INFECÇÃO PELO HIV NA CRIANÇA/SIDA

INFECÇÃO PELO HIV NA
CRIANÇA/SIDA
DANILO ROLIM DE MOURA
DEPARTAMENTO MATERNO INFANTIL
FACULDADE DE MEDICINA
UFPEL
14v de junho de 2011
2
Competências a serem
desenvolvidas




Definir e excluir infecção pelo HIV
Classificar a infecção
Decidir quem deve iniciar o tratamento e como
Como vacinar a criança exposta ao HIV
MINISTÉRIO DA SAÚDE
SECRETARIA DE POLÍTICAS DE SAÚDE
COORDENAÇÃO PROGRAMA NACIONAL DE DST E AIDS
GUIA DE TRATAMENTO CLÍNICO DA INFECÇÃO PELO HIV EM CRIANÇAS
2009
Brasília
Pocket Guide to Adult HIV/AIDS Treatment
January 2009
By
John G. Bartlett, M.D., Professor and
Director
HIV Care Program
The Johns Hopkins University School of
Medicine
Editor
Richard W. Dunning, M.S., M.H.S.
Reviewers
Paul Pham, Pharm.D.
Sponsor
Johns Hopkins HIV Care Program
Dados do HIV no Brasil
 600 mil portadores( o Banco Mundial
previa 1,2 milhão no ano 2000).
 Em média a Aids se manifesta entre 8 e 10
anos após a infecção
A infecção pelo HIV em Pelotas
 Prevalência em gestantes em torno de
0,6%.
 500 filhos de mãe HIV positivas
registrados no SAE/Pediatria
 Cerca de 60 crianças infectadas
Como se faz a
prevenção da
transmissão vertical?
Protocolos
 Uso de anti-retrovirais a partir da 14ª
semana de gestação.
 Uso de AZT endovenoso do início do
trabalho de parto até o clampeamento do
cordão.
 Uso do AZT na criança por 42 dias.
Manejo de crianças nascidas de mães
infectadas pelo HIV
 Imediatamente após o parto lavar o RN com água e
sabão.
 Aspirar delicadamente se necessário as vias aéreas
do RN, evitando traumatismo das mucosas.
 Pelo risco de anemia pelo uso de AZT fazer
hemograma no início do tratamento e após 6
semanas e 12 semanas .
 Agendar consulta em serviço de referência
 Não permitir a amamentação.
Profilaxia com Zidovudina para o
RN
 De preferência iniciar nas duas primeiras
horas de vida ou até 8 horas de vida e
manter até 6 semanas de vida.
 Não há evidência de benefício com o início
após 48 horas de vida.
 Dose 2 mg/Kg dose de 6/6 horas no Rn a
termo e 1,5 mg/Kg EV ou VO no prematuro
<34 semanas de 12 em 12 horas
Rotina de acompanhamento clínico e
laboratorial da criança exposta ao HIV
 Acompanhar crescimento e
desenvolvimento.
 Investigar co-infecções:Treponema
pallidum,Toxoplasma gondii, hep B e C,
vírus HTLV-1,vírus do Herpes simples,
citomegalovírus e mycobacterium
tuberculosis
Como saber se uma
criança é ou não
infectada?
Métodos de diagnóstico
Diretos
 Cultivo do vírus
 Quantificação de RNA
viral plasmático(PCRRNA)
 Detecção de DNA próviral(PCR-DNA)
 Antigenemia p-24 após
dissociação ácida de
imunocomplexos
Indiretos
 Ensaio imunoenzimático(Elisa)
 Ensaio de
imunoeletrotransferência(Western-blot)
 Imunofluorimetria
 Imunofluorescência
indireta(IMF)
 Métodos de detecção
rápida
Criança provavelmente infectada
Abaixo de 18 meses
Resultado positivo em
duas amostras por
método direto:
 Cultivo do vírus
 PCR-RNA
 PCR-DNA
 Antigenemia do p-24
Acima de 18 meses
Dois resultados
positivos por métodos
de triagem indiretos
(Elisa) em duas
amostras diferentes e
um confirmatório(IMF
e WB)
Criança provavelmente não
infectada
 Abaixo de 18 meses
Duas amostras negativas,
pelos seguintes métodos:
 Cultivo do vírus
 Detecção do RNA ou
DNA viral, entre 1 e 6
meses, sendo uma delas
após 4 meses
 Elisa não reagente após
12 meses de vida
 Acima de 18 meses
 Uma amostra negativa
em testes de detecção
para anticorpos anti- HIV
Testes para o HIV
TESTE
SENSIBILIDADE
ESPECIFICIDADE
Elisa
99,999%
> 99%
Imunofluorescência
indireta(IMF)
99%
Quase 100%
Western Blot
99%
Quase 100%
PCR RNA
95 A 98%
2 A 9% de falsos
positivos
PCR DNA
>99%
98%
Teste rápido(Elisa)
>99%
>99%
Teste de saliva
>99,9%
>99%
Cultivo do vírus
95 a 100%
Teste de urina
>99%
Antigenemia do p 24
30 a 90%
Quase 100%
Exame Amrigs 2004
Mãe HIV positiva, que não realizou pré-natal e que descobriu sua condição
sorológica somente durante o trabalho de parto, procura o ambulatório
levando seu filho com 5 dias de vida que vem recebendo AZT oral. Qual a
conduta mais adequada em relação à criança?

(A)Confirmar a condição sorológica mediante teste ELISA na mãe e no filho.

(B)Confirmar a condição sorológica mediante teste PCR-RNA com material
coletado no momento da consulta.

(C)Confirmar a condição sorológica mediante teste PCR-DNA com material
coletado no momento da consulta e 30 dias após.

(D)Confirmar a condição sorológica mediante teste ELISA na mãe e no
filho, manter AZT até a criança completar 6 semanas de vida e adotar
conduta diagnóstica definitiva mediante testes virológicos seqüenciais.

(E)Confirmar a carga viral da mãe para, após, realizar testes de
confirmação neonatal e adotar conduta diagnóstica definitiva mediante
testes sorológicos seqüenciais.
Exame Amrigs 2004
Mãe HIV positiva, que não realizou pré-natal e que descobriu sua condição
sorológica somente durante o trabalho de parto, procura o ambulatório
levando seu filho com 5 dias de vida que vem recebendo AZT oral. Qual a
conduta mais adequada em relação à criança?

(A)Confirmar a condição sorológica mediante teste ELISA na mãe e no filho.

(B)Confirmar a condição sorológica mediante teste PCR-RNA com material
coletado no momento da consulta.

(C)Confirmar a condição sorológica mediante teste PCR-DNA com material
coletado no momento da consulta e 30 dias após.

(D)Confirmar a condição sorológica mediante teste ELISA na mãe e no
filho, manter AZT até a criança completar 6 semanas de vida e adotar
conduta diagnóstica definitiva mediante testes virológicos seqüenciais.

(E)Confirmar a carga viral da mãe para, após, realizar testes de
confirmação neonatal e adotar conduta diagnóstica definitiva mediante
testes sorológicos seqüenciais.
Exame Amrigs 2004
Mãe HIV positiva, que não realizou pré-natal e que descobriu sua condição
sorológica somente durante o trabalho de parto, procura o ambulatório
levando seu filho com 5 dias de vida que vem recebendo AZT oral. Qual a
conduta mais adequada em relação à criança?

(A)Confirmar a condição sorológica mediante teste ELISA na mãe e no filho.

(B)Confirmar a condição sorológica mediante teste PCR-RNA com material
coletado no momento da consulta.

(C)Confirmar a condição sorológica mediante teste PCR-DNA com material
coletado no momento da consulta e 30 dias após.

(D)Confirmar a condição sorológica mediante teste ELISA na mãe e no
filho, manter AZT até a criança completar 6 semanas de vida e adotar
conduta diagnóstica definitiva mediante testes virológicos seqüenciais.

(E)Confirmar a carga viral da mãe para, após, realizar testes de
confirmação neonatal e adotar conduta diagnóstica definitiva mediante
testes sorológicos seqüenciais.
Exame Amrigs 2004
Mãe HIV positiva, que não realizou pré-natal e que descobriu sua condição
sorológica somente durante o trabalho de parto, procura o ambulatório
levando seu filho com 5 dias de vida que vem recebendo AZT oral. Qual a
conduta mais adequada em relação à criança?

(A)Confirmar a condição sorológica mediante teste ELISA na mãe e no filho.

(B)Confirmar a condição sorológica mediante teste PCR-RNA com material
coletado no momento da consulta.

(C)Confirmar a condição sorológica mediante teste PCR-DNA com material
coletado no momento da consulta e 30 dias após.

(D)Confirmar a condição sorológica mediante teste ELISA na mãe e no
filho, manter AZT até a criança completar 6 semanas de vida e adotar
conduta diagnóstica definitiva mediante testes virológicos seqüenciais.

(E)Confirmar a carga viral da mãe para, após, realizar testes de
confirmação neonatal e adotar conduta diagnóstica definitiva mediante
testes sorológicos seqüenciais.
Exame Amrigs 2004
Mãe HIV positiva, que não realizou pré-natal e que descobriu sua condição
sorológica somente durante o trabalho de parto, procura o ambulatório
levando seu filho com 5 dias de vida que vem recebendo AZT oral. Qual a
conduta mais adequada em relação à criança?

(A)Confirmar a condição sorológica mediante teste ELISA na mãe e no filho.

(B)Confirmar a condição sorológica mediante teste PCR-RNA com material
coletado no momento da consulta.

(C)Confirmar a condição sorológica mediante teste PCR-DNA com material
coletado no momento da consulta e 30 dias após.

(D)Confirmar a condição sorológica mediante teste ELISA na mãe e no
filho, manter AZT até a criança completar 6 semanas de vida e adotar
conduta diagnóstica definitiva mediante testes virológicos seqüenciais.

(E)Confirmar a carga viral da mãe para, após, realizar testes de
confirmação neonatal e adotar conduta diagnóstica definitiva mediante
testes sorológicos seqüenciais.
Criança com idade de 2 a 24 meses
1º teste
Abaixo do limite de detecção
Repetir o teste após 2 meses
Detectável
Abaixo do limite de detecção
Repetir o teste
Imediatamente com
nova amostra
Criança
Provavelmente
não infectada
Detectável
Criança
infectada
Abaixo do limite de detecção
Criança
Provavelmente
não infectada
Criança com idade de 2 a 24 meses
1º teste
Detectável
Repetir o teste imediatamente com nova amostra
2º teste
Detectável
Abaixo do limite de detecção
Repetir após 2 meses
3º teste
Criança infectada
Detectável
Criança infectada
Abaixo do limite
de detecção
Criança provavelmente
não infectada
Profilaxia primária para a pneumonia
por Pneumocystis jiroveci
 É a infecção oportunista mais frequente em crianças com
AIDS
 A doença pode ser rápida com insuficiência respiratória e
morte
 Maior risco entre 3 e 6 meses
 Em crianças com menos de 1 ano o CD4 não é marcador de
risco para pneumocistose
 Todas as crianças a partir das 6 semanas até 1 ano devem
receber SMT+TMP-3 dias por semana
Critérios para avaliação da criança
infectada
 Virológico: Carga viral
 Clínico: Classificação do CDC
 Imunológico:Linfócitos T CD4
CATEGORIA CLÍNICAS

Categoria N ‒Assintomáticas

Ausência de sinais e/ou sintomas; ou com
apenas uma das condições da categoria A

Categoria A- Sinais ou sintomas leves:

Presença de 2 ou mais das condições abaixo,
porém sem nenhuma das condições das
categorias B e C

Linfadenopatia(>0,5 cm em mais de 2
cadeias diferentes)

Hepatomegalia

Esplenomegalia

Parotidite e

Infecções persistentes ou recorrentes de vias
aéreas superiores(otite média sinusite)

Categoria B ‒ Sinais e/ou sintomas

Moderados

Anemia (Hb < 8 g/dl, neutropenia
(<1000 mm3 ou trombocitopenia
(<100.000/mm3 por mais de 30 dias)















Meningite bacteriana, penumonia/sepse
Candidíase oral persistindo por mais de 2
meses
Miocadiopatia
Infecção pelo citomegalovírus antes de 1 mês
de vida
Diarréia recorrente ou crônica
Hepatite
Estomatite pelo Herpes simplex recorrente(mais
que 2 episódios/ano)
Pneumonite ou esofagite por HSV antes de 1
mês de vida
Herpes Zoster, com 2 episódios ou mais de um
dermátomo
Pneunonia intertiscial linfocítca
Nefropatia
Nocardiose
Febre persistente (>1 mês)
Toxoplasmose antes de 1 mês de vida
Varicela disseminada ou complicada
CATEGORIAS CLÍNICAS


Categoria C- Sinais e ou sintomas
graves.Crianças com quaisquer das
condições abaixo,com exceção de LIP
Infecções bacterianas graves, múltiplas
ou recorrentes(confirmada por cultura,
2 episódios em intervalo de 1
ano):septicemia, pneumonia,
meningite, infecções osteo-articulares,
abscessos de órgãos internos

Candidíase esofágica ou pulmonar

Coccidiomicose
disseminada~criptococose extra
pulmonar



a)
b)
c)
Criptospóridíase ou isoporidíase com
diarréia (>1 mês)
CMV em locais além do fígado, baço ou
linfonodos, a partir de 1 mês de vida
Encefalopatia pelo HIV, em razão de:
Déficit do DNPM
Evidência de déficit de crescimento
cerebral ou microcefalia
Déficit motor simétrico com 2 ou mais
dos achados: paresias, reflexos
patólógicos, ataxia e outros
CATEGORIAS CLÍNICAS

Infecção por HSV, úlceras mucotâneas
com duração maior que 1 mês


Histoplasmose disseminada

Mycobacterium tuberculosis
disseminada ou extrapulmonar

Mycobacterium ou outras espécies
disseminadas
a)
b)
c)

Mycobacterium avium ou M.kansaii
disseminados

Pneumonia por Pneumocystis carinii

Salmonelose disseminada recorrente

Toxoplasmose cerebral com início após
o 1º mês de vida
d)
e)



Síndrome da caquexia manifestada
em :
Perda de peso >10%
Queda de dois ou mais percentís
Peso abaixo do percentil 5, em duas
medida sucessivas
Diarréia crônica(duração maior que 30
dias)
Febre por 30 dia ou mais
documentada
Leucoencefalopatia multifocal
progressiva
Sarcoma de kaposi
Linfoma primário do cérebro e outros
linfomas
Classificação da infecção pelo HIV
em crianças
N=Ausência de A=Sinais e/
sinais e/ou
ou sintomas
sintomas
leves
clínicos
B=sinais e/ou
sintomas
moderados
C=sinais e/ou
sintomas graves
N
A
B
C
N
A
B
C
N
A
B
C
CATEGORIA IMUNOLÓGICA DA
CLASSIFICAÇÃO PELO HIV NA CRIANÇA
Classificação da infecção pelo HIV
em crianças
Alteração
imunológica
Ausente
1
1
1
1
Moderada
2
2
2
2
Grave
3
3
3
3
Classificação da infecção pelo HIV em
crianças
Alteração
imunológica
N=Ausência de A=Sinais e/
sinais e/ou
ou sintomas
sintomas
leves
clínicos
B=sinais e/ou
sintomas
moderados
C=sinais e/ou
sintomas graves
Ausente(1)
N1
A1
B1
C1
Moderada(2
N2
A2
B2
C2
Grave(3)
N3
A3
B3
C3
Alteração
imunológic
N
A
B
C
Ausente
N1
A1
B1
C1
Moderada
N2
A2
B2
C2
Grave
N3
A3
B3
C3
Inibidores da Transcriptase Reversa
 ITRN
 ITRNN
Zidovudina(AZT)
Nevirapina
Didanosina(DDI)
Efavirenz
Lamivudina(3TC)
Delavirdina
Estavudina(D4T)
Etravirine
Abacavir(ABC)
Tenofovir*(TNF)
Emtrecitabine
Inibidores da Protease
Saquinavir
Indinavir
Ritonavir
Nelfinavir
Amprenavir
Lopinavir/ritonavir
Atazanavir
Tipranavir
Duranavir
Inibidores de Fusão
Enfuvurtida(T20) -FuseonR
Inibidores do CCR5
 Maraviroc
43
48
Inibidores da integrase
 Raltegravir
44
49
Como iniciar a terapia antiretroviral
Fonte: Consenso Pediátrico do MS
Profilaxia primária para infecções
oportunistas
 Pneumocystis carini Mycobacterium tuberculosis
 Vírus varicela zoster/herpes zoster
 Vírus do sarampo
 Toxoplasma gondii
 Doença bacteriana invasiva
 Micobacteriose atípica
PROFILAXIA PRIMÁRIA PARA INFECÇÕES
OPORTUNISTAS
Patógeno
Indicação
1ª Escolha
P.carinii
- 6 semanas a 1
ano de idade
-1-5 anos se CD4<
500(15%)
-6 ‒12anos CD4
200
SMT+TMP 750
Pentamidina
mg/m2/dia
dapsona
2 doses, 3 vezes
por semana
M. tuberculosis Contato
intradomicialiar
com doença ativa
Varicela
Isoniazida 10
mg/kg/dia por 9
meses
Exposição sem
VZIG 1,25 ml/
história de varicela 10kg IM até 96 h
do contágio
Alternativo
PROFILAXIA PRIMÁRIA
Patógenos
Indicação
1ª Escolha
Alternativo
Sarampo
Exposição paciente
suscetível
IMIG a 16%, 0,5
ml/KG IM até 6
dias do contato
T. gondii
Sorologia positiva(igG)
para toxoplasmose e
CD4<100
SMT+TMP 750mg Sulfadiazina ou
SMT/m2/dia 12/12 Dapsona)
h, diariamente
+Piremetamina+
ácido folínico
Doença bacteriana
invasiva
Hipogamaglobulinemia ou
déficit funcional de
anticorpos
IVIG
MAI
<12 meses: CD4<750
1-2 anos : CD4<500
2-6 anos : CD4< 75
>6 anos : CD4< 50
Claritromicina 15
mg/Kg?dia, 2x/dia
ou Azitromicina 20
mg/dia, 1 x
semana
SMT+TMP 750 mg
m2 2xs dia
PROFILAXIA PRIMÁRIA PARA INFECÇÕES
OPORTUNISTAS
Patógeno
Indicação
1ª Escolha
P.carinii
- 6 semanas a 1
ano de idade
-1-5 anos se CD4<
500(15%)
-6 ‒12anos CD4
200
SMT+TMP 750
Pentamidina
mg/m2/dia
dapsona
2 doses, 3 vezes
por semana
M. tuberculosis Contato
intradomicialiar
com doença ativa
Varicela
Isoniazida 10
mg/kg/dia por 9
meses
Exposição sem
VZIG 1,25 ml/
história de varicela 10kg IM até 96 h
do contágio
Alternativo
Vacinação da
criança infectada
pelo HIV
ANTÍGENOS
Vírus vivos

Polio oral

Sarampo

Rubéola

Caxumba

Varicela

Febre amarela

Varíola
Vírus inativados

IPV(Salk)

Hepatite A

Influenza
DNA RECOMBINANTE

Hepatite B
Bactérias atenuadas

BCG
Bactérias mortas

Coqueluche
Toxóides


Difteria
tétano
Polissacarídicas


Pneumocócica 23
Meningocócicas
Polissacarídica conjugada


Anti HIB
Pneumocócica 7
Classificação da infecção pelo HIV em
crianças
Alteração
imunológica
N=Ausência de A=Sinais e/
sinais e/ou
ou sintomas
sintomas
leves
clínicos
B=sinais e/ou
sintomas
moderados
C=sinais e/ou
sintomas graves
Ausente(1)
N1
A1
B1
C1
Moderada(2
N2
A2
B2
C2
Grave(3)
N3
A3
B3
C3
RESUMO DAS RESTRIÇÕES A IMUNIZAÇÃO DE
FILHOS DE MÃE HIV POSITIVAS

Evitar a vacina de vírus vivo para a pólio

BCG é aplicada em todos os RNs e nunca é feita a revacinação
nos infectados

Sarampo, rubéola e caxumba não deve ser feita categoria
imunológica 3 e clínica Grave

Varicela só deve ser feita nas categorias N1 e A1

Febre amarela deve ser evitada, em zonas sem risco
Fim