Revista científica dos profissionais de fisioterapia Ano 9 - Nº 1 - jan / fev / mar - 2014 Síndrome de Pisa e doença de Parkinson: análise da marcha e do grau de escoliose Análise da frequência e complicações do internamento hospitalar relacionados à doença de refluxo gastroesofágico em lactentes Análise da função pulmonar de músicos amadores, antes e após o treinamento muscular respiratório com carga linear pressórica Análise do desempenho funcional após acidente vascular encefálico Efeitos da reabilitação pulmonar em pacientes com DPOC e asma Variação da pressão do Cuff em unidade de terapia intensiva sem protocolo de medição Puerpério Imediato de Cesariana: As principais queixas maternas da fase hospitalar Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014 Sumário Espaço para Fisioterapia Aquática Hidroterapia = Fisioterapia aquática .................................................................................................................................. 03 Sandra Jabur Wegner Reflexão O tempo tem dentes ......................................................................................................................................................... 04 Henrique Baumgarth ARTIGOS ORIGINAIS Análise da frequência e complicações do internamento hospitalar relacionados à doença de refluxo gastroesofágico em lactentes ................................................................................................................................ 05 Magda Roberta Borges de Mello, Thaianne Cavalcante Sérvio, Danielle Gonçalves Fernandes Vieira Barbieri, Leandro Gomes Barbieri, Maria do Socorro Quintino Farias Análise da função pulmonar de músicos amadores, antes e após o treinamento muscular respiratório com carga linear pressórica ............................................................................................................................................... 09 Williane Ferreira Cordeiro, Guilherme Pertinni de Morais Gouveia Análise do desempenho funcional após acidente vascular encefálico ................................................................................ 15 Nelma Aparecida Resende Sartiro, Andréia Maria Silva, Luciana Maria dos Reis, Carolina Kosour, Érika Vieira de Sales, Adriana Teresa Silva Síndrome de pisa e doença de parkinson: análise da marcha e do grau de escoliose .......................................................... 19 Marco Orsini, Júlio Guilherme Silva , Lissa Takano, Caio César Menezes de Sousa, Rayele Pricila Moreira dos Santos, Gabrielly Fontenele dos Santos, Lysnara Rodrigues Barros Lial, Dionis Machado, Victor Hugo Bastos Efeitos da reabilitação pulmonar em pacientes com dpoc e asma ..................................................................................... 24 Isis Gabriela Di Angelo, Michelli Soares Sanches, Sebastião Marcos Ribeiro de Carvalho, Tereza Cristina Carbonari de Faria, Ligia de Sousa, Juliana Bassalobre Carvalho Borges Variação da pressão do cuff em unidade de terapia intensiva sem protocolo de medição .................................................. 29 Leandro Pascoutto Borges, Adriana Pereira, Amanda Campagnucci, Raphael Amorim, Eduardo Rosina, Heloise Gonçalves, Sueli Nascimento, Flavia Pascoutto, Karla Scorzelli, Yves Raphael Puerpério Imediato de Cesariana: As principais queixas maternas da fase hospitalar .......................................................... 32 Sávia Francisca Lopes Dias, Laysa Monte Aguiar, Kalynny Kelly da Cruz Gonçalves, Lysnara Rodrigues Barros Lial REVISÃO Imagética motora como evidência científica na prática fisioterapêutica ............................................................................ 36 João Luiz da Silva Rosa, Alexandre Gomes Sancho, Simone Andrade Silva de Almeida, Antônio Carlos Ferreira, Jefferson Braga Caldeira, Felismar Manoel, Ana Lúcia Silva Cardozo, Leila Santa Cruz da Silva, Rejane Calixto de Oliveira Proposta de tratamento fisioterápico no pós-operatório de revascularização do miocárdio ............................................... 43 Luiza Ilanna Leitão Xavier, Érica da Rocha Pereira, Esther Studart da Fonseca Holanda, Aíla Maria da Silva Bezerra, Cristiano Teles de Sousa, Vasco Pinheiro Diógenes Bastos A importância da ginástica laboral na prevenção de distúrbios osteomusculares relacionadas ao trabalho ........................ 47 Nayana Keyla Seabra de Oliveira, Paula Maria Pereira Baraúna, Nelma Nunes da Silva RELATO DE CASO Avaliação estática da posição escapular de pacientes em pré-operatório do manguito rotador ......................................... 50 Verônica Ilha Zimmer, Estele Caroline Welter Meereis, Ana Fátima Viero Badaró Treino de vibração de baixa frequência em um paciente acometido por paralisia cerebral ................................................. 53 Alessandra F Pereira, Adriana Teresa Silva, Andreia Maria Silva e Ricardo Cunha Bernardes AGENDA ....................................................................................................................................................................... 57 NORMAS ....................................................................................................................................................................... 58 1 Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014 A Revista Fisioterapia Ser é um periódico Técnico-científico sobre fisioterapia, registrado no International Standard Serial Number (ISSN), sob o código 1809-3469, com distribuição trimestral no Brasil e na América Latina. É uma publicação dirigida a fisioterapeutas, professores, pesquisadores, acadêmicos de fisioterapia, empresários e demais instituições da área. Editor Científico Mário Antônio Baraúna - Uberlândia / MG Conselho Científico Alessandro dos Santos Pin (UFAM - Coari/AM) Anke Bergmann (UNISUAM - Rio de Janeiro) Aureliano da Silva Guedes (UFPA - Belém/PA) Beatriz Helena de S. Brandão (HSE - Rio de Janeiro) Bianca Callegari (UFPA - Belém/PA) Dean Azeredo Rodrigues de Oliveira (UEMG - Minas Gerais) Diego B. Colugnati (UFPI - Parnaíba/PI) Elhane Glass Morari-Cassol (UFSM - Santa Maria/RS) Geraldo Magella Teixeira (UNCISAL - Maceió/AL) Jones Eduardo Agne (UFSM - Rio Grande do Sul) Júlio Guilherme Silva (UNISUAM - Rio de Janeiro) Luís Guilherme Barbosa (UNEC - Minas Gerais) Maria Goretti Fernandes (UNICAP - Recife/PE) Mário Bernardo Filho (UERJ - Rio de Janeiro) Mário Oliveira Lima (UNIVAP - São Paulo) Nadja de Souza Ferreira (UERJ - Rio de Janeiro) Patrícia Froes Meyer (UFRN - Rio Grande do Norte) Sérgio Nogueira Nemer (HCN - Niterói/RJ) Vasco Pinheiro Diógenes Bastos (CUEC/FIC - Fortaleza/CE) Victor Hugo do Vale Bastos (UFPI - Parnaíba/PI) Assessores Alessandro Júlio de Jesus Viterbo de Oliveira (UFAM - AM) Alexsander Evangelista Roberto (Rio de Janeiro - RJ) Blair José Rosa Filho (UNIVERSO - Niterói/RJ) Denis Frota Guimarães (INTA - Sobral/CE) Fábio dos Santos Borges (UNESA - Rio de Janeiro) Fábio Marcelo Teixeira de Souza (FRASCE - Rio de Janeiro) Fernando Zanela da Silva Arêas (UFAM - AM) Geraldo Magela Cardoso Filho (UNITRI - MG) Hélio Santos Pio (Rio de Janeiro - RJ) Henrique Baumgarth (ABCROCH - Rio de Janeiro) Jefferson Braga Caldeira (UNIGRANRIO - Rio de Janeiro) José da Rocha Cunha (UNESA - Rio de Janeiro) José Tadeu Madeira de Oliveira (UNIG - Rio de Janeiro) Karla Maria Pereira Baraúna (Uberlândia - MG) Kátia Maria Marques de Oliveira (UCB - Rio de Janeiro) Leandro Gomes Barbieri (INTA - Sobral/CE) Ludmila Bonelli Cruz (UNIVERSO - Minas Gerais) Marcelo Zaharur (FG - Guarulhos/SP) Marcos Antônio Orsini Neves (ESEHA - Rio de Janeiro) Michelle Cristina Sales A. Barbosa (Diamantina - MG) Nílton Petrone Vilardi Jr. (Rio de Janeiro - RJ) Palmiro Torrieri (Rio de Janeiro - RJ) Odir de Souza Carmo (Rio de Janeiro - RJ) Renato Campos Freire Júnior (UFAM - AM) Rodrigo Cappato de Araújo (UPE - Pernambuco) Rogério Eduardo Tacani (SÃO CAMILO - São Paulo) Wagner Teixeira dos Santos (UGF - Rio de Janeiro) Wellington Pinheiro de Oliveira (CESUPA - PA) Esta revista é indexada pela CAPES com média QUALIS B4 em Engenharia III, Interdisciplinar, Medicina II, Educação e Saúde Coletiva. Stevenson Gusmão Diretor / Editor Executivo Aline Figueiredo Projeto Gráfico / Dir. Arte Luana Menezes Colaboradora de redação Assinaturas: Anual – 4 números – R$ 156,00 Bianual – 8 números – R$ 228,00 Endereço: Rua Adriano, 300 - Bl.: 19 / 204 Méier - Cep 20735-060 – Rio de Janeiro – RJ Tel./Fax.: (21) 3272-7582 e 98661-2711 www.editoraser.com.br [email protected] Stevenson Edições e Recursos Ltda. - Editora Ser - É proibida a reprodução total ou parcial dos artigos publicados, sejam quais forem os meios empregados (mimiografia, fotocópia, datilografia, gravação, reprodução em discos ou fitas), sem permissão por escrito da Editora Ser. Aos infratores aplicam-se as sanções previstas nos artigos 122 e 130 da lei 5.988 de 14/12/83. Os conteúdos dos anúncios veiculados são de total responsabilidade dos anunciantes. As opiniões em artigos assinados não são necessariamente compartilhadas pelos editores. 2 Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014 Espaço para Fisioterapia Aquática Hidroterapia = Fisioterapia aquática A água é, certamente, um meio diferenciado e bastante apropriado para desenvolver atividades com indivíduos de todas as idades. Permite o atendimento de grupos e facilita a recreação e socialização. O domínio da água, com movimentos básicos da natação utilitária, melhora a autoestima e autoconfiança do indivíduo. A água faz flutuar o corpo, alivia o peso e permite, no caso da hidroterapia, iniciar mais cedo a movimentação de membros e de outras partes lesionadas do corpo. A pressão hidrostática, atuando por igual sobre todo o corpo, contribui para o bem-estar. A resistência ao deslocamento na água, superior à do ar, exercita músculos e articulações. A temperatura correta relaxa os músculos e diminui a tensão sobre o corpo. “Na água, a alma encontra a liberdade que o corpo perdeu.” Harold Dull Sandra Jabur Wegner, coordenadora técnica da Hidrovida, nos explica a diferença entre hidroterapia e hidroginástica. “Alguns médicos recomendam como tratamento que o paciente faça hidro. Algumas pessoas acreditam que hidroterapia e hidroginástica são a mesma coisa. Derivada das palavras gregas “hydro” (água) e “therapeia” (cura) a água tem relatos de uso terapêutico e recreativo, cujas datas confundem- se com a historia da civilização. A hidroterapia é para pessoas que tem alguma dor, alguma doença, algum desequilíbrio. O individuo tem que primeiro se reequilibrar para depois ser encaminhado para uma atividade de grupo, que pode ser a natação, hidrogi-nástica, até outra atividade fora d’água. Então se uma pessoa está com dor, o lugar dela não é na hidroginástica. Se ela tem alguma lesão, algum problema de joelho, de coluna cervical, de ombro ou problema neurológico, o lugar correto é na hidroterapia. Já vi uma pessoa fazendo aula experimental de hidroginástica que tinha doença de Parkinson. Fiquei observando e quando ela saiu da água me apresentei e perguntei se ela tinha algum problema. Ela disse que tinha Parkinson. Expliquei que a hidroginástica não estava adiantando nada pois ela não estava acompanhando a aula, estava rígida. Então, ela foi encaminhada para a hidroterapia. Não existe limite de idade para fazer hidroterapia. Pode ser um bebe até uma pessoa idosa. Pode ser um atleta ou um senhor de 100 anos, porque a água nos dá uma flexibilidade de atendimento. Pode se fazer um atendimento super tranquilo, suave, trabalhando com a respiração. Por exemplo, uma pessoa com crise de coluna pode se tratar fazendo hidroterapia. Na água fazemos um trabalho respiratório e de deslizamento fascial suave. A própria água aquecida já ajuda a relaxar. Pode-se fazer um tratamento precoce, isso é importante, pois o tratamento pode começar muito antes do que começaria no solo. Porque com a água tem-se a descarga do peso corporal e reduz-se a ação da gravidade. A pessoa faz exercícios sem tocar o chão. Uma coisa importante é o beneficio que a água traz para a pessoa de cadeira de rodas. Dizer que uma pessoa de cadeira de rodas não pode fazer mais nada está totalmente errado. O que acontece é que na piscina ela vai deitar, vai sentir a água, vai ser manuseada, vai ter o conforto de não ter nada apoiado em superfície rígida. O corpo fica livre. Essa sensação de liberdade de movimento é muito boa. Vamos trabalhar a parte circulatória das regiões do corpo que estavam estagnadas. Imagine ficar o tempo todo numa mesma posição. Na água você pode movimentar parte do corpo, mesmo que seja de modo passivo. A hidroterapia trará estimulo e prazer, melhorando a qualidade de vida. Foi criada a associação de fisioterapia aquática em 2012, a mudança do nome foi justamente para evitar confusão com outras técnicas. 3 Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014 Reflexão O tempo tem dentes Prof. Henrique Baumgarth Hoje, a velocidade inclemente do cotidiano não nos oferece tempo para recordações muito duradouras, devora certezas, expressões, relações, esquecimentos e anuncia tragédias; se não temos tempo para cuidar da vida, a tacocracia, muito menos ainda nos sobra para cuidar da morte. O mal estar da civilização. A recordação da felicidade já não é mais felicidade; a recordação da dor ainda é dor! A volta de uma dor é nostalgia. Começos do terceiro Milênio! Profusão exuberante da tecnologia, patamares científicos inéditos, resultados econômicos estrondosos, produção magnífica de bens de consumo. Olhando somente para as conquistas, o urgente não tem deixado tempo para o importante, tudo é superlativo! Nos últimos 50 anos tivemos mais desenvolvimento inventivo do que em toda a história anterior da humanidade; em outras palavras: aceitando a hipótese de que há 40.000 anos somos homo sapiens sapiens, apenas nas 5 décadas mais recentes acumulamos mais estruturas de conhecimento e intervenção no mundo do que em todos os 39.950 anos anteriores . Qual a escola certa para atender a essa finalidade?... Preparar o futuro impregnado de modernidade com o rigor do passado da escola tradicional, mas não arcaico para enfrentar o amanha com um presente frágil. A cada dia nos deparamos com novas invenções, novos produtos, novos modos de fazer e interpretar; em cada um desses dias precisamos nos acostumar com as novidades, aprender a lidar com elas e, mais do que tudo, acabamos por nos submeter ao ritmo que elas impõem. O tempo não é só passagem; é, também, esgotamento, restando para muitos apenas alguns horizontes de perplexidade tardia. De alguma maneira, essa overdose da novidade induz a uma certa insensibilização dos sentidos e sentimentos, de modo que se acaba por considerar todo esse redemoinho cotidiano como sendo corriqueiro e “normal” . Parece até que uma nova e tácita norma social despontou: fica proibido manifestar admiração exagerada ou rejeição camuflada pela existência de produtos resultantes das robustas vitórias da racionalidade técnica e mercantil. Se, até a pouco, o pedantismo consumista se encarnava na posse de bens diferenciais “Eu tenho isto e você não tem, então sou melhor do que você”, e agora, agora mudou o foco. A superioridade daqueles que já têm de tudo se expressa não mais na posse de um objeto, mas, antes, na simulação de que tal objeto é familiar e, mais ainda, de uso corriqueiro no dia a dia. Afinal, surpreender-se com a invenção de algo (“Você ainda não conhece?”) seria indício de desatualização informativa; já a rejeição do uso (“Você ainda não utiliza?”) sinalizaria arcaísmo mental e uma senil pré-modernidade. Neste mundo tecnologizado temos três espécie de amigos: aqueles que nos amam,aqueles que não se preocupam conosco, e o que nos odeiam por causa do nosso sucesso Schadenfreude um direito inalienável de vingança a vida sórdida (covardia tolerante). Essa é uma imensa confusão entre o disponível e o supérfluo . Não é à toa que Eurípedes, o magistral tragediógrafo grego do século 5 a.C. , vivendo num período de extensa abundância de recursos exclusivos para as elites (tal como hoje , entre nós) tenha perguntado : “O que é a abundância? Um nome, nada mais; ao sensato basta o necessário “ . A sensatez de muitos está curvando-se ao tresloucado modismo tecnólatra que, como ponto de partida, incorpora procedimentos autoritários e imperativos (até fascistas), subordinando a liberdade de escolha a uma compulsão irrefletida. Estupidez é entretenimento. O pensador francês contemporâneo, Roland Barthes, mais conhecido fora do mundo acadêmico por ter escrito Fragmentos de um discurso amoroso – e que, a propósito, produziu um ensaio demolidor de certezas chamado O sistema da moda – (obs. Moda= o que mais se usa), alertou-nos para o fato de que “o fascismo não é impedir-nos de usar, é obrigar-nos a usar”. A questão não é, de forma alguma, abandonar a tecnologia e seus resultados positivos; isso seria uma estupidez. O que não se pode perder, porém, é a capacidade de ficar espantado; assistindo a guerra da competição entre as empresas que na verdade não cooperam com a pessoa como pessoa; a audiência , essa perda nos leva a achar tudo muito óbvio e rotineiro , impedindo a admiração que conduz à reflexão criadora o inédito viável . É o famoso ( e ambíguo ) “ parar para pensar “ e , claro, admirar . As pessoas alegres fazem mais loucuras do que as pessoas tristes, porém, as loucuras das pessoas tristes são muito mais graves, mas os ausentes nunca têm razão. É necessário não menosprezar a atitude inovadora daqueles que, como as crianças, ainda se admiram que as coisas sejam como são em vez de fingir que espantoso seria se não fossem idiotas da suposta objetividade. Há três espécies de ignorância: não saber o que deveria saber; saber mal o que se deveria saber bem, e saber o que não se devia saber. Cada vez que morre um velho é uma biblioteca que se incendeia apodrecendo idéias. Quase todo mundo nasce indicado como gênio e é enterrado com honras de idiota. 4 Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014 Artigo Original Análise da frequência e complicações do internamento hospitalar relacionados à doença de refluxo gastroesofágico em lactentes Analysis of frequency and complications of hospital hospital related disease reflux in infants gastroesophageal Magda Roberta Borges de Mello1, Thaianne Cavalcante Sérvio2, Danielle Gonçalves Fernandes Vieira Barbieri3, Leandro Gomes Barbieri4, Maria do Socorro Quintino Farias5 1 Fisioterapeuta, Especialista em Saúde da Família pela Escola de Formação em Saúde da Família e Universidade Estadual Vale do Acaraú. 2 Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia Respiratória pela Universidade do Sagrado Coração e Mestrado em Bases Gerais da Cirurgia pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho. Professora das Faculdades INTA 3 Fonoaudióloga, especialista em voz pelo CEFAC. Professora das faculdades INTA 4 Fisioterapeuta,Mestre em Meio Ambiente e Sustentabilidade pela Fundação Educacional de Caratinga, Coordenador e Professor do Curso de Fisioterapia do Instituto Superior de Teologia Aplicada (INTA). Sobral (CE), Brasil. 5 Fisioterapeuta, especialista em fisioterapia Cardio-respiratoria pela UNIFOR. Coordenadora do Programa de Reabilitação Cardíaca da Unidade de Transplante e Insuficiência Cardíaca do Hospital de Messejana Dr. Carlos Alberto Studart Gomes Endereço para correspondência: Magda Roberta Borges de Mello – Rua Mandacaru, 1641 – Almirante Tamandaré. Bairro: Messejana – Fortaleza – CE – CEP 60.865290. Contato: (88) 9656-0501. [email protected] Resumo Objetivo: Analisar a frequência e as complicações do internamento hospitalar relacionadas à doença de refluxo gastroesofágico em lactentes. Metodologia: Realizou-se um estudo de caráter restrospectivo, documental e descritivo, utilizando-se 24 prontuários de crianças internadas no período de julho a dezembro de 2008. Foram incluídas crianças na faixa etária de 4 a 24 meses, com diagnóstico de refluxo gastroesofágico realizando tratamento clínico. Excluiu-se deste estudo crianças que realizaram cirurgia corretiva do aparelho digestivo para doença do refluxo gastroesofágico ou que não apresentassem diagnóstico claro. Resultados: Em nossa pesquisa, não houve predominância relacionada a sexo e foi observada uma frequência maior na faixa etária de 4 a 8 meses. Os fatores que predispuseram o refluxo gastroesofágico foram: a prematuridade (37%; n=10), comprometimento neurológico (30%; n=8), afecções respiratórias (22%; n=6), e a displasia broncopulmonar (11%; n=3). A Doença de Refluxo Gastroesofágico relacionou-se a manifestações extraesofágicas, sendo a pneumonia a principal complicação respiratória (37%; n=10), tendo etiologia aspirativa (11%; n=3) e relacionando-se a 63% (n=17) dos internamentos hospitalares. A mortalidade registrada foi de 18,51% (n=5). Conclusão: Os dados obtidos evidenciaram que a não detecção precoce das manifestações extra-esofágicas, principalmente respiratórias, foram responsáveis pelo aumento do número de internações hospitalares e maior risco de morte em lactentes. Palavras-chave: refluxo gastroesofágico, lactentes, prematuridade. Recebido para publicação em 20/12/2013 e aceito em 05/02/2014, após revisão. 5 Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014 Abstract Objective: To analyze the frequency and complications of hospitalization related to gastroesophageal reflux disease in infants. Methodology: We conducted a study restrospective, documentary and descriptive, using 24 records of children hospitalized in the period July-December 2008. Children were included in the age group 4-24 months diagnosed with gastroesophageal reflux performing clinical treatment. Were excluded from this study children who underwent corrective surgery of the digestive tract for gastroesophageal reflux disease or have shown no clear diagnosis. Results: In our study, there was no predominance related to sex and a higher frequency was observed in the age group 4-8 months. Factors that predispose to gastroesophageal reflux were: prematurity (37 %, n = 10), neurological (30 %, n = 8 ) , respiratory diseases (22 %, n = 6 ) , and bronchopulmonary dysplasia (11 %, n = 3). The Gastroesophageal Reflux Disease related to extra- esophageal manifestations, with pneumonia being the main respiratory complications (37 %, n = 10), with aspiration etiology ( 11 %, n = 3 ) and relating to 63 % ( n = 17 ) of all hospital admissions . The registered mortality was 18.51% (n = 5). Conclusion: The data showed that no early detection of mainly respiratory, extraesophageal manifestations were responsible for the increase in the number of hospital admissions and higher risk of death in infants. Keywords: gastroesophageal reflux, infants, prematurity. Introdução A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é a afecção crônica decorrente do fluxo retrógrado de parte do conteúdo gastroduodenal para o esôfago e/ou órgãos adjacentes ao mesmo, acarretando variável espectro de sintomas e/ou sinais esofágicos e/ou extraesofágicos, associados ou não a lesões teciduais.1 O quadro clínico costuma ser representado por pirose e/ ou regurgitação (manifestações típicas). As manifestações atípicas (sintomas crônicos laríngeos, asma), entretanto podem também se apresentar isoladamente, tornando mais difícil o diagnóstico diferencial, entre a regurgitação infantil (RI), que é fisiológico e comum no primeiro ano de vida, e o refluxo gastroesofágico patológico (RGEP). 2 Na atualidade, o DRGE vem recebendo uma atenção especial por parte da equipe médica devido a alta morbidade, aumento do tempo de internamento dos lactentes e também devido ao difícil diagnóstico, sendo este, agravado por causa das séries de complicações que surgem com o refluxo gartroesofágico (RGE), dentre elas as complicações cardiorrespiratórias.3 O RGE apresenta diversos tipos de manifestações extraesofágicas, sendo as complicações respiratórias as mais freqüentes e preocupantes. Dentre essas complicações respiratórias comumente relacionadas ao RGE, destacam-se as pneumonias de repetição, tosse crônica e asma, situações clínicas que podem levar a internações hospitalares recorrentes. O RGE apresenta uma série de manifestações clínicas que o profissional da saúde deve conhecer. As manifestações clínicas apresentadas pelo portador de DRGE podem ser divididas em quatro grupos: manifestações esofágicas, pulmonares, otorrinolaringológicas e orais4, conforme descrito no Quadro 1. Quadro 1: Manifestações clínicas da DRGE. Manifestações esofágicas Dor torácica retroesternal sem origem cardíaca e globus hystericus (constrição na gar ganta, dor durante a deglutição); Manifestações Asma, tosse crônica, hemoptise, bronquite, pulmonares Bronquiectasias e pneumonias de repetição; Manifestações Rouquidão, pigarro (clareamento da garganotorrinolaringológicas ta), laringite posterior crônica, sinusite crô nica e otalgia; Manifestações orais Desgaste no esmalte dentário, halitose e aftas. 6 Ainda assim, muitas vezes há dificuldade em relacionar o RGE e as doenças pulmonares, fazendo com que o paciente apresente a doença por longos períodos sem receber uma terapêutica adequada, deixando o lactente susceptível a novas internações hospitalares, fazendo com que aumente a morbidade e mortalidade.5 Alguns pacientes com problemas respiratórios primários desenvolvem secundariamente RGE pelo uso de medicamentos que reduzem o tônus pressórico do esfíncter esofágico inferior (EEI), já outros enfermos apresentam primariamente RGE e manifestações respiratórias decorrentes do mesmo sendo necessário possíveis internações para o tratamento de patologias secundárias.6 A doença respiratória crônica que acomete os lactentes com RGE pode acontecer através de por três mecanismos: a aspiração de quantidade elevadas de conteúdo gástrico, ou seja, macroaspiração, o que irá ocasionar pneumonias de aspiração, o que é muito comum em crianças que apresentam distúrbios de deglutição, outro mecanismo de acometimento se dá também pela aspiração, sendo que dessa vez de pequenas quantidades de conteúdo gástrico, que é a microaspiração, e ocasiona uma resposta inflamatória secundária, e por fim o terceiro mecanismo que se trata da acidificação traqueal, por estímulos das terminações nervosas, que pode levar ao desenvolvimento do broncoespasmo.5 As principais manifestações respiratórias secundárias a DRGE podem desencadear outros processos patológicos como pneumonia por aspiração, asma brônquica e tosse crônica. A pneumonia por aspiração é um processo infeccioso causado por aspiração de conteúdo ácido gástrico que geralmente pode acontecer durante processos de vômitos e regurgitações, esse material gástrico reflui para a traquéia e entra em contato com a árvore traqueobrônquica, sendo este distribuído rapidamente pelos pulmões, e assim causará lesões dos brônquios, bronquíolos e paredes alveolares.7 A pneumonia aspirativa é um processo agudo que comprometem alvéolos, brônquios e espaço intersticial, tornando essas estruturas edemaciadas, essa pneumonia ainda pode causar hipóxia devido que o líquido gástrico irá preencher os alvéolos dificultando a ventilação, e também porque as membranas ficarão espessadas e isso não irá permitir a difusão do oxigênio.8 Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014 A asma brônquica é uma das doenças mais comuns que apresentam um resposta inflamatória não infecciosa difusa, sendo freqüentes em crianças com infiltrados pulmonares recorrentes.9 Pacientes portadores de refluxo gastroesofágico têm apresentado crises de asma por microaspiração de conteúdo gástrico, desencadeando assim um reflexo vagal que faz que aconteça um broncoespasmo reflexo.10 Por fim, é extremamente comum a tosse crônica, anormal no período neonatal, devendo haver minunciosa investigação da sua causa, uma vez que pode ser reflexo de alguma doença que apresente algum tipo de gravidade.11 A causa mais comum da tosse persistente ou crônica nos lactentes é a doença reativa das vias aéreas. A tosse crônica é quando há persistência da mesma por mais de 8 semanas, sendo motivo para auxílio de um médico e é bem característico de pacientes que apresentam doença do refluxo gastroesofágico, podendo ainda evoluir e causar asma.10 O presente trabalho teve por objetivo abordar a freqüência e as possíveis complicações do internamento hospitalar em lactentes com RGE, almejando conhecer melhor as complicações pulmonares associadas a tal disfunção, uma vez que essas manifestações tem ganho uma atenção especial devido a sua correlação com aumentos do tempo de internação hospitalar, e incremento da susceptibilidade a outras infecções e comprometimentos maiores. Metodologia O estudo teve caráter retrospectivo, documental e descritivo. Foi realizado no Hospital Geral Dr. Waldemar Alcântara, em Fortaleza - CE. O período de execução do estudo foi de março a abril de 2009. A amostra foi composta de 27 prontuários de crianças, na faixa etária de 4 a 24 meses de vida, que estiveram internadas no hospital durante o período de julho a dezembro de 2008. Os critérios de inclusão foram crianças com diagnóstico médico de refluxo gastroesofágico, realizando tratamento clínico e com prontuários completos. Foram excluídas deste estudo aquelas que tinham realizado qualquer outro procedimento como cirurgia corretiva do aparelho digestivo para RGE ou que apresentassem diagnóstico duvidoso para RGE. Para a realização desse estudo foram coletadas informações a partir dos prontuários. Tias informações foram posteriormente registradas em uma ficha de avaliação própria contendo as seguintes informações: dados pessoais, história gestacional, história da doença pregressa e história de RGE. A coleta de dados foi iniciada após a aprovação do Comitê de Ética da Faculdade Integrada do Ceará sob o número de Protocolo 131/08, Centro de Estudos e Direção do Hospital, e também após assinatura do Termo de fiel depositário, o qual permitiu acesso aos prontuários dos lactentes internados no hospital. Os dados obtidos através dos prontuários foram tabulados e apresentados através de tabelas, utilizando o software Excel 2007 e recursos de estatística descritiva. Resultados e discussão Foram analisados 742 prontuários de lactentes internados na enfermaria e UTI pediátricas do hospital durante o período da pesquisa, no entanto, apenas 3,63% (n=27) dos prontuários se enquadraram nos critérios de inclusão da pesquisa. O estudo revelou que, independentemente do sexo, a frequência de RGE foi maior na faixa etária de 4 a 8 meses. Isso se deve ao fato que o desenvolvimento da criança ainda não está completo, ou seja, os mecanismos de contenção do alimento no estômago ainda não estão plenamente desenvolvidos, fazendo com que o lactente apresente regurgitações frequentes e evolua para o RGE.12 Existem grupos especiais de lactentes que são mais propensos a apresentarem RGE, entre os quais os RN prematuros, RN com displasia broncopulmonar (DBP), comprometimento neurológicos grave, atresia de esôfago ou hérnia diafragmática corrigidas, e por último RN a termo ou prematuros com alterações laríngeas.3 Em nosso estudo os fatores que predispuseram o GRE foram a prematuridade com 37% (n=10), comprometimento neurológico 30% (n=8), as afecções respiratórias 22% (n=6) e por último a displasia broncopulmonar 11% (n=3). Os resultados do estudo se assemelharam aos encontrados na literatura, onde a prematuridade representou a causa principal de RGE, sendo então a imaturidade do organismo da criança o fator desencadeante da disfunção.12 O comprometimento neurológico representou o segundo maior fator desencadeante de RGE, apresentando 30% (n=8) dos casos. As alterações neurológicas devem ser avaliadas e tratadas devido as suas importantes repercussões clínicas, que muitas vezes podem levar a alterações severas, inclusive em níveis gastroesofágicos. O RGE pode ainda ser causado por alterações do sistema respiratório que influenciam a pressão do esfíncter esofágico inferior (EEI) e/ou a pressão tóraco-abdominal, relacionadas a tosse, por exemplo, favorecendo o retorno do conteúdo gástrico para a luz esofágica. Os medicamentos utilizados na terapêutica dessas possíveis doenças podem apresentar reações adversas podendo resultar na piora do quadro de RGE.12 A DBP também figura como outro fator desencadeante de RGE. Um estudo constatou que os RN portadores de DBP apresentaram uma frequência elevada de RGE variando de 18,4 a 63% dos lactentes. Ficou evidenciado ainda que o portador de DBP após submetido a tratamento antirefluxo e/ou até mesmo intervenções cirúrgicas apresentaram significativa melhora nos sintomas respiratórias, sugerindo então que a RGE possa agravar a DBP. No presente estudo a frequência de lactentes com DPB foi menor, somente 11% (n=3) dos lactentes. 13 A DRGE apresenta uma série de manifestações extraesofágicas. Nesse sentido, destacam-se as mais diversas complicações respiratórias, entre as quais destacam-se as mais importante na tabela 1. Tabela 1: Distribuição da amostra quanto às complicações respiratórias. Complicações respiratórias Pneumonia Pneumonia aspirativa Bronquiolite Viral Aguda Asma Tosse Bronquite Não há complicações Total N 10 3 4 2 6 1 1 27 % 37% 11% 15% 7% 22% 4% 4% 100% Fonte: Dados originais – Fortaleza/2009. 7 Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014 A pneumonia representou o maior acometimento pulmonar entre os lactentes estudados, estando presente em 48% (n=13) da amostra, incluindo 37% (n=10) por pneumonia e 11% (n=3) por pneumonia aspirativa. A pneumonia foi, portanto, a principal complicação respiratória relacionada ao RGE em nossa amostra. Estudos revelam que quadros de aspiração são comuns principalmente em crianças com doenças neurológicas ou musculares, uma vez que oferecem maior probabilidade de apresentarem disfunções de deglutição. No entanto, o RGE pode acometer qualquer lactente independente de apresentar comprometimento neurológico, principalmente em casos de prematuridade ou ventilação mecânica prolongada, fatores que podem evoluir com alterações na deglutição, levando ao RGE patológico.8 Outro acometimento comum entre os lactentes foi a tosse, presente em 22% (n=6) da amostra. No entanto, vale ressaltar que a tosse não é característica apenas do RGE, podendo ter como causa outras doenças do sistema respiratório, cabendo ao médico e/ou avaliador identificar a razão específica da mesma. A bronquiolite viral aguda (BVA) afetou 15% (n=4) dos lactentes da amostra. Não há na literatura associação do RGE com a BVA, salvo nos casos de bronquiolite obliterante (BO). O RGE pode apresentar-se como causa ou consequência da BO, no entanto, o RGE ocorre quando os pacientes apresentam um quadro de aspiração e/ou lesão de vias aéreas. A presença de RGE foi detectada secundariamente a um evento de BVA, sendo a BO uma consequência da BVA. A literatura indica ainda, que a BVA pode advir de um quadro infeccioso, porém os virais são os mais frequentes.14 A asma é a complicação respiratória mais frequente em lactentes portadores de refluxo gastroesofágico5. Diferentemente do que a literatura aponta apenas 7% (n=2) da amostra apresentou quadro asmático. O RGE é encontrado em até 80% na população adulta asmática, porém, no presente estudo, os lactentes com RGE não apresentaram a asma como a principal manifestação extra-esofágica no trato respiratório.10 Tal correlação ainda é alvo de muitas controvérsias devido ao fato que as alterações fisiológicas da asma podem favorecer o aparecimento de RGE, outrora acredita-se que a asma surja devido as microaspirações de conteúdo gástrico e também por consequência do reflexo vagal produzido pelo RGE, sendo assim, não se pode ainda afirmar ao certo como se dá à associação da asma e RGE. A última complicação respiratória presente na amostra foi a bronquite, representando apenas 4% (n=1), porém, tal patologia não figura como sendo uma das principais complicações respiratórias decorrentes do RGE.15 As afecções respiratórias muitas vezes não são associadas ao RGE, estando o paciente submetido a tratamentos inadequados, ou seja, o paciente pode apresentar a doença por longos períodos sem receber a terapêutica adequada. O paciente ainda pode estar susceptível a internações hospitalares frequentes e prolongadas visto que o problema não é solucionado, fazendo com que ocorram recidivas aumentando a morbidade e mortalidade.5 A amostra apresentou uma mortalidade 18,51% (n=5), revelando assim que a afecção pode sim evoluir para o óbito, merecendo então uma atenção especial. O quadro 2 mostra a frequência de internamentos dos lactentes estudados. 8 Quadro 2: Distribuição da amostra quanto a frequência de internamento hospitalar. Internamento hospitalar Uma vez Duas Vezes Três Vezes Total n 8 17 2 27 % 30% 63% 7% 100% Fonte: Dados originais – Fortaleza/2009 Os dados contidos no quadro 2 corroboram com a literatura devido ao fato que 63% (n=17) da amostra apresentaram cerca de dois internamentos hospitalares, ficando evidenciado que a não detecção precoce das manifestações extraesofágicas, principalmente as respiratórias, fazem com que o lactente apresente um número maior de internações. Em muitos casos, o RGE figura como o responsável pelo prolongamento do tempo de internação de recém-nascidos pré-termo13, Sendo então necessário uma atenção maior por parte da equipe de saúde para que seja efetuado um diagnóstico preciso, objetivando diminuir o número de internações com consequente diminuição do número de internações hospitalares e melhora na qualidade de vida. O conhecimento da afecção é o primeiro passo para um diagnóstico adequado, sabendo diferenciar suas várias formas de apresentação.6 Durante o estudo foi observado que o diagnóstico dos lactentes era realizado com base nas repercussões clínicas da doença, sendo poucos os lactentes submetidos a exames complementares, salvo em casos graves. A pHmetria de 24 horas é o exame complementar mais utilizado para o diagnóstico, sendo considerado padrão de ouro para diagnóstico de RGE15. Em nosso estudo, os principais exames complementares realizados foram a laringoscopia e a seriografia gastro duodenal, não sendo utilizada a pHmetria de 24 horas. Conclusão O Refluxo Gastroesofágico apresentou maior incidência entre os lactentes de 4 a 8 meses, que além da prematuridade, apresentavam outras disfunções associadas como comprometimento neurológico, displasia broncopulmonar e outras afecções respiratórias. A pneumonia foi a complicação respiratória decorrente do RGE mais evidente. Assim, faz-se fundamental uma avaliação clínica completa, e quando necessário, utilizar terapêutica preventiva, com intuito de se evitar o RGE e suas complicações evitando o diagnóstico tardio, e a necessidade de internação hospitalar, que, por sua vez, causa aumento da morbimortalidade. Referências 1. Foco, Diretrizes, EM. Doença do refluxo gastroesofágico: diagnóstico.Rev Assoc Med Bras, v. 57, n. 5, p. 499-507, 2011. 2. Moraes-Filho, Joaquim Prado P. Doença do refluxo gastroesofágico de difícil tratamento; Gastroesophageal reflux disease of difficult treatment. RBM rev. bras. med, v. 69, n. 12, 2012. 3. Mezzacappa, M.A.M. dos S.; Bittar, R. Manual de neonatologia. In: Rugolo, L.M.S.S. Rio de Janeiro: Revinter, 2000. 4. I Congresso Brasileiro da Doença do Refluxo Gastroesofágico (2000). Disponível em: <http:// www.unicadonline.com/wp-content/uploads/2007/05/i006.pdf>Acesso em: Setembro de 2008. 5. Selestrin, C.C. Fisioterapia respiratória em pediatria e neonatologia. 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Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014 Artigo Original Análise da função pulmonar de músicos amadores, antes e após o treinamento muscular respiratório com carga linear pressórica Analysis of amateur musicians of pulmonary function before and after training with respiratory muscle linear load pressure Williane Ferreira Cordeiro¹, Guilherme Pertinni de Morais Gouveia² 1 Fisioterapeuta pelas Faculdades Nordeste FANOR. 2 Orientador, fisioterapeuta. Mestre em Saúde Pública – UFC. Doutorando em Cirurgia UFC e Docente efetivo do curso de Fisioterapia da Universidade Federal do Piauí – UFPI. Endereço para correspondência: Av. São Sebastião, 2819, CEP 64202-020 – Parnaíba - PI – Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal do Piauí – UFPI. [email protected] Recebido para publicação em 11/01/2014 e aceito em 13/03/2014, após revisão. Resumo A respiração no canto é dependente da atividade da musculatura respiratória, das propriedades mecânicas da caixa torácica e dos volumes pulmonares. Como todos os músculos esqueléticos, quando submetidos ao treinamento, os músculos respiratórios melhoram seu desempenho. Objetivou-se, portanto, analisar a função pulmonar de músicos amadores, antes e após o treinamento muscular respiratório, com carga linear pressórica. Para tanto, a pesquisa se desenvolveu em abril a maio de 2010, sendo de caráter exploratório e quantitativo. Assim, foram estudados seis cantores amadores saudáveis com media de idade de 33 anos (23-62). Os sujeitos realizaram uma espirometria e mensuração das pressões respiratórias máximas, antes e após o treinamento com carga linear pressórica no decorrer de nove atendimentos. Verificou-se, assim, diferença estatística significante no pico de fluxo expiratório com p=0,028, no volume expiratório final no primeiro segundo com p=0,046, na pressão expiratória máxima com p= 0,038 e não houve divergência significante na pressão inspiratória máxima, p= 0,093. Percebe-se que o treinamento com threshold® foi eficiente para o aumento da força muscular expiratória, da PFE e no VEF1, não tendo relevância apenas na pressão inspiratória máxima. Portanto, evidenciou-se melhora na tolerância ao esforço expiratório com sugesta evolução na voz cantada. Palavras-chave: função pulmonar, treinamento muscular respiratório, voz cantada. 9 Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014 Abstract Breathing in the singing is dependent on the activities of respiratory muscles, the mechanical properties of the chest and the lung volumes. Like all skeletal muscles, while undergoing training, the respiratory muscles improves their performance. Therefore, the goal of this research was to analyze the pulmonary function of amateur musicians before and after respiratory muscle training with linear load pressure. This study used an exploratory research and quantitative, carried out in April-May 2010.Thus, we studied six healthy amateur singers with on average of age of 33 years. The participants performed a measurement of spirometry and respiratory pressures before and after training with linear load pressure during nine sessions. Thus, there was a statistically significant difference in peak expiratory flow with p = 0.028 at end-expiratory volume in one second with p = 0.046, maximal expiratory pressure with p = 0.038, but there was no significant difference in maximal inspiratory pressure, p = .093. It is realized that the training with Threshold ® was effective in increasing expiratory muscle strength of PEF and FEV1, having no relevance only in the maximal inspiratory pressure. Therefore, there was improvement in exercise tolerance with expiratory suggestion developments in singing. Keywords: pulmonary function, respiratory muscle training, sung voice. Introdução O sistema respiratório humano é um complexo sistema modelado pelas vias aéreas, pulmões, complacência e elastância da caixa torácica. As vias aéreas superiores, é formada por, cavidades nasais, boca e faringe, estas estruturas estão unidas à laringe através das conexões orofaringe, nasofaringe e laringofaringe, que, por sua vez, conectam-se à traquéia. A laringe constitui-se por epiglote, glote e as pregas vocais, cada uma destas, apresentam funções indispensáveis na respiração, fonação e deglutição ¹,². Os pulmões são os principais órgãos do sistema respiratório, sua principal função é proporcionar as trocas gasosas³. No entanto, podemos acrescentar que estes órgãos são um filtro acústico. Filtro porque tem a capacidade de proporcionar essa troca gasosa e acústico porque é àpartir dele que o som é produzido. A caixa torácica constitui-se dos arcos costais, pulmões, vasos e nervos. É uma estrutura dinâmica que, juntamente com diafragma, promove as variações de volume desta cavidade 4. Ainda sobre o sistema respiratório, pode-se destacar a laringe, que por sua vez, possui dois pares de pregas: as pregas vestibulares (“pregas vocais falsas”) e as pregas vocais, formada por sua parte mucosa. As pregas vestibulares elevam a pressão intratorácica quando se realiza força para erguer um objeto pesado, por exemplo; e não produzem som. Já as pregas vocais verdadeiras produzem sons durante, a fala e o canto, na fase expiratória 5. O cantar é uma atividade realizada com o corpo de característica sociocultural, histórico e psíquico integrador, pois promove a comunicação e a expressão do ser humano através das relações com o meio em que vive, envolve os processos mentais que mobiliza as emoções, a imaginação e os afetos tanto daqueles que cantam quanto daqueles que ouvem6. A respiração é um processo natural, contudo para o cantor, essa respiração deve ser bem administrada, pois, a dosagem do ar é o ponto chave para a obtenção do canto afinado 7. A respiração usada para o canto e para tocar instrumentos de sopro se chama costo-diafragmática. Àquela que se utiliza a abertura das costelas e o abaixamento do diafragma, no momento inspiratório. E a diminuição dos espaços inter- 10 costais mais a contração dos abdominais no momento expiratório. O que não é possível esquecer, é que se deve ventilar até a base dos pulmões 1,7,8. Os músculos inspiratórios constitui-se: diafragma, intercostais externos e grande peitoral. Ao realizar grandes esforços, também são ativados o esternocleidomastoideo, os escalenos, o denteado maior e o trapézio fibras superiores 4. Já os músculos expiratórios são: os músculos da caixa torácica (porções interósseas dos músculos intercosais internos, e músculo transverso do tórax), e os músculos abdominais (oblíquos, transversos e reto abdominal) 9. As técnicas que proporcionam a reeducação dos músculos respiratórios estão bem documentada na literatura mundial. De modo geral, as técnicas que se enquadram melhor na reeducação funcional desses músculos são: cinesiotarapia respiratória, treinamento de força e resistência muscular respiratória e cinesioterapia global 10. A técnica utilizada neste trabalho foi o treinamento muscular respiratório com threshold®, este é um aparelho que fornece resistência à inspiração e à expiração (PEP e IMT) ajustável de 4 a 20cmH2O e 7 a 41cmH2O respectivamente, que proporciona uma resistência expiratória e inspiratória constante garantida, independente da velocidade da respiração 11. O resultado do treinamento respiratório é diretamente relacionado à pressão exercida pelos músculos respiratórios 12. No entanto, acredita-se que o treinamento muscular respiratório em músicos amadores possa contribuir para maior mobilização torácico-abdominal e para o aumento da força muscular, como também provável melhora da função respiratória, do aumento da intensidade vocal, do apoio e da extensão vocal 13. Com o intuito de qualificar músicos amadores, trabalhou-se a musculatura inspiratória e expiratória através do treinamento com carga linear pressórica, a fim de aperfeiçoar a extensão vocal, apoio e consequentemente afinação, objetivando a permanência melódica desses músicos em qualquer frase musical de maneira harmoniosa e confortável para os mesmos. Foi analisada a função pulmonar antes a após esse treinamento muscular respiratório com intuito de obter dados comparativos para analisar a eficácia do trabalho muscular. Justifica-se por tanto, que a Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014 abordagem fisioterapêutica seja um instrumento relevante no trabalho da força muscular respiratória minimizando suas limitações e gastos energéticos na realização da fala e do canto. Contudo, receita-se que a partir deste, novos estudos sejam realizados entre a relação arte x fisioterapia. Por tanto se objetivou analisar a função pulmonar de músicos amadores, antes e após o treinamento muscular respiratório com carga linear pressórica, de um modo geral. E verificar a força muscular respiratória antes e após seu treinamento em músicos amadores, como também mensurar volumes e pico de fluxo expiratório antes e após o treinamento muscular respiratório, especificamente. Metodologia Quanto à metodologia, a pesquisa desenvolvida foi de caráter exploratório e quantitativo. Desenvolvida na Fisioclínica, clínica escola da Fanor - Faculdade Nordeste, neste local foi realizada as avaliações antes e após o treinamento muscular respiratório. Já o treinamento foi realizado na comunidade que os músicos participam e/ou por visitas domiciliárias. No período de 27 de abril a 22 de maio de 2010. Inicialmente, a amostra foi composta por 10 músicos amadores, cantores, de ambos os sexos, acima de 23 anos. Foram incluídos no estudo, músicos amadores saudáveis, que cantam, e, que não apresentassem história prévia de pneumopatia. E excluído, músicos instrumentistas, àqueles que apresentaram alguma doença precedente, ou adquirida no percurso da coleta de dados e os faltosos. Os voluntários que aceitaram participar da pesquisa pertencem a uma comunidade cristã, localizada no município de Fortaleza, CE. Optou-se por esta comunidade devido ao fácil acesso do pesquisador, bem como do interesse do mesmo em obter dados científicos a respeito da capacidade pulmonar do cantor. Para tanto, realizou-se uma palestra informativa a respeito da pesquisa, e ao final, foram convidados de forma aleatória. Realizou-se espirometria com aparelho Espirômetro digital de marca One Flow 3141001 com austeridade metodológica sugerida pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tissologia, no qual se avaliou o Volume Expiratório Forçado no primeiro segundo (V.E.F.1), e Pico Máximo do Fluxo Expirado (Peak-Flow) ou simplesmente Pico de Fluxo Expiratório (PFE) 14. Ressalta-se que os participantes foram devidamente orientados quanto aos procedimentos utilizados na pesquisa e todas as intervenções foram realizadas pelo mesmo pesquisador. O teste espirométrico foi realizado por três vezes, com duração média de seis segundos cada, e selecionado o de maior valor, para tanto, o paciente permanecia sentado, com o clipe nasal e respirando tranquilamente, e após algumas respirações, o mesmo realizou uma inspiração máxima até C.P.T. e em seguida uma expiração forçada, intensa e rápida, para assim estabelecer o nível de repouso expiratório final, onde foram registrados os volumes expiratórios e pico de fluxo expiratório 14. Ainda na avaliação, e seguindo rigor descrito por Paisani et al, foram mensuradas as pressões inspiratórias e expiratórias máximas, a fim de avaliar a força dos músculos respiratórios através do manovacuômetro digital MDV300 15. A técnica consistiu em: colocar o paciente na posição sentada, no qual, solicitou-se a realização de uma inspiração máxima fora do bocal, seguida de expiração total no bocal. E uma expiração máxima, fora do bocal, seguida de uma inspiração total no bocal. Realizada por três vezes consecutivas, com intervalo de 30 segundos entre elas, aceitando o maior valor. O nariz foi ocluído com um clipe nasal, para não ocorrer vazamento de ar pelas narinas. Todos os cantores foram orientados a segurar firmemente no conector bocal do aparelho, pressionando-o contra os lábios. O treinamento da musculatura respiratória foi através do threshold® PEP e threshold® IMT, ambos de numeração (NJ07009), estes aparelhos são dispositivos que contém uma válvula spring-loaded, ajustável de 4 a 20cmH2O e 7 a 41cmH2O respectivamente, que proporciona uma resistência expiratória e inspiratória constante garantida, independente da velocidade da respiração. No decorrer da pesquisa foram realizadas visitas domiciliares aos seis participantes, no qual se realizou o treinamento da musculatura respiratória. Este treinamento foi realizado segundo os parâmetros utilizados por Bianchi et al, e contabilizouse nove atendimentos de 30 minutos cada, três vezes por semana, durante três semanas consecutivas. Com 15 minutos de carga inspiratória e 15 minutos de carga expiratória 16. Durante o período do treinamento, todos os indivíduos estudados não apresentaram nenhuma doença respiratória, ou de qualquer origem, o que lhes caracterizavam como sujeitos hígidos do ponto de vista respiratório. Eles foram orientados a realizar um padrão de respiração lenta, por via oral, fazendo uso de um clipe nasal, na posição sentada de forma confortável com ângulo de 90° de quadril, joelho e calcâneo. Uma mão segurava o aparelho e a outra mão pousava sobre o abdômen. Partindo do seu volume residual até atingir a capacidade pulmonar total (fase inspiratória), e a partir daí, realizar o mesmo padrão respiratório até atingir novamente seu volume residual (fase expiratória). Após 10 ciclos respiratórios os pacientes realizavam uma pausa de 10 segundos aproximadamente, porém foi dado liberdade para pausas extras quando necessário. Em relação à carga, optou-se por utilizar a carga máxima (41cm H2O) no threshold® IMT e 20cm H2O no threshold® PEP, pois, os valores obtidos de Pimáx e Pemáx foram harmônicos, portanto, as cargas de ambos os aparelhos tornou-se insuficientes para atingir o valor indicado para cada sujeito. Acredita-se que utilizando a carga máxima nos threshold®, a resistência seria incrementada. Para tanto se empregou este protocolo. A avaliação foi realizada através de um espirômetro, para verificação do Volume Expiratório Forçado no primeiro segundo (V.E.F.1), e pico de fluxo expiratório e pelo manovacuômetro para verificar as pressões inspiratórias (Pimáx) e expiratórias (Pemáx) máximas, ambos disponibilizados pela Faculdade. Posteriormente, realizou-se o treinamento dos músculos respiratórios a fim de condicioná-los e educá-los para o canto. Ao final do treinamento praticou-se uma nova avaliação com espirometria e manovacuometria, para comparar o antes com o depois. Para análise dos dados foi utilizado 11 Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014 o software SPSS 15.0. A análise inicial realizou-se através da estatística descritiva incluindo tabulações de acordo com as variáveis selecionadas. Para os cruzamentos entre variáveis categóricas utilizouse o teste exato de Fisher e Wilcoxon. Considerando significância estatística quando o valor de p obtido for menor ou igual a 0,05. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Drº Carlos Alberto Studart Gomes, sob o número de protocolo 713/10, como forma de garantir o seguimento das diretrizes da Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. Na ocasião da pesquisa foram fornecidas informações sobre o estudo e esclarecidas todas as dúvidas, sendo solicitado aos que desejaram participar a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido, e o termo de autorização de imagens. Foi garantido que sob nenhuma hipótese os mesmos sofreriam algum tipo de constrangimento seja física ou emocional, qualquer coisa dita foi mantida em absoluto sigilo. E aqueles que não aceitaram participar ou desistiram durante o período da pesquisa estiveram em seu direito, não havendo nenhuma controvérsia. O presente trabalho respeitou o anonimato dos indivíduos estudados de forma que não proporcionou danos de ordem material ou emocional como já mencionado, não acarretando qualquer risco ou prejuízo ao seu tratamento, haja vista que a mesma não esteve relacionada com técnicas invasivas, já que foi realizado apenas o treinamento muscular respiratório através de um incentivador de carga linear pressórica, nem modificou o cotidiano dos sujeitos da pesquisa. Quando relacionado ao benefício da pesquisa, esperou-se que os participantes tenham melhorado na extensão vocal, bem como na força muscular respiratória e com isso condicionando-os para o canto. Como se tratou de uma pesquisa científica, os sujeitos não receberam bônus e poderiam desistir da pesquisa em qualquer momento. cantada, obteve-se a média de 11,17 anos. Este achado vai ao encontro ao referido na literatura de Rocha et al (2007), quando ele conclui sua obra dizendo que o exercício do canto coral amador eleva a extensão vocal dos idosos, pois, o número de semitons atingido pelos coralistas é significativamente maior que o atingido pelos não coralistas 18. No aspecto técnica vocal e/ou respiratória, 50% relataram já ter realizado algum tipo de técnica por no máximo seis meses, mas que no momento não as realizavam. Vale ressaltar que os músicos cantores relataram não fazer uso de álcool e tabagismo. Amato (2008) relata em sua investigação a respeito da interdisciplinaridade sobre a configuração tóraco-abdominal durante o canto lírico, existe uma correlação entre o aumento da capacidade pulmonar total em cantores profissionais, longos anos de treino vocal e bons hábitos de vida 19. Já em 2007, a mesma autora supracitada falava em uma pesquisa sobre investigação a respeito do fluxo expiratório na emissão cantada e falada de vogais do português em cantores líricos brasileiros, que o preparo técnico vocal, e podemos acrescentar também, o preparo técnico respiratório, influencia decisivamente nas emissões sonoras, nas quais o fluxo aéreo é superior nestes do que em indivíduos que não desenvolveram o estudo do canto, ou seja, não realizavam treinamento das técnicas mencionadas 20. Ao realizar o cruzamento estatístico entre pico de fluxo expiratório (PFE) antes e após o treinamento muscular respiratório, colhido na espirometria, encontrou uma diferença estatística significante com p= 0,028 (gráfico 1). Gráfico 1: Análise do PFE, antes e após o treinamento muscular respiratório. Resultados e discussão Quatro sujeitos tiveram que ser excluído no decorrer da pesquisa, pois dois cantores adoeceram e dois faltaram, assim sendo, participaram seis cantores amadores, três do gênero feminino (50%) e três do gênero masculino (50%). Destes, 66,7% eram solteiros e 33,3% casados. Sendo 33% de etnia africana e 77% caucasiana. Em relação à idade, obteve-se uma média de 33 anos (23-62). Behlau (2001), diz que de modo geral, considera-se o período de máxima eficiência vocal dos 25 aos 45 anos. O que caracteriza nossa amostragem com significativa expressividade vocal 17. Quanto ao índice de massa corpórea (IMC) teve-se uma média de 25,6 Kg/m². Quando analisado a ocupação dos entrevistados, obteve-se a percentagem de: 33,3% eram estudantes, 33,3%, docentes e 33,3% tinham outras profissões. No quesito escolaridade, dois apresentaram ensino médio completo (33,3%), dois sujeitos tinham ensino superior incompleto (33,3%) e dois do ensino superior completo (33,3%). Os músicos relataram ainda não fazer uso de álcool e tabagismo. Respondendo o questionamento quanto ao tempo de voz 12 Fonte: Dados da pesquisa. Este achado sugere que o protocolo utilizado para o treinamento da musculatura respiratória tenha sido diligente, pois, Rizzolo e Madeira (2004) afirmam que grande parte da expiração é passiva, porém no canto e até mesmo na voz falada, requer um fluxo de ar expiratório capaz de ativar a vibração das pregas vocais 21. Também para Amato (2007), há uma grande diferença de fluxo aéreo entre a voz falada e a voz cantada. Ela menciona em seu trabalho que o fluxo aéreo é mais elevado na emissão do som cantado do que no som falado 20. Pinho (1998), mesmo naquela época, já dizia que as várias maneiras de cantar exigem diferentes processos vocais e apoio respiratório com controle específico do fluxo aéreo, ele cita como exemplo a emissão de notas agudas e fortes, graves e suaves. Para aquelas há uma necessidade de maior pressão sub-glótica do que nestas 22. Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014 Em outras palavras estes autores supracitados enfatizam a importância de bons fluxos aéreos para se obter a emissão sonora de forma eficaz, mesmo nos diferentes tipos de sons. Ainda na espirometria, verificou-se o volume expiratório final no primeiro segundo (V.E.F1), antes e após o treinamento muscular com diferença estatisticamente significante obtendo o resultado de p= 0,046 (gráfico 2). Gráfico 2: Análise do VEF1 em L/s. Fonte: Dados da pesquisa. Um resultado comparativo significante, apesar do tempo de treinamento e o numero da amostra estudada ser pequenos. Em outra vertente, este dado está de acordo com Pereira (2009), que teve um forte aumento no volume expiratório forçado no primeiro segundo em seu trabalho, ao analisar o efeito da pressão positiva contínua nas vias aéreas sobre os volumes pulmonares em portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica. Indicando que o aumento dos fluxos expiratórios cogita um aumento do volume movimentado 23. Inumeros estudos apontam que a PEP eleva o tempo expiratório e reduz a hiperinsuflação, tanto em indivíduos saudáveis, como no DPOC 23. Já no aspecto pressão expiratória máxima (Pemáx) antes e depois do treinamento, encontrou-se diferença significante com p= 0,038 (gráfico 3). culos expiratórios são ativados. E para que ambos os processos sejam eficazes, necessita-se de um bom desempenho dos músculos abdominais, ou seja, níveis altos de pressões expiratórias. Estes autores ainda mencionam que a diminuição dessa pressão, poderá aumentar o volume residual, e consequentemente reduzir o pico de fluxo expiratório. Oliveira; Fernandes e Torquato (2009) demonstraram em seus estudos sobre padrão respiratório e força muscular respiratória em pacientes com neoplasias encefálicas, que os baixos valores de PEmáx e PImáx observados nestes pacientes indicam que eles são fortes candidatos a terem diminuição dos volumes e capacidade pulmonares, com consequente diminuição da complacência pulmonar e colapso das unidades pulmonares distais 25. Mais uma vez pode-se ratificar quando Pereira (2009) fala a respeito do efeito da PEP e podemos acrescentar ainda, o efeito as pressões respiratórias, pois ambos elevam o tempo expiratório e reduzem a hiperinsuflação, tanto em indivíduos saudáveis, como no DPOC, ou em qualquer outro tipo de comprometimento pulmonar 23. No entanto ao cruzar os dados da pressão inspiratória máxima (Pimáx) antes e depois do treinamento resistido da musculatura, não encontrou diferença estatística, pois p= 0,093 (gráfico 4). Gráfico 4: Análise da Pimax antes e após o treinamento muscular respiratório. Gráfico 3: Análise da Pemax, antes e após o treinamento muscular respiratório. Fonte: Dados da pesquisa. Fonte: Dados da pesquisa. Denotando melhor desempenho dos músculos da respiração em resposta ao treinamento realizado. Pois se pode confirmar através de Alexandre e colaboradores (2008), quando afirmam que a pressão expiratória máxima além de avaliar a força dos músculos expiratórios, avalia também a capacidade que o indivíduo tem de tossir 24. Contudo pode-se correlacionar com a emissão da voz cantada, pois, tanto para tossir, como para cantar, os mús- Denotando que a carga utilizada no exercício da musculatura inspiratória, possa ter influência neste achado. Essa técnica foi desenvolvida sob este protocolo porque 50% dos músicos atingiram uma carga de 40, 40 e 48cm H2O, ao ser calculado 30% da Pimáx que foi encontrada na avaliação inicial. Os outros 50% tiveram uma carga de 20, 36 e 36cm H2O, também calculado 30% da Pimáx encontrada na avaliação inicial por meio da manovacuometria. Por tanto, para formar um protocolo de atendimento único para todos os cantores, optou-se por realizar o treinamento com carga máxima nos dois threshold®, (IMT e PEP) já que todos eram saudáveis do ponto de vista respiratório e acreditar que utilizando a carga máxima nos threshold®, a resistência seria incrementada. Porém, supõe-se que a carga inspiratória imposta tenha causado um excessivo uso dessa musculatura, interferindo assim, no resultado final a pressão máxima inspiratória. Coelho e colaboradores (2008), explica que a hiperinsuflação pode comprometer o trabalho dos músculos inspira- 13 Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014 tórios. Fala também que esses músculos têm grande potencial de entrarem em fadiga 26. Contudo, Azeredo (2002) discute que os escalenos elevam e expandem a caixa torácica superior, evitando movimento paradoxal dessa região no momento da inspiração. Quando se tem volumes pulmonares elevados, eles encurtam-se minimamente permitindo efetividade mecânica até mesmo quando os pulmões e o tórax se tornam insuflados 10. Em contrapartida Thompson (2000), avaliou o efeito da PEEP em voluntários saudaveis e portadores de DPOC, e observou que o índice tempo-tensão dos músculos inspiratórios (ITTmus) diminuiu em ambos os grupos 27. Conclusão Este trabalho evidenciou que o treinamento muscular respiratório com carga linear pressórica, melhora a movimentação tóraco-abdominal e por sua vez efetiva o controle diafragmático e, consequentemente, respiratório, proporcionando um incremento significante na capacidade pulmonar do cantor, podendo vir a aperfeiçoar assim, sua qualidade vocal. Corroborando maior tolerância ao esforço expiratório com sugesta evolução na voz cantada. Observou-se que a melhora da função pulmonar, quando comparado o antes com o depois do treinamento, esta diretamente relacionada com a endurance dos músculos respiratórios, sendo verificado através da análise da diferença estatística significante na pressão expiratória máxima, do pico de fluxo expiratório, volume expiratório final no primeiro segundo. Não tendo relevância apenas na pressão inspiratória máxima. Contudo, por tratar-se de um estudo piloto, sugere-se a continuidade da pesquisa envolvendo maior numero de sujeitos. Referências 1. 2. 3. 4. 5. Cartolano, RB. Regência: Coral, orfeão, percussão. Brasil: Irmãos Vitale, 1968. Kawamoto, EE. Anatomia e fisiologia humana. 2ed. São Paulo: EPU, 2003. Costa, D. Fisioterapia respiratória básica. São Paulo: Ed Atheneu, 2004. Garcia, EAC. Biofisica. São Paulo: SARVIER, 2002. Tortora, GJ; Grabowski, SR. Corpo humano: fundamentos de anatomia e fisiologia. 6 ed. Porto Alegre: Artmed, 2006. 6. Kratochvil, R. Afinação vocal e identidade. 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Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014 Artigo Original Análise do desempenho funcional após acidente vascular encefálico Analyze functional performance after stroke Nelma Aparecida Resende Sartiro¹, Andréia Maria Silva2, Luciana Maria dos Reis2, Carolina Kosour2, Érika Vieira de Sales2, Adriana Teresa Silva² 1 Fisioterapeuta, especialista em Fisioterapia Neurofuncional, Pouso Alegre, MG – Brasil. 2 Fisioterapeutas, docentes do curso de Fisioterapia da Universidade Federal de Alfenas, Alfenas, MG Endereço para correspondência: Adriana Teresa Silva – Rua Irene de Sousa Totti, 160 – Jardim Aeroporto – Alfenas – MG – CEP: 37130-000 E-mail: [email protected] Recebido para publicação em 17/12/2013 e aceito em 30/01/2014, após revisão. Resumo Objetivo: Verificar o perfil funcional dos pacientes após Acidente Vascular Encefálico que estão em atendimento na clinica de fisioterapia do Hospital Universitário Samuel Libânio. Metodologia. Os dados foram coletados através de um questionário semi-estruturada - Índice de Barthel, com uma amostra constituída por 30 pacientes atendidos no setor de fisioterapia do Hospital das Clínicas Samuel Libânio de Pouso Alegre-MG, no período de abril e maio de 2010. Verificou-se também o gênero, hemicorpo acometido, classificação, idade e lado de dominância. Resultados. Em relação ao gênero 50% masculino e 50% feminino. A idade variou entre 30 e 83 anos (58,86 ± 11,96) anos, o hemicorpo direito teve 56,67% e o esquerdo foi 43,33%, pode-se verificar que 86,67% dos pacientes foram diagnosticados com AVE isquêmicos e 13,33% com hemorrágicos, lado de dominância ficou em 86,67% pacientes dextros e 13,33% sinistro e na classificação do Índice de Barthel, verificou que 66,66% dos pacientes teve um acometimento leve, 20% dos pacientes um acometimento severo e 13,34% um acometimento moderado e as variáveis do Índice de Barthel, verificou que a alimentação teve 5±2,67; banho teve 5±2,52; higiene pessoal teve 5±2,33; vestir teve 5±3,57; intestino teve 10±2,52; bexiga teve 10±4,22; transferência para higiene íntima teve 10±3,85; transferência cadeira/cama teve 15±5,27; deambulação. teve 15±3,86; subir escada teve 7,5±3,97 e escore total teve 80±28. Conclusão: A população avaliada não apresentava comprometimento funcional severo. Palavras-chave: AVE, índice de Barthel, funcionalidade, fisioterapia. Abstract Objective. The aim of this study was to verify functional profile of patients after stroke who are in attendance at the physiotherapy clinic at the University Hospital Samuel Libânio. Methodology. Data were collected through a semistructured survey (Barthel Index), with a sample of 30 patients treated at the Hospital of physiotherapy Samuel Libanius of Pouso Alegre-MG, between April and May 2010. There was also gender, hemibody involved, classification, age and hand dominance. Results. Regarding gender 50% male and 50% female. The age ranged between 30 and 83 years (58.86 ± 11.96) years, the hemi-body had left was 56.67% and 43.33%, can be seen that 86.67% of the patients were diagnosed with stroke 13.33% with ischemic and hemorrhagic side dominance was handed patients by 86.67% and 13.33% claim and classification of the Barthel Index, found that 66.66% of patients had a mild impairment, 20% of a severe impairment patients and 13.34% a moderate involvement and variables of the Barthel Index, found that feeding was 5 ± 2.67; bath was 5 ± 2.52; toiletries was 5 ± 2.33; dressing was 5 ± 3.57; intestine was 10 ± 2.52; bladder was 10 ± 4.22; toilet was 10 ± 3.85; transfer chair/bed was 15 ± 5.27; ambulation was 15 ± 3.86; climbing stairs was 7.5 ± 3.97 and total was 80 ± 28. Conclusion. The population studied did not have severe functional impairment. Keywords: stroke, Barthel Index, functionality, physical therapy. 15 Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014 Introdução O Acidente Vascular Encefálico (AVE) define-se como início abrupto ou em formas de crises de sintomas neurológicos focais ou globais , causados por isquemias ou hemorragias de uma determinada região encefálica ou a sua volta, com sintomas de duração maior de 24 horas e/ou presença de lesão cerebral em exame de imagem1. A perspectiva de aumento acentuado da longevidade que ocorre nos países em desenvolvimentos tem determinado uma mudança no perfil demográfico de todo o mundo e não apenas países europeus. Desde a década de 60, evidencia-se no Brasil, um aumento das doenças crônico-degenerativas2. Dentre as doenças crônico-degenerativas, as cerebrovasculares constituem a terceira causa de morte no mundo e resulta em incapacidades, cerca de 40 a 50% dos indivíduos que sofrem AVE morrem após seis meses, a maioria dos sobreviventes exibirá deficiências neurológicas e incapacidades residuais significativas, o que faz desta patologia a primeira causa de incapacitação funcional no mundo ocidental 2 . A permanência de sequelas incapacitante impõem aos pacientes limitações motoras, sensitivas, sensoriais, de compreensão e expressão dos pensamentos pode alterar a dinâmica da vida dessas pessoas, não só pelas sequelas físicas que restringem as atividades da vida diária e tornam-nas, muitas vezes, dependentes de terceiros para movimentar-se e agir com maior ou menor independência, mas também por comprometerem suas possibilidades de administrar a vida pessoal e familiar, podendo afirmar que o AVE é uma doença crônica que causa incapacidade, deficiências e desvantagens2. A localização e a extensão do dano cerebral determinam as características clínicas do AVE. Tipicamente, ocorre um acometimento de membros superiores e inferiores podendo haver complicações tardias e/ou sequelas como déficits motores, incapacidades funcionais, déficits de linguagem, disfagia, depressão e desajuste social 3, 4. O Índice de Barthel tem sido amplamente usado para monitorar as mudanças funcionais em indivíduos que passam por reabilitação, particularmente para previsões sobre os resultados funcionais associados com AVE. O uso desse instrumento facilita a interpretação dos dados complexos e possibilita ao profissional realizar comparações de funções entre doenças, entre programas e entre populações 5, 6, 7. As atividades funcionais são aquelas identificadas por um indivíduo como essenciais à manutenção do bem-estar físico e psicológico, bem como para criação de um senso pessoal de uma vida significativa. Elas exigem a integração dos recursos cognitivos e efetivos com as habilidades motoras, portanto, a atividade funcional é um conceito referencial no paciente, e dependente do que o indivíduo identifica como importante. Em virtude disso, o presente estudo nos mostra a realidade dos pacientes pesquisados individualmente e global e com isso um melhor esclarecimento sobre grau de incapacidades e deficiências desta patologia com relação à percepção do acometido, para uma melhor adaptação e tratamento, visando um bom prognóstico. O objetivo do presente estudo foi verificar o perfil funcional dos pacientes após Acidente Vascular Encefálico 16 que estão em atendimento na clínica de fisioterapia do Hospital Universitário Samuel Libânio. Metodologia Após aprovação pelo Comitê de Ética em pesquisa da Faculdade de Ciências da Saúde Dr. José Antônio Garcia Coutinho (Protocolo nº 1231/10) realizou-se o estudo observacional com avaliação semi-estruturada. Foram avaliados 30 pacientes acometidos por AVE, que estavam em atendimento no ambulatório de fisioterapia do Hospital das Clínicas Samuel Libânio-HCSL. O estudo foi realizado no período de abril e maio de 2010. Critérios de inclusão: pacientes com diagnóstico clínico de AVE isquêmico ou hemorrágico que assinarão o termo de consentimento livre e esclarecido e aceitarem participar da pesquisa, forem maior de 18 anos e tiverem idade limite de até 85 anos, ambos os gêneros, acometido pelo AVE e forem pacientes deste ambulatório. O instrumento de pesquisa foi uma entrevista semiestruturada. Foram avaliado pacientes do ambulatório de fisioterapia do Hospital das Clínicas Samuel Libânio-HCSL, com uma avaliação fisioterapêutica constituída de um protocolo com instrumentos padronizados englobando as dimensões das AVDs pelo índice de Barthel que por sua popularidade, habilidade de comunicação e simplicidade tem um importante papel na reabilitação de pacientes acometidos pelo AVE. O Índice de Barthel é um instrumento que avalia o nível de independência do sujeito para a realização de dez atividades básicas de vida: comer, higiene pessoal, uso dos sanitários, tomar banho, vestir e despir, controle de esfíncteres, deambular, transferências da cadeira para a cama, subir e descer escadas, com uma variação de 0 a 100, sendo que quanto maior a pontuação maior sua independência. Para análise estatística utilizou-se a média e desvio padrão e percentuais, utilizando o programa estatístico SPSS versão 20.0. Resultados Na figura 1, observa-se que idade variou entre 30 e 83 anos (X = 58,86 ± 11,96), sendo que os pacientes do sexo masculino apresentavam média de idade de (61,06 anos), significativamente mais elevada do que pacientes do sexo feminino (56,66 anos). Figura 1: Média e desvio padrão da idade Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014 Na figura 2, observa-se que os pacientes eram 15 (50%) do sexo masculino e 15 (50%) do sexo feminino. Quando se analisou o tipo de AVE, foi constatado que pacientes com AVE isquêmico teve uma proporção significativamente maior que pacientes com AVE hemorrágico, 26 (86,67%) casos para 4 (13,33%). Com relação ao hemicorpo acometido foi encontrado uma proporção de 17 (56,67%) pacientes apresentando acometimento de hemicorpo direito para 13 (43,33%) pacientes com acometimento de hemicorpo esquerdo (gráfico 2). Quando se analisou lateralidade, foi visto que entre os pacientes acometidos pelo AVE, (86,67%) deste possuíam dominância direita e (13,33%) dominância esquerda. Figura 2: Porcentagem do gênero, tipo de AVE, lado acometido e lateralidade. M- masculino, F-feminino, AVEI- acidente vascular encefálico isquêmico; AVEH - acidente vascular encefálico hemorrágico; HD – hemicorpo direito, HE – hemicorpo esquerdo; D – dextro e S – sinistro. Na figura 3, demonstra-se que a porcentagem em relação a classificação do Índice de Barthel. Verificaram que 66,66% dos pacientes tiveram um acometimento leve, 20% dos pacientes um acometimento severo e 13,34% um acometimento moderado. Figura 3: Observa-se a porcentagem da severidade do Índice de Barthel. Na figura 4, demonstra média e o desvio padrão das variáveis do Índice de Barthel. Verificou que a alimentação teve 5±2,67; banho teve 5±2,52; Higiene pessoal teve 5±2,33; vestir teve 5±3,57; intestino teve 10±2,52; bexiga teve 10±4,22; transferência higiene íntimas teve 10±3,85; Transferência cadeira/cama teve 15±5,27; deambulação teve 15±3,86; Subir escada teve 7,5±3,97 e total teve 80±28. Figura 4: Demonstra a média e desvio padrão das variáveis do Índice de Barthel. H.Pessoal – Higiene pessoal; T.H.int – transferência para higiene íntima; T.Cad/cam – transferências cadeira e cama; Deamb – deambulação; S.escada – subir escada. Discussão Os achados deste estudo mostra que a população avaliada apresentou-se com pouco comprometimento funcional este achados também foram observados no estudo de Rodrigues et al,8. O Índice de Barthel (IB) é o instrumento mais amplamente usado em ensaios clínicos para avaliação do nível de independência funcional em pacientes hemiparéticos após AVE9,10,11. O IB tem um importante papel em reabilitação de AVE, em virtude de sua popularidade, habilidade de comunicação e simplicidade. Ele evita que se negligenciem os déficits durante a reabilitação, quando periodicamente aplicado, pode ajudar no prognóstico a longo prazo dos pacientes que sofreram AVE9,10,11,12. O Índice de Barthel é uma escala funcional de emprego clínico comum no Brasil, tendo já sido utilizado em publicações nacionais10. Um estudo realizado por13 verificou a confiabilidade da escala Índice de Barthel na versão brasileira que avaliam o comprometimento neurológico. Neste estudo, adotou-se os coeficientes de confiabilidade que variavam entre 0 a 0,20 (fraca), 0,21 a 0,40 (regular), 0,41 a 0,60 (moderada), 0,60 a 0,80 (substancial) e 0,81 a 1,0 (excelente). Nos escores totais do Índice de Barthel foram encontrados coeficientes de 0,65 e 0,89. Através do Índice de Barthel o entendimento das questões pelos pacientes e familiares foi pleno e não observamos dificuldades para a escolha das respostas. Segundo estudo realizado por 14 dos 50 pacientes pesquisados portador de AVE, 38 apresentavam algum grau de dependência e apenas 12 foram considerados independentes, dos 14 pacientes que foram classificados totalmente dependentes 9 morreram, 1 paciente manifestou dependência grave, 1 paciente evoluiu para dependência moderada, 2 passaram a apresentar dependência leve e apenas 1 tornou-se plenamente independente. No presente estudo, os pacientes pesquisados 67% teve um comprometimento leve, 13% um comprometimento moderado e 20% um comprometimento severo. Vários estudos demonstram que os homens são os mais acometidos pelo AVE, como os realizados por11 com uma prevalência do gênero masculino sobre o feminino em uma proporção de (53,45%) para homens e (46,55%) para mulheres; no estudo prospectivo de base populacional realizado por10 onde observou que (62,9%) dos indivíduos eram do gênero masculino e no estudo realizado por12 com uma 17 Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014 prevalência de (51,4%) do gênero masculino e (48,6%) do gênero feminino, em estudo realizado por17 observou-se que (60,56%) era homens e (39,44%) mulheres. Em relação ao presente estudo, foi de ( 50%) masculino e ( 50%) feminino. Em estudos realizados no Brasil, pode-se observar uma prevalência na incidência de AVEs isquêmicos em relação aos hemorrágicos. Estudo realizado por 11 encontrou uma prevalência de (81,03%) de indivíduos com AVE isquêmico e (18,97%) de indivíduos com AVE hemorrágico. Estudo realizado por12 observou AVE isquêmico em (85%) dos casos. De acordo com Barbosa et al. 16 em seu estudo, obteve uma prevalência de (62,2%) de casos de AVE isquêmico. Segundo estudo de18 observou-se que (70%) dos indivíduos foram acometidos por AVE isquêmico, (14%) por AVE hemorrágico, (15%) não souberam responder e (1%) passou de isquêmico para hemorrágico. Assim como, no presente estudo, a prevalência de AVE isquêmico foi de 26 (86,67%) e AVE hemorrágico foi de 4 (13,33%) dos pacientes avaliados. Com relação ao presente estudo, o hemicorpo mais acometido foi o direito apresentado valores médios de 56,67% e em seguida o hemicorpo esquerdo com valores de 43,33%, também encontrado no estudo realizado por16.-18, o acometimento de hemicorpo direito foi de (54%), hemicorpo esquerdo (42%) , dupla hemiparesia (1%) e não relatado (3%), não parecendo ser relevante como fator prognóstico, pois a variações conforme a literatura, nesta frequência. Vale ressaltar que as atividades motoras que requerem planejamento são mais dependentes do hemisfério esquerdo, logo, estão mais prejudicadas em indivíduos com lesão à esquerda, geralmente manifestam hemiparesia à direita. Dessa forma, seria possível supor que o desempenho de pacientes com lesão no hemisfério esquerdo apresentaria maiores alterações, principalmente, porque, diante da modificação decorrente do AVE nas respostas motoras por parte de sequenciamento dos movimentos precisaria ser reprogramado nas atividades de vida diária17. A utilização da mão não dominante pode influenciar nos resultados em decorrências de não ser o membro comumente utilizado pelo indivíduo além de estar apresentando um comprometimento motor que limita o movimento19-21. No presente estudo foi analisado os pacientes acometidos pelo AVE e 86,67% possuíam dominância direita e 13,33% dominância esquerda. Segundo O’Sullivan 3 a incidência do AVE aumenta drasticamente com a idade, dobrando a cada década após 55 anos. Sendo que (28%) dos AVEs ocorrem em pessoas com menos de 65 anos. Na população brasileira, o AVE vem acometendo a faixa etária acima de 50 anos20. Comparado com o presente estudo a média encontrada foi de 58,86 anos. Estas estratégias se apresentam na vigência de comprometimentos diretos e indiretos tipicamente encontrados nas doenças, tal qual o AVE que determina consequentes dificuldades na realização de tarefas funcionais comuns a todos os indivíduos7. Na reabilitação destes pacientes é necessário mensurar fenômenos a fim de estabelecer relações, graus de acometimentos ou melhora dos pacientes sob intervenção. E assim para mensurar um universo tão extenso de variáveis e condi- 18 ções tão individuais específicas de cada indivíduo é necessário um instrumento validado e confiável para análise e somente através deste podemos entender o fenômeno em suas partes componentes e ao mesmo tempo compreender o processo em sua totalidade, estabelecendo relações de causa e efeitos entre variáveis determinadas por mensuração4. Conclusão A população avaliada não apresentava comprometimento funcional severo. Referências 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 18. 19. 20. 21. Durward B, Baer G, Wade J. Aciedente vascular cerebral. In: Stokes, M. Neurologia para fisioterapeutas. Premier 2000;7:83-9. Perlini NMOG, Faro ACM.. Cuidar de pessoas incapacitada por acidente vascular cerebral no domicílio: o fazer do cuidador familiar. Revista Esc Enfermagem USP 2004;39(2):154-63. O’Sullivan SB. Acidente vascular encefálico. In: O’Sullivan SB, Schimitz TJ. Fisioterapia: avaliação e tratamento. 4 ed. 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Marco Orsini1, Júlio Guilherme Silva2 , Lissa Takano3 , Caio César Menezes de Sousa4,7, Rayele Pricila Moreira dos Santos4,7, Gabrielly Fontenele dos Santos4,7, Lysnara Rodrigues Barros Lial4,7, Dionis Machado5,7, Victor Hugo Bastos6,7 1. Neurologista, Doutor em Neurologia / Neurociências (UFF), Professor Colaborador do Programa de Mestrado em Ciências da Reabilitação (UNISUAM), Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil. 2. Fisioterapeuta, Doutor em Saúde Mental (UFRJ / IPUB), Professor do Programa de Mestrado em Ciências da Reabilitação (UNISUAM), Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil. 3. Fisioterapeuta, Mestre em Clínica Médica (UFRJ), Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil. 4. Acadêmico do curso de Fisioterapia da UFPI, Parnaíba, Piauí, Brasil. 5. Fisioterapeuta, Mestre em Saúde Mental (UFRJ / IPUB),Professora Assistente do Curso de Fisioterapia da UFPI, Parnaíba, PI, Brasil. 6. Fisioterapeuta, Doutor em Saúde Mental (UFRJ / IPUB),Professor Adjunto do Curso de Fisioterapia da UFPI, Parnaíba, PI, Brasil. 7. Laboratório de Mapeamento Cerebral e Funcionalidade (LAMCEF), UFPI – CMRV, Parnaíba, PI, Brasil. Resumo Introdução: Pacientes com doença de Parkinson (DP) apresentam posturas anormais no repouso e ao movimento voluntário, sendo lateralização de tronco a condição frequentemente relatada. Tal lateralização é uma forma de apresentação rara da DP conhecida como a síndrome de Pisa (SP). Relatos literários sobre aspectos funcionais na SP são escassos. Objetivo: Avaliar marcha e grau de escoliose em paciente com DP\SP. Metodologia: Paciente foi submetido a minucioso exame neurológico. Em seguida analisaram-se componentes cinemáticos dos padrões de marcha via videocinematografia e o grau de escoliose por placa de Moiré. Resultados: Achados clínico-experimentais evidenciam que a orientação axial na DP\SP é prejudicada, principalmente pela depleção de estímulos proprioceptivos, provocando consequentemente anormalidades posturais. O paciente apresentava dificuldades na deambulação e significativo grau de escoliose, prejudicando-o na execução de atividades básicas e instrumentais da vida diária. Conclusão: Os achados evidenciam o papel da fisioterapia na funcionalização da mobilidade, adequação do padrão postural e no fornecimento de orientações que norteiem tais pacientes na busca de metas realistas de tratamento. Assim, novos estudos devem ser propostos, especialmente ensaios clínicos, para elucidar abordagem adequada nos pacientes com SP. Palavras-chave: doença de parkinson, avaliação, fisioterapia, postura. Endereço para correspondência: Prof. Dr. Marco Orsini – Praça das Nações, 34 – Bonsucesso – Rio de Janeiro – RJ. E-mail: [email protected] Recebido para publicação em 14/02/2014 e aceito em 18/03/2014, após revisão. 19 Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014 Abstract Introduction: Patients with Parkinson’s disease (PD) have abnormal postures at rest and voluntary movement, being trunk lateralization a condition frequently reported. Such lateralization is a rare form of presentation of PD known as Pisa syndrome (PS). There are few reports on literature about functional aspects in SP. Objective: Evaluate the gait and degree of scoliosis in patient with (DP/SP). Subsequently were implemented clinical and physiotherapeutic strategies. Methodology: Patient was submitted to thorough neurological exam. Then was analyzed components of kinematic walking patterns through video cinematography and degree of scoliosis per Moiré plate. Results: Clinical and experimental findings show that axial orientation in PD \ SP is damaged mainly by depletion of proprioceptive stimuli, thus causing postural abnormalities. The patient had difficulties in walking and significant degree of scoliosis, damaging the execution of basic and instrumental of daily life activities. Conclusion: These findings highlight the role of physiotherapy in the functionalization of mobility, postural adequacy of the pattern and the supply of orientations to guide such patients in search of realistic targets of treatment. So, new studies should be proposed, particularly clinical trials to elucidate appropriate approach in patients with SP. Keywords: parkinson disease, evaluation, physical therapy, posture. Introdução Alterações posturais são observadas com frequência em pacientes com doença de Parkinson (DP). Dentre elas, a mais comumente relatada é a flexão anterior, lateral ou ânterolateral do tronco. Além destas, ocorre também flexão anterior das extremidades e do pescoço, posturas alteradas das mãos e pés, tais como, mão talâmica e dedo em martelo, respectivamente. Poucos relatos\estudos disponibilizam a caracterização dos transtornos de ordem motora e respiratória gerados pela flexão lateral do tronco na DP, assim como possibilidades de tratamento para atenuação ou agravamento do quadro. Apesar de não existir, até o presente momento, uma denominação para tal postura, o termo “Síndrome de Pisa” (SP) tem sido empregado para tal classificação 1,5. A SP foi descrita como sendo uma deformidade na coluna vertebral, caracterizada por uma inclinação lateral do tronco, particularmente quando se senta ou permanece de pé. Sobre o distúrbio postural, acredita-se que esses pacientes apresentem alterações no esquema ou imagem corporal. A hipótese é de que pacientes com DP “memorizem” a posição anormal do corpo, como resultado de um distúrbio crônico e progressivo da postura6. Alterações no acionamento muscular dos paravertebrais são apontadas como o principal padrão que justifica a alteração postural na SP 7. Diante do exposto, o objetivo do presente estudo foi avaliar funcionalmente, por meio de um relato de caso, um paciente com a síndrome de Pisa nos aspectos inerentes ao padrão da marcha, na gênese das dores mio-articulares, no grau de escoliose e no envolvimento da função respiratória. Metodologia O trabalho caracteriza-se como um estudo de caso. Neste sentido, atualizaram-se os achados da literatura a fim de fundamentar a proposta metodológica e terapêutica ora apresentada. A atualização do tema baseou-se no que fora publicado sobre o assunto nos últimos 42 anos, entre 1970 a 2013. Artigos científicos (indexados) nas bases Pubmed, Lilacs, Medline que abordavam o tema e/ou forneciam subsídios para a elaboração deste trabalho, foram obtidos com busca por meio dos seguintes descritores: Flexão Lateral do Tronco, Síndrome de Pisa, Doença de Parkinson, Toxina Botulínica, Fisioterapia, Reabilitação; nos idiomas português, inglês e 20 espanhol. O paciente foi proveniente de consultório de um dos autores e assinou um termo de consentimento livre e esclarecido, autorizando que os dados fossem utilizados em trabalhos científicos. O estudo de caso constou de apresentação das características clínicas do paciente, exame neurológico, análise cinemática de marcha e do grau de escoliose. Os procedimentos foram realizados em um horário padronizado pelos pesquisadores. Inicialmente o sujeito foi informado sobre o tipo de pesquisa a ser realizada e assinou um termo de consentimento livre e esclarecido, considerando as Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisa envolvendo Seres Humanos, constantes da Resolução do Conselho Nacional de Saúde 466/2012. Resultados Apresentação do Caso Homem, 62 anos, com diagnóstico de DP há cerca de 10 anos. Relata que há aproximadamente 7 anos começara a apresentar distonia em região paravertebral, com desvio de tronco e rotação à esquerda. Não apresentava história de uso de drogas ilícitas, de traumatismos cranianos ou outras complicações neurológicas e não relatou história de distonia em casos familiares. Causas secundárias de distonia, como as decorrentes de alterações metabólicas, doenças orgânicas ou mesmo infecções foram excluídas. Paciente relatou intenso quadro álgico e limitações na execução dos padrões normais da marcha. A principal queixa apresentada foi a presença de lombalgia associada à severa limitação para permanecer em determinada postura por tempo prolongado. Episódios de quedas foram relatados com frequência. Paciente realizou exame de Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética Funcional. Para o gerenciamento da DP faz uso de medicamentos, incluindo antidepressivos tricíclicos, além de apresentar história de utilização de drogas psicotrópicas por cinco anos. A toxina botulínica fora indicada como droga de associação para controle da distonia e neste caso, ainda não fora utilizada. O paciente foi orientado a realizar fisioterapia. Avaliação da Marcha A avaliação cinemática da marcha foi obtida pelo Sistema Qualisys ProReflex MCU (Motion Capture Unit – QUALISYS MEDICAL AB, Gothenburg, Suécia). O Qualisys ProReflex é Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014 um sistema de fotogrametria baseado em vídeo, que permite a reconstrução em três dimensões (3D) da posição de pontos localizados em segmentos representados por marcas passivas refletoras. Quatro câmeras com iluminação estroboscópia produzida por um grupo de refletores infravermelhos localizados em volta da lente de cada uma das câmeras foram utilizadas. O paciente foi devidamente preparado e para a captação dos sinais biológicos relacionados ao fenômeno da marcha. Marcas passivas refletoras foram colocadas sobre os pontos a seguir: crista ilíaca, espinha ilíaca ântero-superior, trocânter maior, terço médio da perna, epicôndilo lateral do fêmur, cabeça da fíbula, maléolo lateral, face lateral do calcâneo e a cabeça do 5º metatarso. O indivíduo foi orientado a deambular livremente em uma pista de 10 metros de comprimento, com uma velocidade auto selecionada. Os marcadores consistiram em esferas de isopor branco com aproximadamente 1,5 cm de diâmetro. Durante o exame, o paciente foi orientado a utilizar trajes curtos e de cor escura de forma que os movimentos das articulações não fossem restringidos durante a marcha livre. A marcha foi executada na condição supracitada por três vezes e os dados processados no software de aquisição Qualisys Track Manager 1.6.0.x–QTM, que calculou a posição de cada marca em três dimensões (3D), computada a partir das informações obtidas em duas dimensões (2D) por pelo menos duas câmeras. O programa MATLAB ® exportou os dados (Matrix Laboratory), no qual as medidas angulares e de deslocamento foram calculadas. Avaliação do Grau de Escoliose Estereofotografia de Moiré - O exame foi realizado no Laboratório de Análise de Movimento Humano do Centro Universitário Augusto Motta (UNISUAM), com redução da luminosidade do ambiente. As fotos foram realizadas com uma máquina fotográfica digital do tipo semiprofissional DSLR 24.3MP TMT e lentes intercambiáveis tipo SLT A65 (Sony) posicionada frente à placa de Moiré numa distância de 1,70m. Alinhado à máquina fotográfica a 70 cm, foi colocado um projetor de slides, cuja luz de 500W incidia sobre o centro da placa a 45o. O centro da lente da câmera (posicionada sobre um tripé) situava-se no nível do centro da placa. Essas medidas seguem a Equação de Takasaki (Takasaki, H. 1970)6 para avaliação das escolioses pelo referido método. A estrutura da estereofotografia de Moiré (EFM) consiste numa placa de acrílico que apresenta finas listras pretas paralelas de 1 mm de espessura, separadas 1mm uma das outras. Quando a luz incide sobre a placa, o modelo característico do Moiré aparece no dorso do paciente examinado. Este deve posicionar-se próximo à placa, com os ombros e braços relaxados e olhar no horizonte, encostando levemente as escápulas e a região glútea na placa. A relação entre os materiais descritos e relevante para a captação precisa da imagem (figura 1). O desenho formado no dorso assemelha-se a um mapa topográfico7. Numa superfície normal espera-se encontrar elevações nas regiões escapulares e glúteas formando os “Os” característicos. As sombras circulares concêntricas formamse ao redor do “O” escapular. Acima dessa região encontrase a área M1, onde as sombras contornam a região escapular. Desvios de franjas nessa área relacionam-se com desvios na Figura 1: Material da Técnica de Moiré. coluna torácica superior. A área interescapular, onde se encontra os círculos concêntricos, relaciona-se com escolioses meio-torácicas, manifestando-se por meio de um número diferente de sombras entre um lado e o outro (o número de sombras de uma área escapular deve ser igual ao número da outra área. A altura das áreas de contato também deve ser observada). A região abaixo da escápula, chamada de W, relaciona-se com escolioses tóraco-lombares (figura 2). Figura 2: Pontos de Análise da EFM. Região torácica superior “M1” e Região lombar baixa “M2”; Região Escapular – “O”; X e Y – Pontos de verificação das discrepâncias das franjas no segmento tóraco-lombar “W”; PQ – Linha de C7 até Interlinha glútea passando pelos processos espinhosos. Desvios lombares são observados na região M2 e também nas linhas verticais situadas nas laterais do côncavolombar, que devem ser simétricas e em mesmo número. Para o cálculo dos desvios, traça-se uma linha reta partindo da proeminência de C7 indo até a linha interglútea (PQ). Na franja que mais se desvia foi marcado seu ponto mínimo (X). Uma linha perpendicular à linha PQ passa pelo marco X. No outro dimídio marcou-se o ponto Y, equidistante de X. Se o dorso for simétrico, X e Y estarão situados na mesma franja. Caso não estejam, o valor do desvio será igual ao número de franjas situadas entre a que possui o ponto X e a que possui o ponto Y, incluindo a linha com Y. O desvio de uma franja equivale a 10o no método de Cobb, considerado “fisiológico”9; portanto, são considerados dignos de maior investigação os desvios de mais de uma franja, que seriam escolioses superiores a 10o. Essa correlação entre o ângulo de Cobb e o desvio de franjas foi investigada por Ruggerone & Austin (1986)10 que chegaram 21 Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014 à conclusão de que a correlação significativa é encontrada quando a vértebra ápice está situada acima de T10, ou seja, quando os desvios de franjas estão situados nas regiões M1, O escapular e W (acima de 65%). Em contrapartida, a EFM é equivalente ao Raio-X e superior ao exame físico quanto à capacidade de diagnosticar escolioses, reconhecendo cerca de 94% das situações escolióticas, contra 46% do exame físico9. Discussão O objetivo do presente estudo foi avaliar funcionalmente, por meio de um relato de caso, um paciente com a SP. A presença persistente de distonia de tronco com flexão lateral e rotação axial; ausência de distonia em outras regiões do corpo; ausência de causas conhecidas de distonias secundárias e história familiar negativa de distonia são critérios essenciais para diagnosticar a SP11. O caso estudado recebeu tal diagnóstico após um minucioso exame neurológico e exclusão de diversas possibilidades que poderiam levar ao quadro supracitado. A assimetria da musculatura paraespinal nesses pacientes é consideravalmente proeminente. Esses achados de anormalidade postural em pacientes com DP mostram que há componentes de distonia associado a rigidez9, porém, estudos apontam que a SP não é causada apenas pela piora na evolução da doença, mas também está associada ao tratamento medicamentoso, sendo sua história medicamentosa, principalmente com uso de drogas psicotrópicas precedendo ou ao mesmo tempo em que surgem as distonias, fator essencial para o diagnóstico dessa síndrome13,14. O paciente descrito apresenta, em sua história clínica, história de utilização de drogas psicotrópicas por anos, um fator que pode associarse à presença de SP. Além disso, também faz uso de antidepressivos tricíclicos. Há relatos sobre o caso de um homem que apresentou o quadro de DP aos 54 anos. O tratamento medicamentoso inicial consistia em doses baixas de levodopa/benzerazida, levando a uma diminuição dos sintomas apresentados naquele momento. Nos quatro anos seguintes a dose foi aumentada e associada à bornaprina e carbegolina. Vale frisar, que dois anos antes de início das manifestações da SP, ocorreram flutuações motoras sendo necessário modificar o esquema terapêutico para levodopa/carbidopa/entacapone. Após 24 meses, o paciente desenvolveu um desvio do tronco para esquerda com um distúrbio grave da marcha e instabilidade postural. O paciente retornou ao tratamento inicial, melhorando os sintomas da SP, porém apresentando flutuações motoras14. Indubitavelmente, a levodopa é um medicamento que causa distonia em pacientes com DP. Além disso, pode agravar a camptocormia, que seria uma flexão exagerada do tronco. Ao analisarem oito pacientes com DP que faziam uso de medicamentos dopaminérgicos tais como levodopa/carbidopa, levodopa/benserazida, levodopa/carbidopa/entacapone, e agonistas dopaminérgicos, pesquisadores observaram que esses medicamentos induziam à SP. Esta síndrome se manifesta com mais frequência após um aumento na ingestão da droga dopaminérgica, assim como pode aparecer após sua retirada15. A pesquisa mostrou que a SP apareceu após o aumento da ingestão do medicamento em sete pacientes e com 22 a retirada em um paciente. Esses dados sugerem que, no caso do presente estudo, o uso de levodopa com aumentos consecutivos da dose, pode ter favorecido o desenvolvimento de tal síndrome, já que o paciente faz uso de tal medicamento há cerca de 10 anos. Por meio do relato de caso de uma mulher de 33 anos que fez uso de haloperidol e diazepan desde os 20 anos de idade para controle de agressividade relacionada a trauma psicológico, observou-se que após três anos de uso de tais medicamentos, houve início um quadro de distonia da musculatura paravertebral com desvio da musculatura do tronco para direita e rotação para trás, caracterizando a SP. Apresentou como queixa principal a presença de lombalgia, associada a dificuldades na execução dos padrões da marcha. Após a retirada do haloperidol e iniciado triexifenidil houve uma diminuição da distonia com melhora da lombalgia e restabelecimento do automatismo da deamulação. A SP, porquanto, pode estar relacionada a neurolépticos convencionais e atípicos. Há uma hipótese de que a síndrome pode ser secundária ao desequilíbrio entre neurotransmissores, com diminuição de estímulos dopaminérgicos e excesso de estímulos colinérgicos16. Embora em muitos casos de pacientes com DP a SP ocorra devido a complicações com neurolépticos, antieméticos ou inibidores de colinesterases, diversos pacientes com DP desenvolvem-na de forma espontânea, o que pode ser considerada uma forma rara de distonia axial17. O consenso para o tratamento da DP é galgado em intervenções de caráter multidisciplinar, que associam medicamentos às atividades físicas e mentais, tais como fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e atividades intelectuais17,19, promovendo melhorias, principalmente na qualidade de vida e no desempenho funcional em atividades básicas e instrumentais da vida diária19,20. O paciente estudado fora orientado, de acordo com os estudos supracitados, quanto à introdução do atendimento fisioterapêutico voltado preferencialmente para o gerenciamento do tônus muscular, controle da dor, treinamento de marcha, gerenciamento do grau de escoliose e na promoção de melhorias relacionadas às reações de equilíbrio. Pesquisadores relataram o caso de um homem de 68 anos com diagnóstico de DP que apresentava uma grave inclinação lateral do tronco, fato que comprometia sua marcha e estabilidade postural, sendo acompanhado de intenso quadro álgico. Após tratamento medicamentoso, sem melhora efetiva, fora decidida pela aplicação da toxina botulínica tipo A visando gerenciar o espasmo muscular e a dor. A toxina foi aplicada na musculatura paravertebral e na musculatura posterior em nível de T10 a L2. Após a aplicação, o paciente realizou um programa de reabilitação que consistia de exercícios de alongamentos associados ao Pilates (período “on”). O protocolo fora aplicado sempre após uma hora da ingestão dos medicamentos, com duração de duas horas e frequência de cinco dias na semana. Após 15 dias da combinação do tratamento medicamentoso e de reabilitação, o paciente apresentou melhorias na inclinação do tronco. A toxina botulínica fora indicada como droga de associação para controle da distonia no caso do paciente descrito no presente estudo, porém ainda não realizada21. Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014 Conclusão A fisioterapia é considerada uma intervenção que prioriza o tratamento das limitações funcionais e as incapacidades físicas dos pacientes com DP e SP 19,20. Exercícios que utilizam pistas visuais e auditivas durante a caminhada, atividades para o restabelecimento do equilíbrio, gerenciamento do tônus muscular, treinamento de força muscular e mobilidade articular são eficazes para esses pacientes 22,25. Estudos que associam DP e SP ainda são escassos na literatura vigente, principalmente àqueles associados à marcha e a escoliose. Acredita-se que o presente estudo possa servir como arcabouço teórico-conceitual para a tomada de decisões em âmbito clínico e de reabilitação, estimulando e reforçando a necessidade de novos estudos na área. Esperase também, chamar atenção para as principais características do quadro clínico facilitando o reconhecimento e propiciando um tratamento precoce. Referências 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Stubner S, Padberg F, Grohmann R, Hamper H, Hollweg M, Hippius H, et al. Pisa syndrome (pleurothotonus): report of a multicenter drug safety surveillance project. J Clin Psychiatry 2000;62:569-74. Yassa R, Nastase C, Cuejic J, Laberge G. The Pisa syndrome (or pleurothotonus): prevalence in a psychogeriatric population. Biol Psychiatry 1991;29:942:45. Dugal HS, Sivamony S, Umapathy C. Pisa syndrome and athypical an tipsychotics. Am J Psychiatry 2004;161:373. Villarejo A, Camacho A, Garcia-Ramos R, Moreno T, Penas M, Juntas R, et al. Cholinergic-dopaminergic imbalance in Pisa syndrome. Clin Neuropharmacol 2003;26:119-21. Bleton JP, Ziégler M. Rehabilitación de la enfermedad de Parkinson. EMC Kinesiterapia - Medicina Física, v. 33, p. 1-15, feb. 2012. Takasaki H. Moiré Topography. 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Professor Adjunto do Curso de Fisioterapia, Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Alfenas - UNIFAL, Alfenas, Minas Gerais, Brasil. Endereço para correspondência: Juliana Bassalobre Carvalho Borges – Av. Jovino Fernandes Sales, 2600 – Santa Clara – Alfenas – MG – CEP 37130-000 – Fones: (35) 3292-2377 / (35) 8838-0109 E-mail: [email protected] Recebido para publicação em 01/12/2013 e aceito em 07/01/2014, após revisão. Resumo Objetivos: elaborar, aplicar e avaliar os efeitos de um programa de Reabilitação Pulmonar (RP) em grupo de pacientes com Asma ou Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC); verificar a capacidade funcional ao exercício pelo Teste de Caminhada de 6 minutos (TC6) e avaliar a qualidade de vida pelo questionário SF-36. Metodologia: Antes da RP os pacientes foram submetidos à avaliação: peso, altura, IMC, circunferência abdômen-quadril, W/h, TC6 e questionário de qualidade de vida SF-36. Foi realizado RP, duas vezes por semana, duração de 50 minutos e após quatro meses, a reavaliação. O estudo foi aprovado pelo comitê de ética e realizada análise estatística. Resultados: Foram estudados sete pacientes de ambos os gêneros (6 feminino/1 masculino); idade média de 61anos (±7,6); cinco com diagnóstico DPOC e dois Asma. Em relação ao IMC, um abaixo do peso antes e depois, um normal antes e depois, três sobrepeso antes e depois, 1 obeso antes e 2 depois, 1 severamente obeso antes e nenhum depois. A relação W/h teve média inicial de 0,90 e na reavaliação 0,84, mesmo alguns pacientes não tendo redução do peso, apresentaram diminuição da circunferência abdômen-quadril. Distância média percorrida no TC6 antes da RP, 381,0 m; sendo percorrido 76,3% do previsto. Após a RP, distância percorrida de 423,2 m, 87,0% do previsto. Houve melhora de 11,06% no TC6, estatisticamente significante (p=0,007). Após a RP, foi observado melhoram em todas as dimensões do SF-36, aspectos físicos apresentaram maiores melhora (125%) e saúde mental menor (3,9%). Conclusões: Os resultados sugerem que o programa de RP proposto é eficaz para o tratamento de pacientes com DPOC e Asma. Após a RP observa-se melhora da capacidade funcional no TC6 e melhora da qualidade de vida dos pacientes. Palavras-chave: asma, DPOC, qualidade de vida, reabilitação pulmonar. 24 Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014 Abstract Objective: elaborate, apply and analyze the effects of Pulmonary Rehabilitation (PR) in a group of patients with asthma or Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD); verify the functional capacity using a 6 minutes walking test (WT6) and analyze the quality of life with the questionnaire SF-36. Methodology: Before the PR, the patients were submitted on evaluations: weight, height, BMI, abdomen-hip, W/h, WT6 and a SF-36 life quality questionnaire. The PR was performed twice a week for 50 minutes and after 4 months a re-evaluation was made. The study was approved by the ethics committee and a statistic analyze was realized. Results: Seven patients were studied (6 females/1male); average age of 61 years; Five were diagnosed COPD positive and two with asthma. Relating with the BMI, one underweighted before and after, one normal before and after, three overweighed before and after, one obese before and two after, one severely obese before and none after. The W/h relation had an average of 0,90 and 0,84 in the re-evaluation. Even some patients that haven’t lost pounds presented a smaller abdomen-hip circumference. WTC6 average distance covered before the PR, 381,0m; being 76,3% of the predicted completed. After the PR, the distance covered was 423,2m, 87,0% of the predicted. There was an improvement of 11,06% in the WTC6, statistically very significant (p=0,007). After the PR, it was observed a great proportion improvement of the SF-36, physical aspects presented the greatest improvement (125%) and mental health the less (3,9%). Conclusions: The results suggest that the proposed PR program is efficient for the treatment of COPD and asthma patients. After the PR it can be observed the improvement of the functional capacity in the TC6 and in the improvement of the health quality of the patients. Keywords: asthma, copd, heath quality, pulmonary rehabilitation. Introdução A reabilitação pulmonar consiste em um tratamento realizado por uma equipe multiprofissional, que atende pacientes com doenças pulmonares crônicas em que afetam sua qualidade de vida. Podendo ser em grupo ou individual, indicado a quem apresenta dispnéia, tolerância reduzida ao exercício e limitação em suas atividades de vida diária 1,2. O paciente deve ser encaminhado para reabilitação na fase inicial da patologia para que o quadro clínico não se agrave, mas em alguns casos são encaminhados em uma fase mais avançada, porém, mesmo assim os pacientes se beneficiam com o tratamento. Deve ser realizada uma avaliação detalhada, com coleta de dados, índice de massa corporal (IMC) e a parte de avaliação pulmonar (manovacuômetro, peak-flow e ventilômetro). Pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e asma (crônicos ou perenes) estão indicados para reabilitação 1. Sob a denominação DPOC incluem-se a bronquite crônica e o enfisema pulmonar 3,4. A DPOC é irreversível e progressiva, apresenta-se após os quarenta anos se a predominância for à bronquite crônica e depois dos setenta anos se for enfisema, é associada a uma resposta inflamatória anormal dos pulmões 3. No enfisema ocorre destruição do parênquima, os tipos predominantes são: Enfisema Panlobular - que acomete ápice e base do pulmão e destruição dos alvéolos e bronquíolos, Enfisema Centrolobular - não tem destruição de alvéolos, somente dilatação dos bronquíolos, acomete só ápice. Também podemos citar outros tipos de enfisema: Enfisema Cicatricial, Focal, Lobar Congênito, Localizado, Bolhoso, Senil, Unilateral, Distrófico e Intersticial. A bronquite crônica é uma síndrome que ocorre tosse com expectoração purulenta, por três meses em dois anos consecutivos sem estar associada a alguma outra patologia 3,4. A asma é uma obstrução das vias aéreas por inflamação da mucosa respiratória, é reversível, mas mesmo com tratamento farmacológico pode ser fatal por um diagnóstico tardio, tratamento ineficaz e falta de orientações quanto ao tratamento. Pode ocorrer por fatores extrínsecos e intrínsecos, é mais freqüente na infância em homens e na fase adulta em mulheres 4,5. Geralmente pacientes com DPOC ou Asma apresentam dispnéia ao repouso (deitado ou sentado), ao caminhar, subir escadas ou rampas, realizar qualquer tipo de atividade de vida diária, até mesmo realizar higiene pessoal ou se vestir, apresentam tosse podendo ser com ou sem expectoração e sibilos 2. Nestes pacientes, a reabilitação pulmonar faz com que ocorra: melhora da capacidade de exercício, redução da dispnéia, pode melhorar a qualidade de vida relacionada à saúde, diminuição do número de hospitalizações e dias de internação hospitalar. A reabilitação previne as crises da patologia, normalizando a função respiratória e diminuindo o risco de óbito 1. Existem variações quanto ao tipo de programa de reabilitação pulmonar, e apesar da crescente divulgação, ainda não existe uma padronização definida sobre sua estrutura 6, 7. São utilizadas certas modalidades que devem ser incluídas no programa de reabilitação: treinamento de endurance (exercício com intensidade moderada por um período de longo tempo), treinamento intervalado (exercícios com carga alta e baixa), e treinamento de força (exercícios de alta intensidade e menos repetições), o treinamento é realizado através do seu limiar anaeróbio com carga de 50% a 60%, e devem-se passar orientações ao paciente e aos familiares sobre a patologia, quanto ao quadro clínico e a progressão da doença se não for tratada adequadamente 1,6,7. De acordo com vários estudos já realizados verifica-se que os pacientes com a asma e a DPOC podem apresentar uma perda funcional, social e uma queda na qualidade de vida, por esse motivo justifica-se o presente estudo a fim de proporcionar a eles uma melhora na qualidade de vida, beneficiando os de um programa de reabilitação pulmonar. O estudo foi realizado com o objetivo de elaborar, aplicar e avaliar os efeitos de um programa de Reabilitação Pulmonar em um grupo de pacientes com diagnóstico de Asma ou Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica; verificar a capacidade 25 Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014 funcional ao exercício por meio do Teste de Caminhada de 6 minutos e avaliar a qualidade de vida por meio do questionário Short Form 36 (SF-36). Metodologia O tipo de estudo adotado foi um estudo clínico, quantitativo e descritivo de pacientes com diagnóstico de Asma ou DPOC, determinado pelo médico (a) responsável e encaminhados para tratamento no setor de Fisioterapia Cardiopneumológica, da Clínica de Fisioterapia da Faculdade da Alta Paulista (FAP) na cidade de Tupã. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade de Medicina de Marília – FAMEMA, protocolo n° 193/10, de 31/05/10. Os voluntários foram esclarecidos quanto aos objetivos do estudo e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Fizeram parte do estudo indivíduos portadores de Asma ou DPOC, com diagnóstico clínico confirmado pelo médico, com idade acima de 40 anos, de ambos os gêneros e que estivessem clinicamente estáveis. Foram excluídos indivíduos em período de crise, exacerbação da doença, que não compreenderam a sequência dos testes, que apresentaram incapacidades para deambular e limitações acentuadas para a realização dos exercícios. Também foram excluídos todos aqueles que apresentaram 25% de falta no tratamento, três faltas consecutivas sem justificativa e os pacientes que não concordaram em participar por meio do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Foram estudados sete pacientes, de ambos os gêneros (6 feminino/1 masculino); idade média de 61anos (±7,6); cinco com diagnóstico de DPOC e dois de Asma. O estudo se dividiu em três momentos: avaliação inicial, programa de reabilitação pulmonar e reavaliação. Antes da RP os pacientes foram submetidos a uma avaliação fisioterapêutica, onde foi coletado o peso e a altura para o cálculo do IMC, circunferência abdômen-quadril para cálculo W/h, distância percorrida no TC6 e questionário de qualidade de vida SF-36 2,3,8,9. O TC6 foi realizado através de uma caminhada em um corredor com 30 metros de comprimento e marcações a cada 5 metros, durante 6 minutos, foram contadas todas as voltas realizadas e no final verificaram-se os metros percorridos. No início e no final do teste foi aferida a pressão arterial, frequência cardíaca, saturação e escala de Borg 10, durante o terceiro e quinto minuto foram administradas frases de incentivo ao paciente para aumentar a velocidade 3,11. Para o cálculo da distância prevista, foram utilizados os dados de peso, altura e idade. Os quais foram aplicados na equação para mulheres definida no quadro 1 11, 12. Quadro 1: Equações de referência para predição da distância no teste de caminhada de seis minutos, segundo Enright e Sherrill 12. Homens Mulheres DP = (7,57 x altura cm) – (5,02 x idade) – (1,76 x peso kg) – 309 m DP = (2,11 x altura cm) – (2,29 x peso kg) – (5,78 x idade) + 667 m DP = distância prevista no teste de caminhada de 6 minutos. A avaliação da qualidade de vida foi realizada com a aplicação do questionário de qualidade de vida genérico Short 26 Form 36 (SF-36). O indivíduo leu e respondeu as questões; as possíveis dúvidas foram esclarecidas pelo entrevistador e a somatória dos pontos foi realizada de acordo com o manual do questionário 8. O questionário SF-36 foi utilizado de acordo com a tradução para a língua portuguesa e validação segundo Ciconelli 8, é um questionário multidimensional formado por 36 itens, agrupados em 8 dimensões: capacidade funcional, aspectos físicos, dor, estado geral da saúde, vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais e saúde mental. Apresenta um escore final de 0 a 100, no qual 0 corresponde a pior estado geral de saúde e 100 a melhor estado de saúde 8,13. Após a avaliação foi realizado um programa de RP, o protocolo de tratamento foi baseado na literatura 2,3,6,7,14,15 e se dividiu basicamente em aferição de sinais (pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória, saturação parcial de oxigênio, e, escala de Borg); reabilitação pulmonar (aquecimento, condicionamento físico e desaquecimento) e novamente, a aferição dos sinais iniciais. Foi realizado um programa educacional para orientar os pacientes e familiares sobre a patologia e sobre os possíveis impactos que são causados ao paciente. Manobras de higiene brônquica ou recursos de higiene brônquica foram realizados quando o paciente apresentou secreção avaliada pela presença de expectoração durante as sessões ou pela ausculta pulmonar. A intensidade do exercício foi determinada a partir da frequência cardíaca de treinamento, calculada segundo o I Consenso de Reabilitação Cardiovascular 16, pela equação de Karvonen: FCt=[(FCmáx – FCrepouso) x (%treinamento)] + FCrepouso. Foi utilizada a porcentagem de treinamento entre 50% e 55%, devido aos pacientes serem sedentários 16. O tratamento foi realizado duas vezes por semana, com duração de 50 minutos a sessão, durante quatro meses. As sessões eram compostas por 10 minutos de aquecimento, 30 minutos de condicionamento e encerrada com 10 minutos de desaquecimento. Foi realizado também, um programa educacional para orientar os pacientes e seus familiares. Após quatro meses, realizou-se a reavaliação com as mesmas medidas e testes do protocolo inicial. Os achados das variáveis foram resumidos por meio de gráficos, tabelas, valores absolutos e porcentagem. Foi realizada análise estatística pelo teste qui-quadrado, adotou-se nível de significância de 5% 17. Resultados e discussão No presente estudo observa-se maioria dos pacientes do gênero feminino (85,7%), porém, segundo Gold 18, a prevalência de DPOC é semelhante em ambos os gêneros, e que o gênero feminino está mais susceptível aos efeitos do tabagismo. Em relação ao tabagismo, 42,9% dos pacientes relataram história de tabagismo, Brunetto 19 destaca que o tabagismo é uma somatória para DPOC e, segundo Tarantino 3, o tabagismo é fator de desencadeante e agravante de doenças obstrutivas como DPOC e asma. Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014 De acordo com a classificação do IMC, encontrou-se somente um paciente abaixo do peso antes e depois, um normal antes e depois, três sobrepeso antes e depois, um obeso antes, e dois depois, um severamente obeso antes e nenhum depois da RP. A idade média dos pacientes em estudo foi 61anos (mínimo de 47 e máximo de 69 anos) e altura média de 1,55 m (±0,08). Na tabela 1 observa-se a descrição e comparação das variáveis: peso (kg), IMC, circunferência abdômen, circunferência quadril e W/h; na amostra total, antes e depois da reabilitação. O resultado foi não significante na associação das variáveis, antes e depois da RP, porém, observou-se diminuição do IMC, das circunferências do abdômen e quadril e, da relação W/h após a reabilitação. Tabela 1: Resumo dos dados dos indivíduos em estudo: peso (Kg), IMC, circunferência abdômen, circunferência quadril e W/h, segundo a reabilitação pulmonar e análise estatística. RP Estatística Descritiva Antes Média Dp1 Min2 Max3 Depois Média Dp1 Min2 Max3 Valor p (teste t) Peso (Kg) 67,4 19,2 38,2 102,0 66,1 15,2 39,6 86,6 0,6 IMC 27,8 7,69 17,4 42,5 27,1 5,57 18,0 36,0 0,5 Circ. Circ. Quad. Abd.(cm) (cm) 94,8 103,7 17,3 14,7 65 83 123 130 84,2 99,4 15,5 11,0 62 85 100 115 0,06 0,16 W/h 0,90 0,08 0,78 1,05 0,84 0,16 0,63 1,16 0,19 1- Desvio padrão; 2- Valor mínimo; 3- Valor máximo A circunferência abdominal passou de 94,8 cm para 84,2 cm; a circunferência quadril de 103,7 para 99,4 cm e W/h de 0,90 para 0,84. Pode ser observado que mesmo alguns pacientes não tendo a redução do peso, tiveram uma diminuição da circunferência do abdômen e quadril. Segundo Celli et al. 20, a diminuição do IMC demonstra uma diminuição da mortalidade de pacientes com DPOC, pode ser observado que a diminuição do IMC foi pequena, mas mesmo assim a circunferência abdômen-quadril teve uma maior redução. Segundo Regenga 9, para diminuir massa corporal é necessário uma atividade física mais intensa. Domingues et al. 21 considera em seu estudo, satisfatório uma perda de 2 kg, relata que a freqüência mínima necessária para que o exercício físico gere benefícios a saúde deve ser a partir de três sessões semanais, e a maior prevalência foi encontrada para caminhadas sendo uma forma de exercício aeróbio que mais consome gordura corporal. Em relação ao TC6, a tabela 2 mostra os valores individuais. Somente um paciente ultrapassou a distância prevista na reavaliação, o pior desempenho foi do paciente número 1, de 69 anos e do gênero feminino que percorreu 278.7 m antes (previsto de 437,22 m), no depois o percorrido foram 289,8 m (previsto de 426,68). Os valores médios das distâncias percorridas, previstas e a comparação antes e depois da RP, estão representados na tabela 3. Os pacientes apresentaram média de 381,0 m de distância percorrida, a distância prevista era de 499,6, pode ser obser- Tabela 2: Classificação dos indivíduos segundo as variáveis: gênero, idade, distância percorrida no TC6, distância prevista no TC6; antes e depois da RP. Indivíduos Gênero Idade (nº classificado (anos) pelo protocolo) 1 2 3 4 5 6 7 1 1 2 1 1 1 1 69 47 59 67 58 60 67 Distância Distância Distância Distância percorrida prevista percorrida prevista antes (m) antes (m) depois (m) depois(m) 278,7 437,22 289,8 426,68 310 580,41 355 570,05 450 569,9 460,0 486,83 488 440,1 523,8 448,79 393,7 443,5 436,0 454,71 357 545 417,87 541,79 390 481,5 480,0 475,26 vado que foi percorrido 76,3% do previsto, na avaliação inicial. Na reavaliação a distância percorrida foi 423,2 m, a distância prevista era de 486,3, foi alcançado 87,0% do previsto. Houve alterações dos valores da distância prevista inicial e da reavaliação devido alterações de peso. Foi observado resultado estatisticamente significante (p=0,007) para o TC6, comparando a distância percorrida antes e depois da RP, sendo que a distância percorrida foi maior depois da reabilitação; concordando com estudo de O´Donnell et al. 22, que também observaram aumento da distância percorrida no TC6 após a RP. Pode se observar que houve uma melhora de 11,06% (com a média de 42,2 m percorridos a mais) da distância percorrida do TC6, reavaliado depois da RP, discordando de Redelmeier et al. 23, estes relataram que a distância percorrida seria clinicamente significativa somente com uma melhora de 54 m, no presente estudo a diferença foi significativa comparada a distância percorrida antes e depois. Os resultados mostram que os pacientes tiveram uma melhora à tolerância ao exercício estando de acordo com os resultados obtidos por O´Donnell et al. 22, em seu estudo com 20 pacientes com DPOC, foram submetidos a um programa de exercícios físicos e respiratórios. No presente estudo o TC6 foi realizado uma vez em cada avaliação; Guyatt et al. 24, preconizam que o TC6 deve ser realizado pelo menos duas vezes durante a avaliação, devido ao efeito do aprendizado; porém deve-se ressaltar que mesmo melhorando o efeito da aprendizagem, o teste pode ter alterações devido a possibilidade do paciente ter fadiga e não percorrer o que geralmente percorreria. Tabela 3: Valor percorrido, previsto e comparação, antes e depois da reabilitação pulmonar, para o teste de caminhada de seis minutos. Variável Distância Distância percorrida (m) prevista (m) do Tc6 (inicial) 381,0 499,6 Tc6 (reavaliação) 423,2 486,3 t = -3,99; p = 0,007; % de melhora = 11,06 % previsto 76,3 87,0 Os resultados dos questionários de qualidade de vida SF-36, antes e após a reabilitação pulmonar estão representados na tabela 4. Após a reabilitação pulmonar, foi observado melhora em todas as dimensões do SF-36, a dimensão aspectos físicos apresentou maior melhora com 125% e a saúde mental foi a dimensão com menor melhora de 3,9%. 27 Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014 A tabela 4 mostra a comparação das variáveis do questionário SF-36: capacidade funcional, aspectos físicos, dor, estado geral de saúde, vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais e saúde mental; antes e depois da reabilitação. No presente estudo o resultado foi não significante na comparação da qualidade de vida, antes e depois da RP. Porém, observa-se melhora da QV em todos os domínios, discordando de Ferraro 25 que em seu estudo não observou diferenças nos escores em pacientes com asma e DPOC. O presente estudo concorda com Casaburi et al. 26 que demonstraram em vários estudos com treinamento físico melhora da capacidade funcional após a atividade física; isso pode ser observado pelo presente resultado da reavaliação, onde o questionário foi aplicado após a reabilitação com melhora de 43,1% na capacidade funcional, ressaltando que todos os aspectos obtiveram melhora, o que obteve uma melhora maior foi o aspecto físico com 125%. Tabela 4: Valores obtidos na comparação das variáveis do SF-36: capacidade funcional, aspectos físicos, dor, estado geral de saúde, vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais e saúde mental. Variável Capacidade Funcional Aspectos Físicos Dor Estado Geral de Saúde Vitalidade Aspectos Sociais Aspectos Emocionais Saúde Mental RP Antes Depois Antes Depois Antes Depois Antes Depois Antes Depois Antes Depois Antes Depois Antes Depois n Média DP % de melhora p 7 41,4 19,9 43,1 0,1 7 59,2 27,6 7 28,5 36,5 125,0 0,058 7 64,2 37,7 7 50,8 25,0 30,0 0,2 7 66,1 22,8 7 51,8 17,3 23,4 0,1 7 64 18,5 7 50 23,2 15,7 0,1 7 57,8 13,8 7 73,2 31,8 5,12 0,7 7 76,9 34,1 7 57,1 46,0 49,9 0,07 7 85,6 17,8 7 58,2 12,8 3,9 0,1 7 60,5 10,1 O questionário SF-36 foi escolhido, pois, segundo estudo de Gonçalves et al. 12, o questionário SF 36 dentre os outros é o de maior confiabilidade e aceitabilidade. No presente estudo foi realizado RP duas vezes na semana durante quatro meses, na literatura ainda não existe um protocolo sobre a quantidade de dias podendo variar de 6 a 26 semanas, acredita-se que se a reabilitação pulmonar tivesse sido realizada mais dias durante a semana os resultados poderiam ter sido melhores; concordando com Zanchet; Viegas; Lima 7 e Kunikoshita 6, sobre a padronização da RP, seus estudos mostram que apesar da crescente divulgação e criação de programas de reabilitação, ainda não existe uma padronização definida. 28 Conclusão Os resultados sugerem que o programa de reabilitação pulmonar proposto é eficiente para o tratamento de pacientes com DPOC e Asma. Após a RP observa-se melhora da capacidade funcional no TC6 e melhora da qualidade de vida, sendo uma boa opção terapêutica para esses pacientes. Referências 1. Jardim, J.R. Reabilitação pulmonar. Publicação: Out-2004. Revisão: Agosto-2007. Disponível em: <http:// www.pneumoatual.com.br> 2. Gava, M. 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J Health Soc Behav, 1997. 26. Casaburi, R. et al. Physiologic benefits of exercise training in rehabilitation of patients with severe copd.Am J Respir Crit Care Med.1997. Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014 Artigo Original Variação da pressão do cuff em unidade de terapia intensiva sem protocolo de medição. Variation of pressure cuff in intensive care unit without control protocol Leandro Pascoutto Borges1, Adriana Pereira2, Amanda Campagnucci2, Raphael Amorim2, Eduardo Rosina2, Heloise Gonçalves2, Sueli Nascimento2, Flavia Pascoutto2, Karla Scorzelli3, Yves Raphael4 1. Coordenador do Serviço de Reabilitação do Hospital Estadual Alberto Torres. 2. Fisioterapeuta do Hospital Estadual Alberto Torres. 3. Pesquisadora convidada Hospital Estadual Alberto Torres. 4. Orientador de Pesquisa do Serviço de Reabilitação do Hospital Estadual Alberto Torres. Endereço para correspondência: Yves Raphael Souza E-mail: [email protected] Recebido para publicação em 18/02/2014 e aceito em 27/03/2014, após revisão. Resumo Introdução: A pressão do cuff é transmitida diretamente à mucosa endotraqueal, e para evitar lesões, é necessário observar a pressão transmitida a essa região. Para evitar isquemia, é seguro se utilizar pressões entre 20 e 30 cmH2O. Já valores menores que 20 cmH2O expõe o paciente ao risco de broncoaspiração e possível evolução a Pneumonia associada à ventilação Mecânica. Objetivamos neste trabalho mostrar os resultados dos ajustes de pressão do cuff realizados durante um dia na unidade de terapia intensiva, sem a utilização de instrumento adequado. Metodologia: Estudo transversal onde foram avaliados 12 pacientes de ambos os sexos, com idade entre 16 e 18 anos, ventilando por TOT, em VM. Foram excluídos os pacientes menores de 16 anos, e aqueles com doenças do aparelho respiratório que causam alterações na traqueia. Todos tiveram a Pressão do cuff aferida no período da manhã e corrigida para um valor entre 20 e 30 cmH2O, sendo aceitável o mínimo necessário para não haver fuga aérea. Durante todo o período diversos profissionais realizaram ajustes na pressão do cuff utilizando seringa de 20 ml. Após 24 horas, foram novamente colhidos os valores da pressão do cuff, e comparados. Resultados: No momento inicial encontramos Pcuff = 51,5 cmH2O, todos os pacientes tiveram os valores ajustados tendo uma média de Pcuff = 26,5 cmH2O, e após 24 horas, sendo realizados ajustes sem equipamento próprio, encontramos Pcuff = 49,5 cmH2O (p=0,0071). Conclusão: As altas pressões encontradas são justificadas por ajustes realizados sem um aparelho medidor específico, expondo o paciente à riscos de lesão local, com possíveis manifestações ventilatórias após desmame da VM. Palavras-chave: unidade de terapia intensiva, cuff, ventilação mecânica. 29 Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014 Abstract Introduction: The endotracheal tube (ET) with cuff facilitate the connection of the patient to mechanical ventilation (MV) avoiding leakage around them. These cuffs serves to seal the airway, preventing air escape, thus maintaining adequate ventilation. The cuff pressure is directly transmitted to the tracheal mucosa, and to prevent injury, observe the pressure transmitted to this region. To avoid ischemia, it is safe to use pressures between 20 and 30 cmH2O. Already below 20 cmH2O exposes the patient to the risk of aspiration and possible evolution Mechanical ventilation-associated pneumonia. This paper sets show the results of cuff pressure adjustments made during a day in the intensive care unit without the use of appropriate instrument. Methodology: Cross-sectional study in which 12 patients of both genders, aged 16 to 80, breathing through endotracheal tube in VM were evaluated. Those under 16 years and those patients with respiratory diseases that cause changes in the trachea were excluded. All have had cuff pressure measured in the morning and corrected to a value between 20 and 30 cmH2O, accepting the minimum required to be no air leakage. Throughout the period held various professional settings in cuff pressure using a 20 ml syringe. After 24 hours, were again collected the cuff pressure values , and compared. Results: At baseline we found Pcuff = 51.5 cmH2O, all patients had adjusted values having a mean Pcuff = 26.5 cmH2O, and after 24 hours, without proper equipment adjustments being made , found Pcuff = 49.5 cmH2O (p = 0.0071). Conclusion: The high pressures encountered are justified by adjustments made without a specific measuring instrument, exposing patients to the risks of local lesions with possible ventilatory manifestations after weaning from MV. Keywords: intensive care unit, cuff, mechanical ventilation. Introdução Metodologia A fisioterapia respiratória, já consolidada na área da saúde, tem tido seus procedimentos terapêuticos vistos também da forma preventiva dentro das unidades de terapia intensiva (UTI), utilizando dessa ciência específica para otimização do atendimento aos pacientes e os resultados em pesquisa aumentando diariamente de numero e qualidade. Para os pacientes que necessitam de ventilação mecânica, a intubação orotraqueal com o tubo com balonete (cuff) continua sendo o padrão ouro para a proteção das vias aéreas. Em comparação com outras ferramentas de vias aéreas, tubos orotraqueais são eficazes em evitar a broncoaspiração 1. A microaspiração de secreções da orofaringe causados por hipoinsuflação do cuff em pacientes intubados pode levar a pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV), aumentando a morbidade e mortalidade em pacientes em ventilação mecânica. Recomenda-se que pressão do cuff (Pcuff) seja mantida entre 20-30 cmH2O 2. Quando essa pressão cai para menos de 20 cmH2O, o risco de ocorrência de eventos de broncoaspiração é aumentado em quatro vezes. De forma oposta, quando a pressão é maior que 30 cmH2O , o Cuff pode danificar o tecido traqueal 2,3. Apesar do controle da Pcuff, a hipoinsuflação e a hiperinsuflação ocorrem com frequência nas unidades de terapia intensiva (UTI). A Pcuff é transmitida de forma direta para mucos-as, e para evitar lesões é necessário observar o grau de pressão transmitido para a parede da traquéia. A pressão de perfusão sanguínea situa-se entre 25-35 mmHg (20-30cmH2O) 2. Estes valores são considerados seguros para evitar lesões como isquemia dos vasos e outras importantes alterações precoces da mucosa traqueal, caracterizadas por edema celular, perda de cílios e descamação do epitélio quando hiperinsuflado o cuff. 4 A incidência de estenoses laríngea e traqueal após intubação varia entre 1,5% até 19%. 5 Neste trabalho, objetivamos mensurar pré e pós um período 24 horas o valor da Pcuff de pacientes intubados, numa unidade sem protocolo de verificação e sem aparelho específico de medição da Pcuff, mas com atenção voltada a não permitir a hipoinsuflação do cuff. Estudo transversal onde foram avaliados as mensurações de Pcuff de 12 pacientes de ambos os sexos, com idade entre 27 e 71 anos, ventilando por TOT, em VM. Foram excluídos os pacientes menores de 16 anos, e aqueles com doenças do aparelho respiratório que causam alterações na traqueia. Todos os pacientes passaram pelo mesmo processo de aferição da Pcuff, composto por 3 etapas: 1) Aferição da Pcuff em decúbito dorsal, com cabeceira elevada a 30º, com grau de sedação -5 pela Richmond Agitation Sedation Scale (RASS), em VM no modo de pressão controlada, com 7 dias ou menos de intubação orotraqueal; 2) correção da Pcuff para um valor entre 20-30 cmH2O, sendo aceitável o menor valor que não permita fuga aérea, certificado por ausculta na região cervical anterior; 3) aferição dos valores de Pcuff 24 horas após a correção, obedecendo o mesmo método do passo 1. Os pacientes não sofreram nenhum tipo de restrição, sendo realizada a rotina normal de um dia da UTI. Os dados foram tabulados com Microsoft Excel, e tratados estatisticamente utilizando teste de Shapiro-Wilk para verificar a normalidade dos dados, e teste t de Student para definição das médias, e expressos em gráficos utilizando o software Graphpad Prism 6. 30 Resultados Durante a primeira aferição, foi encontrado valor médio de Pcuff de 51,5 cmH2O, sendo o menor valor 24 cmH2O, e o maior 102 cmH2O. Os dados foram corrigidos, obtendo uma média de 26,5 cmH2O. Após 24 horas, foram novamente aferidos os dados da Pcuff, encontrando-se média de 51,5 cmH2O, sendo o valor mínimo 18 cmH2O, e máximo de 90 cmH2O. Os dados da Pcuff entre a segunda aferição, dos valores corrigidos, e do momento 24 horas após, obteve significância estatística com p= 0,0071. Discussão Existem dados que evidenciam risco de lesão endotra-queal por mais de 24 horas 6,7. Alguns trabalhos mais específicos mostram alterações na mucosa traqueal após 2 horas de intubação, sendo o balonete um fator preditor dessas complicações. 8,9 Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014 Figura 1: Valores da Pressão de Cuff na primeira aferição, após a correção e após 24 horas da correção. importante diminuição na inadequação dos valores após treinamento da equipe multiprofissional 12. Conclusão Sugere-se que é necessária a vigilância das pressões do balonete através da implantação de uma rotina de mensurações matutina, vespertina e noturna, como medida profilática, para prevenir as possíveis compli-cações da pressão de balão da prótese traqueal, utilizando aparelho de medição especifico “cuffometro”. Ainda é sugerido o treinamento da equipe para avaliação por palpação. Referências Nossos dados, de forma primordial, evidenciam a necessidade da adoção de um protocolo de monitorização da Pcuff pela unidade centro deste estudo. Observamos ainda que os valores de Pcuff estão sempre acima do ideal, diferente do que é apresentado no trabalho de Wujtewicz et al. (2009) que os valores mais baixos de pressão do cuff são encontrados como medida protetiva à lesões, porém com riscos de broncoaspirações 10. Os dados encontrados no nosso estudo atentam e ao risco de graves complicações locais e sistêmicas, e danos à função ventilatória dos pacientes avaliados. A média do valor na primeira aferição é muito próxima dos valores encontrados na aferição após 24 horas, o que mostra uma tendência de hiperinsuflação do Cuff, corroborando com os achados de Juliano et al (2007) que avaliaram a pressão do cuff e encontraram valores inadequados em 80% dos casos 11. Além disso, podemos evidenciar a deficiência do treinamento da equipe na avaliação por palpação, o que segundo que segundo Penitenti et al. (2010) observou-se 1. Henderson J. Airway management in the adult. In: Miller RD, Eriksson LI, Wiener Kronish JP, Young WL, editors. Miller’s Anesthesia. 7th ed. Philedelphia: Churchill Livingstone Elsevier; 2010. p. 1573 610. 2. Seegobin RD, Van Hasselt GL. Endotracheal cuff pressure and tracheal mucosal blood flow: Endoscopic study of effects of four large volume cuffs. BMJ 1984;288:965 8. 3. Braz JR, Navarro LH, Takata IH, Nascimento Junior P. Endotracheal tube cuff pressure: Need for precise measurement. Sao Paulo Med J 1999;117:243 7. 4. De S, De S. Post intubation tracheal stenosis. Indian J Crit Care Med 2008;12:194 7. 5. Liu J, Zhang X, Gong W, Li S, Wang F, Fu S. Correlations between controlled endotracheal tube cuff pressure and postprocedural complications: A multicenter study. Anesth Analg 2010;111:1133 7. 6. Stanley TH, Liu WS - Tracheostomy and endotracheal tube cuff volu-me and pressure changes during thoracic operations. Ann Thorac Surg, 1975;20:144-151. 7. Passos E, Castilho VG - Papel da enfermagem na assistência ao pacien-te em ventilação mecânica. J Pneumol, 2000;26:27-34 8. Kaneko M - Fisioterapia na Ventilação Mecânica Convencional, em: Knobel E – Condutas no Paciente Grave: São Paulo: Editora Atheneu, 1998;1599-1609. 9. Medalha S, Oliveira LC, Godoy I - Avaliação da pressão no balonete das cânulas endotraqueais e de traqueostomia em pacientes na Unidade de Terapia Intensiva. RBTI, 1999;11:90-93. 10. Wujtewicz MA, Sawicka W, Owczuk R, Dylczyk Sommer A, Wujtewicz M. Tracheal tube cuff pressure depends on the anaesthesiologist’s experience. A follow up study. Anestezjol Intens Ter 2009;41:205 8. 11. Juliano SRR, Juliano MCR, Cividanes JP, Houly JGS, Ge-bara OCE, Cividanes GVL, Catão EC. Medidas dos níveis de pressão do balonete em unidade de terapia intensiva: considerações sobre os benefícios do treinamento. Rev Bras Ter Intensiva. 2007;19(3):317-21. 12. 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Acadêmica de Fisioterapia da Universidade Federal do Piauí (UFPI), Parnaíba, PI – Brasil. Endereço para correspondência: Lysnara Rodrigues Barros Lial – Rua Tenente Antônio de Freitas, 1466 – CEP 64260-000 – Piripiri – PI – Contato: (86) 9986-2827 E-mail: [email protected] Resumo O puerpério ou período pós-parto é a fase em que ocorrem manifestações involutivas ao estado pré-gravídico. No parto por cesariana a puérpera necessita de maior atenção pós-operatória o que sugere uma intervenção fisioterapêutica precoce desde a fase intra-hospitalar. O objetivo desse estudo foi identificar as principais queixas do puerpério imediato em fase hospitalar de parto por via cesariana e demonstrar de que forma a Fisioterapia pode minimizar esses desconfortos. O estudo foi transversal, descritivo de abordagem quantitativa. Amostra foi composta de 150 pacientes entre o 1° e o 3° dia de pós-parto cesáreo da Clínica e Maternidade Santa Fé, com idade entre 20 e 40 anos e sem intercorrências peri e pós natal. As principais queixas foram: dor (91%), dificuldades para mudanças posturais (89,3%), dificuldades para amamentação (82,7%), desconfortos gastrointestinais (66,7%), e alterações circulatórias (41,3%). A dor na incisão cirúrgica e a sensação de fadiga e/ou cansaço, tanto muscular quanto respiratória, foram as mais relatadas. Os resultados demonstraram desconfortos puerperais em pacientes submetidas à cesariana que afetam a cinesiologia e funcionalidade da puérpera ainda em ambiente hospitalar, o que sugere a intervenção fisioterapêutica. Palavras-chaves: cesárea, puerpério, fisioterapia. Recebido para publicação em 06/01/2014 e aceito em 23/03/2014, após revisão. Abstract The puerperium or postpartum period is the stage at which events occur involutive state to pre-pregnancy. Caesarean delivery in the postpartum needs greater postoperative suggesting an early physical therapy intervention since the in-hospital phase attention. The aim of this study was to identify the main complaints of postpartum in-hospital birth via cesarean section and demonstrate how physical therapy can minimize these discomforts. The study was cross-sectional, descriptive quantitative approach. Sample was composed of 150 patients between the 1st and 3rd day of post-cesarean section and Maternity Clinic of Santa Fe, aged between 20 and 40 years and uneventful peri-and postnatal. The main complaints were: pain (91%), postural difficulties (89.3%), difficulties in breastfeeding (82.7%), gastrointestinal discomfort (66.7%), and circulatory disorders (41.3 %). The surgical incision pain and the feeling of fatigue and/or tiredness, both muscular and respiratory, were the most reported. The results showed postpartum discomforts in patients undergoing cesarean section that affect the functionality of kinesiology and postpartum still in hospital, suggesting the physiotherapy intervention. Keywords: cesarean section, puerperium, physiotherapy. 32 Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014 Introdução O puerpério é um período compreendido entre a expulsão da placenta até 6 - 8 semanas após o nascimento, tempo durante o qual o útero e outros órgãos e sistemas regressam ao seu estado de pré grávidico e a lactação é iniciada1. No pósparto imediato (1º ao 5º dia) domina a crise genital, caracterizada pela atrofia da mucosa vaginal resultante do hipoestrogenismo; prevalecem os fenômenos catabólicos e involutivos das estruturas hipertrofiadas ou hiperplasiadas durante a gravidez e ocorrem as mais dramáticas alterações fisiológicas, assim como o surgimento de complicações². Nas primeiras 24 horas o útero alcança a cicatriz umbilical, mantendo um dextrodesvio, e apresentando-se de consistência firme. A involução se faz em ritmo irregular, a uma razão aproximada de 1 cm por dia, de modo que no 10º dia do puerpério já não será mais palpado acima da sínfise púbica, sendo que o processo de involução continuará por cerca de cinco a seis semanas. A cavidade uterina por sua vez sofre um processo de necrose e eliminação da decídua parietal, passando a regenerar-se, por ação estrogênica, após o 25º dia3. Os parâmetros hemodinâmicos lentamente voltam aos valores iniciais, mas a resolução completa pode demorar até 6 meses após o parto4.A maioria dos problemas no puérperio imediato está relacionada à amamentação (fissuras mamárias, dor nas mamas, mamilos planos e ingurgitamento mamário); alterações circulatórias (varizes, hemorroidas, trombose venosa profunda e edema); a alterações gastrointestinais (diarreia, constipação e flatulência) e dores (incisional, coluna, muscular, articular e cólicas)5. Ainda se pode acrescentar o risco para infecção localizado principalmente nas seguintes regiões topográficas: mamas, vagina, pele e abdome 6. No Brasil, a mãe de cesariana recebe alta no 3° dia pósparto. O parto por cesariana está cada vez mais frequente no país superando os 35% ao considerar o serviço público e ultrapassa os 70% quando se considera apenas o serviço privado7. É um procedimento cirúrgico invasivo, sujeito a complicações intra-operatórias que obrigam à atenção pós-operatória8. A intervenção fisioterapêutica pode auxiliar na recuperação através de um programa de exercícios individuais e adaptados para cada paciente9. O objetivo deste estudo foi identificar as principais queixas do puerpério imediato em fase hospitalar de parto por via cesariana e demonstrar de que forma a fisioterapia pode minimizar desconfortos apresentados. em participar, assinaram um termo de consentimento informado conforme as normas para pesquisas envolvendo humanos constantes na Declaração de Helsinki segundo a resolução CNS 196/1996. O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade Integral Diferencial (FACID) Teresina-PI, sob protocolo nº306/10. A coleta de dados foi feita através de uma entrevista a beira do leito que envolveu itens estabelecidos a partir de características definidoras e selecionados por revisão da literatura sobre o tema. As questões elaboradas interrogavam sobre: a presença de quadro álgico, local e tipo da dor; alterações circulatórias; queixas gastrointestinais; dificuldades quanto às mudanças posturais e à amamentação. A dor foi quantificada pela Escala Visual Analógica (EVA), variando de zero (sem dor) a dez (a pior dor possível), sendo ainda estratificada em três categorias: de 0 a 2 (leve), 3 a 7(moderada) e 8 a 10 (intensa)10. Na análise e tabulação dos dados, como as puérperas poderiam relatar mais de uma queixa, houve sobreposição de dados e alguns gráficos e tabelas contêm índice maior que 100%. Os resultados foram expressos através de frequência simples e percentual, utilizando-se o programa Microsoft Office Excel-2007. Resultados A média de idade da amostra foi de 29,3 anos e desvio padrão (DP) de 5,3 anos. A maioria das participantes é casada (76%); com ensino superior completo (51%); trabalha fora de casa (64,7%) e está em sua primeira gestação (62%) sendo a cesariana do tipo eletiva (93,3%). As principais queixas do puérperio imediato em fase hospitalar de parto por via cesariana foram: dor (91%), dificuldades para mudanças posturais (89,3%), dificuldade relacionadas à amamentação (82,7%), desconfortos gastrointestinais (66,7%), alterações psicológicas (60%) e circulatórias (41,3%), como pode ser observado na Figura1. Figura 1: Principais queixas maternas do puerpério imediato de cesariana em fase hospitalar, Teresina (PI), Brasil, 2011. Metodologia A pesquisa caracteriza-se por um estudo transversal, descritivo de abordagem quantitativa. Para a realização deste estudo foram pesquisadas 150 voluntárias de pós-parto cesariano da Clínica e Maternidade Santa Fé, situada no município de Teresina-PI. A amostra foi do tipo não probabilístico, intencional e obedecia aos seguintes critérios de inclusão: estar no puerpério imediato de parto por via cesariana em fase hospitalar (do 1° ao 3° dia) sem a presença de intercorrências peri e pós-natal; ter idade entre 20 e 40 anos, independente da escolaridade, renda, estado civil e paridade. As participantes foram esclarecidas quanto aos procedimentos experimentais do estudo e após terem concordado A dor esteve presente de forma contínua em 62 puérperas (41,3%). Em 75 (50%) foi relatada apenas aos movimentos e as 13 restantes (8,7%) referiram não sentir dor. A dor na incisão cirúrgica (92,7%) e na coluna (22,6%) foram os locais mais relatados, sendo a intensidade moderada a mais frequente, englobando mais da metade das participantes, valores estes descritos na tabela 1. A sensação de cansaço e/ou fadiga (44,7%), tanto respiratório quanto muscular, foi a tipologia mais destacada, com intensidade moderada presente em 76,3% das pesquisadas (tabela 2). 33 Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014 Tabela I: Local e intensidade da dor, do total de 137 participantes com queixas álgicas, Teresina (PI), Brasil, 2011. edema de extremidades (mãos e/ou pés) e apenas 4 (2,6%) citaram o edema em outros locais como: membros superiores, membros inferiores e face. Figura 3: Queixas quanto à amamentação do total de 124 participantes, Teresina (PI), Brasil, 2011. Tabela 2: Tipologia e intensidade da dor do total de 137 participantes com queixas álgicas, Teresina (PI), Brasil, 2011. Discussão As participantes foram interrogadas ainda quanto às dificuldades para as seguintes mudanças posturais: de deitada para sentada e/ou de sentada para de pé e/ou, para caminhar. Neste item, 5 (3,3%) puérperas foram excluídas, pois ainda se encontravam hipoativas no leito e 11 (7,3%) referiram não sentir nenhum tipo de dificuldade. A representação daquelas que sentiram dificuldades para mudanças posturais está na demonstrada na figura 2, prevalecendo na pesquisa 64 puérperas (47,8%) que consideraram os três tipos de mudança como desconforto. Figura 2: Dificuldades para mudanças posturais do total de 134, Teresina (PI), Brasil, 2011. Quanto à amamentação, 26 participantes (17,3%) não relataram desconfortos e 124 (82,3%) consideraram este fator como queixa podendo ser visualizadas na Figura 3, sendo o critério mais citado a dificuldade na postura para amamentar (56,4%). Nas queixas quanto às alterações gastrointestinais, 50 puérperas (33,3%) relataram não sentir qualquer desconforto, 75 (50%) apontaram a retenção de gases como um tipo de incômodo presente e 25 (16,7%) consideraram outros como a flatulência, enjôo ou vômitos. Quanto às alterações circulatórias, 88 (58,7%) puérperas não relataram qualquer desconforto circulatório, 58 (38,7%) relataram queixas quanto ao 34 A prevalência do tipo de cesariana eletiva em 93,3% das puérperas confirma o que foi relatado na literatura7, que à semelhança de outros países em desenvolvimento, o Brasil apresenta taxas de cesarianas superando 35% ao considerar o serviço público e privado; e ultrapassa os 70% quando se considera apenas o serviço privado. Todas as participantes relataram sentir algum desconforto em relação ao pós-parto imediato de cesariana. De acordo com o Ministério da Saúde11, na cesariana as queixas pós-parto são mais prevalentes e a recuperação é bem mais lenta que o parto por via vaginal. A infecção puerperal após o parto cesáreo é uma complicação presente. Um estudo entre 1993 e 1996, detectou que 322 de 1643 (20%) mulheres foram diagnosticadas com endometrite póscesárea12. Em pesquisa mais recente13 realizada pelo The American College of Obstetricians and Gynecologists, cujo objetivo era associar a mobirdade materna no puerpério com tipo de parto, foi possível comprovar que comparado com o parto vaginal espontâneo, o parto cesariano está associado com o aumento do risco de endometrite, a necessidade de transfusão e com a pneumonia. Outros autores14 comprovaram o diagnóstico de endometrite em 124 (7,7%) de 1.605 mulheres até 30 dias após cesariana, o que denota a persistência do risco em longo prazo. A dor foi a queixa mais relatada, sendo o local mais citado na incisão cirúrgica. Resultados semelhantes foram encontrados em estudo15 realizado com 1573 americanas, em que as dificuldades mais citadas foram no pós-parto cesariana, sendo que 79% relataram sentir dor na incisão nos primeiros 2 meses após o nascimento; 33% descrevendo-o como um problema grave e 18% relatando persistência da dor até o sexto mês após o parto. Para alívio da dor, o fisioterapeuta pode aplicar TENS (estimulação elétrica transcutânea) sobre os aspectos laterais de uma incisão transversa baixa, pois diminui significativamente a necessidade de narcóticos pós-cesariana16. O bloqueio fisiológico através da TENS no nível do segmento espinhal é chamado de “mecanismo portal da dor”. A dor, portanto, tem sua intensidade reduzida ou não é absolutamente percebida17, 18. O desconforto postural álgico também foi relatado como um incômodo frequente. A lombalgia é um incômodo que assola grande parte das gestantes e puérperas, sendo o surgimento de cervicalgias também muito comum no puerpério19. Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014 Isso acontece provavelmente pela permanência prolongada no leito e posteriormente, quando em ortostatismo, pela a adoção de uma postura antiálgica para proteger a ferida operatória. Cabe ao fisioterapeuta aliviar as tensões musculares e minimizar o quadro álgico, incentivando a puérpera adotar uma postura correta20. O cansaço e/ou fadiga, tanto respiratório quanto muscular, aparecem como o tipo de dor mais frequente. A literatura2,21 afirma que as alterações fisiológicas do pós-parto imediato juntamente com o pós-operatório dificultam a satisfação das necessidades de sono e repouso durante este período. Nas pacientes submetidas ao parto cesariano, como o período de intervenção deve ser prolongado recomenda-se o repouso de 8 a 12 horas. Os exercícios são a chave para a reabilitação física bemsucedida após cesariana, e os exercícios respiratórios devem ser os primeiros da lista16. O padrão respiratório da puérpera está tentando se restabelecer, passando o diafragma a exercer funções que haviam sido limitadas pelo aumento do volume abdominal8. Em estudo recente22 foi comprovado que os valores das pressões inspiratórias e expiratórias máximas estão diminuídos no pós-parto cesáreo quando comparado ao pós-parto vaginal, sendo o padrão apical predominante em puérperas de cesariana. Quanto às mudanças posturais o fisioterapeuta pode fornecer orientações sobre mecânica corporal como: não sentarse subitamente (posição canivete); erguer-se utilizando os músculos das coxas e nádegas para ajudar na propulsão, mantendo o peso sobre os pés; e ao caminhar o fisioterapeuta pode reforçar o valor das técnicas de respiração diafragmática, reeducar a percepção postural e indicar uma cinta abdominal para aumentar o conforto da paciente e favorecer uma postura correta16, 20,23. Em relação à amamentação, o fisioterapeuta pode auxiliar quanto a postura correta para amamentar, posicionamento do bebê ao seio e estimular a sucção contribuindo para o sucesso do aleitamento exclusivo20, 24. As alterações gastrointestinais também estiveram presentes na pesquisa, confirmando o que diz na literatura20,25. A ocorrência temporária de íleo paralítico pode causar distensão abdominal e constipação por 48 ou 72 horas após a cesariana. A permanência no leito, por um período prolongado na posição de decúbito dorsal dificulta a eliminação dos gases. O fisioterapeuta pode utilizar recursos como: exercícios de mobilização pélvica, massagem abdominal com deslizamentos longos e circulares e estímulo a deambulação, para melhora da função intenstinal23. Quanto às alterações circulatórias, o retorno venoso pode ser estimulado através da deambulação e exercícios metabólicos de extremidades para evitar a estase venosa. Em caso de presença de edema pode ser indicado o uso de meias antiembólicas, repouso com os membros inferiores elevados e manobras de drenagem linfática manual26. O principal achado do estudo é perceber que as queixas maternas em pós-cesárea não se resumem ao quadro álgico, como bem se pensava a pouco tempo, mas que incluem desconfortos quanto à mudanças posturais e amamentação, reforçando ainda mais a ideia do cuidado integral. E é nesse sentido que a Fisioterapia pode auxiliar a puérpera, minimizando os desconfortos e favorecendo a recuperação saudável. Conclusão Tomando como base os resultados obtidos, foi possível constatar que as principais queixas maternas do pós operatório de cesariana, demonstraram desconfortos puerperais que afetam a cinesiologia e funcionalidade da puérpera ainda em ambiente hospitalar, o que sugere a intervenção fisioterapêutica. Referências 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. Harrison J. Physiological changes of the puerperium. Br. J. Midwifery [Internet]. 2000;8(8):483-488. 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São Paulo: Santos; 2000. 35 Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014 Revisão Imagética motora como evidência científica na prática fisioterapêutica Motor imagery as scientific evidence in physical therapy practice João Luiz da Silva Rosa1, Alexandre Gomes Sancho1, Simone Andrade Silva de Almeida1, Antônio Carlos Ferreira1, Jefferson Braga Caldeira2, Felismar Manoel2, Ana Lúcia Silva Cardozo3, Leila Santa Cruz da Silva4, Rejane Calixto de Oliveira4 1. Fisioterapeuta - Professores do Curso de Fisioterapia - Unigranrio; 2. Fisioterapeuta - Coordenadores do Curso de Fisioterapia - Unigranrio; 3. Fisioterapeuta - Graduada pela Unigranrio; 4. Acadêmicas do curso de Fisioterapia. Endereço para Correspondência: João Luiz da Silva Rosa – Rua Luiz Silva, 46, bl 01 aptº 203 – Abolição – Rio de Janeiro – CEP 20555-250 – Telefones (21) 38221692 / 9322-6846 E-mail: [email protected]. Recebido para publicação em 18/02/2014 e aceito em 30/03/2014, após revisão. Resumo O presente estudo teve como objetivo realizar um levantamento bibliográfico sobre a relação existente entre a imagética motora e recuperação cinético-funcional em pacientes que apresentam potencial dificuldade em executar atividade motora. Esta pesquisa foi realizada através de revisão da literatura através das bases de dados computadorizadas: LILACS, Scielo, Pubmed/Medline e Google Acadêmico com delimitação entre os anos 2006 a 2011 de artigos que fossem relevantes a proposta desta pesquisa. A imagética motora (IM), também conhecida como simulação mental (SM), consiste em uma reprodução mental onde se imagina o movimento antes de executá-lo, promovendo a aprendizagem ou o aperfeiçoamento da tarefa motora, e junto com a cinesioterapia tem-se revelado eficaz na recuperação funcional de déficits sensório-motores de pacientes neurológicos, tais como acidente vascular encefálico (AVE), Doença de Parkinson e Encefalopatias crônicas não Progressiva. Conclui-se com este estudo que a utilização da Imagética Motora como coadjuvante da recuperação cinético-funcional ainda é pouco abordada, onde muitas questões permanecem em aberto quanto a sua forma de aplicação, necessitando de ensaios clínicos futuros para se obter uma diretriz na prática fisioterapêutica. Palavras-chave: imagética motora, prática mental, fisioterapia cinética funcional. Abstract The objective of this study is to survey a literature review on the relationship between motor imagery and kinetic-functional recovery in patients with potential condition to perform motor activity. This research was conducted through a review of the literature on the computerized bases: LILACS, Scielo, PubMed / Medline and Google Scholar with distinction between the years 2006 to 2011 of articles that were relevant to proposal of this research. The motor imagery (IM), also known as mental simulation (MS), consists of a mental reproduction where the movement is imagined before carry it out, promoting learning or improving the motor task, and along with kinesiotherapy has proven effective in functional recovery of motor deficits in neurological patients, especially in the stroke, and new studies suggesting better motor performance in patients with Parkinson’s disease, cerebral palsy and pain in the phantom limb. We conclude from this study that the use of IM as an adjunct of the kinetic -functional rehabilitation is still little approached, where many questions remain open about this application process, requiring more future clinical trials to obtain a guideline for physical therapy practice. Keywords: motor imagery, mental practice, functional kinetic therapy. 36 Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014 Introdução A imagética motora (IM), também conhecida como simulação mental (SM), consiste em uma reprodução mental onde se imagina o movimento antes de executá-lo, promovendo a aprendizagem ou o aperfeiçoamento da tarefa motora 1,2. Para a simulação mental podemos tirar proveito da imagem interna (primeira pessoa), quando o indivíduo contempla a ação sentindo o movimento, caracterizando a modalidade cinestésica da IM e a imagem externa (terceira pessoa), quando o indivíduo contempla a imagem sendo executada por ele mesmo ou por outra pessoa como se estivesse assistindo a um vídeo, caracterizando a modalidade visual 1. O treinamento da IM (Prática Mental) é resultante da intenção do movimento de forma consciente, e inconscientemente é executada durante a preparação motora, interligando atividades motoras e percepções cognitivas3, correspondendo a um estado dinâmico durante a representação de uma ação específica que é reativada internamente na memória de trabalho na ausência de qualquer movimento 1,3. Como a memória de trabalho é um processo complexo que inclui armazenamento e manutenção de informações, relacionando-se mutuamente com a habilidade de simulação mental, entende-se que deficiências na memória de trabalho podem dificultar a habilidade de execução bem sucedida da prática mental (PM) e minimizar seus benefícios 4. Fisiologicamente, os movimentos voluntários ativam a área cortical associada aos processos de preparação e execução do gesto motor, identificando que antes da execução de um movimento seja realizado um sistema de retroalimentação ativa das áreas corticais responsáveis pela preparação do gesto a ser executado. Caso ocorra alteração neste sistema, haverá um comprometimento na velocidade e desempenho motor no início do movimento como nos pacientes com doença de Parkinson 4. As imagens cerebrais e técnicas de mapeamento estudados nos últimos anos, têm demonstrado que as áreas corticais ativadas durante a imagética motora são as mesmas do movimento realizado, não havendo diferença no tempo da tarefa motora imaginada e executada 1,4,5,6, além de identificar estruturas cerebrais responsáveis pelo planejamento e a execução do movimento como: a área motora suplementar, o cerebelo, córtex pré-motor, córtex cingulado, córtex parietal superior e inferior, córtex motor primário e sensorial 5. Exames como a ressonância magnética funcional que proporciona imagens 6 da atividade neural em múltiplas áreas do Sistema Nervoso Central (S.N.C) com boa acessibilidade, segurança e alta resolução espacial, revela a lesão e apresenta estruturas responsáveis pelos déficits neurológicos e incapacidades1. Através destes conhecimentos, podemos verificar que o S.N.C adulto tem capacidade de plasticidade funcional (brotamento de novas terminações axônicas) através da fisioterapia neurológica com a imagética motora promovendo melhora da performance motora 1,4. Dentre os protocolos utilizados no estudo da IM, destacam-se os questionários, na maioria das vezes relacionados ao grau de nitidez ou percepção da IM. Estes apresentam a desvantagem de serem baseados em respostas subjetivas, como o Movement Imagery Questionnaire (MIQ) 5, Vividness of Movement Imagery Questionnaire Kinesthetic (VMIQ) e Visual Imagery Questionnaire (KVIQ) 4,7,8. Outros protocolos incluem a coleta de sinais fisiológicos, tais como o eletroencefa-lograma (EEG) e/ou das frequências cardíaca e respiratória, bem como potencial e resistência elétrica cutâneos 7. De uma forma geral, três abordagens principais têm sido utilizados para avaliar a capacidade imagética motora em contextos clínicos: rotação mental (mensura a precisão da representação motora no julgamento da lateralidade das mão ou dos pés em diversas posições através de comando verbal) , cronometria mental (compara o tempo de movimentos imaginados e executados das atvidades motoras de forma lenta e rápida examinando a organização temporal das ações simuladas), e questionários (avaliam a clareza e detalhe das imagens e da intensidade das sensações percebidas durante a simulação dos movimentos) 8. A imagética motora junto com a cinesioterapia tem-se revelado eficaz na recuperação funcional de déficits motores de membros superiores em pacientes pós- acidente vascular encefálico (AVE)8,4 e Parkinson4. Além disso, há estudos que relatam a melhora da habilidade de locomoção de forma segura através da IM, em pacientes com grave incapacidade motora na fase inicial da reabilitação8. Já os atletas e músicos, têm experimentado a imagética motora para alcançar vários objetivos distintos, dentre eles, a formação (treinamento) e consequentemente, melhora no seu desempenho motor 9,10. Entretanto, para ser eficiente a IM deve ser baseada em imagens mentais positivas, ou seja, realizar o movimento com sucesso 9. Existem registros desde meados da década de 80 sobre a aplicação da PM no tratamento de pacientes neurológicos, entretanto, poucos estudos demonstram a utilização desta prática associados a protocolos de fisioterapia. Por este motivo, ainda não se tem definido um protocolo para a utilização da PM quanto à frequência (quantos dias por semana e quantas semanas), tempo de duração (minutos por sessão), tipo (visual ou cinestésica), e o momento apropriado para aplicação da PM (fases de recuperação da patologia) 3,4. O objetivo do presente estudo foi realizar um levantamento bibliográfico sobre a relação existente entre a imagética motora e recuperação cinético-funcional em pacientes que apresentem potencial condição de executar atividade motora. Metodologia A metodologia utilizada para elaboração deste estudo baseou-se na revisão da literatura sobre o tema Imagética Motora. Os instrumentos foram consultados e selecionados pelas bases de dados computadorizadas LILACS, Scielo, Pubmed/Medline e Google Acadêmico, sendo feita a delimitação entre os anos 2006 a 2011 de artigos que fossem relevantes a proposta desta pesquisa. A busca foi realizada nos idiomas português e inglês com os seguintes descritores: 37 Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014 imagética motora, prática mental, reabilitação e fisioterapia; motor imagery, mental practice, rehabilitation, physical therapy. Foi estabelecido como critério de inclusão artigos abordando a imagética motora na prática fisioterapêutica na recuperação funcional de pacientes com comprometimentos neurológicos e que apresentem status cognitivo preservado e potencial de executar tarefas motoras. Foram excluídos os estudos que não apontavam de forma direta a contribuição da IM e sua associação a cinesioterapia na recuperação de pacientes que apresentem comprometimentos de natureza cinético-funcional. Resultados Destacamos os artigos encontrados nas bases dados de acordo com o mês e ano de publicação sendo 1 Pubmed/ Medline (Junho: 2006), 3 Pubmed/Medline (Julho: 2006-2009), 1 Pubmed/Medline (Agosto: 2008), 2 Pubmed/Medline (Setembro: 2008-2009), 1 LILACS/Scielo (Setembro/Outubro: 2008), 1 LILACS (Outubro: 2010), 1 LILACS/Scielo/ Pubmed/ Medline (Dezembro: 2007), 2 Pubmed/Medline (Fevereiro: 2010-2011), 5 Pubmed/Medline (Março: 2007-2011), acessados na Biblioteca Central do Centro de Ciências da Saúde-CCS, localizado na Cidade Universitária - Ilha do Fundão - RJ; 1 Google Acadêmico (Setembro: 2007), 1 Google Acadêmico (Janeiro-Março: 2009), 2 Google Acadêmico (Fevereiro: 20102011). Foram encontrados 54 artigos, que após passar pelo crivo de critério de inclusão foram utilizados 21 demonstrados no quadro 1. Destacamos também os principais resultados encontrados nesta pesquisa que foram inseridos no quadro 2. Quadro 1: Varredura bibliográfica de artigos Artigos Encontrados Artigos Selecionados * Artigos excluídos** Artigos analisados*** Artigos utilizados 54 30 3 27 21 *De acordo com título e idiomas inglês, português. ** Apresentavam não citando procedimento fisioterapêutico. *** Em concordância com o tema abordado. Quadro 2: Principais resultados evidenciados do estudo. Autores: Vries e col. Tipo de estudo: Estudo clínico randomizado e controlado Amostragem: n=12 (grupo experimental de 3 a 6 semanas pós AVE); n=10 (grupo 2 controle pessoas saudáveis). Ano: 2011 Tipo de intervenção: Grupo experimental: Imagética motora (3 de tarefas da função do braço-mão). Duração: o mais rápido possível. Grupo controle:Imagética motora (3 de tarefas da função do braço-mão). Duração: o mais rápido possível. Doenças: AVE Varíáveis analisadas: Grupo experimental: 5 participantes do sexo feminino com idade média de 59, 75 anos. Grupo controle: 10 participantes do sexo feminino com idade média de 55 anos. Resultados principais: A IM pode se recuperar nas primeiras semanas após o AVE, sendo > em pacientes após 6 semanas, onde a função braço mão foi mensurada através da rotação mental, do Utrechtse Arm-Hand Task (UAT) e Brunnstrom Fugl-Meyer Scale (BFM). 38 Autores: Heremans e col. Tipo de estudo: Estudo clínico randomizado e controlado Amostragem: n=14 (grupo experimental de pacientes com doença de Parkinson de grau inicial e médio). n=14 (grupo controle de participantes saudáveis). Ano: 2011. Tipo de intervenção: Grupo experimental: Realizaram movimentos físicos de tronco, motricidade fina, membros superiores e inferiores. Duração: Não é citada. Imagética motora (baseada em movimentos de tronco, motricidade fina, membros superiores e inferiores). Duração: Não é citada. Frequência: 1 sessão. Duração total: 2h. Grupo controle: Realizaram movimentos físicos de tronco, motricidade fina, membros superiores e inferiores. Duração: Não é citada. • Imagética motora (baseada em movimentos de tronco, motricidade fina, membros superiores e inferiores). Duração: Não é citada. Frequência: 1 sessão. Duração total: 2h. Doenças: Doença de Parkinson Varíáveis analisadas: Grupo experimental: 9 participantes do sexo masculino com média 59.1 anos. Grupo controle: 8 participantes do sexo masculino com média de 61.1 anos. Resultados principais: Através dos questionários MIQ-R, KVIQ, do Chaotic Motor Imagery Assessment Battery e cronometria mental, identificaram que pacientes com doença de Parkinson realizaram as tarefas de imagens mais lentamente do que o grupo controle, porém, a nitidez e precisão da imagética motora da maioria dos pacientes estavam bem preservados. Autores: Tamir e col. Tipo de estudo: Estudo clínico randomizado. Amostragem: n=12 (pacientes com doença de Parkinson); n=11 (controle) Ano: 2007 Tipo de intervenção: Grupo experimental: Cinesioterapia (exerc. p/membros sup. e inf.). Duração: 40 min. Frequência: 2 x sem. Total: 12 sem. Prática Mental (baseada em atividades da vida diária). Duração: 20 min. Frequência: 2 x sem. Total: 12 sem. Grupo controle: Cinesioterapia (exerc. p/ membros sup. e inf.). Duração: 40 min. Frequência: 2 x sem. Total: 12 sem. Doenças: Doença de Parkinson. Varíáveis analisadas: – Resultados principais: Melhora na execução de movimentos sequenciais, função de membros sup. e inf. e de atividades cognitivas em favor do Grupo Parkinson, verificadas pelas escalas e testes TUG, UPDRS and Clock drawing and Stroop Test respectivamente. Autores: Braun e col. Tipo de estudo: Estudo multicêntrico, randomizado e controlado Amostragem: n=25 (grupo experimental de pacientes com doença de Parkinson de grau inicial e médio); n = 22 (grupo controle de pacientes com doença de Parkinson de grau inicial e médio). Ano: 2011 Tipo de intervenção: Grupo experimental: Fisioterapia convencional. Duração:40 min. Frequência: 1x sem. Total: 6 semanas e 3 meses. Imagética motrora (baseada em atividades como andar, levantar de uma cadeira ou no chão). Duração: 20 min. Frequência: 1x sem. Total: 6 semanas e 3 meses. Grupo controle: Fisioterapia convencional. Duração: 40 min. Frequência: 1x sem. Total: 6 semanas e 3 meses. Relaxamento muscular. Duração: 20 min. Frequência: 1x sem. Total: 6 semanas e 3 meses. Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014 Doenças: Doença de Parkinson. Varíáveis analisadas: Grupo experimental: 17% sexo masculino com idade média de 70 anos. Grupo controle: 15 % sexo masculino com idade média de 69 anos. Resultados principais: Identificou-se que não houve diferenças no uso da IM e do Relaxamento associadas ao tratamento dos pacientes, sendo notada a melhora em ambos os grupos. Autores: Cabral e col. Tipo de estudo: Estudo clínico randomizado. Amostragem: n= 3 (grupo experimental); n= 3 (grupo controle). Ano: 2010 Tipo de intervenção: Grupo experimental: Atividade (subir uma escada de 6 degraus com corrimão). Duração: O menor tempo possível. Frequência: 8 sessões. Total: 2 semanas.-Imagética motora: (imaginar-se subindo uma escada de 5 degraus com corrimão). Duração:10 min. Frequência: 8 sessões. Total: 2 semanas. Grupo controle: Atividade (subir uma escada de 6 degraus com corrimão). Duração: O menor tempo possível. Frequência: 8 sessões. Total: 2 semanas. Doenças: Paralisia cerebral. Varíáveis analisadas: Em ambos os grupos 5 Participantes eram do sexo masculino e 1 do sexo feminino, com média de 11,8 anos. Resultados principais: O grupo experimental apresentou uma diminuição do tempo gasto na realização da atividade. No grupo controle, houve um aumento do tempo gasto na realização da habilidade. Autores: MacIver e Col. Tipo de estudo: Relato de caso. Amostragem: n=13. Ano: 2008. Tipo de intervenção: Imagética motora (baseadas em franzir o lábio, abertura e fechamento do punho bilateralmente). Duração: 30 s, seguido poroutro 30 s de repouso, por um período de 6,5 min. Frequência: 1x sem. ou a cada 15 dias. Total: 6 semanas. Doenças: Amputação unilateral do membro superior. Varíáveis analisadas: 11 participantes eram do sexo masculino e 2 do sexo feminino, com média de 52, 92anos. Resultados principais: 9 dos 13 participantes relataramredução significativa na intensidade e desconforto de dor constante e exacerbações, com a correspondente eliminação de reorganização cortical. Autores: Mulder, J.B.H Hochstenbch. Tipo de estudo: Estudo experimental. Amostragem: n=143 (grupo de jovens); n=119 (grupo de idosos) Ano: 2007. Tipo de intervenção: Ambos os grupos realizaram a imagética na 1ª pessoa e 3ª Pessoa. Doenças: Sujeitos saudáveis Varíáveis analisadas: Grupo de jovens: 71 participantes eram do sexo feminino com idade < 30anos. Grupo de idodos: 61 participantes eram do sexo feminino com idade > 64anos. Resultados principais: Todos os participantes responderam o questionário (VMIQ). No grupo de idososa capacidadede gerar imagem na 1ª pessoa foi reduzida e apenas 15% realizou a IM na 1ª pessoa, no restantedos grupos não houvediferença significativa. Discussão Vries (2011)11, Szameitat e col. (2007), através de exames de imagens na realização de tarefas complexas corporais, iden- tificaram que as áreas corticais ativadas são as mesmas na realização da imagética motora em atividades mais simples, sugerindo que a sobreposição entre substrato neural durante movimentos reais e imaginados também se aplica aos movimentos complexos do corpo 4,8. Existem pesquisas feitas por Van Gerven e col. (2009) Mill’an e col. (2010) utilizando a eletroencefalografia (EEG) baseda na tecnologia da interface cérebro-computador (BCI) que fornece um canal alternativo para apoiar a comunicação e controle quando vias motoras são interrompidas. Uma das formas exploradas através deste mecanismo é a modulação do ritmo sensório-motor (SMR) que são oscilações no EEG na banda alfa (8-12 Hz) e 18 beta (- 26 Hz) e pode ser registada ao longo das áreas sensoriais. A sua amplitude diminui durante o movimento real e da mesma forma durante a Imagética motora. Em um estudo feito por Pichiorri e col. (2011) foi investigado se o treinamento persistente do rítmo sensóriomotor com BCI induziria alterações funcionais no córtex motor, avaliado pela estimulação magnética transcraniana (TMS) e EEG de alta densidade. A imagética motora com a base de formação do BCI em um grupo de participantes saudáveis levou a um significativo aumento na excitabilidade do córtex motor da representação cortical da musculatura da mão, sugerindo que o BCI pode ser uma ferramenta viável para a reabilitação pós-AVE12. Segundo Holmes (2008), o uso de diferentes modalidades de IM ativa áreas distintas do córtex com predomínio do hemisfério esquerdo nos atletas, fato não observado nos não atletas. Estes resultados, evidenciam a participação do córtex parietal posterior do hemisfério esquerdo no planejamento e simulação de tarefas mentais, indicando que a lateralização ocorre conforme o conhecimento prévio da execução da tarefa imaginada, diferente dos não atletas que usaram ambos hemisfério 9. Estudos mostraram que a estimulação magnética do córtex motor esquerdo aumentou da excitabilidade corticoespinhal quando os participantes imaginaram ipsilateralmente, bem como os movimentos da mão contralateral. Já a estimulação do córtex motor direito, por outro lado, revelou apenas um efeito facilitador induzido por imagens de movimentos da mão contralateral. Estes resultados, registrados por Stinear e col. (2007) indicam um padrão de lateralização, havendo um importante papel dominante do córtex motor esquerdo durante imagética motora nas tarefas realizadas. Foi identificado no estudo de Mutsaarts e col. (2007)13 que rotações mentais complexas em mais de um eixo em pacientes com dano cerebral à esquerda não são possíveis, ocorrendo a constatação em estudos de Mutsaarts e col. (2006) e Craje´ e col. (2009) demonstrando que o desempenho sequencial de ação complexa é comprometido quando os participantes apresentam hemiparesia à direita 14,11. De acordo com Machado (2009), a aplicação da PM de forma isolada apresenta resultados menos expressivos comparada a prática física realizada também de forma isolada em pessoas saudáveis e em pacientes neurológicos, entretanto, quando as duas técnicas são aplicadas em conjunto apresentam resultados mais satisfatórios 4. Existem trabalhos de Dickstein e Deutsch (2007)15 sobre a utilização da IM evidenciando o auxílio em pacientes com 39 Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014 dor crônica, câncer e patologias ortopédicas. Malouin e Richards (2010) relatam que além da melhora da função motora de mão-braço e avaliação dos efeitos em tarefas motoras 7, 8, onde, segundo Silva e col. (2006), Braun e col. (2006), Steenbergen e col. (2009) a maioria dos trabralhos estão direcionados a pacientes com AVE 7,16. Em pacientes com AVE, estudos de Braun e col. (2006), mostraram que a PM melhora a recuperação funcional do membro superior, mantendo-se esta melhora após um período 3 meses segundo Steenbergen (2009) 16. Sharma e col (2006) realizaram estudos onde a IM foi aplicada na recuperação da função motora do membro superior em pacientes após AVE, eles identificaram que mesmo havendo variações no estudo a IM foi benéfica em comparação ao grupo controle 17,16. Segundo Vries (2011), o paciente com AVE apresenta mais alterações cognitivas no início da patologia do que a longo prazo, por isso a capacidade de visualização motora poderá estar alterada no momento da avaliação e afetar as modalidades da IM11. De acordo com Lotze (2006), alguns pesquisadores com experiência adquirida durante anos utilizando a PM em pacientes com AVE, selecionam os pacientes crônicos com comprometimento neuropsicológico baixo e capacazes de organizar imagens10. Vries e col. (2011), realizaram um estudo para investigar se pacientes com AVE poderiam recuperar a habilidade da IM. O estudo foi composto por um grupo de pacientes com AVE unilateral (n=12) mensurados de 3 a 6 semanas pós-AVE e um grupo controle de indivíduos saudáveis (n= 10). A função do braço-mão foi avaliada em 3 de tarefas com imagens mentais . Foi identificado que a capacidade da imagética motora implícita e capacidade de imagens visuais motoras melhorou significativamente nos pacientes com 6 semanas em relação aos de 3 semanas pós-AVE. O estudo demonstra, mesmo com uma pequena amostra, que a imagética motora pode se recuperar nas primeiras semanas após o AVE, indicando que um grupo de pacientes que não podem ser inicialmente selecionados para a prática mental poderá posteriormente no processo de recuperação participar de programas de treinamento mental. O estudo também menciona que as modalidades de imagens mentais podem ser afetadas de maneira diferente em cada paciente e ao longo do tempo11. Segundo Braun (2011), em alguns estudos relacionados a pacientes com doença de Parkinson, verificou-se que nem todos os pacientes com doença de Parkinson são capazes de realizar a imagem do movimento7 . Entretanto, foi realizado um estudo por Heremans e col.(2011) com dois grupos: um contendo pacientes no estágio inicial e médio da doença de Parkinson (n= 14) e outro grupo controle de pessoas saudáveis (n=14). Foi avaliado extensivamente a capacidade da imagética dos mesmos. Identificou-se que pacientes com doença de Parkinson realizaram as tarefas de imagens mais lentamente do que o grupo controle, porém, a nitidez e precisão da imagética motora da maioria dos pacientes estavam bem preservados, demonstrando que os resultados são promissores ao uso da imagética motora na reabilitação de pacientes com doença de Parkinson18. Este resultado confirma o que foi verificado por Dibble e col. (2009) e Kwakkel e col. (2007), que a resposta mais favorável da IM nos pacientes com Parkinson são em estágios moderados da patologia 7. 40 De acordo com as pesquisas de Lotze (2006), foi comparado um grupo controle de pessoas saudáveis, com um grupo de pacientes com lesões do córtex motor e outro de pacientes com doença de Parkinson, observou-se a diminuição da velocidade durante o movimento executado e o movimento imaginado. Já em em pacientes com lesão medular, identificou-se uma excução prolongada do movimento, obtendo-se o mesmo tempo quando o movimento foi imaginado10. Entretanto, Tamir e Col. (2007), em um estudo controlado de pacientes com doença de Parkinson, identificaram que a PM pode ajudar na redução da bradicinesia durante o Timed UP & Go (TUG) associando a prática física e mental, demonstrando um desempenho mais rápido que o grupo controle, num período de 12 semanas. Porém o estudo, segundo Malouin (2010), limita-se a falta de informação sobre aadesão ao tratamento e a quantidade de treinos de locomoção física recebidas pelos pacientes em cada grupo8. Braun e col. (2011), realizaram um estudo multicêntrico e randomizado e controlado em 47 pacientes com Parkinson, que faziam tratamento fisioterapêutico prévio. Eles foram divididos em dois grupos: o controle (n = 22) e experimental (n= 25), com o ojetivo de otimizar as funções motoras como andar, levantar de uma cadeira ou do chão, onde o primeiro grupo realizou relaxamento muscular e o segundo a imagética motora. Identificou-se que não houve diferenças entre ambas técnicas associadas ao tratamento do paciente com Parkinson. Entretanto, foi notada a melhora em ambos os grupos, sabendo-se da progressão da doença e que previamente os pacientes já faziam tratamento fisioterapêutico e continuaram com o tratamento convencional 7. Porém, neste estudo não ficou claro se todos os pacientes tinham graus equivalentes da doença de Parkinson. Steenbergen e col. (2009) identificaram em pacientes com paralisia cerebral (PC) que as decisões de lateralidade eram mais lentas comparadas ao grupo controle na utilização da IM16. Porém, Cabral e col. (2010) realizaram um estudo experimental, composto por 6 crianças com Paralisia PC divididas em dois grupos: Um experimental, que foi submetido a um treinamento composto por oito sessões de prática mental, com duração de dez minutos cada e outro controle que não realizou nenhum treinamento. Antes e depois do treinamento e dois dias após o pós-teste, foi avaliada a habilidade de subir e descer uma escada de seis degraus com corrimão. Eles verificaram que no grupo experimental houve uma redução no tempo gasto na realização da tarefa e melhora na qualidade do movimento, já no grupo controle houve um aumento deste tempo. Mesmo com uma pequena amostra, o estudo aponta para uma melhora da aprendizagem motora de crianças com paralisia cerebral com a utilização da prática mental19. De acordo com Steenbergen (2009), em crianças com e sem distúrbio no desenvolvimento da coordenação (DDC), foi demosntrado a falta de destreza motora destas crianças e a melhora da mesma após a PM associada ao treinamento físico, sugerindo em seu trabalho que a IM pode ser uma ferramenta útil para a recuperação de crianças com paralisia cerebral hemiparética , baseando-se em resultados positivos de estudos com a utilização do método em pacientas com AVE e DDC, devendo existir a formação da IM na criança para Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014 aplicação da mesma, além de programas específicos para sua utilização em crianças com PC 16. Lameira (2008) sugere em sua pesquisa, que o reconhecimento de partes do corpo na reabilitação de pacientes neurológicos que não produzem movimento, poderá ser utilizada a imagética motora para preservar o programa motor e favorecer uma execução futura do movimento 5. Lameira (2008) identificou através de sua pesquisa, que indivíduos com lesões unilaterais no cérebro gastam mais tempo para imaginar o movimento com o membro afetado do que o membro são. Entretanto, há registros onde pacientes tetraplégicos ou paraplégicos por lesão medular, imaginam o movimento na mesma velocidade que indivíduos saudáveis 5, outro fato verificado por Malouin (2010) e Hotz-Boendermaker (2008), que realizaram estudos onde solicitaram a simulação mental dos movimentos do pé a um grupo de pessoas após lesão medular completa e comparam ao grupo controle. Eles identificaram que as áreas cerebrais ativadas foram semelhantes, identificando-se a permanência das representações motoras mesmo quando os movimentos voluntários não são possíveis8. Segundo Lotze (2006), em estudos relacionados a amputação de membros, foi identificado que pacientes com amputação do membro superior mostram de forma viva a representação da mão e do braço durante muitos anos após a amputação e os mesmos percebem os movimentos da mão fantasma como movimentos reais ao invés de movimentos imaginados . Foi realizado um estudo com 14 amputados onde foi solicitado que imaginassem o movimento da mão fantasma. Os pacientes amputados, demosntraram maior ativação das áreas do córtex motor primário e córtex sensitivo primário do que o grupo controle com pessoas saudáveis. Dentre os 14 amputados, 12 tiveram a sensação real de movimento com a mão fantasma10. Entretanto, Malouin (2010) e Malouin (2009) relatou que a capacidade da imagética motora é deficiente na ausência do membro amputado, causado pela falta de movimento do segmento. Esta deficiência pode ser também temporária por desuso nos casos de imobilização do membro. Apesar da diminuição da visualização motora, ainda é possível realizar a IM nos casos de amputação dos membros superiores e inferiores8. MacIver e Col. (2008) realizaram um estudo usando a ressonância magnética funcional (fMRI) em 13 participantes com amputação unilateral do membro superior acima do punho e dor no membro fantasma há pelo menos 1 ano sem efeito residual de analgésicos durante o movimento das mãos e dos lábios, antes e após seis semanas de treinamento intensivo de imagens mentais. Antes do treinamento, a ativação durante o ato de franzir o lábio mostrou evidências de reorganização do córtex motor e somatossensorial , onde a expansão da área cortical do lábio para a área da mão se correlacionou com os escores de dor, durante a simulção de movimento da mão fantasma, e do movimento executado com a mão não-afetada. Já em participantes saudáveis confirmou-se a ativação das mesma áreas através da ativação durante os mesmos movimentos do lábio e da mão não-dominante. Ao final do treinamento, 9 dos 13 participantes ganhou o alívio da dor >50% , reduzindo o número e a severidade das exacerbações com 6 participantes livres de exacerbações de dor ao final do estudo, correlacionado com a redução da reorganização cortical 20. De acordo com os estudos de Mulder (2007), que compararam a idade com a capacidade da imagética motora , foram encontraram diferenças significativas relacionadas com a idade em testes que exigiam imagens mentais geradas e manipuladas. Porém, não havia registro se esse declínio também existia para a imagética motora. Entretanto, há estudos onde foram comparados dois grupos; um de jovens e outro de idosos. Segundo o estudo, não foi identificado ao longo dos anos declínio na capacidade da imagética motora, porém há uma mudança na capacidade de imaginar o movimento na primeira pessoa (imagem interna), o que foi verificado que ao invés de se movimentar ativamente, o idoso passa mais tempo assistindo os outros se movendo. Esse ponto de vista explica que uma porcentagem crescente dos idosos participantes foram melhores no uso da imagem externa21. De acordo com Mulder (2011), existem relatos que a utilização da IM na primeira pessoa é fundamental para que a representação da ação motora seja mais eficaz 16. Estudos comportamentais neurofisiológicos e estudos de imagens do cérebro apontam que a modalidade da IM na primeira pessoa é mais fisiológica do que a terceira pessoa, já que na primeira pessoa há uma aplicação mais próxima da execução real dos movimentos segundo Bakker e col. (2008), Guillot e col. (2008), Fourkas e col. (2006); Guillot e col.(2009). Entretanto, há estudos de Malouin e col. (2008), Malouin e col. (2009), demonstrando que inicialmente o uso da IM visual geralmente é mais fácil, mas os participantes devem ser orientados a concentrar-se tanto na modalidade visual quanto cinestésica 8. Segundo Holmes (2008), Não há no momento, um consenso geral quanto à duração e número de ensaios para utilização da IM, os pesquisadores ainda precisam alcançar um maior esclarecimento. Entretanto, há relatos que uma sessão de 10-15 minutos tem um maior efeito sobre o desempenho motor. De modo geral, tem sido revelado que os atletas têm dificuldade em manter a concentração em muitos ensaios, onde ausência de instruções específicas, a velocidade na qual o movimento é mentalmente ensaiado, deve correlacionar com o tempo real 9. Além disso, de acordo com Malouin (2010), não há um consenso referente a posicionamento corporal durante a PM, mas existem estudos onde obtiveram melhores resultados posicionando o paciente de forma semelhante à prática fisica da tarefa motora8. Conclusão Através de análise de estudos, foi observado que a prática mental associada à cinesioterapia apresenta resultados positivos na deficiência motora, principalmente nos membros superiores de pacientes com AVE, potencializando o movimento em pessoas que tenham déficits funcionais por causa de lesões no sistema nervoso central, além de ser utilizada na diminuição da dor em pacientes amputados, parecendo ser útil também na redução da bradicinesia de crianças com paralisia cerebral e pacientes com doença de Parkinson menos grave. Conclui-se com este estudo que a utilização da IM como coadjuvante da reabilitação cinético-funcional ainda é pouco abordada, onde muitas questões permanecem em aberto quanto a sua forma de aplicação, necessitando de mais ensaios clínicos futuros para se obter uma diretriz na prática fisioterapêutica. 41 Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014 Referências 1. Barato G e col. 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Fisioterapeuta graduada pela Faculdade Estácio do Ceará (Estácio/FIC). Especialista em Fisioterapia Respiratória e Cardiovascular pela Universidade de Fortaleza (UNIFOR); 3. Fisioterapeuta. Mestre em Ciências Médicas pela Universidade Federal do Ceará; 4. Fisioterapeuta. Mestre em Saúde Publica pela Universidade de Fortaleza. Docente da Faculdade Estácio do Ceará (Estácio/FIC); 5. Fisioterapeuta. Mestre em Farmacologia pela Universidade Federal do Ceará. Docente da Faculdade Estácio do Ceará (Estácio/FIC); 6. Fisioterapeuta. Doutor em Farmacologia. Docente da Faculdade Estácio do Ceará (Estácio/FIC). Endereço para correspondência: Vasco Pinheiro Diógenes Bastos – Rua Monsenhor catão, 1200/502 – Meireles – Fortaleza – CE – CEP 60175-000 Resumo A cirurgia de revascularização do miocárdio (RM) constitui o tratamento-padrão da doença coronária isquêmica em vários subgrupos de pacientes. Porém, por ser um procedimento cirúrgico de grande porte os pacientes estão sujeitos a vários tipos de complicações nos períodos trans e pós-operatório. Este artigo teve como objetivo estabelecer uma proposta de tratamento fisioterápico no pós-operatório de RM, bem como descrever as complicações pulmonares e cardíacas, destacar as técnicas fisioterapêuticas utilizadas e traçar um plano de atendimento fisioterapêutico durante a internação hospitalar no pós-operatório de RM. O presente estudo foi de caráter bibliográfico, descritivo, documental e longitudinal com estratégia de análise qualitativa dos resultados apresentados. A cirurgia de revascularização do miocárdio está se tornando um procedimento freqüente, diante de uma população que cresce constantemente com tantos problemas cardiovasculares. A atuação fisioterapêutica sobre esses pacientes estará contribuindo no tratamento, reduzindo o tempo de internação hospitalar. Concluímos que os programas de reabilitação cardíaca vêm sendo desenvolvidos com uma finalidade de proporcionar aos pacientes um retorno mais precoce às atividades da vida diária, objetivando a pratica regular de exercícios físicos melhorando assim o condicionamento cardiovascular e muscular, propiciando uma autoconfiança para o paciente, fazendo com que o mesmo se recupere mais rapidamente. Palavras-chave: revascularização do miocárdio, complicações clínicas, cirurgia torácica. fisioterapia. Abstract Recebido para publicação em 19/01/2014 e aceito em 22/03/2014, após revisão. The Myocardial revascularization (MR) is the standard treatment of ischemic coronary disease in various subgroups of patients. However, being a large surgical procedure patients are subject to various complications in the periods during and after surgery. This paper aimed to establish a proposal for physiotherapy in postoperative MR, as well as describe the pulmonary and cardiac complications, highlighting the physical therapy techniques used and devise a plan of physiotherapy during hospital stay in postoperative RM. The present study was bibliographic, descriptive, documentary and longitudinal strategy of qualitative analysis of the results presented. Coronary artery bypass grafting is becoming a frequent procedure in the face of a population that is constantly growing with many cardiovascular problems. The physiotherapy performance on these patients will be contributing in the treatment, reducing the length of hospital stay. We conclude that cardiac rehabilitation programs have been developed with a view to providing patients with an earlier return to activities of daily living, aiming to practice regular physical exercise thereby improving cardiovascular fitness and muscular, providing a confidence to the patient, making with which it recovers more quickly. Keywords: myocardial revascularization, clinical complications, thoracic surgery, physiotherapy. 43 Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014 Introdução A Doença Arterial Coronária (DAC) pode se apresentar na forma de insuficiência coronariana com sintomatologia variável em função da transitoriedade da variação do fluxo sanguíneo através das artérias coronárias, exteriorizando-se como angina de peito e suas variedades, ou Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) 1. O tratamento da insuficiência coronária visa à prevenção de eventos coronários agudos, ao alívio dos sintomas e à melhora da qualidade de vida e do prognóstico, o que inclui a preservação da função ventricular e o aumento da sobrevida. As opções terapêuticas da insuficiência coronária incluem o tratamento farmacológico, a revascularização percutânea por cateter e a cirurgia de revascularização miocárdica, sendo esta última um recurso terapêutico importante a ser utilizado quando necessário2,3,4. A cirurgia de revascularização do miocárdio (RM) constitui o tratamento-padrão da doença coronária isquêmica em vários subgrupos de pacientes. A possibilidade de abordagem de todas as artérias coronárias comprometidas e a manutenção dos resultados a médio e longo prazo tornam a RM atrativa como método de escolha quando comparada com outras terapêuticas. Porém, a cirurgia de RM , assim como outros tipos de cirurgias cardíacas, apesar das evoluções ao longo dos anos, não estão livres de complicações pós-operatórias, podendo apresentar complicações pulmonares, o que consiste na causa mais comum de morbidade e de mortalidade 3,5. Esse estudo surgiu da necessidade de estabelecer uma rotina fisioterapêutica de atendimento para os pacientes de pós-operatório de RM, bem como oferecer subsídios para os profissionais fisioterapeutas envolvidos na elaboração da estratégia adequada de tratamento para cada paciente, visando uma melhora no quadro clínico do paciente fazendo com que o mesmo se recupere mais rapidamente, diminuindo os riscos de infecções hospitalares e com isso também diminuindo seu tempo de hospitalização. O objetivo geral desse trabalho consta em estabelecer uma proposta de tratamento fisioterápico no pós-operatório de revascularização do miocárdio e tem como objetivos específicos descrever as complicações pulmonares e cardíacas no pós-operatório de revascularização do miocárdio, destacar as técnicas fisioterapêuticas utilizadas no pós-operatório de revascularização do miocárdio e traçar um plano de atendimento fisioterapêutico durante a internação hospitalar no pósoperatório de revascularização do miocárdio. e após uma breve leitura foi feita uma seleção para análise criteriosa dos trabalhos, no qual foram fichados 35 trabalhos. Metodologia Complicações clínicas Por ser um procedimento cirúrgico de grande porte os pacientes estão sujeitos a vários tipos de complicações nos períodos trans e pós-operatório. Complicações cardiovasculares, pulmonares, renais, gastrointestinais e neuropsiquiátricas são possíveis de ocorrer. Uma das mais frequentes é a infecção, podendo levar ao aumento da morbidade, mortalidade e custos hospitalares. Estas complicações ocorrem em 15% dos indivíduos que são submetidos à cirurgia de RM. Pacientes que tiveram uma ou mais complicações têm mortalidade pós-operatória entre 8 a 10% maior que aqueles que não as desenvolveram10,17. Foi realizado um estudo de caráter bibliográfico, descritivo, documental e longitudinal com estratégia de análise qualitativa dos resultados apresentados, através de um levantamento de fontes secundárias e terciárias tornadas públicas nos últimos 20 anos, tendo como forma de leitura crítica, seletiva, reflexiva e analítica. A consulta ocorreu no período de agosto a novembro de 2008. Os descritores utilizados foram: revascularização do miocárdio, complicações clínicas, cirurgia cardíaca e fisioterapia. Sendo coletados trabalhos relacionados com esses descritores, 44 Infarto agudo do miocárdio O infarto agudo do miocárdio (IAM) é definido como “o resultado final de isquemia prolongada e não aliviada e interrupção total do fluxo sanguíneo ao miocárdio”. É um evento patológico que se acompanha de elevados índices de morbidade e mortalidade, sendo considerada a principal causa de morte nos países industrializados 6. O diagnóstico segue de acordo com as alterações na avaliação clínica, alterações eletrocardiográficas, dosagens de enzimas e alterações angiográficas maiores ou iguais a 70% de obstrução. A história clínica requer dados mais condizentes com a história do infarto e da elucidação de possíveis fatores de riscos (tabagismo, hipercolesterolemia, diabetes mellitus, hipertensão, idade, sexo, hereditariedade, acidente vascular encefálico, lesão de tronco da coronária esquerda e esta acompanhada de lesões obstrutivas em sistemas coronarianos principais), além de exigir experiências para direcionar os dados inerentes à avaliação do doente 7,8,9. O tratamento cirúrgico do IAM objetiva restabelecer o fluxo sanguíneo através de enxertos e pontes, que sobrepõe à lesão oclusiva, assim denominada de revascularização, destacando-se pelo beneficio comprovado na redução de eventos cardiovasculares maiores 10,11. Revascularização do miocárdio O tratamento dos indivíduos, portadores de doença isquêmica cardíaca, vem sofrendo avanços terapêuticos, clínicos e cirúrgicos nos últimos 30 anos. A cirurgia de revascularização de RM é uma das opções no tratamento cirúrgico destes indivíduos e tem como objetivos: prolongar a vida, promover alívio da dor de angina e melhorar a qualidade de vida dos pacientes (bem estar físico, mental e social) 12,13. Atualmente, os avanços da medicina permitiram resultados mais satisfatórios em relação à morbidade e mortalidade de indivíduos idosos com DAC tratados cirurgicamente com revascularização do miocárdio. Isso se deve ao fato que os métodos para RM têm evoluído rapidamente nos últimos anos. Novos procedimentos estão sendo desenvolvidos e apresentados, visando, não só a diminuir a morbimortalidade pósoperatória, a permanência hospitalar e os altos custos desses procedimentos, como também melhorar a qualidade de vida dos pacientes 14,15,16. Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014 Complicações cardíacas A hipertensão arterial é a complicação mais frequente no período pós-operatório, ocorrendo em mais de 50% dos casos. É comumente causada pela estimulação do sistema nervoso simpático por meio dos níveis elevados de noradrenalina, renina-angiotensina e vasopressina, associados à utilização da CEC. Dor, irritação do tubo orotraqueal, despertar anestésico e desorientação também são fatores precipitantes da hipertensão 5. As arritmias, destacando-se a fibrilação atrial (FA), é freqüente depois da cirurgia coronariana (em até 30% dos casos) que, em geral, ocorre depois das 24 horas e comprometem bastante a evolução do paciente. Alguns fatores de risco estão relacionados ao aumento da ocorrência de FA pós-operatória: tempo de pinçamento aórtico, uso de CEC, isquemia pós-operatória, necessidade de ventilação mecânica por mais de 24 horas no pós-operatório, entre outros 18,19. Complicações pulmonares No pós-operatório de cirurgia cardíaca, os pacientes apresentam disfunções ventilatórias restritivas e alvéolos capilares difusionais, em função das intervenções intraoperatórias, como a esternotomia, toracotomia, circulação extracorpórea (CEC), anestesia, estado hemodinâmico do paciente, tipo e duração da cirurgia, dor e colocação de drenos torácicos. 6,20,21 A esternotomia, os efeitos deletérios da anestesia geral e a pleurotomia produz piora da função pulmonar. O uso da artéria mamária esquerda, embora seja uma técnica mundialmente aceita, inclui a pleurotomia, que, adicionada à esternotomia, promove maiores alterações na mecânica pulmonar, predispondo à diminuição da capacidade vital e da capacidade pulmonar total. O fato de a pleurotomia vir sempre associada à drenagem pleural causa maior desconforto e dor ao paciente, o que piora ainda mais a função pulmonar. 22,23,24 Entre as complicações pulmonares desencadeadas pela cirurgia de revascularização do miocárdio encontra-se: atelectasias, hipoxemia, diminuição da força muscular respiratória, redução de capacidades e volumes pulmonares, tosse seca ou produtiva, dispneia, broncoespasmo, hipercapnia, derrame pleural, pneumonia, pneumotórax, reentubação e insuficiência ventilatória, além de outras complicações no sistema cardiovascular e ao sistema muscular, como o descondicionamento físico, perda de força muscular, inatividade física e ainda uma variabilidade quanto à qualidade de vida e aos aspectos psicológicos 25,26,27,28. Recursos fisioterapêuticos no pós-operatório de revascularização do miocárdio A atuação fisioterapêutica consiste em promover a reexpansão de áreas de atelectasia, manter a ventilação adequada, promover oxigenoterapia e umidificação adequada, assistir na remoção de qualquer excesso de secreção pulmonar, auxiliar no posicionamento geral, na mobilidade no leito e na deambulação precoce do paciente 5,29,30. Existem vários recursos fisioterapêuticos manuais e mecânicos utilizados no pós-operatório de revascularização que visam à eliminação de secreções decorrentes do ato cirúrgico e da diminuição do metabolismo, recuperação da função pulmonar e da mecânica respiratória. Dentre os recursos manuais e mecânicos utilizados no pós-operatório, a fim de remover a minimizar o acúmulo de secreções traqueobrônquicas pode-se citar: drenagem postural, vibração, tosse assistida, huffing, estimulação diafragmática, utilização de padrões ventilatórios, espirometria de incentivo, pressão positiva intermitente, pressão positiva contínua e pressão positiva em dois níveis 6. Protocolo de intervenção fisioterapêutica no pós-operatório de revascularização do miocárdio O paciente submetido à revascularização do miocárdio tem como limitação inicial a dor relacionada à esternotomia e no local da retirada do enxerto, onde nesses casos, a reabilitação precoce possibilita maior flexibilidade e mobilidade das articulações, além de iniciar mais cedo as modificações fisiológicas provocadas pelo exercício 31. A reabilitação cardíaca está, tradicionalmente, dividida em diversas fases 32. Os principais objetivos consistem em: a) Fase I – educação do paciente e da família, deambulação, estimular a saída do leito o mais precoce possível e realização de exercícios de pequena intensidade com o objetivo de prevenir problemas relacionados ao repouso prolongado no leito e a preparação para o retorno a um tipo de vida mais ativo após alta hospitalar. Nesta fase a fisioterapia é também voltada para a prevenção de complicações pulmonares da pós cirurgia 32,33,34. b) Fase II – exercícios realizados no ambulatório imediatamente após a fase de hospitalização, com os objetivos de aumentar a capacidade e endurance ao exercício de maneira segura e progressiva, assegurar a continuidade do programa de exercícios com transição para o ambiente domiciliar, ensinar o paciente a aplicar técnicas de automonitorização das atividades domésticas 35. c) Fase III – aplicação de programas de treinamento físico ambulatoriais e comunitários, com supervisão continuada, como objetivo de promover adaptações no sistema cardiovascular, para que os pacientes retornem, o quanto antes, às atividades profissionais, esportivas e de lazer com maior segurança 6. Considerações finais Nesse estudo pôde-se observar a importância da cirurgia de revascularização do miocárdio em pacientes com doença coronariana que não responderam à terapêutica medicamentosa e a necessidade de se tratar as complicações decorrentes desse ato cirúrgico, entre elas as pulmonares. O conhecimento do fisioterapeuta diante de todas as complicações torna-se de fundamental importância, pois assim irá atuar com mais rapidez e eficiência sobre as complicações sistêmicas decorrentes do tratamento cirúrgico, devendo ser iniciado a intervenção fisioterapêutica o mais precocemente possível, de preferência ainda na fase hospitalar podendo dar continuidade após a alta hospitalar, pois essas complicações causam alterações da capacidade funcional e, conseqüentemente, na qualidade de vida desses pacientes. Concluímos que os programas de reabilitação cardíaca vêm sendo desenvolvidos com uma finalidade de proporcionar aos pacientes um retorno mais precoce às atividades da vida diária, objetivando a pratica regular de exercícios físicos 45 Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014 melhorando assim o condicionamento cardiovascular e muscular, propiciando uma autoconfiança para o paciente, fazendo com que o mesmo se recupere mais rapidamente. Referências 1. Serro-azul LGCC, Pileggi FJC, Moffa PJ. Propedêutica cardiológica: bases fisiopatológicas. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1988. 2. Instituto Nacional de Cardiologia – 2008, Cirurgias Cardíacas, Revascularização do Miocárdio, Ministério da Saúde. Disponível em: http:// www.incl.rj.saude.gov.br/ind/paginas. Acesso em: 24 de mar. de 2008. 3. Gomes WJ. Tratamento cirúrgico da cardiopatia isquêmica. In: Stefanini E, Kasinski N, Carvalho AC. Guias de medicina ambulatorial e hospitalar: cardiologia. São Paulo: Manole, 2004. 4. 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Fisioterapeuta, Mestre em Ciência da Motricidade Humana, Professora da Universidade Federal do Amapá, Macapá-AP Endereço para correspondência: Rua Jovino Dinoá, 3125 – Bairro: Trem – Macapá/AP – CEP: 68901-120 – Fones: (96) 3224-2434 / (96) 8123-2746 E-mail: [email protected]. Recebido para publicação em 11/12/2013 e aceito em 24/01/2014, após revisão. Resumo Os Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (DORT) caracterizam-se por dor nos locais anatômicos mais utilizados em funções ocupacionais, acometendo tendões, músculos, nervos e ligamentos. Podem gerar desordens motoras e psicológicas, resultando em redução da produção no trabalho. Atualmente os DORT atingem trabalhadores de diversas áreas, constituindo um problema de saúde pública, com repercussões sociais e econômicas; além de serem responsáveis por quase 90% dos afastamentos do trabalho. Objetivo: Enfatizar a importância da atuação fisioterapêutica dentro da ginástica laboral na prevenção de distúrbios osteomusculares relacionadas ao trabalho. Metodologia: Foram consultadas as bases de dados: PubMed, Science Direct, Oldmedline, Medline, Bireme, Lilacs e SciELO; no período de 2000 a 2010. Conclusão: A ginástica laboral além de prevenir os DORT proporciona benefícios tanto para o trabalhador quanto para a empresa, tem apresentado resultados mais rápidos e diretos como a melhora do relacionamento interpessoal e alívio das dores corporais. Assim, a fisioterapia tem papel fundamental na prevenção dos distúrbios ocupacionais, visando à saúde e melhora da qualidade de vida do trabalhador. Palavras-chave: ginástica laboral, distúrbios osteomusculares, fisioterapia. Abstract The Work-Related Musculoskeletal Disorders (MSDs) are characterized by pain in the anatomical sites most frequently used in occupational roles, affecting tendons, muscles, nerves and ligaments. Can generate motor disorders and psychological, resulting in reduced production at work. Currently DORT reach workers in various areas, constituting a public health problem with social and economic repercussions, in addition to being responsible for almost 90% of sick leave. Objective: Emphasize the importance of physical therapy within the labor gymnastics in the prevention of work-related musculoskeletal disorders. Methodology: We consulted the following databases: PubMed, Science Direct, OldMedline, Medline, BIREME, SciELO and Lilacs, from 2000 to 2010. Conclusion: The labor gymnastics to prevent WMSDs provides benefits for both the worker and for the company, has presented more rapid and direct as the improvement of interpersonal relationships and bodily pain relief. Thus, physical therapy plays a fundamental role in the prevention of occupational disorders, aiming to improve health and quality of life of the worker. Keywords: labor gymnastics, musculoskeletal disorders, physiotherapy. 47 Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014 Introdução O termo Lesões por Esforços Repetitivos (LER) está sendo, aos poucos, substituído por Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (DORT), são resultados de uma descompensação entre a capacidade de movimento da musculatura e a execução de movimento rápido e constante.1,2 Caracterizam-se por dor nos locais anatômicos mais utilizados em funções ocupacionais, acometendo tendões, sinóvias (revestimento das articulações), músculos, nervos e fáscias (envoltório dos músculos), ligamentos com ou sem degeneração de tecidos.3 Podem gerar desordens motoras, psicológicas e sociais, resultando em redução da produção e afastamento das ocupações.4,5 Os distúrbios osteomusculares podem ocorrer em qualquer estrutura do aparelho locomotor, sendo que os membros superiores são os locais mais comprometidos, seguido da região escapular e pescoço. Abrangem várias doenças, dentre elas: Cervicobraquialgia, ombro doloroso, tenossinovite, epicondilite, tendinite, síndrome do túnel do carpo, cistos sinoviais, bursite, síndrome do desfiladeiro torácico e dedo em gatilho.6 Entre os fatores para sua instalação destacam-se: intensificação da jornada de trabalho e a necessidade de aumento de produção, repetitividade de movimentos, manutenção de posturas inadequadas, esforço físico, invariabilidade das tarefas, pressão mecânica sobre determinados segmentos do corpo, trabalho muscular estático, impactos e vibrações.7 Por outro lado, o surgimento de DORT também é encontrado nas atividades domésticas de maior exigência com as mãos, como: jardinagem, tricotar, costurar e fazer crochê; no uso de instrumentos musicais, como o piano e em atividades esportivas que exijam grande esforço dos membros superiores, assim como o vôlei, tênis e golfe. Para que esses fatores sejam considerados como de risco para a ocorrência de DORT, é importante que se observe sua intensidade, duração e frequência.8 Para caracterização de um quadro clínico de DORT, é necessário definir o nexo por meio de anamnese ocupacional, exame clínico, relatório do médico responsável pela assistência e estudo do posto de trabalho, por meio de visita à empresa.9 Quanto ao diagnóstico, estabelece-se que deve ser individualizado a cada uma das lesões, sendo o exame clínico o critério principal para caracterizá-lo. A dor é considerada como elemento imprescindível para sua caracterização, salientando a importância de obter informações a respeito do início, da localização, da intensidade e da duração.9 Um diagnóstico de lesões deve-se basear em alteração patológica específica em um tecido identificado, submetido a suficiente estresse no trabalho para produzir sintomas característicos verificados por testes específicos.10 Os sintomas iniciais dos DORT incluem dor, sensação de cansaço e formigamento no membro afetado o que pode, em alguns casos, ser confundido com fadiga muscular. Com a evolução dos sintomas, os portadores de DORT podem exibir quadros severos de incapacidade funcional incluindo grande restrição nos movimentos de força e quadros álgicos intensos.11,12 No mundo, nas últimas décadas, DORT são os distúrbios ocupacionais que mais acometem a saúde do trabalhador de 48 forma epidêmica.13 No Brasil, esses distúrbios têm seu crescimento anual nas estatísticas oficiais a partir de 1987, representando a doença do trabalho mais registrada junto à Previdência Social, acometendo, principalmente, trabalhadores do setor industrial.14 Na França, este já é o maior motivo de afastamento do trabalho e de comprometimento da produtividade, correspondendo a 90%.15 Atualmente, os DORT constituem-se como um problema de saúde pública, com repercussões sociais e econômicas.13 Dados epidemiológicos demonstram que a prevalência de DORT é maior na faixa etária mais jovem (menos de 40 anos) e entre as mulheres.16 Esses distúrbios atingem trabalhadores de diversas áreas, especialistas em medicina do trabalho estimam que 5 a 10% dos digitadores são portadores de DORT,15 onde esses profissionais realizam um excesso de toques por hora entre 10 e 15.000, sendo que os tendões não toleram mais que 2.000; e o aumento da jornada de trabalho com a utilização do duplo emprego, possibilita que 20% dos digitadores venham a desenvolver algum tipo de DORT. Além disso, pessoas que executam tarefas altamente repetitivas e forçadas têm 29 vezes mais risco de contrair essas patologias em punhos e mãos.17 Com o intuito de aprimorar as condições de trabalho insatisfatórias, surgiu a ergonomia que auxilia na prevenção dos DORT e alivia o desconforto dos trabalhadores. É uma ciência que busca melhorias nos ambientes de trabalho mantendo a saúde e a capacidade produtiva; seu principal objetivo é adaptar o trabalho ao ser humano, em vez do ser humano se adaptar ao trabalho.18 O trabalho com condições anti-ergonômicas têm por consequência afastamentos previdenciários, atos inadequados ou inseguros dos trabalhadores, fadiga excessiva, dificuldades constantes, e um desconforto permanente do trabalhador ao realizar suas funções. Além dos mais, a ergonomia é um dos meios mais baratos que as empresas desenvolvem e de melhor relação custo/benefício.19 Considerada como ferramenta ergonômica a ginástica laboral (GL) melhora a saúde do trabalhador e aumenta sua produtividade.20 Pode ser dividida em preparatória, compensatória, de relaxamento e corretiva, consistindo em exercícios específicos realizados no próprio local de trabalho, com sessões de cinco, dez ou quinze minutos, atuando de forma preventiva e terapêutica. Leve e de curta duração, a GL visa diminuir o número de acidentes de trabalho, prevenir doenças originadas por traumas, corrigir vícios posturais, prevenir a fadiga muscular, aumentar a disposição do funcionário e promover maior integração no ambiente de trabalho.21 A GL é uma atividade desenvolvida por meio de exercícios específicos de alongamento, de fortalecimento muscular, de coordenação motora e de relaxamento, realizados nos diferentes setores ou departamentos da empresa. A GL proporciona benefícios tanto para o trabalhador quanto para a empresa. Além de prevenir os DORT, ela tem apresentado resultados mais rápidos e diretos como a melhora do relacionamento interpessoal e alívio das dores corporais.2 Evidências demonstram que a GL, em média, após três meses a um ano de sua implantação em uma empresa, tem Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014 apresentado benefícios como: diminuição dos casos de DORT, menores custos com assistência médica, diminuição das faltas, mudança de estilo de vida e, o que mais interessa para as empresas, o aumento da produtividade.22 O tratamento ideal para DORT é aquele realizado por uma equipe multidisciplinar capacitada, composta por: psicólogos, terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas, enfermeiros, acupunturistas, assistentes sociais, médicos e ergonomistas.23 Esta equipe deve orientar e informar o paciente acerca de sua condição e contexto, visando uma participação ativa deste no processo de recuperação; propiciar emancipação e autonomia do paciente em relação ao tratamento adequado a sua sintomatologia; discutir as repercussões dos DORT no seu cotidiano familiar e social; seus determinantes e suas consequências, diminuindo a ansiedade, angústia e depressão do cotidiano; aumentar gradativamente a capacidade laboral e possibilitar o seu retorno ao trabalho.7 O aumento da produtividade de uma empresa não se baseia somente na implantação da GL, mas sim por um conjunto de atributos que envolvem a ginástica, ergonomia, produtividade e o investimento em qualidade de vida.23 Devido o grande destaque dos distúrbios osteomusculares entre as doenças profissionais, a atuação da Fisioterapia nas empresas cresce a cada dia. A Fisioterapia pode atuar de forma preventiva em diversas patologias, promovendo a manutenção da saúde.24 Nos DORT, um programa de prevenção fisioterapêutico visa eliminar ou reduzir a exposição do trabalhador aos fatores de risco predisponentes a esse conjunto de disfunções. A efetividade dessa prevenção dependerá do acompanhamento, participação e compromisso de cada profissional da empresa com o programa de intervenção.25 A atuação da Fisioterapia preventiva é recente e promissora, sua prática está determinantemente interligada a qualidade de vida no trabalho. Dessa forma, o progresso de uma empresa depende de trabalhadores capazes, sadios, criativos e motivados, sendo a Fisioterapia um fator essencial no processo de prevenção de distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho.24,25 Objetivo Enfatizar a importância da atuação fisioterapêutica dentro da ginástica laboral na prevenção de distúrbios osteomusculares relacionadas ao trabalho. Metodologia Foi realizado um levantamento bibliográfico, englobando artigos científicos nacionais e internacionais, revistas indexadas e livros de publicação nacional. A busca à literatura se deu nas seguintes bases de dados: PubMed, Science Direct, Oldmedline, Medline, Bireme, Lilacs e SciELO. As palavras-chave utilizadas para a busca foram: “Musculoskeletal Disorders”, “Distúrbios osteomusculares”, “Labor gymnastics”, “Ginástica laboral”, “Fisioterapia”; nos idiomas inglês, espanhol e português. O período de busca foi do ano de 2000 a 2010. Conclusão Várias evidências demonstram a importância da ginástica laboral na prevenção de doenças ocupacionais, redução dos acidentes de trabalho e das faltas, bem como, o aumento da produtividade, diminuição dos gastos com assistência médica e, consequentemente, um maior retorno financeiro para as empresas. Porém, ainda há necessidade de enfatizar a elaboração de projetos que incluam o profissional fisioterapeuta obrigatoriamente nas empresas de grande e pequeno porte, visando à saúde e melhora da qualidade de vida do trabalhador. Referências 1. Martins CO, Duarte MFS. Efeitos da ginástica laboral em servidores da Reitoria UFSC. Rev. Bras. de Ciência e Movimento. 2001; 8(4): 7-13. 2. Oliveira JRG. A prática da ginástica laboral. 3ed. Rio de Janeiro: Sprint, 2006. 3. Verthein MAR. Jogos de poder instituindo saber sobre as Lesões por Esforços Repetitivos: as redes discursivas da recusa do nexo; Tese de Doutorado, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 2001. 4. Takahashi MABC, Canesqui AM. Pesquisa avaliativa em reabilitação profissional: a efetividade de um serviço em desconstrução. Cad Saúde Pública 2003; 19:1473-83. 5. Walsh IAP, Corral S, Franco RN, Canetti MER, Coury HJCG. Capacidade para o trabalho em indivíduos com lesões músculo-esqueléticas crônicas. 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Fisioterapeuta, Doutora em Ciências da Saúde – UnB; professora Associada, Departamento de Fisioterapia e Reabilitação, Universidade Federal de Santa Maria Endereço para correspondência: Ana Fátima Viero Badaró – Universidade Federal de Santa Maria – Av. Roraima, 1000 – Departamento de Fisioterapia e Reabilitação – Centro de Ciências da Saúde – Santa Maria – RS – Cep 97105-900. Recebido para publicação em 15/02/2014 e aceito em 27/03/2014, após revisão. Resumo O objetivo desse estudo foi verificar a relação entre as alterações do posicionamento escapular e a dor. Foram investigados quatro indivíduos do sexo masculino, em pré-operatório de reconstrução de manguito rotador, por ruptura parcial do tendão do supra-espinhoso, decorrente de processo degenerativo. Os indivíduos apresentaram idades entre 52 e 68 anos, todos destros, com lado dominante acometido e tempo de diagnóstico entre 5 e 12 meses, respectivamente. Foi avaliado o posicionamento escapular estático por meio de exames radiológicos e por fotografias. Os pacientes A, B e D apresentaram escápulas aproximadas no lado homolateral à lesão, enquanto o indivíduo C apresentou afastamento no lado acometido. Quanto à elevação de ombro, a mesma foi observada nos indivíduos A, C e D no lado acometido, enquanto o B não apresentou alteração. Os indivíduos estudados apresentaram alterações da posição escapular no lado acometido, o que representa relação direta entre lesão tendínea e discinesia escapular. Palavras-chave: ombro, escápula, reabilitação e fotogrametria Abstract The aim of this study was to investigate the relationship between changes in scapular positioning and pain. We investigated four males, in a pre-operative reconstruction of the rotator cuff, a partial tear of the supraspinatus tendon, caused by degenerative process.These individuals were between 52 and 68 years old, characterized by being right-handed, with the dominant side affected and diagnosis time between 5 and 12 months, respectively. We evaluated the static scapular positioning by radiological examinations and photographs. Patients A, B and D presented close scapula in the ipsilateral side to the lesion, while the individual C had clearance on the affected side. As for shoulder elevation was observed in subjects A, C and D on affected side, while B did not change. The individuals studied showed changes in scapular position on the affected side, which is a direct relationship between tendon injury and scapular dyskinesia. Keywords: shoulder, scapula, rehabilitation and photogrammetry 50 Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014 Introdução As alterações no posicionamento escapular, em indivíduos com lesão de manguito rotador, são frequentemente discutidas na literatura, em relação aos seus aspectos clinicocirúrgico, terapêutico e reabilitador. Entretanto, as referências quanto ao posicionamento escapular, na evolução da lesão e ou na reabilitação pós-operatórias, estão timidamente descritas e/ou discutidas na literatura. Entende-se que o conhecimento do posicionamento escapular é de fundamental importância para o fisioterapeuta avaliar e programar o processo terapêutico1. Diante disso, apresenta-se este estudo de caso, que consiste na investigação desta situação em quatro pacientes, no período pré-operatório de reconstrução de manguito rotador. Para avaliar o posicionamento escapular, tomou-se como referência o estudo apresentado por Fornasari 2, que considera as variáveis de distanciamento escapular de acordo com a idade dos indivíduos. Para adultos maiores de 50,8 anos, a distância entre o ângulo inferior da escápula e o processo espinhoso correspondente, a medida referida é de 9,3 cm para o lado direito e de 10,3 cm para o esquerdo, enquanto que a distância entre os ângulos inferior das escápulas é de 18,4 cm. Metodologia Foram investigados quatro indivíduos do sexo masculino, em situação de pré-operatório de reconstrução de manguito rotador, por ruptura parcial do tendão do supraespinhoso, decorrente de processo degenerativo. Esses indivíduos apresentaram idades de 52, 58, 65 e 68 anos, caracterizaram-se por serem todos destros, com lado dominante acometido e tempo de diagnóstico de 5, 6, 6 e 12 meses, respectivamente. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFSM (7079 em 26/03/2012), o recrutamento dos pacientes se deu por demanda espontânea, após o diagnóstico e encaminhamento para a cirurgia. A avaliação foi realizada por meio de exames radiológicos e por biofotogrametria. As imagens radiográficas da cintura escapular foram realizadas na direção antero-posterior, com os indivíduos em posição neutra e descalços. E as fotografias, nas vistas: posterior, perfil esquerdo e direito, com uma câmera fotográfica digital Kodak EasyShare C713. Para a mesma, os pacientes foram orientados a permanecer em ortostatismo, com as mãos ao longo do corpo, o tronco desnudo e os pés descalços. No chão, foi colocado um tapete onde foi desenhada a silhueta dos pés para servir de referência para as mudanças de posições. Um fio de prumo foi fixado ao teto, ao lado do paciente, para possibilitar a calibração da imagem e posterior análise. As referências anatômicas, para a análise das fotos foram encontradas por meio da palpação e demarcadas. Foram identificados, na vista posterior, as proeminências ósseas dos processos espinhosos de T1, os ângulos superiores e inferiores das escápulas e os seus processos espinhosos correspondentes. Já, em perfil, os pontos marcados foram: acrômio, processo espinhoso de C7 e tragus da orelha, bilateralmente 3,4. A palpação da superfície da pele para posição escapular foi validada por Lewis et al. 5, com confiabilidade de 95%, o que sugere que proeminências ósseas da superfície torácica podem servir como pontos de referências para a avaliação da posição relativa da escápula 5. A validade de utilizar marcações de superfície como preditores de proeminências ósseas tem sido investigada em estudos radiológicos 68. Para análise dos dados utilizou-se Software de Avaliação Postural – SAPO, para os dados da fotogrametria computadorizada, e o programa de análise radiológica “Efilm”, para os dados das imagens radiográficas 7. Na vista em perfil foram analisados: a posição da cabeça em relação ao fio de prumo e a posição do ombro, com a medida da distância entre o acrômio e o tragus da orelha. Para isso, foi considerado elevação de ombro ou inclinação da cabeça, o lado que apresentou menor valor nesta medida. Para confirmação da presença de elevação de ombros encontrados nesta vista, foi realizada a medida da distância entre T1 e ângulos inferiores das escápulas na vista posterior. Para análise da vista perfil não foi utilizado imagem radiológica devido à distorção de imagem observada pela incidência dos RX em estruturas ósseas sobrepostas. Na vista posterior, a posição escapular foi analisada a partir das medidas obtidas entre os ângulos inferiores das escápulas entre si, e processo espinhoso correspondente. Para a interpretação desses resultados as medidas encontradas no membro acometido foram comparadas com o membro contralateral e com os valores de normalidade referidos por Fornasari 2 e Greenfield et al. 7 e Santana et al. 8 também utilizaram como referência para análise do posicionamento escapular os ângulos inferiores das escápulas em relação aos seus processos espinhosos correspondentes, para determinar aproximação e rotação escapular. Resultados e discussão A análise das imagens radiográficas e fotográficas aponta a presença de inclinação da cabeça e elevação do ombro no lado acometido nos indivíduos A, C e D, enquanto B apresentou evidente inclinação da cabeça para o lado oposto (tabela 1). Tabela 1: Relação das distâncias entre tragus da orelha e acrômio com a posição de inclinação da cabeça. A B C D Distância Tragus-acrômio (cm) Esquerda Direita 13.6 10.2 15.7 16.5 18.2 15.3 17.9 15.1 Inclinação da cabeça D E D D Legenda: D: Direita e E: Esquerda representam os casos estudados. Na vista posterior, as medidas entre T1 e os ângulos inferiores das escápulas confirmaram os resultados das medidas da vista em perfil para A, C e D como elevação de ombro direito, sendo que B não apresentou alterações nessa medida, confirmando inclinação de cabeça para o lado esquerdo (tabela 2). 51 Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014 Tabela 2: Distância entre a vértebra T1 e ângulos inferiores das escápulas. Distância (cm) T1 – AIEE T1 – AIED 23.8 22.0 25.0 25.0 25.2 26.0 24.0 23.8 A B C D Legenda: T1–processo espinhoso da primeira vértebra torácica; AIEE- ângulo inferior da escápula esquerda; AIED- ângulo inferior da escapula direita. Para análise do afastamento e da aproximação escapular, os valores das medidas dos ângulos inferiores das escápulas, encontrados no Raio-X e na fotogrametria, foram comparados entre si e em relação ao seu processo espinhoso correspondente, os resultados estão apresentados na tabela 3. Tabela 3: Valores verificados na fotogrametria e no Raio-X, para ângulos inferiores das escápulas, entre si e seus processos espinhosos correspondentes, comparados aos valores de referência de Fornasari 2 Variáveis Valores18 de ref. Foto AIE-AIE 18,4 16,8 AIED – PEC 9,3 7,5 AIEE-PEC 10,3 8,1 Valores verificados (°) A B C RX M Foto RX M Foto RX M Foto 18 17,2 18 16,8 17,2 19 20,9 19,9* 16,2 7,6 7,5 9 7,8 8,4 9 9,9 9,4* 7,6 8,3 8,2 9,4 9,8 9,6 9,4 10 9,7* 8,6 D RX M 17 16,6 7,8 7,7 8,8 8,7 Legenda: AIE: ângulo inferior da escápula; AIED: ângulo inferior da escápula direita; AIEE: ângulo inferior da escápula esquerda, M: média. *: Valores próximos aos valores de referência de Fornasari 14 As medidas dos ângulos das escápulas entre si e seus processos espinhosos correspondentes demonstraram aproximação escapular em todos os indivíduos, referente ao lado esquerdo, e nos sujeitos A, B e D, no lado direito. O sujeito C apresentou afastamento escapular neste lado (tabela 4). Tabela 4: Alterações nos movimentos de aproximação/afastamento e depressão/elevação escapular apresentadas pelos indivíduos investigados. Esquerda Direita Escápula Escápula Próxima Afastada A, B, C e D A, B e D D Escápula Depremida Escápula Elevada C A, C e D Legenda: A, B, C e D representam os casos estudados. Todos os indivíduos apresentaram a escápula esquerda mais aproximada quando comparadas com o estudo de Fornasari 2, já que se trata do lado não lesionado. Os indivíduos A, B e D apresentaram escápula direita aproximada, sugerindo encurtamento das fibras musculares de romboides e trapézio, decorrentes da posição antálgica adotada por eles, devido à presença de lesão. Isso corrobora com o estudo de Fonseca et al. 9 e Kibler e Maffulli 10, os quais concluiram que os indivíduos com lesão de manguito rotador, por síndrome do impacto, possuem desequilíbrios de força muscular ao comparar com o lado contra-lateral 11. O indivíduo A foi o que apresentou idade menos avançada e também o que apresentou escápulas mais aproximadas, o que é explicado pelo estudo de Fornasari 2, que sugere a existência de uma relação direta entre o aumento da idade e a distância escapular. 52 Quanto aos ângulos inferiores das escápulas entre si, o indivíduo D foi o que apresentou maior aproximação, sugerindo fraqueza dos músculos serrátil anterior, peitoral maior e menor, e encurtamento de romboides e trapézio médio, o que pode estar ligado ao fato de ser o paciente que apresentou maior tempo de diagnóstico e, assim, maior tempo para a instalação de desordens na dinâmica dos músculos da cintura escapular. O indivíduo C foi o que apresentou maior afastamento, sugerindo fraqueza dos músculos trapézio médio e romboides, o que pode estar relacionado às compensações adaptadas pelo paciente para a manutenção da funcionalidade do membro acometido 9,12. Quanto às alterações verticais, os indivíduos A, C e D apresentaram escápulas elevadas, o que sugere diminuição de força dos músculos peitoral menor e trapézio inferior e/ou encurtamento do músculo trapézio superior 11. O indivíduo B não apresentou alteração, mantendo a simetria vertical das escápulas mesmo com ruptura do manguito rotador. Esse estudo ilustrou resultados semelhantes aos encontrados por Letti et al. 13 que avaliaram dados, na situação de pós-operatórios de lesão de manguito rotador, e observou maior prevalência dessas lesões em indivíduos do sexo masculino, no lado dominante, tendo como principal queixa a dor no ombro e como tendão mais acometido o do supraespinhoso. Conclusão Os casos apresentados demonstraram que as rupturas de manguito rotador, nestes pacientes, provocaram alterações no posicionamento da escápula, decorrentes dos desequilíbrios musculares originadas por tais lesões. Sugere-se assim, uma maior atenção para a manutenção do movimento escapular no período pré-operatório com objetivo de otimizar a reabilitação fisioterapêutica após o procedimento cirúrgico. Referências 1. Kibler WB, Sciascia AD. Introduction to the Second International Conference on Scapular Dyskinesis in Shoulder Injury—the ‘Scapular Summit’. Br J Sports Med bjsports-2013-092424 Published Online First: 11 April 2013 2. Fornasari CA, Manual para o estudo da cinesiologia. 1ª edição. São Paulo: Manole, 2001. 3. Polisseni MLC, Resende CP, Faião DR, Ferreira MEC, Fortes LS. Avaliação postural e muscular da cintura escapular em adultos jovens, estudantes universitários. R. bras. Ci. e Mov 2010;18(3):56-63. 4. Hoard II RW, Janes WE, Brown JM, Stephens CL, Jack R. Engsberg. Article first published online: 4 Mar 2013 5. Lewis J, Green A, Reichard Z, Wright C. Scapular position: the validity of skin surface palpation. Manual Therapy, Elsevier Science Ltd. 2002; 7(1): 26–30. 6. 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Fisioterapeuta, Doutora em Biologia Oral pela USC, docente da Universidade Federal de Alfenas 4. Fisioterapeuta, Mestre em reabilitação pela UNIFESP, docente da Universidade do Vale do Sapucaí (UNIVÁS). Endereço para correspondência: Adriana Teresa Silva – Rua Irene de Souza Totti, 160 – Jardim Aeroporto – Alfenas/MG – CEP: 37130-000. E-mail: [email protected] Recebido para publicação em 14/02/2014 e aceito em 09/03/2014, após revisão. Resumo Objetivo: Verificar o efeito do treino de vibração de baixa frequência em um paciente acometido por Paralisia Cerebral (PC). Metodologia: A amostra constituiu de um indivíduo acometido por PC com sequela de hemiparesia com idade 21 anos. O teste de caminhada de 6 minutos (T6); o teste de escada (TE); o teste de time-up-andgo (TTUAG); o fotopodoscopia; a eletromiografia (EMG), superfície dos músculos reto femural (RF) e tibial anterior (TA) bilateralmente e simultaneamente e o goniômetria da dorsiflexão (GD) do tornozelo foram os instrumentos utilizados para avaliação. Para a intervenção utilizou-se a plataforma de vibração aplicada em duas etapas (20 dias): primeira, postura ortostática com apoio bipodal, postura ortostática com apoio bipodal com olhos vendados, postura ortostática com apoio unipodal. Todas as posturas o joelho permaneceu em semiflexão de 30º por 2 minutos, houve repouso entre cada série de 1 minuto; segunda, dobrou-se o número de séries. Resultados: Houve um aumento de 61,7 m no T6; uma redução 4,58 segundos no TE na subida, e na descida de 7,34 segundos e redução de 4,15 no TTUAG. Na fotopodoscopia, ocorreu um aumento da área plantar do pé direito de 0,10 cm e para o pé esquerdo de 0,30 cm. Na EMG, houve um aumento do RF direito 2,96 µv, para o esquerdo 10,84µv; TA direito 15,43µv e para o TA esquerdo 7,16 e um aumento da GD de 7º. Conclusão: O efeito do treino de vibração promoveu melhora nas atividades funcionais e no padrão de ativação da contração muscular no paciente acometido por PC. Palavras-chave: paralisia cerebral, fisioterapia, vibração 53 Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014 Abstract Objective: To investigate the effect of training low-frequency vibration in a patient affected by Cerebral Palsy (CP). Methodology: The sample consisted of an individual with PC sequel hemiparesis aged 21 years. The walk test six minutes (T6), the stair climbing test (SCT), the test team-up-and-go (TTUAG), the photopodoscopy; electromyography (EMG) the surface of the rectus femoris (RF) and tibialis anterior (TA) bilaterally and simultaneously and goniometry dorsiflexion (GD) of the ankle were the instruments used for evaluation. For the intervention used the vibration platform applied in two stages (20 days): first, to support bipedal standing posture, standing posture with bipedal support blindfolded, standing position with one foot. All positions remained in the knee semiflexion 30 ° for 2 minutes rest between each series was 1 minute, second, folded the number of series. Results: There was an increase of 61,7 m in T6; reduced TE 4,58 seconds in the ascent and descent in 7,34 seconds, and 4,15 reduction in TTUAG. In photopodoscopy, an increase of right foot plantar area of 0,10 cm and the left foot of 0,30 cm. In EMG, an increase in RF 2,96 µv right to the left 10,84 µv, TA right 15.43 µv and left TA to 7,16 and an increase in GD 7º. Conclusion: The effect of vibration training promoted improvement in functional activities and the activation pattern of muscle contraction in patients affected by CP. Keywords: cerebral palsy, physiotherapy, vibration. Introdução A paralisia cerebral (PC) é uma alteração no desenvolvimento neurológico decorrente de uma condição não progressiva adquirida antes dos dois primeiros anos de vida. Os pacientes com essa desordem neurológica são caracterizados por uma alteração dos movimentos controlados ou posturais associado a outros déficits que podem influenciar negativamente o desempenho funcional1. No desenvolvimento da criança com PC, há uma diminuição de movimentos funcionais e, secundariamente, uma restrição na coordenação e controle dos movimentos voluntários acarretando assim um recrutamento muscular inadequado que, por sua vez, gera força insuficiente e postura estereotipada2. A PC classifica-se de acordo com o tipo de comprometimento neuromuscular. As várias formas podem ser divididas em espásticas, discinéticas, atáxicas, atônicas e mistas. Já em relação à distribuição topográfica ela pode apresentar-se mais comumente como quadriplégica/ parética, diplégica e hemiplégica2. Sendo que a hemiplegia é um dos sinais clínicos mais evidentes nas lesões do SNC3. A paralisia cerebral hemiplégica acomete 25% a 40% dos portadores de PC e está relacionada à presença de espasticidade e diminuição de força muscular. Apresentando graus variados de envolvimento dos membros superior e inferior, incluindo alterações sensoriais e recrutamento muscular inadequado 4. A hemiplegia contribui para uma posição de assimetria postural, com distribuição de peso menor sobre o lado afetado e consequente transferência de peso para o lado não acometido. Levando a uma série de déficits como perda da força muscular, coordenação motora, alterações de marcha e diminuição do equilíbrio postural5. Existem vários métodos de tratamento para a PC do tipo hemiplegia, dentre eles surge à vibração de corpo inteiro (VCI), que foi recentemente introduzida para melhorar a função biomecânica de todo sistema músculo esquelético e tem como objetivo a estimulação somatossensorial gerando uma plasticidade neural e sugerindo efeitos benéficos na recuperação funcional destes pacientes6 . O treinamento de vibração de corpo inteiro (VCI) gera ondas oscilatórias e uma vibração sinusoidal vertical com frequências variadas dadas em HZ, estes estímulos são trans- 54 mitidos ao corpo, sendo captados por receptores sensoriais, mais provavelmente os fusos musculares e causam uma ilusão de movimento 7. Isto conduz a uma ativação dos motoneurônios alpha e inicia contrações musculares comparáveis ao “reflexo vibratório tônico”. Útil para a melhora do equilíbrio, força-velocidade, força- potência8. A posição correta do paciente na plataforma vibratória é de suma importância, pois é sabido que a vibração é potencialmente prejudicial para os tecidos moles da cabeça e tórax. Esta vibração pode ser diminuída através da flexão dos joelhos entre 10 e 30 graus, chegando a reduzir pela metade esta transmissão para a cabeça e tórax9. Segundo Bogaerts et al. “Estudos anteriores demonstraram que a VCI promovem múltiplas influencias fisiológicas promovendo padrões normais de ativação motora pela modulação dos motoneurônios como consequência aumento das forças nos músculos do membro inferior sendo essencial para a estabilidade postural”10. Por fim, a VCI representa uma grande e segura promessa para o campo da reabilitação física, necessitando de mais estudos visando esclarecer qual o melhor protocolo a ser aplicado em pacientes com PC. O propósito da presente pesquisa foi verificar o efeito do treino de vibração de baixa frequência em um paciente acometido por PC. Metodologia O estudo trata-se de um relato de experiência/caso, foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Vale do Sapucaí (UNIVÁS), com protocolo n° 1734/11. Foi selecionado um indivíduo por conveniência do gênero masculino, 21 anos com hemiparesia espástica à direita decorrente de uma paralisia cerebral e que não apresentasse marcapasso, hipertensão descontrolada e problemas circulatórios (tabela1). A seleção foi feita no ambulatório de fisioterapia do Hospital das Clínicas Samuel Libânio. A presente pesquisa foi realizada no laboratório de eletrotermofoterapia da Universidade do Vale do Sapucaí (UNIVÁS). Após, o paciente assinar o termo de consentimento livre esclarecido, iniciou-se a pesquisa. Para a avaliação foi empregado o teste de caminhada de 6 minutos (T6), respeitando as diretrizes estabelecidas pela Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014 Tabela 1: Dados do paciente selecionado. Paciente Idade 21 anos Gênero Masculino Lado Acometido - LA Direito Índice de massa corporal - IMC 28 Medida do membro inferior direito - MMID R: 80cm A: 91cm Medida do membro inferior esquerdo - MMIE R: 82cm A: 93cm American Thoracic Society. Os equipamentos empregados para a realização do teste foram: cronômetro (Olion), fita métrica, esfignomanômetro (Bic de Aparelhos Médicos Ltda) e estetoscópio (Bic de Aparelhos Médicos Ltda). O teste Time Get-Up and Go, para avaliar a agilidade do paciente em se levantar de uma cadeira, andar uma distância de 3 m, virar, andar de volta para a cadeira e sentar 11 . Foram avaliadas as medidas real e aparente dos membros inferiores com o paciente em decúbito dorsal (DD) e membros estendidos em posição neutra, como demonstrado na tabela 112. O recurso utilizado para avaliar o padrão da ativação da contração muscular foi a eletromiografia de superfície (EMG). O tipo do aparelho que foi utilizado para a pesquisa - sistema EMG System do Brasil : Modelo EMG-800C, Placa de conversão Analógico / Digital de 16 bits de resolução; amplificador de EMG com ganho de amplificação total de 2000 vezes, filtro passa-banda de 20 a 500 Hz, 4 eletrodos bipolar Ativos de superfície, com pré-amplificação de ganho 20 vezes, cabo blindado e clipe de pressão na extremidade, rejeição de modo Comum >100 dB, Software de coleta e análise de sinais com frequência de amostragem de 2000 Hz por canal. Plataforma Windows, módulo de rejeição comum = > 100 dB, ganhos dos pré-amplificadores (cabos) = ganho 20(com amplificador diferencial), ganho de cada canal = ganho 100 vezes (configuráveis), impedância do sistema = impedância 109 Ohms, noise ratio = taxa de ruído do sinal < 3 ìV RMS, filtros de hardware no equipamento = FPA (passa alta) com frequência de corte de 20 Hz e FPB (passa baixa) com frequência de corte de 500 Hz, realizada por um filtro analógico do tipo Butterworth de dois pólos. Para colocação dos eletrodos primeiramente realizou-se a tricotomia da pele e limpeza pela fricção com álcool 70% a fim de diminuir a impedância da pele evitando interferência e melhorando a aquisição do sinal dos músculos tibial anterior (TA) e o reto femoral (RF) direito e esquerdo, que foram os músculos avaliados, o eletrodo de referência foi colocado no tornozelo esquerdo. O sinal eletromiográfico foi realizado na posição de repouso e em contração isométrica voluntária máxima (CIVM), simultaneamente. Foi usado o comando verbal para relaxamento (“relaxe, relaxe”) e para CIVM (“força, força”). O indivíduo foi posicionado em cima de um tapete emborrachado, mantendo uma distância entre os pés, com joelhos semifletidos a 30º na posição ortostática para análise da CIVM. Foram realizadas 3 séries de 5 segundos de CIVM, havendo repouso entre cada série, sendo feito a média dos 3 valores obtidos. Dentre os parâmetros eletromiográficos a raiz quadrada do valor médio (RMS) foi escolhido para análise. Foram excluídos o primeiro e o quinto minuto da análise13. O teste de subida e descida de escada foi empregado para avaliar o tempo que o paciente gasta para subir e descer um lance de escadas com 19 degraus e auxilio de um corrimão. O tempo de subida foi cronometrado a partir do momento em que o indivíduo se posicionou de frente para a escada, após o comando de início, até tocar os dois pés no solo no topo da escada. O tempo de descida foi mensurado a partir do momento em que o indivíduo parou no topo da escada e solicitou-se a descida, até tocar os dois pés no solo14. Foi realizado também a goniometria (goniômetro Carci) da dorsiflexão do tornozelo em decúbito dorsal, sendo de maneira passiva para o membro inferior não afetado (MIE) e o membro inferior afetado (MID). A avaliação da área plantar foi realizada pela fotopodoscopia sendo fotografada a impressão plantar posicionada sobre um podoscópio, com os pés descalços, apoio bipodal e postura ortostática. A imagem da impressão plantar refletida no vidro desse aparelho foi capturada por meio de uma câmera fotográfica (Vivitar 2.0 megapixels) posicionada sobre um tripé em frente ao mesmo15. Para o tratamento foi empregado a VCI, aplicada através de uma plataforma vibratória (Lion – triplanar®, frequência de 50 Hz e amplitude 2 mm). O protocolo de intervenção foi dividido em duas etapas de tratamento (20 dias): 1ª etapa (10 dias) – realizou-se a avaliação inicial seguindo da aplicação da vibração por um tempo total de 09 minutos nas seguintes posturas: ortostática com apoio bipodal, ortostática com apoio bipodal olhos vendados e apoio sobre o membro acometido. Todas posturas os indivíduos permaneceram com semiflexão de joelho a 30º, houve repouso entre cada série de 1 minuto. No último dia foi feito à aplicação da VCI, e após a avaliação final deste paciente. Após o intervalo de duas semanas, iniciou-se a segunda etapa (10 dias); realizou-se uma nova avaliação e aplicou-se a intervenção com tempo de permanência sobre a plataforma foi o dobro e as posturas foram as mesmas da 1ª etapa e posteriormente realizada a avaliação novamente. A análise dos dados foi feita através do programa Microsoft Office Excel e o programa Image Propus versão 4.0 para análise da área de descarga de peso do pé, e por seguinte foram todos colocados em gráficos e tabelas. Resultados A Tabela 2 apresenta uma evolução nos testes aplicados da 1ª, 2ª, 3ª e 4ª avaliações, apontando uma melhora nas atividades funcionais, na agilidade e no ganho de amplitude de movimento de dorsiflexão do tornozelo do lado acometido. Tabela 2: Demonstra os valores da variávies na 1ª, 2ª, 3ª e 4ª avaliação. Avaliação 1ª avaliação 2ª (10 dias após tratamento) 3ª (14 dias após repouso) 4ª (10 dias após tratamento) GDP (º) 15 GDE T6 TTUAG TSE (º) (m) (seg) (seg) 3 0 220,30 13 33,45 TDE (seg) 36,27 24 30 282 10,83 32,07 33,73 20 30 280,50 10,36 31,45 34,41 22 30 282 8,85 28,87 28,93 GDP: goniometria dorsiflexão pé direito, GDE- goniometria dorsiflexão pé esquerdo, T6- caminhada de 6 min, TTUAG- teste Time Get Up, TSE- teste subida de escadas, TDE- teste descida de escadas. 55 Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014 A Figura 2 tem como finalidade identificar os valores do RMS do músculo Reto Femoral e do Tibial Anterior do lado direito e esquerdo do corpo. Nota-se que o RMS inicial do RFD foi de 18,67 e final de 21,63. Já o RMS inicial do RFE passou de 29,4 para 40,34. Na avaliação inicial do músculo TAD foi de 12,97 e final de 28,4 e por vez o RMS do TAE evoluiu de 14,2 para 21,36. Mostrando um aumento do padrão de ativação da contração musuclar dos músculos avaliados. Figura 2: Média dos valores do RMS dos músculos reto femural e tibial anterior; RFD: reto femural direito; RFE: Reto femural esquerdo; TAD: tibial anterior direito; TAE: tibial anterior esquerdo. Pode-se observar na Figura 3 a fotopodoscopia da área do pé direito que inicialmente ao tratamento era de 1,36 cm2 passou a ser na última avaliação 1,46 cm2 , do pé esquerdo a área plantar inicial era 7,42 cm2 e final 7,72 cm2. Tendo um aumento de 10 cm2 a mais da primeira para a última avaliação. Figura 3: Área plantar dos pés. A Figura 4, mostra duas imagens da fotopodoscopia. A primeira, da esquerda para a direita foi realizada no primeiro dia de avaliação do protocolo de tratamento, e a segunda imagem no último dia de aplicação da VCI. Através delas, pode-se observar que houve um pequeno aumento de contato da área plantar como demonstrado na figura 3, podendo ter apresentado influência na melhora da estabilidade postural e da marcha. Discussão O indivíduo em questão apresenta uma sequela de hemiparesia espástica, após o treinamento prolongado por 20 dias de vibração do corpo inteiro houve um aumento do padrão da ativação muscular, com consequente melhora das atividades funcionais. Estes achados concordam com o estudo de Semler et al. 16 que aplicaram a vibração em 6 crianças observaram a diminuição da espasticidade e melhora da função da marcha. Outros estudos, obtiveram também melhoras e elas são decorrência da potencialização neural provocada pelo estímulo 56 Figura 4: fotopodoscopia. A: Demarcação da área antes da intervenção; B: Demarcação da área depois da intervenção. vibratório, acarretando uma sensibilização das vias aferentes do fuso neuromotor com consequente contração muscular reflexa, induzida pelo reflexo de vibração tônica17, 18, 19. A melhora do padrão da marcha, observada no presente estudo, em relação a distância percorrida e a velocidade, concorda com o estudo realizado por Ness et al. 20 no qual aplicaram a VCI em 17 pacientes, com diagnostico clínico de lesão medular incompleta. Neste estudo utilizou metodologia semelhante com relação a intervenção (frequência do aparelho e posição dos joelhos), mostrando-se efeitos positivos da função da marcha, melhorando a velocidade e comprimento do passo, sugerindo que estes efeitos podem persistir durante algum tempo após a aplicação da VCI. Entretanto, os achados Ahlborg et al.21 que analisaram o efeito da vibração de corpo inteiro em pacientes com paralisia cerebral, não observaram diferença estatística no teste de caminhada de 6 minutos e nem no teste de Time Up and Go, discordando do presente estudo. Com relação aos dados eletromigráficos nota-se que houve uma ativação maior do padrão da contração muscular após a intervenção, observando um efeito maior na musculatura do tibial anterior em relação ao reto femural, este aumento, poderá ser devido ao tornozelo estar mais próximo da ação da vibração do que o quadril. Os achados do presente estudo com relação e esta variável concordam com os achados de Tihanyi et al.22 que verificaram o efeito da vibração de corpo inteiro em pacientes com AVC e observaram um aumento significativo da atividade eletromiográfica do vasto lateral. Entretanto, discordaram do achados de Silva et al.23 analisaram o efeito da vibração de corpo inteiro pacientes pós –AVC e não encontraram um aumento significativo do RMS do músculo tibial anterior após a intervenção. Ruiter et al.24 observaram uma redução da ativação muscular durante a contração isométrica máxima do músculo extensores do joelho em sujeitos sem lesão central após a intervenção com a terapia vibratória de corpo inteiro. Analisando a goniometria da dorsiflexão, observa-se um aumento na amplitude de movimento após a intervenção, este aumento poderá ser devido, a maior ativação do tibial anterior do membro acometido, sugerido uma redução da espasticidade do tríceps sural, apesar de não ter analisado no presente estudo. Contrariando o estudo de Apple et al. 25 percebe-se que não encontraram diferença estatística significativa na ADM, após a aplicação da VCI em indivíduos saudáveis. Isto pode estar relacionada com os parâmetros da plataforma vibratória (frequência e a amplitude). Contudo, Ahlborg et al.21 observaram uma redução da espasticidade da musculatura do tríceps sural após a intervenção, com a vibração de corpo inteiro em pacientes com paralisia cerebral, numa frequência que variou de 25 a 40 Hz. Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014 Após a intervenção da vibração do corpo inteiro percebe-se um aumento discreto da área da impressão plantar do lado acometido, sugerindo uma melhor descarga de peso sobre o membro parético. Para Stokes26 a hemiparesia acarreta assimetria postural, tendo como consequência a maior causa de alteração na marcha, favorecerendo uma diminuição da descarga de peso sobre o lado afetado. Percebe-se que após a intervenção melhorou a distância percorrida e a velocidade na marcha, sugerindo melhor distribuição de peso sobre o lado acometido. Considerações Finais No presente estudo, a VCI promoveu melhor ativação do padrão de contração muscular, melhora no movimento do tornozelo o que influenciou diretamente na funcionalidade e agilidade da marcha e, por fim. Portanto o efeito do treino de vibração promoveu efeitos positivos neste paciente acometido por PC. Entretanto, são necessários mais estudos com uma amostra maior para confirmar e explorar profundamente o potencial da carga vibratória no tratamento de pacientes com PC. Referências 1. Braga LS, Gomes L, Tironi TMM, Mancini MC, Coelho ZAC. Terapia de contensão e uso induzido em crianças com paralisia cerebral do tipo hemiplegia. Temas sobre desenvolvimento 2008;16(92):79-84. 2. Miller G, Clark GD. Paralisias Cerebrais: causas, consequências e condutas.1ª Ed. São Paulo: Manole, 2002:1-39. 3. Costa MCF, Bezerra PP, Oliveira APRD. Impacto da hemiplegia na simetria e na transferência de peso: repercurções no desempenho funcional. Rev Neurociências. 2006;14(2):10-13. 4. Leite JRS, Prado GF. Paralisia cerebral- aspectos fisioterapêuticos e clínicos. Rev Neurociências. 2004;12:41-45. 5. Rapin I. Transtornos estáticos do desenvolvimento cerebral. In: Rowlan CP. Tratado de Neurologia. 11ª Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2007;535- 544. 6. Van N, Ilse JW, Geurts ACH, Hendricks HT, Duysens J. Short-Term Effects of whole-body vibration on postural control in unilateral chronic stroke patients: preliminary evidence. Am J Phys Med Rehabil. 2004;83(11):867-873. 7. Jordan MJ, Norris SR, Smith DJ, Herzog W. Vibration Training: an overview of the area, training consequences, and future considerations. J of Strength and Conditioning Research 2005;19:459-466. 8. Delecluse C, Roelants M, Verschueren S. Aumento da força após vibração de Corpo Inteiro Comparado Com Treino de Resistência. Med Sci Sports Exercise. 2003;35(6):1033-1041. 9. Mester J, Kleinoder H, Yue Z. Vibration training: benefits and risks. Journal of Biomechanics 2006;39:1056-1065. 10. 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N Am J Sports Phys Ther. 2010 Feb.; 5(1): 33. 26. Stokes MC. Neurologia para fisioterapeutas. Ed: São Paulo: Premier; 2000. Agenda 2014 X Curso de Ventilação Mecânica do Hospital de Clínicas de Niterói Datas: De 28 de Junho a 14 de Dezembro de 2014 Local: Niterói – RJ Informações: (21) 2729-1154 ou 99897-5464 Cursos de Aperfeiçoamento Datas: 13, 14 , 20,21, 27 e 28 de setembro e 04 e 05 de outubro de 2014. Local: Rio de Janeiro – RJ Informações: (21) 2235-9609 / 99966-6041 XVII SIFR - Simpósio Internacional de Fisioterapia Respiratória Data: 03 a 06 de Setembro de 2014 Local: Salvador - BA Informações: www.facebook.com/sifr2014 Congresso Brasileiro Multiprofissional da Sociedade Brasileira de Fisioterapeutas Acupunturistas Data: 11 a 13 de outubro de 2014 - Local: Natal – RN Informações: blog.tribunadonorte.com.br/eturismo/natalcapta-congresso-brasileiro-de-fisioterapeutasacupunturistas-para-2014 57 Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014 Normas A revista Fisioterapia Ser é uma publicação com periodicidade trimestral e está aberta para a publicação e divulgação de trabalhos científicos que contribuam para um melhor entendimento de todos os aspectos referentes às Ciências Fisioterápicas. Os artigos publicados em Fisioterapia Ser poderão ser também publicados na versão eletrônica da revista (Internet) assim como em outros meios eletrônicos (CD-ROM) ou outros que surjam no futuro, sendo que e pela publicação na revista os autores já aceitem estas condições. Os trabalhos enviados para publicação devem ser inéditos, não sendo permitida a sua apresentação simultânea em outro periódico. A Fisioterapia Ser reserva-se todos os direitos autorais do trabalho publicado, inclusive de tradução, permitindo, entretanto, a sua posterior reprodução como transcrição e com devida citação de fonte, sendo que nenhum dos autores será remunerado. A revista Fisioterapia Ser assume o estilo “Vancouver” (Uniform requirements for manuscripts submites to biomedical journal, Am Ver Respir Dis 1986; 134:449-52, preconizado pelo Conselho Internacional de Diretores de Revistas Médicas, com as especificações que são resumidas a seguir. Ver o texto completo em inglês desses Requisitos Uniformes no site do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), htpp://www.icmje.org, na versão atualizada em outubro de 2001. Os autores que desejarem colaborar em alguma das seções da revista podem enviar sua contribuição (em arquivo eletrônico/e-mail) para nossa redação, sendo que fica entendido que isto não implica na aceitação do mesmo, que será notificado ao autor. O Conselho Editorial poderá devolver sugerir trocas ou retorno de acordo com a circunstância, realizar modificações nos textos recebidos, neste último caso não se alterara o conteúdo cientifico, limitando-se unicamente ao estilo literário. Artigos originais Os trabalhos devem apresentar dados originais de descobertas com relação a aspectos experimentais ou observacionais, e inclui análise descritiva e/ou inferências de dados próprios. Sua estrutura é a convencional que traz os seguintes itens: Introdução, Métodos Resultados, Discussão e Conclusão. Textos: Recomendamos que não seja superior a 8 páginas, formato A4, fonte English Times (Times Roman) tamanho 12. Tabelas: Considerar no máximo 4 tabelas, no formato Excel/Word. Figuras: Considerar no máximo 4 figuras, digitalizadas (formato .tif ou .gif) ou que possam ser editados em PowerPoint, Excel, etc. 58 Referência bibliográfica: São recomendáveis no máximo 40 referências bibliográficas, no sistema seqüencial, onde as citações são numeradas na ordem de aparecimento no texto e listadas nesta mesma ordem ao final do texto. Os critérios que valorizam a aceitação dos trabalhos serão o rigor metodológico científico, novidade, interesse profissional, concisão da exposição, assim como a qualidade literária do texto. Revisão São trabalhos que versem sobre algumas das áreas relacionadas à Fisioterapia, que tem por objetivo resumir, analisar, avaliar ou sintetizar trabalhos de investigação já publicados em revistas científicas. Quanto aos limites do trabalho aconselha-se o mesmo dos artigos originais. Atualização ou divulgação São trabalhos que relatam informações geralmente atuais sobre tema de interesse dos profissionais de Fisioterapia, (novas técnicas, legislação, por exemplo) e que têm características distintas de um artigo de revisão. Relato de caso São artigos de dados descritivos de um ou mais casos explorando um método ou problemas através de exemplo. Devem conter um máximo de 5 páginas, 5 ilustrações, 5 autores e 15 referências. A formatação deve seguir o estilo artigo original. O resumo e, portanto o abstract, não deve ultrapassar 150 palavras. Cartas à redação e outras contribuições Esta seção permitirá a publicação de artigos curtos, comentários a trabalho já editados na revista a critério do Conselho Editorial. Texto: Recomendamos que não seja superior a três paginas, formato A4, fonte English Times (Times Roman) tamanho 12, com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobre-escrito, etc. Tabelas e figuras: No máximo quatro tabelas, no formato Excel e figuras digitalizadas (formato .tif ou .gif) ou que possam ser editados em Power-Point, Excel, etc. Bibliografia: São aconselháveis no máximo 20 referências bibliográficas. Resumos Nesta seção serão publicados resumos de trabalhos e artigos inéditos ou já publicados em outras revistas, ao cargo do Conselho Editorial, inclusive de trabalhos de outros idiomas. Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014 PREPARAÇÃO DO ORIGINAL 1. Normas gerais 1.2. Os artigos enviados deverão estar digitados em processador texto (Word), em páginas de formato A4, uma (1) coluna, formatado da seguinte maneira: fonte English Times (Times Roman) tamanho 12, com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobre-escrito, etc. Numere as tabelas em romano, com as legendas a cima da própria tabela. Numere as figuras em arábico, com a legenda abaixo da própria figua. As imagens devem estar em tons de cinza ou coloridas, e com qualidade ótima (qualidade gráfica – 300 dpi). Fotos e desenhos devem estar digitalizadas e nos formatos .tif ou .gif. As seções dos artigos originais sãos estas: resumos, introdução, material e métodos, resultados, discussão, conclusão e bibliografia. O autor deve ser o responsável pela tradução do resumo para o inglês e o espanhol e também as palavras-chave (key-words). O envio deve ser efetuado em arquivo, por meio de disquete, CD-ROM ou e-mail. Para os artigos enviados por correio em mídia magnética (disquetes, etc.) anexar uma cópia impressa e identificar com etiqueta no disquete ou CD-ROM o nome do artigo, data e autor. Página de apresentação A primeira página do artigo apresentara as seguintes informações: - Título em português, inglês. - Nome completo dos autores, com a qualificação curricular e títulos acadêmicos. - Local de trabalho dos autores. - Autor que se responsabilizara pela correspondência, com o respectivo endereço, telefone e E-mail. - Título abreviado do artigo, com não mais de 40 toques, para paginação. - As fontes de contribuição ao artigo, tais como equipe, aparelhos, etc. Autoria Todas as pessoas consignadas como autores devem ter participado do trabalho o suficiente para assumir a responsabilidade publica do seu conteúdo. O crédito como autor se baseará unicamente nas contribuições essenciais que são: a) a concepção e desenvolvimento, a análise e interpretação de dados; b) a redação do artigo ou a revisão crítica de uma parte importante de seu conteúdo intelectual; c) a aprovação definitiva da versão que será publicada. Deverão ser cumpridas simultaneamente as condições a), b) e c). A participação exclusivamente na obtenção de recursos ou na coletas de dados não justifica a participação como autor. A supervisão geral do grupo de pesquisa também não é suficiente. Resumo e palavras-chave (Abstrat, Keywords) Na segunda página deverá conter um resumo com no máximo 200 palavras, seguido da versão em inglês. O conteúdo do resumo deve conter, de forma estruturada, introdução, métodos, resultados e conclusões. Em seguida os autores deverão indicar quatro palavraschave para facilitar a indexação do artigo. Para tanto deverão utilizar os termos utilizados na lista dos DeCS (Descritores em Ciências da Saúde) da Biblioteca Virtual da Saúde, que se encontra no endereço da internet seguinte: http:// decs.bcvs.br. Na medida do possível, é melhor usar os descritivos existentes. Agradecimentos Os agradecimentos de pessoas, colaboradores, auxílio financeiro e material, incluindo auxilio governamental e/ou de laboratórios farmacêuticos devem ser inseridos no final do artigo, antes das referências em uma secção especial. Referências As referências bibliográficas devem seguir o estilo Vancouver definido nos Requisitos Uniformes. As referências bibliográficas devem ser numeradas por numerais arábicos sobrescrito e relacionadas em ordem na qual aparecem no texto, seguindo as seguintes normas. Artigos Número de ordem, sobrenome(s) do autor (es), letras iniciais de seus nomes (sem pontos nem espaços), ponto. Título do trabalho, ponto. Título da revista ano de publicação seguido de ponto e vírgula, número do volume seguido de dois pontos, paginas inicial e final, ponto. Não utilizar maiúsculas ou itálicas. Os títulos das revistas são abreviados de acordo com o Index Medicus, na publicação List of Journals Indexed in Index Medicus ou com a lista das revistas nacionais, disponível no site da Biblioteca Virtual de Saúde (www.bireme.br). Devem ser citados todos os autores até 6 autores. Quando mais de 6, colocar a abreviação latina et al. Os artigos, cartas e resumos devem ser enviados para: [email protected] Stevenson Gusmão Editora Ser 59 Fisioterapia Ser • vol. 9 - nº 1 • 2014 60