 65%). Em contrapartida, a EFM é
equivalente ao Raio-X e superior ao exame físico quanto à capacidade de diagnosticar escolioses, reconhecendo cerca de
94% das situações escolióticas, contra 46% do exame físico9.
Discussão
O objetivo do presente estudo foi avaliar funcionalmente, por meio de um relato de caso, um paciente com a SP. A
presença persistente de distonia de tronco com flexão lateral
e rotação axial; ausência de distonia em outras regiões do
corpo; ausência de causas conhecidas de distonias
secundárias e história familiar negativa de distonia são critérios essenciais para diagnosticar a SP11. O caso estudado
recebeu tal diagnóstico após um minucioso exame neurológico e exclusão de diversas possibilidades que poderiam levar
ao quadro supracitado.
A assimetria da musculatura paraespinal nesses pacientes é consideravalmente proeminente. Esses achados de anormalidade postural em pacientes com DP mostram que há componentes de distonia associado a rigidez9, porém, estudos
apontam que a SP não é causada apenas pela piora na evolução da doença, mas também está associada ao tratamento
medicamentoso, sendo sua história medicamentosa, principalmente com uso de drogas psicotrópicas precedendo ou
ao mesmo tempo em que surgem as distonias, fator essencial
para o diagnóstico dessa síndrome13,14. O paciente descrito
apresenta, em sua história clínica, história de utilização de
drogas psicotrópicas por anos, um fator que pode associarse à presença de SP. Além disso, também faz uso de
antidepressivos tricíclicos.
Há relatos sobre o caso de um homem que apresentou o
quadro de DP aos 54 anos. O tratamento medicamentoso inicial consistia em doses baixas de levodopa/benzerazida, levando a uma diminuição dos sintomas apresentados naquele
momento. Nos quatro anos seguintes a dose foi aumentada e
associada à bornaprina e carbegolina. Vale frisar, que dois anos
antes de início das manifestações da SP, ocorreram flutuações
motoras sendo necessário modificar o esquema terapêutico
para levodopa/carbidopa/entacapone. Após 24 meses, o paciente desenvolveu um desvio do tronco para esquerda com um
distúrbio grave da marcha e instabilidade postural. O paciente
retornou ao tratamento inicial, melhorando os sintomas da SP,
porém apresentando flutuações motoras14.
Indubitavelmente, a levodopa é um medicamento que
causa distonia em pacientes com DP. Além disso, pode agravar a camptocormia, que seria uma flexão exagerada do tronco. Ao analisarem oito pacientes com DP que faziam uso de
medicamentos dopaminérgicos tais como levodopa/carbidopa,
levodopa/benserazida, levodopa/carbidopa/entacapone, e
agonistas dopaminérgicos, pesquisadores observaram que
esses medicamentos induziam à SP. Esta síndrome se manifesta com mais frequência após um aumento na ingestão da
droga dopaminérgica, assim como pode aparecer após sua
retirada15. A pesquisa mostrou que a SP apareceu após o aumento da ingestão do medicamento em sete pacientes e com
22
a retirada em um paciente. Esses dados sugerem que, no caso
do presente estudo, o uso de levodopa com aumentos consecutivos da dose, pode ter favorecido o desenvolvimento
de tal síndrome, já que o paciente faz uso de tal medicamento
há cerca de 10 anos.
Por meio do relato de caso de uma mulher de 33 anos
que fez uso de haloperidol e diazepan desde os 20 anos de
idade para controle de agressividade relacionada a trauma
psicológico, observou-se que após três anos de uso de tais
medicamentos, houve início um quadro de distonia da musculatura paravertebral com desvio da musculatura do tronco para direita e rotação para trás, caracterizando a SP. Apresentou como queixa principal a presença de lombalgia, associada a dificuldades na execução dos padrões da marcha.
Após a retirada do haloperidol e iniciado triexifenidil houve
uma diminuição da distonia com melhora da lombalgia e
restabelecimento do automatismo da deamulação. A SP, porquanto, pode estar relacionada a neurolépticos convencionais e atípicos. Há uma hipótese de que a síndrome pode ser
secundária ao desequilíbrio entre neurotransmissores, com
diminuição de estímulos dopaminérgicos e excesso de estímulos colinérgicos16.
Embora em muitos casos de pacientes com DP a SP ocorra devido a complicações com neurolépticos, antieméticos
ou inibidores de colinesterases, diversos pacientes com DP
desenvolvem-na de forma espontânea, o que pode ser considerada uma forma rara de distonia axial17. O consenso para o
tratamento da DP é galgado em intervenções de caráter
multidisciplinar, que associam medicamentos às atividades
físicas e mentais, tais como fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e atividades intelectuais17,19, promovendo
melhorias, principalmente na qualidade de vida e no desempenho funcional em atividades básicas e instrumentais da
vida diária19,20. O paciente estudado fora orientado, de acordo com os estudos supracitados, quanto à introdução do
atendimento fisioterapêutico voltado preferencialmente para
o gerenciamento do tônus muscular, controle da dor, treinamento de marcha, gerenciamento do grau de escoliose e na
promoção de melhorias relacionadas às reações de equilíbrio.
Pesquisadores relataram o caso de um homem de 68 anos
com diagnóstico de DP que apresentava uma grave inclinação lateral do tronco, fato que comprometia sua marcha e
estabilidade postural, sendo acompanhado de intenso quadro álgico. Após tratamento medicamentoso, sem melhora
efetiva, fora decidida pela aplicação da toxina botulínica tipo
A visando gerenciar o espasmo muscular e a dor. A toxina foi
aplicada na musculatura paravertebral e na musculatura posterior em nível de T10 a L2. Após a aplicação, o paciente
realizou um programa de reabilitação que consistia de exercícios de alongamentos associados ao Pilates (período “on”).
O protocolo fora aplicado sempre após uma hora da ingestão
dos medicamentos, com duração de duas horas e frequência
de cinco dias na semana. Após 15 dias da combinação do
tratamento medicamentoso e de reabilitação, o paciente apresentou melhorias na inclinação do tronco. A toxina botulínica
fora indicada como droga de associação para controle da
distonia no caso do paciente descrito no presente estudo,
porém ainda não realizada21.
Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014
Conclusão
A fisioterapia é considerada uma intervenção que prioriza
o tratamento das limitações funcionais e as incapacidades
físicas dos pacientes com DP e SP 19,20. Exercícios que utilizam
pistas visuais e auditivas durante a caminhada, atividades
para o restabelecimento do equilíbrio, gerenciamento do tônus
muscular, treinamento de força muscular e mobilidade articular são eficazes para esses pacientes 22,25.
Estudos que associam DP e SP ainda são escassos na
literatura vigente, principalmente àqueles associados à marcha e a escoliose. Acredita-se que o presente estudo possa
servir como arcabouço teórico-conceitual para a tomada de
decisões em âmbito clínico e de reabilitação, estimulando e
reforçando a necessidade de novos estudos na área. Esperase também, chamar atenção para as principais características
do quadro clínico facilitando o reconhecimento e propiciando um tratamento precoce.
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23
Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014
Artigo Original
Efeitos da reabilitação pulmonar
em pacientes com dpoc e asma
Effects of Pulmonary Rehabilitation
in patients with CPOD and Asthma
Isis Gabriela Di Angelo1, Michelli Soares Sanches1, Sebastião Marcos Ribeiro de Carvalho2,
Tereza Cristina Carbonari de Faria3, Ligia de Sousa3, Juliana Bassalobre Carvalho Borges3
1. Fisioterapeutas, graduadas pela Faculdade
da Alta Paulista, FADAP-FAP, Tupã, São
Paulo, Brasil.
2. Professor Assistente Doutor, Departamento de Psicologia da Educação da Faculdade
de Filosofia e Ciências, Universidade Estadual Paulista – UNESP, Marília, São Paulo, Brasil.
3. Professor Adjunto do Curso de Fisioterapia, Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Alfenas - UNIFAL, Alfenas,
Minas Gerais, Brasil.
Endereço para correspondência: Juliana
Bassalobre Carvalho Borges – Av. Jovino
Fernandes Sales, 2600 – Santa Clara –
Alfenas – MG – CEP 37130-000 – Fones:
(35) 3292-2377 / (35) 8838-0109
E-mail: [email protected]
Recebido para publicação em 01/12/2013 e
aceito em 07/01/2014, após revisão.
Resumo
Objetivos: elaborar, aplicar e avaliar os efeitos de um programa de Reabilitação
Pulmonar (RP) em grupo de pacientes com Asma ou Doença Pulmonar Obstrutiva
Crônica (DPOC); verificar a capacidade funcional ao exercício pelo Teste de Caminhada de 6 minutos (TC6) e avaliar a qualidade de vida pelo questionário SF-36.
Metodologia: Antes da RP os pacientes foram submetidos à avaliação: peso, altura,
IMC, circunferência abdômen-quadril, W/h, TC6 e questionário de qualidade de
vida SF-36. Foi realizado RP, duas vezes por semana, duração de 50 minutos e após
quatro meses, a reavaliação. O estudo foi aprovado pelo comitê de ética e realizada
análise estatística. Resultados: Foram estudados sete pacientes de ambos os gêneros (6 feminino/1 masculino); idade média de 61anos (±7,6); cinco com diagnóstico
DPOC e dois Asma. Em relação ao IMC, um abaixo do peso antes e depois, um
normal antes e depois, três sobrepeso antes e depois, 1 obeso antes e 2 depois, 1
severamente obeso antes e nenhum depois. A relação W/h teve média inicial de 0,90
e na reavaliação 0,84, mesmo alguns pacientes não tendo redução do peso, apresentaram diminuição da circunferência abdômen-quadril. Distância média percorrida no TC6 antes da RP, 381,0 m; sendo percorrido 76,3% do previsto. Após a RP,
distância percorrida de 423,2 m, 87,0% do previsto. Houve melhora de 11,06% no
TC6, estatisticamente significante (p=0,007). Após a RP, foi observado melhoram
em todas as dimensões do SF-36, aspectos físicos apresentaram maiores melhora
(125%) e saúde mental menor (3,9%). Conclusões: Os resultados sugerem que o
programa de RP proposto é eficaz para o tratamento de pacientes com DPOC e
Asma. Após a RP observa-se melhora da capacidade funcional no TC6 e melhora da
qualidade de vida dos pacientes.
Palavras-chave: asma, DPOC, qualidade de vida, reabilitação pulmonar.
24
Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014
Abstract
Objective: elaborate, apply and analyze the effects of Pulmonary Rehabilitation (PR) in a group of patients with asthma or
Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD); verify the functional capacity using a 6 minutes walking test (WT6) and
analyze the quality of life with the questionnaire SF-36. Methodology: Before the PR, the patients were submitted on evaluations:
weight, height, BMI, abdomen-hip, W/h, WT6 and a SF-36 life quality questionnaire. The PR was performed twice a week for
50 minutes and after 4 months a re-evaluation was made. The study was approved by the ethics committee and a statistic
analyze was realized. Results: Seven patients were studied (6 females/1male); average age of 61 years; Five were diagnosed
COPD positive and two with asthma. Relating with the BMI, one underweighted before and after, one normal before and after,
three overweighed before and after, one obese before and two after, one severely obese before and none after. The W/h
relation had an average of 0,90 and 0,84 in the re-evaluation. Even some patients that haven’t lost pounds presented a smaller
abdomen-hip circumference. WTC6 average distance covered before the PR, 381,0m; being 76,3% of the predicted completed.
After the PR, the distance covered was 423,2m, 87,0% of the predicted. There was an improvement of 11,06% in the WTC6,
statistically very significant (p=0,007). After the PR, it was observed a great proportion improvement of the SF-36, physical
aspects presented the greatest improvement (125%) and mental health the less (3,9%). Conclusions: The results suggest that
the proposed PR program is efficient for the treatment of COPD and asthma patients. After the PR it can be observed the
improvement of the functional capacity in the TC6 and in the improvement of the health quality of the patients.
Keywords: asthma, copd, heath quality, pulmonary rehabilitation.
Introdução
A reabilitação pulmonar consiste em um tratamento realizado por uma equipe multiprofissional, que atende pacientes
com doenças pulmonares crônicas em que afetam sua qualidade de vida. Podendo ser em grupo ou individual, indicado
a quem apresenta dispnéia, tolerância reduzida ao exercício e
limitação em suas atividades de vida diária 1,2.
O paciente deve ser encaminhado para reabilitação na
fase inicial da patologia para que o quadro clínico não se
agrave, mas em alguns casos são encaminhados em uma fase
mais avançada, porém, mesmo assim os pacientes se beneficiam com o tratamento. Deve ser realizada uma avaliação detalhada, com coleta de dados, índice de massa corporal (IMC)
e a parte de avaliação pulmonar (manovacuômetro, peak-flow
e ventilômetro). Pacientes com doença pulmonar obstrutiva
crônica (DPOC) e asma (crônicos ou perenes) estão indicados para reabilitação 1.
Sob a denominação DPOC incluem-se a bronquite crônica e o enfisema pulmonar 3,4. A DPOC é irreversível e progressiva, apresenta-se após os quarenta anos se a predominância
for à bronquite crônica e depois dos setenta anos se for
enfisema, é associada a uma resposta inflamatória anormal
dos pulmões 3.
No enfisema ocorre destruição do parênquima, os tipos
predominantes são: Enfisema Panlobular - que acomete ápice
e base do pulmão e destruição dos alvéolos e bronquíolos,
Enfisema Centrolobular - não tem destruição de alvéolos,
somente dilatação dos bronquíolos, acomete só ápice. Também podemos citar outros tipos de enfisema: Enfisema
Cicatricial, Focal, Lobar Congênito, Localizado, Bolhoso, Senil, Unilateral, Distrófico e Intersticial. A bronquite crônica é
uma síndrome que ocorre tosse com expectoração purulenta,
por três meses em dois anos consecutivos sem estar associada a alguma outra patologia 3,4.
A asma é uma obstrução das vias aéreas por inflamação da
mucosa respiratória, é reversível, mas mesmo com tratamento
farmacológico pode ser fatal por um diagnóstico tardio, tratamento ineficaz e falta de orientações quanto ao tratamento.
Pode ocorrer por fatores extrínsecos e intrínsecos, é mais freqüente na infância em homens e na fase adulta em mulheres 4,5.
Geralmente pacientes com DPOC ou Asma apresentam
dispnéia ao repouso (deitado ou sentado), ao caminhar, subir
escadas ou rampas, realizar qualquer tipo de atividade de vida
diária, até mesmo realizar higiene pessoal ou se vestir, apresentam tosse podendo ser com ou sem expectoração e sibilos 2.
Nestes pacientes, a reabilitação pulmonar faz com que
ocorra: melhora da capacidade de exercício, redução da
dispnéia, pode melhorar a qualidade de vida relacionada à
saúde, diminuição do número de hospitalizações e dias de
internação hospitalar. A reabilitação previne as crises da patologia, normalizando a função respiratória e diminuindo o
risco de óbito 1.
Existem variações quanto ao tipo de programa de reabilitação pulmonar, e apesar da crescente divulgação, ainda não
existe uma padronização definida sobre sua estrutura 6, 7.
São utilizadas certas modalidades que devem ser incluídas no programa de reabilitação: treinamento de endurance
(exercício com intensidade moderada por um período de longo tempo), treinamento intervalado (exercícios com carga alta
e baixa), e treinamento de força (exercícios de alta intensidade
e menos repetições), o treinamento é realizado através do seu
limiar anaeróbio com carga de 50% a 60%, e devem-se passar
orientações ao paciente e aos familiares sobre a patologia,
quanto ao quadro clínico e a progressão da doença se não for
tratada adequadamente 1,6,7.
De acordo com vários estudos já realizados verifica-se
que os pacientes com a asma e a DPOC podem apresentar
uma perda funcional, social e uma queda na qualidade de
vida, por esse motivo justifica-se o presente estudo a fim de
proporcionar a eles uma melhora na qualidade de vida, beneficiando os de um programa de reabilitação pulmonar.
O estudo foi realizado com o objetivo de elaborar, aplicar
e avaliar os efeitos de um programa de Reabilitação Pulmonar
em um grupo de pacientes com diagnóstico de Asma ou Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica; verificar a capacidade
25
Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014
funcional ao exercício por meio do Teste de Caminhada de 6
minutos e avaliar a qualidade de vida por meio do questionário Short Form 36 (SF-36).
Metodologia
O tipo de estudo adotado foi um estudo clínico, quantitativo e descritivo de pacientes com diagnóstico de Asma ou
DPOC, determinado pelo médico (a) responsável e encaminhados para tratamento no setor de Fisioterapia Cardiopneumológica, da Clínica de Fisioterapia da Faculdade da Alta
Paulista (FAP) na cidade de Tupã.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa
da Faculdade de Medicina de Marília – FAMEMA, protocolo
n° 193/10, de 31/05/10. Os voluntários foram esclarecidos
quanto aos objetivos do estudo e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Fizeram parte do estudo indivíduos portadores de Asma
ou DPOC, com diagnóstico clínico confirmado pelo médico,
com idade acima de 40 anos, de ambos os gêneros e que
estivessem clinicamente estáveis. Foram excluídos indivíduos em período de crise, exacerbação da doença, que não compreenderam a sequência dos testes, que apresentaram incapacidades para deambular e limitações acentuadas para a realização dos exercícios. Também foram excluídos todos aqueles que apresentaram 25% de falta no tratamento, três faltas
consecutivas sem justificativa e os pacientes que não concordaram em participar por meio do Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido.
Foram estudados sete pacientes, de ambos os gêneros
(6 feminino/1 masculino); idade média de 61anos (±7,6); cinco com diagnóstico de DPOC e dois de Asma.
O estudo se dividiu em três momentos: avaliação inicial,
programa de reabilitação pulmonar e reavaliação.
Antes da RP os pacientes foram submetidos a uma avaliação fisioterapêutica, onde foi coletado o peso e a altura para
o cálculo do IMC, circunferência abdômen-quadril para cálculo W/h, distância percorrida no TC6 e questionário de qualidade de vida SF-36 2,3,8,9.
O TC6 foi realizado através de uma caminhada em um
corredor com 30 metros de comprimento e marcações a cada 5
metros, durante 6 minutos, foram contadas todas as voltas
realizadas e no final verificaram-se os metros percorridos. No
início e no final do teste foi aferida a pressão arterial, frequência
cardíaca, saturação e escala de Borg 10, durante o terceiro e
quinto minuto foram administradas frases de incentivo ao
paciente para aumentar a velocidade 3,11.
Para o cálculo da distância prevista, foram utilizados os
dados de peso, altura e idade. Os quais foram aplicados na
equação para mulheres definida no quadro 1 11, 12.
Quadro 1: Equações de referência para predição da distância no teste de caminhada de seis minutos, segundo Enright
e Sherrill 12.
Homens
Mulheres
DP = (7,57 x altura cm) – (5,02 x idade) – (1,76 x peso kg) – 309 m
DP = (2,11 x altura cm) – (2,29 x peso kg) – (5,78 x idade) + 667 m
DP = distância prevista no teste de caminhada de 6 minutos.
A avaliação da qualidade de vida foi realizada com a aplicação do questionário de qualidade de vida genérico Short
26
Form 36 (SF-36). O indivíduo leu e respondeu as questões; as
possíveis dúvidas foram esclarecidas pelo entrevistador e a
somatória dos pontos foi realizada de acordo com o manual
do questionário 8.
O questionário SF-36 foi utilizado de acordo com a
tradução para a língua portuguesa e validação segundo
Ciconelli 8, é um questionário multidimensional formado
por 36 itens, agrupados em 8 dimensões: capacidade funcional, aspectos físicos, dor, estado geral da saúde, vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais e saúde mental. Apresenta um escore final de 0 a 100, no qual 0
corresponde a pior estado geral de saúde e 100 a melhor
estado de saúde 8,13.
Após a avaliação foi realizado um programa de RP, o protocolo de tratamento foi baseado na literatura 2,3,6,7,14,15 e se
dividiu basicamente em aferição de sinais (pressão arterial,
frequência cardíaca, frequência respiratória, saturação parcial de oxigênio, e, escala de Borg); reabilitação pulmonar (aquecimento, condicionamento físico e desaquecimento) e novamente, a aferição dos sinais iniciais.
Foi realizado um programa educacional para orientar os
pacientes e familiares sobre a patologia e sobre os possíveis
impactos que são causados ao paciente. Manobras de higiene brônquica ou recursos de higiene brônquica foram realizados quando o paciente apresentou secreção avaliada pela
presença de expectoração durante as sessões ou pela ausculta pulmonar.
A intensidade do exercício foi determinada a partir da
frequência cardíaca de treinamento, calculada segundo o I
Consenso de Reabilitação Cardiovascular 16, pela equação
de Karvonen:
FCt=[(FCmáx – FCrepouso) x (%treinamento)] + FCrepouso.
Foi utilizada a porcentagem de treinamento entre 50% e
55%, devido aos pacientes serem sedentários 16. O tratamento foi realizado duas vezes por semana, com duração de 50
minutos a sessão, durante quatro meses. As sessões eram
compostas por 10 minutos de aquecimento, 30 minutos de
condicionamento e encerrada com 10 minutos de desaquecimento. Foi realizado também, um programa educacional para
orientar os pacientes e seus familiares.
Após quatro meses, realizou-se a reavaliação com as
mesmas medidas e testes do protocolo inicial.
Os achados das variáveis foram resumidos por meio de
gráficos, tabelas, valores absolutos e porcentagem. Foi realizada análise estatística pelo teste qui-quadrado, adotou-se
nível de significância de 5% 17.
Resultados e discussão
No presente estudo observa-se maioria dos pacientes do
gênero feminino (85,7%), porém, segundo Gold 18, a prevalência
de DPOC é semelhante em ambos os gêneros, e que o gênero
feminino está mais susceptível aos efeitos do tabagismo.
Em relação ao tabagismo, 42,9% dos pacientes relataram
história de tabagismo, Brunetto 19 destaca que o tabagismo é
uma somatória para DPOC e, segundo Tarantino 3, o tabagismo é fator de desencadeante e agravante de doenças
obstrutivas como DPOC e asma.
Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014
De acordo com a classificação do IMC, encontrou-se
somente um paciente abaixo do peso antes e depois, um normal antes e depois, três sobrepeso antes e depois, um obeso
antes, e dois depois, um severamente obeso antes e nenhum
depois da RP.
A idade média dos pacientes em estudo foi 61anos (mínimo de 47 e máximo de 69 anos) e altura média de 1,55 m (±0,08).
Na tabela 1 observa-se a descrição e comparação das
variáveis: peso (kg), IMC, circunferência abdômen, circunferência quadril e W/h; na amostra total, antes e depois da
reabilitação. O resultado foi não significante na associação
das variáveis, antes e depois da RP, porém, observou-se diminuição do IMC, das circunferências do abdômen e quadril
e, da relação W/h após a reabilitação.
Tabela 1: Resumo dos dados dos indivíduos em estudo: peso
(Kg), IMC, circunferência abdômen, circunferência quadril e
W/h, segundo a reabilitação pulmonar e análise estatística.
RP
Estatística
Descritiva
Antes
Média
Dp1
Min2
Max3
Depois
Média
Dp1
Min2
Max3
Valor p (teste t)
Peso
(Kg)
67,4
19,2
38,2
102,0
66,1
15,2
39,6
86,6
0,6
IMC
27,8
7,69
17,4
42,5
27,1
5,57
18,0
36,0
0,5
Circ. Circ. Quad.
Abd.(cm) (cm)
94,8
103,7
17,3
14,7
65
83
123
130
84,2
99,4
15,5
11,0
62
85
100
115
0,06
0,16
W/h
0,90
0,08
0,78
1,05
0,84
0,16
0,63
1,16
0,19
1- Desvio padrão; 2- Valor mínimo; 3- Valor máximo
A circunferência abdominal passou de 94,8 cm para 84,2
cm; a circunferência quadril de 103,7 para 99,4 cm e W/h de
0,90 para 0,84. Pode ser observado que mesmo alguns pacientes não tendo a redução do peso, tiveram uma diminuição
da circunferência do abdômen e quadril.
Segundo Celli et al. 20, a diminuição do IMC demonstra
uma diminuição da mortalidade de pacientes com DPOC,
pode ser observado que a diminuição do IMC foi pequena,
mas mesmo assim a circunferência abdômen-quadril teve
uma maior redução.
Segundo Regenga 9, para diminuir massa corporal é necessário uma atividade física mais intensa. Domingues et al.
21
considera em seu estudo, satisfatório uma perda de 2 kg,
relata que a freqüência mínima necessária para que o exercício físico gere benefícios a saúde deve ser a partir de três
sessões semanais, e a maior prevalência foi encontrada para
caminhadas sendo uma forma de exercício aeróbio que mais
consome gordura corporal.
Em relação ao TC6, a tabela 2 mostra os valores individuais. Somente um paciente ultrapassou a distância prevista na
reavaliação, o pior desempenho foi do paciente número 1, de
69 anos e do gênero feminino que percorreu 278.7 m antes
(previsto de 437,22 m), no depois o percorrido foram 289,8 m
(previsto de 426,68).
Os valores médios das distâncias percorridas, previstas e a comparação antes e depois da RP, estão representados na tabela 3.
Os pacientes apresentaram média de 381,0 m de distância
percorrida, a distância prevista era de 499,6, pode ser obser-
Tabela 2: Classificação dos indivíduos segundo as variáveis:
gênero, idade, distância percorrida no TC6, distância prevista no TC6; antes e depois da RP.
Indivíduos Gênero Idade
(nº classificado
(anos)
pelo protocolo)
1
2
3
4
5
6
7
1
1
2
1
1
1
1
69
47
59
67
58
60
67
Distância Distância Distância Distância
percorrida prevista percorrida prevista
antes (m) antes (m) depois (m) depois(m)
278,7
437,22
289,8
426,68
310
580,41
355
570,05
450
569,9
460,0
486,83
488
440,1
523,8
448,79
393,7
443,5
436,0
454,71
357
545
417,87
541,79
390
481,5
480,0
475,26
vado que foi percorrido 76,3% do previsto, na avaliação inicial. Na reavaliação a distância percorrida foi 423,2 m, a distância prevista era de 486,3, foi alcançado 87,0% do previsto.
Houve alterações dos valores da distância prevista inicial e
da reavaliação devido alterações de peso.
Foi observado resultado estatisticamente significante
(p=0,007) para o TC6, comparando a distância percorrida antes e depois da RP, sendo que a distância percorrida foi maior
depois da reabilitação; concordando com estudo de
O´Donnell et al. 22, que também observaram aumento da distância percorrida no TC6 após a RP.
Pode se observar que houve uma melhora de 11,06% (com
a média de 42,2 m percorridos a mais) da distância percorrida
do TC6, reavaliado depois da RP, discordando de Redelmeier
et al. 23, estes relataram que a distância percorrida seria clinicamente significativa somente com uma melhora de 54 m, no
presente estudo a diferença foi significativa comparada a distância percorrida antes e depois.
Os resultados mostram que os pacientes tiveram uma
melhora à tolerância ao exercício estando de acordo com os
resultados obtidos por O´Donnell et al. 22, em seu estudo com
20 pacientes com DPOC, foram submetidos a um programa de
exercícios físicos e respiratórios.
No presente estudo o TC6 foi realizado uma vez em cada
avaliação; Guyatt et al. 24, preconizam que o TC6 deve ser
realizado pelo menos duas vezes durante a avaliação, devido
ao efeito do aprendizado; porém deve-se ressaltar que mesmo melhorando o efeito da aprendizagem, o teste pode ter
alterações devido a possibilidade do paciente ter fadiga e
não percorrer o que geralmente percorreria.
Tabela 3: Valor percorrido, previsto e comparação, antes e
depois da reabilitação pulmonar, para o teste de caminhada
de seis minutos.
Variável
Distância
Distância
percorrida (m)
prevista (m) do
Tc6 (inicial)
381,0
499,6
Tc6 (reavaliação)
423,2
486,3
t = -3,99; p = 0,007; % de melhora = 11,06
%
previsto
76,3
87,0
Os resultados dos questionários de qualidade de vida
SF-36, antes e após a reabilitação pulmonar estão representados na tabela 4. Após a reabilitação pulmonar, foi observado
melhora em todas as dimensões do SF-36, a dimensão aspectos físicos apresentou maior melhora com 125% e a saúde
mental foi a dimensão com menor melhora de 3,9%.
27
Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014
A tabela 4 mostra a comparação das variáveis do questionário SF-36: capacidade funcional, aspectos físicos, dor,
estado geral de saúde, vitalidade, aspectos sociais, aspectos
emocionais e saúde mental; antes e depois da reabilitação.
No presente estudo o resultado foi não significante na comparação da qualidade de vida, antes e depois da RP. Porém,
observa-se melhora da QV em todos os domínios, discordando de Ferraro 25 que em seu estudo não observou diferenças
nos escores em pacientes com asma e DPOC.
O presente estudo concorda com Casaburi et al. 26 que
demonstraram em vários estudos com treinamento físico melhora da capacidade funcional após a atividade física; isso
pode ser observado pelo presente resultado da reavaliação,
onde o questionário foi aplicado após a reabilitação com melhora de 43,1% na capacidade funcional, ressaltando que todos os aspectos obtiveram melhora, o que obteve uma melhora maior foi o aspecto físico com 125%.
Tabela 4: Valores obtidos na comparação das variáveis do
SF-36: capacidade funcional, aspectos físicos, dor, estado
geral de saúde, vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais e saúde mental.
Variável
Capacidade
Funcional
Aspectos Físicos
Dor
Estado Geral
de Saúde
Vitalidade
Aspectos Sociais
Aspectos
Emocionais
Saúde Mental
RP
Antes
Depois
Antes
Depois
Antes
Depois
Antes
Depois
Antes
Depois
Antes
Depois
Antes
Depois
Antes
Depois
n Média DP % de melhora p
7 41,4 19,9
43,1
0,1
7 59,2 27,6
7 28,5 36,5
125,0
0,058
7 64,2 37,7
7 50,8 25,0
30,0
0,2
7 66,1 22,8
7 51,8 17,3
23,4
0,1
7
64
18,5
7
50
23,2
15,7
0,1
7 57,8 13,8
7 73,2 31,8
5,12
0,7
7 76,9 34,1
7 57,1 46,0
49,9
0,07
7 85,6 17,8
7 58,2 12,8
3,9
0,1
7 60,5 10,1
O questionário SF-36 foi escolhido, pois, segundo estudo de Gonçalves et al. 12, o questionário SF 36 dentre os
outros é o de maior confiabilidade e aceitabilidade.
No presente estudo foi realizado RP duas vezes na semana durante quatro meses, na literatura ainda não existe um
protocolo sobre a quantidade de dias podendo variar de 6 a
26 semanas, acredita-se que se a reabilitação pulmonar tivesse sido realizada mais dias durante a semana os resultados
poderiam ter sido melhores; concordando com Zanchet;
Viegas; Lima 7 e Kunikoshita 6, sobre a padronização da RP,
seus estudos mostram que apesar da crescente divulgação e
criação de programas de reabilitação, ainda não existe uma
padronização definida.
28
Conclusão
Os resultados sugerem que o programa de reabilitação
pulmonar proposto é eficiente para o tratamento de pacientes
com DPOC e Asma. Após a RP observa-se melhora da capacidade funcional no TC6 e melhora da qualidade de vida, sendo
uma boa opção terapêutica para esses pacientes.
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Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014
Artigo Original
Variação da pressão do cuff em unidade
de terapia intensiva sem protocolo de medição.
Variation of pressure cuff in intensive
care unit without control protocol
Leandro Pascoutto Borges1, Adriana Pereira2, Amanda Campagnucci2, Raphael Amorim2,
Eduardo Rosina2, Heloise Gonçalves2, Sueli Nascimento2, Flavia Pascoutto2, Karla Scorzelli3, Yves Raphael4
1. Coordenador do Serviço de Reabilitação
do Hospital Estadual Alberto Torres.
2. Fisioterapeuta do Hospital Estadual
Alberto Torres.
3. Pesquisadora convidada Hospital Estadual
Alberto Torres.
4. Orientador de Pesquisa do Serviço de Reabilitação do Hospital Estadual Alberto
Torres.
Endereço para correspondência:
Yves Raphael Souza
E-mail: [email protected]
Recebido para publicação em 18/02/2014 e
aceito em 27/03/2014, após revisão.
Resumo
Introdução: A pressão do cuff é transmitida diretamente à mucosa endotraqueal,
e para evitar lesões, é necessário observar a pressão transmitida a essa região. Para
evitar isquemia, é seguro se utilizar pressões entre 20 e 30 cmH2O. Já valores menores que 20 cmH2O expõe o paciente ao risco de broncoaspiração e possível evolução a Pneumonia associada à ventilação Mecânica. Objetivamos neste trabalho
mostrar os resultados dos ajustes de pressão do cuff realizados durante um dia na
unidade de terapia intensiva, sem a utilização de instrumento adequado. Metodologia:
Estudo transversal onde foram avaliados 12 pacientes de ambos os sexos, com
idade entre 16 e 18 anos, ventilando por TOT, em VM. Foram excluídos os pacientes
menores de 16 anos, e aqueles com doenças do aparelho respiratório que causam
alterações na traqueia. Todos tiveram a Pressão do cuff aferida no período da manhã e corrigida para um valor entre 20 e 30 cmH2O, sendo aceitável o mínimo necessário para não haver fuga aérea. Durante todo o período diversos profissionais
realizaram ajustes na pressão do cuff utilizando seringa de 20 ml. Após 24 horas,
foram novamente colhidos os valores da pressão do cuff, e comparados. Resultados: No momento inicial encontramos Pcuff = 51,5 cmH2O, todos os pacientes
tiveram os valores ajustados tendo uma média de Pcuff = 26,5 cmH2O, e após 24
horas, sendo realizados ajustes sem equipamento próprio, encontramos Pcuff = 49,5
cmH2O (p=0,0071). Conclusão: As altas pressões encontradas são justificadas por
ajustes realizados sem um aparelho medidor específico, expondo o paciente à riscos
de lesão local, com possíveis manifestações ventilatórias após desmame da VM.
Palavras-chave: unidade de terapia intensiva, cuff, ventilação mecânica.
29
Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014
Abstract
Introduction: The endotracheal tube (ET) with cuff facilitate the connection of the patient to mechanical ventilation (MV)
avoiding leakage around them. These cuffs serves to seal the airway, preventing air escape, thus maintaining adequate
ventilation. The cuff pressure is directly transmitted to the tracheal mucosa, and to prevent injury, observe the pressure
transmitted to this region. To avoid ischemia, it is safe to use pressures between 20 and 30 cmH2O. Already below 20 cmH2O
exposes the patient to the risk of aspiration and possible evolution Mechanical ventilation-associated pneumonia. This paper
sets show the results of cuff pressure adjustments made during a day in the intensive care unit without the use of appropriate
instrument. Methodology: Cross-sectional study in which 12 patients of both genders, aged 16 to 80, breathing through
endotracheal tube in VM were evaluated. Those under 16 years and those patients with respiratory diseases that cause
changes in the trachea were excluded. All have had cuff pressure measured in the morning and corrected to a value between
20 and 30 cmH2O, accepting the minimum required to be no air leakage. Throughout the period held various professional
settings in cuff pressure using a 20 ml syringe. After 24 hours, were again collected the cuff pressure values , and compared.
Results: At baseline we found Pcuff = 51.5 cmH2O, all patients had adjusted values having a mean Pcuff = 26.5 cmH2O, and
after 24 hours, without proper equipment adjustments being made , found Pcuff = 49.5 cmH2O (p = 0.0071). Conclusion: The
high pressures encountered are justified by adjustments made without a specific measuring instrument, exposing patients to
the risks of local lesions with possible ventilatory manifestations after weaning from MV.
Keywords: intensive care unit, cuff, mechanical ventilation.
Introdução
Metodologia
A fisioterapia respiratória, já consolidada na área da saúde, tem tido seus procedimentos terapêuticos vistos também
da forma preventiva dentro das unidades de terapia intensiva
(UTI), utilizando dessa ciência específica para otimização do
atendimento aos pacientes e os resultados em pesquisa aumentando diariamente de numero e qualidade.
Para os pacientes que necessitam de ventilação mecânica, a intubação orotraqueal com o tubo com balonete (cuff)
continua sendo o padrão ouro para a proteção das vias aéreas.
Em comparação com outras ferramentas de vias aéreas, tubos
orotraqueais são eficazes em evitar a broncoaspiração 1.
A microaspiração de secreções da orofaringe causados por hipoinsuflação do cuff em pacientes intubados pode
levar a pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV),
aumentando a morbidade e mortalidade em pacientes em ventilação mecânica. Recomenda-se que pressão do cuff (Pcuff)
seja mantida entre 20-30 cmH2O 2. Quando essa pressão cai
para menos de 20 cmH2O, o risco de ocorrência de eventos de
broncoaspiração é aumentado em quatro vezes. De forma
oposta, quando a pressão é maior que 30 cmH2O , o Cuff pode
danificar o tecido traqueal 2,3. Apesar do controle da Pcuff, a
hipoinsuflação e a hiperinsuflação ocorrem com frequência
nas unidades de terapia intensiva (UTI).
A Pcuff é transmitida de forma direta para mucos-as, e
para evitar lesões é necessário observar o grau de pressão
transmitido para a parede da traquéia. A pressão de perfusão
sanguínea situa-se entre 25-35 mmHg (20-30cmH2O) 2. Estes
valores são considerados seguros para evitar lesões como
isquemia dos vasos e outras importantes alterações precoces da mucosa traqueal, caracterizadas por edema celular,
perda de cílios e descamação do epitélio quando hiperinsuflado o cuff. 4 A incidência de estenoses laríngea e traqueal
após intubação varia entre 1,5% até 19%. 5
Neste trabalho, objetivamos mensurar pré e pós um período 24 horas o valor da Pcuff de pacientes intubados, numa
unidade sem protocolo de verificação e sem aparelho específico de medição da Pcuff, mas com atenção voltada a não
permitir a hipoinsuflação do cuff.
Estudo transversal onde foram avaliados as mensurações
de Pcuff de 12 pacientes de ambos os sexos, com idade entre
27 e 71 anos, ventilando por TOT, em VM. Foram excluídos os
pacientes menores de 16 anos, e aqueles com doenças do
aparelho respiratório que causam alterações na traqueia. Todos os pacientes passaram pelo mesmo processo de aferição
da Pcuff, composto por 3 etapas: 1) Aferição da Pcuff em
decúbito dorsal, com cabeceira elevada a 30º, com grau de
sedação -5 pela Richmond Agitation Sedation Scale (RASS),
em VM no modo de pressão controlada, com 7 dias ou menos
de intubação orotraqueal; 2) correção da Pcuff para um valor
entre 20-30 cmH2O, sendo aceitável o menor valor que não
permita fuga aérea, certificado por ausculta na região cervical
anterior; 3) aferição dos valores de Pcuff 24 horas após a
correção, obedecendo o mesmo método do passo 1. Os pacientes não sofreram nenhum tipo de restrição, sendo realizada
a rotina normal de um dia da UTI. Os dados foram tabulados
com Microsoft Excel, e tratados estatisticamente utilizando
teste de Shapiro-Wilk para verificar a normalidade dos dados,
e teste t de Student para definição das médias, e expressos
em gráficos utilizando o software Graphpad Prism 6.
30
Resultados
Durante a primeira aferição, foi encontrado valor médio
de Pcuff de 51,5 cmH2O, sendo o menor valor 24 cmH2O, e o
maior 102 cmH2O. Os dados foram corrigidos, obtendo uma
média de 26,5 cmH2O. Após 24 horas, foram novamente aferidos os dados da Pcuff, encontrando-se média de 51,5 cmH2O,
sendo o valor mínimo 18 cmH2O, e máximo de 90 cmH2O. Os
dados da Pcuff entre a segunda aferição, dos valores corrigidos, e do momento 24 horas após, obteve significância estatística com p= 0,0071.
Discussão
Existem dados que evidenciam risco de lesão endotra-queal
por mais de 24 horas 6,7. Alguns trabalhos mais específicos mostram alterações na mucosa traqueal após 2 horas de intubação,
sendo o balonete um fator preditor dessas complicações. 8,9
Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014
Figura 1: Valores da Pressão de Cuff na primeira aferição,
após a correção e após 24 horas da correção.
importante diminuição na inadequação dos valores após treinamento da equipe multiprofissional 12.
Conclusão
Sugere-se que é necessária a vigilância das pressões do
balonete através da implantação de uma rotina de mensurações matutina, vespertina e noturna, como medida profilática,
para prevenir as possíveis compli-cações da pressão de balão da prótese traqueal, utilizando aparelho de medição especifico “cuffometro”. Ainda é sugerido o treinamento da equipe para avaliação por palpação.
Referências
Nossos dados, de forma primordial, evidenciam a necessidade da adoção de um protocolo de monitorização da Pcuff
pela unidade centro deste estudo. Observamos ainda que os
valores de Pcuff estão sempre acima do ideal, diferente do
que é apresentado no trabalho de Wujtewicz et al. (2009) que
os valores mais baixos de pressão do cuff são encontrados
como medida protetiva à lesões, porém com riscos de
broncoaspirações 10. Os dados encontrados no nosso estudo
atentam e ao risco de graves complicações locais e sistêmicas,
e danos à função ventilatória dos pacientes avaliados.
A média do valor na primeira aferição é muito próxima
dos valores encontrados na aferição após 24 horas, o que
mostra uma tendência de hiperinsuflação do Cuff, corroborando com os achados de Juliano et al (2007) que avaliaram a
pressão do cuff e encontraram valores inadequados em 80%
dos casos 11. Além disso, podemos evidenciar a deficiência
do treinamento da equipe na avaliação por palpação, o que
segundo que segundo Penitenti et al. (2010) observou-se
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31
Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014
Artigo Original
Puerpério imediato de cesariana:
as principais queixas maternas da fase hospitalar
Immediate postpartum Cesarean:
The main complaints of maternal hospital
Sávia Francisca Lopes Dias1, Laysa Monte Aguiar2,
Kalynny Kelly da Cruz Gonçalves3, Lysnara Rodrigues Barros Lial4
1. Fisioterapeuta, Especialista, Mestranda em
Biotecnologia pela Universidade Federal do
Piauí (UFPI), Parnaíba, PI – Brasil.
2. Fisioterapeuta, Mestre em Bioengenharia,
Professora efetiva Universidade Estadual
do Piauí (UESPI), Teresina, PI – Brasil.
3. Fisioterapeuta, Especialista, Coordenadora do Serviço Hospitalar de Fisioterapia da
Clínica e Maternidade Santa Fé, Teresina,
PI – Brasil.
4. Acadêmica de Fisioterapia da Universidade
Federal do Piauí (UFPI), Parnaíba, PI –
Brasil.
Endereço para correspondência: Lysnara
Rodrigues Barros Lial – Rua Tenente Antônio de Freitas, 1466 – CEP 64260-000
– Piripiri – PI – Contato: (86) 9986-2827
E-mail: [email protected]
Resumo
O puerpério ou período pós-parto é a fase em que ocorrem manifestações
involutivas ao estado pré-gravídico. No parto por cesariana a puérpera necessita
de maior atenção pós-operatória o que sugere uma intervenção fisioterapêutica
precoce desde a fase intra-hospitalar. O objetivo desse estudo foi identificar as
principais queixas do puerpério imediato em fase hospitalar de parto por via cesariana e demonstrar de que forma a Fisioterapia pode minimizar esses desconfortos. O
estudo foi transversal, descritivo de abordagem quantitativa. Amostra foi composta de 150 pacientes entre o 1° e o 3° dia de pós-parto cesáreo da Clínica e Maternidade Santa Fé, com idade entre 20 e 40 anos e sem intercorrências peri e pós natal.
As principais queixas foram: dor (91%), dificuldades para mudanças posturais
(89,3%), dificuldades para amamentação (82,7%), desconfortos gastrointestinais
(66,7%), e alterações circulatórias (41,3%). A dor na incisão cirúrgica e a sensação
de fadiga e/ou cansaço, tanto muscular quanto respiratória, foram as mais relatadas. Os resultados demonstraram desconfortos puerperais em pacientes submetidas à cesariana que afetam a cinesiologia e funcionalidade da puérpera ainda em
ambiente hospitalar, o que sugere a intervenção fisioterapêutica.
Palavras-chaves: cesárea, puerpério, fisioterapia.
Recebido para publicação em 06/01/2014 e
aceito em 23/03/2014, após revisão.
Abstract
The puerperium or postpartum period is the stage at which events occur
involutive state to pre-pregnancy. Caesarean delivery in the postpartum needs
greater postoperative suggesting an early physical therapy intervention since the
in-hospital phase attention. The aim of this study was to identify the main complaints
of postpartum in-hospital birth via cesarean section and demonstrate how physical
therapy can minimize these discomforts. The study was cross-sectional, descriptive
quantitative approach. Sample was composed of 150 patients between the 1st and
3rd day of post-cesarean section and Maternity Clinic of Santa Fe, aged between 20
and 40 years and uneventful peri-and postnatal. The main complaints were: pain
(91%), postural difficulties (89.3%), difficulties in breastfeeding (82.7%),
gastrointestinal discomfort (66.7%), and circulatory disorders (41.3 %). The surgical
incision pain and the feeling of fatigue and/or tiredness, both muscular and
respiratory, were the most reported. The results showed postpartum discomforts in
patients undergoing cesarean section that affect the functionality of kinesiology
and postpartum still in hospital, suggesting the physiotherapy intervention.
Keywords: cesarean section, puerperium, physiotherapy.
32
Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014
Introdução
O puerpério é um período compreendido entre a expulsão
da placenta até 6 - 8 semanas após o nascimento, tempo durante o qual o útero e outros órgãos e sistemas regressam ao
seu estado de pré grávidico e a lactação é iniciada1. No pósparto imediato (1º ao 5º dia) domina a crise genital, caracterizada pela atrofia da mucosa vaginal resultante do hipoestrogenismo; prevalecem os fenômenos catabólicos e involutivos
das estruturas hipertrofiadas ou hiperplasiadas durante a gravidez e ocorrem as mais dramáticas alterações fisiológicas,
assim como o surgimento de complicações².
Nas primeiras 24 horas o útero alcança a cicatriz umbilical,
mantendo um dextrodesvio, e apresentando-se de consistência firme. A involução se faz em ritmo irregular, a uma razão
aproximada de 1 cm por dia, de modo que no 10º dia do puerpério
já não será mais palpado acima da sínfise púbica, sendo que o
processo de involução continuará por cerca de cinco a seis
semanas. A cavidade uterina por sua vez sofre um processo de
necrose e eliminação da decídua parietal, passando a regenerar-se, por ação estrogênica, após o 25º dia3.
Os parâmetros hemodinâmicos lentamente voltam aos
valores iniciais, mas a resolução completa pode demorar até 6
meses após o parto4.A maioria dos problemas no puérperio
imediato está relacionada à amamentação (fissuras mamárias,
dor nas mamas, mamilos planos e ingurgitamento mamário);
alterações circulatórias (varizes, hemorroidas, trombose venosa profunda e edema); a alterações gastrointestinais
(diarreia, constipação e flatulência) e dores (incisional, coluna, muscular, articular e cólicas)5. Ainda se pode acrescentar
o risco para infecção localizado principalmente nas seguintes
regiões topográficas: mamas, vagina, pele e abdome 6.
No Brasil, a mãe de cesariana recebe alta no 3° dia pósparto. O parto por cesariana está cada vez mais frequente no
país superando os 35% ao considerar o serviço público e ultrapassa os 70% quando se considera apenas o serviço privado7.
É um procedimento cirúrgico invasivo, sujeito a complicações
intra-operatórias que obrigam à atenção pós-operatória8. A intervenção fisioterapêutica pode auxiliar na recuperação através de um programa de exercícios individuais e adaptados para
cada paciente9. O objetivo deste estudo foi identificar as principais queixas do puerpério imediato em fase hospitalar de parto por via cesariana e demonstrar de que forma a fisioterapia
pode minimizar desconfortos apresentados.
em participar, assinaram um termo de consentimento informado conforme as normas para pesquisas envolvendo humanos constantes na Declaração de Helsinki segundo a resolução CNS 196/1996. O trabalho foi aprovado pelo Comitê de
Ética e Pesquisa da Faculdade Integral Diferencial (FACID)
Teresina-PI, sob protocolo nº306/10.
A coleta de dados foi feita através de uma entrevista a
beira do leito que envolveu itens estabelecidos a partir de
características definidoras e selecionados por revisão da literatura sobre o tema. As questões elaboradas interrogavam
sobre: a presença de quadro álgico, local e tipo da dor; alterações circulatórias; queixas gastrointestinais; dificuldades
quanto às mudanças posturais e à amamentação. A dor foi
quantificada pela Escala Visual Analógica (EVA), variando de
zero (sem dor) a dez (a pior dor possível), sendo ainda
estratificada em três categorias: de 0 a 2 (leve), 3 a 7(moderada) e 8 a 10 (intensa)10.
Na análise e tabulação dos dados, como as puérperas
poderiam relatar mais de uma queixa, houve sobreposição de
dados e alguns gráficos e tabelas contêm índice maior que
100%. Os resultados foram expressos através de frequência
simples e percentual, utilizando-se o programa Microsoft
Office Excel-2007.
Resultados
A média de idade da amostra foi de 29,3 anos e desvio
padrão (DP) de 5,3 anos. A maioria das participantes é casada
(76%); com ensino superior completo (51%); trabalha fora de
casa (64,7%) e está em sua primeira gestação (62%) sendo a
cesariana do tipo eletiva (93,3%). As principais queixas do
puérperio imediato em fase hospitalar de parto por via cesariana foram: dor (91%), dificuldades para mudanças posturais
(89,3%), dificuldade relacionadas à amamentação (82,7%),
desconfortos gastrointestinais (66,7%), alterações psicológicas (60%) e circulatórias (41,3%), como pode ser observado na Figura1.
Figura 1: Principais queixas maternas do puerpério imediato
de cesariana em fase hospitalar, Teresina (PI), Brasil, 2011.
Metodologia
A pesquisa caracteriza-se por um estudo transversal,
descritivo de abordagem quantitativa. Para a realização deste
estudo foram pesquisadas 150 voluntárias de pós-parto
cesariano da Clínica e Maternidade Santa Fé, situada no município de Teresina-PI. A amostra foi do tipo não probabilístico,
intencional e obedecia aos seguintes critérios de inclusão:
estar no puerpério imediato de parto por via cesariana em
fase hospitalar (do 1° ao 3° dia) sem a presença de
intercorrências peri e pós-natal; ter idade entre 20 e 40 anos,
independente da escolaridade, renda, estado civil e paridade.
As participantes foram esclarecidas quanto aos procedimentos experimentais do estudo e após terem concordado
A dor esteve presente de forma contínua em 62 puérperas
(41,3%). Em 75 (50%) foi relatada apenas aos movimentos e
as 13 restantes (8,7%) referiram não sentir dor. A dor na incisão cirúrgica (92,7%) e na coluna (22,6%) foram os locais
mais relatados, sendo a intensidade moderada a mais frequente, englobando mais da metade das participantes, valores
estes descritos na tabela 1. A sensação de cansaço e/ou fadiga (44,7%), tanto respiratório quanto muscular, foi a tipologia
mais destacada, com intensidade moderada presente em 76,3%
das pesquisadas (tabela 2).
33
Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014
Tabela I: Local e intensidade da dor, do total de 137 participantes com queixas álgicas, Teresina (PI), Brasil, 2011.
edema de extremidades (mãos e/ou pés) e apenas 4 (2,6%)
citaram o edema em outros locais como: membros superiores,
membros inferiores e face.
Figura 3: Queixas quanto à amamentação do total de 124
participantes, Teresina (PI), Brasil, 2011.
Tabela 2: Tipologia e intensidade da dor do total de 137 participantes com queixas álgicas, Teresina (PI), Brasil, 2011.
Discussão
As participantes foram interrogadas ainda quanto às dificuldades para as seguintes mudanças posturais: de deitada
para sentada e/ou de sentada para de pé e/ou, para caminhar.
Neste item, 5 (3,3%) puérperas foram excluídas, pois ainda se
encontravam hipoativas no leito e 11 (7,3%) referiram não
sentir nenhum tipo de dificuldade. A representação daquelas
que sentiram dificuldades para mudanças posturais está na
demonstrada na figura 2, prevalecendo na pesquisa 64
puérperas (47,8%) que consideraram os três tipos de mudança como desconforto.
Figura 2: Dificuldades para mudanças posturais do total de
134, Teresina (PI), Brasil, 2011.
Quanto à amamentação, 26 participantes (17,3%) não relataram desconfortos e 124 (82,3%) consideraram este fator
como queixa podendo ser visualizadas na Figura 3, sendo o
critério mais citado a dificuldade na postura para amamentar
(56,4%). Nas queixas quanto às alterações gastrointestinais,
50 puérperas (33,3%) relataram não sentir qualquer desconforto, 75 (50%) apontaram a retenção de gases como um tipo
de incômodo presente e 25 (16,7%) consideraram outros como
a flatulência, enjôo ou vômitos. Quanto às alterações circulatórias, 88 (58,7%) puérperas não relataram qualquer desconforto circulatório, 58 (38,7%) relataram queixas quanto ao
34
A prevalência do tipo de cesariana eletiva em 93,3% das
puérperas confirma o que foi relatado na literatura7, que à
semelhança de outros países em desenvolvimento, o Brasil
apresenta taxas de cesarianas superando 35% ao considerar
o serviço público e privado; e ultrapassa os 70% quando se
considera apenas o serviço privado. Todas as participantes
relataram sentir algum desconforto em relação ao pós-parto
imediato de cesariana. De acordo com o Ministério da Saúde11, na cesariana as queixas pós-parto são mais prevalentes
e a recuperação é bem mais lenta que o parto por via vaginal.
A infecção puerperal após o parto cesáreo é uma complicação presente. Um estudo entre 1993 e 1996, detectou que 322 de
1643 (20%) mulheres foram diagnosticadas com endometrite póscesárea12. Em pesquisa mais recente13 realizada pelo The American
College of Obstetricians and Gynecologists, cujo objetivo era
associar a mobirdade materna no puerpério com tipo de parto, foi
possível comprovar que comparado com o parto vaginal espontâneo, o parto cesariano está associado com o aumento do risco de
endometrite, a necessidade de transfusão e com a pneumonia.
Outros autores14 comprovaram o diagnóstico de endometrite em
124 (7,7%) de 1.605 mulheres até 30 dias após cesariana, o que
denota a persistência do risco em longo prazo.
A dor foi a queixa mais relatada, sendo o local mais citado
na incisão cirúrgica. Resultados semelhantes foram encontrados em estudo15 realizado com 1573 americanas, em que as
dificuldades mais citadas foram no pós-parto cesariana, sendo que 79% relataram sentir dor na incisão nos primeiros 2
meses após o nascimento; 33% descrevendo-o como um problema grave e 18% relatando persistência da dor até o sexto
mês após o parto. Para alívio da dor, o fisioterapeuta pode
aplicar TENS (estimulação elétrica transcutânea) sobre os aspectos laterais de uma incisão transversa baixa, pois diminui
significativamente a necessidade de narcóticos pós-cesariana16. O bloqueio fisiológico através da TENS no nível do segmento espinhal é chamado de “mecanismo portal da dor”. A
dor, portanto, tem sua intensidade reduzida ou não é absolutamente percebida17, 18.
O desconforto postural álgico também foi relatado como
um incômodo frequente. A lombalgia é um incômodo que assola grande parte das gestantes e puérperas, sendo o surgimento de cervicalgias também muito comum no puerpério19.
Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014
Isso acontece provavelmente pela permanência prolongada
no leito e posteriormente, quando em ortostatismo, pela a
adoção de uma postura antiálgica para proteger a ferida operatória. Cabe ao fisioterapeuta aliviar as tensões musculares
e minimizar o quadro álgico, incentivando a puérpera adotar
uma postura correta20.
O cansaço e/ou fadiga, tanto respiratório quanto muscular, aparecem como o tipo de dor mais frequente. A literatura2,21 afirma que as alterações fisiológicas do pós-parto imediato juntamente com o pós-operatório dificultam a satisfação
das necessidades de sono e repouso durante este período.
Nas pacientes submetidas ao parto cesariano, como o período de intervenção deve ser prolongado recomenda-se o repouso de 8 a 12 horas.
Os exercícios são a chave para a reabilitação física bemsucedida após cesariana, e os exercícios respiratórios devem
ser os primeiros da lista16. O padrão respiratório da puérpera
está tentando se restabelecer, passando o diafragma a exercer funções que haviam sido limitadas pelo aumento do volume abdominal8. Em estudo recente22 foi comprovado que os
valores das pressões inspiratórias e expiratórias máximas estão diminuídos no pós-parto cesáreo quando comparado ao
pós-parto vaginal, sendo o padrão apical predominante em
puérperas de cesariana.
Quanto às mudanças posturais o fisioterapeuta pode fornecer orientações sobre mecânica corporal como: não sentarse subitamente (posição canivete); erguer-se utilizando os
músculos das coxas e nádegas para ajudar na propulsão, mantendo o peso sobre os pés; e ao caminhar o fisioterapeuta
pode reforçar o valor das técnicas de respiração diafragmática,
reeducar a percepção postural e indicar uma cinta abdominal
para aumentar o conforto da paciente e favorecer uma postura
correta16, 20,23. Em relação à amamentação, o fisioterapeuta pode
auxiliar quanto a postura correta para amamentar,
posicionamento do bebê ao seio e estimular a sucção contribuindo para o sucesso do aleitamento exclusivo20, 24.
As alterações gastrointestinais também estiveram presentes na pesquisa, confirmando o que diz na literatura20,25. A
ocorrência temporária de íleo paralítico pode causar distensão
abdominal e constipação por 48 ou 72 horas após a cesariana.
A permanência no leito, por um período prolongado na posição de decúbito dorsal dificulta a eliminação dos gases. O
fisioterapeuta pode utilizar recursos como: exercícios de
mobilização pélvica, massagem abdominal com deslizamentos
longos e circulares e estímulo a deambulação, para melhora
da função intenstinal23. Quanto às alterações circulatórias, o
retorno venoso pode ser estimulado através da deambulação
e exercícios metabólicos de extremidades para evitar a estase
venosa. Em caso de presença de edema pode ser indicado o
uso de meias antiembólicas, repouso com os membros inferiores elevados e manobras de drenagem linfática manual26.
O principal achado do estudo é perceber que as queixas
maternas em pós-cesárea não se resumem ao quadro álgico,
como bem se pensava a pouco tempo, mas que incluem desconfortos quanto à mudanças posturais e amamentação, reforçando ainda mais a ideia do cuidado integral. E é nesse sentido
que a Fisioterapia pode auxiliar a puérpera, minimizando os
desconfortos e favorecendo a recuperação saudável.
Conclusão
Tomando como base os resultados obtidos, foi possível
constatar que as principais queixas maternas do pós operatório de cesariana, demonstraram desconfortos puerperais que
afetam a cinesiologia e funcionalidade da puérpera ainda em
ambiente hospitalar, o que sugere a intervenção fisioterapêutica.
Referências
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35
Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014
Revisão
Imagética motora como evidência
científica na prática fisioterapêutica
Motor imagery as scientific evidence
in physical therapy practice
João Luiz da Silva Rosa1, Alexandre Gomes Sancho1, Simone Andrade Silva de Almeida1,
Antônio Carlos Ferreira1, Jefferson Braga Caldeira2, Felismar Manoel2, Ana Lúcia Silva Cardozo3,
Leila Santa Cruz da Silva4, Rejane Calixto de Oliveira4
1. Fisioterapeuta - Professores do Curso de
Fisioterapia - Unigranrio;
2. Fisioterapeuta - Coordenadores do Curso de
Fisioterapia - Unigranrio;
3. Fisioterapeuta - Graduada pela Unigranrio;
4. Acadêmicas do curso de Fisioterapia.
Endereço para Correspondência: João
Luiz da Silva Rosa – Rua Luiz Silva, 46, bl
01 aptº 203 – Abolição – Rio de Janeiro –
CEP 20555-250 – Telefones (21) 38221692 / 9322-6846
E-mail: [email protected].
Recebido para publicação em 18/02/2014 e
aceito em 30/03/2014, após revisão.
Resumo
O presente estudo teve como objetivo realizar um levantamento bibliográfico
sobre a relação existente entre a imagética motora e recuperação cinético-funcional
em pacientes que apresentam potencial dificuldade em executar atividade motora.
Esta pesquisa foi realizada através de revisão da literatura através das bases de
dados computadorizadas: LILACS, Scielo, Pubmed/Medline e Google Acadêmico
com delimitação entre os anos 2006 a 2011 de artigos que fossem relevantes a proposta desta pesquisa. A imagética motora (IM), também conhecida como simulação mental (SM), consiste em uma reprodução mental onde se imagina o movimento antes de
executá-lo, promovendo a aprendizagem ou o aperfeiçoamento da tarefa motora, e
junto com a cinesioterapia tem-se revelado eficaz na recuperação funcional de déficits
sensório-motores de pacientes neurológicos, tais como acidente vascular encefálico
(AVE), Doença de Parkinson e Encefalopatias crônicas não Progressiva. Conclui-se
com este estudo que a utilização da Imagética Motora como coadjuvante da recuperação cinético-funcional ainda é pouco abordada, onde muitas questões permanecem em aberto quanto a sua forma de aplicação, necessitando de ensaios clínicos
futuros para se obter uma diretriz na prática fisioterapêutica.
Palavras-chave: imagética motora, prática mental, fisioterapia cinética funcional.
Abstract
The objective of this study is to survey a literature review on the relationship
between motor imagery and kinetic-functional recovery in patients with potential
condition to perform motor activity. This research was conducted through a review
of the literature on the computerized bases: LILACS, Scielo, PubMed / Medline and
Google Scholar with distinction between the years 2006 to 2011 of articles that were
relevant to proposal of this research. The motor imagery (IM), also known as mental simulation (MS), consists of a mental reproduction where the movement is
imagined before carry it out, promoting learning or improving the motor task, and
along with kinesiotherapy has proven effective in functional recovery of motor
deficits in neurological patients, especially in the stroke, and new studies suggesting
better motor performance in patients with Parkinson’s disease, cerebral palsy and
pain in the phantom limb. We conclude from this study that the use of IM as an
adjunct of the kinetic -functional rehabilitation is still little approached, where many
questions remain open about this application process, requiring more future clinical
trials to obtain a guideline for physical therapy practice.
Keywords: motor imagery, mental practice, functional kinetic therapy.
36
Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014
Introdução
A imagética motora (IM), também conhecida como simulação mental (SM), consiste em uma reprodução mental onde
se imagina o movimento antes de executá-lo, promovendo a
aprendizagem ou o aperfeiçoamento da tarefa motora 1,2. Para
a simulação mental podemos tirar proveito da imagem interna
(primeira pessoa), quando o indivíduo contempla a ação sentindo o movimento, caracterizando a modalidade cinestésica
da IM e a imagem externa (terceira pessoa), quando o indivíduo contempla a imagem sendo executada por ele mesmo ou
por outra pessoa como se estivesse assistindo a um vídeo,
caracterizando a modalidade visual 1.
O treinamento da IM (Prática Mental) é resultante da intenção do movimento de forma consciente, e inconscientemente é executada durante a preparação motora, interligando
atividades motoras e percepções cognitivas3, correspondendo
a um estado dinâmico durante a representação de uma ação
específica que é reativada internamente na memória de trabalho na ausência de qualquer movimento 1,3. Como a memória
de trabalho é um processo complexo que inclui armazenamento
e manutenção de informações, relacionando-se mutuamente
com a habilidade de simulação mental, entende-se que deficiências na memória de trabalho podem dificultar a habilidade
de execução bem sucedida da prática mental (PM) e minimizar
seus benefícios 4.
Fisiologicamente, os movimentos voluntários ativam a
área cortical associada aos processos de preparação e execução do gesto motor, identificando que antes da execução de
um movimento seja realizado um sistema de retroalimentação
ativa das áreas corticais responsáveis pela preparação do
gesto a ser executado. Caso ocorra alteração neste sistema,
haverá um comprometimento na velocidade e desempenho
motor no início do movimento como nos pacientes com doença de Parkinson 4.
As imagens cerebrais e técnicas de mapeamento estudados nos últimos anos, têm demonstrado que as áreas corticais
ativadas durante a imagética motora são as mesmas do movimento realizado, não havendo diferença no tempo da tarefa
motora imaginada e executada 1,4,5,6, além de identificar estruturas cerebrais responsáveis pelo planejamento e a execução
do movimento como: a área motora suplementar, o cerebelo,
córtex pré-motor, córtex cingulado, córtex parietal superior e inferior, córtex motor primário e sensorial 5.
Exames como a ressonância magnética funcional que proporciona imagens 6 da atividade neural em múltiplas áreas do
Sistema Nervoso Central (S.N.C) com boa acessibilidade, segurança e alta resolução espacial, revela a lesão e apresenta
estruturas responsáveis pelos déficits neurológicos e incapacidades1. Através destes conhecimentos, podemos verificar que o S.N.C adulto tem capacidade de plasticidade funcional (brotamento de novas terminações axônicas) através da
fisioterapia neurológica com a imagética motora promovendo melhora da performance motora 1,4.
Dentre os protocolos utilizados no estudo da IM, destacam-se os questionários, na maioria das vezes relacionados
ao grau de nitidez ou percepção da IM. Estes apresentam a
desvantagem de serem baseados em respostas subjetivas,
como o Movement Imagery Questionnaire (MIQ) 5, Vividness
of Movement Imagery Questionnaire Kinesthetic (VMIQ) e
Visual Imagery Questionnaire (KVIQ) 4,7,8. Outros protocolos
incluem a coleta de sinais fisiológicos, tais como o
eletroencefa-lograma (EEG) e/ou das frequências cardíaca e
respiratória, bem como potencial e resistência elétrica
cutâneos 7.
De uma forma geral, três abordagens principais têm sido
utilizados para avaliar a capacidade imagética motora em contextos clínicos: rotação mental (mensura a precisão da representação motora no julgamento da lateralidade das mão ou
dos pés em diversas posições através de comando verbal) ,
cronometria mental (compara o tempo de movimentos imaginados e executados das atvidades motoras de forma lenta e
rápida examinando a organização temporal das ações simuladas), e questionários (avaliam a clareza e detalhe das imagens e da intensidade das sensações percebidas durante a
simulação dos movimentos) 8.
A imagética motora junto com a cinesioterapia tem-se
revelado eficaz na recuperação funcional de déficits motores
de membros superiores em pacientes pós- acidente vascular
encefálico (AVE)8,4 e Parkinson4. Além disso, há estudos que
relatam a melhora da habilidade de locomoção de forma segura através da IM, em pacientes com grave incapacidade motora
na fase inicial da reabilitação8.
Já os atletas e músicos, têm experimentado a imagética
motora para alcançar vários objetivos distintos, dentre eles, a
formação (treinamento) e consequentemente, melhora no seu
desempenho motor 9,10. Entretanto, para ser eficiente a IM
deve ser baseada em imagens mentais positivas, ou seja, realizar o movimento com sucesso 9.
Existem registros desde meados da década de 80 sobre a
aplicação da PM no tratamento de pacientes neurológicos,
entretanto, poucos estudos demonstram a utilização desta
prática associados a protocolos de fisioterapia. Por este motivo, ainda não se tem definido um protocolo para a utilização
da PM quanto à frequência (quantos dias por semana e
quantas semanas), tempo de duração (minutos por sessão),
tipo (visual ou cinestésica), e o momento apropriado para
aplicação da PM (fases de recuperação da patologia) 3,4.
O objetivo do presente estudo foi realizar um levantamento bibliográfico sobre a relação existente entre a imagética
motora e recuperação cinético-funcional em pacientes que
apresentem potencial condição de executar atividade motora.
Metodologia
A metodologia utilizada para elaboração deste estudo
baseou-se na revisão da literatura sobre o tema Imagética
Motora. Os instrumentos foram consultados e selecionados
pelas bases de dados computadorizadas LILACS, Scielo,
Pubmed/Medline e Google Acadêmico, sendo feita a delimitação entre os anos 2006 a 2011 de artigos que fossem relevantes a proposta desta pesquisa. A busca foi realizada nos
idiomas português e inglês com os seguintes descritores:
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imagética motora, prática mental, reabilitação e fisioterapia;
motor imagery, mental practice, rehabilitation, physical
therapy. Foi estabelecido como critério de inclusão artigos
abordando a imagética motora na prática fisioterapêutica na
recuperação funcional de pacientes com comprometimentos
neurológicos e que apresentem status cognitivo preservado
e potencial de executar tarefas motoras. Foram excluídos os
estudos que não apontavam de forma direta a contribuição
da IM e sua associação a cinesioterapia na recuperação de
pacientes que apresentem comprometimentos de natureza
cinético-funcional.
Resultados
Destacamos os artigos encontrados nas bases dados de
acordo com o mês e ano de publicação sendo 1 Pubmed/
Medline (Junho: 2006), 3 Pubmed/Medline (Julho: 2006-2009),
1 Pubmed/Medline (Agosto: 2008), 2 Pubmed/Medline (Setembro: 2008-2009), 1 LILACS/Scielo (Setembro/Outubro:
2008), 1 LILACS (Outubro: 2010), 1 LILACS/Scielo/ Pubmed/
Medline (Dezembro: 2007), 2 Pubmed/Medline (Fevereiro:
2010-2011), 5 Pubmed/Medline (Março: 2007-2011), acessados
na Biblioteca Central do Centro de Ciências da Saúde-CCS,
localizado na Cidade Universitária - Ilha do Fundão - RJ; 1
Google Acadêmico (Setembro: 2007), 1 Google Acadêmico
(Janeiro-Março: 2009), 2 Google Acadêmico (Fevereiro: 20102011).
Foram encontrados 54 artigos, que após passar pelo crivo
de critério de inclusão foram utilizados 21 demonstrados no
quadro 1. Destacamos também os principais resultados encontrados nesta pesquisa que foram inseridos no quadro 2.
Quadro 1: Varredura bibliográfica de artigos
Artigos Encontrados
Artigos Selecionados *
Artigos excluídos**
Artigos analisados***
Artigos utilizados
54
30
3
27
21
*De acordo com título e idiomas inglês, português.
** Apresentavam não citando procedimento fisioterapêutico.
*** Em concordância com o tema abordado.
Quadro 2: Principais resultados evidenciados do estudo.
Autores: Vries e col.
Tipo de estudo: Estudo clínico randomizado e controlado
Amostragem: n=12 (grupo experimental de 3 a 6 semanas pós
AVE); n=10 (grupo 2 controle pessoas saudáveis).
Ano: 2011
Tipo de intervenção: Grupo experimental: Imagética motora (3
de tarefas da função do braço-mão). Duração: o mais rápido
possível. Grupo controle:Imagética motora (3 de tarefas da função do braço-mão). Duração: o mais rápido possível.
Doenças: AVE
Varíáveis analisadas: Grupo experimental: 5 participantes do
sexo feminino com idade média de 59, 75 anos. Grupo controle:
10 participantes do sexo feminino com idade média de 55 anos.
Resultados principais: A IM pode se recuperar nas primeiras semanas após o AVE, sendo > em pacientes após 6 semanas, onde a
função braço mão foi mensurada através da rotação mental, do
Utrechtse Arm-Hand Task (UAT) e Brunnstrom Fugl-Meyer
Scale (BFM).
38
Autores: Heremans e col.
Tipo de estudo: Estudo clínico randomizado e controlado
Amostragem: n=14 (grupo experimental de pacientes com doença
de Parkinson de grau inicial e médio). n=14 (grupo controle de
participantes saudáveis).
Ano: 2011.
Tipo de intervenção: Grupo experimental: Realizaram movimentos físicos de tronco, motricidade fina, membros superiores e
inferiores. Duração: Não é citada. Imagética motora (baseada
em movimentos de tronco, motricidade fina, membros superiores e inferiores). Duração: Não é citada. Frequência: 1 sessão. Duração total: 2h. Grupo controle: Realizaram movimentos físicos de tronco, motricidade fina, membros superiores e
inferiores. Duração: Não é citada. • Imagética motora (baseada
em movimentos de tronco, motricidade fina, membros superiores e inferiores). Duração: Não é citada. Frequência: 1 sessão.
Duração total: 2h.
Doenças: Doença de Parkinson
Varíáveis analisadas: Grupo experimental: 9 participantes do
sexo masculino com média 59.1 anos. Grupo controle: 8 participantes do sexo masculino com média de 61.1 anos.
Resultados principais: Através dos questionários MIQ-R, KVIQ,
do Chaotic Motor Imagery Assessment Battery e cronometria
mental, identificaram que pacientes com doença de Parkinson
realizaram as tarefas de imagens mais lentamente do que o grupo controle, porém, a nitidez e precisão da imagética motora da
maioria dos pacientes estavam bem preservados.
Autores: Tamir e col.
Tipo de estudo: Estudo clínico randomizado.
Amostragem: n=12 (pacientes com doença de Parkinson);
n=11 (controle)
Ano: 2007
Tipo de intervenção: Grupo experimental: Cinesioterapia (exerc.
p/membros sup. e inf.). Duração: 40 min. Frequência: 2 x sem.
Total: 12 sem. Prática Mental (baseada em atividades da vida
diária). Duração: 20 min. Frequência: 2 x sem. Total: 12 sem.
Grupo controle: Cinesioterapia (exerc. p/ membros sup. e inf.).
Duração: 40 min. Frequência: 2 x sem. Total: 12 sem.
Doenças: Doença de Parkinson.
Varíáveis analisadas: –
Resultados principais: Melhora na execução de movimentos
sequenciais, função de membros sup. e inf. e de atividades
cognitivas em favor do Grupo Parkinson, verificadas pelas escalas e testes TUG, UPDRS and Clock drawing and Stroop
Test respectivamente.
Autores: Braun e col.
Tipo de estudo: Estudo multicêntrico, randomizado e controlado
Amostragem: n=25 (grupo experimental de pacientes com doença
de Parkinson de grau inicial e médio); n = 22 (grupo controle de
pacientes com doença de Parkinson de grau inicial e médio).
Ano: 2011
Tipo de intervenção: Grupo experimental: Fisioterapia convencional. Duração:40 min. Frequência: 1x sem. Total: 6 semanas e 3
meses. Imagética motrora (baseada em atividades como andar, levantar de uma cadeira ou no chão). Duração: 20 min. Frequência: 1x sem. Total: 6 semanas e 3 meses. Grupo controle: Fisioterapia convencional. Duração: 40 min. Frequência: 1x sem. Total: 6 semanas e 3 meses. Relaxamento muscular. Duração: 20
min. Frequência: 1x sem. Total: 6 semanas e 3 meses.
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Doenças: Doença de Parkinson.
Varíáveis analisadas: Grupo experimental: 17% sexo masculino
com idade média de 70 anos. Grupo controle: 15 % sexo masculino com idade média de 69 anos.
Resultados principais: Identificou-se que não houve diferenças
no uso da IM e do Relaxamento associadas ao tratamento dos
pacientes, sendo notada a melhora em ambos os grupos.
Autores: Cabral e col.
Tipo de estudo: Estudo clínico randomizado.
Amostragem: n= 3 (grupo experimental); n= 3 (grupo controle).
Ano: 2010
Tipo de intervenção: Grupo experimental: Atividade (subir uma
escada de 6 degraus com corrimão). Duração: O menor tempo
possível. Frequência: 8 sessões. Total: 2 semanas.-Imagética
motora: (imaginar-se subindo uma escada de 5 degraus com corrimão). Duração:10 min. Frequência: 8 sessões. Total: 2 semanas. Grupo controle: Atividade (subir uma escada de 6 degraus com corrimão). Duração: O menor tempo possível.
Frequência: 8 sessões. Total: 2 semanas.
Doenças: Paralisia cerebral.
Varíáveis analisadas: Em ambos os grupos 5 Participantes eram do
sexo masculino e 1 do sexo feminino, com média de 11,8 anos.
Resultados principais: O grupo experimental apresentou uma
diminuição do tempo gasto na realização da atividade. No grupo controle, houve um aumento do tempo gasto na realização
da habilidade.
Autores: MacIver e Col.
Tipo de estudo: Relato de caso.
Amostragem: n=13.
Ano: 2008.
Tipo de intervenção: Imagética motora (baseadas em franzir o lábio,
abertura e fechamento do punho bilateralmente). Duração: 30 s,
seguido poroutro 30 s de repouso, por um período de 6,5 min.
Frequência: 1x sem. ou a cada 15 dias. Total: 6 semanas.
Doenças: Amputação unilateral do membro superior.
Varíáveis analisadas: 11 participantes eram do sexo masculino e 2
do sexo feminino, com média de 52, 92anos.
Resultados principais: 9 dos 13 participantes relataramredução
significativa na intensidade e desconforto de dor constante e
exacerbações, com a correspondente eliminação de reorganização cortical.
Autores: Mulder, J.B.H Hochstenbch.
Tipo de estudo: Estudo experimental.
Amostragem: n=143 (grupo de jovens); n=119 (grupo de idosos)
Ano: 2007.
Tipo de intervenção: Ambos os grupos realizaram a imagética na
1ª pessoa e 3ª Pessoa.
Doenças: Sujeitos saudáveis
Varíáveis analisadas: Grupo de jovens: 71 participantes eram do
sexo feminino com idade < 30anos. Grupo de idodos: 61 participantes eram do sexo feminino com idade > 64anos.
Resultados principais: Todos os participantes responderam o questionário (VMIQ). No grupo de idososa capacidadede gerar imagem na 1ª pessoa foi reduzida e apenas 15% realizou a IM na 1ª
pessoa, no restantedos grupos não houvediferença significativa.
Discussão
Vries (2011)11, Szameitat e col. (2007), através de exames
de imagens na realização de tarefas complexas corporais, iden-
tificaram que as áreas corticais ativadas são as mesmas na
realização da imagética motora em atividades mais simples,
sugerindo que a sobreposição entre substrato neural durante movimentos reais e imaginados também se aplica aos movimentos complexos do corpo 4,8.
Existem pesquisas feitas por Van Gerven e col. (2009)
Mill’an e col. (2010) utilizando a eletroencefalografia (EEG)
baseda na tecnologia da interface cérebro-computador (BCI)
que fornece um canal alternativo para apoiar a comunicação e
controle quando vias motoras são interrompidas. Uma das
formas exploradas através deste mecanismo é a modulação
do ritmo sensório-motor (SMR) que são oscilações no EEG
na banda alfa (8-12 Hz) e 18 beta (- 26 Hz) e pode ser registada
ao longo das áreas sensoriais. A sua amplitude diminui durante o movimento real e da mesma forma durante a Imagética
motora. Em um estudo feito por Pichiorri e col. (2011) foi investigado se o treinamento persistente do rítmo sensóriomotor com BCI induziria alterações funcionais no córtex motor, avaliado pela estimulação magnética transcraniana (TMS)
e EEG de alta densidade. A imagética motora com a base de
formação do BCI em um grupo de participantes saudáveis
levou a um significativo aumento na excitabilidade do córtex
motor da representação cortical da musculatura da mão, sugerindo que o BCI pode ser uma ferramenta viável para a
reabilitação pós-AVE12.
Segundo Holmes (2008), o uso de diferentes modalidades
de IM ativa áreas distintas do córtex com predomínio do hemisfério esquerdo nos atletas, fato não observado nos não atletas.
Estes resultados, evidenciam a participação do córtex parietal
posterior do hemisfério esquerdo no planejamento e simulação
de tarefas mentais, indicando que a lateralização ocorre conforme o conhecimento prévio da execução da tarefa imaginada,
diferente dos não atletas que usaram ambos hemisfério 9.
Estudos mostraram que a estimulação magnética do córtex
motor esquerdo aumentou da excitabilidade corticoespinhal
quando os participantes imaginaram ipsilateralmente, bem
como os movimentos da mão contralateral. Já a estimulação
do córtex motor direito, por outro lado, revelou apenas um
efeito facilitador induzido por imagens de movimentos da mão
contralateral. Estes resultados, registrados por Stinear e col.
(2007) indicam um padrão de lateralização, havendo um importante papel dominante do córtex motor esquerdo durante
imagética motora nas tarefas realizadas. Foi identificado no
estudo de Mutsaarts e col. (2007)13 que rotações mentais complexas em mais de um eixo em pacientes com dano cerebral à
esquerda não são possíveis, ocorrendo a constatação em estudos de Mutsaarts e col. (2006) e Craje´ e col. (2009) demonstrando que o desempenho sequencial de ação complexa
é comprometido quando os participantes apresentam
hemiparesia à direita 14,11.
De acordo com Machado (2009), a aplicação da PM de
forma isolada apresenta resultados menos expressivos comparada a prática física realizada também de forma isolada em
pessoas saudáveis e em pacientes neurológicos, entretanto,
quando as duas técnicas são aplicadas em conjunto apresentam resultados mais satisfatórios 4.
Existem trabalhos de Dickstein e Deutsch (2007)15 sobre
a utilização da IM evidenciando o auxílio em pacientes com
39
Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014
dor crônica, câncer e patologias ortopédicas. Malouin e
Richards (2010) relatam que além da melhora da função motora
de mão-braço e avaliação dos efeitos em tarefas motoras 7, 8,
onde, segundo Silva e col. (2006), Braun e col. (2006),
Steenbergen e col. (2009) a maioria dos trabralhos estão
direcionados a pacientes com AVE 7,16.
Em pacientes com AVE, estudos de Braun e col. (2006),
mostraram que a PM melhora a recuperação funcional do
membro superior, mantendo-se esta melhora após um período 3 meses segundo Steenbergen (2009) 16. Sharma e col (2006)
realizaram estudos onde a IM foi aplicada na recuperação da
função motora do membro superior em pacientes após AVE,
eles identificaram que mesmo havendo variações no estudo a
IM foi benéfica em comparação ao grupo controle 17,16.
Segundo Vries (2011), o paciente com AVE apresenta mais
alterações cognitivas no início da patologia do que a longo prazo,
por isso a capacidade de visualização motora poderá estar alterada no momento da avaliação e afetar as modalidades da IM11.
De acordo com Lotze (2006), alguns pesquisadores com experiência adquirida durante anos utilizando a PM em pacientes
com AVE, selecionam os pacientes crônicos com comprometimento neuropsicológico baixo e capacazes de organizar imagens10.
Vries e col. (2011), realizaram um estudo para investigar
se pacientes com AVE poderiam recuperar a habilidade da IM.
O estudo foi composto por um grupo de pacientes com AVE
unilateral (n=12) mensurados de 3 a 6 semanas pós-AVE e um
grupo controle de indivíduos saudáveis (n= 10). A função do
braço-mão foi avaliada em 3 de tarefas com imagens mentais
. Foi identificado que a capacidade da imagética motora implícita e capacidade de imagens visuais motoras melhorou
significativamente nos pacientes com 6 semanas em relação
aos de 3 semanas pós-AVE. O estudo demonstra, mesmo com
uma pequena amostra, que a imagética motora pode se recuperar nas primeiras semanas após o AVE, indicando que um
grupo de pacientes que não podem ser inicialmente selecionados para a prática mental poderá posteriormente no processo de recuperação participar de programas de treinamento mental. O estudo também menciona que as modalidades de
imagens mentais podem ser afetadas de maneira diferente em
cada paciente e ao longo do tempo11.
Segundo Braun (2011), em alguns estudos relacionados
a pacientes com doença de Parkinson, verificou-se que nem
todos os pacientes com doença de Parkinson são capazes de
realizar a imagem do movimento7 . Entretanto, foi realizado
um estudo por Heremans e col.(2011) com dois grupos: um
contendo pacientes no estágio inicial e médio da doença de
Parkinson (n= 14) e outro grupo controle de pessoas saudáveis (n=14). Foi avaliado extensivamente a capacidade da
imagética dos mesmos. Identificou-se que pacientes com
doença de Parkinson realizaram as tarefas de imagens mais
lentamente do que o grupo controle, porém, a nitidez e precisão da imagética motora da maioria dos pacientes estavam
bem preservados, demonstrando que os resultados são promissores ao uso da imagética motora na reabilitação de pacientes com doença de Parkinson18. Este resultado confirma o
que foi verificado por Dibble e col. (2009) e Kwakkel e col.
(2007), que a resposta mais favorável da IM nos pacientes
com Parkinson são em estágios moderados da patologia 7.
40
De acordo com as pesquisas de Lotze (2006), foi comparado um grupo controle de pessoas saudáveis, com um grupo de pacientes com lesões do córtex motor e outro de pacientes com doença de Parkinson, observou-se a diminuição
da velocidade durante o movimento executado e o movimento imaginado. Já em em pacientes com lesão medular, identificou-se uma excução prolongada do movimento, obtendo-se
o mesmo tempo quando o movimento foi imaginado10.
Entretanto, Tamir e Col. (2007), em um estudo controlado
de pacientes com doença de Parkinson, identificaram que a
PM pode ajudar na redução da bradicinesia durante o Timed
UP & Go (TUG) associando a prática física e mental, demonstrando um desempenho mais rápido que o grupo controle,
num período de 12 semanas. Porém o estudo, segundo
Malouin (2010), limita-se a falta de informação sobre aadesão
ao tratamento e a quantidade de treinos de locomoção física
recebidas pelos pacientes em cada grupo8.
Braun e col. (2011), realizaram um estudo multicêntrico e
randomizado e controlado em 47 pacientes com Parkinson,
que faziam tratamento fisioterapêutico prévio. Eles foram divididos em dois grupos: o controle (n = 22) e experimental (n=
25), com o ojetivo de otimizar as funções motoras como
andar, levantar de uma cadeira ou do chão, onde o primeiro
grupo realizou relaxamento muscular e o segundo a imagética
motora. Identificou-se que não houve diferenças entre ambas
técnicas associadas ao tratamento do paciente com Parkinson.
Entretanto, foi notada a melhora em ambos os grupos, sabendo-se da progressão da doença e que previamente os pacientes já faziam tratamento fisioterapêutico e continuaram com o
tratamento convencional 7. Porém, neste estudo não ficou
claro se todos os pacientes tinham graus equivalentes da
doença de Parkinson.
Steenbergen e col. (2009) identificaram em pacientes com
paralisia cerebral (PC) que as decisões de lateralidade eram
mais lentas comparadas ao grupo controle na utilização da IM16.
Porém, Cabral e col. (2010) realizaram um estudo experimental, composto por 6 crianças com Paralisia PC divididas
em dois grupos: Um experimental, que foi submetido a um
treinamento composto por oito sessões de prática mental,
com duração de dez minutos cada e outro controle que não
realizou nenhum treinamento. Antes e depois do treinamento
e dois dias após o pós-teste, foi avaliada a habilidade de subir
e descer uma escada de seis degraus com corrimão. Eles verificaram que no grupo experimental houve uma redução no
tempo gasto na realização da tarefa e melhora na qualidade
do movimento, já no grupo controle houve um aumento deste tempo. Mesmo com uma pequena amostra, o estudo aponta para uma melhora da aprendizagem motora de crianças com
paralisia cerebral com a utilização da prática mental19.
De acordo com Steenbergen (2009), em crianças com e
sem distúrbio no desenvolvimento da coordenação (DDC),
foi demosntrado a falta de destreza motora destas crianças e
a melhora da mesma após a PM associada ao treinamento
físico, sugerindo em seu trabalho que a IM pode ser uma
ferramenta útil para a recuperação de crianças com paralisia
cerebral hemiparética , baseando-se em resultados positivos
de estudos com a utilização do método em pacientas com
AVE e DDC, devendo existir a formação da IM na criança para
Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014
aplicação da mesma, além de programas específicos para sua
utilização em crianças com PC 16.
Lameira (2008) sugere em sua pesquisa, que o reconhecimento de partes do corpo na reabilitação de pacientes neurológicos que não produzem movimento, poderá ser utilizada a
imagética motora para preservar o programa motor e favorecer uma execução futura do movimento 5.
Lameira (2008) identificou através de sua pesquisa, que
indivíduos com lesões unilaterais no cérebro gastam mais
tempo para imaginar o movimento com o membro afetado do
que o membro são. Entretanto, há registros onde pacientes
tetraplégicos ou paraplégicos por lesão medular, imaginam o
movimento na mesma velocidade que indivíduos saudáveis 5,
outro fato verificado por Malouin (2010) e Hotz-Boendermaker
(2008), que realizaram estudos onde solicitaram a simulação
mental dos movimentos do pé a um grupo de pessoas após
lesão medular completa e comparam ao grupo controle. Eles
identificaram que as áreas cerebrais ativadas foram semelhantes, identificando-se a permanência das representações motoras
mesmo quando os movimentos voluntários não são possíveis8.
Segundo Lotze (2006), em estudos relacionados a amputação de membros, foi identificado que pacientes com amputação do membro superior mostram de forma viva a representação da mão e do braço durante muitos anos após a amputação
e os mesmos percebem os movimentos da mão fantasma como
movimentos reais ao invés de movimentos imaginados . Foi
realizado um estudo com 14 amputados onde foi solicitado que
imaginassem o movimento da mão fantasma. Os pacientes amputados, demosntraram maior ativação das áreas do córtex
motor primário e córtex sensitivo primário do que o grupo controle com pessoas saudáveis. Dentre os 14 amputados, 12 tiveram a sensação real de movimento com a mão fantasma10.
Entretanto, Malouin (2010) e Malouin (2009) relatou que
a capacidade da imagética motora é deficiente na ausência do
membro amputado, causado pela falta de movimento do segmento. Esta deficiência pode ser também temporária por desuso nos casos de imobilização do membro. Apesar da diminuição da visualização motora, ainda é possível realizar a IM nos
casos de amputação dos membros superiores e inferiores8.
MacIver e Col. (2008) realizaram um estudo usando a ressonância magnética funcional (fMRI) em 13 participantes com
amputação unilateral do membro superior acima do punho e
dor no membro fantasma há pelo menos 1 ano sem efeito
residual de analgésicos durante o movimento das mãos e dos
lábios, antes e após seis semanas de treinamento intensivo
de imagens mentais. Antes do treinamento, a ativação durante o ato de franzir o lábio mostrou evidências de reorganização do córtex motor e somatossensorial , onde a expansão da
área cortical do lábio para a área da mão se correlacionou com
os escores de dor, durante a simulção de movimento da mão
fantasma, e do movimento executado com a mão não-afetada.
Já em participantes saudáveis confirmou-se a ativação das
mesma áreas através da ativação durante os mesmos movimentos do lábio e da mão não-dominante. Ao final do treinamento, 9 dos 13 participantes ganhou o alívio da dor >50% ,
reduzindo o número e a severidade das exacerbações com 6
participantes livres de exacerbações de dor ao final do estudo,
correlacionado com a redução da reorganização cortical 20.
De acordo com os estudos de Mulder (2007), que compararam a idade com a capacidade da imagética motora , foram
encontraram diferenças significativas relacionadas com a idade
em testes que exigiam imagens mentais geradas e manipuladas. Porém, não havia registro se esse declínio também existia para a imagética motora. Entretanto, há estudos onde foram comparados dois grupos; um de jovens e outro de idosos. Segundo o estudo, não foi identificado ao longo dos
anos declínio na capacidade da imagética motora, porém há
uma mudança na capacidade de imaginar o movimento na
primeira pessoa (imagem interna), o que foi verificado que ao
invés de se movimentar ativamente, o idoso passa mais tempo assistindo os outros se movendo. Esse ponto de vista
explica que uma porcentagem crescente dos idosos participantes foram melhores no uso da imagem externa21.
De acordo com Mulder (2011), existem relatos que a utilização da IM na primeira pessoa é fundamental para que a
representação da ação motora seja mais eficaz 16. Estudos
comportamentais neurofisiológicos e estudos de imagens do
cérebro apontam que a modalidade da IM na primeira pessoa
é mais fisiológica do que a terceira pessoa, já que na primeira
pessoa há uma aplicação mais próxima da execução real dos
movimentos segundo Bakker e col. (2008), Guillot e col. (2008),
Fourkas e col. (2006); Guillot e col.(2009). Entretanto, há estudos de Malouin e col. (2008), Malouin e col. (2009), demonstrando que inicialmente o uso da IM visual geralmente é
mais fácil, mas os participantes devem ser orientados a concentrar-se tanto na modalidade visual quanto cinestésica 8.
Segundo Holmes (2008), Não há no momento, um consenso geral quanto à duração e número de ensaios para utilização da IM, os pesquisadores ainda precisam alcançar um
maior esclarecimento. Entretanto, há relatos que uma sessão
de 10-15 minutos tem um maior efeito sobre o desempenho
motor. De modo geral, tem sido revelado que os atletas têm
dificuldade em manter a concentração em muitos ensaios,
onde ausência de instruções específicas, a velocidade na qual
o movimento é mentalmente ensaiado, deve correlacionar com
o tempo real 9. Além disso, de acordo com Malouin (2010),
não há um consenso referente a posicionamento corporal
durante a PM, mas existem estudos onde obtiveram melhores
resultados posicionando o paciente de forma semelhante à
prática fisica da tarefa motora8.
Conclusão
Através de análise de estudos, foi observado que a prática mental associada à cinesioterapia apresenta resultados
positivos na deficiência motora, principalmente nos membros
superiores de pacientes com AVE, potencializando o movimento em pessoas que tenham déficits funcionais por causa de
lesões no sistema nervoso central, além de ser utilizada na
diminuição da dor em pacientes amputados, parecendo ser útil
também na redução da bradicinesia de crianças com paralisia
cerebral e pacientes com doença de Parkinson menos grave.
Conclui-se com este estudo que a utilização da IM como coadjuvante da reabilitação cinético-funcional ainda é pouco abordada, onde muitas questões permanecem em aberto quanto a
sua forma de aplicação, necessitando de mais ensaios clínicos
futuros para se obter uma diretriz na prática fisioterapêutica.
41
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Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014
Revisão
Proposta de tratamento fisioterápico no
pós-operatório de revascularização do miocárdio
Proposal for the post-operative physiotherapy
treatment for myocardial revascularization
Luiza Ilanna Leitão Xavier1, Érica da Rocha Pereira2, Esther Studart da Fonseca Holanda3,
Aíla Maria da Silva Bezerra4, Cristiano Teles de Sousa5, Vasco Pinheiro Diógenes Bastos6
1. Fisioterapeuta graduada pela Faculdade
Estácio do Ceará (Estácio/FIC);
2. Fisioterapeuta graduada pela Faculdade
Estácio do Ceará (Estácio/FIC). Especialista em Fisioterapia Respiratória e
Cardiovascular pela Universidade de Fortaleza (UNIFOR);
3. Fisioterapeuta. Mestre em Ciências Médicas pela Universidade Federal do Ceará;
4. Fisioterapeuta. Mestre em Saúde Publica pela
Universidade de Fortaleza. Docente da Faculdade Estácio do Ceará (Estácio/FIC);
5. Fisioterapeuta. Mestre em Farmacologia
pela Universidade Federal do Ceará. Docente da Faculdade Estácio do Ceará
(Estácio/FIC);
6. Fisioterapeuta. Doutor em Farmacologia.
Docente da Faculdade Estácio do Ceará
(Estácio/FIC).
Endereço para correspondência: Vasco
Pinheiro Diógenes Bastos – Rua Monsenhor
catão, 1200/502 – Meireles – Fortaleza –
CE – CEP 60175-000
Resumo
A cirurgia de revascularização do miocárdio (RM) constitui o tratamento-padrão da
doença coronária isquêmica em vários subgrupos de pacientes. Porém, por ser um
procedimento cirúrgico de grande porte os pacientes estão sujeitos a vários tipos de
complicações nos períodos trans e pós-operatório. Este artigo teve como objetivo
estabelecer uma proposta de tratamento fisioterápico no pós-operatório de RM, bem
como descrever as complicações pulmonares e cardíacas, destacar as técnicas
fisioterapêuticas utilizadas e traçar um plano de atendimento fisioterapêutico durante a
internação hospitalar no pós-operatório de RM. O presente estudo foi de caráter bibliográfico, descritivo, documental e longitudinal com estratégia de análise qualitativa
dos resultados apresentados. A cirurgia de revascularização do miocárdio está se tornando um procedimento freqüente, diante de uma população que cresce constantemente com tantos problemas cardiovasculares. A atuação fisioterapêutica sobre esses
pacientes estará contribuindo no tratamento, reduzindo o tempo de internação hospitalar. Concluímos que os programas de reabilitação cardíaca vêm sendo desenvolvidos
com uma finalidade de proporcionar aos pacientes um retorno mais precoce às atividades da vida diária, objetivando a pratica regular de exercícios físicos melhorando assim
o condicionamento cardiovascular e muscular, propiciando uma autoconfiança para o
paciente, fazendo com que o mesmo se recupere mais rapidamente.
Palavras-chave: revascularização do miocárdio, complicações clínicas, cirurgia
torácica. fisioterapia.
Abstract
Recebido para publicação em 19/01/2014 e
aceito em 22/03/2014, após revisão.
The Myocardial revascularization (MR) is the standard treatment of ischemic
coronary disease in various subgroups of patients. However, being a large surgical
procedure patients are subject to various complications in the periods during and
after surgery. This paper aimed to establish a proposal for physiotherapy in
postoperative MR, as well as describe the pulmonary and cardiac complications,
highlighting the physical therapy techniques used and devise a plan of
physiotherapy during hospital stay in postoperative RM. The present study was
bibliographic, descriptive, documentary and longitudinal strategy of qualitative
analysis of the results presented. Coronary artery bypass grafting is becoming a
frequent procedure in the face of a population that is constantly growing with
many cardiovascular problems. The physiotherapy performance on these patients
will be contributing in the treatment, reducing the length of hospital stay. We
conclude that cardiac rehabilitation programs have been developed with a view to
providing patients with an earlier return to activities of daily living, aiming to practice
regular physical exercise thereby improving cardiovascular fitness and muscular,
providing a confidence to the patient, making with which it recovers more quickly.
Keywords: myocardial revascularization, clinical complications, thoracic surgery,
physiotherapy.
43
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Introdução
A Doença Arterial Coronária (DAC) pode se apresentar
na forma de insuficiência coronariana com sintomatologia
variável em função da transitoriedade da variação do fluxo
sanguíneo através das artérias coronárias, exteriorizando-se
como angina de peito e suas variedades, ou Infarto Agudo
do Miocárdio (IAM) 1.
O tratamento da insuficiência coronária visa à prevenção de
eventos coronários agudos, ao alívio dos sintomas e à melhora
da qualidade de vida e do prognóstico, o que inclui a preservação da função ventricular e o aumento da sobrevida. As opções
terapêuticas da insuficiência coronária incluem o tratamento
farmacológico, a revascularização percutânea por cateter e a cirurgia de revascularização miocárdica, sendo esta última um recurso
terapêutico importante a ser utilizado quando necessário2,3,4.
A cirurgia de revascularização do miocárdio (RM) constitui o tratamento-padrão da doença coronária isquêmica em
vários subgrupos de pacientes. A possibilidade de abordagem
de todas as artérias coronárias comprometidas e a manutenção
dos resultados a médio e longo prazo tornam a RM atrativa
como método de escolha quando comparada com outras terapêuticas. Porém, a cirurgia de RM , assim como outros tipos de
cirurgias cardíacas, apesar das evoluções ao longo dos anos,
não estão livres de complicações pós-operatórias, podendo
apresentar complicações pulmonares, o que consiste na causa
mais comum de morbidade e de mortalidade 3,5.
Esse estudo surgiu da necessidade de estabelecer uma
rotina fisioterapêutica de atendimento para os pacientes de
pós-operatório de RM, bem como oferecer subsídios para os
profissionais fisioterapeutas envolvidos na elaboração da
estratégia adequada de tratamento para cada paciente, visando uma melhora no quadro clínico do paciente fazendo com
que o mesmo se recupere mais rapidamente, diminuindo os
riscos de infecções hospitalares e com isso também diminuindo seu tempo de hospitalização.
O objetivo geral desse trabalho consta em estabelecer
uma proposta de tratamento fisioterápico no pós-operatório
de revascularização do miocárdio e tem como objetivos específicos descrever as complicações pulmonares e cardíacas no
pós-operatório de revascularização do miocárdio, destacar
as técnicas fisioterapêuticas utilizadas no pós-operatório de
revascularização do miocárdio e traçar um plano de atendimento fisioterapêutico durante a internação hospitalar no pósoperatório de revascularização do miocárdio.
e após uma breve leitura foi feita uma seleção para análise
criteriosa dos trabalhos, no qual foram fichados 35 trabalhos.
Metodologia
Complicações clínicas
Por ser um procedimento cirúrgico de grande porte os pacientes estão sujeitos a vários tipos de complicações nos períodos trans e pós-operatório. Complicações cardiovasculares,
pulmonares, renais, gastrointestinais e neuropsiquiátricas são
possíveis de ocorrer. Uma das mais frequentes é a infecção,
podendo levar ao aumento da morbidade, mortalidade e custos
hospitalares. Estas complicações ocorrem em 15% dos indivíduos que são submetidos à cirurgia de RM. Pacientes que tiveram
uma ou mais complicações têm mortalidade pós-operatória entre
8 a 10% maior que aqueles que não as desenvolveram10,17.
Foi realizado um estudo de caráter bibliográfico, descritivo, documental e longitudinal com estratégia de análise qualitativa dos resultados apresentados, através de um levantamento de fontes secundárias e terciárias tornadas públicas
nos últimos 20 anos, tendo como forma de leitura crítica, seletiva, reflexiva e analítica. A consulta ocorreu no período de
agosto a novembro de 2008.
Os descritores utilizados foram: revascularização do
miocárdio, complicações clínicas, cirurgia cardíaca e fisioterapia.
Sendo coletados trabalhos relacionados com esses descritores,
44
Infarto agudo do miocárdio
O infarto agudo do miocárdio (IAM) é definido como “o
resultado final de isquemia prolongada e não aliviada e interrupção total do fluxo sanguíneo ao miocárdio”. É um evento
patológico que se acompanha de elevados índices de
morbidade e mortalidade, sendo considerada a principal causa de morte nos países industrializados 6.
O diagnóstico segue de acordo com as alterações na avaliação clínica, alterações eletrocardiográficas, dosagens de
enzimas e alterações angiográficas maiores ou iguais a 70%
de obstrução. A história clínica requer dados mais condizentes com a história do infarto e da elucidação de possíveis
fatores de riscos (tabagismo, hipercolesterolemia, diabetes
mellitus, hipertensão, idade, sexo, hereditariedade, acidente
vascular encefálico, lesão de tronco da coronária esquerda e
esta acompanhada de lesões obstrutivas em sistemas
coronarianos principais), além de exigir experiências para
direcionar os dados inerentes à avaliação do doente 7,8,9.
O tratamento cirúrgico do IAM objetiva restabelecer o
fluxo sanguíneo através de enxertos e pontes, que sobrepõe
à lesão oclusiva, assim denominada de revascularização, destacando-se pelo beneficio comprovado na redução de eventos cardiovasculares maiores 10,11.
Revascularização do miocárdio
O tratamento dos indivíduos, portadores de doença
isquêmica cardíaca, vem sofrendo avanços terapêuticos, clínicos e cirúrgicos nos últimos 30 anos. A cirurgia de
revascularização de RM é uma das opções no tratamento cirúrgico destes indivíduos e tem como objetivos: prolongar a
vida, promover alívio da dor de angina e melhorar a qualidade
de vida dos pacientes (bem estar físico, mental e social) 12,13.
Atualmente, os avanços da medicina permitiram resultados mais satisfatórios em relação à morbidade e mortalidade
de indivíduos idosos com DAC tratados cirurgicamente com
revascularização do miocárdio. Isso se deve ao fato que os
métodos para RM têm evoluído rapidamente nos últimos anos.
Novos procedimentos estão sendo desenvolvidos e apresentados, visando, não só a diminuir a morbimortalidade pósoperatória, a permanência hospitalar e os altos custos desses
procedimentos, como também melhorar a qualidade de vida
dos pacientes 14,15,16.
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Complicações cardíacas
A hipertensão arterial é a complicação mais frequente no
período pós-operatório, ocorrendo em mais de 50% dos casos. É comumente causada pela estimulação do sistema nervoso simpático por meio dos níveis elevados de noradrenalina, renina-angiotensina e vasopressina, associados à utilização da CEC. Dor, irritação do tubo orotraqueal, despertar
anestésico e desorientação também são fatores precipitantes
da hipertensão 5.
As arritmias, destacando-se a fibrilação atrial (FA), é freqüente depois da cirurgia coronariana (em até 30% dos casos) que, em geral, ocorre depois das 24 horas e comprometem bastante a evolução do paciente. Alguns fatores de risco
estão relacionados ao aumento da ocorrência de FA pós-operatória: tempo de pinçamento aórtico, uso de CEC, isquemia
pós-operatória, necessidade de ventilação mecânica por mais
de 24 horas no pós-operatório, entre outros 18,19.
Complicações pulmonares
No pós-operatório de cirurgia cardíaca, os pacientes apresentam disfunções ventilatórias restritivas e alvéolos capilares difusionais, em função das intervenções intraoperatórias,
como a esternotomia, toracotomia, circulação extracorpórea
(CEC), anestesia, estado hemodinâmico do paciente, tipo e
duração da cirurgia, dor e colocação de drenos torácicos. 6,20,21
A esternotomia, os efeitos deletérios da anestesia geral e a
pleurotomia produz piora da função pulmonar. O uso da artéria
mamária esquerda, embora seja uma técnica mundialmente aceita, inclui a pleurotomia, que, adicionada à esternotomia, promove maiores alterações na mecânica pulmonar, predispondo
à diminuição da capacidade vital e da capacidade pulmonar
total. O fato de a pleurotomia vir sempre associada à drenagem
pleural causa maior desconforto e dor ao paciente, o que piora
ainda mais a função pulmonar. 22,23,24
Entre as complicações pulmonares desencadeadas pela
cirurgia de revascularização do miocárdio encontra-se:
atelectasias, hipoxemia, diminuição da força muscular respiratória, redução de capacidades e volumes pulmonares, tosse seca ou produtiva, dispneia, broncoespasmo, hipercapnia,
derrame pleural, pneumonia, pneumotórax, reentubação e insuficiência ventilatória, além de outras complicações no sistema cardiovascular e ao sistema muscular, como o
descondicionamento físico, perda de força muscular, inatividade física e ainda uma variabilidade quanto à qualidade de
vida e aos aspectos psicológicos 25,26,27,28.
Recursos fisioterapêuticos no pós-operatório de
revascularização do miocárdio
A atuação fisioterapêutica consiste em promover a
reexpansão de áreas de atelectasia, manter a ventilação adequada, promover oxigenoterapia e umidificação adequada,
assistir na remoção de qualquer excesso de secreção pulmonar, auxiliar no posicionamento geral, na mobilidade no leito e
na deambulação precoce do paciente 5,29,30.
Existem vários recursos fisioterapêuticos manuais e mecânicos utilizados no pós-operatório de revascularização que visam à eliminação de secreções decorrentes do ato cirúrgico e
da diminuição do metabolismo, recuperação da função pulmonar e da mecânica respiratória. Dentre os recursos manuais e
mecânicos utilizados no pós-operatório, a fim de remover a
minimizar o acúmulo de secreções traqueobrônquicas pode-se
citar: drenagem postural, vibração, tosse assistida, huffing,
estimulação diafragmática, utilização de padrões ventilatórios,
espirometria de incentivo, pressão positiva intermitente, pressão positiva contínua e pressão positiva em dois níveis 6.
Protocolo de intervenção fisioterapêutica no pós-operatório de revascularização do miocárdio
O paciente submetido à revascularização do miocárdio
tem como limitação inicial a dor relacionada à esternotomia e
no local da retirada do enxerto, onde nesses casos, a reabilitação precoce possibilita maior flexibilidade e mobilidade das
articulações, além de iniciar mais cedo as modificações fisiológicas provocadas pelo exercício 31.
A reabilitação cardíaca está, tradicionalmente, dividida
em diversas fases 32. Os principais objetivos consistem em:
a) Fase I – educação do paciente e da família, deambulação,
estimular a saída do leito o mais precoce possível e realização de exercícios de pequena intensidade com o objetivo de prevenir problemas relacionados ao repouso prolongado no leito e a preparação para o retorno a um tipo
de vida mais ativo após alta hospitalar. Nesta fase a fisioterapia é também voltada para a prevenção de complicações pulmonares da pós cirurgia 32,33,34.
b) Fase II – exercícios realizados no ambulatório imediatamente após a fase de hospitalização, com os objetivos de
aumentar a capacidade e endurance ao exercício de maneira segura e progressiva, assegurar a continuidade do
programa de exercícios com transição para o ambiente
domiciliar, ensinar o paciente a aplicar técnicas de
automonitorização das atividades domésticas 35.
c) Fase III – aplicação de programas de treinamento físico
ambulatoriais e comunitários, com supervisão continuada, como objetivo de promover adaptações no sistema
cardiovascular, para que os pacientes retornem, o quanto
antes, às atividades profissionais, esportivas e de lazer
com maior segurança 6.
Considerações finais
Nesse estudo pôde-se observar a importância da cirurgia de revascularização do miocárdio em pacientes com doença coronariana que não responderam à terapêutica
medicamentosa e a necessidade de se tratar as complicações
decorrentes desse ato cirúrgico, entre elas as pulmonares.
O conhecimento do fisioterapeuta diante de todas as
complicações torna-se de fundamental importância, pois assim irá atuar com mais rapidez e eficiência sobre as complicações sistêmicas decorrentes do tratamento cirúrgico, devendo ser iniciado a intervenção fisioterapêutica o mais precocemente possível, de preferência ainda na fase hospitalar podendo dar continuidade após a alta hospitalar, pois essas
complicações causam alterações da capacidade funcional e,
conseqüentemente, na qualidade de vida desses pacientes.
Concluímos que os programas de reabilitação cardíaca
vêm sendo desenvolvidos com uma finalidade de proporcionar aos pacientes um retorno mais precoce às atividades da
vida diária, objetivando a pratica regular de exercícios físicos
45
Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014
melhorando assim o condicionamento cardiovascular e muscular, propiciando uma autoconfiança para o paciente, fazendo com que o mesmo se recupere mais rapidamente.
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Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014
Revisão
A importância da ginástica laboral na prevenção de
distúrbios osteomusculares relacionadas ao trabalho
The importance of the labor gymnastics in
prevention of work-related musculoskeletal disorders
Nayana Keyla Seabra de Oliveira1, Paula Maria Pereira Baraúna2, Nelma Nunes da Silva3
1. Fisioterapeuta do Hospital da mulher mãe
Luzia, Mestre em Ciências da Saúde pela
Universidade Federal do Amapá, Professora do curso de Fisioterapia da Faculdade
FAMA, Macapá - AP;
2. Fisioterapeuta, Especialista em DermatoFuncional, Professora da Faculdade
Estácio-SEAMA, Macapá - AP;
3. Fisioterapeuta, Mestre em Ciência da
Motricidade Humana, Professora da Universidade Federal do Amapá, Macapá-AP
Endereço para correspondência: Rua
Jovino Dinoá, 3125 – Bairro: Trem –
Macapá/AP – CEP: 68901-120 – Fones:
(96) 3224-2434 / (96) 8123-2746
E-mail: [email protected].
Recebido para publicação em 11/12/2013 e
aceito em 24/01/2014, após revisão.
Resumo
Os Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (DORT) caracterizam-se por dor nos locais anatômicos mais utilizados em funções ocupacionais,
acometendo tendões, músculos, nervos e ligamentos. Podem gerar desordens
motoras e psicológicas, resultando em redução da produção no trabalho. Atualmente os DORT atingem trabalhadores de diversas áreas, constituindo um problema de saúde pública, com repercussões sociais e econômicas; além de serem responsáveis por quase 90% dos afastamentos do trabalho. Objetivo: Enfatizar a
importância da atuação fisioterapêutica dentro da ginástica laboral na prevenção
de distúrbios osteomusculares relacionadas ao trabalho. Metodologia: Foram consultadas as bases de dados: PubMed, Science Direct, Oldmedline, Medline, Bireme,
Lilacs e SciELO; no período de 2000 a 2010. Conclusão: A ginástica laboral além de
prevenir os DORT proporciona benefícios tanto para o trabalhador quanto para a
empresa, tem apresentado resultados mais rápidos e diretos como a melhora do
relacionamento interpessoal e alívio das dores corporais. Assim, a fisioterapia tem
papel fundamental na prevenção dos distúrbios ocupacionais, visando à saúde e
melhora da qualidade de vida do trabalhador.
Palavras-chave: ginástica laboral, distúrbios osteomusculares, fisioterapia.
Abstract
The Work-Related Musculoskeletal Disorders (MSDs) are characterized by
pain in the anatomical sites most frequently used in occupational roles, affecting
tendons, muscles, nerves and ligaments. Can generate motor disorders and
psychological, resulting in reduced production at work. Currently DORT reach
workers in various areas, constituting a public health problem with social and
economic repercussions, in addition to being responsible for almost 90% of sick
leave. Objective: Emphasize the importance of physical therapy within the labor
gymnastics in the prevention of work-related musculoskeletal disorders.
Methodology: We consulted the following databases: PubMed, Science Direct,
OldMedline, Medline, BIREME, SciELO and Lilacs, from 2000 to 2010. Conclusion:
The labor gymnastics to prevent WMSDs provides benefits for both the worker
and for the company, has presented more rapid and direct as the improvement of
interpersonal relationships and bodily pain relief. Thus, physical therapy plays a
fundamental role in the prevention of occupational disorders, aiming to improve
health and quality of life of the worker.
Keywords: labor gymnastics, musculoskeletal disorders, physiotherapy.
47
Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014
Introdução
O termo Lesões por Esforços Repetitivos (LER) está sendo, aos poucos, substituído por Distúrbios Osteomusculares
Relacionados ao Trabalho (DORT), são resultados de uma
descompensação entre a capacidade de movimento da musculatura e a execução de movimento rápido e constante.1,2
Caracterizam-se por dor nos locais anatômicos mais utilizados em funções ocupacionais, acometendo tendões, sinóvias
(revestimento das articulações), músculos, nervos e fáscias
(envoltório dos músculos), ligamentos com ou sem degeneração de tecidos.3 Podem gerar desordens motoras, psicológicas e sociais, resultando em redução da produção e afastamento das ocupações.4,5
Os distúrbios osteomusculares podem ocorrer em qualquer estrutura do aparelho locomotor, sendo que os membros superiores são os locais mais comprometidos, seguido
da região escapular e pescoço. Abrangem várias doenças,
dentre elas: Cervicobraquialgia, ombro doloroso, tenossinovite, epicondilite, tendinite, síndrome do túnel do carpo,
cistos sinoviais, bursite, síndrome do desfiladeiro torácico
e dedo em gatilho.6
Entre os fatores para sua instalação destacam-se: intensificação da jornada de trabalho e a necessidade de aumento
de produção, repetitividade de movimentos, manutenção de
posturas inadequadas, esforço físico, invariabilidade das tarefas, pressão mecânica sobre determinados segmentos do
corpo, trabalho muscular estático, impactos e vibrações.7
Por outro lado, o surgimento de DORT também é encontrado nas atividades domésticas de maior exigência com as mãos,
como: jardinagem, tricotar, costurar e fazer crochê; no uso de
instrumentos musicais, como o piano e em atividades esportivas que exijam grande esforço dos membros superiores, assim
como o vôlei, tênis e golfe. Para que esses fatores sejam considerados como de risco para a ocorrência de DORT, é importante que se observe sua intensidade, duração e frequência.8
Para caracterização de um quadro clínico de DORT, é necessário definir o nexo por meio de anamnese ocupacional, exame
clínico, relatório do médico responsável pela assistência e estudo do posto de trabalho, por meio de visita à empresa.9
Quanto ao diagnóstico, estabelece-se que deve ser individualizado a cada uma das lesões, sendo o exame clínico o
critério principal para caracterizá-lo. A dor é considerada como
elemento imprescindível para sua caracterização, salientando
a importância de obter informações a respeito do início, da
localização, da intensidade e da duração.9 Um diagnóstico de
lesões deve-se basear em alteração patológica específica em
um tecido identificado, submetido a suficiente estresse no
trabalho para produzir sintomas característicos verificados
por testes específicos.10
Os sintomas iniciais dos DORT incluem dor, sensação de
cansaço e formigamento no membro afetado o que pode, em
alguns casos, ser confundido com fadiga muscular. Com a evolução dos sintomas, os portadores de DORT podem exibir quadros severos de incapacidade funcional incluindo grande restrição nos movimentos de força e quadros álgicos intensos.11,12
No mundo, nas últimas décadas, DORT são os distúrbios
ocupacionais que mais acometem a saúde do trabalhador de
48
forma epidêmica.13 No Brasil, esses distúrbios têm seu crescimento anual nas estatísticas oficiais a partir de 1987, representando a doença do trabalho mais registrada junto à Previdência Social, acometendo, principalmente, trabalhadores do
setor industrial.14 Na França, este já é o maior motivo de afastamento do trabalho e de comprometimento da produtividade, correspondendo a 90%.15
Atualmente, os DORT constituem-se como um problema
de saúde pública, com repercussões sociais e econômicas.13
Dados epidemiológicos demonstram que a prevalência de
DORT é maior na faixa etária mais jovem (menos de 40 anos) e
entre as mulheres.16
Esses distúrbios atingem trabalhadores de diversas áreas, especialistas em medicina do trabalho estimam que 5 a
10% dos digitadores são portadores de DORT,15 onde esses
profissionais realizam um excesso de toques por hora entre
10 e 15.000, sendo que os tendões não toleram mais que 2.000;
e o aumento da jornada de trabalho com a utilização do duplo
emprego, possibilita que 20% dos digitadores venham a desenvolver algum tipo de DORT. Além disso, pessoas que executam tarefas altamente repetitivas e forçadas têm 29 vezes
mais risco de contrair essas patologias em punhos e mãos.17
Com o intuito de aprimorar as condições de trabalho
insatisfatórias, surgiu a ergonomia que auxilia na prevenção
dos DORT e alivia o desconforto dos trabalhadores. É uma
ciência que busca melhorias nos ambientes de trabalho mantendo a saúde e a capacidade produtiva; seu principal objetivo é adaptar o trabalho ao ser humano, em vez do ser humano
se adaptar ao trabalho.18
O trabalho com condições anti-ergonômicas têm por
consequência afastamentos previdenciários, atos inadequados ou inseguros dos trabalhadores, fadiga excessiva, dificuldades constantes, e um desconforto permanente do trabalhador ao realizar suas funções. Além dos mais, a ergonomia
é um dos meios mais baratos que as empresas desenvolvem e
de melhor relação custo/benefício.19
Considerada como ferramenta ergonômica a ginástica
laboral (GL) melhora a saúde do trabalhador e aumenta sua
produtividade.20 Pode ser dividida em preparatória, compensatória, de relaxamento e corretiva, consistindo em exercícios
específicos realizados no próprio local de trabalho, com sessões de cinco, dez ou quinze minutos, atuando de forma preventiva e terapêutica. Leve e de curta duração, a GL visa
diminuir o número de acidentes de trabalho, prevenir doenças originadas por traumas, corrigir vícios posturais, prevenir a fadiga muscular, aumentar a disposição do funcionário e
promover maior integração no ambiente de trabalho.21
A GL é uma atividade desenvolvida por meio de exercícios específicos de alongamento, de fortalecimento muscular,
de coordenação motora e de relaxamento, realizados nos diferentes setores ou departamentos da empresa. A GL proporciona benefícios tanto para o trabalhador quanto para a empresa. Além de prevenir os DORT, ela tem apresentado resultados mais rápidos e diretos como a melhora do relacionamento
interpessoal e alívio das dores corporais.2
Evidências demonstram que a GL, em média, após três
meses a um ano de sua implantação em uma empresa, tem
Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014
apresentado benefícios como: diminuição dos casos de DORT,
menores custos com assistência médica, diminuição das faltas, mudança de estilo de vida e, o que mais interessa para as
empresas, o aumento da produtividade.22
O tratamento ideal para DORT é aquele realizado por uma
equipe multidisciplinar capacitada, composta por: psicólogos, terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas, enfermeiros,
acupunturistas, assistentes sociais, médicos e ergonomistas.23
Esta equipe deve orientar e informar o paciente acerca de sua
condição e contexto, visando uma participação ativa deste
no processo de recuperação; propiciar emancipação e autonomia do paciente em relação ao tratamento adequado a sua
sintomatologia; discutir as repercussões dos DORT no seu
cotidiano familiar e social; seus determinantes e suas
consequências, diminuindo a ansiedade, angústia e depressão do cotidiano; aumentar gradativamente a capacidade
laboral e possibilitar o seu retorno ao trabalho.7
O aumento da produtividade de uma empresa não se baseia somente na implantação da GL, mas sim por um conjunto
de atributos que envolvem a ginástica, ergonomia, produtividade e o investimento em qualidade de vida.23 Devido o grande
destaque dos distúrbios osteomusculares entre as doenças
profissionais, a atuação da Fisioterapia nas empresas cresce a
cada dia. A Fisioterapia pode atuar de forma preventiva em
diversas patologias, promovendo a manutenção da saúde.24
Nos DORT, um programa de prevenção fisioterapêutico
visa eliminar ou reduzir a exposição do trabalhador aos fatores de risco predisponentes a esse conjunto de disfunções. A
efetividade dessa prevenção dependerá do acompanhamento, participação e compromisso de cada profissional da empresa com o programa de intervenção.25
A atuação da Fisioterapia preventiva é recente e promissora, sua prática está determinantemente interligada a qualidade de vida no trabalho. Dessa forma, o progresso de uma
empresa depende de trabalhadores capazes, sadios, criativos
e motivados, sendo a Fisioterapia um fator essencial no processo de prevenção de distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho.24,25
Objetivo
Enfatizar a importância da atuação fisioterapêutica dentro da ginástica laboral na prevenção de distúrbios
osteomusculares relacionadas ao trabalho.
Metodologia
Foi realizado um levantamento bibliográfico, englobando artigos científicos nacionais e internacionais, revistas
indexadas e livros de publicação nacional. A busca à literatura se deu nas seguintes bases de dados: PubMed, Science
Direct, Oldmedline, Medline, Bireme, Lilacs e SciELO.
As palavras-chave utilizadas para a busca foram:
“Musculoskeletal Disorders”, “Distúrbios osteomusculares”,
“Labor gymnastics”, “Ginástica laboral”, “Fisioterapia”; nos
idiomas inglês, espanhol e português. O período de busca foi
do ano de 2000 a 2010.
Conclusão
Várias evidências demonstram a importância da ginástica
laboral na prevenção de doenças ocupacionais, redução dos
acidentes de trabalho e das faltas, bem como, o aumento da
produtividade, diminuição dos gastos com assistência médica
e, consequentemente, um maior retorno financeiro para as empresas. Porém, ainda há necessidade de enfatizar a elaboração
de projetos que incluam o profissional fisioterapeuta obrigatoriamente nas empresas de grande e pequeno porte, visando à
saúde e melhora da qualidade de vida do trabalhador.
Referências
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Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014
Relato de caso
Avaliação estática da posição escapular
de pacientes em pré-operatório do manguito rotador
Static evaluation of scapular
position patients in preoperative rotator cuff
Verônica Ilha Zimmer1, Estele Caroline Welter Meereis2, Ana Fátima Viero Badaró3
1. Fisioterapeuta, Especialista em Reabilitação Físico-Motora – UFSM.
2. Fisioterapeuta, Doutoranda em Ciências do
Movimento Humano – UFRGS; professora substituta, Departamento de Fisioterapia e Reabilitação, Universidade Federal
de Santa Maria
3. Fisioterapeuta, Doutora em Ciências da
Saúde – UnB; professora Associada, Departamento de Fisioterapia e Reabilitação,
Universidade Federal de Santa Maria
Endereço para correspondência: Ana Fátima Viero Badaró – Universidade Federal
de Santa Maria – Av. Roraima, 1000 –
Departamento de Fisioterapia e Reabilitação – Centro de Ciências da Saúde – Santa
Maria – RS – Cep 97105-900.
Recebido para publicação em 15/02/2014 e
aceito em 27/03/2014, após revisão.
Resumo
O objetivo desse estudo foi verificar a relação entre as alterações do
posicionamento escapular e a dor. Foram investigados quatro indivíduos do sexo
masculino, em pré-operatório de reconstrução de manguito rotador, por ruptura
parcial do tendão do supra-espinhoso, decorrente de processo degenerativo. Os
indivíduos apresentaram idades entre 52 e 68 anos, todos destros, com lado dominante acometido e tempo de diagnóstico entre 5 e 12 meses, respectivamente. Foi
avaliado o posicionamento escapular estático por meio de exames radiológicos e
por fotografias. Os pacientes A, B e D apresentaram escápulas aproximadas no lado
homolateral à lesão, enquanto o indivíduo C apresentou afastamento no lado acometido. Quanto à elevação de ombro, a mesma foi observada nos indivíduos A, C e
D no lado acometido, enquanto o B não apresentou alteração. Os indivíduos estudados apresentaram alterações da posição escapular no lado acometido, o que
representa relação direta entre lesão tendínea e discinesia escapular.
Palavras-chave: ombro, escápula, reabilitação e fotogrametria
Abstract
The aim of this study was to investigate the relationship between changes in
scapular positioning and pain. We investigated four males, in a pre-operative
reconstruction of the rotator cuff, a partial tear of the supraspinatus tendon, caused
by degenerative process.These individuals were between 52 and 68 years old,
characterized by being right-handed, with the dominant side affected and diagnosis
time between 5 and 12 months, respectively. We evaluated the static scapular
positioning by radiological examinations and photographs. Patients A, B and D
presented close scapula in the ipsilateral side to the lesion, while the individual C
had clearance on the affected side. As for shoulder elevation was observed in
subjects A, C and D on affected side, while B did not change. The individuals
studied showed changes in scapular position on the affected side, which is a direct
relationship between tendon injury and scapular dyskinesia.
Keywords: shoulder, scapula, rehabilitation and photogrammetry
50
Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014
Introdução
As alterações no posicionamento escapular, em indivíduos com lesão de manguito rotador, são frequentemente discutidas na literatura, em relação aos seus aspectos clinicocirúrgico, terapêutico e reabilitador. Entretanto, as referências quanto ao posicionamento escapular, na evolução da lesão e ou na reabilitação pós-operatórias, estão timidamente
descritas e/ou discutidas na literatura.
Entende-se que o conhecimento do posicionamento
escapular é de fundamental importância para o fisioterapeuta
avaliar e programar o processo terapêutico1. Diante disso,
apresenta-se este estudo de caso, que consiste na investigação desta situação em quatro pacientes, no período pré-operatório de reconstrução de manguito rotador.
Para avaliar o posicionamento escapular, tomou-se como
referência o estudo apresentado por Fornasari 2, que considera
as variáveis de distanciamento escapular de acordo com a idade dos indivíduos. Para adultos maiores de 50,8 anos, a distância entre o ângulo inferior da escápula e o processo espinhoso
correspondente, a medida referida é de 9,3 cm para o lado direito e de 10,3 cm para o esquerdo, enquanto que a distância entre
os ângulos inferior das escápulas é de 18,4 cm.
Metodologia
Foram investigados quatro indivíduos do sexo masculino, em situação de pré-operatório de reconstrução de
manguito rotador, por ruptura parcial do tendão do
supraespinhoso, decorrente de processo degenerativo. Esses indivíduos apresentaram idades de 52, 58, 65 e 68 anos,
caracterizaram-se por serem todos destros, com lado dominante acometido e tempo de diagnóstico de 5, 6, 6 e 12 meses,
respectivamente.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa
da UFSM (7079 em 26/03/2012), o recrutamento dos pacientes se deu por demanda espontânea, após o diagnóstico e
encaminhamento para a cirurgia. A avaliação foi realizada por
meio de exames radiológicos e por biofotogrametria. As imagens radiográficas da cintura escapular foram realizadas na
direção antero-posterior, com os indivíduos em posição neutra e descalços. E as fotografias, nas vistas: posterior, perfil
esquerdo e direito, com uma câmera fotográfica digital Kodak
EasyShare C713. Para a mesma, os pacientes foram orientados a permanecer em ortostatismo, com as mãos ao longo do
corpo, o tronco desnudo e os pés descalços. No chão, foi
colocado um tapete onde foi desenhada a silhueta dos pés
para servir de referência para as mudanças de posições. Um
fio de prumo foi fixado ao teto, ao lado do paciente, para
possibilitar a calibração da imagem e posterior análise.
As referências anatômicas, para a análise das fotos foram
encontradas por meio da palpação e demarcadas. Foram identificados, na vista posterior, as proeminências ósseas dos processos espinhosos de T1, os ângulos superiores e inferiores
das escápulas e os seus processos espinhosos correspondentes. Já, em perfil, os pontos marcados foram: acrômio, processo
espinhoso de C7 e tragus da orelha, bilateralmente 3,4.
A palpação da superfície da pele para posição escapular
foi validada por Lewis et al. 5, com confiabilidade de 95%, o
que sugere que proeminências ósseas da superfície torácica
podem servir como pontos de referências para a avaliação da
posição relativa da escápula 5. A validade de utilizar marcações de superfície como preditores de proeminências ósseas
tem sido investigada em estudos radiológicos 68.
Para análise dos dados utilizou-se Software de Avaliação
Postural – SAPO, para os dados da fotogrametria
computadorizada, e o programa de análise radiológica “Efilm”,
para os dados das imagens radiográficas 7.
Na vista em perfil foram analisados: a posição da cabeça em relação ao fio de prumo e a posição do ombro, com a
medida da distância entre o acrômio e o tragus da orelha. Para
isso, foi considerado elevação de ombro ou inclinação da
cabeça, o lado que apresentou menor valor nesta medida.
Para confirmação da presença de elevação de ombros encontrados nesta vista, foi realizada a medida da distância entre
T1 e ângulos inferiores das escápulas na vista posterior. Para
análise da vista perfil não foi utilizado imagem radiológica
devido à distorção de imagem observada pela incidência dos
RX em estruturas ósseas sobrepostas.
Na vista posterior, a posição escapular foi analisada a
partir das medidas obtidas entre os ângulos inferiores das
escápulas entre si, e processo espinhoso correspondente.
Para a interpretação desses resultados as medidas encontradas no membro acometido foram comparadas com o membro
contralateral e com os valores de normalidade referidos por
Fornasari 2 e Greenfield et al. 7 e Santana et al. 8 também utilizaram como referência para análise do posicionamento escapular
os ângulos inferiores das escápulas em relação aos seus processos espinhosos correspondentes, para determinar aproximação e rotação escapular.
Resultados e discussão
A análise das imagens radiográficas e fotográficas aponta a presença de inclinação da cabeça e elevação do ombro
no lado acometido nos indivíduos A, C e D, enquanto B apresentou evidente inclinação da cabeça para o lado oposto
(tabela 1).
Tabela 1: Relação das distâncias entre tragus da orelha e
acrômio com a posição de inclinação da cabeça.
A
B
C
D
Distância Tragus-acrômio (cm)
Esquerda
Direita
13.6
10.2
15.7
16.5
18.2
15.3
17.9
15.1
Inclinação da cabeça
D
E
D
D
Legenda: D: Direita e E: Esquerda representam os casos estudados.
Na vista posterior, as medidas entre T1 e os ângulos inferiores das escápulas confirmaram os resultados das medidas
da vista em perfil para A, C e D como elevação de ombro direito,
sendo que B não apresentou alterações nessa medida, confirmando inclinação de cabeça para o lado esquerdo (tabela 2).
51
Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014
Tabela 2: Distância entre a vértebra T1 e ângulos inferiores
das escápulas.
Distância (cm)
T1 – AIEE
T1 – AIED
23.8
22.0
25.0
25.0
25.2
26.0
24.0
23.8
A
B
C
D
Legenda: T1–processo espinhoso da primeira vértebra torácica; AIEE- ângulo inferior da escápula esquerda; AIED- ângulo inferior da escapula direita.
Para análise do afastamento e da aproximação escapular,
os valores das medidas dos ângulos inferiores das escápulas,
encontrados no Raio-X e na fotogrametria, foram comparados entre si e em relação ao seu processo espinhoso correspondente, os resultados estão apresentados na tabela 3.
Tabela 3: Valores verificados na fotogrametria e no Raio-X,
para ângulos inferiores das escápulas, entre si e seus processos espinhosos correspondentes, comparados aos valores
de referência de Fornasari 2
Variáveis Valores18
de ref.
Foto
AIE-AIE
18,4 16,8
AIED – PEC 9,3 7,5
AIEE-PEC 10,3 8,1
Valores verificados (°)
A
B
C
RX M Foto RX M Foto RX M Foto
18 17,2 18 16,8 17,2 19 20,9 19,9* 16,2
7,6 7,5 9 7,8 8,4 9 9,9 9,4* 7,6
8,3 8,2 9,4 9,8 9,6 9,4 10 9,7* 8,6
D
RX M
17 16,6
7,8 7,7
8,8 8,7
Legenda: AIE: ângulo inferior da escápula; AIED: ângulo inferior da escápula direita; AIEE: ângulo inferior da escápula esquerda, M: média. *: Valores próximos aos
valores de referência de Fornasari 14
As medidas dos ângulos das escápulas entre si e seus
processos espinhosos correspondentes demonstraram aproximação escapular em todos os indivíduos, referente ao lado
esquerdo, e nos sujeitos A, B e D, no lado direito. O sujeito C
apresentou afastamento escapular neste lado (tabela 4).
Tabela 4: Alterações nos movimentos de aproximação/afastamento e depressão/elevação escapular apresentadas pelos
indivíduos investigados.
Esquerda
Direita
Escápula
Escápula
Próxima
Afastada
A, B, C e D
A, B e D
D
Escápula
Depremida
Escápula
Elevada
C
A, C e D
Legenda: A, B, C e D representam os casos estudados.
Todos os indivíduos apresentaram a escápula esquerda
mais aproximada quando comparadas com o estudo de
Fornasari 2, já que se trata do lado não lesionado. Os indivíduos A, B e D apresentaram escápula direita aproximada, sugerindo encurtamento das fibras musculares de romboides e
trapézio, decorrentes da posição antálgica adotada por eles,
devido à presença de lesão. Isso corrobora com o estudo de
Fonseca et al. 9 e Kibler e Maffulli 10, os quais concluiram que
os indivíduos com lesão de manguito rotador, por síndrome
do impacto, possuem desequilíbrios de força muscular ao
comparar com o lado contra-lateral 11.
O indivíduo A foi o que apresentou idade menos avançada e também o que apresentou escápulas mais aproximadas,
o que é explicado pelo estudo de Fornasari 2, que sugere a
existência de uma relação direta entre o aumento da idade e a
distância escapular.
52
Quanto aos ângulos inferiores das escápulas entre si, o
indivíduo D foi o que apresentou maior aproximação, sugerindo fraqueza dos músculos serrátil anterior, peitoral maior e
menor, e encurtamento de romboides e trapézio médio, o que
pode estar ligado ao fato de ser o paciente que apresentou
maior tempo de diagnóstico e, assim, maior tempo para a instalação de desordens na dinâmica dos músculos da cintura
escapular. O indivíduo C foi o que apresentou maior afastamento, sugerindo fraqueza dos músculos trapézio médio e
romboides, o que pode estar relacionado às compensações
adaptadas pelo paciente para a manutenção da funcionalidade do membro acometido 9,12.
Quanto às alterações verticais, os indivíduos A, C e D
apresentaram escápulas elevadas, o que sugere diminuição
de força dos músculos peitoral menor e trapézio inferior e/ou
encurtamento do músculo trapézio superior 11. O indivíduo B
não apresentou alteração, mantendo a simetria vertical das
escápulas mesmo com ruptura do manguito rotador.
Esse estudo ilustrou resultados semelhantes aos encontrados por Letti et al. 13 que avaliaram dados, na situação de
pós-operatórios de lesão de manguito rotador, e observou
maior prevalência dessas lesões em indivíduos do sexo masculino, no lado dominante, tendo como principal queixa a dor
no ombro e como tendão mais acometido o do supraespinhoso.
Conclusão
Os casos apresentados demonstraram que as rupturas
de manguito rotador, nestes pacientes, provocaram alterações no posicionamento da escápula, decorrentes dos
desequilíbrios musculares originadas por tais lesões.
Sugere-se assim, uma maior atenção para a manutenção do movimento escapular no período pré-operatório com
objetivo de otimizar a reabilitação fisioterapêutica após o procedimento cirúrgico.
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Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014
Relato de caso
Treino de vibração de baixa frequência em
um paciente acometido por paralisia cerebral
Training of low-frequency vibration in
a patient affected by cerebral palsy
Alessandra F Pereira¹, Adriana Teresa Silva2, Andreia Maria Silva3, Ricardo Cunha Bernardes4
1. Fisioterapeuta, formada pela Universidade do Vale do Sapucaí, Pouso Alegre/MG
2. Fisioterapeuta, Mestre em Ciências Médicas pela UNICAMP, docente da Universidade Federal de Alfenas e Universidade do
Vale do Sapucaí (UNIVÁS)
3. Fisioterapeuta, Doutora em Biologia Oral
pela USC, docente da Universidade Federal de Alfenas
4. Fisioterapeuta, Mestre em reabilitação pela
UNIFESP, docente da Universidade do Vale
do Sapucaí (UNIVÁS).
Endereço para correspondência: Adriana
Teresa Silva – Rua Irene de Souza Totti,
160 – Jardim Aeroporto – Alfenas/MG –
CEP: 37130-000.
E-mail: [email protected]
Recebido para publicação em 14/02/2014 e
aceito em 09/03/2014, após revisão.
Resumo
Objetivo: Verificar o efeito do treino de vibração de baixa frequência em um
paciente acometido por Paralisia Cerebral (PC). Metodologia: A amostra constituiu de
um indivíduo acometido por PC com sequela de hemiparesia com idade 21 anos. O
teste de caminhada de 6 minutos (T6); o teste de escada (TE); o teste de time-up-andgo (TTUAG); o fotopodoscopia; a eletromiografia (EMG), superfície dos músculos
reto femural (RF) e tibial anterior (TA) bilateralmente e simultaneamente e o goniômetria
da dorsiflexão (GD) do tornozelo foram os instrumentos utilizados para avaliação.
Para a intervenção utilizou-se a plataforma de vibração aplicada em duas etapas (20
dias): primeira, postura ortostática com apoio bipodal, postura ortostática com apoio
bipodal com olhos vendados, postura ortostática com apoio unipodal. Todas as
posturas o joelho permaneceu em semiflexão de 30º por 2 minutos, houve repouso
entre cada série de 1 minuto; segunda, dobrou-se o número de séries. Resultados:
Houve um aumento de 61,7 m no T6; uma redução 4,58 segundos no TE na subida, e
na descida de 7,34 segundos e redução de 4,15 no TTUAG. Na fotopodoscopia,
ocorreu um aumento da área plantar do pé direito de 0,10 cm e para o pé esquerdo de
0,30 cm. Na EMG, houve um aumento do RF direito 2,96 µv, para o esquerdo 10,84µv;
TA direito 15,43µv e para o TA esquerdo 7,16 e um aumento da GD de 7º. Conclusão:
O efeito do treino de vibração promoveu melhora nas atividades funcionais e no
padrão de ativação da contração muscular no paciente acometido por PC.
Palavras-chave: paralisia cerebral, fisioterapia, vibração
53
Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014
Abstract
Objective: To investigate the effect of training low-frequency vibration in a patient affected by Cerebral Palsy (CP).
Methodology: The sample consisted of an individual with PC sequel hemiparesis aged 21 years. The walk test six minutes (T6),
the stair climbing test (SCT), the test team-up-and-go (TTUAG), the photopodoscopy; electromyography (EMG) the surface
of the rectus femoris (RF) and tibialis anterior (TA) bilaterally and simultaneously and goniometry dorsiflexion (GD) of the
ankle were the instruments used for evaluation. For the intervention used the vibration platform applied in two stages (20
days): first, to support bipedal standing posture, standing posture with bipedal support blindfolded, standing position with
one foot. All positions remained in the knee semiflexion 30 ° for 2 minutes rest between each series was 1 minute, second,
folded the number of series. Results: There was an increase of 61,7 m in T6; reduced TE 4,58 seconds in the ascent and
descent in 7,34 seconds, and 4,15 reduction in TTUAG. In photopodoscopy, an increase of right foot plantar area of 0,10 cm
and the left foot of 0,30 cm. In EMG, an increase in RF 2,96 µv right to the left 10,84 µv, TA right 15.43 µv and left TA to 7,16 and
an increase in GD 7º. Conclusion: The effect of vibration training promoted improvement in functional activities and the
activation pattern of muscle contraction in patients affected by CP.
Keywords: cerebral palsy, physiotherapy, vibration.
Introdução
A paralisia cerebral (PC) é uma alteração no desenvolvimento neurológico decorrente de uma condição não progressiva adquirida antes dos dois primeiros anos de vida. Os
pacientes com essa desordem neurológica são caracterizados por uma alteração dos movimentos controlados ou
posturais associado a outros déficits que podem influenciar
negativamente o desempenho funcional1.
No desenvolvimento da criança com PC, há uma diminuição de movimentos funcionais e, secundariamente, uma restrição na coordenação e controle dos movimentos voluntários
acarretando assim um recrutamento muscular inadequado que,
por sua vez, gera força insuficiente e postura estereotipada2.
A PC classifica-se de acordo com o tipo de comprometimento neuromuscular. As várias formas podem ser divididas
em espásticas, discinéticas, atáxicas, atônicas e mistas. Já em
relação à distribuição topográfica ela pode apresentar-se mais
comumente como quadriplégica/ parética, diplégica e
hemiplégica2. Sendo que a hemiplegia é um dos sinais clínicos mais evidentes nas lesões do SNC3.
A paralisia cerebral hemiplégica acomete 25% a 40% dos
portadores de PC e está relacionada à presença de espasticidade e diminuição de força muscular. Apresentando graus
variados de envolvimento dos membros superior e inferior,
incluindo alterações sensoriais e recrutamento muscular inadequado 4. A hemiplegia contribui para uma posição de
assimetria postural, com distribuição de peso menor sobre o
lado afetado e consequente transferência de peso para o lado
não acometido. Levando a uma série de déficits como perda
da força muscular, coordenação motora, alterações de marcha e diminuição do equilíbrio postural5.
Existem vários métodos de tratamento para a PC do tipo
hemiplegia, dentre eles surge à vibração de corpo inteiro (VCI),
que foi recentemente introduzida para melhorar a função
biomecânica de todo sistema músculo esquelético e tem como
objetivo a estimulação somatossensorial gerando uma
plasticidade neural e sugerindo efeitos benéficos na recuperação funcional destes pacientes6 .
O treinamento de vibração de corpo inteiro (VCI) gera
ondas oscilatórias e uma vibração sinusoidal vertical com
frequências variadas dadas em HZ, estes estímulos são trans-
54
mitidos ao corpo, sendo captados por receptores sensoriais,
mais provavelmente os fusos musculares e causam uma ilusão de movimento 7. Isto conduz a uma ativação dos
motoneurônios alpha e inicia contrações musculares comparáveis ao “reflexo vibratório tônico”. Útil para a melhora do
equilíbrio, força-velocidade, força- potência8.
A posição correta do paciente na plataforma vibratória é
de suma importância, pois é sabido que a vibração é potencialmente prejudicial para os tecidos moles da cabeça e tórax.
Esta vibração pode ser diminuída através da flexão dos joelhos entre 10 e 30 graus, chegando a reduzir pela metade esta
transmissão para a cabeça e tórax9.
Segundo Bogaerts et al. “Estudos anteriores demonstraram que a VCI promovem múltiplas influencias fisiológicas
promovendo padrões normais de ativação motora pela modulação dos motoneurônios como consequência aumento das
forças nos músculos do membro inferior sendo essencial para
a estabilidade postural”10. Por fim, a VCI representa uma grande
e segura promessa para o campo da reabilitação física, necessitando de mais estudos visando esclarecer qual o melhor
protocolo a ser aplicado em pacientes com PC.
O propósito da presente pesquisa foi verificar o efeito do
treino de vibração de baixa frequência em um paciente acometido por PC.
Metodologia
O estudo trata-se de um relato de experiência/caso, foi
aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
do Vale do Sapucaí (UNIVÁS), com protocolo n° 1734/11.
Foi selecionado um indivíduo por conveniência do
gênero masculino, 21 anos com hemiparesia espástica à direita decorrente de uma paralisia cerebral e que não apresentasse marcapasso, hipertensão descontrolada e problemas circulatórios (tabela1). A seleção foi feita no ambulatório de fisioterapia do Hospital das Clínicas Samuel Libânio. A presente
pesquisa foi realizada no laboratório de eletrotermofoterapia
da Universidade do Vale do Sapucaí (UNIVÁS). Após, o paciente assinar o termo de consentimento livre esclarecido, iniciou-se a pesquisa.
Para a avaliação foi empregado o teste de caminhada de 6
minutos (T6), respeitando as diretrizes estabelecidas pela
Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014
Tabela 1: Dados do paciente selecionado.
Paciente
Idade
21 anos
Gênero
Masculino
Lado Acometido - LA
Direito
Índice de massa corporal - IMC
28
Medida do membro inferior direito - MMID
R: 80cm A: 91cm
Medida do membro inferior esquerdo - MMIE R: 82cm A: 93cm
American Thoracic Society. Os equipamentos empregados
para a realização do teste foram: cronômetro (Olion), fita métrica, esfignomanômetro (Bic de Aparelhos Médicos Ltda) e
estetoscópio (Bic de Aparelhos Médicos Ltda).
O teste Time Get-Up and Go, para avaliar a agilidade do
paciente em se levantar de uma cadeira, andar uma distância
de 3 m, virar, andar de volta para a cadeira e sentar 11 .
Foram avaliadas as medidas real e aparente dos membros
inferiores com o paciente em decúbito dorsal (DD) e membros
estendidos em posição neutra, como demonstrado na tabela 112.
O recurso utilizado para avaliar o padrão da ativação da
contração muscular foi a eletromiografia de superfície (EMG).
O tipo do aparelho que foi utilizado para a pesquisa - sistema EMG System do Brasil : Modelo EMG-800C, Placa de
conversão Analógico / Digital de 16 bits de resolução; amplificador de EMG com ganho de amplificação total de 2000
vezes, filtro passa-banda de 20 a 500 Hz, 4 eletrodos bipolar
Ativos de superfície, com pré-amplificação de ganho 20 vezes, cabo blindado e clipe de pressão na extremidade, rejeição de modo Comum >100 dB, Software de coleta e análise
de sinais com frequência de amostragem de 2000 Hz por
canal. Plataforma Windows, módulo de rejeição comum = >
100 dB, ganhos dos pré-amplificadores (cabos) = ganho
20(com amplificador diferencial), ganho de cada canal = ganho 100 vezes (configuráveis), impedância do sistema =
impedância 109 Ohms, noise ratio = taxa de ruído do sinal <
3 ìV RMS, filtros de hardware no equipamento = FPA (passa
alta) com frequência de corte de 20 Hz e FPB (passa baixa)
com frequência de corte de 500 Hz, realizada por um filtro
analógico do tipo Butterworth de dois pólos.
Para colocação dos eletrodos primeiramente realizou-se
a tricotomia da pele e limpeza pela fricção com álcool 70% a
fim de diminuir a impedância da pele evitando interferência e
melhorando a aquisição do sinal dos músculos tibial anterior
(TA) e o reto femoral (RF) direito e esquerdo, que foram os
músculos avaliados, o eletrodo de referência foi colocado no
tornozelo esquerdo.
O sinal eletromiográfico foi realizado na posição de repouso e em contração isométrica voluntária máxima (CIVM),
simultaneamente. Foi usado o comando verbal para relaxamento (“relaxe, relaxe”) e para CIVM (“força, força”).
O indivíduo foi posicionado em cima de um tapete
emborrachado, mantendo uma distância entre os pés, com
joelhos semifletidos a 30º na posição ortostática para análise
da CIVM.
Foram realizadas 3 séries de 5 segundos de CIVM, havendo repouso entre cada série, sendo feito a média dos 3
valores obtidos. Dentre os parâmetros eletromiográficos a
raiz quadrada do valor médio (RMS) foi escolhido para análise. Foram excluídos o primeiro e o quinto minuto da análise13.
O teste de subida e descida de escada foi empregado
para avaliar o tempo que o paciente gasta para subir e descer
um lance de escadas com 19 degraus e auxilio de um corrimão.
O tempo de subida foi cronometrado a partir do momento em
que o indivíduo se posicionou de frente para a escada, após
o comando de início, até tocar os dois pés no solo no topo da
escada. O tempo de descida foi mensurado a partir do momento em que o indivíduo parou no topo da escada e solicitou-se a descida, até tocar os dois pés no solo14.
Foi realizado também a goniometria (goniômetro Carci)
da dorsiflexão do tornozelo em decúbito dorsal, sendo de
maneira passiva para o membro inferior não afetado (MIE) e o
membro inferior afetado (MID).
A avaliação da área plantar foi realizada pela fotopodoscopia sendo fotografada a impressão plantar posicionada
sobre um podoscópio, com os pés descalços, apoio bipodal e
postura ortostática. A imagem da impressão plantar refletida
no vidro desse aparelho foi capturada por meio de uma câmera
fotográfica (Vivitar 2.0 megapixels) posicionada sobre um tripé em frente ao mesmo15.
Para o tratamento foi empregado a VCI, aplicada através
de uma plataforma vibratória (Lion – triplanar®, frequência
de 50 Hz e amplitude 2 mm).
O protocolo de intervenção foi dividido em duas etapas
de tratamento (20 dias): 1ª etapa (10 dias) – realizou-se a avaliação inicial seguindo da aplicação da vibração por um tempo total de 09 minutos nas seguintes posturas: ortostática
com apoio bipodal, ortostática com apoio bipodal olhos vendados e apoio sobre o membro acometido. Todas posturas os
indivíduos permaneceram com semiflexão de joelho a 30º,
houve repouso entre cada série de 1 minuto. No último dia foi
feito à aplicação da VCI, e após a avaliação final deste paciente. Após o intervalo de duas semanas, iniciou-se a segunda
etapa (10 dias); realizou-se uma nova avaliação e aplicou-se a
intervenção com tempo de permanência sobre a plataforma
foi o dobro e as posturas foram as mesmas da 1ª etapa e
posteriormente realizada a avaliação novamente.
A análise dos dados foi feita através do programa
Microsoft Office Excel e o programa Image Propus versão 4.0
para análise da área de descarga de peso do pé, e por seguinte foram todos colocados em gráficos e tabelas.
Resultados
A Tabela 2 apresenta uma evolução nos testes aplicados
da 1ª, 2ª, 3ª e 4ª avaliações, apontando uma melhora nas atividades funcionais, na agilidade e no ganho de amplitude de
movimento de dorsiflexão do tornozelo do lado acometido.
Tabela 2: Demonstra os valores da variávies na 1ª, 2ª, 3ª e
4ª avaliação.
Avaliação
1ª avaliação
2ª (10 dias após
tratamento)
3ª (14 dias
após repouso)
4ª (10 dias após
tratamento)
GDP
(º)
15
GDE
T6
TTUAG TSE
(º)
(m)
(seg)
(seg)
3 0 220,30
13
33,45
TDE
(seg)
36,27
24
30
282
10,83
32,07
33,73
20
30
280,50
10,36
31,45
34,41
22
30
282
8,85
28,87
28,93
GDP: goniometria dorsiflexão pé direito, GDE- goniometria dorsiflexão pé esquerdo, T6- caminhada de 6 min, TTUAG- teste Time Get Up, TSE- teste subida de escadas,
TDE- teste descida de escadas.
55
Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014
A Figura 2 tem como finalidade identificar os valores do
RMS do músculo Reto Femoral e do Tibial Anterior do lado
direito e esquerdo do corpo. Nota-se que o RMS inicial do RFD
foi de 18,67 e final de 21,63. Já o RMS inicial do RFE passou de
29,4 para 40,34. Na avaliação inicial do músculo TAD foi de
12,97 e final de 28,4 e por vez o RMS do TAE evoluiu de 14,2
para 21,36. Mostrando um aumento do padrão de ativação da
contração musuclar dos músculos avaliados.
Figura 2: Média dos valores do RMS dos músculos reto
femural e tibial anterior; RFD: reto femural direito; RFE: Reto
femural esquerdo; TAD: tibial anterior direito; TAE: tibial anterior esquerdo.
Pode-se observar na Figura 3 a fotopodoscopia da área
do pé direito que inicialmente ao tratamento era de 1,36 cm2
passou a ser na última avaliação 1,46 cm2 , do pé esquerdo a
área plantar inicial era 7,42 cm2 e final 7,72 cm2. Tendo um
aumento de 10 cm2 a mais da primeira para a última avaliação.
Figura 3: Área plantar dos pés.
A Figura 4, mostra duas imagens da fotopodoscopia. A
primeira, da esquerda para a direita foi realizada no primeiro dia
de avaliação do protocolo de tratamento, e a segunda imagem
no último dia de aplicação da VCI. Através delas, pode-se observar que houve um pequeno aumento de contato da área
plantar como demonstrado na figura 3, podendo ter apresentado influência na melhora da estabilidade postural e da marcha.
Discussão
O indivíduo em questão apresenta uma sequela de
hemiparesia espástica, após o treinamento prolongado por 20
dias de vibração do corpo inteiro houve um aumento do padrão
da ativação muscular, com consequente melhora das atividades
funcionais. Estes achados concordam com o estudo de Semler
et al. 16 que aplicaram a vibração em 6 crianças observaram a
diminuição da espasticidade e melhora da função da marcha.
Outros estudos, obtiveram também melhoras e elas são decorrência da potencialização neural provocada pelo estímulo
56
Figura 4: fotopodoscopia. A: Demarcação da área antes da
intervenção; B: Demarcação da área depois da intervenção.
vibratório, acarretando uma sensibilização das vias aferentes do
fuso neuromotor com consequente contração muscular reflexa,
induzida pelo reflexo de vibração tônica17, 18, 19.
A melhora do padrão da marcha, observada no presente
estudo, em relação a distância percorrida e a velocidade, concorda com o estudo realizado por Ness et al. 20 no qual aplicaram a VCI em 17 pacientes, com diagnostico clínico de lesão
medular incompleta. Neste estudo utilizou metodologia semelhante com relação a intervenção (frequência do aparelho e
posição dos joelhos), mostrando-se efeitos positivos da função da marcha, melhorando a velocidade e comprimento do
passo, sugerindo que estes efeitos podem persistir durante
algum tempo após a aplicação da VCI. Entretanto, os achados
Ahlborg et al.21 que analisaram o efeito da vibração de corpo
inteiro em pacientes com paralisia cerebral, não observaram
diferença estatística no teste de caminhada de 6 minutos e nem
no teste de Time Up and Go, discordando do presente estudo.
Com relação aos dados eletromigráficos nota-se que houve uma ativação maior do padrão da contração muscular após
a intervenção, observando um efeito maior na musculatura do
tibial anterior em relação ao reto femural, este aumento, poderá
ser devido ao tornozelo estar mais próximo da ação da vibração
do que o quadril. Os achados do presente estudo com relação
e esta variável concordam com os achados de Tihanyi et al.22
que verificaram o efeito da vibração de corpo inteiro em pacientes com AVC e observaram um aumento significativo da atividade eletromiográfica do vasto lateral. Entretanto, discordaram do achados de Silva et al.23 analisaram o efeito da vibração
de corpo inteiro pacientes pós –AVC e não encontraram um
aumento significativo do RMS do músculo tibial anterior após
a intervenção. Ruiter et al.24 observaram uma redução da ativação muscular durante a contração isométrica máxima do músculo extensores do joelho em sujeitos sem lesão central após a
intervenção com a terapia vibratória de corpo inteiro.
Analisando a goniometria da dorsiflexão, observa-se um
aumento na amplitude de movimento após a intervenção, este
aumento poderá ser devido, a maior ativação do tibial anterior do membro acometido, sugerido uma redução da
espasticidade do tríceps sural, apesar de não ter analisado no
presente estudo. Contrariando o estudo de Apple et al. 25
percebe-se que não encontraram diferença estatística significativa na ADM, após a aplicação da VCI em indivíduos saudáveis. Isto pode estar relacionada com os parâmetros da
plataforma vibratória (frequência e a amplitude). Contudo,
Ahlborg et al.21 observaram uma redução da espasticidade
da musculatura do tríceps sural após a intervenção, com a
vibração de corpo inteiro em pacientes com paralisia cerebral,
numa frequência que variou de 25 a 40 Hz.
Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014
Após a intervenção da vibração do corpo inteiro percebe-se um aumento discreto da área da impressão plantar do
lado acometido, sugerindo uma melhor descarga de peso
sobre o membro parético. Para Stokes26 a hemiparesia acarreta assimetria postural, tendo como consequência a maior
causa de alteração na marcha, favorecerendo uma diminuição da descarga de peso sobre o lado afetado. Percebe-se
que após a intervenção melhorou a distância percorrida e a
velocidade na marcha, sugerindo melhor distribuição de peso
sobre o lado acometido.
Considerações Finais
No presente estudo, a VCI promoveu melhor ativação do
padrão de contração muscular, melhora no movimento do tornozelo o que influenciou diretamente na funcionalidade e agilidade da marcha e, por fim. Portanto o efeito do treino de vibração promoveu efeitos positivos neste paciente acometido por
PC. Entretanto, são necessários mais estudos com uma amostra maior para confirmar e explorar profundamente o potencial
da carga vibratória no tratamento de pacientes com PC.
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26. Stokes MC. Neurologia para fisioterapeutas. Ed: São Paulo: Premier; 2000.
Agenda
2014
X Curso de Ventilação Mecânica do Hospital de
Clínicas de Niterói
Datas: De 28 de Junho a 14 de Dezembro de 2014
Local: Niterói – RJ
Informações: (21) 2729-1154 ou 99897-5464
Cursos de Aperfeiçoamento
Datas: 13, 14 , 20,21, 27 e 28 de setembro e
04 e 05 de outubro de 2014.
Local: Rio de Janeiro – RJ
Informações: (21) 2235-9609 / 99966-6041
XVII SIFR - Simpósio Internacional de
Fisioterapia Respiratória
Data: 03 a 06 de Setembro de 2014
Local: Salvador - BA
Informações: www.facebook.com/sifr2014
Congresso Brasileiro Multiprofissional da Sociedade
Brasileira de Fisioterapeutas Acupunturistas
Data: 11 a 13 de outubro de 2014 - Local: Natal – RN
Informações: blog.tribunadonorte.com.br/eturismo/natalcapta-congresso-brasileiro-de-fisioterapeutasacupunturistas-para-2014
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Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014
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Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014
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1. Normas gerais
1.2. Os artigos enviados deverão estar digitados em
processador texto (Word), em páginas de formato A4, uma (1)
coluna, formatado da seguinte maneira: fonte English Times
(Times Roman) tamanho 12, com todas as formatações de
texto, tais como negrito, itálico, sobre-escrito, etc.
Numere as tabelas em romano, com as legendas a cima da
própria tabela.
Numere as figuras em arábico, com a legenda abaixo da
própria figua.
As imagens devem estar em tons de cinza ou coloridas, e
com qualidade ótima (qualidade gráfica – 300 dpi). Fotos e
desenhos devem estar digitalizadas e nos formatos .tif ou .gif.
As seções dos artigos originais sãos estas: resumos, introdução, material e métodos, resultados, discussão, conclusão e bibliografia. O autor deve ser o responsável pela tradução do resumo para o inglês e o espanhol e também as palavras-chave (key-words). O envio deve ser efetuado em arquivo, por meio de disquete, CD-ROM ou e-mail. Para os artigos
enviados por correio em mídia magnética (disquetes, etc.)
anexar uma cópia impressa e identificar com etiqueta no
disquete ou CD-ROM o nome do artigo, data e autor.
Página de apresentação
A primeira página do artigo apresentara as seguintes informações:
- Título em português, inglês.
- Nome completo dos autores, com a qualificação
curricular e títulos acadêmicos.
- Local de trabalho dos autores.
- Autor que se responsabilizara pela correspondência,
com o respectivo endereço, telefone e E-mail.
- Título abreviado do artigo, com não mais de 40 toques,
para paginação.
- As fontes de contribuição ao artigo, tais como equipe,
aparelhos, etc.
Autoria
Todas as pessoas consignadas como autores devem ter
participado do trabalho o suficiente para assumir a responsabilidade publica do seu conteúdo.
O crédito como autor se baseará unicamente nas contribuições essenciais que são: a) a concepção e desenvolvimento, a análise e interpretação de dados; b) a redação do
artigo ou a revisão crítica de uma parte importante de seu
conteúdo intelectual; c) a aprovação definitiva da versão que
será publicada. Deverão ser cumpridas simultaneamente as
condições a), b) e c). A participação exclusivamente na obtenção de recursos ou na coletas de dados não justifica a
participação como autor. A supervisão geral do grupo de pesquisa também não é suficiente.
Resumo e palavras-chave (Abstrat, Keywords)
Na segunda página deverá conter um resumo com no
máximo 200 palavras, seguido da versão em inglês.
O conteúdo do resumo deve conter, de forma estruturada,
introdução, métodos, resultados e conclusões.
Em seguida os autores deverão indicar quatro palavraschave para facilitar a indexação do artigo. Para tanto deverão
utilizar os termos utilizados na lista dos DeCS (Descritores
em Ciências da Saúde) da Biblioteca Virtual da Saúde, que se
encontra no endereço da internet seguinte: http://
decs.bcvs.br. Na medida do possível, é melhor usar os descritivos existentes.
Agradecimentos
Os agradecimentos de pessoas, colaboradores, auxílio
financeiro e material, incluindo auxilio governamental e/ou de
laboratórios farmacêuticos devem ser inseridos no final do
artigo, antes das referências em uma secção especial.
Referências
As referências bibliográficas devem seguir o estilo Vancouver definido nos Requisitos Uniformes. As referências
bibliográficas devem ser numeradas por numerais arábicos
sobrescrito e relacionadas em ordem na qual aparecem no
texto, seguindo as seguintes normas.
Artigos
Número de ordem, sobrenome(s) do autor (es), letras iniciais de seus nomes (sem pontos nem espaços), ponto. Título do trabalho, ponto. Título da revista ano de publicação
seguido de ponto e vírgula, número do volume seguido de
dois pontos, paginas inicial e final, ponto. Não utilizar maiúsculas ou itálicas. Os títulos das revistas são abreviados de
acordo com o Index Medicus, na publicação List of Journals
Indexed in Index Medicus ou com a lista das revistas nacionais, disponível no site da Biblioteca Virtual de Saúde
(www.bireme.br). Devem ser citados todos os autores até 6
autores. Quando mais de 6, colocar a abreviação latina et al.
Os artigos, cartas e resumos
devem ser enviados para:
[email protected]
Stevenson Gusmão
Editora Ser
59
Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014
60
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