Combinação dos acessos transconjuntival e transantral

D’Alessandro GS et al.
RELATO DE CASO
Combinação dos acessos transconjuntival e transantral
endoscópico para o tratamento de fraturas
do assoalho da órbita
Combination of transconjunctival and transantral endoscopic approach
in the repair of orbital floor fractures
Gabriel Salum D’Alessandro1, Geraldo Magela2, Nivaldo Alonso3
RESUMO
SUMMARY
As fraturas do esqueleto facial estão comumente associadas ao indivíduo politraumatizado e a órbita é uma
região frequentemente acometida. O tratamento cirúrgico
para as fraturas do tipo “blowout” do assoalho de órbita
tem sido muito estudado. Estudos têm mostrado menores
taxas de complicações e melhores resultados estéticos no
acesso transconjuntival. Contudo, ele apresenta dificuldade
técnica na visualização da região posterior do assoalho da
órbita e na redução completa do conteúdo orbitário herniado. Na tentativa de solucionar estas limitações, muitos
autores advogam a utilização do endoscópio via transantral.
Este estudo teve como objetivo a análise retrospectiva dos
pacientes submetidos à correção cirúrgica das fraturas do
assoalho da órbita, no Serviço de Cirurgia Craniomaxilofacial do Hospital Professor Edmundo Vasconcelos, por meio
da associação do acesso transconjuntival e o transantral
com visualização endoscópica. Nos pacientes estudados,
o tratamento foi eficaz na restituição do volume orbitário,
não ocorrendo complicações significativas. Contudo, um
maior número de casos é necessário para que conclusões
mais precisas sejam formuladas.
The maxillofacial traumas are commonly associated with
politrauma and the orbital fractures are frequently affected.
The surgical treatment to the orbital floor blowout fractures
have been studied. Studies have shown less complications
and better aesthetic results with the transconjunctival approach. However, this approach has some difficulty in seeing
clearly the posterior edge of fracture and in the reduction of
the orbital contents. In the attempt to solve this limitations
many authors advocate the combination of the transantral
approach with endoscopic vision. The purpose of this study
was a retrospective analysis of the patients who underwent
surgical repair of orbital floor fractures, in the Serviço de
Cirurgia Craniomaxilofacial do Hospital Professor Edmundo
Vasconcelos, with an association of transconjunctival approach and the visualization with endoscope in the transantral
approach. In the patients studied, the treatment was efficient
to restitute the orbital volume, without the occurrence of significant complications. However, a bigger number of cases
are necessary to have better conclusions.
Descritores: Órbita/lesões. Órbita/cirurgia. Fraturas
orbitárias/cirurgia.
Descriptors: Orbit/injuries. Orbit/surgery. Orbital
Fractures/surgery.
1.Residente de Cirurgia Plástica da Universidade de Santo Amaro.
2.Cirurgião Plástico; Especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia
Plástica; Medico do Hospital Professor Edmundo Vasconcelos.
3.Diretor do Serviço de Cirurgia Craniomaxilofacial do Hospital Professor
Edmundo Vasconcelos; Professor Livre Docente da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo.
Correspondência: Gabriel Salum D’Alessandro
Rua Domingos Oswaldo Batáglia, 67 – Mirandópolis – São Paulo, SP,
Brasil – CEP 04051-090
E-mail: [email protected]
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Acessos transconjuntival e transantral endoscópico para o tratamento de fraturas do assoalho da órbita
INTRODUÇÃO
Figura 1 - Antrostomia com introdução do endoscópio.
As fraturas da órbita estão frequentemente presentes no
indivíduo politraumatizado. O assoalho orbitário é a região
mais acometida, seguido pelas paredes medial, lateral e o teto1.
Geralmente apenas uma parede é lesada, mas, em traumatismos
com maior energia, outras paredes e a margem da órbita podem
ser acometidas2.
Em 1957, Smith e Regan3 conceituaram as fraturas do
tipo “blowout” da órbita. Estas são causadas pelo aumento da
pressão hidráulica na região, acarretando lesão das porções
mais finas da órbita.
No mesmo ano, Smith e Converse4 descreveram as fraturas
orbitárias do tipo “blowout” puras como sendo aquelas que
lesam a parede da órbita, sem comprometer sua margem.
O tratamento das fraturas do assoalho orbitário apresenta
aspectos discutíveis, como melhor momento para indicação
do tratamento cirúrgico ou conservador, via de acesso mais
apropriada e material mais adequado para reparação da parede.
No presente artigo, pretendemos discutir a via de acesso mais
apropriada, pela pálpebra inferior de maneira transcutânea ou transconjuntival. Estudos mostram que o acesso transcutâneo apresenta
maior incidência de complicações como ectrópio, esclera aparente
e retração palpebral, além de deixar cicatriz visível5.
O acesso transconjuntival foi primeiramente descrito por
Bourget, em 1624; Tessier6, em 1973, foi o primeiro a utilizar
este acesso visando à exposição do assoalho da órbita e maxila
para trauma e doenças congênitas. Converse et al.7, em 1973,
e Lorenz et al.8, em 1999, defenderam largamente o seu uso
para o reparo de fraturas da órbita.
Os dois acessos apresentam dificuldades na exploração da
fratura, principalmente em sua porção posterior. A partir daí,
diversos autores começaram a associar o endoscópio por via
transantral para visualização mais acurada de todas as margens
da fratura, diagnóstico preciso das suas dimensões, auxílio na
redução do conteúdo herniado e colocação do implante para
reconstrução do assoalho da órbita9-11.
Este trabalho tem como objetivo fazer uma análise retrospectiva dos pacientes portadores de fraturas do assoalho da
órbita tratados por meio da associação dos acessos transconjuntival e transantral endoscópico pela equipe de Cirurgia Craniomaxilofacial do Hospital Professor Edmundo Vasconcelos.
Figura 2 - Incisão transconjuntival com exposição
da margem e assoalho orbitário.
A
B
cantotomia lateral em um dos casos para melhor exposição
da mesma.
Redução da fratura e do conteúdo herniado através do
acesso transconjuntival com o auxílio da visão endoscópica.
Colocação de enxerto ósseo, cartilaginoso e/ou material
aloplástico através da incisão transconjuntival certificando-se,
através da visão endoscópica, que ele encontrava-se apoiado nas
margens fixas do osso, principalmente em seu aspecto posterior.
Fechamento da antrostomia com recolocação e fixação do
fragmento ósseo retirado. Síntese da incisão conjuntival com
fio absorvível.
Realizado antibioticoprofilaxia com cefalosporina de 2a
geração em todos os casos.
Foram analisados retrospectivamente dois casos de fratura
do assoalho de órbita tratados por meio da combinação dos
acessos transconjuntival e transantral endoscópico. Os critérios
RELATO DOS CASOS
Procedimento Cirúrgico
Paciente posicionado em decúbito dorsal horizontal, submetido a anestesia geral e com o pescoço discretamente estendido
para facilitar a exploração endoscópica. Infiltração com solução
de lidocaína 0,25% e adrenalina 1:80.0000. Realização de
incisão transoral para exposição do seio maxilar, com posterior
confecção de antrostomia medindo 2 cm2. Introdução de endoscópio de 30o e 5 mm com visualização do nervo infra-orbitário,
definição das dimensões da fratura e de suas margens (Figura
1). Eversão da pálpebra inferior e incisão da conjuntiva 2 mm
abaixo do tarso (Figura 2). Dissecção pré-septal afastando o
músculo orbicular do septo palpebral. Incisão do periósteo na
margem inferior da órbita com dissecção do assoalho, paredes
lateral e medial para visualização da fratura. Realização de
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para indicação cirúrgica do estudo foram baseados na presença
de enoftalmo clínico, nas dimensões e aspecto posterior da
fratura visualizados na tomografia computadorizada.
Paciente 2: KCPV, sexo feminino, 24 anos, apresentou
fratura da órbita direita associada a fratura nasal cominutiva
devido a acidente automobilístico. Admitida sem enoftalmo
clínico, diplopia ou outras alterações visuais (Figura 11). Exame
neurológico inalterado, movimentação ocular preservada e
presença de parestesia no território do nervo infra-orbital.
Realizada tomografia computadorizada de face que evidenciou
fratura do tipo “blowout” com acometimento de toda a porção
póstero-medial do assoalho da órbita direita e herniação de
estruturas orbitárias para o seio maxilar ipsilateral (Figuras
12 e 13). A paciente foi submetida a tratamento cirúrgico
com redução da fratura e do conteúdo herniado, colocação
de placa de titânio no assoalho orbitário e correção da fratura
nasal (Figura 14). O procedimento cirúrgico durou 2:45 horas.
O paciente recebeu alta hospitalar no 3° dia pós-operatório.
Evoluiu com melhora progressiva da parestesia no território
do nervo infra-orbital, implantação baixa da pálpebra inferior
devido à cantotomia lateral e pequena sinéquia entre conjuntiva
palpebral inferior e bulbar. Realizou tomografia computadorizada no 10º mês de seguimento, que mostrou boa redução da
fratura, bom posicionamento da placa e sem enoftalmo residual
(Figuras 15 a 18).
Pacientes
Paciente 1: BNSS, 22 anos, sexo masculino, apresentou
fratura da órbita esquerda devido a queda de bicicleta. Admitido
com enoftalmo clínico, movimentação ocular preservada e sem
diplopia ou outras alterações visuais (Figuras 3 e 4). Alterações
neurológicas ausentes e sem parestesia no trajeto do nervo
infra-orbital. Realizada tomografia computadorizada de face
que evidenciou fratura do tipo “blowout” com acometimento
de toda a porção póstero-medial do assoalho da órbita esquerda
e herniação de estruturas orbitárias para o seio maxilar ipsilateral (Figuras 5 e 6). Realizados redução da fratura e reparo
do assoalho orbital com enxerto de cartilagem auricular. Foi
necessário tamponamento do seio maxilar esquerdo com dreno
de Penrose para estabilização do assoalho. O procedimento
cirúrgico durou 3 horas. Recebeu alta hospitalar no 5° dia
de pós-operatório. Evoluiu com retirada do dreno no 18o dia
pós-operatório. Tomografia computadorizada realizada no 9º
mês de seguimento mostrou-se sem enoftalmo residual, boa
redução do assoalho orbitário e com velamento do seio maxilar
esquerdo (Figuras 7 a 10).
Figura 3 - Pré-operatório mostrando o enoftalmo e pós-operatório com a correção deste, respectivamente.
Figura 4 - Pré-operatório mostrando o enoftalmo e pós-operatório com a correção deste, respectivamente.
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Figura 5 - Incisão coronal de tomografia computadorizada
mostrando a fratura do assoalho orbitário esquerdo com
herniação de estruturas para o seio maxilar ipsilateral.
Figura 6 - Incisão sagital de tomografia computadorizada
mostrando a fratura do assoalho orbitário com herniação
de estruturas para o seio maxilar ipsilateral.
Figura 7 - Tomografia computadorizada do pós-operatório
imediato mostrando tamponamento do seio maxilar
esquerdo com dreno de Penrose.
Figura 8 - Tomografia computadorizada coronal do
9º mês pós-operatório mostrando boa redução da
fratura e sinusite maxilar à esquerda.
Figura 9 - Tomografia computadorizada sagital do
9º mês pós-operatório mostrando boa redução da
fratura e sinusite maxilar.
Figura 10 - Tomografia computadorizada axial do
9º mês pós-operatório mostrando ausência
de enoftalmo residual.
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Seguimento pós-operatório
Os casos estudados tiveram tempo médio de acompanhamento pós-operatório de 9,5 meses, chamando a atenção para
a baixa incidência de sintomatologia relacionada ao deslocamento das estruturas intra-orbitárias.
Não foi evidenciada alteração da movimentação ocular e
nem diplopia no pré e pós-operatório destes casos. O paciente
1 apresentou enoftalmo clínico no pré-operatório e o paciente
2, parestesia no território do nervo infra-orbital direito, esta
evoluindo com melhora progressiva nos meses de seguimento.
No paciente 1, a cartilagem auricular foi utilizada para o
reparo da fratura após a tentativa de colocação de enxerto rígido,
na qual ocorreu anisocoria. Assim, foi escolhido um material
com maior elasticidade para melhor acomodação do conteúdo
orbitário. Entretanto, houve a necessidade de utilizar um dreno
de Penrose no seio maxilar ipsilateral, para conferir maior estabilidade e prevenir o enoftalmo residual. Este paciente evoluiu
com quadro de sinusite crônica no seguimento, em decorrência
do uso deste dreno por quase 3 semanas.
As complicações mais comuns do acesso transconjuntival,
ectrópio, retração palpebral e esclera aparente, não foram
evidenciadas nos pacientes estudados. Contudo, o paciente
2 apresentou pequena sinéquia entre a conjuntiva palpebral
inferior e bulbar, e discreta distopia da pálpebra inferior devido
à cantotomia lateral realizada.
Após os meses de seguimento, ambos os pacientes não
apresentavam enoftalmia, diplopia, alteração da movimentação
ocular e afirmavam estarem satisfeitos com o resultado do
tratamento realizado.
Figuras 11 - Pré-operatório mostrando ausência de
enoftalmo clínico e fratura nasal.
Figura 12 - Incisão sagital de tomografia computadorizada
mostrando a fratura do assoalho orbitário com herniação
de estruturas para o seio maxilar ipsilateral.
Figura 13 - Incisão coronal de tomografia computadorizada
mostrando a fratura do assoalho orbitário direito com
herniação de estruturas para o seio maxilar ipsilateral.
Figura 14 - Pós-operatório com a correção da fratura
nasal e discreta implantação baixa da pálpebra inferior.
DISCUSSÃO
O princípio que rege a reconstrução do assoalho orbitário
consiste na obtenção de um volume orbitário o mais próximo
do original, evitando assim a enoftalmia residual1.
As técnicas utilizadas no tratamento cirúrgico do assoalho
da órbita evoluíram bastante. Na década de 1960, os acessos
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Figura 15 - Tomografia computadorizada coronal do
10º mês pós-operatório mostrando boa redução da
fratura e placa de titânio bem localizada.
Figura 16 - Tomografia computadorizada sagital do
10º mês pós-operatório mostrando boa redução da
fratura e placa de titânio bem localizada.
Figura 17 - Tomografia computadorizada axial do
9º mês pós-operatório mostrando ausência
de enoftalmo residual.
Figura 18 - Reconstrução tridimensional de tomografia
computadorizada mostrando a placa de titânio
reconstruindo o assoalho da órbita.
realizados eram o transcutâneo e o de Caldwell-Luc, com
incisão sublabial e com redução às cegas. Atualmente, os
acessos subciliar e o transconjuntival são os mais utilizados.
Os dois acessos expõem de maneira limitada o assoalho da órbita. O acesso subciliar apresenta menor dificuldade técnica, mas está relacionado a maior índice de
complicações, como ectrópio e retração palpebral, além
de promover cicatriz aparente. Já o acesso transconjuntival apresenta menor índice de complicações, não deixa
cicatriz aparente, mas apresenta maior dificuldade técnica.
Estudos de Appling et al.12 e Wray et al.13 mostram 12% e
42% de ectrópio no acesso subciliar, respectivamente. Em
contrapartida, os estudos de Mullins et al.5 e Lorenz et al.8
apontam 0,2% e 6,7%, respectivamente, desta complicação
no acesso transconjuntival. A associação da cantotomia
lateral aumenta a incidência de ectrópio. Ela foi descrita
primeiramente por McCord e Moses 14, em 1979, e geralmente é realizada para ampliar o alcance à região posterior
da fratura, evitando-se assim a tração excessiva da pálpebra
inferior e diminuindo o risco de laceração medial desta
junto ao ligamento cantal.
Nos casos estudados não foi evidenciado ectrópio. Contudo,
em um caso houve pequena sinéquia entre conjuntiva palpebral
inferior e bulbar, além de discreta distopia da pálpebra inferior
em decorrência da cantotomia lateral realizada. A paciente não
tem queixas relacionadas a estas complicações. Neste caso,
a cicatriz cutânea da cantotomia lateral ficou praticamente
inaparente.
Ao se optar pela realização do acesso transconjuntival por
suas vantagens, depara-se com dificuldades na exposição do
assoalho orbitário, visualização da margem posterior da fratura
e redução completa do conteúdo orbitário herniado para o seio
maxilar. Para reduzir estes tipos de dificuldades, alguns autores
advogam o uso do endoscópio transantral.
Walter et al.15, em 1972, descreveram o acesso transmaxilar
para o assoalho da órbita, visualizando a fratura com uma luz
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frontal. Entretanto, reparou-a às cegas, tamponando o seio
maxilar com gaze para manter a redução. Saunders et al.10, em
1997, foi o primeiro autor utilizar a visão endoscópica para
exploração do assoalho da órbita via seio maxilar. Através desta
é possível uma determinação precisa do tamanho e localização
da fratura, redução eficaz do conteúdo periorbitário herniado
para o seio maxilar e determinação exata da margem posterior
da mesma para a fixação acurada do reparo, seja ele de material
aloplástico ou autólogo. No presente estudo foram utilizados
ambos os materiais e estes foram colocados através do acesso
transconjuntival.
Além das vantagens já citadas, o reparo do assoalho da
órbita assistido endoscopicamente pelo acesso transantral
apresenta um aumento da iluminação do campo operatório,
visualização da cirurgia por diversos membros da equipe e
determinação precisa da dimensão da fratura que muitas vezes
não é conseguido com a tomografia computadorizada. Embora
esta tenha se tornado cada vez mais precisa, muitas vezes
não é suficiente para quantificar o tamanho da fratura como
mostrado nos trabalhos de Manson et al.16,17 e Saunders et al.10.
Alguns autores ainda revelam que 40% a 65% dos pacientes
são submetidos a exploração não terapêutica do assoalho da
órbita com base na tomografia computadorizada18,19.
Como desvantagens tem-se que o reparo do assoalho da
órbita assistido endoscopicamente apresenta maior custo,
dificuldades na percepção de profundidade e maior tempo
operatório, mesmo em mãos experientes.
Nos dois casos estudados, o acesso transantral endoscópico
mostrou ser eficaz na visualização precisa das dimensões da
fratura, limpeza do seio maxilar, redução do conteúdo herniado
e visualização principalmente da porção posterior da fratura
para estabilização do reparo.
Nenhum paciente apresentou enoftalmia nos meses de
seguimento, tendo sido alcançado o principal objetivo da
cirurgia, que consiste na restauração do volume orbitário.
No caso em que foi utilizada cartilagem auricular para o
reparo da fratura, o problema encontrado para estabilização do
assoalho foi relacionado à escolha do material e não decorrente
de dificuldade dos acessos. Foi necessária colocação de dreno
de Penrose para manter a redução e a estabilização da fratura,
constituindo uma conduta de exceção. Este foi retirado no 18º
dia pós-operatório e o paciente evoluiu com sinusite crônica
do seio ipsilateral.
Nos dois casos estudados, as complicações não afetaram
significativamente o resultado da cirurgia e nem a satisfação
dos pacientes.
O reduzido número de casos não nos permite fazer uma
análise comparativa com os resultados presentes na literatura
utilizando estes mesmos recursos. Entretanto, permite estabelecermos uma tendência.
permite determinação precisa da dimensão da fratura, evitando
cirurgias desnecessárias, auxílio na redução do conteúdo
herniado para o seio maxilar e, principalmente, visualização
da margem posterior da fratura.
Este tipo de abordagem é mais elaborado, demanda maior
tempo cirúrgico e apresenta maior custo quando comparado às
técnicas convencionais. Além disso, seu papel dentro da cirurgia
craniofacial necessita de melhores definições, principalmente
com relação às suas indicações.
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CONCLUSÃO
O tratamento das fraturas do assoalho da órbita por meio da
combinação dos acessos transconjuntival e transantral endoscópico apresenta inúmeras vantagens. O acesso transconjuntival
apresenta menor incidência de ectrópio, retração palpebral e
esclera aparente, entre outras. O acesso endoscópico transantral
Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Craniomaxilofacial do Hospital Professor Edmundo Vasconcelos - São Paulo, SP, Brasil.
Artigo recebido: 14/1/2009
Artigo aceito: 30/3/2009
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