TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RELACIONADOS AO TRABALHO
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TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS RELACIONADOS AO TRABALHO DR. GUSTAVO PRADI ADAM CURITIBA, 2016 A Saúde Mental é uma prioridade para a OIT. A evidência do impacto global dos transtornos mentais é cada vez mais robusta. Estão entre os maiores responsáveis por carga de doença e incapacidade. Doenças cardiovasculares e musculoesqueléticas. Todos os indicadores: aumento dramático do impacto dos transtornos mentais no trabalho. 5/10 causas de incapacidade no mundo. Depressão, esquizofrenia, transtorno bipolar, dependência de álcool e TOC. Atinge países ricos e pobres, todas as faixas etárias, gêneros e extratos sociais. DEPRESSÃO Incidência Prevalência é de até 11%, mais alta em mulheres do que em homens. Incidência é de aproximadamente 14 por 1000/ano. Estimativas mundiais da proporção de pessoas com depressão ao longo da vida giram em torno de 410%. Estimativa ponto para prevalência de um episódio depressivo: 2,6%. 2,3% para homens; 2,8% para mulheres. O QUE depressão? 1. Rebaixamento do humor e sintomas comportamentais, cognitivos, físicos e emocionais; 2. Ausência de afetos positivos (perda de interesse e prazer em coisas e experiências que costumava apreciar). Não é um transtorno único, é uma gama de transtornos. SINTOMAS FUNDAMENTAIS SINTOMAS ACESSÓRIOS HUMOR DEPRIMIDO; CONCENTRAÇÃO E ATENÇÃO REDUZIDAS; PERDA DE INTERESSE; AUTOESTIMA E AUTOCONFIANÇA REDUZIDAS; FATIGABILIDADE. IDEIAS DE CULPA E INUTILIDADE; VISÃO DESOLADA E PESSIMISTA DO FUTURO; IDEIAS OU ATOS AUTOLESIVOS OU SUICIDAS; SONO PERTURBADO; APETITE DIMINUÍDO. SINTOMAS FUNDAMENTAIS LEVE MODERADO GRAVE 2 2 3 SINTOMAS ACESSÓRIOS +2 + 3-4 + DE 4 Depressão, tristeza ou outra coisa? Tristeza: resposta humana universal a adversidades (perdas, derrotas, desapontamentos...). Tem valor adaptativo. Para distinguir entre tristeza fisiológica e patológica, considerar (além da soma de itens em uma escala): • • • • Persistência Intensidade Sintomas associados Grau de prejuízo funcional. Diagnósticos diferenciais, especialmente orgânicos. Custos A depressão é um transtorno incapacitante: Ano 2020: 2ª causa em países desenvolvidos; 1ª em países em desenvolvimento. Quando comparada com as condições crônicas mais prevalentes, a depressão só tem equivalência em incapacitação a: doenças isquêmicas cardíacas graves, causando mais prejuízo no status de saúde do que angina, artrite, asma e diabetes. Custos Baixa capacidade de resolução de problemas. Estados de saúde geral prejudicados Correlação mútua com outras condições crônicas, como síndromes dolorosas, uso de álcool e doenças cardiovasculares. Frequentes sintomas somáticos clinicamente inexplicados. Atribuem maior gravidade a eles (especialmente no caso das mulheres). Custos Perda de autoconfiança: impacto em diversos âmbitos do funcionamento pessoal e familiar. Perda de dias de trabalho. Benefícios previdenciários. Internamentos. Risco à vida. Cronicidade A depressão é uma condição crônica (altas taxas de recorrência de sintomas e prejuízo funcional sustentado): ~ ½ das pessoas com depressão a cronificam. 50-85% dos indivíduos que tiveram um 1º episódio de depressão, vão ter pelo menos mais um dentro de 15 anos do diagnóstico. Cada episódio aumenta a chance de um seguinte em 16%, levando a uma média de 04 episódios ao longo da vida. 1/3 das pessoas que tiveram um episódio depressivo irá recair no primeiro ano. 12% das pessoas com depressão apresentam um curso crônico sem remissão completa de sintomas. Cada novo episódio, se não tratado, tende a ocorrer mais cedo, durar mais tempo e se tornar mais severo, bem como ser de mais difícil tratamento. Recursos para depressões resistentes Reavaliação de diagnóstico Uso de antidepressivo em dose mínima efetiva Uso em dose maior do que a mínima se resposta parcial à mínima Combinação com psicoterapia e atividade física Troca de antidepressivos (por outro grupo) Combinação de antidepressivos Potencialização de antidepressivos (Lítio, T4) Uso de IMAOs ECT Considerações médico-periciais Prognóstico melhor: episódios leves/moderados, sem sintomas psicóticos. Uso de medicamentos, após fase de adaptação, não é suficiente para caracterizar incapacidade. 20 a 35% dos pacientes ficam com sintomas residuais entre os episódios. Prognóstico é bom (SE OBEDECIDO ALGORITMO DE TRATAMENTO). Remissão dos sintomas em quatro a seis semanas Incapacidade condicionada ao aumento da dose, à atividade (risco) e à remissão dos sintomas Adaptação à medicação em até 60 dias. Episódios mais graves podem ter remissão mais lenta, até 06 meses. Sinais de pior prognóstico: • Sintomas psicóticos persistentes, • Ambiente de trabalho é doente (assédio, falta de condições…), • Comorbidades com drogas, • Episódios mais prolongados, frequentes, quadro mais cronificado. (apesar de acompanhamento psiquiátrico competente) Retorno a atividades e reabilitação Condicionadas à resposta ao algoritmo terapêutico. O trabalho (em ambiente saudável) é considerado fator protetor de depressão, auxiliar no tratamento e eficaz na prevenção de recaídas. • Quando o nível de depressão é compatível com a atividade. Prevenção Falta de dados consistentes de que programas de manejo de estresse no trabalho causem impacto. Como a depressão é multifatorial, é provável que estressores no trabalho contribuam para depressão, mais do que sejam sua causa. Ambientes disfuncionais de trabalho podem contribuir para desencadear um episódio depressivo, mas há pouco reconhecimento legal dessa correlação. Transtorno bipolar Transtorno bipolar Alternância de episódios maníacos e depressivos ou por episódios mistos. • Um único episódio maníaco, sem explicações melhores (orgânicas ou do espectro da esquizofrenia), já caracteriza o transtorno. Mania 3+ sintomas / 1+ semana: • Humor excessivamente animado, exaltado, eufórico com mostras de alegria exagerada e duradoura. • Extrema irritabilidade, impaciência, agitação, agressividade e comportamento de risco. • Inicia várias atividades ao mesmo tempo sem conseguir concluí-las. • Tem sentimento de grandiosidade, imaginandose importante e conceituado (continua) Insônia e pouca necessidade de sono. Uso de drogas. Aumento do impulso sexual. Crenças irreais sobre as próprias características ou poderes. Acredita possuir muitos dons e poderes especiais que podem levá-lo a morte, possui idéias delirantes. Gastos excessivos. Fase mista Presentes, a maior parte dos dias / 1+ semana: • Sintomas depressivos e maníacos acentuados ocorrendo simultaneamente. • A pessoa pode passar por períodos cíclicos durante o dia, isto é, sente-se deprimida pela manhã e progressivamente eufórica com o passar do dia, ou vice-versa. • Pode apresentar agitação e, simultaneamente, angústia, idéias suicidas e desesperança. • Os sintomas incluem agitação, insônia e alteração do apetite. Em casos graves pode haver sintomas psicóticos – alucinação e delírio. Tratamento: Mania/hipo aguda ou ciclagem rápida Monoterapia com lítio, CBZ, AV, antipsicótico atípico - APA (testando classes diferentes)/ECT Resposta parcial: aumento da dose ou associação Resposta parcial: ECT TBH-episódio depressivo – tratamento Se grave, ECT ou EH+antidep/lamotrigina/APA Se resposta parcial, troca de classe, associação ou ECT Se leve a moderado, monoterapia com lítio Se resposta parcial, aumento da dose Se resposta parcial, combinar AD+EH Episódio misto – tratamento AV, APA (testando classes diferentes)/ECT Se resposta parcial, aumento de dose, associação com lítio, AV+CBZ, antipsicótico atípico. Se resposta parcial, ECT Recursos mania refratária Reavaliação de diagnóstico (esquizofrenia, causa orgânica, simulação) Uso de estabilizador em dose mínima efetiva Aumento da dose, em caso de resposta parcial Troca de estabilizador Combinação de estabilizadores (de outros grupos) Potencialização com Lítio Uso de antipsicóticos atípicos ECT Transtorno Bipolar – prognóstico Frequência dos episódios Gravidade do quadro Comorbidades (como com dependências) Ciclagem rápida Sintomas psicóticos Transtorno Bipolar – É comum período inter-crises de remissão completa dos sintomas. Considerações médico periciais Medicações: • Efetivas para remissão da crise, • Não completamente efetivas em prevenir episódios. Retorno a atividades e reabilitação depende da resposta ao tratamento. No intervalo entre as crises, é comum ficar assintomático Prognóstico pior: • • • • • Maior a frequência de episodios, Maior o número de sintomas, Com comorbidades com dependência de substâncias, Alternância rápida, Sintomas psicóticos. Lítio • Dose terapêutica 0,6 a 1,2mEq/l. • Fase aguda: 0,9 a 1,2 mEq/l, • Manutenção: 0,6 a 0,9 mEq/l. ESPECTRO DA ESQUIZOFRENIA Transtornos psicóticos, se caracterizam por alterações na senso-percepção, pensamentos, afetos e comportamento. Os sintomas positivos (alucinações e delírios) e negativos. Usualmente mantém-se clara a consciência e a capacidade intelectual, embora certos déficits cognitivos possam evoluir no curso do tempo. Esquizofrenia Ao menos 01 item do primeiro grupo ou 02 do segundo Presentes a maior parte do tempo por ao menos 01 mês (repetindo-se em ao menos 06 meses de evolução) Em quadro não justificado como transtorno de humor ou causa orgânica Grupo 1 •Eco, inserção, roubo ou irradiação do pensamento; •Delírios de controle, influência ou passividade, claramente referindo-se ao corpo ou aos movimentos dos membros ou a pensamentos, ações ou sensações específicos; percepção delirante; •Vozes alucinatórias comentando o comportamento do usuário ou discutindo entre si sobre ele ou vozes alucinatórias vindas de alguma parte do corpo; •Delírios persistentes, culturalmente inapropriados e impossíveis (como ser capaz de controlar o tempo ou estar em comunicação com alienígenas). Grupo 2 •Alucinações persistentes, ocorrendo todos os dias, por ao menos 01 mês, acompanhadas por delírios, sem conteúdo afetivo claro ou acompanhadas por idéias superestimadas persistentes; •Neologismos, interceptações ou interpolações no curso do pensamento, levando a discurso incoerente ou irrelevante; •Comportamento catatônico (excitação, postura inadequada, flexibilidade cérea, negativismo, mutismo e estupor); •Comportamento catatônico (excitação, postura inadequada, flexibilidade cérea, negativismo, mutismo e estupor); Subtipos Paranóide: • delírios (geralmente persecutórios) e alucinações, sem alterações de afeto, curso de pensamento ou de comportamento. Desorganizada (hebefrênica): • discurso desorganizado, afeto embotado ou inadequado e comportamento desorganizado. Catatônica: • 02+ dos seguintes sintomas: imobilidade motora, atividade motora excessiva e desprovida de propósito, extremo negativismo, posturas bizarras, ecolalia, ecopraxia. Simples: • sintomas negativos, sem história de sintomas positivos. Residual: • sintomas negativos após fase de sintomas positivos. Indiferenciada. Espectro Transtorno psicótico agudo e transitório: • até 02 semanas de duração e remissão completa em poucos meses, no máximo. Transtorno delirante persistente: • idéias delirantes persistentes. Duração superior a poucos meses. Transtorno esquizotípico: • semelhante à esquizofrenia, mas sem caracterizá-la. Compreende afeto frio ou inapropriado, anedonia; retraimento social; idéias paranóides ou bizarras sem que se apresentem idéias delirantes autênticas; ruminações obsessivas; transtornos do curso do pensamento e perturbações das percepções; períodos transitórios ocasionais quase psicóticos. Espectro Transtorno de personalidade esquizóide: • Retraimento social ou afetivo, preferência pela fantasia e atividades solitárias e introspectivas, bem como incapacidade de expressar seus sentimentos e experimentar prazer. Transtorno de personalidade paranóica: • Sensibilidade excessiva a contrariedade, recusa de perdoar insultos, caráter desconfiado, tendência a distorcer os fatos interpretando as ações imparciais de outros como hostis ou de desprezo; suspeitas recidivantes e injustificadas sobre a fidelidade sexual do parceiro; e um sentimento combativo e obstinado de seus próprios direitos. Espectro – Transtorno esquizoafetivo Transtorno episódico em que sintomas afetivos e sintomas esquizofrênicos são proeminentes de tal modo que o episódio da doença não justifica um diagnóstico quer de esquizofrenia quer de transtorno de humor. • Proeminência crescente nas estatísticas de busca de benefícios previdenciários. • O prognóstico intermediário entre transtornos do humor e esquizofrenia. O prognóstico do tipo maníaco ou misto é melhor do que o do tipo depressivo. Fatores prognósticos negativos são início precoce, início insidioso, funcionamento pré-mórbido pobre ou deteriorante, ausência de fatores desencadeantes ambientais, sintomas negativos proeminentes e história familiar de esquizofrenia. • No tratamento são usados antipsicóticos, mas a base dele se dá com antidepressivos e estabilizadores do humor. Esquizofrenia – tratamento Antipsicótico típico/ECT Se resposta parcial, aumento da dose Se não resposta ou intolerância, troca para outro típico Não resposta, atípicos: • Risperidona • Clozapina • outro Não resposta, combinação com lítio, CBZ, AV, ou outras Não resposta, ECT Esquizofrenia – prognóstico ~1/3 bom, ~1/3 moderado, ~1/3 ruim Pior se cronicidade, início insidioso, deriva social. Retorno a atividades e reabilitação Depende da resposta ao tratamento •o que depende da adesão ao tratamento. Considerações médico-legais Refratariedade a tratamento: • Melhora < 30% do número/intensidade dos sintomas, mesmo em uso da maior dose tolerável de duas classes químicas diferentes de antipsicóticos por 03 meses consecutivos, em associação a medidas psicológicas e sociais. Protocolo de esquizofrenia refratária: • Na rede pública de curitiba, esses pacientes devem ser encaminhados para avaliação em CAPS ou ambulatórios de referência para este fim, que avaliarão a necessidade de uso de diferentes classes de antipsicóticos atípicos (como risperidona, quetiapina, ziprasidona e olanzapina). TRANSTORNOS DE ANSIEDADE Transtorno do Pânico Pânico – Clínica Ataques de pânico são a chave Medo intenso com 4 dos abaixo: • • • • • • • • • • • • • 1. palpitações ou taquicardia 2. sudorese 3. tremor 4. sensação de falta de ar ou de sufocamento 5. sensação de engasgamento 6. dor ou desconforto no peito 7. náusea ou desconforto abdominal 8. tontura, falta de equilíbrio, desmaio 9. desrealização ou despersonalização 10. medo de perder o controle ou de enlouquecer 11. medo de morrer 12. parestesias 13. arrepios ou ondas de calor Pânico – Clínica dois ataques espontâneos de pânico. ao menos um deles é associado com medo de ataques adicionais, preocupação sobre os ataques ou suas conseqüências ou mudança em comportamento relacionado aos ataques. Agorafobia: ansiedade sobre estar em locais ou situações dos quais escapar poderia ser difícil (ou vergonhoso) ou no qual ajuda pode não estar disponível caso aconteçam sintomas de pânico ou um ataque de pânico inesperado ou não. Pânico – Clínica Diagnóstico diferencial • Doenças endócrinas, como estados hipo e hipertireóides, hiperparatireoidismo e feocromocitomas. • Hipoglicemia episódica associada a insulinomas. • Condições neurológicas: convulsões, transtornos vestibulares, neoplasias ou o efeito de substâncias. • Doenças cardíacas e pulmonares. • Outros transtornos de ansiedade, transtornos psicóticos e afetivos. Pânico – tratamento Os episódios de pânico são auto-limitados, em geral não ultrapassando 10 a 20 minutos de duração. Aplica-se técnicas comportamentais de relaxamento e respiratórias. Benzodiazepínicos não costumam dar resultados satisfatórios na crise. Pânico – tratamento2 Paroxetina 10mg/d, sertralina 25mg/d, fluoxetina 10mg/d, citalopram 10mg/d ou fluvoxamina 50mg/d. Caso seja primeiro episódio e responsivo, manter o tto por um ano e, com boa resposta fazer descontinuação gradual e considerar TCC Em caso de curso crônico, manutenção a longo prazo + TCC Em caso de agorafobia, associar TCC Em caso de ansiedade intensa, considerar BDZ em baixas doses até a resposta ao ISRS. Pânico – tratamento Em caso de não-resposta, aumentar as doses até: paroxetina 40mg/d, sertralina 200mg/d, fluoxetina 40mg/d, citalopram 40mg/d ou fluvoxamina 300mg/d. Caso ainda não responda, associar a clonazepam 4 a 6mg/d ou clomipramina (com aumento gradual até 150mg/d) Não respondendo, associar: • ISRS + BDZ/ADT + B-bloq/buspirona/lítio • ISRS + BDZ/ADT + valproato/gabapentina/IMAO Pânico – prognóstico O TP é uma doença crônica e as recaídas são frequentes. O reaparecimento de ataques de pânico não é sinônimo de recaída e nem sempre será indicada a reintrodução de medicação. Devem ser orientados a manter as técnicas de enfrentamento, minimizando, assim, as evitações fóbicas, procurar ajuda e reiniciar o tratamento rapidamente. Pânico – retorno a atividades e reabilitação O critério técnico da avaliação pericial é a frequência mensal das crises e suas repercussões (medo de novos ataques) Nos casos onde há exercício de função de risco (condução de veículos, trabalho em confinamento) pode haver a necessidade de reabilitação. Transtorno de estresse pós traumático Transtorno de estresse pós traumático A característica principal deste transtorno é o desenvolvimento de sintomas típicos e bem definidos; • após exposição a um agente ou evento estressante, traumático ou catastrófico. A resposta é de medo intenso, impotência e horror. Transtorno de estresse pós traumático O início das manifestações ocorre entre 03 semanas e 06 meses do ocorrido. Cursa com • revivência persistente do evento traumático, ideação mórbida, com traços obsessivos. • Também, com “flashbacks”, pesadelos e sonhos recorrentes, distúrbios acentuados do sono, estado de hipervigilância, sobressalto e desassossego constante. • Apresenta atitudes de desconfiança, hostilidade, embotamento afetivo, emocional, sexual e social, esquiva fóbica. Conduta: quando necessário, o afastamento laboral dependerá das manifestações restritivas e incapacitantes da doença, podendo‐se considerar, inicialmente, até 90 dias. Outros transtornos de ansiedade TOC, ansiedade generalizada e transtorno misto de ansiedade e depressão: • Condutas similares às da depressão. Fobias: dificilmente geram incapacidade: • Caso gerem, o afastamento deve ser breve. ÁLCOOL E DROGAS Os agentes psicoativos atuam sobre o sistema nervoso central, provocando sintomas psíquicos e estimulando o consumo repetido. Quanto mais grave a dependência, mais os pensamentos e as atividades são direcionados para a obtenção da droga. Sintomas Tolerância: necessidade de aumento progressivo da dose para se obter o mesmo efeito; Crises de abstinência: ansiedade, irritabilidade, agressividade, insônia, tremores quando a dosagem é reduzida ou o consumo é suspenso; Fissura ou ”craving”: necessidade imperiosa de utilizar a droga, buscando Experimentar os efeitos prazerosos previamente conhecidos ou aliviar os sintomas indesejáveis da abstinência; Tentativas fracassadas de diminuir ou controlar o uso de droga; Perda de boa parte do tempo com atividades para obtenção e consumo da substância ou recuperação de seus efeitos; Negligência com relação a atividades sociais, ocupacionais e recreativas em benefício da droga; Considerações periciais A simples presença das substâncias, não se traduz em incapacidade. O importante é a repercussão no desempenho das atividades. Como o uso repercute em várias esferas orgânicas, a eventual incapacidade pode ser condicionada à existência de co‐morbidades: • hepatopatias, polineuropatias, diabetes, cardiopatias, distúrbios nutricionais, epilepsia, depressão e transtornos da personalidade O perito deve analisar a repercussão para a condição de trabalho, conforme as características dos transtornos. Quando as queixas se relacionam somente ao uso de substância, considerar: • Síndrome de abstinência: • Álcool: remissão em torno de três semanas. • Cocaína, anfetaminas: 30-60 dias. • Agravamento do caso pelo uso associado de outras drogas. • Pode haver incapacidade laborativa temporária para funções que exponham a riscos pessoais e/ou de terceiros. • Nem sempre a história recente de internação é indicativo de incapacidade laborativa. • Existem evidências de que a participação efetiva em grupos de ajuda é indício de bom prognóstico quanto à tentativa de controle da dependência . • O retorno ao trabalho cumpre papel importante nesses casos. Transtornos mentais orgânicos Por vezes, pacientes com sintomatologia psiquiátrica (como delírios e alucinações, por exemplo) não se tratam de pacientes psiquiátricos. Sempre que um indivíduo apresentar quadro sugestivo de transtorno mental deve-se afastar outras condições médicas que possam originar essa sintomatologia.. AIDS; CA de pâncreas/neoplasias cerebrais; Epilepsias; Deficiências vitamínicas; Doença de Huntington; Doença de Wilson; Encefalopatia hepática; Esclerose múltipla; Feocromocitoma; Hiper/hipoglicemia; Hiper/hipoparatireoidismo; Hipertiroidismo/tireotoxicose; Hipotiroidismo/mixedema; Hiponatremia; Insuficiência adrenocortical; Lúpus eritematoso sistêmico; Síndrome de Cushing; Porfiria intermitente aguda; Sífilis terciária; Síndrome de Wernicke Korsakoff; Traumatismos cranianos. Indicadores de organicidade Início agudo e episódio único Idade fora da faixa usual Uso de drogas/medicamentos Doenças sistêmicas/cerebrais Antecedente de trauma Sinais neurológicos e cognitivos SÍNDROME DE BURNOUT Não descrito pela CID/OMS. Transtorno grave de tensão emocional crônica relacionada ao trabalho, em que o estresse chega às últimas consequências e leva o organismo a esgotamento por exaustão. Clinicamente o indivíduo torna‐se improdutivo, irresponsável, indiferente, desatencioso, emocionalmente frio, embotado e empobrecido em seus vínculos afetivos e laborais. Perfil de risco: profissionais idealistas, exigentes, perfeccionistas. Quando necessário, sugere‐se afastamento inicial entre trinta e sessenta dias. Assédio Moral Assédio Moral Conduta abusiva (gestos, palavras, atitudes, comportamentos) que atentem por sua repetição e/ou sistematização contra a dignidade e/ou integridade psíquica e/ou física de uma pessoa, pondo em perigo sua posição de trabalho ou deteriorando o ambiente de trabalho. Assédio Moral Não confundir com: excesso ou redução de trabalho, ordem de transferência, mudança de local de trabalho, exigências no cumprimento de metas, cumprimento rígido de horários, falta de segurança, obrigação de trabalhar em situação de risco, pouco confortável ou ergonomicamente penosa. O assédio moral pode manifestar-se como um quadro psiquiátrico: transtornos de humor, de ansiedade e dependência de álcool. O afastamento do trabalho, se necessário, está relacionado aos sintomas manifestos. Mitos sobre transtorno mental e trabalho • Recuperar-se de um transtorno mental é impossível; • Trabalhar adoece; • Uma vez recuperada, a pessoa tende a ser um empregado de segunda classe; • Pessoas com transtorno mental não toleram qualquer estresse no trabalho; • Pessoas com transtornos mentais são imprevisíveis, violentas e perigosas. Papel positivo do trabalho O local de trabalho é um dos principais ambientes que afetam nossa saúde mental, podendo promover ou sabotar saúde mental. O trabalho (em um ambiente saudável) promove saúde mental através de: - Estruturação do tempo (falta de estrutura de tempo pode ser um peso psicológico importante); Contato social; Esforço coletivo e propósito (em um contexto social além do familiar); Identidade social (emprego é um elemento importante em definir o self da pessoa); Atividade regular (organizando a vida diária). O tratamento de transtornos mentais é multidimensional, e o trabalho é um ambiente onde é possível aumentar o nível de consciência para transtornos mentais, promovendo boas práticas em saúde mental e oferecer ferramentas para reconhecimento precoce de problemas de saúde mental, bem como estabelecendo conexões com serviços para encaminhamento, tratamento e reabilitação. Obrigado! “Todos têm o direito a trabalho decente e produtivo em condições de liberdade, equidade, segurança e dignidade. Para pessoas com transtornos mentais, ter acesso a esse direito é particularmente desafiador.” OIT, 2000. Gustavo Pradi Adam [email protected]
