Ações de enfermagem para prevenção e controledirecionadas à

Ações de enfermagem para prevenção e
pneumomiahospitalar em unidade de terapia intensiva
controledirecionadas
à
Prevention and control nursing actions directed at hospital pneumonia in intensive
unit.
Edna da Cruz Vieira
Resumo
Esta pesquisa tem como objeto de estudo as ações de enfermagem realizadas na
Unidade de Terapia Intensiva (UTI) destinadas à prevenção e controle da pneumonia
hospitalar. A pneumonia hospitalar aparece como uma das principais causas de morte
em todos os países do mundo sejam eles desenvolvidos ou não. Pode ser conceituada
como uma resposta à invasão e multiplicação intensa de microorganismos nas vias
aéreas baixas. Ela também é responsável por um aumento considerável no período de
internação implicando em alto custo para o tratamento. Alta letalidade e altos custos
reunidos transformam a pneumonia no maior problema dentre as infecções hospitalares.
O presente trabalho tem como objetivos, conhecer as ações realizadas pela equipe de
enfermagem, destinadas à prevenção e controle da pneumonia hospitalar na UTI e
analisar como as ações de enfermagem contribuem efetivamente para o controle e
prevenção da pneumonia nosocomial em UTI. Trata-se de uma pesquisa quantitativadescritiva com a aplicação de um questionário, previamente autorizado pelos 6
enfermeiros entrevistados, sendo os resultados analisados e demonstrados sob a forma
de gráficos. Sabe-se da importância das ações da equipe de enfermagem para prevenção
e controle das pneumonias nosocomiais. No entanto, há uma necessidade de atualização
de conhecimentos e motivação para o trabalho, no intuito de proporcionar um cuidado
de qualidade para os pacientes graves internados em UTI.
Descritores: Enfermagem, Terapia Intensiva, Pneumonia Hospitalar
Abstract
This research has as object the carried through actions of nursing in the Unit of
TerapiaIntensiva (UTI) destined to the prevention and control of the hospital
pneumonia. The hospital pneumonia appears as the one of the main causes of death in
all countries of the world are developed they or not. It can be appraised as a reply to the
invasion and intense multiplication of microorganisms in the low aerial ways. It also is
responsible for a considerable increase in the period of internment implying in high cost
for the treatment. High lethality and high congregated costs transform the pneumonia
into the biggest problem amongst the hospital infections.The present work has as
objective, to know the actions carried through for the nursing team, destined to the
prevention and control of the hospital pneumonia in the UTI and to analyze as the
actions of nursing effectively contribute for the control and prevention of the
nosocomial pneumonia in UTI. One is about a quantitative-descriptive research obeying
the norms of the ABNT (Brazilian Association of Norms Techniques) with the
application of a questionnaire, previously authorized for the 6 interviewed nurses, being
the results analyzed and demonstrated under the form of graphs. Sabe of the importance
of the actions of the team of nursing for prevention and control of the nosocomiais
pneumonias. However, it has a necessity of update of knowledge and motivation for the
work, in intention to provide a c:are of quality for the interned serious patients in UTI.
Descriptors: Nursing, Intensive Theraphy, Hospital Pneumonia.
Introdução
Esta pesquisa tem como objeto as ações de enfermagem realizadas no setor de
terapia intensiva destinadas à prevenção e controle da pneumonia hospitalar.
As infecções hospitalares constituem-se em um verdadeiro problema de saúde
pública em países como o Brasil. Afetam milhares de pessoas, oneram em muito o
tratamento de saúde em instituições públicas e privadas; prolongam o período de
internação, além das suas repercussões principais que se referem à morbidade e
mortalidade.
As infecções hospitalares são as mais freqüentes e importantes complicações
ocorridas em pacientes hospitalizados, ampliando entre 5 a 10 dias o tempo de
internação (SOUZA, 2004, p.17).
Esse problema permanece acentuado nos cenários hospitalares de diversos
paises, apesar de nas últimas décadas termos acompanhado avanços significativos nos
métodos de vigilância epidemiológica e nas técnicas de esterilização e desinfecção entre
outras.
BARRETO (2001, p.640) explica que a importância do estudo da epidemiologia
das infecções hospitalares nos centros de terapia intensiva está ligada às causas e à
natureza dessas infecções.
Pacientes que já chegam ao CTI com infecções, além do grande número de
procedimentos invasivos realizados, mostram o quanto estão predispostos a adquirir
outras infecções. Essas particularidades evidenciam a necessidade da avaliação
criteriosa de cada infecção adquirida no CTI ligada a seus fatores predisponentes
(procedimentos, infecções prévias).
Os principais e mais comuns sítios em que se instalam as infecções nosocomiais
são: a infecção do trato urinário, a pneumonia nosocomial, infecções de feridas
cirúrgicas e a bacteremianosocomial.
Levando em consideração que a pneumonia hospitalar é a principal causa de
morte por infecção adquirida no hospital tomaremos esta topografia para guiar este
estudo.
A pneumonia hospitalar aparece como uma das principais causas de morte em
todos os países do mundo sejam eles desenvolvidos ou não. Pode ser conceituada como
uma resposta à invasão e multiplicação intensa de microorganismos nas vias aéreas
baixas (SILVA, 2004, p.22).
Ela também é responsável por um aumento considerável no período de
internação implicando em alto custo para o tratamento. Alta letalidade e altos custos
reunidos transformam a pneumonia no maior problema dentre as infecções hospitalares.
Pneumonia é a mais importante causa de infecção nosocomial em pacientes internados
em unidade de terapia intensiva, com risco calculado para estes doentes entre 10 a 20
vezes maior, devido principalmente a estreita relação existente entre o desenvolvimento
de pneumonia com intubação orotraqueal e uso de aparelho de assistência ventilatória
(FERNANDES, 2000, P.516).
Os maiores índices de pneumonia ocorrem em pacientes submetidos à ventilação
mecânica. O tubo endotraqueal funciona como um corpo estranho, traumatizando e
favorecendo a aderência bacteriana, colonizando as vias aéreas. A deglutição fica
dificultada, bem como a tosse, sendo necessária a aspiração para eliminação das
secreções.
Os problemas relativos a essa topografia são bastante freqüentes. “Desde a
hipostasia que impede a mobilização de secreções de vias aéreas até a própria
instrumentação do trato respiratório” (BARRETO, 2001, p.640).
Este estudo tem como objetivo, portanto,conhecer as ações realizadas pela
equipe de enfermagem, destinadas à prevenção e controle da pneumonia hospitalar além
de analisar como as ações de enfermagem contribuem efetivamente para o controle e
prevenção da pneumonia nosocomial, sendo bastante relevante pois,a prevenção e
controle de infecção hospitalar é um tema bastante atual, passando a ser assunto de
todas as áreas que atuam no ambiente hospitalar.
Torna-se uma questão de extrema importância para a enfermagem, uma vez que
o profissional de enfermagem está ligado direta ou indiretamente aos cuidados com o
paciente, e tudo que envolve, desde a qualidade do material escolhido até o mais
complexo plano de cuidados traçado para o paciente internado, quer seja por um simples
diagnóstico ou não; a enfermagem sempre está à frente no controle e prevenção da
infecção hospitalar.
Como já foi exposta, a topografia abordada será a pneumonia nosocomial uma
vez que as infecções do trato respiratório inferior estão entre as três mais importantes
causas de infecção adquirida no ambiente hospitalar, juntamente com as topografias do
trato urinário e do sítio cirúrgico. O seu risco relativo está relacionado com a
complexidade do hospital, com o tipo de pacientes atendidos e com o critério
diagnóstico utilizado para sua caracterização.
Metodologia
O estudo tem caráter quantitativo – descritivo. A técnica para coleta de dados
utilizada foi o questionário, junto ao questionário foi enviado um termo de
consentimento livre e esclarecido explicando a natureza da pesquisa, sua importância e
a necessidade de obter respostas, tentando despertar o interesse do recebedor, no sentido
de que ele preencha e devolva o questionário dentro de um prazo razoável.
Foram aplicados 6 (seis) questionários sendo todos entregues pessoalmente,
sendo a análise do estudo se deu a partir da interpretação das respostas obtidas através
do questionário sendo demonstrado neste trabalho os aspectos mais relevantes para o
tema proposto sob a forma de gráficos.
Análise e descrição dos dados
Os enfermeiros que responderam o questionário encontram-se na faixa etária de
28 a 48 anos, prevalecendo o sexo feminino. Quanto à especialização, metade (50%) fez
pós-graduação em CTI. Enquanto 17% (1 enfermeiro) possuem outra pós-graduação,
83% (5 enfermeiros) não possuem.
GRÁFICO 1
Os pacientes são mantidos com cabeceira elevada de 30 a 45 graus,
salvo se houver indicação contrária?
0; 0%
Sim
Não
6; 100%
Quando foi perguntado aos enfermeiros se os pacientes são mantidos com a
cabeceira elevada (exceto quando contra-indicado), todos responderam que sim,
totalizando 100%.
O posicionamento do paciente é um fator analisado em termos de contribuição
na prevenção da pneumonia. Alguns estudos têm demonstrado que nos pacientes
deitados se constata maior acúmulo de secreções em comparação aos que permanecem
semi-sentados.
GRÁFICO 2
Na técnica de aspiração traqueal, todos os profissionais utilizam técnica
asséptica?
0; 0%
Sim
Não
6; 100%
Foi perguntado se todos respeitam a técnica asséptica na aspiração de pacientes.
Todos os enfermeiros responderam que sim, num total de 100%. Nunca se deve usar
luvas de procedimento para aspirar vias aéreas inferiores.
GRÁFICO 3
Aos enfermeiros foi perguntado como é realizada a aspiração de secreções. Dos
6 enfermeiros, 5 responderam que aspiram primeiro o TOT para depois aspirar o nariz e
boca, totalizando 83%. E somente um enfermeiro respondeu que primeiro aspira as vias
aéreas superiores para depois aspirar o TOT.
Vale ressaltar que as vias aéreas superiores devem ser aspiradas sempre antes
das vias aéreas inferiores. Esta é a última recomendação do centers for diseasecontrol
(CDC), e é considerada uma medida não farmacológica no controle da infecção
relacionada à aspiração de secreção subglótica. Ou seja, hoje se reconhece que quando
se introduz uma sonda no tubo, com o reflexo da deglutição estimulado por esse
procedimento, boa parte da secreção que estava acumulada na parte superior do
balonete, com o movimento da traquéia, acaba escorregando para dentro dos brônquios.
Observar que ao aspirar terá de se usar sonda nova.
GRÁFICO 4
Em pacientes sob ventilação mecânica, a troca do circuito é realizada:
1; 17%
2; 33%
A cada 24 horas.
A cada 48 horas.
A cada 7 dias.
Não troca.
2; 33%
1; 17%
O gráfico acima mostra que há diversos comportamentos a respeito da
freqüência de troca dos circuitos dos respiradores. Dois enfermeiros responderam que a
troca é feita a cada 48 horas (33%) e também dois (33%) que só troca o circuito quando
existe sujidade. Ainda um (17%) enfermeiro respondeu que a troca é feita a cada 24
horas e também um (17%) que é feita a cada 7 dias.
Conforme os padrões estabelecidos pelo CDC, circuitos e acessórios que não
utilizem umidificação somente necessitam troca na presença de sujidade. Estudos
mostram que a troca dos circuitos a cada 48 horas reduz o risco de pneumonia
comparado a troca a cada 24 horas. Isto ocorre devido à menor manipulação do
paciente, do TOT e do circuito ventilatório, pois esta troca freqüente aumenta a
probabilidade de drenagem da contaminação do condensado para dentro da árvore
respiratória do paciente. Outros estudos mostram ainda que, a troca de circuitos a cada 7
dias comparado a não-troca, aumentam pouco os casos de pneumonia, sem significância
estatística de taxa de letalidade e infecção.
GRÁFICO 5
Com qual frequência é realizada higiene oral nos pacientes.
1; 17%
No banho.
Pelo menos 3 vezes ao dia.
1; 17%
4; 66%
0; 0%
De 2 em 2 horas.
No banho e quando necessário.
Foi perguntado aos enfermeiros sobre a freqüência da realização da higiene oral
nos pacientes. A maioria (4) respondeu que é feita no banho e quando necessário num
total de 66%. Um respondeu que é feita no banho (17%) e também um respondeu que é
feita 3 vezes ao dia (17%). A higiene oral deve ser feira no mínimo três vezes ao dia
para diminuir a flora bacteriana e de preferência com escova e pasta de dente.
GRÁFICO 6
Foi perguntado aos enfermeiros, quando os profissionais lavem as mãos e foram
obtidos dois tipos de respostas como é mostrado no gráfico acima. 83% responderam
que lavam às mãos ao realizar procedimentos e 17% respondeu que lava em todo
contato com o paciente. Vale lembrar que de acordo com as normas de segurança
hospitalar, devemos lavar as mãos antes e após algum procedimento e ainda, ao retirar
luvas, após contato com sangue e fluidos corporais e após manipular materiais
contaminados.
Conclusão
A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é uma unidade de alta complexidade que
atende pacientes graves, com exacerbação de doenças preexistentes, pós-operatórios
complicados ou politraumas.
Os pacientes, quando internados na UTI, tornam-se propensos a adquirir
infecções hospitalares através da exposição aos microrganismos transmitidos por via
direta ou indireta, pelos profissionais, visitantes ou equipamentos, ar água, alimentos e
medicamentos.
A pneumonia é a infecção hospitalar que mais comumente acomete pacientes
internados em UTI. É a infecção mais grave e freqüente nos pacientes internados.
É uma infecção prevalente, sendo o risco de aquisição três a dez vezes maior nos
pacientes sob ventilação mecânica. O risco de ocorrência é de 1% a 3% para cada dia de
permanência em ventilação mecânica. A mortalidade varia entre 24% a 50%, e pode
atingir 76% em alguns locais específicos, ou quando a infecção é causada por germes
com alta infectividade. Os germes resistentes em potencial são os grandes responsáveis
pela alta taxa de mortalidade.
O grande desafio dos profissionais de enfermagem que atuam em UTI é
diariamente executar ações de prevenção e controle para as infecções hospitalares. O
enfermeiro em muitos casos torna-se o gerente desta prevenção com a realização de
orientações para todos os profissionais envolvidos na assistência à pacientes graves.
O paciente é manipulado pelos diversos profissionais que estão envolvidos no
cuidado aos pacientes graves. E a enfermagem cabe um grande número de
procedimentos que vão contribuir para a prevenção da disseminação de
microorganismos que poderão ser responsáveis pela infecção do trato respiratório.
Várias são as ações de responsabilidade da enfermagem para reduzir os riscos de
pneumonia hospitalar. Trata-se de ações específicas e que é de conhecimento de toda a
equipe, como pôde ser observado durante a pesquisa.
Os enfermeiros que participaram da pesquisa tem plena consciência do papel
deles e da equipe de enfermagem como um todo, para a melhoria das condições
oferecidas aos pacientes durante sua internação no CTI, no que diz respeito à prevenção
e controle da pneumonia nosocomial.
No entanto, foi possível observar que em alguns pontos as práticas para
prevenção e controle da pneumonia nosocomial na UTI encontra-se defasada, visto
novas pesquisas e normas ditadas pelos órgãos responsáveis por esta orientação como o
CDC. Outro ponto observado, é a falta de motivação e incentivo para colocar em prática
ações que já sabidas, são fundamentais para prevenir as pneumonianosocomiais.
Diante disto cabe ao enfermeiro a busca de novos conhecimentos e reciclagem
dos conhecimentos já adquiridos. Tudo isto conseguido através de cursos e
especializações e fundamentalmente pela leitura de pesquisas e bibliografias atuais. A
partir daí, toda a equipe deverá ser orientada através de educação continuada
periodicamente.
É também importante que, profissionais que trabalham em terapia intensiva, um
trabalho tão estressante fisicamente e psicologicamente (como já foi comprovado em
diversas pesquisas), estejam motivados para o desempenho de suas tarefas.
Vale ressaltar o papel decisivo e primordial das instituições de saúde e de
seusgerentes e coordenadores, na promoção e incentivo da atualização constante dos
conhecimentos e de novas práticas. Tudo isto para melhoria na qualidade do cuidado e
para execução de uma assistência eficaz com objetivo de diminuir os índices de
pneumonia hospitalar e consequentemente da mortalidade dos pacientes assistidos em
unidades de terapia intensiva.
Referências
1.
BARRETO, Sérgio Saldanha Menna. Rotinas em terapia intensiva. Porto Alegre: Artmed, 2001.
2.
BRASIL, Ministério da Saúde. Portaria 2.616, de 12 mai 1998. Diário Oficial da União, Brasília, 13 de mai 1998.
3.
BRASIL, Ministério da Saúde. Portaria 169, de 24 jun 1983. Diário Oficial da União, Brasília, 28 de jun 1998.
4.
BRASIL, Ministério da Saúde. Portaria 930, de 27 ago 1992. Diário Oficial da União, Brasília, 4 de set 1992.
5.
CERVO, A. L.; BERVIAN P. A. Metodologia científica. 3. ed. São Paulo: Mc Graw-Hill, 1983.
6.
DRUMMOND, José Paulo. Medicina baseada em evidências:novo paradigma assistencial e pedagógico. 2.ed. São
Paulo: Atheneu, 2004.
7.
FERNANDES, Antônio Tadeu. Infecção hospitalar e suas interfaces na área de saúde. São Paulo: Atheneu, 2000.
8.
KNOBEL, Elias. Terapia intensiva:enfermagem. São Paulo: Atheneu, 2006.
9.
LAKATOS, Eva Maria; MARCONI, Marina de Andrade. Fundamentos de metodologia científica. 3. ed.São Paulo:
Atlas, 1991.
10. MARTINS, Maria Aparecida. Manual de infecção hospitalar:epidemiologia, prevenção e controle. 2.ed. Minas
Gerais: Medsi, 2001.
11. SANTOS, Nívea Cristina Moreira. Enfermagemna prevenção e controle da infecção hospitalar. São Paulo: Iátria,
2003.
12. SILVA, Lolita Dopico. Cuidados ao paciente crítico:fundamentos para a enfermagem. 2.ed. Rio de Janeiro: Cultura
Médica, 2003.
13. SILVA, Lolita Dopico. Procedimentos de enfermagem:semiotécnica para o cuidado. Rio de Janeiro: Medsi, 2004.
14. TEIXEIRA, Paulo José Zimermann. Pneumonia associada à ventilação mecânica: impacto da multirresistência
bacteriana na morbidade e mortalidade: São Paulo, 2004. Disponível em: http://www.bvs.br.
15. WALDOW, Vera Regina. Cuidado humano:o resgate necessário. 3.ed. Porto Alegre: Sagra Luzzatto, 2001.
16. WINKELER, Geórgia Freire Paiva. Concordância entre o aspirado traqueal e o lavado broncoalveolar no
diagnóstico das pneumonias associadas à ventilação mecânica: São Paulo, 2004. Disponívelem: http://www.bvs.br.