Pacientes irradiados em cabeça e pescoço
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Pacientes irradiados em cabeça e pescoço Fabiana Martins CAPE-­‐ FOUSP CARCINOMA EPIDERMOIDE CAPE USP Carcinoma Epidermoide • 6o tumor mais comum • • • • 95% de todas neoplasias orais No mundo: 500.000 novos casos/ano EUA: 11.000 mortes/ano No Brasil: 6.214 mortes /ano • 50% de sobrevida Molinolo t al, 2009; http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/boca Carcinoma Epidermoide • Pacientes do sexo masculino • 5a e 6a décadas de vida • Tabagistas e etilistas • Sítios anatômicos mais acometidos: lábio inferior, borda lateral de língua e assoalho bucal • HPV-controverso Tratamento • Cirurgia • Radioterapia • Quimioterapia neo-adjuvante CAPE USP Tratamento depende • • • • TMN Localização Idade do paciente Condições gerais do paciente CAPE USP Radioterapia externa ( teleterapia) • Tratamento curativo • Tratamento combinado: – – – – Tumores avançados Margens positivas Invasão perineural ou vascular, Metástase linfonodal • Tratamento paliativo CAPE USP Radioterapia externa ( teleterapia) CAPE USP CAPE USP Complicações odontológicas • Agudas: Ø Mucosite Ø Xerostomia Ø Perda do paladar Ø Queimadura pele e mucosa. • Tardias: Ø Cárie de radiação Ø Osteorradionecrose CAPE USP “Quality of life and oral function following radiotherapy for head and neck cancer” CAPE USP Epstein et al, 1999 “Seqüelas bucais do tratamento radioterápico em cabeça e pescoço” 100% 90% paladar 80% 70% boca seca 60% 50% pele 40% candidíase 30% 20% mucosite 10% periodontopatia 0% alterações bucais em 43 pacientes do CAPE cárie osteorradionecrose CAPE USP Magalhães et al, 2002 Perda do paladar • Após 20 Gy- perda de 20 a 30% das papilas gustativas • Repopulação após 4 meses • Sulfato de zinco- manutenção do paladar durante e após a RT CAPE USP Seção de uma gema gustativa Uma papila gustativa tem cerca de 70 micra de altura e 40 micra de diâmetro. CAPE USP Mucosite • • • • 30 Gy- 3° semana de tratamento Odinofagia, disfagia Candidíase Ulceração CAPE USP Mucosite • Recuperação- geralmente 1 mês pós RT • Tratamento – Higiene – Interrupção fumo e álcool – Bicarbonato de sódio, anestésicos tópicos, corticoides, nistatina tópica CAPE USP Rev Med Liege. 2004 Mar;59(3):120-7 “How I treat...oropharyngeal mucositis associated with radiotherapy for head and neck cancer” Piret P, Deneufbourg JM. • • • • • • • • • Higiene Analgésicos Amifostina (ETHYOL) Sucralfato Camomila Iodo povidine Clorexedina Tobramicina e anfotericina B Laser de baixa intensidade CAPE USP CAPE USP Lesão de glândula salivar induzida pela RT Xerostomia CAPE USP Xerostomia • Após 35 Gy • Desconforto, crescimento bacteriano, cárie de radiação CAPE USP Patogênese • Células granulosas serosas- radio sensíveis • Células mucosas e ducto epitelial- radio resistentes Saliva viscosa Poucas proteínas CAPE USP • Glândula parótida é mais sensível; • Contribui com 33% do total da secreção salivar; • 50% dos pacientes exibem complicações após 5 anos da RT. CAPE USP Boca seca induzida pela radioterapia 40- 60 Gy • Redução do fluxo salivar com aumento da viscosidade da saliva • Redução de atividade enzimática • Alteração da secreção proteica (histatinas) • Redução do aporte sanguíneo da glândula CAPE USP Características histopatológicas • Edema, vacuolização, degranulação e necrosa de células acinares • Sistema ductal com inflamação aguda • Edema parede endotelial CAPE USP Aspectos histopatológicos • Atrofia • Fibrose inters7cial • Sialoadenite CAPE USP Tratamento • Saliva ar?ficial • Pilocarpina-­‐ 5-­‐ 30 mg/ dia • Cevimelina – 30mg – 8/8 horas • Laser de baixa potência • Drogas radio protetoras • Amifos?na ( Ethyol)-­‐ custo alto CAPE USP Sialogogos • Certificação prévia da existência de tecido glandular residual para ser estimulado (ex: cintilografia). • A pilocarpina estimula o tecido glandular pelas suas propriedades agonistas muscarínicas colinérgicas (s/ 1comp 5mg 4x/dia). • Cevimelina é um agonista muscarínico, mais seletivo que a pilocarpina CAPE USP Cárie de radiação • Após 3 meses do término da RT • Agressiva, generalizada, rápida Ø Paciente irradiado- 1 mês Ø Paciente não irradiado-1 ano 2 superfícies 0,5 superfície Row, 1996 CAPE USP Cárie de radiação Etiologia • Hiposalivação ( acima de 40gy) – Diminuição capacidade tampão – Predominância bactérias cariogênicas – Dieta cariogênica CAPE USP Cárie de radiação • Prevenção – Antes das sessões de RT – Preparo pré radioterápico CAPE USP Protocolos preventivos para cárie (antes, durante e após radioterapia) • Flúor – Naf 1%- gel, 5- 10 minutos diários – Naf 0,2%- solução- bochecho semanal – Naf 0,05%- bochecho diário • Gluconato de clorexedina – Gel- 1% ou 0,2% – Solução- 0,12% diariamente CAPE USP Osteorradionecrose • • • • Tecido hipovascular Tecido hipóxico Tecido hipocelular Necrose Início:18 meses após término da RT CAPE USP Características clínicas • • • • • Dor Fístula Supuração Sequestro ósseo Fratura patológica CAPE USP Osteorradionecrose Incidência: • CAPE: 40% dos casos • Keller (1997): 5-­‐ 44,2% • Outros dados: 3% CAPE USP Osteorradionecrose Fatores de risco • Espontânea- > 65 cy • Trauma- induzida- 90% dos casos – Cirurgia resgate – Origem buco- dentária CAPE USP Osteorradionecrose Tratamento • Limpeza, debridamento, agentes antimicrobianos • Sequestrectomia • Oxigenação hiperbárica • Ressecção e enxerto microcirúrgico CAPE USP Ambulatório Terapia com oxigenação hiperbárica CAPE USP Indicações • Tratamento da ORN – Isoladamente= insucesso de 85% dos casos • Prevenção da ORN – Estimula síntese de colágeno – Angiogênese Harison et al (2003) CAPE USP Special care Dent 20 sessões pré operatórias cirurgia 10 sessões pós operatórias CAPE USP Osteorradionecrose • Prevenção – Planejamento cirúrgico inicial – Preparo odontológico pré RT CAPE USP • Osteoradionecrosis X Jaws= 612 Citações • Osteoradionecrosis X Mandible= 512 Citações • Osteoradionecrosis X Dental Extraction= 99 Citações • Osteoradionecrosis X Exodontia= 137 Citações Risco de ORN após exodontia em osso irradiado dependerá: • Dose de radiação e fracionamento; • Tipo de técnica radioterápica usada; • Dente extraído e campo irradiado; • Mandíbula ou maxila; • Tipo de tumor e localização; • Técnica da exodontia; 80 pacientes com osteoradionecrose IMRT Intensity-modulated radiation therapy in head and neck cancers: An update Nancy Lee, MD,Dev R. Puri, MD, Angel I. Blanco, MD K. S. Clifford Chao MD Head Neck. 2005 Dec 15 Department of Radiation Oncology The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center “Intensity-modulated radiation therapy (IMRT) has the ability to deliver high doses of radiation to the tumor target with very high precision while minimizing the dose received by the surrounding normal tissues.” Radiação ionizante • Aceleradores lineares: que produzem feixes de elétrons altamente colimados, e por ser possível determinar a energia dos feixes de radiação, torna-se fácil controlar sua profundidade de penetração. – Técnicas de planejamento em 3D – Radioterapia com intensidade modulada (IMRT - "intensity modulated radiotherapy"), que é uma tecnologia avançada de radioterapia. controlam melhor o feixe de radiação com o mínimo de danos às células normais. • Braquiterapia: implantação de sementes de iodo radioativo Efeitos tardios da Radiação Score Morbidade óssea 0 Nenhuma alteração 1 Assintomá?co, sem retardo de crescimento, redução de densidade óssea 2 Dor moderada ou sensibilidade, com retardo de crescimento, esclerose óssea irregular 3 Dor severa ou sensibilidade, parada de crescimento ósseo, esclerose óssea evidente 4 Necrose, fratura espontânea Fatores de risco para a ORN Risco baixo Risco moderado a alto Tabagismo Exodon?as e cirurgias pré ou pós radioterapia E?lismo Proximidade do tumor Dose <50 Gy Localização: mandíbula post>mandíbula ant>maxila post> maxila ant Cáries Dose radiação >60 Gy <14 dias antes das exodon?as Protocolo preventivo • Hidratação adequada • Saliva artificial • Não fumar • Não beber álcool • Manter boa higiene bucal • Diminuir ingestão de açúcares • Bochechos diários de NaF 0,05% por 1 minuto indefinidamente • Gluconato de clorexedine 0,12% 2 vezes ao dia por 30 segundos ou lacto peroxidase • Fisioterapia para abertura de boca
