Doença Renal Crônica: Epidemia Silenciosa

Doença Renal Crônica no Brasil
Epidemia Silenciosa
DANIEL RINALDI DOS SANTOS
PROF. ADJUNTO DE NEFROLOGIA DA FACULDADE DE
MEDICINA ABC
PRESIDENTE DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA
Doença Renal Crônica: Epidemia Silenciosa
• Definição e Classificação
Kidney International Supplements (2013) 3, 5–14
Definição: anormalidade na
estrutura ou função renal, presente
por mais de 3 meses, com
implicações na saúde.
Marcadores de Lesão Renal:
Albuminúria: ≥ 30mg/24 horas, RAC ≥ 30 mg/g
Anormalidades no sedimento urinário
Anormalidades eletrolíticas e outras anormalidades
tubulares
Anormalidades estruturais detectadas por imagem
História de transplante de rim
Kidney International Supplements (2013) 3, 5–14
Redução da TFG:(creatinina)
TFG < 60 ml/min/1,73m2 (CKD-EPI)
Classificação da DRC baseada na presença de doenças
sistêmicas e doenças primárias do rim
Doença sistêmica
Primária do rim
• Glomerulares
Diabetes,autoimune,
amiloidose
Lesão mínima,Gesf,
membranosa
• Túbulo-intersticiais
Autoimune, drogas,
urato, mieloma
Calculose, infecção
urinária,obstrução
• Vasculares
Hipertensão,
isquemia,vasculite
Vasculite ANCA,
displasia
fibromuscular
Rins policísticos,
Alport, Fabry
Podocitopatias,
doença cística
medular
Doenças
• Císticas e congênitas
Classificação baseada na Taxa de
Filtração Glomerular(TFG*)
Categoria de
TFG
G1
G2
TFG *
Termos
≥ 90
60 – 89
Normal ou alto
G3a
G3b
45 – 59
30 – 44
Redução média a moderada
G4
* Em ml/min/1,73m2
G5
15 – 25
< 15
Redução grave
Redução média
Redução de moderada a
grave
Falência
renal (2013) 3, 5–14
Kidney International
Supplements
Classificação baseada na perda de
albumina na urina(albuminúria)
Categoria
A1
A2
A3
Albuminúria
mg/24h
< 30
30 – 300
> 300
Equivalente
(mg/mmol)
(mg/g)
<3
< 30
3 – 30
30 – 300
> 30
> 300
Kidney International Supplements (2013) 3, 5–14
Doença Renal Crônica: Epidemia Silenciosa
• Importância da Doença Renal
Crônica (DRC)
Importância da Doença Renal Crônica









Problema de saúde pública
Alta prevalência ( 15 milhões de brasileiros)
Alto risco de evento cardiovascular
Alto risco de internação
Alto risco de morte
Hipertensão e diabetes são as principais causas
A DRC pode ser prevenida
O diagnóstico dos estágios de DRC é simples
O tratamento da doença de base IMPEDE ou RETARDA
a evolução da DRC
Fatores de Risco para DRC
POPULAÇÃO BRASILEIRA: 191.481.045 habitantes
acima de 18 anos: 132.363.860 adultos
25
MILHÕES
29
MILHÕES
33
MILHÕES
7 MILHÕES
17
MILHÕES
Fonte: IBGE 2011 / VIGITEL
HAS
DM
IDOSO
TABAGISMO
OBESIDADE
Doença Renal Crônica: Epidemia Silenciosa
• Epidemiologia da DRC no Brasil
Estágios da DRC
Diálise SUS
106 000
•

IV

III

II

I
15 milhões ??
11.6% adultos com DRC estágio I a IV
15 milhões/132 milhões de adultos
6% adultos estágio III e IV
6.6 milhões/132 milhões
DIÁLISE
106.000
Transplante
5000/ano
30.000
28 680 casos novos/ano
Kidney International (2011) 80, 1258–1270
Doença Renal Crônica: Epidemia Silenciosa
• Estruturação da rede pelo SUS
Modelo de Assistência do SUS
Porta de Entrada DRC
Atenção
Terciária
Atenção
Secundária
Atenção Básica
Município de São Paulo em 2011
Pacientes em Programa de Diálise:5 750 em HD
445 em DP
 Casos novos : 2 123
 Incidência : 188 pmp
 Renda familiar: < 1 salário = 2 %
>1 e <3 salários = 66 %
 Diagnóstico da DRC : 76 % desconheciam
 Consulta prévia com Nefrologistas : 24 %
11 316 149 hab ( IBGE 2011)
Doença Renal Crônica: Epidemia Silenciosa
• Assimetrias na distribuição
médica e de especialistas no
território nacional
Assimetrias na distribuição de
médicos(CFM)
Distribuição de médicos registrados por 1.000 habitantes,
segundo Grandes Regiões – Brasil, 2011
N de Municípios por habitantes, com
Nefrologistas e TRS
Municípios por
Número de Habitantes
Até 20.000 hab.
4.005
20.001 a 100.000 hab.
1.273
101.001 a 1.000.000 hab.
273
Mais de 1.000.000 hab.
14
Total
5.565
Municípios com Nefrologistas
e com Serviço de TRS
Nefrologistas
343
Serviços de TRS
348
População brasileira (IBGE-2011) 192.379.281 hab.
Assimetrias na distribuição de nefrologistas por
habitantes e regiões
Região
População
2011
Nefrologistas
na SBN
Habitantes por
Nefrologista
Região Norte
16.095.187
106
151.841
Região Nordeste
53.501.859
545
98.168
Região Sudeste
80.975.616
1728
46.861
Região Sul
27.562.433
403
68.393
Região Centro
Oeste
14.244.192
223
63.875
Total 2011
192.379.287
3005
64.020
Doença Renal Crônica: Epidemia Silenciosa
• A Terapia Renal Substitutiva:
Diálise e Transplante
Prevalência (pmp)
Taxa de prevalência estimada de pacientes em
diálise no Brasil
DataSUS/SBN
Número de unidades de diálise no Brasil
censo 2011
Porcentagem de pacientes em diálise conforme a
fonte pagadora
SUS
84,9%
Outros Convênios
15,1%
(7588/50128)
Porcentagem de pacientes de acordo com a fonte
pagadora e tipo de tratamento
GERAL
9,4%
90,6%
HD
DP
SUS
8,8%
NÃO SUS
12,8%
91,2%
87,2%
Panorama da Diálise no Brasil em 2011
 85% financiado pelo SUS
 57,3% dos pacientes do gênero masculino
 HAS – 35,1% e DM – 28,4%
 10% Diálise Peritoneal
 Número de casos novos no ano: 28.680
 Mortalidade de 19,9%
 Mortalidade bruta: 18.187
Internação: 6,1% ao mes
Sociedade Brasileira de Nefrologia,
Transplante Renal no Brasil em
2012(ABTO)
• 5 385 transplantes renais em 2012 no Brasil
• 1 448 doadores vivos
• 3 897 doadores falecidos
• 32 000 pacientes na fila de espera
Enfrentamento: DCNT
Enfrentamento: DCNT
Eixo III: Cuidado Integral
Circulatórias
RENOCARDIOVASCULAR
Diabetes
Câncer
Respiratórias Crônicas
DIRETRIZ PARA HIPERTENSÃO E DIABETES
LINHA DE CUIDADO INTEGRAL PARA A DOENÇA RENAL CRÔNICA
Inserção do PSF e da Nefrologia no
Manuseio da DRC
RFG
120
90
89
60
59
30
29
15
14
0
Estágio
Identificação dos grupos de risco. Rastrear a DRC.
Iniciar a Prevenção Primária
1
Implementar as medidas
para retardar a progressão
e comorbidades
2
Retardar progressão
Tratar complicações
3
Conservador
4
Conservador
TSR
5
ATUAÇÃO NEFROLÓGICA
ATUAÇÃO DO PSF
(mL/min/1,73 m2)
Índices oficiais de aumento de 2002 a
março de 2013
• IPCA
104%
• IGPM
138%
• Salário mínimo
239%
• Hemodiálise
66%
Proposta para viabilização da Rede
• Vigilância quanto ao pagamento em dia e sem
glosas pelos gestores(Conass e Conasems)
• Complementação dos valores de financiamento,
inclusive desonerando impostos e serviços
• Garantir transporte, retaguarda hospitalar,
exames e medicamentos pela rede pública
• Assegurar ao paciente acesso vascular e
peritoneal para o tratamento dialítico
• Capacitar as equipes de PSF e UBS e
matriciamento nefrológico
Dia Mundial do Rim
• Rede Renocardiovascular:
Rede Renocardiovascular
Critérios para o encaminhamento nefrológico
• Filtração glomerular <30 ml/min/1.73m² ( estágio IV e V)
• Albuminúria persistente : RAC > 300 mg/g ou
proteinúria > 500 mg/ 24h
• Hematúria glomerular persistente
• Hipertensão refratária ao tratamento com 4 ou mais
medicações anti-hipertensivas
• Doença renal hereditária
Rede Renocardiovascular
Acompanhamento nefrológico
• Estágio IV : trimestral
• Estágio V : mensal
• Estágio III b : matriciamento do nefrologista se necessário
• Remuneração : APAC
Proposta APAC IRC tratamento conservador
Proposta APAC IRC tratamento conservador
Proposta APAC IRC tratamento conservador
Rede Renocardiovascular
Modelo Assistencial ao Doente Renal Crônico
• Unidade de Assistência à Pessoa com DRC Tipo I:
acompanhamento ambulatorial estágios IV e V regulados
pelo gestor local
• Tipo II: HD + acompanhamento ambulatorial
• Tipo III: DP + acompanhamento ambulatorial
• Tipo IV: DP + HD + acompanhamento ambulatorial
Rede Renocardiovascular
Programa de incentivo à diálise peritoneal
Habilitação isolada de diálise peritoneal
• Desvinculação do pagamento de insumos pelas clínicas
• Reajuste de tabelas e honorários médicos
• Programas de Educação médica contínuos
Valores normais da filtração
glomerular por gênero e idade
Ad. Kidney Int Supl(2013)3,4
Diagramas de orientação diagnóstica e de
encaminhamento nefrológico da DRC (Kdigo2013)
Tempo de uso das máquinas de diálise
censo 2011
%
100%
N = 10.268
43,6%
N = 4.478
43%
N = 4.414
13,4%
N = 1.376
Máquinas com
menos
de 1 ano
Máquinas de
1 – 6 anos
Máquinas com
mais
de 6 anos
N total de máquinas
nas 353 unidades
Número de óbitos e taxa de mortalidade anual
de pacientes em diálise
(9.984 / 50.128)
%
N
Número estimado de pacientes novos por ano
Doença Renal Crônica (DRC):
o
Está aumentando em países desenvolvidos e em
desenvolvimento
o
É perigosa e extremamente onerosa
o
É tratada
o
Afeta desproporcionalmente pacientes com baixa renda
o
Seu conhecimento é pequeno
o
A sua presença aumenta dramaticamente o risco de efeitos
adversos em pacientes com DCNT
o
Está associada com lesão renal aguda
• Causa de morte prematura
• DRC está associada com aumento de 8 a 10 vezes na
mortalidade cardiovascular
• Risco de mortalidade cardiovascular é multiplicado em
diabetes e hipertensos
• Detecção precoce é eficaz, com custo efetivo e reduz o
risco cardiovascular e da perda da função renal
• Prevenção da DRC deve ser prioridade de Políticas
de Saúde
Total estimado de pacientes em tratamento
dialítico por ano
100000
92.091
90000
80000
70000
70.872
73.605
77.589
65.121
60000
59.153
54.523
50000
40000
91314
87.044
42.695
46.557 48.806
30000
20000
10000
0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Transplante: doador falecido e vivo(ABTO
Registro Brasileiro de Transplante, 2012
ATRASOS NO REPASSE
• Pagamento no mês subsequente ao
tratamento prestado pelo MS
• Demora no repasse pelo gestores estadual
e municipal
• Cortes sucessivos nos repasses pelos gesto
• Envolvimento e comprometimento do
Conass e Conasems
Distribuição do perfil das unidades
%
Tipo de Unidade
%
Universitária
83,3%
8,5%
16,7%
Rede Renocardiovascular
Responsabilidade do gestor
• Obrigatoriedade do cálculo da filtração glomerular
( CKD- EPI) pelos laboratórios da rede de atendimento
• Rede de acesso vascular e peritoneal
• Rede de internação hospitalar
• Procedimento dialítico intra hospitalar para doentes críticos
• Remoção hospitalar via SAMU
DRC e o Risco de Eventos Cardiovasculares
N Engl J Med 2004;351:1296-1305
c
DRC e o Risco de Hospitalização
N Engl J Med 2004;351:1296-1305
DRC e o Risco de Morte
N Engl J Med 2004;351:1296-1305
Fatores de Risco:Hipertensão e Diabetes
Prevalência de indivíduos adultos (≥ 18 anos) que referem diagnóstico
médico de hipertensão arterial e diabetes, segundo sexo, VIGITEL 2011
Total
Masculino
Feminino
30
25,4
25
%
20
22,7
19,5
15
10
5,6
5,2
5
0
Hipertensão arterial
Diabetes
6,0
Fatores de Risco: Excesso de Peso e
Obesidade
Doença Renal Crônica:Antes da
Ocorrência
Prevalência de indivíduos adultos (≥ 18 anos) que referem diagnóstico
médico de hipertensão arterial e diabetes, segundo faixa etária
VIGITEL 2011
Hipertensão arterial
Diabetes
70
60
50
%
40
30
20
10
0
18 a 24
25 a 34
35 a 44
45 a 54
55 a 64
65 e mais
Doença Renal Crônica: Epidemia Silenciosa
• Doença renal crônica como uma
Epidemia
DRC como EPIDEMIA: prevalência em diálise
pmp(por milhão população)
c
DataSUS, 2012
Uma Pandemia Mundial :prevalência em diálise
pmp(por mil pcientes)
Lysaght, MJ. J Am Soc Nephrol, 2002
A Logística no pagamento da TRS
• Pagamento no mês subsequente ao
tratamento prestado pelo MS
• Demora no repasse pelo gestores estaduais
e municipais
• Cortes sucessivos nos repasses pelos
gestores
• Cobrar envolvimento e comprometimento
do Conass e Conasems
Distribuição de pacientes em diálise conforme a
faixa etária
66,9%
N = 33.552
0,4%
N = 201
4,3%
N = 2.139
Plano de enfrentamento DCNT 2012- 2022
Eixo I
• Vigilância, monitoramento
e avaliação
Eixo II
• Prevenção e Promoção da
Saúde
Eixo III
• Cuidado Integral