sociedade de patologia do tocantins

Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
CASE REPORT
SÍNDROME DE LERICHE – RELATO DE CASO
Antônio Fagundes da Costa Jr.¹; Silvio Alves da Silva²; Gabriella Oliveira Mendes³,
Diogo Veiga Garbelini⁴ , Wania Martins Freitas Albuquerque5, Carolina Nimrichter
Valle6, Fernando Hirohito Beltran Gondo7, Vinícius Barros Prehl8.
RESUMO
O relato a seguir traz o caso de um paciente de 49 anos que apresentava a
tríade: claudicação de coxas, diminuição ou ausência de pulsos femorais e disfunção
erétil. Paciente foi diagnosticado com síndrome de Leriche, sendo que além do
acometimento aorto-ilíaco, também apresentava lesão multissegmentar de artérias de
membros inferiores, incluindo o acometimento difuso da artéria femoral profunda, em
um paciente relativamente jovem. Para a realização do diagnóstico foi utilizado somente
um exame complementar pré-operatório, a angiografia por tomografia computadorizada,
devido à dificuldade de punção da artéria femoral. O tratamento de escolha foi a
derivação anatômica aorto-femoral e femoro-poplítea em um único tempo cirúrgico, já
que o paciente apresentava isquemia crítica de membros inferiores e condições clínicas
adequadas para o tratamento proposto.
Palavras-chave: Síndrome de Leriche. Doença Arterial Periférica. Angiografia.
¹ Cirurgião Vascular e Professor Efetivo do Curso de Medicina da Universidade Federal do Tocantins
² Cirurgião Vascular e Preceptor do Internato da Universidade Federal do Tocantins
3,4,5,6,7,8
. Acadêmicos de Medicina da Universidade Federal do Tocantins
Endereço: 401 Sul, Avenida LO 11, Conj. 02, Lote 2, Edificio Palmas Medical Center, 11 andar, Sala
1106 – Plano Diretor Sul, Palmas (TO) Brasil. CEP 77015-558. Telefone: (63) 99283-6333, E-mail:
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SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
LERICHE SYNDROME – CASE REPORT
ABSTRACT
The following report brings the case of a patient of 49 years who had the
triad of thigh claudication, diminished or absent femoral pulses and erectile dysfunction.
Patient was diagnosed with Leriche syndrome, and beyond aortoiliac involvement also
showed multisegmental lesions of arteries of lower limbs, including diffuse involvement
of the deep femoral artery in a relatively young patient. For the diagnosis only a further
examination before surgery, angiography by computed tomography was used because of
the difficulty of femoral artery puncture. The treatment of choice was the anatomic
bypass aorto-femoral and femoro-popliteal in one surgical time, since the patient had
critical ischemia of the lower limbs and appropriate clinical conditions for the proposed
treatment.
Keywords: Leriche syndrome; Peripheral arterial disease; Angiography.
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na bifurcação aórtica. A síndrome é
INTRODUÇÃO
A isquemia crônica de membros
uma variante não usual da doença
inferiores, também conhecida como
arterial que acomete a Aorta Abdominal
doença arterial obstrutiva periférica
e/ou ambas as artérias ilíacas6. A
(DAOP),
incidência
oclusão é usualmente devido à presença
populacional e é umas das causas mais
de placa aterosclerótica associada a um
comuns de perda/dificuldade de se
trombo. Em relação à localização do
locomover.
do
acometimento, o Leriche é mais comum
estreitamento e enrijecimento arterial
no segmento inter-renal da Aorta com
periférico e está associada a elevado
52%, em segundo lugar está a porção
risco de eventos cardiovasculares fatais
infrarrenal com 25%, em 11% há o
e não-fatais, como infarto agudo do
acometimento da Aorta suprarrenal e
miocárdio e acidente vascular cerebral.4
em 12% há o acometimento difuso da
tem
A
alta
DAOP
decorre
Aorta.6
A DAOP atinge 8 milhões de
americanos
intermitente,
com
sendo
tornozelo-braço
é
claudicação
que
um
o
Esta síndrome é categorizada
índice
método
atualmente como tipo D pelo Trans-
de
Atlantic Inter-Society Consensus for the
extrema importância para o diagnóstico
Management of Peripheral Arterial
e avaliação da progressão da doença9. A
Disease (TASC II)12 e é caracterizada
prevalência de doença arterial periférica
pela seguinte tríade: ausência de pulso
está entre 3 e 10%, sendo que para
femoral
pacientes com mais de 70 anos, esta
glúteos, impotência em homens e
prevalência aumenta para 20%6. Entre
amenorreia secundária em mulheres. Os
os principais fatores de risco da doença
sintomas geralmente aparecem entre as
estão o tabagismo, a hipertensão arterial
quarta e quinta décadas de vida, ou seja,
sistêmica e a dislipidemia, sendo que a
desenvolvem-se de maneira lenta muito
arteriosclerose constitui a principal
provavelmente pela formação de uma
causa de insuficiência arterial crônica
rede vascular colateral que ameniza a
nos membros inferiores.
isquemia dos membros inferiores.
A chamada Síndrome de Leriche
constitui
uma
insuficiência
bilateral,
claudicação
de
O quadro clínico da doença foi
arterial
descrito pela primeira vez em 1814 por
crônica aortoilíaca bilateral, cuja causa
Sir Gilbert Blane, no entanto, o
mais comum é a presença de um trombo
mecanismo fisiopatológico e a proposta
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de tratamento foram definidos mais de
RELATO DO CASO
um século depois pelo cirurgião francês
Leriche7.
Rene
A
doença
VJS, sexo masculino, 49 anos,
afeta
casado,
leucodérmico,
católico,
igualmente mulheres e homens, e é
mecânico, acompanhado pelo Serviço
geralmente diagnosticado entre 40 e 60
de Cirurgia Vascular do Hospital Geral
anos de idade7.
de Palma. Paciente refere que no ano
O diagnóstico da Síndrome é
de 2009, iniciou quadro de dor de
confirmado por exames de imagem:
caráter
tomografia
ou
membros inferiores - mais intensamente
O
em coxa, panturrilha e dorso de pé
tratamento considerado padrão-ouro é a
esquerdos – que se iniciava após longas
cirurgia
caminhadas,
computadorizada
ressonância
magnético6.
nuclear
de
revascularização
e
progressivo
em
aliviava
ao
ambos
os
repouso,
dependendo da localização, extensão e
associada à fraqueza muscular. Sendo
natureza da obstrução, as abordagens
que permaneceu todo esse período sem
cirúrgicas têm sido compostas pela
procurar assistência médica. Refere que
endarterectomia
no ano de 2012, houve piora importante
e/ou
ressecção
do
segmento ocluído com colocação de
do
enxerto; ponte aorto-bifemoral (padrão-
distâncias cada vez mais curtas. Em
ouro); ponte aorto-femoral unilateral
dezembro de 2013, refere que observou
com uma ligação femoro-femoral; e
pequena lesão hiperemiada em região
uma
de calcanhar esquerdo, relatou que a
ponte
extra-anatômica
axilo-
7
femoral .
O
quadro
com
claudicação
para
lesão aumentou de tamanho, tornandoobjetivo
desse
relato
é
se ulcerada com base escurecida e
apresentar um caso de Síndrome de
progressivamente
Leriche associada à doença arterial de
especialmente durante a noite, associada
membros inferiores, ou seja, doença
a isso, também relatou que começou a
multissegmentar,
apresentar disfunção sexual. Em virtude
relativamente
utilização
de
complementar
em
jovem,
um
um
paciente
enfocando
único
pré-operatório
mais
dolorosa,
a
da lesão procurou assistência médica e
exame
foi admitido pelo serviço de cirurgia
e
a
vascular do HGP. Iniciou tratamento
realização da revascularização cirúrgica
com Cilostazol 100mg, AAS 100mg,
combinada em um único tempo.
Clopidogrel 75mg e Sinvastatina 40mg
148
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desde então, não apresentando melhora
também
evidenciou
reenchimento
do quadro.
isolado de artérias femorais comuns
Paciente foi diagnosticado com
direita e esquerda, oclusão de artérias
Diabetes Melito no ano de 2012, faz uso
femorais superficiais direita e esquerda,
de
e
Metformina
e
Glibenclamida.
aterosclerose
severa
de
artérias
Tabagista desde os 12 anos de idade
femorais profundas direita e esquerda.
(carga tabágica: 74 maços/ano); fazia
Apesar destes achados, o exame não
uso diário de bebida alcoólica: 1 cerveja
possibilitou uma adequada avaliação de
e uma dose de bebida destilada após o
membros inferiores, necessitando de
trabalho. Ao exame físico de admissão,
abordagem cirúrgica a fim de confirmar
paciente apresentava ausência de pulsos
a perviedade das artérias poplíteas.
femorais,
membros
inferiores
com
temperatura diminuída, lesão trófica de
base escurecida em região de calcanhar
esquerdo (Figura 1), Índice TornozeloBraquial < 0,5.
Figura 2 – Angiotomografia de abdome
superior/inferior.
A
seta
aponta
a
oclusão ao nível da aorta infrarrenal.
Figura Figura 1- Lesão Trófica
de evolução de cerca de 5 meses em
A partir dos dados clínicos
Calcanhar de Membro Inferior
associados aos achados do exame de
imagem,
Paciente foi submetido a uma
chegou-se
a
hipótese
angiotomografia de abdome superior e
diagnóstica de Síndrome de Leriche
inferior que constatou oclusão de aorta
associada
abdominal justarrenal e de artérias
extremidades inferiores, ou seja, havia
ilíacas (Figura 2). A angiotomografia
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à
oclusão
arterial
das
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uma
combinação
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
de
doença
temporário de artérias renais direita e
aortofemoral e femoropoplítea.
esquerda e de aorta suprarrenal. Tal
A terapia de escolha foi a
manobra teve como finalidade prevenir
intervenção cirúrgica onde foi realizada
fenômeno tromboembólico para artérias
ponte
mais
renais e reduzir o fluxo sanguíneo em
endarterectomia aorto-ilíaca direita e
região infrarrenal a ser abordada. Logo
esquerda mais endarterectomia íleo-
após,
femoral mais ponte fêmoro-poplítea
longitudinal seguida de endarterectomia
direita e esquerda, ou seja, optou-se pela
de aorta infrarreanal. Em seguida,
reconstrução combinada em um único
realizou-se
tempo cirúrgico.
proximal, a fim de se obter segmento de
aorto-bifemoral
Inicialmente
foi
foi
realizada
rafia
a
parcial
arterotomia
da
aorta
realizada
aorta infrarrenal que foi imediatamente
incisão em face medial de coxa direita e
clampeado, seguido da liberação do
esquerda com dissecção de artérias
fluxo em aorta suprarrenal e artérias
poplíteas
suprapatelares
renais.
esquerda.
Depois
de
perviedade
das
artérias
direita
e
avaliada
a
Prosseguiu-se com anastomose
poplíteas,
latero-terminal de segmento de aorta
decidiu-se estender o enxerto até as
infrarrenal com prótese de Dacron
mesmas.
(16x8 mm) (Figura 3).
Em seguida, foi realizada
incisão de região inguinal direita e
esquerda com dissecção de artérias
femorais comuns, a abordagem inicial
destas teve por objetivo avaliar se as
mesmas poderiam receber segmento de
prótese.
Após abordagem de membros
inferiores, seguiu-se à realização de
laparatomia
e
exposição
da
aorta
Figura 3- A figura mostra a anastomose
abdominal. Foi realizada a dissecção de
látero-terminal de segmento de aorta
toda a extensão de aorta infrarrenal, de
infrarrenal com prótese de Dracon. A
segmento de aorta suprarrenal e de
seta branca aponta para a rafia proximal
artérias renais direita e esquerda. Em
em aorta infrarrenal. A seta preta aponta
seguida, foi realizado o clampeamento
a veia renal esquerda.
150
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SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
recebeu alta no 12° dia de pós-
Seguiu-se
com
de
operatório. Vale ressaltar que paciente
artéria femoral comum com posterior
apresentava creatinina de 0,9 no pré-
anastomose com ramo da Prótese de
operatório, sendo que avaliação renal do
Dacron,
4° dia de pós-operatório evidenciou
bilateral.
arterotomia
Segui-se
o
clampeamento da prótese com incisão
creatinina de 0,8.
longitudinal da mesma e anastomose
Paciente retornou 23 dias após o
látero-terminal Dracon - Prótese de
procedimento
para
consulta
de
PTFE 70 mm (Figura 4). A seguir, foi
seguimento pós-operatório, com relato
instalada prótese de PTFE em membros
de melhora da claudicação em coxa e
inferiores direito e esquerdo.
panturrilha e da disfunção sexual. Ao
exame, paciente apresentava pulsos
femorais palpáveis; ITB de 0,9. Em
relação à lesão, esta se encontrava
ulcerada com mais ou menos 2 cm, com
presença de tecido de granulação no
centro e tecido fibrinoso em periferia
(Figura 5).
Figura 4- A figura mostra a Anastomose
látero-terminal de um ramo da prótese
de Drácon com a Prótese de PTFE
Prossegui-se com clampeamento e
arterotomia de artéria poplítea com
posterior
anastomose
Figura 5 - Lesão em calcanhar esquerdo
término-lateral
no 23° dia de pós-operatório.
PTFE – artéria poplítea com exxcel soft
6.0
bilateral;
concluindo
então
a
DISCUSSÃO
realização do bypass aorto-femoral-
A Síndrome de Leriche, também
poplíteo.
referida como doença oclusiva aorto-
Paciente permaneceu dois dias
ilíaca (DAOI), é caracterizada pela
na Unidade de Terapia Intensiva, foi
presença de oclusão trombótica da aorta
encaminhado para a enfermaria e
151
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V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
infrarrenal.5 É definida classicamente
de calcanhar esquerdo, e como Brewster
em homens pela tríade: claudicação
tipo 3, pelo acometimento de múltiplos
intermitente, diminuição ou ausência de
segmentos
pulsos femorais e disfunção sexual.7
infrarrenal, artérias ilíacas bilaterais,
As
principais
comorbidade
arteriais,
aterosclerótica
mellitus
femorais profundas.
difusa
em
artérias
mal
controlada,
dislipidemia,
hipertensão
Em um estudo realizado por
arterial e idade avançada. Determinado
Krankenberg, 11 pacientes com Leriche
demonstrou
foram acompanhados, sendo que quatro
tabagismo,
2
aorta
arterial femoral superficial e doença
relacionadas à DAOI são: diabetes
tipo
sendo:
valores
inversamente
proporcionais entre a pressão arterial
possuíam
acometimento
sistólica e o ITB, além disso, mostrou
multissegmentar, porém todos com
que a prevalência da DAP se eleva uma
artérias femoral profunda pérvia.7 A
vez e meia em pacientes com DM.9
artéria femoral profunda pode estar com
Classicamente, Fontaine et al,
estenose significante ou com oclusões
propuseram quatro classes de isquemia
em 15% dos doentes com lesão
crônica de extremidades: assintomático;
combinada
claudicação; dor em repouso; e lesão
poplítea),
trófica.5
diabéticos, a lesão desta artéria é mais
Já
Brewster
propôs
uma
(aorto-ilíaca
sendo
que
e
fêmoro-
nos
doentes
frequente e grave.1
classificação anatomopatológica para
doença oclusiva aorto-ilíaca em três
O diagnóstico inicial da DAOI é
tipos: Tipo 1 - doença localizada na
presumido
bifurcação da aorta e nas artérias ilíacas
confirmado
comuns; tipo 2 -
complementares. Atualmente, quatro
segmento
doenças difusa do
aorto-ilíaco,
envolvendo
pelo
exame
pelos
clínico
e
exames
exames de imagem são utilizados:
desde a aorta até o início da artéria
arteriografia
femoral; tipo 3 - doenças oclusiva
ultrassonografia Doppler, angiografia
multi-segmentar, que envolve tanto o
por tomografia axial computadorizada e
segmento aorta ilíaco quanto as artérias
angiografia por ressonância magnética.
infra-inguinais.3
Os
No caso acima relatado, o
três
últimos
com
são
contraste,
considerados
exames alternativos á arteriografia com
contraste.8
paciente é classificado como Fontaine 4,
pela presença de lesão trófica em região
152
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No
caso
angiografia
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
em
por
discussão,
tomografia
a
apresentava
axial
exame
complementar
das
principais
indicações para tratamento cirúrgico.
computadorizada (angio-TAC) foi o
único
uma
De acordo com a Recomendação
pré-
21
do
Management
of
Peripheral
12
operatório utilizado, pois a arteriografia
Arterial Disease (TASC II) , antes de
com contraste (AC) foi descartada por
se oferecer a um claudicante qualquer
dificuldade de punção das artérias
tratamento invasivo, endovascular ou
femorais
cirúrgico,
que
estavam
difusamente
devem
ser
levadas
em
comparativos
consideração: ―1) a falta prevista ou
mostram claramente que a angio-TAC é
constatada de resposta adequada ao
tão acurada quanto a AC na avaliação
tratamento com exercício e modificação
do
Estes
de fator de risco; 2) o paciente deve ter
concluíram que a angio-TAC tinha
severa incapacidade para trabalhar ou
acurácia
e
para realizar outras atividades que lhe
estenoses graves (>80%).10,11 Além de
sejam importantes; 3) ausência de
ser um bom exame, apresenta outras
outras comorbidades que poderiam ser
vantagens,
responsáveis
acometidas.
Trabalhos
segmento
aorto-ilíaco.
perfeita
como
nas
oclusões
ser
minimamente
pela
claudicação;
4)
invasivo, não necessitar de punção
história natural individual e prognóstico
arterial, e ser de simples e rápida
esperados; 5) a morfologia da lesão
execução.
deve ser tal que
Em
relação
ao
a intervenção
tratamento
apropriada teria baixo risco e alta
cirúrgico, deve-se dar maior atenção as
probabilidade de sucesso inicial e a
lesões classe 3 e 4 de Fontaine. Estas
longo prazo‖.
lesões oferecem grande risco de perda
A doença localizada no setor
da extremidade, sendo esperada uma
aorto-ilíaco, em paciente com boas
amputação maior dentro de 6-12 meses
condições clínicas, classicamente é
na
tratada
ausência
de
uma
melhora
5
por
intermédio
de
aorto-bifemoral
ou
hemodinâmica significativa. O paciente
revacularização
em discussão apresentava lesão trófica
aorto-bi-ilíaca, sendo o procedimento
com evolução há 5 meses sem melhora
unilateral menos utilizado.5 Quando há
com
presença de contra-indicações clínicas
tratamento
vasodilatadoras,
clínico
(drogas
anti-agregantes
para
plaquetários e hipolipemiantes), logo
a
reconstrução
anatômica
aortoiliaca ou aortofemoral podemos
153
Rev Pat Tocantins
V. 3, n. 04, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
utilizar as derivações extra-anatômicas
Em relação ao segmento e
como axilobifemoral ou femorofemoral
avaliação de comorbidades no pós-
cruzada.1
operatório, a melhora da claudicação
No
caso
em
discussão,
tratava-se de um paciente jovem, com
intermitente
boas condições clínicas e comorbidades
aortofemoral em portadores de doença
devidamente controladas, logo, a equipe
multissegmentar é difícil de predizer,
optou
embora os sintomas sejam aliviados de
pela
revascularização
aorto-
na
reconstrução
26 a 95% dos casos.1
bifemoral.
Durante
o
procedimento
O paciente se encontra em
cirúrgico do caso relatado, optou-se pela
acompanhamento clínico pela equipe de
derivação anatômica sincrônica aorto-
cirurgia
femoral e fêmoro-poplítea, visto que o
consulta de pós-operatório, verificou-se
paciente apresentava isquemia crítica de
melhora importante da claudicação,
membros inferiores e boas condições
além do quadro de disfunção sexual.
cirúrgicas. A realização de operações
Também houve melhora da cicatrização
aortofemoral e femorodistal em um
da lesão trófica e do ITB (0,90).
vascular,
sendo
que
em
único tempo cirúrgico aconteceu em
apenas 4% dos doentes. Embora o
planejamento
de
reconstrução
combinada nem sempre seja simples,
CONSIDERAÇÕES FINAIS
devemos ter em mente que realizar os
A equipe esteve diante de um
dois procedimentos em um único
caso atípico de uma Síndrome de
tempo, quando houver indicação, é
Leriche associada a um acometimento
melhor,
segundo
multissegmentar de artérias de membros
procedimento cirúrgico, sempre um
inferiores, incluindo o acometimento
risco a mais para o doente.1
difuso da artéria femoral profunda, em
pois
evitar
um
Vale ainda ressaltar que o
um paciente relativamente jovem. O
clampeamento da aorta suprarrenal e
quadro de isquemia crítica dos membros
das artérias renais objetivou a proteção
inferiores exigiu tomada de decisão
dos
terapêutica em curto espaço de tempo e
vasos
renais
de
processos
tromboembólicos,
processos
possíveis
a
durante
estes
planejamento cirúrgico alternativo, visto
da
que as artéria femorais se encontravam
realização
endarterectomia de segmento distal.
difusamente doentes. Logo, conclui-se
154
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V. 3, n. 04, 2016
que
envolvimento
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
multissegmentar
Membros
Inferiores.
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