13h00 - Terapia para Feridas por Pressão Negativa
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Terapia para Feridas por Pressão Negativa See Hee Park Kim Gerente de Marketing Clínico Enfa. Estomaterapeuta Mecanismo de Ação - TPN - O mecanismo preciso tem sido fonte de vários estudos: - Morykwas e cols (1997): aumento do fluxo sanguíneo, do tecido de granulação, limpeza de bactérias - Huang (1999): descreve a complexidade estrutural e mecânica do controle de crescimento celular - Scherer e cols (2008): feridas em ratos diabéticos: 2X mais tecido granulação, plano e com melhor fluxo do que curativos compressivos - Saxena e cols (2004): relatam aumento da microdeformação celular com aumento de vasos organizados nas feridas tratadas com vácuo - Wackenfors e cols (2005): aumento do fluxo vascular na ferida sem alterar o fluxo sanguíneo arterial local - Orgill e cols (2010): Revisão Sistemática - 5 categorias fisiólogicas de Mecanismos de Ação: Remoção de Fluídos, Mudanças no Fluxo Vascular, Microdeformação, Macrodeformação e Manutenção da Hemostasia das Feridas - Erba e cols (2011): confirmam os achados da microdeformação tecidual local com liberação de neuropeptídeos para organização da angiogênese da ferida Page 2 REVISÃO DA LITERATURA, SISTEMÁTICA E META-ANÁLISES Desde 1990, diversos trabalhos surgiram, muitos experimentais sobre o entendimento da técnica Sobre a aplicação em Medicina, pesquisa na Base de Dados PUBMED: Page 3 CONSENSOS TRATAMENTO DA FERIDA POR PRESSÃO NEGATIVA Objetivo: favorecer a cicatrização através da aplicação de uma pressão subatmosférica controlada para remoção de exsudato e resíduos do leito da ferida mantendo a umidade necessária. TRATAMENTO DA FERIDA POR PRESSÃO NEGATIVA A pressão negativa (contínua ou intermitente ou variável) é distribuída sobre a superfície da ferida através de um curative vedante Pode ser aplicada em feridas crônicas e agudas Utilizada em ambientes hospitalares, ambulatoriais e domiciliares ANTES DA TERAPIA POR PRESSÃO NEGATIVA •Os pacientes devem ser avaliados para otimização de suas condições clínicas •A causa da ferida deve ser tratada, bem como a saúde do paciente em geral •Tecidos inviáveis devem ser removidos da ferida •Infecção deve ser tratada •Definir os objetivos do tratamento com Terapia por Pressão Negativa Vowden K et al. In position Document 2007. EWMA. Bollero et al. Ostomy Wound Management. 2010. 56:1-18 IFU, From Prior to Therapy section, extriCARE Mecanismo de Ação - TPN RESUMO ATUAL 1.- Remoção de Fluídos: Aumenta aporte nutrientes, remove toxinas e bactérias, modula o fluxo sanguíneo 2.- Mudanças no Fluxo Vascular: A intermitência da aplicação aumenta como um todo o fluxo por estimular a angiogênese devido à hipóxia 3.- Microdeformação: A terapia a vácuo aumenta a microdeformação celular, com liberação de neuropeptídeos que organizam a angiogênese 4.- Macrodeformação: Redução no tamanho da ferida na aplicação contínua do vácuo, permitindo técnicas menos complexas de reconstrução 5.- Manutenção da Hemostasia das Feridas: A aplicação do curativo diminui a perda de calor, do ressecamento, mantendo a ferida hidratada como meio ideal para o crescimento celular Orgill e cols (2010) Page 8 MECANISMOS DE AÇÃO DA TERAPIA POR PRESSÃO NEGATIVA Equilíbrio do meio ambiente úmido na lesão(1) Contração das extremidades da ferida(1) Drenagem do excesso de exsudato e carga bacteriana (2) Redução do edema intersticial (3) Aumento do fluxo sanguíneo nos capilares (4) Curativo com um tubo de drenagem Remoção de exsudato da ferida Remoção de líquido intersticial 2 Estimulação do tecido de granulação 1 3 Diminuição no acúmulo de bactérias Aumento do fluxo sanguíneo Modificado de Modified from MECANISMOS DE AÇÃO DA TERAPIA POR PRESSÃO NEGATIVA (CONT.) Aumento do fluxo sanguíneo cutâneo de 3 a 5x adjacente às extremidades da ferida. Aumento da disponibilidade de oxigênio e nutrientes necessários para cicatrização. Barreira contra injúrias externas (ex: contaminação por partículas ou micróbios). Redução da contaminação cruzada. Preparo do leito da ferida para cicatrização em meio úmido, fechamento cirúrgico ou enxertos cutâneos. Benefícios gerais: promoção de tecido de granulação, contração da ferida e reepitelização. Morykwas et al. Ann Plast Surg 1997. 38:553-562 Decrease in bacterial loading Enhanced blood flow Timmers et al. Ann Plast Surg 2005. 55:665-671 Bollero et al. Ostomy Wound Management. 2010. 56:1-18 Cambell and Bonham. J Wound Ostomy Continence Nurs 2006. 33:179-190 Gustafsson et al. 2007 In Position document. EWMA. www.ewma.org Birke-Sorensen et al. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2011. 64:Suppl:S1-16 Morykwas et al. Ann Plast Surg 1997. 38:553-562 Lalliss et al. J Orthop Trauma 2010. 24:598-602 FUNÇÃO DA INTERFACE DA FERIDA Interface da ferida: • Curativo em contato direto com o leito da ferida Função: aplicação e distribuição da pressão negativa • Esponja com células abertas • Gaze GAZE OU ESPONJA? Curativos com gaze ou de esponja são igualmente eficazes na: transmissão da pressão negativa, contração da ferida e aumento do fluxo sanguíneo no leito da ferida A escolha do material depende de: facilidade de aplicação, experiência do paciente, disponibilidade e custo. Campell et al. Int Wounds J 2008. 5:280-286 Kaufman et al. Dermatol Nurse 2003. 4:317-325 Bickels J et al. Clin Orthop Relat Res 2005. 441:346-350 Shirikawa et al, Arch Dermatol 2005. 141:14491453 Malmsjo¨ et al. Wound Repair Regen 2009. 17:200e5 *Birke-Sorensen et al. J Plast, Reconstr Aesthetic Surgery 2011. 64, S1-S16 Página 12 CONFIGURAÇÕES DE SUCÇÃO: CONTÍNUA OU INTERMITENTE Modos Contínuo: sucção contínua estável e consistente no leito da ferida Intermitente: alternância de ciclos com pressão negativa e sem pressão (Ex: ciclos de 5 minutos ligado e 2 minutos desligado) Variável: a pressão varia entre 2 níveis mantendo a pressão negativa Tempo TPN Modo intermitente (IPT) Pressão negativa (mm Hg) Pressão negativa (mm Hg) TPN Modo Contínuo Tempo Malmsjö and Borgquist. Wounds International 2010. 1:1-6 Malmsjö et al. ePlasty 2012. 11: 42-54 Gustafsson et al. 2007 In Position document. EWMA. www.ewma.org Página 13 INDICAÇÕES: Feridas que necessitam de: remoção do exsudato e redução do edema perilesional várias trocas de curativos por dia aumento do fluxo sanguíneo local favorecer a formação de tecido de granulação redução do tamanho e melhorar a complexidade da ferida otimização do leito da feridas antes de cirurgia barreira mecânica promoção de independência, mobilidade e conforto ao paciente impulsionar o processo de cicatrização INDICAÇÕES Feridas agudas Feridas cirúrgicas Feridas cirúrgicas abertas Deiscências Feridas traumáticas Enxertos/retalhos de pele Arquivo pessoal Ferida com perda total tissular Arquivo pessoal Feridas crônicas Úlceras diabéticas Úlceras por pressão Úlceras venosas Arquivo pessoal Arquivo pessoal INDICAÇÕES Feridas agudas INDICAÇÕES PARA USO Feridas cirúrgicas Ferida cirúrgica (PTQ) TPN em Ferida cirúrgica (PTQ) INDICAÇÕES PARA USO Enxertos/retalhos de pele Redução de falha de enxerto ou de re-enxerto comparando às técnicas de fortalecimento padrão Atuação como um curativo de fortalecimento Remoção de líquido ativo reduzindo a formação de seroma Mobilização precoce do paciente Alta hospitalar precoce 17.02.14 – Enxertia + TPN Aplicação de TPN 17.03.14 – Pós Enxertia + TPN INDICAÇÕES Úlcera por Pressão 13/03/14 – Mensuração: 5 x 7 cm Profundidade: 0 cm 14/02/14 – Tamanho: 12 x 10 cm Profundidade: 0,5 cm AVALIAÇÃO DO TRATAMENTO Avaliar a progressão regularmente. Se houver redução da área da ferida após 1 a 2 semanas de tratamento com TPN, continuar a terapia. Reavaliar após 1 semana de TPN e se não houver melhora da lesão, avaliar para um tratamento alternativo e reconsiderar o uso de TPN no estágio posterior. World Union of Wound Healing Societies (WUWHS). Principles of best practice: Vacuum assisted closure: recommendations for use. A consensus document. London: MEP Ltd, 2008. CUSTO X BENEFÍCIO DE TPN Estudos de Nível 1: TPN: Redução de custos comparados às terapias convencionais. • Resultados melhores de cicatrização da lesão. • Redução de recursos de enfermagem (menos trocas de curativos). • Redução do tempo despendido para realização de curativos. • Custo da terapia mais eficaz. Vuerstaek JD, Vainas T, Wuite J, et al. State-of-the-art treatment of chronic leg ulcers: a randomized controlled trial comparing vacuum-assisted closure (V.A.C.) with modern wound dressings. J Vasc Surg 2006;44:1029e37. Apelqvist J, Armstrong D, Lavery L, et al. Resource utilization and economic costs of care based on a randomized trial of vacuum-assisted closure therapy in the treatment of diabetic foot wounds. Am J Surg 2008;195:782e8. de Leon J, Barnes S, Nagel M, et al. Cost-effectiveness of negative pressure wound therapy for postsurgical patients in long-term acute care. Adv Skin Wound Care 2009;22: 122e7. Braakenburg A, Obdeijn MC, Feitz R, et al. The clinical efficacy and cost effectiveness of the vacuum-assisted closure technique in the management of acute and chronic wounds: a randomized controlled trial. Plast Reconstr Surg 2006;118:390e7. CUSTO X BENEFÍCIO • Estudo retrospectivo (prontuários de 518 pacientes). • Grupo 1: aplicação de TPN no 1º/2º dia de tto da ferida traumática • Grupo 2: aplicação de TPN a partir do 3º dia de tto da ferida traumática • Custo total/paciente: US$ 32,175 (grupo 1) vs US$ 43,956 (grupo 2); p < 0.0001. • Introdução antecipada de TPN em feridas traumáticas demonstrou redução de custos totais comparada a introdução tardia de TPN. Kaplan M, Daly D, Stemkowski S. Early intervention of negative pressure wound therapy using vacuum assisted closure in trauma patients: impact on hospital length of stay and cost. Adv Skin Wound Care 2009;22:128e32. BENEFÍCIOS DE TPN EM PACIENTES COM ÚLCERAS DIABÉTICAS GRAU II E III Tratamento Avançado em Meio Ambiente Úmido (AMWT) por 12 semanas (n=166) X Tratamento de UD Grau II e III por Pressão Negativa por 12 semanas (n= Análise de 324 prontuários 169) Redução da ferida 85,0% nos pacientes tratados com TPN X Redução de 61,8% dos pacientes tratados com Tratamento Avançado em Meio Ambiente Maior custo efetividade com tratamento Úmido da ferida por Pressão Negativa x AMWT Page 24 BENEFÍCIOS DE TPN EM PACIENTES COM UP CATEGORIAS III E IV EM HOME CARE Ostomy/Wound management 2005;51(9):47-60 •Redução do número de internações hospitalares e admissões em Pronto-Socorros desses pacientes •Diminuição de gastos inesperados em saúde •Menos gastos com visitas e procedimentos de profissionais de saúde •Redução de tempo de tratamento da ferida (cicatrização mais rápida) Page 25 ESTUDO DE CUSTO: TRATAMENTO CONVENCIONAL X TRATAMENTO COM TPN Tratamento Convencional Solução para lavagem de ferida Gaze Cobertura Primária Cobertura Secundária Proteção cutânea Adesivo Tratamento da dor Troca de curativo 1x/dia 30 trocas de curativos/mês Paciente com 3 meses de tratamento sem melhora Tratamento com Terapia por Pressão Negativa x Solução para lavagem de ferida Gaze Proteção cutânea Tratamento da dor Curativo da Terapia por Pressão Negativa Reservatório de 400ml Troca de curativo e reservatório 2x/semana 8 trocas de curativos/mês Em 1 mês: custo de 23,30% menor com TPN Page 26 SELEÇÃO DO SISTEMA DE TERAPIA POR PRESSÃO NEGATIVA O que busco? Segurança? Portabilidade? Conforto para o paciente? Facilidade de manuseio? Confiabilidade? Eficiência? Discrição? Simplicidade? Economia de tempo? Leveza? Apoio técnico? Desospitalização? Alta hospitalar precoce? Page 29 QUALIDADE DE VIDA História: • Mulher, 39 anos • Obesidade Mórbida • Tempo da ferida: 6 meses • Diagnóstico: paniculite necrotizante • Tamanho da ferida: 31 x 8cm • Tunelização: 5 cm • Queixa de dor intensa • Exsudação: elevada Local: Hospital de João Pessoa (PB) Objetivo com a Terapia por pressão negativa : • Impulsionar a cicatrização • Reabilitação (paciente acamada a 8 meses) 04/02/14 – Início do Tratamento com TPN Tamanho: 31 x 8 cm x 5 cm Tunelização, exsudação intensa, bordas irregulares tecido de granulação friável QUALIDADE DE VIDA 04/02/14 – Início do Tratamento com TPN Tamanho: 31 x 8 cm Tunelização (5cm), exsudação intensa, bordas irregulares, tecido de granulação friável. 24/02/14 – 6ª troca de curativo de TPN Tamanho: 24 x 7cm Tuneilização de 3cm, aumento consideravél dos tecidos de granulação e área de epitelização. Diminuição de 7 cm de comprimento em 20 dias QUALIDADE DE VIDA 12/02/2014 (após 8 dias com TPN) • redução da dor na ferida • senta pela primeira vez após 8 meses acamada ESTUDOS DE CASOS COM TPN 2014 RELATO DE CASO TPN EM FERIDA POR AMPUTAÇÃO DE DEDO DO PÉ História: • Homem de 53 anos • DM • Ferida após amputação do Hálux do pé • Duração: 1 mês • Tamanho da ferida: 6,5x4cm; Profundidade: 0,2 cm • Exsudação: Moderada Tratamento Ambulatorial Objetivo com a Terapia por pressão negativa : • Impulsionar a cicatrização 25/07/13: Ferida no início do tratamento Presença de maceração perilesão SINAIS DE CICATRIZAÇÃO APÓS A 1ª TROCA DE CURATIVO TPN 29/07/13 - Após 1ª troca de curativo, redução da maceração. 01/08/13: Curativo após 3 dias Parâmetros da bomba: Contínua a 140mmHg no primeiro curativo, mudança para 120 mmHg devido ao pequeno desconforto. INÍCIO DA GRANULAÇÃO COM O USO DE TPN 01/08/13 - Após 2ª troca de curativo 30/08/13 – Suspenso TPN Continuado tratamento com Espuma de Silicone Comentários: • Formação de tecido de granulação com o sistema de TPN • Maceração reduzida após o início do tratamento com TPN FERIDA CICATRIZADA EM MENOS DE 4 MESES Comentários: • TPN impulsionou a cicatrização da ferida. • Com a granulação da ferida, tratamento foi continuado com curativo de espuma com silicone. • Cicatrização da ferida em 18/11/13 – Ferida foi completamente cicatrizada. menos de 4 meses. RELATO DE CASO TPN EM FÍSTULA PÓS EXÉRESE DE TU DE PARÓTIDA História: • Mulher, 82 anos • Tu Parótida • Duração da ferida: 1 ano • Tamanho da ferida: 5 x 3cm; • Fístula para esôfago • Exsudação: Moderada Local: Hospital de São Paulo 11.03.14 Primeira Visita Objetivo com a Terapia por pressão negativa : Evitar formação de coleção Tentativa de colabamento do trajeto da fístula – solicitação médica PRIMEIRA APLICAÇÃO 11.03.14 11/03/14 - Início do tratamento com TPN Parâmetros: Pa 100mmhg/ Contínuo 11/03/14 - Primeira aplicação da TPN Relato de caso: TPN em Fístula pós Ex. Tu de Paróti 14/03/14 - Lesão após a 1ª aplicação (3 dias de tratamento com TPN) Página 40 Relato de caso: TPN em Fístula pós Ex. Tu de Parótida 11/03/14 – Primeira visita Resultado em 15 Tamanho da ferida: 5x3cm 26/03/14 – 3ª troca de curativo tratamento com 2,5x1cm TPN Tamanho da ferida: dias de total de curativos TPN usados para o tratamento: 3 unid. Tecido de granulação, superficialização da lesão, redução da ferida Relato de caso: TPN aplicado em Fístula pós Ex. Tu de Parótida Lesão cicatrizada (foto recebida em 22/04/2014) RELATO DE CASO – TPN EM LACTENTE HISTÓRICO Lactente de 05 meses de idade, portador de cardiopatia congênita (transposição de grandes vasos de base ). Nasceu de parto normal e detectado a anomalia 01 mês após o nascimento, evoluindo com dificuldade de sucção e batimento de asa de nariz. Após diagnostico, evoluiu com PCR e transferência para Hospital Cardiológico Fora submetido a cirurgia para correção da anomalia congênita. Permaneceu em ECMO por 04 dias, evoluindo com lesão isquêmica em pododáctilos bilateral. 22 de novembro de 2013 Terapia de Feridas por Pressão Negativa Página 43 LESÃO ISQUÊMICA BILATERAL 22 de novembro de 2013 Terapia de Feridas por Pressão Negativa Página 44 TPN aplicado em lactente com amputação bilateral de pododáctilos a nível transtarso Submetido a amputação de pododáctilos a nível transtarsal Mensuração: MID: 4 x 3 cm; MIE: 3 x 3 cm Tratamento anterior: Hidrogel e gaze com petrolatum , curativo diário. Clínica: • Hospital Federal de Cardiologia de Laranjeiras MID MIE Objetivo com a Terapia por pressão negativa : • Contração da lesão bilateral, recobrimento de periósteo, estimular a granulação, reduzir o potencial de infecção. 22 de novembro de 2013 Terapia de Feridas por Pressão Negativa Page 45 TPN APLICADO EM AMBOS OS MEMBROS 02/04/14 – TPN aplicado em MIE e MID Tamanho das Feridas MIE : 3x3 cm MID : 4x 3 cm Curativo TPN bilateral, pressão de 40 mmhg, modo continuo MIE – associado curative de espuma com prata, devido a exposição óssea. MID – sem associação. Troca em 04 dias. 22 de novembro de 2013 Terapia de Feridas por Pressão Negativa Page 46 COM UMA TROCA DO CURATIVO TPN E 04 DIAS DE TRATAMENTO ,INICIO RECOBRIMENTO DE PERIÓSTEO EM MIE 02/06/14 – periósteo visível, granulação pálida Mensuraçao: 3 x 3 cm 06/06/14 – contração da ferida Recobrimento periósteo Mensuraçao: 3 x 2 cm Comentários: Contração acelerada da lesão, rápido recobrimento de periósteo Pressão mantida de 40 mmhg, Troca em 96 horas Drenagem: MIE: 10 ml nas 96 horas 22 de novembro de 2013 Terapia de Feridas por Pressão Negativa Page 47 COM UMA TROCA DE CURATIVO TPN (04 DIAS DE TRATAMENTO): GRANULAÇÃO, EPITELIZAÇAO DE BORDOS SUSPENSÃO DE TPN EM MID 02/06/14 – MIE: granulação pálida, presença de esfacelos Mensurçao: 4 x 3 cm 06/06/14 – MID: granulação saudável, epitelizaçao bordos Suspenso TPN, mantido curativo de espuma+ Ag cav. Mensuraçao: 3 x 2 cm Comentários: Granulaçao acelerada, rápida epitelizaçao e suspensão do curativo TPN em MID Drenagem: 30 ml nas 96 horas. Mantido curativo de espuma+Ag cavitário associado a hidrocoloide com troca em 72 horas. 22 de novembro de 2013 Terapia de Feridas por Pressão Negativa Solicitado suspensão TPN Page 48 EM 15 DIAS DE TRATAMENTO FINALIZADO TERAPIA COM TPN 02/06/14 – MID Mensuraçao: 3 x 3 cm 17/06/14 – MID Mensuraçao: 0,5 x 0,5 cm Comentários: Finalização TPN Contraçao ferida, redução exsudato, recobrimento total periosteo Terapia tópica: gaze com petrolatum e finalizando com Comfeel transparente 22 de novembro de 2013 Terapia de Feridas por Pressão Negativa Page 49 FERIDA CICATRIZADA EM 25/06/14 15 dias de tratamento com TP 23 dias tratamento total preparo para uso de órtese. 22 de novembro de 2013 Terapia de Feridas por Pressão Negativa Página 50 TPN em Úlcera Venosa Parâmetros da bomba : Após 2ª aplicação de Primeira Avaliação: • Contínuo a 120mmHg TPN 10.02.14 • Curativo: Sacral+ Diminuição da ferida: • 72 anos,UV há 4 anos Biatain Ag Cavidade 11x 7cm • Tam. da ferida: Tecido Viável para o 15x11cm Enxerto • Lesão com granulação pálida, biofilme, bordas 23.02.14 maceradas • Exsudação: Moderada •Pega de 100% do enxerto Enxertia em 17.02.14 com manutenção de TPN por 6 dias em modo contínuo. •Resultado após 13 dias de tratamento com TPN •Total de curativos TPN usados para o tratamento: 3 •Objetivo alcançado Consenso – Conclusões - Devido às suas vantagens demonstradas na literatura, a TPN DEVE ser considerado como parte integral e indispensável do moderno tratamento de Feridas. - A TPN com uso de aparelhos é um método seguro, eficaz, com custo-benefício bem definido, levando a diminuir o tempo de permanência hospitalar, a complexidade das cirurgias de reconstrução e com evidências atuais na literatura que suportam seu uso rotineiro no manejo de feridas complexas. Page 52 CONTATO: SEE HEE PARK KIM E-mail: [email protected]
