Luciana Gomes da Rocha de Arruda

UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
FACULDADE DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE PATOLOGIA E MEDICINA LEGAL
MESTRADO EM PATOLOGIA
NEOPLASIAS ESCAMOSAS INTRA-EPITELIAIS E INVASORAS
DA VULVA: EXPRESSÃO DE RECEPTORES DE ESTRÓGENO E
DE PROGESTERONA, DE p53 E DE Ki-67 (MIB1) SEGUNDO A
PROGRESSÃO TUMORAL
Luciana Gomes da Rocha de Arruda
FORTALEZA-CEARÁ
2004
Luciana Gomes da Rocha de Arruda
NEOPLASIAS ESCAMOSAS INTRA-EPITELIAIS E INVASORAS DA
VULVA: EXPRESSÃO DE RECEPTORES DE ESTRÓGENO E DE
PROGESTERONA, DE p53 E DE Ki-67 (MIB1) SEGUNDO A
PROGRESSÃO TUMORAL
Dissertação submetida à Coordenação do Curso
de Pós-Graduação em Patologia Tropical, do
Departamento de Patologia e Medicina Legal da
Universidade Federal de Ceará, como parte dos
requisitos necessários para a obtenção do título
de mestre.
Orientador:
Prof. Dr. Francisco Valdeci de Almeida Ferreira
FORTALEZA-CEARÁ
2004
A819n
Arruda, Luciana Gomes da Rocha de,
Neoplasias escamosas intra-epiteliais e invasoras da vulva:
expressão de receptores de estrógeno e de progesterona, de
p53 e de Ki-67 (MIB1) segundo a progressão tumoral / Luciana
Gomes da Rocha de Arruda. --Fortaleza, 2004.
109 f. : il.
Orientador: Prof. Dr. Francisco Valdeci de Almeida
Ferreira.
Dissertação (Mestrado). Universidade Federal do Ceará.
Departamento de Patologia e Medicina Legal.
1. Vulva - neoplasia. 2. Vulva – lesões pré-malignas. I.
Ferreira, Francisco Valdeci de Almeida (Orient.). II. Título.
CDD 611.67
Luciana Gomes da Rocha de Arruda
NEOPLASIAS ESCAMOSAS INTRA-EPITELIAIS E INVASORAS DA VULVA:
EXPRESSÃO DE RECEPTORES DE ESTRÓGENO E DE PROGESTERONA, DE
p53 E DE Ki-67 (MIB1) SEGUNDO A PROGRESSÃO TUMORAL
Dissertação submetida à Coordenação do Curso de Pós-Graduação em Patologia
Tropical, do Departamento de Patologia e Medicina Legal da Universidade Federal de
Ceará, como parte dos requisitos necessários para a obtenção do título de mestre.
Aprovada em: 05 / 03 / 2004
BANCA EXAMINADORA
____________________________________________________
Prof. Dr. Francisco Valdeci de Almeida Ferreira
____________________________________________________
Prof. Dr. Francisco Dário Rocha Filho
____________________________________________________
Prof. Dr. Roberto Wagner Bezerra de Araújo
____________________________________________________
Prof. Dr. Antônio Wilson de Vasconcelos
A meu marido Danilo e
meu filho Danilinho.
AGRADECIMENTOS
Especialmente ao meu orientador, Prof. Dr. Francisco Valdeci de
Almeida Ferreira, patologista admirável, exemplo ímpar de dedicação à causa
científica. Por toda sua contribuição e disponibilidade constante durante o curso e na
orientação desse trabalho e demais incentivos profissionais e pessoais. Muito
obrigada.
Ao meu pai, Dr. José Ferreira da Rocha Filho, pelo amor, proteção,
incentivo e investimento pessoal e profissional não só durante este período, mas
sempre.
Ao meu amado marido, Sérgio Danilo Pontes de Arruda, por sempre
estar ao meu lado em todos os momentos difíceis de minha vida nos últimos 3 anos,
e por tornar minha caminhada pela vida mais suave e calma.
Ao meu filhinho, Danilinho, que tantas vezes esteve privado da minha
companhia em dias árduos de trabalho incessante, e que Deus me ajude a poder
recompensá-lo por essa ausência. Minhas sinceras desculpas.
À minha querida amiga Marília, que me fez ver que mesmo que o mundo
não seja como gostaríamos que fosse, ainda assim vale a pena lutar.
À minha amiga Fernanda, pelas dicas ímpares para a conclusão desse
trabalho e pelos momentos “lights” durante a elaboração dos seminários
apresentados.
Agradeço ao Franzé, por executar a parte técnica do meu trabalho com
tanta presteza e qualidade.
À Paula, secretária do Mestrado, pela dedicação e amizade dispensadas a
todos os mestrandos.
A todos os meus colegas pós-graduandos do Curso de Mestrado, pela
experiência de estarmos caminhando juntos.
À Universidade Federal do Ceará (UFC), que me concedeu a
oportunidade de subir mais um degrau da longa escada da vida.
“Um dia você aprende que...
... não importa em quantos pedaços seu coração
foi partido, o mundo não pára para que você o
conserte.
Aprende que o tempo não é algo que possa voltar
para trás.
Portanto, plante seu jardim e decore sua alma, ao
invés de esperar que alguém lhe traga flores.
E você aprende que realmente pode suportar, que
realmente é forte e que pode ir muito mais longe
depois de pensar que não pode mais.
E que realmente a vida tem valor e que você tem
valor diante da vida.
Nossas vidas são traidoras e nos fazem perder o
bem que poderíamos conquistar, se não fosse o
medo de tentar.
William Shakespere
RESUMO
O câncer de vulva, embora entidade rara, envolve problemas sérios de
tratamento devido à extensão cirúrgica e conseqüente mutilação. É uma neoplasia
que acomete preferencialmente mulheres em idade mais avançada, tendo havido
uma crescente incidência em pacientes de menor faixa etária com infecção pelo HPV.
Com o objetivo de identificar fatores envolvidos na gênese e na progressão dessas
neoplasias, foi avaliada, por imunoistoquímica (StrepABC), a presença de receptores
hormonais de estrógeno e de progesterona no epitélio e estroma de 45 lesões
vulvares, sendo 22 carcinomas epidermóides invasores (CEC), 12 lesões intraepiteliais escamosas de alto grau (LIEAG) e 11 lesões intra-epiteliais escamosas de
baixo grau (LIEBG); também, a expressão da proteína p53 e o índice de proliferação
celular, mediante o MIB1, conforme a idade. Os casos foram oriundos do Instituto de
Prevenção do Câncer do Ceará (IPCC), do Laboratório de Patologia Dr. Hamilton
Monteiro (LHM) e do Laboratório de Patologia da UFC. Procedeu-se à análise
descritiva dos parâmetros e de suas correlações, com nível de significância de pelo
menos 95% (p≤0,05). Resultados e inferências: 1- idade: os CEC incidiram dos 34
aos 76 anos de idade (média aos 58,59 anos e mediana aos 60,5 anos); as LIEAG
ocorreram dos 18 aos 59 anos (média aos 40,91 anos e mediana aos 42 anos) e as
LIEBG, dos 18 aos 58 anos (média aos 32,63 anos e mediana aos 32 anos), dentro
das faixas e intervalos etários esperados conforme relatos da história natural de tais
lesões, destacando-se a ocorrência crescente de CEC em pacientes de faixa etária
cada vez menor; 2- receptores hormonais: os receptores nucleares de estrógeno e de
progesterona estão presentes nos três grupos analisados, com tendência crescente
com a progressão tumoral; todavia, sem correlação estatisticamente significativa ao
nível do epitélio, não podendo ser considerados como marcadores preditivos /
prognósticos no seguimento dessas lesões. Entretanto, no estroma, é significativa a
presença maior de núcleos marcados (mais com RE) nas LIEAG e nos CEC, o que
pode ter importância no crescimento tumoral. Viu-se, ainda, marcação citoplasmática
forte e freqüente para progesterona em lesões escamosas in situ e invasoras
ceratinizantes, devendo esses achados serem mais bem avaliados em pesquisas
subseqüentes; 3- p53: houve expressão de p53 em todos os grupos, CEC (68,18%),
LIEAG (66,66%) e LIEBG (63,63%), sendo significativa a preponderância de escores
altos nos carcinomas (53,33%) em relação às LIEBG (0,00%). O comportamento das
LIEAG em relação à p53 é similar ao comportamento dos CEC; fica patente que há
alteração acumulada da p53 com a progressão tumoral; 4- MIB1: houve diferença
significativa dos núcleos marcados para MIB1 entre os CEC e as LIEBG (p=0,00),
assim como entre as LIEAG e as LIEBG (p=0,03). Não houve diferença significativa
entre os CEC e as LIEAG. Isso expressa uma tendência ao maior índice de
proliferação celular com a progressão tumoral. Verificou-se ainda a independência
das variáveis p53 e MIB1.
Palavras-chave: Câncer de vulva; Infecção pelo HPV; Expressão de Receptores
de Estrógeno – p53.
ABSTRACT
Vulvar cancer, although a rare neoplasia, implicates in serious problems due to the
extensive surgery and consequent mutilation. It affects primarily elderly women, and
has been more frequent in young patients associated with HPV infection. With the aim
to identify pertaining factors evaluated in the genesis and progression of this tumor,
an evaluation was carried out by immunohistochemistry (StrepABC), to identify the
presence of estrogen and progesterone receptor in the epithelia and stroma of 45
vulvar lesions, of which 22 are invasive squamous cell carcinomas (ISCC), 12 are
high-grade intraepithelial lesions (HSIL) and 11 are low-grade intraepithelial lesions
(LSIL). Furthermore p53 protein expression and the cell proliferating index, through
MIB1, were evaluated. The cases came from the Cancer Institute of Ceará (CIC), the
Hamilton Monteiro Laboratory of Pathology (HML) and the Laboratory of Pathology of
UFC. A descriptive analysis of the parameters and their correlations were carried out
with a statistical significance level of at least 95% (p ≤ 0,05). Results and inferences: 1
- Age: The ISCC occurred between the ages of 34 and 76 years (average 58.59 and
median 60.5), the HSIL ranges from 18 to 59 years (average 40,91 and median 42)
and the LSIL-papilloma within the ages of 18-58 (average 32.63 and median 32), in
the expected age groups and interval ranges, according to the natural history reports
of such lesions, highlighting the growing of ISCC in patients ever younger. 2 Hormonal receptor: The nuclear receptors of estrogen and progesterone were
detected in the three groups analyzed, with a growing tendency of tumoral
progression, however without significant statistical correlation in the epithelia level.
Thus they cannot be considered a predictive and prognostic factor in the follow-up of
these lesions. However in the stroma the presence of nuclear immunostain is
significant (more with ER) in the HSIL and ISCC, which can be important to the tumor
growth. The high and frequent immunostain was also observed in the cytoplasm of
keratinocytes of in situ carcinomas and keratinizing invasive squamous cell
carcinoma. These findings will be evaluated in the future. 3 - p53: The expression of
p53 was detected in all groups, ISCC (68,18%), HSIL (66,66%) and LSIL (63,63%),
having more frequent high scores in carcinomas (53,33%) than in LSIL (0,00%). The
behavior of HSIL is similar to the behavior of ISCC. It is evident that there is an
accumulation alteration of p53 with the tumoral progression. 4 - MIB1- There were
significant differences between ISCC and LSIL (p=0,00), also among HSIL and LSIL
(p=0,03). There was no significant difference between ISCC and HSIL. This
expresses the tendency of high index cell proliferation with tumoral progression. In
addition, the independence of the variables, MIB1 and p53, were verified.
Keywords: Vulvar cancer; HPV infection; p53 protein expression.
LISTA DE QUADROS
1
Estadiamento do Câncer de Vulva ..............................................................
32
2
Demonstrativos dos anticorpos e seus clones ............................................
49
3
Lesões intra-epiteliais escamosas de baixo grau (LIEBG) da vulva
conforme a idade, e segundo a imunoexpressão para Receptores de
Estrógeno e Progesterona ...........................................................................
105
Lesões intra-epiteliais escamosas de alto grau (LIEAG) da vulva
conforme a idade, e segundo a imunoexpressão para Receptores de
Estrógeno e Progesterona ...........................................................................
106
Carcinomas escamosos invasores da vulva (CEC) conforme a idade e o
tipo histológico, segundo a imunoexpressão para Receptores de
Estrógeno e Progesterona ...........................................................................
107
Lesões intra-epiteliais escamosas de baixo grau (LIEBG) da vulva:
avaliação segundo a idade, a proliferação celular (MIB1) e a expressão
da proteína p53 por imunoistoquímica ........................................................
108
Lesões intra-epiteliais escamosas de alto grau (LIEAG) da vulva
avaliação segundo a idade, a proliferação celular (MIB1) e a expressão
da proteína p53 por imunoistoquímica ........................................................
109
Carcinomas escamosos invasores da vulva (CEC), conforme a idade e o
tipo histológico, segundo a proliferação celular (MIB1) e a expressão da
proteína p53 por imunoistoquímica .............................................................
110
4
5
6
7
8
LISTA DE GRÁFICOS
1
2
3
4
Distribuição proporcional das principais causas de morte no Brasil – .
2000 .............................................................................................................
19
Tipos de câncer mais incidentes, estimados para 2003, na população
brasileira ......................................................................................................
19
Taxa bruta de mortalidade para o período de 1979 a 2000 e estimativas
para o ano 2003, em homens, para algumas localizações primárias
(Brasil) ..........................................................................................................
22
Taxa bruta de mortalidade para o período de 1979 a 2000 e estimativas
para o ano 2003, em mulheres, para algumas localizações primárias
(Brasil) ..........................................................................................................
22
5
Distribuição Etária .......................................................................................
54
6
Análise comparativa da expressão de receptores de estrógeno (RE) no
epitélio e estroma entre os grupos de lesões vulvares ...............................
55
Análise comparativa da expressão de receptores de progesterona (RP)
no epitélio e estroma entre os grupos de lesões vulvares ..........................
58
7
LISTA DE TABELAS
1
Distribuição absoluta e proporcional de óbitos por câncer no Brasil, em
2000 .............................................................................................................
18
Estimativas para o ano de 2003 de número de casos novos e de óbitos
por câncer, em homens e mulheres, segundo localização primária no
Brasil ............................................................................................................
20
Estimativas para o ano 2003 das taxas brutas de incidência e mortalidade
por 100.000 e de número de casos novos e de óbitos, em homens,
segundo localização primária ......................................................................
21
Estimativas para o ano 2003 das taxas brutas de incidência e mortalidade
por 100.000 e de número de casos novos e de óbitos, em mulheres,
segundo localização primária ......................................................................
21
Distribuição Etária: Média, Mediana e valores de p para correlação de
médias .........................................................................................................
53
Dados referentes ao tipo de lesão e à porcentagem da expressão
imunoistoquímica do receptor de estrógeno (RE) no epitélio e estroma de
lesões vulvares ............................................................................................
54
Comparação da expressão do epitélio para receptores de estrógeno (RE)
entre os grupos de lesões vulvares .............................................................
55
Comparação da expressão do estroma para receptores de estrógeno
(RE) entre os grupos de lesões vulvares .....................................................
56
Expressão do epitélio e estroma para receptor de estrógeno (RE),
conforme subdivisão pontual em escores: escore baixo (01 a 06) e escore
alto (07 a 12) nos grupos de lesões vulvares ..............................................
56
10 Dados referentes ao tipo de lesão e à porcentagem da expressão
imunoistoquímica do receptor de progesterona no epitélio e estroma de
lesões vulvares ............................................................................................
57
11 Comparação da expressão do epitélio para receptores de progesterona
(RP) entre os grupos de lesões vulvares .....................................................
58
12 Comparação da expressão de receptores de progesterona (RP) no
estroma entre os grupos de lesões vulvares ...............................................
59
13 Expressão do epitélio e estroma para receptores de progesterona (RP),
conforme subdivisão pontual em escores: escore baixo (01 a 06) e escore
alto (07 a 12) nos grupos de lesões vulvares ..............................................
60
14 Dados referentes ao tipo de lesão e à porcentagem da expressão
imunoistoquímica da proteína p53 entre grupos de lesões vulvares ..........
61
2
3
4
5
6
7
8
9
15 Avaliação da expressão da proteína p53, conforme pontuação em
escores de marcação em alto (06 a 09) e baixo (01 a 05), entre grupos de
lesões vulvares ............................................................................................
61
16 Expressão da proteína p53: comparação entre os grupos de lesões
vulvares. Avaliação por nº de casos positivos e negativos. Teste exato de
Fisher. Valores de p .....................................................................................
62
17 Ocorrência de positividade da expressão de p53, pelos escores altos (06
a 09) e baixos (01 a 05): comparação entre os grupos de lesões
vulvares .......................................................................................................
62
18 Médias Percentuais de MIB1 por Grupos de Lesão. Valores de p (EPI6OMS) ...........................................................................................................
63
19 Dados referentes ao tipo de lesão e à porcentagem da expressão
imunoistoquímica de MIB1 entre grupos de lesões vulvares ......................
64
20 Ocorrência de positividade da expressão de MIB1, pelos escores altos
(06 a 09) e baixos (01 a 05): comparação entre os grupos de lesões
vulvares .......................................................................................................
64
21 Expressão de p53 e de MIB1, nos grupos de lesões invasoras (CEC), de
alto (LIEAG) e de baixo (LIEBG) grau da vulva. Relação entre os escores
alto (06 a 09) e baixos (01 a 05) de MIB1 da expressão de p53 .................
65
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .............................................................................................
17
1.1 Epidemiologia do câncer no Brasil ......................................................
17
1.2 Câncer de vulva .......................................................................................
23
1.2.1 Incidência ....................................................................................................
23
1.2.2 Fatores de risco e vias patogenéticas para o carcinoma escamoso.
vulvar............................................................................................................
30
1.2.3 Tipos histopatológicos e patogênese...........................................................
30
1.2.4 Estadiamento tumoral .................................................................................
31
1.3 Fatores prognósticos ..............................................................................
33
1.3.1 Marcadores prognósticos ...........................................................................
33
1.4 Bases moleculares do câncer ..............................................................
37
1.4.1 Gene p53 ....................................................................................................
38
1.4.2 MIB1 .......................................................................................................
41
1.5 Importância do estudo ............................................................................
42
2 OBJETIVOS .................................................................................................
45
2.1 Objetivo geral ............................................................................................
45
2.2 Objetivos específicos .............................................................................
45
3 METODOLOGIA ........................................................................................
47
3.1 Casuística ..................................................................................................
47
3.2 Análise histopatológica ..........................................................................
47
3.3 Técnica de imunoistoquímica ...............................................................
48
3.4 Análise imunoistoquímica ......................................................................
49
3.4.1 Análise semiquantitativa da expressão dos receptores de estrógeno e .
progesterona ................................................................................................
49
3.4.2 Análise semiquantitativa da expressão de p53 ..........................................
50
3.4.3 Análise semiquantitativa da expressão do MIB1 ........................................
50
3.5 Análise estatística ....................................................................................
50
4 RESULTADOS ............................................................................................
53
4.1 Avaliação da incidência das lesões em relação à idade ................
53
4.2 Expressão imunoistoquímica do receptor de estrógeno ................
54
4.3 Expressão imunoistoquímica do receptor de progesterona ..........
57
4.4 Expressão da proteína p53 ...................................................................
60
4.5 Índice de proliferação celular - MIB1 (Ki-67) ....................................
63
5 DISCUSSÃO ................................................................................................
67
5.1 Idade ...........................................................................................................
67
5.2 Receptores de estrógeno e de progesterona ...................................
68
5.3 Proteína p53 .............................................................................................
73
5.4 MIB1 ...........................................................................................................
80
6 CONCLUSÕES ............................................................................................
85
REFERÊNCIAS ...............................................................................................
88
APÊNDICES .................................................................................................... 105
INTRODUÇÃO
17
1 INTRODUÇÃO
1.1 Epidemiologia do câncer no Brasil
A publicação “Estimativas da Incidência e Mortalidade por Câncer” vem
sendo atualizada anualmente pelo INCA desde 1995 (INSTITUTO NACIONAL DO
CÂNCER-INCA, 2003). Neste ano, foi possível contar com informações oriundas de
dezesseis Registros de Câncer de Base Populacional (RCBP) (de um total de 23 já
implantados e em atividade operacional), a citar as cidades de Belém (período entre
1987 e 1991 e entre 1996 e 1998); Manaus (ano de 1999); Palmas (ano de 2000);
Goiânia (período entre 1988 e 1998); Brasília (período entre 1996 e 1998); Cuiabá
(ano de 2000); Fortaleza (período entre 1978 e 1983; ano de 1985 e ano de 1996);
Salvador (período entre 1996 e 2000); João Pessoa (anos de 1999 e 2000); Natal
(ano de 1999); Recife (período entre 1995 e 1997); São Paulo (anos de 1983, 1988,
1993, 1997 e 1998); Campinas (período entre 1991 e 1995); Belo Horizonte (ano de
2000); Vitória (ano de 1997); e Porto Alegre (períodos entre 1979 e 1982 e entre
1990 e 1997); obtendo-se considerável acréscimo tanto em quantidade e qualidade,
como também na atualidade das informações.
A fonte de dados sobre o número de óbitos por câncer é o Sistema de
Informações sobre Mortalidade (SIM), do Ministério da Saúde. Na Tabela 1,
encontram-se os óbitos por câncer registrados em 2000, no Brasil, pelas localizações
primárias mais freqüentes.
A base de dados utilizada para mortalidade, embora de crescente
qualidade, está defasada no mínimo dois anos; portanto, o efeito de uma mudança
aguda no quadro da mortalidade no período entre 2001 e 2003 não será captado
pelas projeções atuais. Sua incidência obedece à estrutura e dinâmica de cada um
dos Registros de Câncer de Base Populacional. Atualmente, o período de
informações disponível varia desde 1985 até 2000. A qualidade das informações
difere de registro para registro e também varia de ano para ano, uma vez que os
RCBP modificam sua série de casos, seja melhorando a qualidade das suas
informações, seja ampliando a sua base de dados. Embora haja limitações, acreditase que as estimativas sejam capazes de descrever padrões atuais de incidência e
18
mortalidade por câncer, possibilitando o dimensionamento da magnitude e do
impacto desta doença no Brasil.
TABELA 1
ESTIMATIVAS
O gráfico 1 traz a distribuição proporcional das principais causas de morte
no Brasil, em 2000; o gráfico 2 traduz a estimativa dos tipos de câncer mais
incidentes para 2003 e o gráfico 3, a distribuição do número de casos novos
estimados para 2003.
O Ministério da Saúde estima que, para 2003, em todo o Brasil, ocorrerão
402.190 casos novos e 126.960 óbitos por câncer (Tabela 2). Para o sexo masculino,
são esperados 186.155 casos novos e 68.350 óbitos, enquanto para o sexo feminino
são estimados 216.035 casos novos e 58.610 óbitos. Estima-se que o principal
19
câncer a acometer a população brasileira será o câncer de pele não melanoma
(82.155 casos novos), seguido pelas neoplasias malignas da mama feminina (41.610
casos novos), próstata (35.240 casos novos), pulmão (22.085 casos novos) e
estômago (20.640 casos novos).
GRÁFICO 1
GRÁFICO 2
20
TABELA 2
Fonte: (INCA, 2003).
As maiores taxas de incidência entre os homens (tabela 3) serão devidas
ao câncer de pele não melanoma (44,84/100.000), próstata (40,49/100.000), pulmão
(17,41/100.000), estômago (15,67/100.000) e cólon e reto (10,96/100.000), enquanto,
nas mulheres (tabela 4), destacam-se as neoplasias malignas da pele não melanoma
(47,80/100.000), mama (46,35/100.000), colo do útero (18,32/100.000), cólon e reto
(11,73/100.000) e estômago (7,81/100.000).
21
TABELA 3
Fonte: (INCA, 2003).
TABELA 4
Fonte: (INCA, 2003).
Utilizando-se a série histórica disponível de taxas de mortalidade por
câncer no Brasil, por topografia, estima-se para o ano 2003 que o câncer de pulmão
(13,00/100.000) será a primeira causa de morte por câncer no sexo masculino
(gráfico 3), seguido do câncer de próstata (9,47/100.000), estômago (8,45/100.000),
22
esôfago (4,97/100.000) e cólon e reto (4,24/100.000). Estima-se que o câncer da
mama feminina (10,40/100.000) manter-se-á como a primeira causa de morte em
mulheres (Gra´fico 4), seguido pelo câncer de pulmão (5,45/100.000), cólon e reto
(4,73/100.000), colo do útero (4,58/100.000) e estômago (4,27/100.000).
GRÁFICO 3
GRÁFICO 4
23
1.2 Câncer de vulva
1.2.1 Incidência
Entre as neoplasias malignas próprias do sexo feminino, o câncer de vulva
apresenta-se
como
uma
das
mais
raras,
com
incidência
mundial
de
aproximadamente 1,8 / 100.000 mulheres, aumentando para até 20 / 100.000 após a
idade de 75 anos (CRUM, 1992).
Devido a sua baixa incidência, esses casos de neoplasia ficam registrados
como “cânceres de outros órgãos genitais femininos” — CID-O C51 —, constantes
nos Registros de Câncer de Base Populacional (RCBP), onde são incluídas em
conjunto as neoplasias de vulva, vagina e glândulas de Bartholin. Nesse grupo, o
câncer de vulva representa a grande maioria dos tumores, podendo-se avaliar sua
magnitude nessas estatísticas. A incidência do carcinoma escamoso vulvar no Brasil
é uma das mais altas do mundo (WORLD HEALTH ORGANIZATION-WHO, 1982).
1.2.2 Fatores de risco e vias patogenéticas para o carcinoma escamoso vulvar
O risco de desenvolvimento do câncer vulvar relaciona-se a aspectos
comportamentais, reprodutivos, hormonais e genéticos. Fatores que aumentam este
risco incluem outros carcinomas genitais, doenças inflamatórias crônicas vulvares,
fumo, história de verrugas genitais e carcinomas vulvares incipientes, atualmente
denominados neoplasias intra-epiteliais vulvares (NIV) (GOSLING et al., 1961;
CRAMER, 1978; PETERS; MACK; BERNSTEIN, 1984; ZAINO, 1987; HENSON;
TARONE, 1990). Dados obtidos durante os últimos 20 anos corroboram o conceito de
que o carcinoma escamoso da vulva, ao contrário do cervical, origina-se a partir de
ao menos duas vias patogenéticas (CRUM, 1992).
A primeira consiste na infecção pelo papilomavírus humano (HPV),
originando uma lesão precursora do carcinoma escamoso vulvar, a neoplasia intraepitelial vulvar (NIV), a qual, em uma proporção de mulheres, progride para
24
carcinoma invasivo, acometendo mulheres mais jovens. Outros fatores de risco
associados com o processo carcinogênico neste grupo incluem fatores imunológicos,
idade e consumo de cigarros. Sobre o tabagismo, faz-se importante um comentário:
nitrosaminas específicas do tabaco foram identificadas no muco do trato genital
feminino há mais de uma década (HELLBERG et al., 1988), embora os metabólitos
do tabaco por si só não sejam carcinógenos: eles diminuem os mecanismos de
defesa imunológica local, além de diminuírem as células de Langerhans e induzirem
congestão local, onde o HPV poderia atuar sinergicamente. Na década passada, o
consumo de cigarros foi apontado por estudos epidemiológicos como de risco para o
câncer anogenital (EDWARDS; BALAT, 1996; DALING et al., 1992) e um co-fator do
HPV em tumores vulvares associados a este vírus (MADELEINE et al., 2000).
O outro caminho é menos conhecido, mas provavelmente requer o
desenvolvimento de alterações em genes do hospedeiro, as quais acumulam-se no
epitélio escamoso vulvar. Entre os participantes deste cenário, estão as doenças
inflamatórias vulvares, como o líquen escleroso ou a hiperplasia epitelial, o processo
de envelhecimento e o desenvolvimento de atipia citológica.
Considerando-se dados morfológicos e clínicos, aproximadamente 30% de
carcinomas vulvares estão associados com HPV e formas clássicas de NIV,
enquanto uma mesma proporção está associada com anormalidades epiteliais, as
quais demonstram atipia em um grupo de líquen escleroso e hiperplasia,
configurando lesões denominadas neoplasias intra-epiteliais vulvares diferenciadas.
Outro terço de carcinomas vulvares desenvolve-se na ausência de lesão precursora
aparente (LEIBOWITCH et al., 1990; PINTO, 2002) (Figura 1). Estas duas vias
patogenéticas acima relatadas estariam ligadas às duas categorias de carcinomas
escamosos vulvares descritos a seguir.
25
FIGURA 1
Diagrama mostrando os vários caminhos patogenéticos do carcinoma escamoso
vulvar. NIV = Neoplasia Intra-Epitelial Vulvar
Fonte: (INCA, 2003).
O Fator Viral
O papilomavírus humano tem sido proposto como agente etiológico para
um grande espectro de doenças do trato genital, entre elas a neoplasia escamosa
vulvar (ANDERSEN et al., 1991; CRUM, 1992). Como no carcinoma cervical (VILLA,
1997; PINTO; TÚLIO, 2002), o HPV é fortemente associado com um subgrupo de
carcinoma vulvar e presumidamente atua por meio do desenvolvimento de uma lesão
precursora, a NIV.
Neoplasias intra-epiteliais do tipo clássico e carcinomas invasores com
padrões de crescimento que se assemelham à doença intra-epitelial (carcinomas
intra-epitelióides ou verrucóides / basalóides) resultam positivas para HPV em torno
de 80% dos casos testados por PCR (DI PAOLO et al., 1989). Em contraste, tumores
compostos por epitélio escamoso queratinizante bem diferenciado (carcinomas
26
queratinizantes), ou associados a hiperplasias vulvares, líquen escleroso ou atipias
(NIV diferenciado), resultam positivos apenas em 13,3% a 16,4% dos casos
(ANDERSEN et al., 1991; TOKI et al., 1991; PINTO et al., 1999a). A maior parte dos
estudos concorda que o tipo 16 é o mais freqüentemente encontrado, seguido de
longe pelos tipos 33 e 18 (BUSCENA et al., 1988; HORDING et al., 1993; HAEFNER
et al., 1995; PINTO et al., 1999a). O HPV 16 é o protótipo do HPV de alto risco em
neoplasia vulvar, ocorrendo em aproximadamente 80% dos tumores HPV positivos.
O ciclo de vida do HPV está intimamente associado com o programa de
diferenciação da célula epitelial hospedeira (TAICHMAN; LAPORTA, 1987). O
papilomavírus humano infecta as células escamosas. Uma vez nas células, a
expressão do vírus é firmemente controlada e a replicação inicia-se em função da
maturação epitelial. Este processo é associado com a expressão de genes estruturais
tardios e a produção de capsídeos virais e/ou proteínas tardias (L1 e L2), na
superfície epitelial. O fato de as células superficiais serem submetidas à
diferenciação impede a transformação neoplásica. Além disso, as influências
regulatórias de certas unidades de tradução do HPV (E1 e E2), no contexto do ciclo
viral normal, podem impedir a expressão de seqüências críticas para a transformação
neoplásica nas células em replicação (Figura 2).
Papilomavírus associados a câncer, como o HPV 16, tipicamente não
progridem de maneira regular em direção ao processo de maturação viral,
acumulando-se no epitélio infectado. Aceita-se que a expressão desregulada de
oncogenes virais, especificamente E6 e E7, ocorra na população celular em
replicação (células parabasais) e altere irreversivelmente suas características de
crescimento (MUNGER et al., 1989) (Figura 2). De maneira semelhante ‘as
oncoproteínas de outros vírus de DNA, como o adenovírus e o vírus símio 40, as
proteínas E6 e E7 do HPV interagem com proteínas reguladoras do ciclo celular,
como a p53 e a proteína do retinoblastoma (pRb) (DYSON et al., 1989; WERNESS;
LEVINE; HOWLEY, 1990). Além disso, indução de defeitos mitóticos e instabilidade
genômica também ocorrem como conseqüências da ação destes dois genes, que
induzem (E7) e potencializam (E6) distúrbios mitóticos relacionados à duplicação
anormal de centrossomas (DUENSING et al., 2000).
27
FIGURA 2
Esquema demonstrando os principais elementos virais envolvidos no processo de
oncogênese: a expressão dos oncogenes E6 e E7 e a integração do genoma viral, o
qual rompe o controle regulatório de elementos de E1 e E2 sobre a transcrição.
Fonte: (INCA, 2003).
Em algum momento na patogênese do carcinoma, geralmente no ponto de
transição entre a doença intra-epitelial e a invasiva, o vírus é covalentemente ligado
ao DNA cromossômico. Diferente da integração do DNA viral no genoma do
hospedeiro, aparentemente randômica (POPESCU; DIPAOLO, 1989; COUTURIER et
al., 1991; SMITH et al., 1992), a integração do genoma viral no DNA da célula
carcinomatosa hospedeira ocorre sempre entre E1 e E2, resultando na perda ou
alteração de E2, enquanto outras regiões do genoma viral permanecem intactas
(BAKER et al., 1987; SHIRASAWA et al., 1988). O produto do gene E2 é uma
proteína ligante de DNA, exercendo papel indireto na transformação, por meio da
regulação da transcrição do promotor de E6 / E7 dos HPV 16 e 18 (THIERRY;
YANIF, 1987; BERNARD et al., 1989; ROMANCZUCK; THIERRY; HOWLEY, 1990).
Deste modo, a integração e a perda da função de E2 resultam na produção excessiva
das proteínas E6 e E7 (VOUSDEN; WREDE; CROOK, 1991); E1, por sua vez, tem
atividade helicase, a qual influencia positivamente a replicação de DNA.
Conseqüentemente, a perda funcional de ambos os genes pode contribuir, direta ou
indiretamente, para a perda da função viral normal e desenvolvimento de
imortalização da célula hospedeira (ALANI; MUNGER, 1998).
28
Fatores do Hospedeiro
A maior parte dos carcinomas vulvares (cerca de 70%) não parece estar
relacionada ao HPV (HORDING et al., 1994; PINTO et al., 1999a). Este grupo de
tumores apresenta e é precedido por alterações genéticas específicas verificadas por
estudos de clonalidade e perda alélica, entre outros que serão discutidos a seguir.
Gene Supressor de Tumor p53
Estudos genéticos moleculares têm associado mutações em p53 a tumores
HPV negativos. Três artigos correlacionaram cuidadosamente mutação em p53 e a
presença de HPV em tumores vulvares. Lee et al. (1994), Milde-Langosch et al.
(1995) e Kim et al. (1996) encontraram uma forte correlação entre mutações em p53
e cânceres vulvares HPV negativos. Tumores vulvares HPV positivos, a exemplo de
seus pares na cérvice, raramente apresentam mutações. Estudos imunoistoquímicos
não têm obtido sucesso em discriminar tumores HPV negativos, devido ao fato de a
expressão aumentada da proteína p53 poder refletir outros fenômenos além de
mutação genética (WALTS; KOEFFLER; SAID, 1993; KAGIE et al., 1997a). Apesar
deste fato, um estudo recente demonstrou que alterações neste gene parecem estar
envolvidas no desenvolvimento de NIV diferenciado e que a imunoistoquímica para a
proteína p53 pode ser útil no diagnóstico diferencial desta entidade (YANG; HART,
2000). Esses achados são minuciosamente mais detalhados em relatos descritivos
mais à frente.
Gene Supressor de Tumor PTEN
Um candidato a gene supressor de tumor designado PTEN localizado no
cromossoma 10q23.3 tem sido demonstrado em cerca de 40% dos carcinomas
endometriais, bem como em hiperplasias de endométrio (YOKOYAMA et al., 2000;
SUN et al., 2001). Recentemente, um estudo demonstrou que este mesmo gene
encontra-se transformado em carcinomas vulvares e NIV, podendo estar relacionado
também com a patogênese do carcinoma vulvar (HOLWAY et al., 2000).
29
Estudos de Perda Alélica (Perda de Heterozigosidade – LOH) e Instabilidade
Genética em Mucosa / Pele Adjacente ao Tumor
Um estudo de Worsham et al. (1991), baseado em citogenética,
demonstrou uma alta freqüência de anormalidades no cariótipo de células derivadas
de carcinoma escamoso vulvar. Um outro estudo determinou, recentemente, as
freqüências de perda alélica em carcinomas escamosos invasores vulvares HPV
positivo e negativo, por meio de PCR, com marcadores de regiões micro-satélites
(PINTO et al., 1999b).
Estudos de Clonalidade de Lesões Precursoras HPV Positivas e Negativas
A ocorrência de mutações no epitélio vulvar, no decorrer do processo de
envelhecimento, é a melhor explicação para o aumento significativo da incidência de
câncer vulvar após os 75 anos de idade (KRAIN, 1973; CRAMER; CUTLER, 1974;
SILVERBERG, 1980). Um método para determinação de clonalidade, baseado na
inativação (metilação) do gene receptor de androgênio, situado no cromossomo X, foi
desenvolvido recentemente para caracterizar este epitélio (VOLGELSTEIN et al.,
1985; ALLEN et al., 1992). Monoclonalidade tem sido considerada sinônimo de
neoplasia escamosa, e tem sido demonstrada em neoplasia intra-epitelial cervical
(NIC) em estudos recentes (PARK; FUJIWARA; WRIGHT, 1995). No caso do epitélio
vulvar, as questões que têm sido sugeridas referem-se à possibilidade de NIV, líquen
escleroso e hiperplasia epitelial serem monoclonais. Neoplasias intra-epiteliais
vulvares do tipo clássico (CNIV) têm se apresentado, quase na sua totalidade,
monoclonais (TATE et al., 1997), principalmente nos graus mais avançados (NIV III)
(WADA et al., 2000). Em contrapartida, num estudo de hiperplasias vulvares e líquen
escleroso associados a carcinomas invasores, aproximadamente metade das
hiperplasias e o líquen escleroso foram monoclonais (TATE et al., 1997). Em outro
estudo, hiperplasias vulvares adjacentes a quatro carcinomas vulvares HPV
negativos mostraram-se policlonais, e não apresentaram mutações de p53 no estudo
de Kim et al. (1996). Com base nesses estudos, pode-se afirmar que hiperplasias
vulvares representam uma categoria heterogênea e podem ou não estar relacionadas
com os carcinomas aos quais estão justapostas. A presença de monoclonalidade em
líquen escleroso é discutível, e poucos estudos têm sido executados nestas lesões
30
com o objetivo de determinar se este achado é uma constante ou um fenômeno raro,
ou, ainda, se é um marcador para progressão neoplásica.
Pinto (2002), em seu artigo de revisão sobre a etiopatogenia do câncer de
vulva, enfatizou a possibilidade de que alterações genéticas precoces influenciem
ambos os caminhos da carcinogênese, abrindo um intrigante percurso para
pesquisas futuras.
1.2.3 Tipos histopatológicos e patogênese
Estudos baseados em dados epidemiológicos, clínicos, histopatológicos e
moleculares indicam a existência de duas categorias de carcinomas escamosos
vulvares: uma relacionada ao papilomavírus humano (HPV) e a outra não (CRUM,
1992; OKON; BASTA; STACHURA, 1998; CANAVAN; COHEN, 2002).
A primeira categoria de carcinomas escamosos vulvares relaciona-se à
doença sexualmente transmissível, oncogênica, causada pelo HPV. Devido ao
agente etiológico viral comum, esta classe de tumores vulvares está freqüentemente
associada a carcinomas escamosos genitais de outros sítios, principalmente o
cervical. Estes tumores aparecem prevalentemente em mulheres com idade inferior a
65 anos, associados a lesões multicêntricas, freqüentemente coexistindo ou sendo
precedidos por neoplasia intra-epitelial vulvar, conhecida como NIV. Em 70% dos
casos, a NIV está presente no epitélio adjacente à neoplasia, sendo o líquen
escleroso detectado com uma freqüência de 6 a 25% (ZAINO et al., 1982; HACKER
et al., 1984). Há evidências de que dois tipos histológicos distintos de carcinomas
escamosos,
denominados
preferencialmente
neste
verrucóides
grupo
de
e
carcinomas
basalóides,
vulvares
enquadram-se
(KURMAN;
TOKI;
SCHIFFMAN, 1993).
As neoplasias intra-epiteliais vulvares são caracterizadas por distúrbios de
estratificação celular e por anormalidades de diferenciação celular (BUCKLEY;
BUTLER; FOX, 1984; RIDLEY; BUCKLEY; FOX, 1995). A NIV pode-se desenvolver
em um epitélio previamente normal, hiperplásico, em lesão condilomatosa ou em pele
com sinais de líquen escleroso (LAVERY; PINKERTON; MIDDLETON, 1984;
31
BUCKLEY, 1992). De acordo com a severidade da atipia, a NIV pode ser graduada
em I (leve), II (moderada) e III (acentuada). Clinicamente, tais lesões aparecem como
placas brancas ou pigmentadas na vulva.
O risco de progressão de uma NIV III a um carcinoma, particularmente em
pacientes jovens com lesões verrucosas, está em torno de 2 a 4% (RIDLEY;
BUCKLEY; FOX, 1995; FIORICA et al., 1988), havendo relatos que referem até 10%
(HEROD et al., 1996; JUNGLE et al., 1997). O risco de progressão aumenta em
pacientes mais idosas (JONES; MCCLEAN, 1986), em pacientes imunocomprometidas (PENN, 1986), em NIV verrucosa multifocal e em NIV basalóide com baixa
ploidia (FU et al., 1981), podendo também haver recorrência tumoral em pele
enxertada de reparos de defeitos cirúrgicos (COX; KAUFMAN; KAPLAN, 1986).
A segunda categoria de carcinomas escamosos vulvares, por sua vez, é de
etiologia desconhecida, não estando relacionada com o HPV. Esta classe de tumores
prevalece em mulheres com mais de 65 anos, sendo três a quatro vezes mais
freqüente que a primeira (HORDING et al., 1994). O aspecto histológico observado é
geralmente o de carcinoma escamoso clássico, queratinizante. Alguns relatos
demonstram, ainda, associação destes tumores com doenças inflamatórias
idiopáticas vulvares, que incluem a hiperplasia epitelial e o líquen escleroso
(MITCHELL et al., 1993).
1.2.4 Estadiamento tumoral
Uma vez diagnosticado o câncer de vulva, vários testes serão realizados a
fim de identificar se este se estendeu da vulva para outras partes do corpo, sendo tal
procedimento denominado estadiamento tumoral. É baseado no conhecimento do
estádio da doença que se planeja o tratamento. Segue o Quadro 1 com o
estadiamento tumoral.
32
QUADRO 1
Estadiamento do Câncer de Vulva
T – Tumor Primário
TX
O tumor primário não pode ser avaliado
T0
Não há evidência de tumor primário
Tis
Carcinoma in situ (carcinoma pré-invasivo)
T1
Tumor limitado à vulva, ou à vulva e períneo, com 2 cm ou menos
em sua maior dimensão
T1a Tumor confinado à vulva, ou à vulva e períneo, com 2 cm ou
menos em sua maior dimensão e com invasão estromal não maior
do que 1 mm*
T1b Tumor confinado à vulva, ou à vulva e períneo, com 2 cm ou
menos em sua maior dimensão e com invasão estromal maior do
que 1 mm.
T2
Tumor confinado à vulva, ou à vulva e períneo, com mais de 2 cm
em sua maior dimensão
T3
Tumor que invade qualquer das seguintes estruturas: uretra inferior,
vagina, ânus
T4
Tumor que invade qualquer das seguintes estruturas: mucosa
vesical, mucosa retal, mucosa uretral superior; ou tumor fixo ao osso
púbico
Nota: * A profundidade da invasão é definida como a medida do tumor, da
junção epitélio-estroma da papila dérmica adjacente mais superficial até o
ponto mais profundo da invasão.
N- Linfonodos Regionais
NX Os linfonodos regionais não podem ser avaliados
N0 Ausência de metástase em linfonodos regionais
N1 Metástase em linfonodo regional unilateral
N2 Metástase em linfonodo regional bilateral
M - Metástase à Distância
MX A presença de metástase à distância não pode ser avaliada
M0 Ausência de metástase à distância
M1 Metástase à distância (incluindo metástase em linfonodo pélvico)
33
1.3 Fatores prognósticos
Dentre os fatores prognósticos de relevância para o câncer de vulva,
destacam-se o estadiamento patológico, o grau histológico, o número de linfonodos
envolvidos, a invasão do espaço linfovascular e o diâmetro do tumor.
1.3.1 Marcadores prognósticos
Nas últimas décadas, a imunoistoquímica tem revolucionado a prática da
anatomia patológica. Além do inestimável auxílio ao diagnóstico de diferentes tipos
de neoplasias, vem permitindo a identificação de diferentes tipos de marcadores
(enzimas,
receptores,
produtos
de
genes,
entre
outros)
relacionados
ao
comportamento biológico das neoplasias (SCHMITT et al., 1992).
O desenvolvimento de um marcador prognóstico possibilita a capacidade
de, no momento do diagnóstico ou cirurgia da neoplasia, fornecer informações a
respeito da sua evolução clínica. Para tal, esse marcador deve estar relacionado a
determinadas
características biológicas
envolvidas na
transformação celular
neoplásica, no crescimento tumoral ou no processo da cascata metastática. Esse
mesmo marcador também poderá ser considerado como preditivo, quando fornecer
informações úteis na seleção de pacientes suscetíveis a determinada terapêutica
específica. O protótipo do marcador preditivo são os receptores hormonais que
medeiam a resposta à terapêutica hormonal adjuvante.
Receptores Hormonais
A produção de anticorpos monoclonais contra receptores de estrógeno
(GREENE et al., 1980) e progesterona (PRESS; GREENE, 1988) tem possibilitado
uma nova abordagem histoquímica para localização de RE e RP em tecidos normais
e neoplásicos, como mama (HELIN et al., 1988), endométrio (GARCIA et al., 1988;
LESSEY et al., 1988) e ovário (IWAI et al., 1990).
34
Hormônios ligandes de RE e RP expressam seus efeitos nos núcleos das
células. A marcação imunoistoquímica nuclear de ambas as proteínas receptoras
pode ser demonstrada no ácino mamário normal, que usualmente serve de controle
positivo nos procedimentos-teste. A coloração nuclear no tecido mamário normal é
heterogênea e varia conforme o ciclo menstrual (JACQUEMIER et al., 1990).
A presença de positividade neoplásica no carcinoma de mama é indicativa
de menor risco de recorrência e maior sobrevida geral (CLARK; MCGUIRE, 1988) e a
quantificação de RE tem-se tornado procedimento “standard” no seguimento clínico
desses carcinomas. O status do receptor também informa a respeito da eficiência da
resposta ao tratamento com uso de anti-estrogênicos, antes representando um fator
preditivo a essa resposta, havendo correlação com o curso clínico dos carcinomas de
mama (WITLIFF, 1984; HARVEY et al., 1999).
Um dos efeitos do estrógeno é induzir o RP e depois coordenar a
expressão de ambos os hormônios na mesma célula, refletindo assim a fidelidade do
eixo RE / RP. Em carcinomas de mama, a maioria dos tumores RP positivo é também
RE positivo, e apenas 10% dos tumores RP positivo são RE negativo. Pacientes com
RP positivo têm uma sobrevida livre de doença significativamente maior que aqueles
RP negativo (LESSER et al., 1981; CROWE et al., 1982; CLARK et al., 1983; BRDAR
et al., 1988; CLARK; MCGUIRE, 1988; REINER et al., 1988; JACQUEMIER et al.,
1990; GASTAGNETTA et al., 1992; PICHON et al., 1992). Verifica-se ainda que
apenas cerca da metade dos pacientes RE positivo respondem a várias terapêuticas
hormonais seguidas e, daqueles que inicialmente respondiam, muitos eventualmente
desenvolverão doença não responsiva a terapia hormonal após certo período do uso
da droga, mesmo que RE ainda esteja presente. Sluyser e Mester (1985) supõem
que a perda da dependência hormonal de alguns tumores de mama pode estar
associada à presença de receptores esteróides mutados ou truncados, que ativam a
via mesmo na ausência do hormônio.
Bioquimicamente, RP tem sido demonstrado em “up-regulation” pelo
estrógeno e em “down-regulation” pela progesterona no tecido endometrial
(KATZENELLENBOGEN, 1980). Imunoistoquimicamente, tanto RE como RP estão
expressos nas células glandulares endometriais na fase folicular, mas sua expressão
decai na fase lútea (GARCIA et al., 1988; LESSEY et al., 1988). Considerando-se as
células estromais endometriais, a expressão de receptores sexuais no estroma difere
35
da expressão glandular. RP é expresso não somente na fase folicular do ciclo
menstrual, mas também na fase lútea, embora a expressão de RE nas células
estromais decaia nesta fase (GARCIA et al., 1988; LESSEY et al., 1988). Células
estromais
decidualizadas
também
exibem
uma
forte
expressão
de
RP,
acompanhados pela expressão de Ki-67 (observação não publicada, citada por
Kinoshi et al., 1991). Em adição, RP é expresso nas células musculares lisas do
miométrio (LESSEY et al., 1988) e nas células estromais do colo uterino durante todo
o ciclo menstrual.
A estimulação excessiva de estrógeno sem oposição da progesterona
predispõem fortemente ao desenvolvimento de câncer do endométrio, devido aos
efeitos anti-proliferativos da progesterona recrutando o receptor de progesterona
(DEVIVO et al., 2002).
O colo uterino é um tecido alvo bem conhecido dos esteróides ovarianos,
desde que o tecido cervical normal contém proteínas ligandes específicas com
elevada afinidade para RE e RP (SANBORN; KUO; HELD, 1978; CAO et al., 1983).
O desenvolvimento e a maturação do epitélio escamoso cervical tem sido sugerido
estarem sob o controle da regulação dos esteróides sexuais via seus receptores
(SANBORN; KUO; HELD, 1978; FERENCZY; WINKLER, 1987). No entanto, a
relação entre a expressão de receptores e os sinetes de proliferação do epitélio
escamoso cervical durante o ciclo menstrual e gravidez ainda está por ser
esclarecida.
Estudos têm demonstrado o status hormonal da cérvice normal no período
pré e pós-menopausa. Em mulheres pré-menopausa demonstrou-se expressão forte
de RE nas células basais e ausência de RP durante todo o ciclo. Nas células
parabasais, fase folicular, houve expressão de RE e ausência de RP; na fase lútea e
gestação, viu-se diminuição de RE e presença de RP. As células da camada
intermediária obtiveram RE positivo fraco / RP negativo e ausência de expressão
para RE e RP nas células superficiais, durante todo o ciclo. Na pós-menopausa viuse RE positivo / RP negativo, e ainda células na zona de transição foram positivas
para RE durante todo o ciclo e durante a gravidez e RP negativo na fase folicular, e
RP positivo fraco na fase lútea e gravidez. O estroma e musculatura lisa do colo
foram RE positivo / RP positivo durante todo o ciclo (LESSEY et al., 1988; KINOSHI
et al., 1991). O autor definiu ainda que o perfil RE positivo / RP negativo indicaria
36
células em repouso no ciclo celular, uma vez que não exibem expressão de Ki-67; e o
perfil RE negativo / RP positivo indicariam células em ciclo de atividade, uma vez que
houve aumento significativo dos níveis de Ki-67 (KINOSHI et al., 1991).
Kinoshi et al. (1991) demonstraram que a maioria das células neoplásicas
das neoplasias intra-epiteliais cervicais (NIC) e carcinomas invasores da cérvice
perdiam sua expressão de RE e que isso deveria estar relacionado à infecção pelo
HPV-DNA tipo-dependente. Nas lesões condilomatosas da cérvice, o perfil hormonal
demonstrado foi de RE positivo fraco, RP positivo forte e expressão de Ki-67 nas três
camadas da cérvice. As neoplasias intraepiteliais cervicais (NIC) expressaram RE
negativo, RP positivo e Ki-67 positivo nas três camadas e os carcinomas invasores
não demonstraram perfil diferente desse. Em relação à detecção e tipificação do HPV
nesse estudo, demonstrou-se que a expressão de RE era fortemente suprimida nas
lesões neoplásicas, mostrando HPV-DNA tipos 16 / 18, e fracamente suprimida
naqueles com HPV-DNA tipo 31 / 33 / 35.
Contudo, a função de RP nas lesões neoplásicas da cérvice permanece
obscura. Carcinomas escamosos da cérvice não são marcantemente influenciados
por esteróides (HOFFMAN; SIITERI, 1980). No entanto, condilomas genitais
conhecidamente aumentam de volume durante a gravidez, mostrando regressão
espontânea após o delivramento (WOODRUFF; PETERSON, 1958). Contraceptivos
esteróides têm sido relacionados ao aumento do risco de progressão da displasia
cervical (STERN et al., 1977). Alguns tipos de HPV-DNA têm-se relacionado a um
papel importante na carcinogênese cervical (ZUR HAUSEN, 1990). Condilomas
genitais benignos usualmente mostram HPV-DNA tipos 6/11, enquanto a maioria dos
NIC ou carcinomas invasores exibem HPV-DNA tipos 16 / 18 (ZUR HAUSEN, 1987).
Algumas lesões malignas têm demonstrado HPV-DNA tipos 31 / 33 / 35 ou outros
subtipos (LORINEZ et al., 1986; BEAUDENON et al., 1986). Pater, Bayatpour e Pater
(1990) reportaram a transformação de células em cultura por HPV-DNA tipo 16,
ocorrendo na presença de progesterona ou progestágenos de contraceptivos orais,
podendo ainda a progesterona influenciar o curso natural de condilomas genitais e
NIC (KINOSHI et al., 1991).
Poucos estudos vêm pesquisando a associação de receptores hormonais
com o exame de lesões vulvares, na tentativa de interpretar os mecanismos de ação
dos esteróides na vulva, identificando possíveis correlações entre o quadro
37
histológico e a ordem receptorial, no intuito de descobrir prováveis “marcadores
preditivos” que auxiliem na terapêutica e prognóstico das pacientes.
1.4 Bases moleculares do câncer
Segundo a hipótese genética do câncer, um tumor maligno resultaria da
expansão clonal de uma simples célula progenitora que sofreu danos genéticos
provocando mutações. Essas mutações poderiam ocorrer por ação de agentes
ambientais, substâncias químicas, radiações, vírus ou até serem hereditárias
(COTRAN; KUMAR; ROBBINS, 1994).
Evidências epidemiológicas, experimentais e moleculares indicam a
necessidade de uma seqüência de eventos para a transformação maligna (PARK;
FUJIWARA; WRIGHT, 1995; DARNTON et al., 1998). Uma vez gerada a neoplasia,
essa adquire gradativamente atributos próprios de malignidade, um fenômeno
conhecido como progressão tumoral, que em nível molecular caracteriza-se por
acúmulo de lesões genéticas (COTRAN; KUMAR; ROBBINS, 1994). Dentre esses
atributos, estão o crescimento excessivo, a invasão local e a capacidade de dar
metástases à distância.
Os principais alvos dos danos genéticos ocorrem ao nível de (1) protooncogenes, genes que promovem o crescimento e a diferenciação das células
normais e que, quando mutados são chamados de oncogenes; (2) genes
supressores tumorais, que freiam a proliferação celular. Sua função é regular o
crescimento da célula, e não, impedir a formação de tumores, sendo seu nome
erroneamente empregado, porém esse nome persiste até os dias atuais como
supressor tumoral ou anti-oncogene; (3) uma terceira categoria de genes seria a dos
que controlam a morte celular programada ou apoptose (COTRAN; KUMAR;
ROBBINS, 1994).
Dentre todos esses genes que regulam o ciclo celular, mencionaremos
apenas ao gene supressor tumoral p53, que correlaciona-se com esta pesquisa.
38
1.4.1 Gene p53
O gene p53 foi identificado pela primeira vez em 1979 como oncogene, em
virtude da sua associação com o “Simian virus” (Sv 40) de macaco e por sua alta
semelhança química com os indutores de tumor (HUIBREGTSE et al., 1994;
TENDLER et al., 1995; VELCULESCU; EL-DEIRY, 1996).
O gene p53 está localizado no braço curto do cromossomo 17, na
região17p133, sendo composto de 11 éxons, que codificam 393 aminoácidos,
formando a proteína p53, assim nomeada pelo seu peso molecular (POLLANEN et
al., 1993; WALTS et al., 1993; MITTAL et al., 1995; BREMER et al., 1995). Trata-se
de uma fosfoproteína nuclear com funções na parada do ciclo celular, morte
programada das células (apoptose), inibição do crescimento tumoral e preservação
da estabilidade genética, sendo mais conhecida como vigilante da integridade do
genoma (WALTS et al., 1993; BENITEZ, 1997; POLLANEN et al., 1993).
Essas
funções podem ser executadas através de vários caminhos bioquímicos, incluindo
ativação de transcrição, supressão transcricional e inibição da replicação do DNA
(VELCULESCU; EL-DEIRY, 1996).
É encontrada em pequenas quantidades no interior da maioria das células
normais, sendo a meia vida do tipo selvagem “Wild type” extremamente curta, em
média de 20 minutos (KASTAN; ONYEL, 1991; LAMBKIN; MOTHERSILL;
KELLEHAN, 1994), tornando o nível da proteína baixo para ser identificado por
imunoistoquímica, embora ceratinócitos humanos ainda possam demonstrar intensa
coloração para proteína p53 (RANKI et al., 1995). A forma mutante tem vida longa e
esta estabilidade permite ser facilmente detectada pelos métodos usuais (HOLM et
al., 1993; BUSBY-EARLE et al., 1994; RAJU; TEH; WEE, 1996; KAGIE et al., 1997a;
CASTREN et al., 1998).
A função da fosfoproteína p53 controlando a progressão do ciclo celular na
transcrição de G1 – S tem se tornado cada vez mais clara (GALL, 1995;
VELCULESCU; EL-DEIRY, 1996; CASTREN et al., 1998). Células que carregam o
gene p53 são capazes de retardar a entrada na fase S do ciclo celular, depois de
injúria no DNA, enquanto aquelas sem p53 ou com p53 mutante podem entrar na
fase S antes do reparo do DNA. Desta maneira, as mutações do p53, podem permitir
39
que rearranjos ou amplificações gênicas possam ocorrer (BREMER et al., 1995;
GALL, 1995).
A propriedade do p53 na manutenção da integridade do genoma não é
detectada na célula normal, tendo, por este motivo, sido descrita inicialmente como
oncogene quando descoberta.
Acidente genético que danifica o DNA por agentes mutagênicos, sejam
químicos, físicos ou biológicos, estimula a expressão de p53, que fica acumulada no
núcleo da célula, ligando-se ao DNA lesado, impedindo, assim, o início da mitose,
paralisando o ciclo celular em G1, que só será autorizado após a correção do DNA
(MATSUMURA et al., 1996; GOMPEL; KOSS, 1997). Se o reparo falhar, a p53 leva a
célula à morte celular programada, fenômeno descrito como apoptose.
Quando acumulada, p53 ativa a transcrição de certos genes celulares
como mdm2, gadd45 e p21 (VELCULESCU; EL-DEIRY, 1996).
A proteína mdm2 serve como controle de “feedback”, por ligar-se ao p53 e
regular sua atividade. Foi observada em sarcomas através de sua amplificação e
ligação com a p53 e conseqüente perda funcional da p53 (VELCULESCU et al.,
1993).
A gadd45 interage com PCNA e parece funcionar no reparo do DNA.
A progressão do ciclo celular é regulada por cinases dependentes de
ciclinas (CDKs), sendo ativadas por ciclinas e inativadas por inibidores de CDKs
como a p21 (VELCULESCU; EL-DEIRY, 1996; GUO; BALUDA; PARK, 1997;
FERREIRA, 1999).
A proteína p21 é um inibidor universal da quinase dependente de ciclina e
se apresenta em complexos quaternários (CDK : p21 : PCNA). Através da prevenção
da fosforilação da proteína Rb pelas CDKs, esta proteína pára a célula na fase G1,
provavelmente para permitir o reparo do DNA, antes da entrada na fase S. Em
adição, a proteína p21 também interage diretamente com o PCNA, inibindo a síntese
progressiva da replicação do DNA e favorecendo a síntese do reparo (CHOW;
BROKER apud BARRADON; GREEN, 1987).
40
A outra opção para a eliminação das células com o genoma gravemente
danificado é o disparo do fenômeno da apoptose induzido pela expressão de bax,
através de mecanismos ainda desconhecidos (FERREIRA, 1999).
Quando esses mecanismos não funcionam, as células com p53 mutado ou
inativado perdem a capacidade de induzir o bloqueio em G1 ou de desencadear a
apoptose em resposta ao dano do DNA. A instabilidade genética e as mutações
decorrentes destes danos apóiam a tumorigênese, seja por ativação de oncogenes
ou inativação de genes supressores tumorais que podem acumular e eventualmente
levar ao câncer (WIELAND; PFISTER, 1999).
Outra via utilizada pela p53 é a transcrição e a expressão de p21, que é um
inibidor do ciclo celular. A p21 se liga a vários complexos de CDKs, em diferentes
fases do ciclo celular (G1, S ou M), inibindo a atividade destas quinases. Na fase G1,
p21 se liga ao complexo ciclina E / CDK2. Assim, este complexo ciclina / CDK,
necessário à progressão do ciclo celular, inibido por p21, pára o ciclo
(VELCULESCU; EL-DEIRY, 1996).
p53 e Câncer
O gene supressor de tumor p53 é um alvo freqüente para alterações
estruturais em um grande número de tumores humanos. A proteína p53 tem sido
mostrada como um regulador negativo do crescimento celular e um inibidor da
transformação celular (LUKÁS et al., 1995).
Dentre as alterações genéticas encontradas em diversos tipos de câncer
humano, a mais comum é a mutação do p53 (HOLM et al., 1993; KESSIS et al.,
1993; YANDELL; THOR, 1993; BUSBY-EARLE, 1994; MINCIONE et al., 1994;
BREMER et al., 1995; LAM et al., 1995; MILDE-LANGOSCH et al., 1995; MITTAL et
al., 1995; MIWA et al., 1995; VELCULESCU; EL-DEIRY, 1996).
Segundo Velculescu e El-Deiry (1996), um estudo compilado de todo o
mundo demonstrou que a mutação do p53 foi observada em cerca de 37% de todas
as neoplasias, variando de 7 -85%, depedendo do sítio anatômico.
A perda da proteína p53 normal permite que as células expostas a agentes
mutagênicos repliquem seu DNA lesado, e as mutações ficam fixas no genoma
41
(KASTAN; ONYE, 1991; POLLANEN et al., 1993). Uma só mutação não é suficiente
para a transformação das células, mas, com a p53 inativa, existe predisposição para
mutações adicionais que podem levar à malignização (COTRAN; KURMAN;
ROBBINS, 1994).
A inativação da p53 pode ocorrer basicamente por dois mecanismos
(CHENG et al., 1995; CHOW; BROKER apud BARRADON; GREEN, 1987):
 Mutações que são geralmente “missenses” (aleatórias) (VOGELSTEIN;
KINGERL, 1992).
 Ligação com proteínas de vários vírus DNA como o Sv40, adenovírus
ou HPV, que inativam a p53 (POLLANEN et al., 1993; HOPE-SEYLER;
BUTZ, 1995; PARK et al., 1995).
No câncer de vulva, ocorrem os dois tipos de mecanismo de inativação da
p53, como veremos adiante (LEE et al., 1994; HIETANEN et al., 1995; KIM et al.,
1996).
1.4.2
MIB1
A proliferação celular observada pelo aumento da atividade mitótica é uma
das principais características do crescimento tumoral. Os tumores crescem e
invadem, sem impunidade, ignorando os mecanismos que mantêm a integridade do
tecido normal (KAMB, 1995).
Todas as células, quer tumorais ou normais, executam uma ordenada série
de passos denominada ciclo celular, este sub-dividido, por convenção, em quatro
fases: fase G1, fase durante a qual as células se preparam para sintetizar DNA; fase
S, período de síntese de DNA; fase G2, período quando preparações são feitas para
divisão celular; e fase M, fase mitótica propriamente dita (KAMB, 1995).
Para se obter uma estimativa das taxas de crescimento neoplásico, é
necessária a identificação do índice de proliferação celular, o qual, durante muito
tempo, foi avaliado apenas pela contagem do número de figuras de mitose, que,
como vimos, representa apenas uma das fases do complexo ciclo celular. Outros
42
métodos foram então desenvolvidos, com esta finalidade (RABENHORST; BURINI;
SCHIMITT, 1994).
Para se identificarem às células em proliferação, algumas proteínas
relacionadas com a fase replicativa têm sido utilizadas como marcadores e
detectadas através de anticorpos monoclonais. Um dos mais utilizados é o marcador
Ki-67. Foi assim designado por ter sido produzido na Universidade de Kiel
(Alemanha), tendo sido o clone produtor detectado na 67ª placa de cultura de tecido.
Sabe-se que corresponde ao produto de uma seqüência gênica do cromossoma 10,
que codifica uma proteína de vida curta não histônica de massa molecular aparente
de 345-395 Kda. O antígeno é expresso durante todo o ciclo celular, exceto na fase
G1 precoce e G0. A sua expressão aumenta na segunda metade da fase S,
alcançando o máximo em G2 e M (RABENHORST; BURINI; SCHIMITT, 1993, 1994;
SCHIMIDT; FERREIRA, 1995; BULTEN et al., 1996).
Anticorpos monoclonais Ki-67 só podem ser usados em materiais a fresco
ou congelados, limitando sua aplicação e, principalmente, impossibilitando estudos
retrospectivos (OKA; ARAI, 1996; RABENHORST; BURINI; SCHIMITT, 1993).
Um anticorpo monoclonal murino, equivalente ao Ki-67, foi gerado e pode
detectar atividade proliferativa em tecidos processados rotineiramente. MIB1,
anticorpo monoclonal, reconhece o epítopo equivalente ao Ki-67 e funciona em
tecidos fixados em formalina e embebidos em parafina, após recuperação antigênica
tecidual em microondas (OKA; NAKANO; ARAI, 1995; BULTEN et al., 1996;
MCCLUGGAGE et al., 1996; AVALL-LUMDQVIST et al., 1997; MCCLUGGAGE;
MAXWELL; BHARUCHA, 1998).
MIB1 tem demonstrado ser um anticorpo promissor para a marcação de
neoplasias intraepiteliais em diversos graus e de lesões não neoplásicas displásicas,
tipo NIC / NIV.
1.5
Importância do estudo
O câncer de vulva, embora entidade rara, envolve problemas sérios de
tratamento devido à extensão cirúrgica e conseqüente mutilação. Antes de invadir o
43
estroma, transpondo a membrana basal, o carcinoma da vulva permanece confinado
ao epitélio. Nessa fase de pré-invasão, o diagnóstico tem extraordinária importância,
visto que as células neoplásicas ainda não têm penetrado na corrente linfática ou
sanguínea. Por se tratar, portanto, de neoplasmas circunscritos, pode ser curado
através de intervenções cirúrgicas relativamente simples, embora acarrete problemas
sérios para o tratamento, uma vez que — apesar de sua localização externa e visível
— os casos são surpreendidos, em sua maioria, apenas tardiamente. Isso se deve a
vários fatores, dentre eles o constrangimento da paciente e a falta de familiaridade e
relutância por parte do examinador de considerar os sintomas e avaliar o caso
(COLEMAN; SANTOSO, 2000).
O estudo dos receptores hormonais de estrógeno e de progesterona visa
buscar subsídios para a interpretação dos mecanismos de ação dos esteróides
ovarianos na vulva, na tentativa de identificar marcadores prognósticos e preditivos
que possam auxiliar no tratamento dessa entidade tão agressiva, embora infreqüente,
a modelo do que ocorre na mama e endométrio.
Observa-se, ainda, a existência de poucos estudos que correlacionem
alterações na proteína p53 e MIB1 em relação ao potencial evolutivo nas lesões intraepiteliais da vulva. Hoje, as relações do HPV com tais lesões têm sido estudadas a
ponto de serem descritas as predileções de tipos por sede e a sua aptidão específica
para desenvolverem ora lesões de baixo potencial agressivo (tipos 6 e 11), ora de
alto risco (tipos 16, 18, 31, 33, 35), que, por vezes, se associam.
Com o objetivo de melhor conhecer a evolução das lesões vulvares,
analisaremos a expressão imunoistoquímica da proteína p53 nas neoplasias
invasivas da vulva, lesões de alto e baixo grau e papilomas. Estudaremos também a
atividade proliferativa destas lesões, através da análise imunoistoquímica do MIB1.
44
OBJETIVOS
45
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
Identificar fatores envolvidos na gênese e na progressão das neoplasias
escamosas intraepiteliais e invasoras da vulva, assim como possíveis marcadores
preditivos, prognósticos ou terapêuticos que auxiliem no tratamento cirúrgico e clínico
complementar.
2.2 Objetivos específicos
 Avaliar, por imunoistoquímica, a presença de receptores hormonais de
estrógeno e de progesterona no epitélio e no estroma de vulvas
acometidas por lesões escamosas de baixo e alto grau e invasoras, e
se há correlação com progressão tumoral.
 Avaliar, por imunoistoquímica, a expressão da proteína p53 e do índice
de proliferação celular, mediante o MIB1, em lesões vulvares
escamosas invasoras e in situ, de alto e baixo grau, e se há correlação
com progressão tumoral.
 Todos esses dados serão analisados levando em consideração a idade
das pacientes.
46
METODOLOGIA
47
3 METODOLOGIA
3.1 Casuística
Casos oriundos dos Arquivos do Serviço de Anatomia Patológica da
Universidade Federal do Ceará (UFC), do Instituto de Prevenção do Câncer do Ceará
(IPCC) e do Laboratório de Patologia Dr. Hamilton Monteiro (LHM), totalizando
quarenta e cinco (45) amostras de pacientes da capital do estado do Ceará, Fortaleza
e outras cidades do interior, que foram biopsiadas ou submetidas a cirurgia devido a
lesões vulvares de interesse para estudo.
A amostragem consiste de 11 lesões intra-epiteliais escamosas de baixo
grau ou papiloma vulvar, 12 lesões intra-epiteliais escamosas de alto grau e 22
carcinomas espidermóides, totalizando 45 casos.
O material selecionado consistiu de amostragens em blocos de parafina, de
material previamente fixado em formalina 10%, com espessura do fragmento
suficiente para retirada de pelo menos 10 cortes, a fim de serem usados para
realização de coloração de H&E e reação imunoistoquímica com anticorpos, os
demais armazenados como reservas.
3.2 Análise histopatológica
A leitura das lâminas coradas pelo H&E foi realizada em microscópio óptico
comum – NIKON, com revisão feita por 2 (dois) patologistas, separadamente, e em
concordância de dados.
Para análise dos resultados, os casos foram divididos em três grupos:
Lesões Intra-Epiteliais Escamosas de Baixo Grau (Grupo 1), Lesões Intra-Epiteliais
Escamosas de Alto Grau (Grupo 2) e Carcinomas Epidermóides (Grupo 3).
48
3.3 Técnica de imunoistoquímica
A expressão das proteínas de RE, RP, p53 e MIB1 foi obtida através da
técnica de imunoistoquímica, utilizando-se o método da Streptavidina-Biotina (SABC),
realizada no Laboratório de Patologia da Universidade Federal do Ceará (UFC).
Cortes teciduais, realizados em micrótomo rotativo com 4µm de espessura,
foram estendidos sobre lâminas de vidro, previamente lavadas em álcool absoluto,
secas e mergulhadas por dois minutos em solução de 3-aminopropyltriethoxy-silano
(Sigma Chemical CO., St Louis, MO/USA) a 10% em álcool absoluto. Seguiu-se a
desparafinização em dois banhos de xilol. Os cortes foram reidratados em série
descendente de etanóis, a partir de três passagens em etanol absoluto, seguidas por
etanol 95%, 85% e 80%, durante 5 minutos cada. Em seguida, os cortes foram
imersos em solução de hidróxido de amônio a 10% durante 10 minutos, para a
retirada do pigmento formólico. Então, procedeu-se à lavagem em água corrente e
água destilada e as lâminas seguiram para os tratamentos de recuperação
antigênica.
Procedeu-se ao tratamento de recuperação antigênica com tampão citrato
a 10mM, pH 6.0 por 30 minutos em forno de microondas, por duas etapas de 10
minutos cada. Seguiu-se o bloqueio da peroxidase endógena por 2 ciclos de 5
minutos cada, com metanol contendo 0,03% de peróxido de hidrogênio e incubação
over-night com o anticorpo primário, Receptores de Estrógeno e de Progesterona,
Proteína p53 e MIB1, separadamente em cada caso. As lavagens entre as etapas
foram
realizadas
com
solução
tamponada
de
Tris-HCl
(TRIS-Hydroximetil-
Aminometano/Ácido clorídrico; SIGMA CHEMICAL CO., St. Louis, MO, USA) 0,05M,
pH 7,4.
O soro secundário utilizado foi o polivalente, anticabra, anticoelho e
anticamundongo, e o soro terciário foi a streptavidina-biotina com peroxidase
conjugada. Essas soluções são pré-fabricadas e requerem incubação em
temperatura ambiente por 30 minutos (Kit LSAB+, DAKO CORPORATION,
Carpinteria, CA, USA, No K0690).
A revelação da reação foi realizada através de solução cromógena,
contendo
0,03%
de
3-3’-diaminobenzidina
(3,3’,4,4’-tetraaminobiphenyl-
49
tetrahydrochloride, SIGMA CHEMICAL CO., St. Louis, MO, USA) em tampão Tris-HCl
0,05M, pH 7,4 e adicionando peróxido de hidrogênio a 0,3%. Após a revelação, foram
realizadas a contra-coloração das lâminas com hematoxilina de Meyer, a
desidratação em cadeia de concentrações ascendentes de etanóis (etanol 50% a
etanol absoluto), diafanização em xilol e montagem em bálsamo Canadá.
Para cada tipo de anticorpo, foi utilizado um controle positivo (tecido
sabidamente positivo), e o controle negativo foi realizado pela abolição do anticorpo
primário desses casos.
QUADRO 2
Demonstrativos dos anticorpos e seus clones
Anticorpos
Origem
Receptor de Estrógeno
Dako, clone 1D5
Receptor de Progesterona
Dako, clone Pgr636
Proteína p53
Dako, clone DO7
MIB1
Dako, clone KiS5
3.4 Análise imunoistoquímica
3.4.1 Análise semiquantitativa da expressão dos receptores de estrógeno e de
progesterona
Análise semiquantitativa da expressão para RE e RP foi realizada em
microscópio óptico comum – Nikon, com ocular de 10x e objetiva de 40x. A marcação
foi classificada em escores de 0 a 12, conforme o grau de intensidade (1 = leve; 2 =
moderada; 3 = forte) multiplicado pela dispersão (1 = ocasional; 2 = até 1/3; 3 = até
2/3; 4 = mais de 2/3), avaliando-se epitélio e estroma, considerando-se apenas o
padrão de marcação nuclear.
50
3.4.2 Análise semiquantitativa da expressão de p53
A análise semiquantitativa da expressão para p53 foi realizada em
microscópio óptico comum – Nikon, com ocular de 10x e objetiva de 40x. A
classificação foi dada em positivo, para expressão de p53, e negativo, para ausência
de marcação.
Houve ainda sub-classificação por intensidade de coloração (1 a 3) e pela
dispersão focal (1) ou difusa (2 e 3), com a obtenção de escores de 0 a 9. A análise
foi procedida em 10 campos aleatórios do epitélio da lesão, considerando-se apenas
a marcação nuclear.
3.4.3 Análise semiquantitativa da expressão do MIB1
Análise semiquantitativa da expressão para MIB1, foi realizada em
microscópio óptico comum – Nikon, com ocular de 10x e objetiva de 40x,
observando-se núcleos corados pela reação, em 10 campos de grande aumento, ao
nível epitelial, com contagem percentual de núcleos marcados.
Também
foram
estabelecidos
escores
de
marcação
conforme
a
intensidade da reação (1 a 3) e pela dispersão, se focal (1) ou difusa (2 e 3) com a
obtenção de escores de 0 a 9.
3.5
Análise estatística
A análise estatística foi realizada da forma descritiva, utilizando-se dados
seqüenciais, o teste exato de Fisher e o EPI 6, OMS para a avaliação de
independência dos resultados e grau de probabilidade. Tomou-se 5% como nível
mínimo de significância, ou seja, sempre que p menor ou igual a 0,05, foi considerado
significativo do ponto de vista estatístico.
Foram utilizadas as seguintes variáveis de estudo:
51
 Grupo 1 – Lesões Intra-epiteliais Escamosas de Baixo Grau (LIEBG,
NIV I, Papilomas ou Condilomas).
 Grupo 2 – Lesões Intra-epiteliais Escamosas de Alto Grau (LIEAG, NIV
II e III, Carcinoma in situ).
 Grupo 3 – Carcinomas Epidermóides Invasores.
Os escores atribuídos demonstraram a expressão imunoistoquímica dos
marcadores em estudo em relação ao percentual de células positivas aos antígenos
pesquisados, a saber: RE (0 a 12), RP (0 a 12), p53 (0 a 9) e MIB1 (0 a 9).
Os dados referentes aos registros dos casos, idade de acometimento das
lesões, diagnósticos por quadros e avaliação da expressão de receptores de
estrógeno e progesterona no epitélio e estroma por escores de marcação podem ser
avaliados nos quadros de 3 a 5 (apêndices A, B e C), conforme esquema a seguir.
Os quadros com resultados da avaliação da expressão de p53 e MIB1 por escores de
marcação e percentuais no caso do MIB1 estão identificados sob a numeração de 6 a
8 (apêndices D, E e F).
52
RESULTADOS
53
4 RESULTADOS
4.1 Avaliação da incidência das lesões em relação à idade
As lesões de baixo grau (LIEBG) ocorreram dos 18 aos 58 anos, com
média de idade aos 32,63 anos e mediana aos 32 anos. As lesões de alto grau
(LIEAG) ocorreram dos 18 aos 59 anos, com média de idade aos 40,91 anos e
mediana aos 42 anos. Os carcinomas incidiram dos 34 aos 76 anos de idade, com
média aos 58,59 anos e mediana aos 60,5 anos.
A análise dos resultados permite a verificação da tendência ao aumento
da idade com o agravamento do tipo de lesão, dados destacados na ilustração do
gráfico 5, onde se vê a diferença altamente significativa das idades entre os grupos,
conforme esperado diante do que se conhece sobre a história natural da progressão
das lesões escamosas, em faixas etárias e nos intervalos (de 10 a 15 anos)
comparáveis aos da literatura; como se verifica na diferença entre médias e
medianas dos grupos.
A tabela 5 expressa os dados relacionados às médias, medianas e índice
de significância estatística (p) das idades em relação aos tipos de lesões e
tendência da distribuição etária.
TABELA 5
Distribuição Etária: Média, Mediana e valores de p para correlação de médias.
GRUPOS
MÉDIAS (anos)
MEDIANAS (anos)
p
LIEBG x LIEAG
32,63 e 40,91
32 e 42
0,12
LIEBG x CEC
32,63 e 58,59
32 e 60,5
0,00
LIEAG x CEC
40,91 e 58,59
42 e 60,5
0,00
54
GRÁFICO 5
Distribuição Etária
LIEBG
8
LIEAG
CEC
7
Nº de casos
6
5
4
3
2
1
0
Ate 20 anos 21-30
31-40
41-50
51-60
61-70
71-80
Faixa etária
4.2
Expressão imunoistoquímica do receptor de estrógeno
A positividade do Receptor de Estrógeno no epitélio foi verificada em 11
(24,44%) dos 45 casos analisados, sendo 01/11 (9,09%) LIEBG, 03/12 (25,00%)
LIEAG e 07/22 (31,81%) carcinomas epidermóides; todos os outros casos foram
negativos (75,55%). Em relação à positividade do estroma, verificou-se marcação
nuclear em 25 (55,55%) dos 45 casos analisados, sendo 02/11(18,18%) LIEBG,
09/12 (75,00%) LIEAG e 14/22 (63,63%) carcinomas epidermóides; todos os outros
casos foram negativos (20 casos / 44,45%) (Tabela 6 e Gráfico 6).
TABELA 6
Dados referentes ao tipo de lesão e à porcentagem da expressão
imunoistoquímica do receptor de estrógeno (RE) no epitélio e estroma de
lesões vulvares.
Estrógeno – RE +
Tipo da Lesão
N° de casos
Epitélio
Estroma
LIEBG
11
01 (9,09%)
02 (18,18%)
LIEAG
12
03 (25,00%)
09 (75,00%)
CEC
22
07 (31,81%)
14 (63,63%)
Total
45
11 (24,44%)
25 (55,55%)
55
GRÁFICO 6
Análise comparativa da expressão de receptores de estrógeno
(RE) no epitélio e estroma entre os grupos de lesões vulvares.
100
%
80
60
ESTROMA
EPITÉLIO
40
20
0
LIEBG
LIEAG
CEC
Quanto à expressão dos receptores de estrógeno (RE) no epitélio dos
tecidos vulvares, vê-se que a expressão de RE nas lesões de baixo grau (LIEBG) é
menor do que nas lesões de alto grau (LIEAG) e carcinoma invasor (CEC) (Gráfico
6). Entretanto, por análise estatística não foi possível estabelecer uma associação
significativa entre a expressão de RE no epitélio e essas diferentes lesões (p>0,05)
(Tabela 7).
TABELA 7
Comparação da expressão do epitélio para receptores de estrógeno (RE)
entre os grupos de lesões vulvares.
GRUPOS
RE +
RE -
p
LIEBG X LIEAG
01/03
10/09
0,3
LIEBG X CEC
01/07
10/15
0,1
LIEAG X CEC
03/07
09/15
0,4
56
A análise estatística comparativa das lesões de baixo e alto grau (LIEBG X
LIEAG) e lesões de baixo grau e carcinoma (LIEBG x CEC) quanto à expressão do
estroma de lesões vulvares foi estatisticamente satisfatória, com p=0,02 e p=0,03,
respectivamente, ambos com p≤0,05. No entanto, ao considerar-se lesões de alto
grau e carcinomas (LIEAG X CEC), a diferença de expressão foi insignificante do
ponto de vista estatístico (p=0,4), conforme avaliado na tabela 8.
TABELA 8
Comparação da expressão do estroma para receptores de estrógeno
(RE) entre os grupos de lesões vulvares.
GRUPOS
RE +
RE p
LIEBG X LIEAG
02/09
09/03
0,02
LIEBG X CEC
02/14
09/08
0,03
LIEAG X CEC
09/14
03/08
0,4
Houve ainda uma subdivisão pontual na interpretação da positividade de
receptores esteróides ao nível do epitélio e estroma de lesões vulvares, conforme
estabelecimento de corte em escore baixo, nos casos com resultado de escores de
01 a 06 e escore alto, com resultado de escores de 07 a 12, conforme demonstrado
na Tabela 9.
TABELA 9
Expressão do epitélio e estroma para receptor de estrógeno (RE), conforme
subdivisão pontual em escores: escore baixo (01 a 06) e escore alto (07 a 12)
nos grupos de lesões vulvares.
Grupos
EPITÉLIO
ESTROMA
ALTO
BAIXO
ALTO
BAIXO
LIEBG
0
01
00
02
LIEAG
0
03
01
08
CEC
0
07
03
11
Total
00 (0,00%)
11(100,00%)
04 (16,00%)
21(84,00%)
57
Verificou-se uma predominância quase absoluta de escores baixos em
todos os casos avaliados, como é demonstrado na tabela 9, onde os casos com
positividade epitelial para RE (11-100%) demonstraram escores entre 01-06, sendo
01 LIEBG, 03 LIEAG e 07 CEC. A marcação do estroma foi semelhante em 84% dos
casos (21/25), apresentando escores alto em apenas 04 (16%) deles com pontuação
entre 07-12 (Tabela 9).
4.3 Expressão imunoistoquímica do receptor de progesterona
Verificamos a positividade do epitélio para Receptor de Progesterona em
18 (40%) dos 45 casos analisados, sendo 04/11 (36,36%) LIEBG, 05/12 (41,67%)
LIEAG e 09/22 (40,90%) carcinomas epidermóides; todos os outros casos foram
negativos (27 casos / 60,00%). Em relação à positividade do estroma, verificou-se
marcação nuclear em 24 (53,33%) dos 45 casos analisados, sendo 05/11(45,45%)
LIEBG, 08/12 (66,67%) LIEAG e 11/22 (50,00%) carcinomas epidermóides; todos os
outros casos foram negativos (21 casos / 46,67%) (tabela 10 e gráfico 7).
TABELA 10
Dados referentes ao tipo de lesão e à porcentagem da expressão
imunoistoquímica do receptor de progesterona no epitélio e estroma de
lesões vulvares.
Tipo da Lesão
Nº de
casos
Progesterona
Epitélio
Estroma
LIEBG
11
04 (36,36%)
05 (45,45%)
LIEAG
12
05 (41,67%)
08 (66,67%)
CEC
22
09 (40,90%)
11 (50,00%)
Total
45
18 (40,00%)
24 (53,33%)
58
GRÁFICO 7
Análise comparativa da expressão de receptores de progesterona
(RP) no epitélio e estroma entre os grupos de lesões vulvares.
100
%
80
60
ESTROMA
EPITÉLIO
40
20
0
LIEBG
LIEAG
CEC
Quanto à expressão dos receptores de progesterona (RP) no epitélio dos
tecidos vulvares em análise, observou-se que a expressão de RP nas lesões de
baixo grau (LIEBG) é menor do que nas lesões de alto grau (LIEAG) e carcinoma
invasor (CEC). Entretanto, por análise estatística não se foi possível estabelecer uma
associação significativa entre a expressão de RP no epitélio e essas diferentes
lesões (p > 0,05) (tabela 11).
TABELA 11
Comparação da expressão do epitélio para receptores de progesterona
(RP) entre os grupos de lesões vulvares.
Grupos
RP +
RP -
p
LIEBG x LIEAG
4/11
7/11
1,0
LIEBG x CEC
5/12
7/12
1,0
LIEAG x CEC
9/22
13/22
1,0
59
A análise estatística comparativa (Tabela 12) das lesões de baixo e alto
grau (LIEBG X LIEAG), das lesões de baixo grau e carcinoma (LIEBG x CEC), assim
como das lesões de alto grau e carcinomas (LIEAG x CEC), quanto à marcação do
estroma, também não foi estatisticamente significativa, com p sempre acima de 0,05.
TABELA 12
Comparação da expressão de receptores de progesterona (RP) no
estroma entre os grupos de lesões vulvares.
GRUPOS
RP +
RP -
p
LIEBG X LIEAG
05/11
06/11
0,4
LIEBG X CEC
08/12
04/12
0,9
LIEAG X CEC
11/22
11/22
1,0
Conforme a subdivisão pontual para interpretação da positividade de
receptores esteróides ao nível do epitélio e estroma de lesões vulvares, foi
estabelecido corte em escore baixo e escore alto, onde se verificou também uma
predominância de escores baixos, com evidência de escores baixos em 15 dos 18
casos positivos para RP ao nível epitelial, totalizando 83,33% dos casos. A marcação
do estroma não demonstrou particularidades, havendo escore baixo em 87,50% dos
casos, ou seja, em 21 dos 24 casos avaliados, entre eles lesões de baixo e alto grau
e carcinomas (tabela 13).
60
TABELA 13
Expressão do epitélio e estroma para receptores de progesterona (RP),
conforme subdivisão pontual em escores: escore baixo (01 a 06) e escore
alto (07 a 12) nos grupos de lesões vulvares.
GRUPOS
EPITÉLIO
ESTROMA
ALTO
BAIXO
ALTO
BAIXO
LIEBG
01
03
02
03
LIEAG
00
05
00
08
CEC
02
07
01
10
Total
03 (16,66%)
03(12,50%)
21(87,5%)
15 (83,33%)
É nítido o predomínio de casos RP negativos em todos os grupos.
Também, evidencia-se a predominância de escores baixos nos três grupos de lesões,
com ausência de escores altos nas LIEAG, com retomada conspícua nos CEC.
Esses dados não obtiveram, contudo, relevância estatística.
Vale ainda ressaltar a marcação citoplasmática freqüente em ceratinócitos,
especialmente com RP, em lesões escamosas in situ e invasoras ceratinizantes,
devendo esses achados serem mais bem avaliados em pesquisas futuras, dada sua
provável importância no curso de resposta à terapêutica anti-hormonal em pacientes
com ausência de marcação nuclear para receptores hormonais de estrógeno e
progesterona, como segue atualmente a linha de pesquisa em mama.
4.4 Expressão da proteína p53
A detecção imunoistoquímica da proteína p53 mostrou-se localizada no
núcleo das células escamosas. A coloração teve variação na intensidade e na
distribuição ao longo do epitélio. No grupo 01 das LIEBG da vulva, houve expressão
em 07 dos 11 casos, correspondendo a 63,63%, todos com marcação para escore
baixo (01–05), com fraca intensidade de marcação. No grupo 02 das LIEAG da vulva,
a marcação ocorreu em 08 dos 12 casos com percentual de 66,66% e distribuição de
escores em 75,00% para baixo (06 casos) e 25,00% para escore alto, em que apenas
61
02 casos foram fortemente positivos para p53. No grupo 03 dos CEC, a distribuição
foi de 68,18% de marcação para p53, correspondendo a 15 dos 22 casos, com 07
casos com escore baixo (46,66%) e 08 deles com marcação forte nuclear (53,33%)
(tabelas 14 e 15).
TABELA 14
Dados referentes ao tipo de lesão e à porcentagem da expressão
imunoistoquímica da proteína p53 entre grupos de lesões vulvares.
Tipo da Lesão
p 53
Nº de casos
Positivo
Negativo
LIEBG
11
07 (63,63%)
04 (36,36%)
LIEAG
12
08 (66,66%)
04 (33,33%)
CEC
22
15 (68,18%)
07 (31,81%)
Total
45
30 (66,66%)
15 (33,33%)
TABELA 15
Avaliação da expressão da proteína p53, conforme pontuação em escores
de marcação em alto (06 a 09) e baixo (01 a 05), entre grupos de lesões
vulvares.
Tipo da Lesão
p 53 +
Alto
Baixo
LIEBG
00(0,00%)
07(63,63%)
LIEAG
02(25,00%)
06(75,00%)
CEC
08(53,33%)
07(46,66%)
Total
10
20
A expressão de p53 é maior nos carcinomas invasores (CEC), seguido das
lesões de alto grau (LIEAG), do que nas lesões de baixo grau (LIEBG), com
percentual de 68,18%, 66,66% e 63,63%, respectivamente (tabela 14). No que se
refere à pontuação em escores, percebe-se uma predominância de escores altos nos
62
casos de carcinomas invasores (CEC), onde dos dez casos com escore alto, oito
(80,00%) são carcinomas e dois (20,00%) LIEAG. Quanto à análise estatística,
verifica-se que há nítido predomínio dos casos positivos nos CEC e LIEAG sobre as
lesões de baixo grau, havendo significância estatística a correlação das lesões de
baixo grau em relação às LIEAG e carcinomas, conforme valores de p na tabela 16.
TABELA 16
Expressão da proteína p53: comparação entre os grupos de lesões
vulvares. Avaliação por nº de casos positivos e negativos. Teste exato de
Fisher. Valores de p
Grupos
p53+/p53 -
p
LIEBG x LIEAG
0/7 x 8/4
0,01
LIEBG x CEC
0/7 x 15/7
0,00
LIEAG x CEC
8/4 x 15/7
1,00
É significativo o predomínio dos escores altos nos CEC em relação às
lesões de baixo grau (p=0,02), conforme valores de p na tabela 17. As demais
correlações não foram estatisticamente significativas.
TABELA 17
Ocorrência de positividade da expressão de p53, pelos escores altos (06
a 09) e baixos (01 a 05): comparação entre os grupos de lesões vulvares.
Grupos
p53 Alto/ Baixo-
p
LIEBG x LIEAG
00/07 x 02/06
0,4
LIEBG x CEC
00/07 x 08/07
0,02
LIEAG x CEC
02/06 x 08/07
0,3
63
4.5 Índice de proliferação celular - MIB1 (Ki-67)
A detecção imunoistoquímica do MIB1 foi exclusivamente nuclear. A
coloração teve variação na intensidade e na distribuição ao longo do epitélio. As
médias percentuais de marcação nuclear foram de 19,09% para as LIEBG, 40,67%
para as LIEAG e 51,09% para os carcinomas (CEC), com desvio padrão de 12,18;
25,84 e 18,03, respectivamente. Aqui se pode observar uma tendência ao maior
índice de proliferação celular à medida do agravamento do tipo de lesão, havendo
significância estatística a relação entre as lesões de baixo grau com carcinoma e
lesões de alto grau (tabela 18).
TABELA 18
Médias Percentuais de MIB1 por Grupos de Lesão. Valores de p (EPI6OMS).
Média %
p
Grupos
MIB1
LIEBG x LIEAG
19,09 x 40,67
0,03
LIEBG x CEC
19,09 x 51,09
0,00
LIEAG x CEC
40,67 x 51,09
0,34
No grupo 01, das LIEBG da vulva, houve predominância da expressão de
escores baixos, assim sendo em sete dos onze casos, correspondendo a 63,64%. No
grupo 02, das LIEAG da vulva, houve predominância da marcação de escores altos
em 75,00% dos casos (09/12). No grupo 03, dos CEC, a distribuição foi de 50,00% de
marcação para escores alto / baixo (tabela 19).
64
TABELA 19
Dados referentes ao tipo de lesão e à porcentagem da expressão
imunoistoquímica de MIB1 entre grupos de lesões vulvares.
Tipo da Lesão
Nº de casos
MIB1
Baixo
Alto
LIEBG
11
07 (63,64%)
04 (36,36%)
LIEAG
12
03 (25,00%)
09 (75,00%)
CEC
22
11 (50,00%)
11 (50,00%)
TOTAL
45
21 (46,67%)
24 (53,33%)
A observação da variável de escores alto e baixo reflete a tendência da
maior predominância de escores altos nas lesões mais graves (LIEAG e CEC) em
relação às lesões de baixo grau, onde predomina a marcação de fraca intensidade e
com dispersão focal. As diferenças são significativas; trata-se de uma tendência sem
alcançar níveis plenos de significância (tabela 20).
TABELA 20
Ocorrência de positividade da expressão de MIB1, pelos escores altos (06
a 09) e baixos (01 a 05): comparação entre os grupos de lesões vulvares.
Grupos
MIB1 Alto/ Baixo
P
LIEBG x LIEAG
04/07 x 09/03
0,06
LIEBG x CEC
04/07 x 11/11
0,4
LIEAG x CEC
09/03 x 11/11
0,6
Observa-se ainda que não há correlação entre os escores altos e baixos de
MIB1 e p53 em qualquer dos grupos. Mostram-se, assim, variáveis independentes
entre si (tabela 21).
65
TABELA 21
Expressão de p53 e de MIB1, nos grupos de lesões invasoras (CEC), de
alto (LIEAG) e de baixo (LIEBG) grau da vulva. Relação entre os escores
alto (06 a 09) e baixos (01 a 05) de MIB1 da expressão de p53.
Grupos
Proliferação Celular
p53 alto
p53 baixo
CEC
MIB1
alto
baixo
04
04
02
05
LIEAG
MIB1
alto
baixo
01
01
06
00
LIEBG
MIB1
alto
baixo
00
00
02
05
66
DISCUSSÃO
67
5 DISCUSSÃO
5.1 Idade
A média de idade das 22 pacientes com carcinoma vulvar foi 58,59 anos
(mínima de 34 e máxima de 76 anos). Observa-se que difere das médias de outros
trabalhos, como os de Balloukk et al. (1993), com média de 69,8 anos; Dolan et al.
(1993), 69,9 anos; Hording et al. (1994), 70 anos; Drew et al. (1996), 68 anos; Kagie
et al. (1997b), 68 anos e McConnell et al. (1997), 72 anos. Destaca-se em nosso
trabalho uma tendência ao aparecimento desse tipo de lesão em pacientes cada vez
mais jovens, podendo ser devido a fatores locais como promiscuidade, baixo nível
sócio-econômico, hábito de fumar, entre outros. Dados bastante similares em relação
ao nosso estudo, foram observados no Brasil por Souen e Pinotti (1992), com média
aos 59,5 anos.
Hoje, está bastante clara a participação do HPV na precocidade das lesões
em pacientes mais jovens, de forma semelhante ao que acontece no colo uterino; nas
pacientes mais idosas, a maior influência diz respeito às alterações próprias do
envelhecimento e de suas perdas hormonais (lesões distróficas-atróficas), sendo
assim mais uma vez reforçado que a origem do carcinoma vulvar segue pelo menos
essas duas vias patogenéticas (CRUM, 1992).
O grupo das LIEAG apresentou uma média de idade de 40,91 anos
(mínima aos 18 e máxima aos 51 anos), significativamente mais baixa que a do grupo
dos carcinomas (p= 0,00), o que é de se esperar, levando-se em consideração a
evolução das lesões intra-epiteliais, mais estudadas no colo uterino (LLADO, 1971).
Na vulva, poucos trabalhos relatam essa tendência de progressão, como o fez
Kohlberger et al. (1998), em que encontraram uma média de 44,2 anos nos 28 casos
de NIV III estudados, em concordância com dados de nosso estudo.
As LIEBG tiveram média de 32,63 anos, assim denotando claramente o
intervalo médio de 10 a 15 anos entre os grupos de lesões, como referido na
literatura (LLADO, 1971).
68
5.2 Receptores de estrógeno e de progesterona
Desde 1982, Onnis e colaboradores vêm pesquisando a associação de
receptores hormonais com o exame histológico das lesões vulvares, na tentativa de
interpretar os mecanismos de ação dos esteróides na vulva, identificando possíveis
correlações entre o quadro histológico e a ordem receptorial, no intuito de descobrir
prováveis “marcadores preditivos” que auxiliem na terapêutica e prognóstico das
pacientes. Ele analisou a presença de RE, RP e receptores de andrógeno em seis
espécimes de tecido vulvar normal e nove espécimes de tecido vulvar carcinomatoso,
não sendo uma constante suas presenças, nem seus níveis variáveis. Assim,
demonstrou já aqui, que nenhum dos três receptores avaliados poderia ser
considerado como marcador preditivo ou prognóstico no seguimento das neoplasias
vulvares (ONNIS et al., 1985). Dados semelhantes foram observados neste trabalho,
no qual foi avaliada a expressão de RE e RP em 45 casos de lesões vulvares, dentre
elas, 11 LIEBG, 12 LIEAG e 22 casos de CEC: como resultado foi vista uma
tendência a menor expressão de RE e RP no epitélio e estroma das lesões de baixo
grau em relação às lesões de alto grau e carcinomas, sendo esta observação
estatisticamente insignificante, com p sempre maior que 0,05, não havendo, portanto,
representatividade da ordem receptorial no tecido vulvar avaliado para ação de
hormônios esteróides, tanto ao nível do epitélio como no estroma.
Saarikoski et al. (1982) estudaram a presença de receptores esteróides em
tecido normal e neoplásico do trato genital feminino. A amostragem consistiu em
espécimes da cérvice uterina normal, endométrio, miométrio, tubas e corpo lúteo
ovariano, contendo ainda amostras de tecido neoplásico do trato feminino. A
metodologia empregada foi a medida de RE e RP nas amostras teciduais obtidas de
mulheres férteis e na menopausa, com análise pela técnica “dextran-coated charcal”.
Verificaram que não havia expressão de RE e RP no corpo lúteo, nem diferença de
expressão entre mioma e miométrio normal, e que os níveis mais elevados de RE e
RP no endométrio foram vistos nas amostragens de fases proliferativa tardia ou
intermediária do ciclo menstrual. Os níveis de RP dos espécimes do miométrio pósmenopausa foram inferiores se comparados a amostras miometriais de mulheres em
fase fértil, em contraste com os níveis de RE, dados esses concordantes com os
observados por Lessey et al. (1988). Nos espécimes de carcinomas de vulva e
69
cérvice uterina, os níveis de RE foram muito baixos, sem valores mensuráveis para
RP, aqui, novamente correlacionando-se com nossos resultados estatísticos, para os
quais a expressão epitelial comparativa das LIEBG X LIEAG, LIEBG x CEC e LIEAG
X CEC para RE e RP foram sem significado estatístico (tabelas 7 e 11). Nas
amostras de carcinoma endometrial, a relação RP / RE foi mais baixa que no
endométrio normal, havendo ainda detecção de RE em quatro de sete espécimes de
adenocarcinoma do ovário e RP em dois dos sete casos.
Becagli et al. (1983) estudaram a presença de receptores hormonais em
doenças vulvares distróficas e neoplásicas, evidenciando padrões distintos nas
formas hipertróficas e atróficas, com níveis consideravelmente mais altos de
receptores de progesterona nas lesões hipertróficas não correlacionadas com
receptores de estrógeno. O tecido neoplásico não demonstrou alteração em relação
ao tecido normal ou às formas distróficas.
Ford et al. (1983) estudaram a presença de RE e RP em tumores malignos
da cérvice uterina, vulva e vagina, demonstrando que nenhum carcinoma
epidermóide da vagina e vulva demonstrou atividade para os receptores
pesquisados, podendo a terapia hormonal ser benéfica apenas nos casos de
adenocarcinomas da cérvice.
Zipple, Sander e Wurz (1985) estudaram a presença de receptores
hormonais
em
tecidos vulvares normais,
displásicos e carcinomatosos. A
amostragem consistia de 63 exemplares analisados pelo método agar gel
eletroforese, consistindo em 17 espécimes de tecido vulvar normal, 13 do período
final da gestação, 07 distrofias, 11 lesões displásicas e 15 carcinomas epidermóides.
Os resultados foram que os níveis de RE são maiores durante o período da pósmenopausa que na pré-menopausa, sem diferenças significativas entre lesões
distróficas e o tecido normal. Verificaram perda de receptores, particularmente de RP,
nas lesões pré-neoplásicas, nos carcinomas in situ e CEC. Nossos dados são
discordantes com os achados do autor, pois que foi nítido em nosso estudo o
predomínio de casos RP negativos em todos os grupos (LIEBG, LIEAG e CEC) e
com manutenção da tendência a maior expressão tanto ao nível do epitélio quanto do
estroma dessas lesões com o agravamento do tipo lesional, embora sem alcançar
significado estatístico (Tabelas 11 e 12). Em contrapartida, Forcucci-Zulli et al. (1985)
demonstraram que os carcinomas da vulva não apresentavam alterações
70
significativas nos níveis de receptores esteróides hormonais em relação ao tecido
normal.
Mosny, Brito e Bender (1990) realizaram estudo imunoistoquímico para
investigação de RE em tecido normal e neoplásico escamoso da vulva,
demonstrando que doenças vulvares de natureza atrófica podem ser tratadas com
esteróides, mas o carcinoma da vulva não pode ser influenciado por qualquer terapia
hormonal. Esse estudo consistiu de 71 amostras vulvares testadas para RE, com
marcação fraca em 17 dos 22 espécimes de epitélio escamoso não queratinizante e
marcação nas camadas basal e parabasal em apenas dois dos 17 espécimes de
epitélio escamoso queratinizante. Nenhuma marcação foi evidenciada no tecido
neoplásico vulvar ou estroma adjacente podendo a perda de RE nas células
neoplásicas explicar o insucesso da terapêutica anti-hormonal nos carcinomas da
vulva, evidenciados clinicamente. Correlação foi aqui demonstrada apenas
parcialmente em nosso estudo, em que dos 45 casos avaliados para pesquisa de RE,
apenas 01 de 11 (09,09%) casos de LIEBG, 03 de 12 (25,00%) das LIEAG e 07 de
22 (31,81%) dos casos de CEC obtiveram marcação do epitélio para RE, mas é nítido
o incremento e a tendência ao aumento com a progressão da lesão, embora sem
significado estatístico, havendo ainda predominância absoluta de escores baixos
(tabelas 6 e 9). Nardelli (1988) demonstrou modificações no status de receptores
hormonais vulvares (estrógeno, progesterona e testosterona) durante tratamento
tópico com esteróides, enfatizando a utilidade da terapêutica local em lesões vulvares
não neoplásicas.
Grenman et al. (1990), demonstrou em seu trabalho “Caracterização
Fenotípica, Análise Cariótipa e Sensibilidade ao Tamoxifen in vitro em Linhagens de
Células de Carcinomas Vulvares RE-negativos, UM-SCV-1A e UM-SCV-1B”,
retiradas do tumor primário e da efusão pleural maligna de uma paciente de 62 anos
de idade, que, embora o tecido do tumor primário contivesse baixos níveis de
atividade de RE, nenhuma atividade foi detectada nas linhagens celulares. Contudo,
as duas linhagens foram sensíveis à inibição do crescimento por Tamoxifen. Esse
efeito não era reversível ao uso de estradiol, indicando um mecanismo receptor de
estrógeno-independente.
MacLean, Nicol e Hodgins (1990) realizaram estudo imunoistoquímico para
a localização de RE em vulva e vagina, utilizando material a fresco e a técnica
71
peroxidase-antiperoxidase. Amostragens de tecido vaginal pré e pós-menopausa,
vulva e pele não-genital foram examinadas. RE foi detectado em alguns, mas não
todos os núcleos das células das camadas basal e parabasal da vagina, sendo
identificado nos fibroblastos e músculo liso do estroma subjacente. Na vulva e
períneo, foram vistos nos ceratinócitos da epiderme e fibroblastos da derme, das
áreas com e sem pêlos, mas em uma freqüência bem menor que na vagina.
Marcação específica não foi identificada na maioria dos espécimes de pele
extragenital. Em nosso estudo para caracterização da ordem receptorial hormonal
esteróide das lesões displásicas e neoplásicas da vulva, verificou-se que o estroma
dessas lesões exibia uma marcação geral média de 55,55% (25/45 casos) para RE e
53,33% (24/45 casos) para RP, com distribuição de 02/11 (18,18%) nas LIEBG, 09/12
(75,00%) nas LIEAG e 14/22 (63,63%) nos CEC e 05/11 (45,45%) nas LIEBG, 08/12
(66,67%) nas LIEAG e 11/22 (50,00%) nos CEC, respectivamente (tabelas 6 e 10).
No entanto, quanto à análise estatística comparativa, apenas as relações das lesões
de baixo grau e alto grau (LIEBG X LIEAG) e das lesões de baixo grau e carcinomas
(LIEBG X CEC) quanto à expressão de RE no estroma foram estatisticamente
significativas, com p≤0,05 (tabela 8); havendo, assim, uma tendência à maior
expressão de RE e RP no estroma de lesões de baixo grau em relação às de alto
grau e CEC, essa última sem relevância estatística.
Sherman et al. (1994) estudaram os fatores hormonais no câncer de vulva,
fazendo um estudo caso-controle, onde novamente — já subsidiado por resultados
semelhantes de estudos anteriores, inclusive quantitativos, da pesquisa de RE em
tecido vulvar — demonstraram que nem o carcinoma in situ nem o carcinoma invasor
da vulva são tumores hormônio-dependentes.
Um outro trabalho ainda caracterizou a distribuição de receptores
esteróides na vulva e vagina (HODGINS et al., 1998), demonstrando RE nas células
basais e parabasais do epitélio vaginal e epiderme do lábio menor, estando restrito a
ceratinócitos basais em pele verdadeira. Foram identificados em fibroblastos do
estroma e musculatura lisa da vagina e fibroblastos dérmicos da pele, sendo sua
expressão (RE) sempre mais elevada no epitélio e estroma da vagina que na região
supra-púbica. RP foi identificado no epitélio vaginal, fibroblastos e musculatura lisa da
vagina, mas não na vulva. Não houve diferenças significantes nos níveis de RE e
andrógeno (RA) na vulva em mulheres em pré e pós-menopausa, concluindo-se que
72
a transição da vagina para vulva é marcada por uma diminuição progressiva de RE e
RP e aumento de RA.
Schwartz (2000) verificou que a presença de RE em tecido vulvar, vaginal e
ovariano não se traduz em terapia eficiente anti-neoplásica para tumor maligno
originado nesses sítios. Já Zheng, Peng e Cao (2000) estudaram a relação entre
distrofia vulvar, tumores malignos e receptores de estrógeno e progesterona em 31
casos de distrofia e 19 casos de carcinoma, usando o método “dextran-coated
charcoal”, demonstrando que em lesões mistas de distrofia vulvar, a expressão de
RE era maior do que em lesões tipo atróficas; que a expressão de RP era mais
elevada também em lesões mistas do que nas do tipo hiperplásicas, estando a
relação entre RE e RP nas distrofias vulvares e o tecido normal adjacente em
correlação positiva. Os níveis de RP no carcinoma epidermóide da vulva diminuía à
medida que o tumor se desdiferenciava, estando seus níveis bem mais abaixo que no
tecido normal circunjacente, sugerindo, assim, que seu estudo proporcionara uma
base teórica para a endocrinopatia das distrofias vulvares e que RP em tumores
malignos poderia ser considerado um provável marcador preditivo / prognóstico, não
estando esses últimos dados em correlação com estudos anteriores nem os nossos
também. Portanto, o presente trabalho, em concordância com a maioria dos poucos
trabalhos publicados sobre esse tema, demonstrou que o tecido vulvar displásico e
neoplásico realmente não parece sofrer influências dos hormônios esteróides
sexuais, não podendo se beneficiar de terapêutica hormonal anti-neoplásica.
Vale salientar ainda que foi observada uma exuberante marcação
citoplasmática nas células escamosas atípicas dos CEC da vulva em análise, com
predominância nos subtipos mais bem diferenciados, queratinizantes, assim sendo
aqueles provavelmente não induzidos por HPV. Esses resultados preliminares
merecem consideração futura, uma vez que, em recente trabalho de dissertação de
tese envolvendo pesquisa de receptores de estrógeno e progesterona em colo
uterino, foi referido esse mesmo padrão de alteração nos carcinomas escamosos da
cérvice (SILVA, 2004). Somado a isso, acrescente-se o papel em estudo dos
carcinomas de mama com marcação nuclear negativa para RE e RP, porém com
marcação ao nível citoplasmático para esses mesmos receptores, algumas vezes
responderem a terapêutica anti-hormonal como se fossem positivos, estando em
73
cogitação a presença de uma proteína citoplasmática que seqüestra o estrógeno e a
progesterona para o citoplasma, impedindo sua chegada ao núcleo.
5.3 PROTEÍNA p53
As pesquisas sobre o câncer de vulva são escassas quando comparadas
aos estudos sobre o câncer do colo uterino. Os primeiros estudos utilizando
imunocoloração da proteína p53 em epitélios da cérvice humana embebidas em
parafina foram realizados por Bosari et al. (1993), utilizando o anticorpo monoclonal
(Mab) PAB 1801 (Oncogene Science, Inc, Manhasset, NY) como uma comunicação
prévia. Nessa pesquisa, relataram imunorreação para p53 em 74% dos carcinomas
da cérvice uterina, o que estava de acordo com a freqüente ocorrência de
imunorreatividade para p53, em um grande espectro de tumores malignos humanos.
Berchuck et al. (1994) referiram-se à freqüente alteração do gene
supressor tumoral p53 em cânceres ginecológicos, pois que a mutação do gene p53
está correlacionada com a superexpressão da proteína mutante p53, sendo
considerado
o
evento
mais
importante
na
carcinogênese
humana.
Em
adenocarcinomas do ovário e endométrio havia superexpressão de p53 em 10-15%
nos estádios precoces e 40-50% nos estádios mais avançados, sendo essas
mutações predominantemente de padrão transicional, o que sugeria que fossem
mutações espontâneas, ao invés de provocadas por agentes carcinógenos.
Alterações de p53 não pareciam ser uma característica das hiperplasias endometriais
ou dos tumores ovarianos benignos ou boderline. Já aqui, ele afirmava que mutações
de p53 raramente ocorriam em cérvice, vulva e vagina, e que havia sido demonstrado
que a oncoproteína E6 do HPV ligava-se e inativava a p53.
Hietanen et al. (1995) estudaram alterações no gene p53 em oito linhagens
celulares de carcinoma vulvar. Eles usaram PCR, análise de pleomorfismo
conformacional de dupla fita e seqüenciamento direto. Como conclusão, conseguiram
correlação com dados já descritos na literatura, em que a perda do gene supressor

Informação dada em palestra proferida pelo Prof. Dr. Fernando Schmitt (IPATIMUP, Porto-Potugal),
no auditório da Prevenção do Câncer Ginecológico no ICC, referindo-se a projetos de pesquisa em
andamento, ainda sem resultados publicados. Fortaleza, 2004.
74
p53, tanto por mutação quanto por envolvimento com infecção pelo HPV, era um
fenômeno freqüente nos carcinomas da cérvice e sendo ainda muito mais expressivo
na vulva, onde a relação HPV / tumor não é tão expressiva.
Tendler et al. (1995), em seu estudo imunoistoquímico para detecção da
expressão da proteína p53 em condilomas acuminados HPV-induzidos, demonstrou
sua expressão na membrana basal de todos os casos — 22 lesões de 12 pacientes
— à representatividade de quatro lesões em pênis, seis em vulva e duas em períneo.
A HIS realizada por eles evidenciou HPV 06 / 11 em todos os casos, não havendo
presença de HPV e / ou p53 em tecido são avaliado / controle. Cooper et al. (1993),
em seu trabalho entitulado “Antígeno p53 em Condiloma Cervical, Neoplasia Intraepitelial e Carcinoma: Relação entre HPV e Integração”, já havia encontrado
resultados semelhantes.
O presente estudo descreve a presença da superexpressão da proteína
p53 em lesões vulvares de baixo (LIEBG) e alto (LIEAG) grau e carcinomas invasores
da vulva, totalizando 45 espécimes para avaliação.
Nosso trabalho avaliou onze casos de LIEBG em vulva, representativas de
lesões típicas, chamadas de condilomas ou papilomas escamosos, onde se
evidenciou positividade para p53 em 07/11 casos, um percentual de 63,63%, todos
com marcação para escores baixos e basicamente restritos à camada basal,
raramente acometendo a camada parabasal (Tabela 14). Todos os casos continham
alterações morfológicas sugestivas de infecção pelo HPV (dois a quatro sinetes
citohistológicos característicos de infecção pelo HPV), não tendo sido realizado
detecção viral por nenhum método específico. Assim, viu-se a correlação de nossos
achados com outros já descritos na literatura, permitindo-nos compartilhar da
sugestão pré-existente de que o HPV, agindo sobre esses epitélios e lhes causando
dano celular, faz que a produção de p53 normal aumente; por conseguinte, ela se
acumula no núcleo celular a ponto de ser detectada por imunoistoquímica, não se
tratando aqui, portanto, de proteína mutada, a priori.
Sabe-se que a proteína p53 pode acumular-se no núcleo das células que
estão sendo agredidas por agentes que lesem o DNA, como as radiações, a
quimioterapia, entre outros, e que o HPV, com sua proteína E7, também pode ser
considerado como fator (COTRAN: KUMAN; ROBBINS, 1994; RANKILASSUS;
75
NIEMI, 1995; LIMA, 1999). Os HPV de baixo risco e sua proteína E6 não seriam
capazes de abolir totalmente a função da proteína p53 (TENDLER et al., 1995).
NIV III não é um uma condição freqüente e pouco se sabe sobre sua
história natural, mas a maioria dos trabalhos tem demonstrado um baixo índice de
progressão tumoral para doença invasiva, normalmente abaixo de 10% (HEROD et
al. 1996; JUNGLE et al., 1997). Estudos sobre p53 e NIV são raros, muitos deles
associados a carcinomas invasores e com resultados contraditórios. Alguns têm
demonstrado que a expressão de p53 aumenta com o grau de severidade da lesão,
sugerindo que a expressão de p53 está relacionada com a proliferação anormal de
células. No entanto, mais pesquisas são necessárias para demonstrar a utilidade da
proteína p53 como um provável marcador de progressão de lesões intra-epiteliais
(YANG; HART, 2000; CARLSON et al., 2001).
A infecção pelo HPV está relacionada à NIV III e ao acometimento de
pacientes mais jovens com carcinoma invasor da vulva, variante basalóide, a qual
associa-se freqüentemente à NIV III em tecido adjacente (ANDERSEN et al., 1991;
ACOG TECHINICAL BULLETIN, 1994; COSTA et al., 1995; TRIMBLE et al., 1996;
KAGIE et al., 1997a).
Em nossa casuística, as LIEAG expressaram positividade em 08/12 casos,
representando 66,66%, à semelhança do que ocorreu com os carcinomas (68,18%,
15/22 casos). Escores altos foram obtidos em 02/08 casos (25,00%), representando
apenas 06,66% de todos os casos positivos para p53. Os carcinomas (CEC)
obtiveram positividade em 15/22 casos, correspondendo a 68,18%, confirmando o
que está divulgado na literatura através de vários trabalhos, como seguem os relatos.
Escores altos foram observados em 08/15 casos positivos (53,33%), representando
um total de 26,66% de todos os casos positivos para p53, havendo significado
estatístico válido a predominância de casos positivos nos CEC em relação às LIEBG
(p=0,002), assim como o predomínio dos escores altos nos carcinomas (p=0,02)
(Tabela 16).
O câncer de vulva, diferente do câncer cervical, acomete mulheres mais
idosas. Possivelmente, resulta de mutações espontâneas no gene p53, pois se sabe
que erros na síntese e reparo do DNA aumentam com o nível de proliferação.
Irritações crônicas da vulva, como acontece nas distrofias e líquen escleroso e
76
atrófico, têm sido relacionadas com o câncer de vulva. Essas proliferações contínuas
podem expor as células a uma mutação espontânea. A perda funcional da proteína
p53 quer por mutação, quer por ligação à proteína E6 dos HPV de alto risco, está
fortemente associada à gênese dos carcinomas de todo o trato genital (HIETANEN et
al., 1995; LIMA, 1999).
Em relação ao papel das alterações da proteína p53 na gênese da
neoplasia epidermóide maligna vulvar, podemos supor que as alterações nesses
casos são pré-existentes, encontradas na lesão antes da invasão, como seguem
relatos da maioria dos estudos sobre o assunto.
Su et al. (1995) encontraram expressão da p53 por imunoistoquímica em
52,90% dos carcinomas vulvares estudados. Eles correlacionaram esses achados
com hiperplasia atípica (54,50%), líquen escleroso e atrófico (13,60%), distrofia mista
(20,80%) e distrofia hiperplásica (14,70%), não observaram marcação no epitélio
normal; concluindo, assim, a maior expressão de p53 mutada nos carcinomas de
vulva e lesões pré-cancerosas que nos variados tipos de distrofia vulvar (p < 0,01).
Kohlberger et al. (1995) estudaram o valor prognóstico da detecção da
expressão imunoistoquímica da proteína p53 em carcinomas da vulva, não
encontrando nenhuma correlação com o estádio clínico da doença ou grau
histológico, estando, no entanto, relacionada a uma pior sobrevida geral (p < 0,05).
Milde-Langosch et al. (1995) estudaram a presença e persistência da
infecção pelo HPV e mutação da proteína p53 em cânceres da cérvice e vulva,
definindo o caráter de persistência do HPV como um evento importante na evolução
e manutenção do carcinoma cervical, enquanto nos carcinomas da vulva, a mutação
do p53 e não a ação do HPV definiu-se como o evento oncogênico central.
Kim et al. (1996), estudando 18 carcinomas vulvares, observaram a
presença por PCR de DNA de HPV em 38,80% dos casos e, por seqüenciamento de
DNA, mutações em 22,00% no gene p53, todas nos casos HPV negativos. A gênese
de aproximadamente 2/3 dos carcinomas estudados estaria relacionada à inativação
da proteína p53. O outro 1/3 teria sua gênese relacionada com mecanismos
independentes de p53 ainda não conhecidos, demonstrando, mais uma vez, a
heterogeneidade do câncer da vulva.
77
Kagie et al. (1997b) focaram seus estudos em carcinomas vulvares e em
lesões
adjacentes
ao
tumor,
pré-neoplásicas
e
distróficas,
usando
a
imunoistoquímica para detectar expressão da proteína p53. Encontraram 53,00% de
positividade para p53 nos carcinomas, 27,00% no líquen escleroso, 14,00% nas
hiperplasias escamosas,18,00% nas NIV I, 18,00% nas NIV II, 13,00% nas NIV III e
18,00% relacionados com infecção pelo HPV; não houve correlação entre expressão
de p53 ou infecção pelo HPV, com o subtipo do tumor ou tempo livre de doença.
Aproximadamente 57,00% dos carcinomas HPV (-) e 33,00% dos carcinomas HPV
(+) continham superexpressão de p53, não sendo este um parâmetro útil com
prognóstico.
McConnel et al. (1997), em 115 carcinomas vulvares analisados por
imunoistoquímica para expressão da proteína p53, encontraram 68,00% de
positividade para p53. Marcação forte foi encontrada em 41,00% do total de casos
avaliados e 61,00% dos casos positivos para p53, seguidos de positividade para p53
em 37,50% das NIV III (LIEAG) por eles estudados. Em relação aos nossos dados,
houve aqui concordância, havendo imunomarcação em 15/22 casos, correspondendo
a 68,18% dos casos de carcinoma, com marcação forte em 53,33% deles. Em
relação às LIEAG, a marcação foi da ordem de 66,66%, com apenas 02/08 casos
positivos (25,00%) com escore alto.
Kohlberger et al. (1998) demonstrou a ausência de superexpressão de p53
em lesões pré-cancerosas da vulva e em carcinomas do tipo basalóide e verrucoso
de pacientes jovens, demonstrando que nesses casos a expressão de p53 não é um
fenômeno precoce na patogênese desses carcinomas, devendo o HPV contribuir
para o desenvolvimento da NIV. Esses achados vão ao encontro dos previamente
analisados em mulheres mais idosas, com carcinomas escamosos queratinizantes,
em que a presença de p53 representava 50,00% das pacientes. No entanto, não se
correlacionam integralmente com nossos achados, onde 63,63% das LIEBG
relacionadas à infecção pelo HPV e 66,66% das LIEAG e 68,18% dos carcinomas
continham positividade para p53.
Scheistroen et al. (1999), em seu estudo, mais uma vez demonstraram que
a superexpressão de p53 parece estar envolvida com a patogênese dos carcinomas
epidermóides da vulva, estando significativamente associada ao tempo livre de
78
doença, e seu impacto no prognóstico é apenas observado em estádios mais
avançados da doença.
Hoffmann et al. (1999), em seu trabalho avaliando os valores de p53,
plasminogênio-uroquinase, PAI-1 e Ki-67 em carcinomas de vulva, encontraram
correlações significativas em relação ao diâmetro do tumor (p=0,029) e espessura
tumoral (p=0,048), sem correlações significativas entre p53, parâmetros de
graduação, ceratinização e índice Ki-67.
Lima (1999) demonstrou expressão de p53 em 60% dos carcinomas
vulvares estudados, 50,00% das LIEAG e 92,80% das LIEBG, sendo significativa a
predominância de escores altos nos CEC (50,00%) e LIEAG (50,00%) em relação
aos papilomas (00,00%). A presença de escores altos para p53 correlaciona-se com
a gravidade da lesão. Sendo aqui o comportamento dos CEC semelhante ao das
LIEAG, demonstra-se que provavelmente as alterações na proteína p53 em muitos
carcinomas vulvares são eventos precoces, existentes na lesão, antes da invasão;
nossos dados reforçam esses achados, nos quais se verificou, em resumo, presença
de expressão de p53 em 68,18% dos CEC, 66,66% das LIEAG e 63,63% das LIEBG.
Estatisticamente, verificou-se que houve nítido e significativo predomínio dos casos
positivos nos CEC e LIEAG sobre as lesões de baixo grau (tabela 16). Em relação à
preponderância de escores altos, verificou-se predominância nos carcinomas
invasores em relação as LIEBG (tabela 17). Tais achados, embora não impliquem em
mutação primária de p53 em todos os casos, estão de acordo com o que se conhece
sobre o mecanismo de inibição dessa proteína pelas E6 e E7 dos HPV.
Ferreira (1999), em seu estudo sobre lesões escamosas do colo uterino,
demonstrou expressão de p53 em 65,60% dos carcinomas epidermóides (CEC),
37,10% das LIEAG e 37,40% nas LIEBG, sendo altamente significativa à
preponderância dos escores altos à medida da gravidade da lesão. Desta maneira,
parece estar relacionada mais a mecanismos de transformação celular durante seu
desenvolvimento (como as imputadas às proteínas E6 e E7 do HPV), do que à
existência de mutações ou alterações prévias individuais, o que parece ocorrer
diferentemente na vulva.
79
Brooks et al. (2000) demonstraram que a perda da heterozigose (LOH) do
p53 nos carcinomas epidermóides da vulva ocorre por mecanismos dependentes e
independentes de HPV.
Salmaso et al. (2000), em seu estudo investigativo do papel prognóstico da
proteína p53 e Ki-67 nos carcinoma epidermóides da vulva, avaliando 125 pacientes
com carcinoma invasor, demonstraram que o grupo de pacientes p53 positivo e com
distribuição difusa de Ki-67 obteve uma sobrevida menor (p=0,0001) em relação aos
grupos p53 negativo e / ou com positividade focal de Ki-67, resultando em um fator
prognóstico negativo. Nosso trabalho não encontrou correlação entre p53 e Ki-67,
funcionando ambos como variáveis independentes, achados esses compartilhados
por Lima (1999) (tabela 21).
Yang e Hart (2000) estudaram neoplasia intra-epitelial vulvar do tipo
simples (diferenciada) em relação às características clínico-patológicas, incluindo
análise do HPV e expressão de p53 em mulheres menopausadas, com idade média
de 66,80 anos. Histologicamente, a NIV simples difere da NIV clássica por seus
caracteres morfológicos típicos, tais como paraceratose, espessamento da epiderme
com alongamento e fusão de papilas, alargamento anormal de ceratinócitos com
diferenciação citoplasmática eosinofílica prematura estendendo-se ao longo da
espessura epidérmica, formação de pérolas córneas nas papilas epidérmicas ou
enovelados de ceratinócitos alargados, proeminência de pontes intercelulares e
células basais displásicas. Os autores concluíram que: 1) a NIV simples tem uma
forte correlação com carcinomas invasores da vulva, sendo provavelmente uma lesão
precursora dos carcinomas invasores HPV negativos; 2) o HPV é incomum com NIV
simples; 3) a alteração do gene p53 parece estar correlacionada com o
desenvolvimento de NIV simples e 4) a imunomarcação para p53 pode ser útil no
diagnóstico diferencial para NIV simples.
Brustmann e Naude (2002) encontraram expressão de p53 em 08,30% dos
condilomas vulvares (n=24), 30,80% das NIV (n=26) e 54,45% dos carcinomas
invasores (n=22), não havendo correlação entre p53, progressão tumoral,
estadiamento da FIGO, grau tumoral, PCNA e Ki-67.
Guimarães et al. (2002) estudaram a presença de p53 como prognóstico de
recidiva/progressão de neoplasia intra-epitelial vulvar III (n=20, t=4 anos),
80
encontrando como resultado recidiva em 25,00% das NIV III e 05,00% dos
carcinomas, com tempo médio de 24,50 meses, sendo a localização multifocal da
lesão primária a mais freqüente (50,00%) em ambos os grupos. A presença de p53
foi vista em 50,00% das lesões primárias de NIV III e em 75,00% dos casos de
recidiva/progressão, parecendo assim desempenhar papel importante na gênese e
na predileção do curso clínico das NIV III.
Engelman, Andrade e Vassallo (2003) estudaram a infecção pelo HPV e a
expressão de p53 nas neoplasias intra-epiteliais e carcinomas epidermóides
invasores da vulva, detectando HPV e p53 em 57,90% e 21,10% das NIV III, 33,30%
e 66,70% nos carcinomas superficialmente invasores e 07,30% e 58,20% nos
carcinomas francamente invasores, respectivamente. A infecção por HPV estava
relacionada à idade mais jovem nas NIV III e nos grupos de carcinoma. A expressão
de p53 foi mais elevada nas lesões superficialmente invasoras e francamente
invasoras, não havendo correlação com infecção pelo HPV. Esses achados,
compatíveis com outros já descritos, inclusive também com o nosso trabalho,
fortalecem a hipótese da existência de duas oncogêneses distintas para essa
doença; uma associada ao HPV, ao que se sabe em expansão, e acometendo
preponderantemente mulheres mais jovens, com inibição da p53 por proteínas virais;
outra independente, com a inativação/mutação da p53, possivelmente também
implicada em alguns casos sem correlação viral conhecida.
5.4 MIB1
As neoplasias geralmente apresentam distúrbios no controle do ciclo
celular que levam ao aumento da proliferação celular e à formação de massas
tumorais. O estudo da proliferação celular tem trazido informações importantes no
que diz respeito à compreensão do crescimento neoplásico (RABENHORST; BURINI;
SCHIMITT, 1993; LIMA, 1999).
A investigação da expressão do marcador de proliferação celular (MIB1) e
sua possível relação com o prognóstico e a gravidade da lesão têm sido
extensivamente realizada no colo uterino. Em epitélios normais estudados, núcleos
expressando marcação para MIB1 ficam confinados à camada parabasal e raras
81
células basais (KONISHI et al., 1991; ARBEIT; MÜNGER; HANAHAN, 1993;
ISACSON et al., 1996; MCLUGGAGE; MAXWELL; BHARUCHA, 1998; LIMA, 1999).
Isto está de acordo com o que se conhece por estudos prévios de incorporação de
“H-thymidine” na cérvice normal. As células parabasais são a fonte das células que
renovam o epitélio escamoso, e as basais são como células de reserva para eventual
necessidade de renovação das células parabasais (KONISHI et al., 1991;
MCLUGGAGE; MAXWELL; BHARUCHA, 1998; LIMA, 1999).
Células em proliferação, como tem sido demonstrado por expressão de
MIB1, são encontradas em nível progressivamente mais elevado no epitélio
escamoso da cérvice uterina, do normal para as lesões de baixo e alto grau
(ISACSON et al., 1996; STEINBECK, 1997; MCLUGGAGE; MAXWELL; BHARUCHA,
1998; LIMA, 1999). Esses dados oferecem suporte à teoria de que a neoplasia intraepitelial cervical envolve uma disfunção progressiva da atividade proliferativa das
células epiteliais (BULTEN et al., 1996; LIMA, 1999). Isso foi também observado em
nossa amostra de lesões vulvares. O grupo das LIEBG expressou um percentual
médio de 19,09% inferior às LIEAG (40,67%) e aos carcinomas (51,09%). A
distribuição dos núcleos marcados na espessura epitelial foi similar à dos estudos
citados acima.
Em condilomas, estudados por Isacson et al., (1996) e McCluggage et al.
(1996), os núcleos positivos para Ki-67 estenderam-se para um a dois terços das
camadas epiteliais, e também uma maior expressão nos núcleos da camada basal e
parabasal foi observada. Constata-se um aumento da proliferação epitelial associada
às lesões induzidas pelo HPV (CHOW; BROKER apud DEMETER; STOLER;
BROKER, 1994; ISACSON et al., 1996). Em nosso grupo de LIEBG observamos
sinetes citohistológicos de infecção pelo HPV (condiloma) em todos casos da
amostra. A expressão de MIB1, neste grupo, deu-se na camada basal, parabasal e
intermediária, com um percentual de núcleos corados relativamente elevado em
alguns casos. Esses dados são preocupantes, já que estas lesões são consideradas
lesões banais nos serviços de saúde e, como vimos, têm um comportamento similar
em certos casos, ao comportamento das lesões de alto grau. O manejo dessas
lesões deve ser repensado. Já Traiman et al. (1999) estudaram a ocorrência de
carcinoma escamoso vulvar agressivo em três pacientes jovens, abaixo de 33 anos,
em associação com lesão condilomatosa vulvar.
82
Nos carcinomas da cérvice uterina, alguns trabalhos mostram que a
expressão de MIB1 possui considerável variação entre os vários carcinomas
estudados, indicando que o câncer cervical mostra uma população celular
heterogênea em relação à proliferação (OKA; NAKANO; ARAI, 1995; OKA; ARAI,
1996). Isso também pôde ser observado em relação à vulva.
A maioria dos trabalhos envolvendo o índice de proliferação celular em
lesões vulvares refere-se a dois padrões de imunocoloração, assim sendo um difuso
e outro localizado/focal. Hendricks et al. (1994), Marchetti et al. (1996) e Salmaso et
al. (2000) correlacionaram o padrão difuso de marcação para o MIB1 com menor
tempo de sobrevida. O padrão difuso de reatividade e a alta percentagem de núcleos
expressando Ki-67 apresentaram pior prognóstico. Hantschmann et al. (2000)
referiram que o padrão de distribuição e não o percentual de células em proliferação
parece conter significado prognóstico nos carcinomas escamosos vulvares.
A percentagem média de núcleos expressando MIB1 em nossa amostra de
carcinoma vulvar foi de 51,09%, variando de 12 a 79%. Ávall-Lundqvist et al. (1997),
usando a mesma metodologia no colo uterino, encontraram média percentual de
67%, (variando de 21-99%) em 109 espécimes de carcinoma. Oka e Arai (1996)
encontraram um índice percentual de 41% (variando de 20-86%), em 186 carcinomas
do colo uterino. Observa-se a maior agressividade das neoplasias da cérvice uterina
quando se compara com as da vulva. Já Marchetti et al. (1996), em 73 casos de
carcinoma vulvar, encontraram percentuais bem mais baixos que os nossos, variando
de 0,2 % a 9,0%. Esses dados nos levam a pensar que os carcinomas vulvares da
nossa região apresentam um grau de agressividade maior que os estudados por eles,
corroborando essa observação o estudo de Lima (1999), no qual obteve uma média
de 35%, variando de 10 a 71%.
Outros estudos são necessários para avaliar o valor do estudo da
proliferação celular no prognóstico do câncer vulvar. Observa-se, entretanto, que foi
significativa a diferença da média percentual de MIB1 quando se comparam as
LIEBG com as LIEAG e carcinomas vulvares. As LIEAG se aproximam mais dos
carcinomas em relação à proliferação celular, mantendo ainda uma tendência à
progressão, mas sem alcançar índices significativos (p=0,34). Embora as LIEBGpapilomas, que, na nossa amostra, constituiu-se em alta proporção de condilomas,
tenham um percentual de proliferação bem inferior às LIEAG e carcinomas, elas
83
apresentam uma atividade proliferativa aumentada, com células marcadas para MIB1
em camadas que normalmente não deveriam ser marcadas. Estes dados estão de
acordo com o fato de que a infecção pelo HPV leva a um aumento da proliferação
celular, através da ligação da proteína E7 com a proteína Rb e E5, aumentando a
quantidade de receptores do Fator de Crescimento Epidérmico (WIELAND; PFISTER,
1999). Este comportamento das LIEBG-papilomas deve ser visto com cuidado, pois
assemelha-se ao comportamento das lesões mais agressivas.
84
CONCLUSÕES
85
6 CONCLUSÕES
A amostra analisada permite dizer que as Lesões Escamosas Invasoras
(CEC), Intra-epiteliais de Alto (LIEAG) e de Baixo Grau (LIEBG) da Vulva, no Ceará,
têm as seguintes características:

quanto à idade
Ocorrem em faixas etárias e nos intervalos esperados para regiões de
prevalência, segundo a história natural das lesões. Nesta, destaca-se a ocorrência
crescente de CEC vulvar em pacientes de menor faixa etária e a sua correlação com
o crescimento da infecção por HPV.

quanto à expressão de receptores de estrógeno e progesterona
a) Os receptores nucleares epiteliais de estrógeno e progesterona estão
presentes nos três gupos de lesões escamosas vulvares, com
predomínio
nas
LIEAG
e
CEC.
Não
apresentam
diferença
estatisticamente significativa para que possam ser tomados
como
marcadores preditivos ou prognósticos.
b) Em relação ao estroma, há presença maior e significativa de núcleos
RE+ nas LIEAG e CEC, o que pode favorecer o crescimento tumoral,
especialmente em mulheres mais jovens.
c) Há freqüente marcação citoplasmática de ceratinócitos, especialmente
com RP, de significado ainda não esclarecido e pioneiro.

quanto à expressão de p53
Houve expressão de p53 em todos os grupos, CEC (68,18%), LIEAG
(66,66%) e LIEBG (63,63%), sendo significativa à preponderância de escores altos
nos carcinomas (53,33%) em relação às LIEBG (00,00%). O comportamento das
LIEAG em relação à p53 é similar ao comportamento dos CEC. Provavelmente, as
alterações na proteína p53 em muitos carcinomas vulvares são eventos precoces,
existentes na lesão antes da invasão e correlacionadas mais às inibições
86
promovidas pelas proteínas E7 e E6 do HPV do que a mutações prévias de tp53;
veja-se o acúmulo crescente de p53 à medida da progressão das lesões.

quanto à proliferação celular (MIB1)
Há uma tendência significativa a maiores índices e a escores mais altos
com a progressão tumoral.
Vale destacar o significado diagnóstico-prognóstico de p53 e MIB1 na
caracterização de papilomas-LIEBG com potencial evolutivo como LIEAG.
MIB1 e p53 mostraram-se variáveis independentes entre si nas lesões
escamosas vulvares e não se mostram correlacionados à idade.
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104
APÊNDICES
105
APÊNDICES
Apêndice A – Quadro 3
QUADRO 3
Lesões intra-epiteliais escamosas de baixo grau (LIEBG) da vulva conforme a idade e
segundo a imunoexpressão para Receptores de Estrógeno e Progesterona.
ESTRÓGENO
LIEBG
PROGESTERONA
REGISTRO IDADE
PROCEDÊNCIA
EPITÉLIO ESTROMA EPITÉLIO ESTROMA
1
5174/97
23
2
B
4
B
9
A
9
A
IPCC
2
1781/95
28
0
-
6
B
2
B
4
B
IPCC
3
264/01
23
0
-
0
-
0
-
2
B
LHM
4
3390/01
21
0
-
0
-
0
-
0
-
LHM
5
3639/01
18
0
-
0
-
2
B
4
B
LHM
6
10174/01
40
0
-
0
-
0
-
0
-
LHM
7
10295/01
32
0
-
0
-
3
B
12
A
LHM
8
15820/01
58
0
-
0
-
0
-
0
-
LHM
9
18641/01
44
0
-
0
-
0
-
0
-
LHM
10
15075/01
40
0
-
0
-
0
-
0
-
LHM
11
15530/01
32
0
-
0
-
0
-
0
-
LHM
TOTAL(n)
11
MÉDIA
32,63
MEDIANA
32
DESVIO
PADRÃO
11,99
Escore pela intensidade da reação(0-3) e pela dispersão das células marcadas(1-4). Intensidade:
(1)leve, (2)moderada e (3)forte. Dispersão: (1)ocasional; (2)até 1/3; (3)até 2/3 e (4)mais 2/3 de células
marcadas. Escore Alto(A) de 7 a 12; Escore Baixo (B) de 1 a 6. Instituto de Prevenção do Câncer do
Ceará (IPCC) e Laboratório de Patologia Dr. Hamilton Monteiro (LHM).
106
Apêndice B – Quadro 4
QUADRO 4
Lesões intra-epiteliais escamosas de alto grau (LIEAG) da vulva conforme a idade e
segundo a imunoexpressão para Receptores de Estrógeno e Progesterona.
ESTRÓGENO
LIEAG
PROGESTERONA
REGISTRO IDADE
PROCEDÊNCIA
EPITÉLIO ESTROMA EPITÉLIO ESTROMA
1
3950/94
37
4
B
6
B
0
-
3
B
IPCC
2
7989/96
56
0
-
2
B
2
B
4
B
UFC
3
128/96
57
2
B
4
B
0
-
0
-
IPCC
4
3747/98
45
0
-
2
B
4
B
0
-
UFC
5
2562/97
51
0
-
2
B
4
B
6
B
UFC
6
2006/97
59
0
-
4
B
6
B
4
B
IPCC
7
928/98
42
0
-
8
A
0
-
2
B
IPCC
8
3851/97
24
0
-
4
B
0
-
2
B
UFC
9
9220/00
32
0
-
0
-
0
-
2
B
LHM
10
9664/00
28
0
-
0
-
0
-
0
-
LHM
11
7699/00
42
2
B
2
B
2
B
2
B
LHM
12
27404/00
18
0
-
0
-
0
-
0
-
LHM
TOTAL(n)
12
MÉDIA
40,91
MEDIANA
42
DESVIO
PADRÃO
13,05
Escore pela intensidade da reação(0-3) e pela dispersão das células marcadas(1-4). Intensidade:
(1)leve, (2)moderada e (3)forte. Dispersão: (1)ocasional; (2)até 1/3; (3)até 2/3 e (4)mais 2/3 de células
marcadas. Escore Alto(A) de 7 a 12; Escore Baixo (B) de 1 a 6. Instituto de Prevenção do Câncer do
Ceará (IPCC), Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina (UFC) e Laboratório de
Patologia Dr. Hamilton Monteiro (LHM).
107
Apêndice C – Quadro 5
QUADRO 5
Carcinomas escamosos invasores da vulva (CEC) conforme a idade e o tipo
histológico, segundo a imunoexpressão para Receptores de Estrógeno e
Progesterona.
ESTRÓGENO
CEC
REGISTRO
IDADE
HIST
1
8367/96
47
mar
2
3530/96
63
3
2370/95
4
PROGESTERONA
ESTROMA
PROC
EPITÉLIO
ESTROMA
EPITÉLIO
ESCORE
ESCORE
ESCORE
ESCORE
2
B
2
B
2
B
4
B
IPCC
pd
0
-
4
B
0
-
2
B
IPCC
58
ver
0
-
2
B
2
B
2
B
IPCC
5975/94
37
mar
0
-
6
B
2
B
4
B
IPCC
5
3864/96
76
mar
2
B
6
B
4
B
0
6
4682/96
68
mar
0
-
2
B
0
-
2
B
IPCC
7
8602/95
34
mar
2
B
4
B
8
A
12
A
IPCC
8
1236/96
66
mar
3
B
12
A
2
B
0
UFC
UFC
9
3744/95
75
verr
2
B
4
B
12
A
4
B
IPCC
10
1607/95
64
verr
2
B
8
A
2
B
4
B
UFC
11
3712/94
74
mar
4
B
4
B
2
B
4
B
IPCC
12
3284/00
58
pd
0
-
4
B
0
-
2
B
LHM
13
3839/00
49
pd
0
-
0
-
0
-
0
-
LHM
14
4241/00
69
mar
0
-
0
-
0
-
0
-
LHM
15
4489/00
62
mar
0
-
0
-
0
-
0
-
LHM
16
418/01
56
mar
0
-
0
-
0
-
0
-
LHM
17
3564/01
63
pd
0
-
0
-
0
-
0
-
LHM
18
3723/01
59
mar
0
-
0
-
0
-
0
-
LHM
19
3725/01
50
mar
0
-
0
-
0
-
0
-
LHM
20
17689/01
40
pd
0
-
2
B
0
-
0
-
LHM
21
21199/01
72
mar
0
-
9
A
0
-
4
B
LHM
22
4205/01
49
pd
0
-
-
-
0
-
0
-
LHM
TOTAL(n)
22
MÉDIA
58,59
MEDIAN
60,50
DESVIO
PADRÃO
12,22
Escore pela intensidade da reação ( 0 a 3) e pela dispersão das células marcadas (1 à 4) Intensidade
(1) leve (2) moderada e (3) forte. Dispersão (1) ocasional; (2) até 1/3; (3) até 2/3 e (4) mais 2/3 de
células marcadas. Hist = tipo histológico; pd = carcinoma epidermóide pouco diferenciado; mar =
carcinoma epidermóide moderadamente diferenciado; verr carcinoma verrugoso; Proc= procedência;
Escore Alto(A) de 7 a 12; Escore Baixo (B) de 1 a 6. Instituto de Prevenção do Câncer do Ceará
(IPCC), Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina (UFC) e Laboratório de Patologia Dr.
Hamilton Monteiro (LHM).
108
Apêndice D – Quadro 6
QUADRO 6
Lesões intra-epiteliais escamosas de baixo grau (LIEBG) da vulva: avaliação
segundo a idade, a proliferação celular (MIB1) e a expressão da proteína p53 por
imunoistoquímica.
LIEBG
REGISTRO IDADE
PROTEINA
p53
ESCORE
MIB1
MIB1
ESCORE
%
PROCEDÊNCIA
1
5174/97
23
4
B
2
B
07
IPCC
2
1781/95
28
4
B
4
B
13
IPCC
3
264/01
23
3
B
9
A
35
LHM
4
3390/01
21
0
-
2
B
11
LHM
5
3639/01
18
3
B
9
A
32
LHM
6
10174/01
40
1
B
2
B
09
LHM
7
10295/01
32
1
B
2
B
12
LHM
8
15820/01
58
0
-
6
A
37
LHM
9
18641/01
44
3
B
4
B
11
LHM
10
15075/01
40
0
-
6
A
33
LHM
11
18530/01
32
0
-
2
B
10
LHM
TOTAL
11
MÉDIA
32,63
MEDIANA
32
DESVIO
PADRÃO
11,99
19,09
12,18
Escore pela intensidade da reação(0-3) e pela dispersão das células marcadas(1-3). Intensidade:
(1)leve; (2)moderada e (3)forte. Dispersão: (1)focal ou difusa(2-3) = 1 a 9. Escore alto (A) de 6 a 9;
Escore baixo(B) de 1 a 5. Instituto de Prevenção do Câncer do Ceará (IPCC), Departamento de
Patologia da Faculdade de Medicina (UFC) e Laboratório de Patologia Dr. Hamilton Monteiro
(LHM).
109
Apêndice E – Quadro 7
QUADRO 7
Lesões intra-epiteliais escamosas de alto grau (LIEAG) da vulva avaliação
segundo a idade, a proliferação celular (MIB1) e a expressão da proteína p53 por
imunoistoquímica.
LIEAG
REGISTRO IDADE
PROTEINA P53
MIB1
MIB1
ESCORE
ESCORE
%
PROCEDÊNCIA
1
3950/94
37
9
A
1
B
09
IPCC
2
7989/96
56
6
A
6
A
60
UFC
3
128/96
57
0
-
4
B
14
IPCC
4
3747/98
45
0
-
9
A
69
UFC
5
2562/97
51
1
B
6
A
68
UFC
6
2006/97
59
4
B
9
A
63
IPCC
7
928/98
42
0
-
2
B
10
IPCC
8
3851/97
24
4
B
6
A
43
UFC
9
9220/00
32
4
B
6
A
17
LHM
10
9664/00
28
1
B
9
A
59
LHM
11
7699/00
42
4
B
6
A
12
LHM
12
27404/00
18
0
-
6
A
64
LHM
TOTAL
12
MÉDIA
40,91
MEDIANA
42
DESVIO
PADRÃO
13,05
40,67
25,84
Escore pela intensidade da reação(0-3) e pela dispersão das células marcadas(1-3). Intensidade:
(1)leve; (2)moderada e (3)forte. Dispersão: (1)focal ou difusa(2-3) = 1 a 9;Escore alto (A) de 6 a
9; Escore baixo(B) de 1 a 5. Instituto de Prevenção do Câncer do Ceará (IPCC), Departamento
de Patologia da Faculdade de Medicina (UFC) e Laboratório de Patologia Dr. Hamilton Monteiro
(LHM).
110
Apêndice F – Quadro 8
QUADRO 8
Carcinomas escamosos invasores da vulva (CEC), conforme a idade e o tipo
histológico, segundo a proliferação celular (MIB1) e a expressão da proteína p53 por
imunoistoquímica.
PROTEINA p53
ESCORE
0
0
6
A
MIB1
ESCORE
4
B
2
B
3
B
MIB1
%
32
57
12
PROC
CEC
REGISTRO
IDADE
HIST.
1
2
3
8367/96
3530/96
2370/95
47
63
58
mar
pd
verr
4
5
6
5975/94
3864/96
4682/96
37
76
68
mar
mar
mar
6
0
0
A
-
2
6
6
B
A
A
50
39
21
IPCC
UFC
IPCC
7
8
8602/95
1236/96
34
66
mar
mar
6
4
A
B
9
4
A
B
71
61
IPCC
UFC
9
3744/95
75
verr
1
B
6
A
50
IPCC
10
1607/95
64
verr
0
-
6
A
26
UFC
11
3712/94
74
mar
9
A
1
B
65
IPCC
12
3284/00
58
pd
2
B
9
A
64
LHM
13
3839/00
49
pd
0
-
6
A
62
LHM
14
15
16
4241/00
4489/00
418/01
69
62
56
mar
mar
mar
9
9
4
A
A
B
6
3
1
A
B
B
58
66
32
LHM
LHM
LHM
17
3564/01
63
pd
0
-
6
A
62
LHM
18
19
20
21
22
3723/01
3725/01
17689/01
21199/01
4205/01
22
59
50
40
72
49
mar
mar
pd
mar
pd
8
9
2
2
2
A
A
B
B
B
8
6
1
3
3
A
A
B
B
B
79
64
32
59
62
LHM
LHM
LHM
LHM
LHM
TOTAL(n)
MÉDIA
58,59
MEDIANA
60,50
DESVIO
PADRÃO
12,22
IPCC
IPCC
IPCC
51,09
18,03
Escore pela intensidade da reação(0-3) e pela dispersão das células marcadas(1-3) Intensidade:
(1)leve; (2)moderada e (3)forte. Dispersão focal(1) ou difusa(2-3) = 1 a 9Escore alto(A) de 6 a 9 e
Escore baixo(B) de 1 a 5; Hist = tipo histológico; pd = carcinoma epidermóide pouco diferenciado;
mar = carcinoma epidermóide moderadamente diferenciado; verr = carcinoma verrugoso; roc =
procedência. Instituto de Prevenção do Câncer do Ceará (IPCC), Departamento de Patologia da
Faculdade de Medicina (UFC) e Laboratório de Patologia Dr. Hamilton Monteiro (LHM).