www.pneumoatual.com.br Câncer de pulmão Autor Mauro

Câncer de pulmão
Autor
1
Mauro Zamboni
Publicação: Ago-2000
Revisão: Jul-2007
1 - Como situamos o câncer do pulmão do ponto de vista epidemiológico?
De doença rara no passado, o câncer do pulmão transformou-se em doença neoplásica comum
e na mais mortal em todo o mundo. É o mais freqüente tipo de câncer em todo o mundo e sua
incidência continua aumentando (em torno de 0,5% ao ano), principalmente entre as mulheres.
Atualmente, é a principal causa de morte, por neoplasia, entre os homens e as mulheres, em
todo o mundo. Desde os meados do século passado é considerado, pela OMS, como uma
epidemia mundial. Os números são assustadores! Nos EUA, em 2007, estima-se em 213.380
os novos casos de câncer do pulmão – 114.760 entre os homens e 98.620 entre as mulheres.
Excetuando-se o câncer da próstata, nos homens, e o da mama, nas mulheres, o de pulmão é
a neoplasia maligna mais freqüentemente diagnosticada naquele país, representando 15% de
todos esses tumores.
O câncer do pulmão é a primeira causa de morte por câncer nos homens (31%) e nas mulheres
(26%). É responsável por 30% de todas as mortes por câncer, porcentagem maior do que a do
câncer da mama, da próstata, do cólon e do ovário somadas. A estimativa de óbito por esta
neoplasia nos EUA, em 2007, é de 160.390 casos – 89.510 homens e 70.880 mulheres. Em
todo o mundo, o número de óbitos secundários ao câncer do pulmão ultrapassa os 1.200.000
casos. No Brasil, em 2006, estimou-se que o número de novos casos de câncer do pulmão
seria de 17.850 entre os homens e de 9.320 entre as mulheres. Estes valores correspondem a
um risco estimado de 19 casos novos a cada 100 mil homens e 10 para cada 100 mil
mulheres. A maioria dos casos do câncer do pulmão se apresenta entre os 50 e 70 anos. Nos
pacientes com menos de 40 anos sua incidência é menor do que 5%.
2 - Quais os principais fatores de risco para o adoecimento pelo câncer do pulmão?
A associação entre o tabagismo e o desenvolvimento do câncer do pulmão foi sugerida, pela
primeira vez, na Inglaterra, em 1927. Em 1950 o trabalho de Doll e Hill, além de deixar evidente
a íntima relação tabaco-câncer do pulmão, demonstrou o efeito dose-resposta entre o
aparecimento da neoplasia maligna do pulmão e a quantidade de fumo consumida pelos
pacientes. A mortalidade pelo câncer do pulmão exibe uma relação inversa com a idade do
início do tabagismo. Aqueles que começaram a fumar na adolescência têm maior risco de
desenvolver a neoplasia do que aqueles que iniciaram com mais de 25 anos. O papel
esmagador do tabagismo como principal causa do câncer do pulmão vem sendo demonstrado
exaustivamente nos últimos 60 anos. Cerca de 90% dos tumores do pulmão poderiam ser
evitados simplesmente abandonando-se o fumo. Mais de 90% dos pacientes com câncer do
pulmão são fumantes, incluindo aí aqueles não fumantes, mas expostos continuadamente à
fumaça do tabaco – os fumantes passivos. O papel da exposição passiva à fumaça do tabaco
hoje já está estabelecido na literatura especializada mundial.
Outras causas responsabilizadas pelo aparecimento dessa neoplasia são: fatores genéticos, a
poluição atmosférica e a exposição às radiações ionizantes, ao asbesto e a outras fibras
minerais, à sílica, ao cromo, ao níquel, ao arsênico, aos hidrocarbonetos policíclicos.
Entretanto, estes são responsáveis por menos de 10% dos casos. O câncer de pulmão é uma
doença incomum em quem não fuma. É a neoplasia com relação causa-efeito mais bem
estabelecida: praticamente só quem fuma tem câncer de pulmão e, portanto, o melhor
tratamento para esta doença é a sua prevenção. Por isso a luta anti-tabágica deve ser uma
responsabilidade continuada entre todos os profissionais da área da saúde.
1
Pneumologista do Instituto Nacional do Câncer, Ministério da Saúde;
Pneumologista do Centro Médico Sorocaba, Rio de Janeiro;
Diretor de Assuntos Científicos da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia – gestão 2000/02.
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3 - Quais são os tipos histológicos mais comuns do câncer do pulmão?
Noventa a 95% dos tumores pulmonares são representados pelos carcinomas broncogênicos:
adenocarcinoma, carcinoma de células escamosas, carcinoma de pequenas células e
carcinoma de grandes células.
Adenocarcinoma
Constitui o câncer do pulmão mais comum em mulheres e homens. Com freqüência manifestase na forma de massa periférica. Seus aspectos microscópicos característicos incluem
formação glandular, geralmente com produção de mucina.
Carcinoma de células escamosas
Exibe a maior correlação observada com o tabagismo. Esses tumores surgem, em sua maioria,
no hilo ou próximo a ele. Geralmente origina-se em um brônquio central, tem crescimento
endobrônquico e, por isso, pode apresentar sintomas clínicos locais, tais como tosse e
hemoptise, e tem maior probabilidade de ser diagnosticado nas suas formas iniciais, pela
citologia do escarro. Geralmente dissemina-se para os linfonodos regionais e, em torno de dez
por cento dos casos, apresenta-se com cavitação. Microscopicamente variam desde neoplasias
ceratinizantes bem diferenciadas a tumores anaplásicos com diferenciação ceratinizante
apenas focal.
Carcinoma de pequenas células
É o mais maligno dos cânceres pulmonares e, em geral, manifesta-se na forma de tumor
central e hilar e tende a estenosar os brônquios por compressão extrínseca. Está fortemente
associado ao hábito de fumar. Os aspectos microscópicos incluem a presença de pequenas
células semelhantes aos grãos de aveia, com pequena quantidade de citoplasma, sem
diferenciação escamosa ou glandular e com grânulos neurossecretores. O carcinoma
escamoso e o de pequenas células, por serem centrais, são geralmente acessíveis à
broncoscopia.
Carcinoma de grandes células
Provavelmente representa carcinomas de células escamosas ou adenocarcinomas pouco
diferenciados, em certas ocasiões com elementos histológicos peculiares: células gigantes,
células claras, células fusiformes.
4 - Quais as manifestações clínicas mais comuns do câncer do pulmão?
As manifestações clínicas do câncer do pulmão resultam de um desses três processos:
•
crescimento local do tumor;
•
metástases intratorácicas ou à distância;
•
síndromes paraneoplásicas.
5 - Quais as manifestações clínicas mais comuns resultantes do crescimento local do
tumor?
As manifestações clínicas do câncer do pulmão estão relacionadas com o crescimento do
tumor primário e com a disseminação loco-regional do tumor.
6 - Quais são as manifestações clínicas relacionadas ao crescimento do tumor primário?
As lesões endobrônquicas podem determinar tosse, hemoptise, dispnéia e sibilo. A tosse, seca
ou produtiva, é o sintoma mais comum associado ao câncer do pulmão, presente em até 75%
dos casos. Ela pode ser causada por um pequeno tumor agindo como um corpo estranho
dentro do brônquio ou pode ser secundária à ulceração da mucosa. É um sintoma comum em
todo paciente com câncer do pulmão de qualquer localização; entretanto é mais comumente
observada nos portadores de tumores centrais.
A hemoptise está presente em um terço dos casos das neoplasias pulmonares. Por isso, toda
hemoptise em indivíduo com mais de 40 anos deve ser investigada com radiografia de tórax e
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broncofibroscopia. Aproximadamente 20% de todos os casos de hemoptise nesta faixa etária
resultam do câncer do pulmão.
A dispnéia usualmente é causada pela obstrução de um brônquio principal ou da traquéia pelo
tumor. Os tumores periféricos somente causam dispnéia quando são suficientemente grandes
para interferir na função pulmonar, quando associados aos derrames pleurais volumosos ou
como conseqüência de extensa linfangite carcinomatosa.
O sibilo é causado pelo estreitamento de um grande brônquio, pela obstrução tumoral ou pela
compressão extrínseca, e tem significado quando é unilateral, localizado e de origem recente.
O estridor é produzido pela obstrução quase total do brônquio principal ou da traquéia, em sua
porção inferior e, geralmente, é pouco valorizado.
Febre e os calafrios podem estar presentes nos pacientes com neoplasia pulmonar como
manifestações secundárias à pneumonia obstrutiva ou à atelectasia. O abscesso do pulmão
resultante da necrose tumoral também pode ser responsável pela febre.
7 - Quais são as manifestações clínicas relacionadas à disseminação loco-regional do
tumor?
A disseminação intratorácica do câncer do pulmão, tanto por extensão direta quanto pela
linfangite carcinomatosa, pode produzir uma variedade de sinais e sintomas. Eles são
secundários ao envolvimento do nervo frênico (paralisia diafragmática) ou do nervo laríngeo
recorrente (rouquidão); do plexo braquial (dor no ombro); dos grandes vasos (veia cava
superior – síndrome da veia cava superior); de outras estruturas tais como esôfago (disfagia);
pericárdio (derrame pericárdico); coração (arritmias), duto torácico (quilotórax); gânglio
estrelado (síndrome de Horner).
Sintomas decorrentes de linfoadenomegalia mediastinal, como opressão retroesternal e dor
torácica, não são freqüentes, a menos que seja volumosa e comprima o esôfago, a veia cava
superior. Os locais mais comuns onde encontramos linfonodos visíveis ou palpáveis são as
fossas supra-claviculares. Elas estão envolvidas em, aproximadamente, 15% a 20% dos
pacientes com câncer do pulmão, desde o início ou durante o curso da doença. Os linfonodos
escalenos estão envolvidos menos comumente, mas com freqüência estão comprometidos nos
tumores dos lobos superiores. Na maioria dos casos, esses achados contra-indicam o
tratamento cirúrgico do paciente. Os tumores periféricos podem invadir a pleura, o que ocorre
em cerca de 8% a 15% dos casos, podendo causar tosse seca e dispnéia, ou a parede
torácica, causando dor.
8 - O que é o tumor de Pancoast e a Síndrome de Horner?
Os tumores de Pancoast localizam-se posteriormente no ápice dos lobos superiores, junto ao
plexo braquial. Comumente causam sintomas e sinais relacionados à infiltração neoplásica das
raízes do oitavo nervo cervical e do primeiro e segundo nervos torácicos. São freqüentes: dor,
alteração na temperatura cutânea e atrofia muscular do ombro e das porções do membro
superior secundária ao comprometimento nervoso. No câncer do pulmão, a incidência da
síndrome e de seus sintomas é de, aproximadamente, 4% e é comum o atraso no diagnóstico
em até um ano, desde o início das queixas dos pacientes.
A maioria dos tumores de Pancoast é do tipo escamoso, de crescimento lento e raramente
produz metástases a distância. O tumor pode invadir a pleura e a parede torácica, destruindo a
primeira e a segunda costelas, causando intensa dor. Pode também invadir e destruir o corpo
vertebral. Nesses casos, devido ao acometimento da cadeia simpática e do gânglio estrelado, é
comum o aparecimento da síndrome de Horner, que se caracteriza por: enoftalmia
unilateral, ptose palpebral, miose e anidrose da face e do membro superior.
9 - O que é a síndrome da veia cava superior (SVCS)?
A obstrução da veia cava superior é um processo subagudo ou agudo, na maioria das vezes
causada por uma neoplasia maligna intratorácica. Essas podem ser, em até 90% dos casos, o
câncer do pulmão, os linfomas ou os tumores mediastinais primários ou metastáticos. O câncer
do pulmão é o responsável por 46% a 75% de todos os casos da SVCS. Ela é secundária à
compressão, à invasão da veia cava superior e, ocasionalmente, à formação de um trombo
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endoluminal. Os pacientes com SVCS apresentam edema e pletora facial, do pescoço e das
pálpebras, além da dilatação das veias do pescoço, do ombro, da parede anterior do tórax e
dos membros superiores. A cianose dos membros superiores e da face é comum. Outros
sintomas associados a ela são cefaléia, tonteira, vertigem, visão borrada, tosse, síncope,
dispnéia, dor torácica, e disfagia. A associação da SVCS com a obstrução das vias aéreas
superiores e com sinais de edema cerebral é sinal de mau prognóstico. Entre as neoplasias
pulmonares, a que mais comumente causa a SVCS é o carcinoma indiferenciado de pequenas
células, em 40% das vezes, seguido pelo carcinoma escamoso.
10 - A paralisia do nervo laríngeo recorrente e do frênico são comuns no câncer de
pulmão?
A rouquidão, secundária à paralisia do nervo laríngeo, e a paralisia diafragmática, secundária à
paralisia do nervo frênico são incomuns – 5% e 1% respectivamente -, mas aparecem, com
freqüência, nas fases tardias da doença. A rouquidão é secundária à compressão ou à invasão
do nervo laríngeo recorrente pelo tumor e é encontrada associada, mais comumente, aos
tumores do lobo superior esquerdo. A neoplasia do pulmão também pode comprometer o nervo
frênico. A radiografia do tórax mostra a elevação da hemicúpula diafragmática afetada e a
fluoroscopia pode demonstrar a movimentação paradoxal do músculo durante a inspiração e a
expiração. A paralisia diafragmática pode contribuir para a dispnéia do paciente
com tumor do pulmão.
11 - As neoplasias pulmonares podem envolver a parede torácica?
A dor torácica é comum nos pacientes com tumores do pulmão e mais da metade deles
desenvolvem este sintoma durante o curso de sua doença. Ela é geralmente surda,
intermitente, podendo durar alguns minutos ou horas e, em geral, manifesta do mesmo lado do
tumor, sem relação com a respiração ou com a tosse. Quando a dor é intensa, persistente, bem
localizada, ventilatório-dependente e piora com a tosse, ela está comumente relacionada à
invasão neoplásica da pleura parietal e/ou da parede torácica com erosão dos arcos costais. A
dor no ombro pode ser secundária ao tumor de Pancoast ou referida, devido a um tumor do
lobo inferior que invade a porção central do diafragma inervado pelo frênico. A dor torácica,
usualmente associada à tosse e à dispnéia, pode ainda ser associada à compressão
neoplásica da artéria pulmonar.
12 - O derrame pleural é freqüente no câncer do pulmão?
O derrame pleural no paciente com câncer do pulmão ocorre em aproximadamente 8-15% dos
casos e é assintomático em 25% das vezes. Está associado a mau prognóstico. Geralmente é
conseqüência da invasão neoplásica da pleura visceral e tem por característica ser
hemorrágico. Pode, porém, estar associado a obstrução linfática. As principais queixas a ele
relacionadas são: dispnéia, dor torácica e tosse. Como interfere diretamente com o
estadiamento, a definição de malignidade no líquido é obrigatória. A toracocentese com biópsia
pleural deve ser o método de escolha para a definição da natureza do derrame pleural. Este
procedimento define a etiologia do derrame pleural em aproximadamente 80% dos casos.
Maiores detalhes sobre o derrame pleural neoplásico são descritos no capítulo sobre derrame
pleural, na seção temas em pneumologia.
13 - O derrame pericárdico é freqüente no câncer do pulmão?
As metástases para o coração e para o pericárdio ocorrem por migração linfática retrógrada
das células tumorais. Outras vias para o implante das células neoplásicas nesses locais
incluem a disseminação hematogênica e a invasão tumoral direta. O derrame pericárdico está
presente em 15% dos casos e duas das suas mais graves complicações são a arritmia –
taquicardia sinusal ou fibrilação atrial – e o tamponamento cardíaco. O derrame pericárdio, que
causa o tamponamento, é resultante de pericardite carcinomatosa e coloca em risco a vida do
paciente.
14 - As metástases à distância são comuns nos pacientes com câncer de pulmão? Quais
são os sítios mais comuns?
A freqüência das metástases extratorácicas varia de acordo com o tipo celular e a
diferenciação histológica do tumor: é maior no carcinoma indiferenciado de pequenas células e
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no adenocarcinoma e nos tumores pouco diferenciados. A disseminação hematogênica do
câncer do pulmão se faz mais freqüentemente para o sistema nervoso central (SNC), para os
ossos, para o fígado e para as adrenais, nesta ordem.
15 - Quais são as características das metástases para o sistema nervoso central (SNC)?
Os compartimentos anatômicos do cérebro mais comumente envolvidos pelas metástases são
a calota craniana, as leptomeninges e o parênquima cerebral. O câncer do pulmão é a
neoplasia que mais produz metástases para o SNC (40-60%). Dez por cento dos pacientes já
as possuem no momento do diagnóstico e outros 15% a 20% as desenvolvem durante o curso
da sua doença. Aproximadamente 80% a 85% das metástases para o parênquima cerebral
comprometem os lobos frontais e 10% a 15% delas acometem o cerebelo. Mais comumente
são secundárias ao carcinoma indiferenciado de pequenas células, ao indiferenciado de
grandes células, ao carcinoma escamoso e ao adenocarcinoma, nessa ordem seqüencial.
Os sinais e sintomas mais comuns são: cefaléia, náusea, vômito, alteração do nível de
consciência, crise convulsiva, fraqueza e depressão. A cefaléia é o sintoma mais comum, está
presente em 50% dos casos e, em geral, está associada a sinais e sintomas de hipertensão
intracraniana: letargia, confusão mental e papiledema. Outra complicação das metástases para
o SNC diz respeito ao acometimento da medula ao longo de seu eixo. A compressão medular
ocorre em 3% dos pacientes com câncer do pulmão, sendo mais comum nos portadores do
carcinoma indiferenciado de pequenas células.
16 - Quais são as características das metástases ósseas no câncer de pulmão?
Metástases ósseas ocorrem em até 25% dos casos de câncer de pulmão e 80% delas se
localizam no esqueleto axial. A coluna, a bacia, as costelas e os fêmures são os locais mais
freqüentemente afetados. Os sinais e sintomas próprios do envolvimento ósseo são dor, fratura
patológica, hipercalcemia, déficit neurológico e imobilidade. À radiografia as metástases para
os ossos apresentam-se como lesões líticas.
17 - Quais são as características das metástases hepáticas no câncer de pulmão?
As metástases para o fígado aparecem nos estágios mais avançados da doença, em 1% a
35% dos casos. O quadro clínico mais característico é de anorexia, dor epigástrica e
hepatomegalia multinodular. A icterícia e a ascite são comuns. As enzimas hepáticas
geralmente estão elevadas.
18 - Quais são as características das metástases para adrenais no câncer de pulmão?
O comprometimento das adrenais varia de 2% a 21% e, na maioria das vezes, é assintomático.
A tomografia computadorizada do abdome superior tem um bom rendimento na sua
identificação e deve ser realizada de rotina em todo paciente com câncer do pulmão.
19 - O que são síndromes paraneoplásicas?
As síndromes paraneoplásicas são manifestações patológicas, clínicas ou biológicas
associadas a qualquer neoplasia de uma maneira geral, mas que não se relacionam
diretamente com o tumor principal. Estão ligadas a mecanismos hormonais, humorais, tóxicodegenerativos e dismetabólicos.
Muitas são as síndromes paraneoplásicas associadas ao câncer do pulmão, sendo a mais
comum delas a síndrome de Cushing. Outras menos freqüentes são a hipercalcemia não
metastática e a síndrome da secreção inadequada do hormônio antidiurético. As síndromes
paraneoplásicas neurológicas são incomuns e estão presentes em menor de 5% dos pacientes
com neoplasia pulmonar. A osteoartropatia hipertrófica é caracterizada por baqueteamento
digital, proliferação periostal dos ossos longos e artrite. É uma das síndromes paraneoplásicas
mais comuns associadas ao câncer do pulmão. Embora sua presença esteja associada à
neoplasia pulmonar em mais de 80% dos casos, principalmente ao carcinoma escamoso e ao
adenocarcinoma, ela pode ser encontrada também associada a doenças não-neoplásicas,
como processos pulmonares supurativos, fibrose pulmonar idiopática, tuberculose, proteinose
alveolar, pneumoconioses e fibrose cística.
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20 - Qual o papel da radiografia do tórax no câncer do pulmão?
A radiografia do tórax geralmente é o exame que nos leva a suspeitar da neoplasia pulmonar,
devendo ser o primeiro exame a ser realizado em um paciente com esta hipótese diagnóstica.
Apesar de sua importância, a radiografia de tórax realizada rotineiramente para o rastreamento
do câncer do pulmão não tem valor. Para este fim, trabalhos recentes têm demonstrado que a
tomografia computadorizada helicoidal com baixa dose é de utilidade.
21 - Existem características radiológicas que sugiram quais os tipos histológicos do
câncer do pulmão?
A linfoadenomegalia mediastinal grosseira e a invasão mediastinal precoce são observadas
com freqüência nos carcinomas indiferenciados de pequenas e grandes células. Volumosas
massas hilares ou para-hilares são típicas do carcinoma indiferenciado de pequenas células,
nos quais são vistas em 78% dos casos. O adenocarcinoma se apresenta como nódulo
periférico em 72% dos casos, entretanto também podemos observar grandes massas hilares
associadas a linfoadenomegalia mediastinal grosseira. Na maioria dos casos, o carcinoma
indiferenciado de grandes células também se revela como um nódulo periférico e o carcinoma
escamoso sob a forma de volumosas massas, com escavação central em 22% dos casos. A
tabela 1 mostra algumas correlações entre aspectos radiológicos e tipos histológicos.
»» Tabela 1
Tabela 1. Correlações entre tipo histológico e apresentação radiográfica
Células
Adenocarcinoma
Pequenas células
Grandes células
escamoso
Massas
Nódulo solitário
Massas hilares ou para Nódulo periférico
volumosas
(72% dos casos)
hilares volumosas (78% (maioria dos casos)
(cavitação
Linfoadenomegalia
dos casos)
Invasão mediastinal
em 22% dos mediastinal e massas Invasão mediastinal
precoce com
casos)
hilares
precoce com
linfoadenomegalia
linfoadenomegalia
mediastinal grosseira
mediastinal grosseira
22 - Qual o papel da citologia do escarro no diagnóstico do câncer do pulmão?
A citologia do escarro é um método não invasivo de muita utilidade na definição diagnóstica do
câncer do pulmão. Seu rendimento depende da existência de expectoração, do tamanho e
localização do tumor e da experiência do citopatologista. Sua sensibilidade para os tumores
proximais está em torno de 80%. Para os tumores periféricos e menores do que 3 cm, seu
rendimento é menor que 20%. Atualmente, devido a maior disponibilidade da
broncofibroscopia, o exame de escarro tem sido cada vez menos utilizado, entretanto, trata-se
de um exame simples, não invasivo, de baixo custo e alto rendimento.
23 - Qual o papel da broncofibroscopia no diagnóstico e no estadiamento do câncer do
pulmão?
A broncofibroscopia é comumente utilizada para o diagnóstico e o estadiamento do câncer do
pulmão. As alterações endoscopicamente visíveis devem ser lavadas, escovadas e biopsiadas.
A biópsia transbrônquica está indicada nas lesões submucosas e naquelas que causam
compressão extrínseca. Nas lesões visíveis, seu rendimento fica em torno de 80%. As lesões
periféricas podem ser acessadas pela broncofibroscopia por meio da biópsia transbrônquica
guiada pela fluoroscopia. O tamanho da lesão é um fator determinante do rendimento da
broncofibroscopia: menor que 25% para as lesões menores que 2 cm; entre 60% e 70% para
as lesões maiores que 2 cm; em torno de 80% para aquelas lesões maiores que 4 cm. A
biópsia transbrônquica também é capaz de diagnosticar a linfagite carcinomatosa.
Mais de 70% dos tumores pulmonares são de localização central e a combinação do lavado, do
escovado e da biópsia brônquica (3 a 5 fragmentos) estabelece o diagnóstico em mais de 90%
dos casos. Quando, ao invés de uma lesão endobrônquica, observamos a infiltração intramural
pelo tumor, o rendimento diagnóstico cai para 55%. A biópsia transbrônquica por agulha
aumenta esse resultado para 97%. Nas lesões periféricas, o rendimento diagnóstico desse
procedimento é baixo (em torno de 60%). O lavado broncoalveolar produz bons resultados no
esclarecimento diagnóstico quando se suspeita de carcinoma bronquíolo-alveolar.
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Com a finalidade do estadiamento da neoplasia pulmonar, a broncofibroscopia pode,
ocasionalmente, identificar a presença de lesões sincrônicas, avaliar a extensão proximal do
tumor e facilitar o acesso aos linfonodos paratraqueais, subcarinal e hilar por meio da punção
aspirativa com agulha. Embora sua utilização continue sendo um desafio, a punção aspirativa
transbrônquica por agulha tem sensibilidade de 50% e especificidade de 90% no estadiamento
do mediastino nos pacientes portadores de neoplasias pulmonares.
24 - Quando está indicada a punção aspirativa percutânea com agulha fina e qual o seu
rendimento?
A punção aspirativa percutânea com agulha fina é utilizada na abordagem diagnóstica das
lesões pulmonares periféricas, nas lesões pleurais e nas da parede torácica. Pode ser
orientada pela fluoroscopia ou pela tomografia computadorizada. Sua positividade está em
torno de 90%. O pneumotórax é sua principal complicação e ocorre em, aproximadamente,
30% dos casos, mas somente 15% deles necessitam de drenagem pleural. O implante tumoral
no trajeto da agulha é muito raro. A punção aspirativa com agulha fina, guiada pela
fluoroscopia, também é útil no diagnóstico das metástases hepáticas, ósseas e adrenais.
25 - Qual o papel da mediastinoscopia e da mediastinotomia nos pacientes portadores
de câncer do pulmão?
A mediastinoscopia cervical e a mediastinotomia anterior têm sido utilizadas tradicionalmente
para o diagnóstico do câncer do pulmão e, principalmente, para o estadiamento mediastinal. A
mediastinoscopia cervical alcança os linfonodos paratraqueais à direita e os subcarinais e,
através da mediastinotomia anterior, pode-se biopsiar os linfonodos paratraqueais à esquerda,
os supra-aórticos e os da janela aorto-pulmonar. A mediastinoscopia está indicada nos
pacientes portadores de carcinoma do pulmão não pequenas células, candidatos à cirurgia,
nos quais a tomografia computadorizada do tórax identificou, no mediastino, linfonodos maiores
do que 1 cm no seu menor diâmetro.
26 - Como se dá o acometimento dos linfonodos no câncer do pulmão?
Na maioria das vezes, o aumento dos linfonodos hilares ou mediastinais nos pacientes com
câncer do pulmão se faz por disseminação linfática. O aumento dos linfonodos, por si só, pode
causar sintomas como a compressão do esôfago, da veia cava superior, pressão retroesternal
ou dor. Os linfonodos mais comumente vistos à inspeção ou palpados são os
supraclaviculares, acometidos em 15-20% dos pacientes, em algum momento, no curso da
doença. Na maioria dos casos, a presença desses linfonodos indica a irressecabilidade do
tumor.
27 - A correlação entre o tamanho dos linfonodos mediastinais, observado na tomografia
de tórax, e seu comprometimento neoplásico é sempre um problema. Como devemos
nos posicionar frente a esta situação?
Geralmente, o único sinal radiológico de comprometimento neoplásico do linfonodo mediastinal
é o seu aumento de tamanho. Entretanto a dificuldade em se usar o tamanho como único
critério de envolvimento neoplásico dos linfonodos é que muitas outras doenças não
neoplásicas são capazes de produzir tal imagem: tuberculose, histoplasmose, pneumoconiose,
sarcoidose ou a hiperplasia reacional a um processo inflamatório inespecífico. É sabido que,
nos pacientes com câncer do pulmão, até 30% dos linfonodos mediastinais aumentados de
tamanho estão livres de neoplasia. Por outro lado, o envolvimento microscópico pelo tumor
pode estar presente em linfonodos mediastinais de tamanho normal. A conduta aceita, até o
momento, é considerar como normal o linfonodo mediastinal com menos de 10 mm em seu
menor eixo.
Os pacientes com câncer do pulmão e com tomografia computadorizada do tórax mostrando
linfonodos mediastinais maiores do que 10 mm no seu menor eixo devem ser estadiados por
meio de mediastinoscopia cervical e/ou de mediastinotomia.
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28 - Podemos confirmar a invasão do mediastino com tomografia computadorizada ou
ressonância magnética?
Existem alguns sinais, observados na tomografia computadorizada e/ou na ressonância
magnética que sugerem a invasão mediastinal pelo tumor. São eles:
•
•
•
contato do tumor com o mediastino numa extensão > 3 cm;
contato do tumor com a circunferência da aorta > 90º;
perda do plano de gordura entre o tumor em seu contato com o mediastino.
Todos são sinais de irressecabilidade. A ressonância magnética é melhor do que a tomografia
computadorizada na avaliação do comprometimento vascular.
29 - Como podemos avaliar a invasão tumoral da parede torácica?
A princípio, a invasão da parede torácica não contra-indica a cirurgia, embora interfira no
prognóstico dos pacientes. O diagnóstico da invasão da parede torácica pela tomografia
computadorizada só será possível quando houver destruição óssea ou massa na parede. O
simples contato do tumor com a pleura parietal não significa que ela esteja comprometida. A
dor torácica contínua é o melhor sintoma que sugere a invasão da parede torácica pelo tumor.
Mais recentemente, a ultra-sonografia tem se mostrado um bom método para avaliar o
envolvimento da parede torácica pelo tumor, principalmente se pelo menos dois dos seguintes
critérios estiverem presentes:
•
•
•
evidente envolvimento pleural;
extensão do tumor à parede;
fixação do tumor durante a respiração.
30 - Quais pesquisas de metástases devem ser feitas rotineiramente em pacientes com
câncer do pulmão? Quais métodos são empregados nesta primeira pesquisa? Quais
métodos devem ser utilizados após esta primeira avaliação?
A conduta estabelecida atualmente para a investigação de metástases à distância em
pacientes com câncer do pulmão é a seguinte:
•
•
•
•
A investigação de rotina dos doentes assintomáticos limita-se à solicitação de
hemograma, eletrólitos, cálcio, fosfatase alcalina e gama GT.
A cintilografia óssea e/ou radiografia estão indicadas nos pacientes que tenham dor
óssea e/ou fosfatase alcalina elevada.
A ultra-sonografia hepática está indicada nos pacientes com gama GT elevada.
A tomografia de crânio e/ou ressonância magnética do crânio estão indicadas para
aqueles pacientes com sintomas ou sinais sugestivos de metástase cerebral.
No paciente com câncer do pulmão, no momento em que se realiza a tomografia do tórax,
deve-se sempre realizar a tomografia do andar superior do abdome – é uma conduta simples
para se avaliar o fígado e as adrenais. As adrenais com mais de 3 cm devem ser exploradas
com punção aspirativa com agulha fina.
31 - Como definir o nódulo pulmonar solitário e qual a conduta a ser adotada frente ao
mesmo?
Nódulo pulmonar é definido como uma opacidade pulmonar com diâmetro menor ou igual a 3
cm (acima de 3 cm a imagem é considerada massa) e completamente circundada por tecido
pulmonar. Na maioria das vezes o paciente é assintomático, sendo o nódulo um achado
radiográfico. Mais informações estão disponíveis no capítulo específico sobre nódulo pulmonar.
32 - Como deve ser estadiado o câncer do pulmão?
Estadiamento é a avaliação da extensão da doença neoplásica de um paciente, permitindo seu
agrupamento com outros pacientes com extensão de doença semelhante e objetivando
uniformizar os tratamentos e facilitar a análise de dados epidemiológicos. Baseia-se na
avaliação do tamanho, da localização e do grau de invasão do tumor primário, bem como na
identificação da possível presença de doença loco-regional ou metastática. O atual sistema de
estadiamento do câncer do pulmão se baseia naquele proposto por Denoix, em 1946, em que
se avalia o tumor (T), os linfonodos (N) e a presença ou não de metástases a distância (M). As
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tabelas 2 e 3 ilustram este estadiamento. Este estadiamento não se aplica ao carcinoma de
pequenas células.
»» Tabelas 2 e 3
T
Tumor
primário
N
Linfonodos
M
Metástases
I
IA - T1N0M0
IB - T2N0M0
Tabela 2. Estadiamento do câncer de pulmão
Tx – Citologia positiva sem evidência de tumor
T0 – Sem evidência do tumor primário
Tis – Carcinoma in situ
T1 – Tumor < 3 cm, sem invasão do brônquio lobar
T2 – Tumor > 3 cm ou de qualquer tamanho, com invasão da pleura
visceral, ou pneumonite obstrutiva ou atelectasia. Tumor em brônquio lobar
ou a pelo menos 2 cm distal da carina
T3 – Tumor de qualquer tamanho com extensão direta à parede torácica
(incluindo tumor de Pancoast), ao diafragma, à pleura mediastinal ou ao
pericárdio. Tumor com atelectasia ou pneumonite obstrutiva de todo o
pulmão
T4 – Tumor de qualquer tamanho, com invasão do mediastino, do coração,
dos grandes vasos, da traquéia, do esôfago, de corpos vertebrais ou da
carina principal, ou associado a derrame pleural maligno.
N0 – Sem metástases para linfonodos regionais
N1 – Metástases para linfonodos peribrônquicos ou hilares do mesmo lado
ou ambos, incluindo extensão direta
N2 – Metástases para linfonodos mediastinais do mesmo lado e para os
subcarinais
N3 – Metástases para linfonodos mediastinais contralaterais, hilares
contralaterais, supraclaviculares ou pré-escalênicos do mesmo lado ou
contralaterais
M0 – Sem metástases a distância conhecidas
M1 – Metástases à distância presentes
Tabela 3. Estadiamento por grupos
II
III
IV
IIA - T1N1M0
IIIA - T3N1M0 M1, com qualquer T ou N
T1N2M0
T2N2M0
T3N2M0
IIB - T2N1M0 ou IIIB - T4N0M0
T3N0M0
T4n1m0
T4N2M0
T1N3M0
T2N3M0
T3N3M0
T4N3M0
33 - Como é feito o estadiamento do carcinoma de pequenas células?
O carcinoma de pequenas células apresenta um estadiamento diferente, conforme ilustrado na
tabela 4.
»» Tabela 4
•
•
•
•
Tabela 4. Estadiamento do carcinoma de pequenas células
Doença limitada (30% dos casos)
Doença extensa (70% dos
casos)
Tumor primário limitado ao hemitórax
• Metástase para outro
pulmão
Linfonodo hilar do mesmo lado ou contralateral
• Metástase a distância
Linfonodo supraclavicular do mesmo lado ou
contralateral
• Derrame pleural
neoplásico
Linfonodo mediastinal do mesmo lado ou
contralateral
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34 - Quais são as bases para a escolha do tratamento do câncer do pulmão?
O tratamento do câncer de pulmão baseia-se no tipo histológico do tumor (se pequenas células
ou não pequenas células) e no seu estadiamento.
35 - Qual o tratamento do carcinoma não-pequenas células do pulmão?
No câncer do pulmão não-pequenas células (CNPCP) o tratamento cirúrgico é o método mais
eficiente para o controle do tumor, desde que ele seja completamente ressecável e a
morbimortalidade do procedimento seja baixa. Para conseguir resultados favoráveis de
sobrevida, deve-se obedecer aos seguintes princípios oncológicos:
•
•
•
•
•
•
o tumor e toda sua drenagem linfática intrapulmonar devem ser completamente
ressecados;
todas as estruturas invadidas pelo tumor devem ser ressecadas em monobloco,
quando possível;
deve-se evitar a secção intra-operatória do tumor;
as margens da ressecção (incluindo coto brônquico, pleura parietal, linfonodos e
qualquer estrutura invadida pelo tumor) devem ser avaliadas por biópsia de
congelação, com ampliação da margem de ressecção quando necessário;
todos os linfonodos mediastinais acessíveis devem ser ressecados para exame
histopatológico – a palpação dos linfonodos não é suficiente para avaliação do
comprometimento neoplásico;
a cirurgia citorredutora não tem indicação, pois não oferece chance de cura para o
paciente.
A cirurgia exclusiva é o tratamento preferencial para os pacientes portadores de CNPCP nos
Estádios I e II. A cirurgia de escolha é a lobectomia com linfadenectomia mediastinal. As
ressecções limitadas são a opção para pacientes que apresentam reserva pulmonar que não
permita a lobectomia.
36 - Quais são as propostas terapêuticas recomendadas nos diferentes estágios do
câncer de pulmão?
Estádio IA - (T1N0M0)
•
Lobectomia + linfadenectomia mediastinal. A ressecção em cunha ou a
segmentectomia poderá ser avaliada naqueles casos nos quais a prova de função
respiratória contra indica a lobectomia.
Estádio IB - (T2N0M0)
•
Mediastinoscopia cervical e/ou anterior + lobectomia associada à linfadenectomia
mediastinal.
Estádio IIA - (T1N1M0)
•
Mediastinoscopia + ressecção pulmonar
Estádio IIB
T2N1M0
•
Mediastinoscopia + ressecção pulmonar
T3N0M0
•
•
•
•
•
•
Tumor de Pancoast é abordado de forma especial: mediastinoscopia + QT e Rxt préoperatória (45 Gy em 5 semanas) + cirurgia 4-6 semanas após o término da Rxt
Invasão da parede torácica: ressecção pulmonar + linfadenectomia + toracectomia
Invasão localizada do diafragma: ressecção em bloco da lesão
Invasão do pericárdio (sem derrame pericáridico): ressecção em bloco da lesão
Invasão da traquéia e da carina principal: carinectomia ou braçadeira traqueal +
pneumectomia
Paralisia diafrgmática: se o comprometimento do nervo frênico for baixo e não houver
derrame pericárdio, faz-se a ressecção em bloco; se o comprometimento do frênico for
alto, por invasão direta do tumor, a lesão é irressecável.
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Estádio III
N2 – ressecção pulmonar (lobectomia ou pneumectomia) associada a linfadenectomia
mediastinal, se for um achado per operatório. Nos demais casos, deve-se realizar previamente
a mediastinoscopia.
Com invasão da parede torácica: ressecção pulmonar + linfadenectomia mediastinal +
toracectomia
37 - Quais são as principais indicações de radioterapia no câncer de pulmão?
Radioterapia pré-operatória
•
Tumor de Pancoast: incluir no campo de irradiação o tumor primitivo, o mediastino e a
fossa supraclavicular do lado da lesão.
Pós-operatória
•
•
•
Doença residual
T3 com invasão da parede ou pericárdio
N2
Radioterapia exclusiva radical
•
•
Tumores irressecáveis
Tumores inoperávies
Radioterapia paliativa
•
•
Metástases à distância
Recidivas locorregionais após cirurgia
Condições especiais
•
•
•
Metástases cerebrais
Atelectasias
Síndrome de veia cava superior
38 - Quais as taxas atuais de sobrevida no câncer de pulmão?
As taxas de sobrevida em cinco anos do câncer de pulmão estão ilustradas na tabela 5.
»» Tabela 5
Tabela 5. Sobrevida em cinco anos no câncer de pulmão
Estádio
TNM
Sobrevida
IA
T1N0M0
67%
IB
T2N0M0
57%
IIA
T1N1M0
55%
T2N1M0
39%
T3N0M0
38%
T3N1MO
25%
T1-3N2M0
23%
IIIB
T4N0-2M0
7%
T1-4N3M0
3%
IV
T1-4N1-3M1
1%
IIIA
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39 - Leitura Recomendada
Hansen HH. Textbook of Lung Cancer. The International Association for the Study of Lung
Cancer - Editora Martin Dunitz, 2000.
Spiro SQ. Carcinoma of the Lung. European Respiratory Society Journals. Monograph 1, vol 1,
1999.
Silveira IC. O Pulmão na Prática Médica. 4a ed. Editora EPUB, Rio de Janeiro, 2000.
ATS Guidelines: Pretreatment evaluation of non-small cell lung cancer. Am J Respir Crit Care
Med 1997;156:320.
Diagnosis and Management of Lung Cancer: ACCP Evidence-Based Guidelines. Chest;
123(1):1-317
Zamboni, M. Carvalho, WR (Eds) – Câncer do Pulmão. São Paulo – Ed. Atheneu – ISBN 857379-730-4.
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