Toxoplasmose congênita

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TOXOPLASMOSE CONGÊNITA
Liú Campello Porto
A infecção pelo Toxoplasma gondii distribui-se mundialmente com prevalências
que variam de 10 a 80%. No Brasil, a prevalência aproxima-se dos 60%. Atualmente,
estuda-se as diferentes cepas do parasito, com tentando-se estabelecer uma correlação
clínica. As cepas mais virulentas são as do tipo I e III, presentes na América Latina,
enquanto que as cepas identificadas na Europa e Estados Unidos são do tipo II.
A infecção não causa doença grave nos indivíduos infectados exceto em gestantes
e pacientes imunossuprimidos no quais as conseqüências da doença podem ser graves.
Quando a gestante é infectada primariamente durante a gestação, pode ocorrer a
transmissão transplacentária (transmissão vertical) resultando em infecção fetal com
diferentes graus de manifestações clínicas.
O termo Toxoplasmose Congênita refere-se às formas clínicas e
subclínicas da doença.
O ORGANISMO
O Toxoplasma gondii possui três formas durante o seu ciclo evolutivo:
- Taquizoíto (a forma invasiva encontrada na infecção aguda).
- Cisto (contém os bradizoítos; encontrados nos tecidos)
- Oocisto (contém os esporozoítos; encontrados no solo e fezes
exclusivamente na família dos felinos)
TRANSMISSÃO
Os gatos excretam os oocistos após a ingesta de uma das três formas
(podem ser excretados por 7 a 20 dias e podem permanecer no solo até 18
meses-reservatório de toxoplasma). Alguns alimentos, como legumes,
verduras, frutas, são contaminados pelos oocistos. Alguns animais que se
alimentem no solo contaminado (boi, porco, carneiro, rato) ingerem os
oocistos que permanecem nos músculos na forma de cistos. O homem é
infectado ao se alimentar de legumes, verduras e frutas crus (oocistos) e carne
mal-cozida (cistos). Os oocistos e cistos transformam-se em taquizoítos
ganham a circulação sanguínea  encistam-se em músculos esqueléticos e
cardíaco, cérebro e olhos.
Da cadeia de transmissão, fazem parte o gato (como hospedeiro definitivo),
outros animais que se alimentem de alimento contaminados com oocistos
excretados pelo gato.
Obs : o cão e o pássaro não são importantes nessa cadeia
Transmissão Vertical
Considera-se que a toxoplasmose só pode ser transmitida ao concepto se
adquirida pela gestante primariamente durante a gestação. Portanto, não
haverá transmissão em gestações sucessivas e a paciente não deve ser
aconselhada a postergar ou evitar outras gestações nem tampouco deverá ser
tratada após o parto.
A transmissão durante o primeiro trimestre de gestação é menos
frequente (em torno de 30%), porém resultando em formas mais graves da
doença. No segundo trimestre, a taxa de transmissão é de 30 a 70%, podendo
chegar a 100% no último mês, porém com menos chance de forma
neurológica da doença. Sessenta por cento dos fetos infectados antes das 16
semanas de idade gestacional tem evidência de infecção diagnosticados pela
ultra-sonografia (ascite, pericardite, dilatação ventricular).
FORMAS CLÍNICAS
Didaticamente as manifestações clínicas podem ser consideradas de
acordo com o tipo de manifestação e a época de aparecimento. As
manifestações clínicas apresentam-se, basicamente, em duas formas: infecção
generalizada (hepatoesplenomegalia, icterícia , linfadenopatia, petéquias);
alterações de SNC; ou lesões de oculares que podem ocorrer meses ou anos
após o nascimento. Pesquisas recentes identificaram crianças mais resistentes
à doença, com menos cistos cerebrais e menos reação inflamatória ocular, fato
associado à presença de CD 40, que ativa os macrófagos na destruição do
toxoplasma. Com relação à época de aparecimento a doença pode ser
classificada como:
Doença neonatal (Quadro1)
Sinais e sintomas presentes ao nascimento.Usualmente severa.
Sinais e sintomas de doença generalizada podem predominar e os sinais neurológicos estão sempre presentes.
 Raramente evoluem sem seqüelas
Forma subclínica
Normalmente o diagnóstico é feito baseado em primoinfecção materna
RN assintomáticos ou oligossintomáticos. O diagnóstico é baseado na
história de primoinfecção materna ou persistência de títulos no lactente.
A prematuridade (em 50%) ou a restrição do crescimento intra-uterino
é considerados sinais clínicos.
Os sinais mais freqüentes são: alterações liquóricas (hiperproteinorraquia e
linfocitose), calcificações, anemia, icterícia, hepatoesplenomegalia e
coriorretinite.
Podem desenvolver coriorretinite, estrabismo, cegueira, hidrocefalia ou
microcefalia, retardo mental e psicomotor, epilepsia ou surdez meses ou anos
depois (frequentemente entre 3 e 12 meses).
Doença ocorrendo nos primeiros meses de vida
Os RN são assintomáticas ao nascer. Os sintomas se manifestam semanas ou
meses após o nascimento. Caracteriza-se por manifestações isoladas de
coriorretinite e ou calcificações intracranianas.
As manifestações tardias da doença podem ser severas (lesões oculares e do
SNC) e ocorrem mais freqüentemente em prematuros nos 3 primeiros meses
de vida. Nos recém-nascidos a termo os sinais e sintomas tardios ocorrem nos
primeiros 2 meses de vida. . O sinal isolado mais freqüente é a cicatriz de
coriorretinite
SEQUELAS
As seqüelas são na maioria oculares, mas, em alguns casos são
neurológicas: calcificações cerebrais, hidrocefalia, microcefalia, retardo
mental e psicomotor, cegueira e surdez. Convulsões podem levar a descoberta
de calcificações intracranianas e cicatrizes oculares de coriorretinite). As
lesões oculares podem ocorrer na infância, adolescência ou vida adulta.
SINAIS E SINTOMAS
A maioria (cerca de 90%) dos recém-nascidos é assintomática. Em
muitos casos não é a doença que se manifesta tardiamente; o diagnóstico, sim,
é tardio. Cerca de 33% dos RN considerados assintomáticos tinham 1 ou mais
sinais da doença sendo que o mais freqüente foi alteração do exame do LCR.
Alguns sinais e sintomas são semelhantes aos relatados em outras infecções
de transmissão vertical, porém algumas particularidades e a frequência em que
ocorrem podem ser úteis no diagnóstico diferencial.
Prematuridade
Prematuridade e baixos índices de Apgar são comuns entre os RN sintomáticos.
Gemelaridade
Entre os gêmeos monozigóticos as manifestações clínicas freqüentemente são
similares. O mesmo não ocorre com os gêmeos dizigóticos.
Patogênese e Resposta Imune
O trato GI é a principal rota pela qual o T. gondii infecta o hospedeiro. Os
bradizoítos (dos cistos) e os esporozoítos (dos oocistos) penetram nas células do
intestino disseminando-se primeiramente para os linfonodos mesentéricos e a seguir,
para órgãos mais distantes via rede linfática ou sangue. Os anticorpos IgG, IgM, IgA e
IgE são produzidos em resposta à infecção e, os taquizoítos são lisados quando se
ligam aos anticorpos específicos, com subseqüente ativação do complemento.
Sistema Nervoso Central
Uma das manifestações mais comuns é a hidrocefalia obstrutiva (usualmente
progressiva) e que pode se manifestar ao nascimento ou logo após; convulsões;
acometimento medular ou bulbar (dificuldade de deglutição e distúrbio respiratório).
Com relação à microcefalia, não há evidência significativa de correlação com
toxoplasmose. Quando presente significa dano cerebral severo, mas existe relato de
pacientes com desenvolvimento normal.
Olhos
Coriorretinite
Toxoplasmose é uma das maiores causas de coriorretinite, sendo que a sua
presença em crianças maiores ou adultos é, na sua maioria, considerada congênita. Em
mais de 80% dos casos é bilateral . O risco de aparecimento de coriorretinite aumenta
com a idade do paciente, nos primeiros anos de vida. A incidência na forma subclínica
é de aproximadamente 30% a 50% e na forma sintomática é de 70 a 94%.Devido ao
risco de reativação e surgimento de novas lesões, deve-se repetir a fundoscopia
trimestralmnente em pré-escolares e semestralmente após esse período durante toda a
vida. Não há necessidade de se repetir fundoscopia caso haja placa cicatrizada de
coriorretinite bilateral e macular.
Associados a coriorretinite, observam-se atrofia de nervo óptico, baixa acuidade
visual, estrabismo e microftalmia.
Com relação ao diagnóstico, os títulos sorológicos não são preditivos de lesão
ocular.
RETARDO MENTAL
A correlação entre doença clínica e forma subclínica e retardo mental ainda é
incerta. A doença subclínica não está necessariamente relacionada com retardo mental,
mas com algum grau de dificuldade intelectual.
ÓRGÃOS ENDÓCRINOS
As alterações endócrinas são inespecíficas, pois refletem a severidade do
acometimento cerebral. Há reato de diabetes insipidus e mixedema.
SÍNDROME NEFRÓTICA
Ascite e anasarca podem ser sinais de nefrose. Há proteinúria, hipoproteinemia,
hipoalbuminemia e hipercolesterolemia.
ESTUDO RADIOLÓGICO
Cérebro
Hidrocefalia é característica de acometimento periductal. Obstrução do Aqueduto
de Sylvius leva à dilatação de 3o e 4o ventrículos e, do forame de Moro leva à
hidrocefalia unilateral.
As calcificações podem ser únicas ou múltiplas e, surpreendentemente,
desaparecerem com tratamento no primeiro ano de vida. Não apresentam distribuição
característica. Predominam em região occipito-parietal e temporal.
Os aspectos do US na toxoplasmose congênita incluem calcificações intracranianas,
hidrocefalia, microcefalia, atrofia cerebral e hidrocefalia. As calcificações intracranianas na
toxoplasmose são multifocais e se apresentam em muitas áreas do cérebro, como gânglia basal,área
periventricular, substância branca, córtex cerebral, diferente da infecção pelo citomegalovirus, que
tem uma predileção para as calcificações periventriculares (figura 1). As lesões da toxoplasmose no
cérebro começam com uma vasculite, subsequentemente seguida por necrose e infiltração celular no
córtex, meninges, substância branca, gânglia basal e tronco cerebral. A necrose é seguida por
calcificação (figura 2).
Fig. 1. Tomografia computadorizada de um RN com toxoplasmose congênita
confirmada, mostrando múltiplas calcificações periventriculares associadas à
hidrocefalia ex-vácuo. Há também calcificações na fossa posterior, situadas na
substância branca cerebelar (Margotto)
Fig. 2. .Aspectos histológicos da região periventricular de um recém-nascido com
toxoplasmose congênita que apresentou ao nascer importante hidrocefalia (Segura)
ALTERAÇÕES ÓSSEAS
Podem ser observadas metafisite em costelas e vértebras. Periostite não está
presente.
FÍGADO
Apesar da afirmação de que não são encontradas calcificações fora do SNC, três
casos foram descritos de calcificações hepáticas. Icterícia pode refletir acometimento
hepático e/ou hemólise.
PELE
Petéquias, equimoses e hematomas correlacionam-se a trombocitopenia.
MALFORMAÇÕES
Os estudos realizados são ainda inconclusivos para confirmar ou rejeitar a
hipótese de correlação entre toxoplasmose congênita e malformações.
ERITROBLASTOSE E HIDROPSIA FETAL
O quadro pode ser confundido com eritroblastose consequente a isoimunização.
Um teste de Coombs negativo pode ser útil no diagnóstico diferencial.
ASCITE
Há casos relatados de ascite devido à toxoplasmose congênita
SINAIS CARDIOVASCULARES
Miocardite toxoplásmica severa pode se manifestar como edema.
SINAIS GASTRINTESTINAIS
Os primeiros sinais da doença podem ser vômito e diarréia.
DIFICULDADE RESPIRATÓRIA
È frequentemente consequente a pneumonite toxoplásmica , infecção viral ou
bacteriana concomitante ou lesão do SNC que acomete centros respiratórios.
SURDEZ
Não há dados satisfatórios para se afirmar que a toxoplasmose congênita seja uma
causa importante de surdez. Parece estar mais relacionada aos casos severos. Há um
estudo (Wilson e cl) relatando 17% de pacientes com surdez, na forma subclínica,
porém no estudo de Chicago não houve surdez nos pacientes tratados.
Quadro 1-PRINCIPAIS SINAIS E SINTOMAS
em RN com
Sinais e sintomas
Coriorretinite
Alteração LCR
Frequência da ocorrência (%)
Doença neurológica Doença generalizada
94
66
55
84
Anemia
Convulsões
Calcificações intracranianas
Icterícia
Hidrocefalia
Febre
Esplenomegalia
Linfadenopatia
Hepatomegalia
Vômitos
Microcefalia
Diarréia
Catarata
Eosinofilia
Sangramento anormal
Hipotermia
Glaucoma
Atrofia óptica
Microftalmia
Rash
Pneumonite
51
50
50
29
28
25
21
17
17
16
13
6
5
4
3
2
2
2
2
1
0
77
18
4
80
0
77
90
68
77
48
0
25
0
18
18
20
0
0
0
25
41
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico, tanto da gestante, quanto da criança, depende, quase sempre,
de exames sorológicos devido à ausência de sinais e sintomas em cerca de
90% em ambos os casos.
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
Pesquisa de parasitos e seus componentes
isolamento do toxoplasma
a) Inoculação em camundongos.
Sangue do paciente, LCR, líquido amniótico podem ser inoculados por
via intra peritonial em camundongos e a infecção é confirmada pela presença
de taquizoítos no líquido peritonial.
b) Isolamento em Cultura de Células
O material suspeito pode ser cultivado em fibroblastos humanos e
evidenciado por teste de imunofluorescência.
Reação de Polimerase em Cadeia (PCR)
Mesmo um número extremamente reduzido de toxoplasmas pode ser
identificado pela detecção de segmentos característicos de seus ácidos
nucléicos pela reação de PCR. Daí sua alta sensibilidade. Em estudo de
Grover e cols. não houve resultados falso-positivos. Resultados falsonegativos foram observados, mas ainda com dificuldade de comprovação.
Pode ser realizado em sangue, líquido amniótico, urina, LCR, tecidos
(placenta e cérebro), lavado bronco-alveolar.
Testes sorológicos
Os testes sorológicos são realizados por métodos manuais e
automatizados. O teste manual mais sensível e específicos no diagnóstico da
toxoplasmose é o de Imunoflorescência (IF). São identificados anticorpos IgG
e IgM e seu resultado é dado em títulos. O menor título considerado positivo é
1/16. Os testes automatizados mais úteis ao diagnóstico são os testes de
ELISA (Enzime-Linked Immunosorbent Assay) e os métodos de
Microimunopartículas (MEIA) e Quimioluminescência. São identificados
anticorpos IgG e IgM e os resultados são em índices (a interpretação dos
resultados depende dos valores de referência fornecidos pelo laboratório).
Segue-se um breve comentário sobre eles:
Teste de imunofluorescência indireta
Substitui o Teste do Corante (Sabin e Feldman), sendo mais prático, sensível e
possibilitando identificação de anticorpos IgG e IgM. Os resultados de IgG
são dados em títulos ou Unidades Internacionais (UI/ml). Cada laboratório
deve determinar o fator de conversão entre as duas formas de expressão. O
menor título de IgG considerado positivo é de 1/16. Os resultados de IgM são
dados em títulos, porém o teste não é tão sensível na sua detecção sendo a
positividade de apenas 25% a 50%.
Para diagnosticarmos toxoplasmose congênita são necessários 2 amostras
positivas de sangue do RN. Há a possibilidade de passagem transplacentária
de IgM materno e, nessa situação, o IgM deverá negativar-se até o sétimo dia
de vida e a infecção, excluída.
Testes imunoenzimáticos (enzime-linked immunosorbent assay-elisa)
O teste de ELISA tem substituído amplamente outros métodos na rotina
laboratorial. Difere dos anteriores na técnica pois utiliza espectofotômetro
para a leitura dos resultados. Detecta anticorpos IgM, IgA, IgE e IgG com alta
sensibilidade e especificidade com resultados dados em níveis séricos.
Detecção de antígenos próprios do parasita
Especialmente do antígeno P30, indicando infecção aguda. Detectados
no soro, urina, LCR e em cortes de tecidos.
Teste de avidez
Extremamente útil no diagnóstico de infecção da gestante, quando
realizado no primeiro trimestre da gestação.
É um teste ELISA-IgG modificado que avalia a afinidade ou avidez que
os anticorpos do paciente têm pelos antígenos do toxoplasma. A avidez do
anticorpo na primoinfecção é baixa mas eleva-se posteriormente. O teste
baseia-se na dissociação antígeno-anticorpo. Os anticorpos mais recentes
dissociam-se com mais facilidade pela sua baixa afinidade e o inverso ocorre
com os anticorpos mais antigos. O resultado é dado em porcentagem (valor de
referência é dado pelo laboratório). Alta avidez significa infecção superior a 3
meses. Portanto, resultado de alta avidez no primeiro trimestre de gestação
exclui infecção materna recente e, consequentemente, infecção fetal. Porém,
resultado de baixa avidez não pode ser interpretado como infecção recente
pois a avidez dos anticorpos pode permanecer baixa por mais de 5 meses após
a primo-infecção.
DIAGNÓSTICO DE INFECÇÃO MATERNA
Quanto à infecção pelo toxoplasma, a gestante pode ser classificada em
suscetível, infectada recentemente ou imune, de acordo com o perfil abaixo:
Pefil
IF – IgG
IF-IgM
Suscetível
< 1/16
Infcção
recente
Imune
Negativo
ELISAIgG
Negativo
ELISAIgM
negativo
>1/16a
Positivo
Positivob
Positivoc
Teste de
avidez
Não
realizar
Baixad
>1/16
Negativo
Positivo
Negativof
Altag
a–
Títulos > que 1/1024
– Níveis séricos > 300
c
- Níveis séricos > 3,0 (ELISA) e 12 (quimioluminescência)
d -g
– O resultado do Teste de Avidez é considerado baixo se < 30% e alto
se >30%
fOs valores podem ser positivos (baixos) por até 3 anos, não
caracterizando infecção aguda
Deve-se ressaltar que os níveis séricos de IgM podem permanecer
positivos por mais de 18 meses, e por isso, a presença desses anticorpos não
pode ser considerada marcador de infecção aguda. Todos os resultados de IgM
positivo devem ser quantificados e confirmados em laboratório de referência.
Resultados acima de 3,0 UI/ml parecem estar associados com maior
incidência de toxoplasmose congênita, o mesmo não ocorrendo com níveis
mais baixos, embora positivos.
d
DIAGNÓSTICO DE INFECÇÃO FETAL
. Ultrassonografia fetal
Podem ser evidenciadas calcificações intracranianas e dilatação
ventricular.
. PCR:
O diagnóstico de infecção fetal pode ser confirmado pelo resultado de
PCR positivo no líquido amniótico, lembrando-se que a sensibilidade e
especificidade variam de acordo com a qualidade dos testes comprados por
cada laboratório.
DIAGNÓSTICO NO RN
Testes Sorológicos
A presença de IgM no sangue do RN pode indicar toxoplasmose congênita,
exceto nos casos de IgM falso-positivo, IgM anti-IgG materno, “escape
placentário”. A ausência de IgM não exclui a infecção devido à possibilidade
de resultado falso-negativo.
Um único resultado de IgG em títulos elevados não comprova a infecção. O
aumento dos níveis séricos sugerem infecção aguda, ou seja, anticorpos
produzidos pela própria criança.
Hematológico
Hemograma completo com A presença de leucocitose, anemia, eosinofilia e
plaquetopenia no hemograma completo são sinais de toxoplasmose congênita.
Liquórico
A presença de hiperproteinorraquia (proteína acima de 1 g/dl) é indicativa de
reação inflamatória do SNC.
A toxoplasmose é a infecção congênita com os maiores valores de proteína no
líquor (valores de proteína superiores a 1g/dl).
Bioquímica
Hiperbilirrubinemia a custa de bilirrubina direta e elevação de transaminases.
Radiológico
RX de crânio: é um exame inespecífico, de triagem. Deve ser solicitada
tomografia computadorizada de crânio para confirmação diagnóstica. A
ausência de calcificações ao Rx não exclui a doença. A presença de
calcificação como
desenvolvimento.
único
sinal,
não
está
associada
a
atraso
do
Tomografia computadorizada d e crânio (TC)
Exame de escolha para diagnóstico de dano cerebral pela alta sensibilidade de
detecção das alterações cerebrais resultantes da infecção.
Ultra-sonografia de crânio
É mais sensível à presença de lesão de parênquima cerebral e dilatação
ventricular sendo menos sensível para detecção de calcificações.
Oftalmológico
Como visto anteriormente, a incidência de coriorretinite na forma
assintomática é de aproximadamente 30% a 50% e na forma sintomática é de
70 a 94%. Portanto, é imprescindível a realização do exame fundoscópico nos
casos diagnosticados e suspeitos. São observados, especialmente, uveíte e
coriorretinite.
OUTROS EXAMES
.Histopatológico de placenta:
A identificação do parasita é fortemente sugestiva de infecção fetal
devendo-se iniciar o tratamento do RN.
TRATAMENTO
Tratamento pré-natal
Não há consenso na literatura mundial sobre a eficiência do tratamento prénatal na transmissão da toxoplasmose congênita. O tratamento parece diminuir
a ocorrência de sequelas, porém não há estudos randomizados que confirmem
esses dados. Estudo realizado com 524 pacientes acompanhados no
ambulatório do HRAS ao longo de 15 anos, mostrou que o tratamento foi
eficiente na diminuição da transmissão da doença quando iniciado no primeiro
trimestre de gestação, continuado até o parto. Porém, não houve diferença
quanto ao esquema de drogas utilizado.
Embora não haja consenso, a maioria das publicações orienta que o
tratamento da toxoplasmose congênita deve ser iniciado o mais
precocemente possível, ainda na fase fetal. O número de fetos que
apresentam lesões neurológicas (principalmente hiperecogenicidade
periventricular) e doença ocular é maior quanto maior o tempo entre
diagnóstico materno e início do tratamento.
O tratamento da gestante só será iniciado em caso de infecção aguda na
gestação. Gestantes com sorologia positiva para toxoplasmose anterior à
gestação são consideradas imunes e não serão tratadas.
As drogas de escolha são pirimetamina associada à sulfadiazina (cuja
associação resulta em uma ação sinérgica com eficácia oito vezes maior
que cada droga isoladamente) e espiramicina. A escolha do esquema de
tratamento dependerá da idade gestacional. O esquema pirimetamina e
sulfadiazina associada ao ácido folínico (esquema tríplice) deve ser
evitado até as 18 semanas de IG, sendo usada a espiramicina nesse
período. Apesar da espiramicina diminuir a transmissão do parasita da
mãe para o feto, ela não ultrapassa a barreira placentária, não sendo
eficaz no tratamento do feto infectado. Por isso, o “esquema tríplice”
deve ser escolhido em caso de infecção fetal comprovada com intuito de
diminuir a inocorrência das sequelas da doença no RN (cerca de 86% dos
RN tratados intra-útero apresentam forma subclínica da doença). O ácido
folínico deve ser prescrito pois a pirimetamina é um anti-fólico. O
esquema de tratamento da gestante está resumido na Tabela 1.
Tabela 1- Tratamento da Gestante com Toxoplasmose na Fase Aguda
Período Gestacional
1º Trimestre
2º e 3º trimestres
Tratamento
Rovamicina®
(Espiramicina)
500mg 2 compr. VO
de 8/8 horas
Tratamento Alternado:
3/3 semanas:
Daraprin®
(Pirimetamina)
Dose de ataque
4 compr. VO uma vez
ao dia durante 2 dias
A seguir:
2 compr. VO uma vez
ao dia
+
Sulfadiazina®
(Sulfadiazina)
500mg 2 compr. VO
de 6/6 horas
Dose máxima 4g
+
Leucovorin®
(Ácido Folínico)
15mg 1 compr. VO 3
vezes por semana
(idealmente em jejum)
Alternado com:
Rovamicina®
(Espiramicina)
500mg 2 compr. VO
de 8/8 horas
Duração
De forma contínua
até o final do 1º
trimestre
Suspender por 4
semanas o tratamento
com
Daraprin,
Sulfadiazina
e
Leucovorin
caso
apareçam anemia e
pancitopenia,
substituindo
por
Espiramicina.
 Sendo a Pirimetamina um antifólico, é indispensável controlar o
tratamento com hemograma completo com contagem de plaquetas
quinzenalmente. Deve-se administrar Ácido Folínico na dose de 15
mg/dia, 3 vezes por semana até uma semana após o tratamento com
Pirimetamina.
 Reações Adversas da Pirimetamina: depressão da medula óssea (efeito
gradual, reversível e dose-dependente), discrasias sangüíneas, deficiência
do ácido fólico, anemia megaloblástica, e, raramente, exantema, vômitos,
convulsões, choque e eosinofilia pulmonar. Reações Adversas da
Sulfadiazina: cristalúria, anemia hemolítica, agranulocitose (reversível na
maioria dos casos), reações de hipersensibilidade e kernicterus ao atingir
a circulação fetal, se utilizado em gestantes próximo ao termo. Reações
Adversas da Espiramicina: distúrbios gastrintestinais (diarréia, vômitos,
náuseas, dor abdominal) e reações alérgica.
Caso seja confirmada a infecção fetal, deve ser usado o esquema tríplice
continuamente até o parto, porém não deve ser iniciado antes da 18ª
semana de gestação pelos possíveis efeitos teratogênicos da
pirimetamina.
Tratamento pós-natal
Novamente, as drogas indicadas são pirimetamina e sulfadiazina
associadas ao ácido folínico.
O tratamento deve ser instituído para todas as crianças cujas mães
tiveram toxoplasmose aguda confirmada na gestação por no mínimo 2
meses. Se a infecção pelo toxoplasma for descartada ao longo do
acompanhamento, o tratamento deverá ser suspenso.
O tempo de tratamento com cada uma das drogas varia em diferentes
centros de estudo de toxoplasmose, porém grande parte preconiza o
tratamento até 12 meses de vida, conforme quadro 2.
A associação ao corticóide deve ser feita na presença de reação
inflamatória do SNC (identificada pela hiperproteinorraquia) ou ocular
(uveíte e lesão de coriorretinite em atividade).
O tratamento das crianças assintomáticas deverá ser instituído no intuito
de prevenir o alto índice de seqüelas. O parasita nunca é eliminado
completamente pelo tratamento. Ele é eficaz contra a forma de taquizoíto
(infecção aguda), mas não erradica as formas encistadas, especialmente
no SNC e olhos.
Quadro 2 – Guia de Tratamento da Toxoplasmose Congênita (casos
confirmados)
MANIFESTAÇÃO da MEDICAÇÃO
DOSE
DURAÇÃO
DO
DOENÇA
TRATAMENTO
Toxoplasmose
Pirimetamina
Dose inicial: 2
1 ano a
Congênita
mg/Kg/dia
(dose única)
por 2 dias,
após
1
mg/Kg/dia
(dose única)
por 2 a 6
meses. Após 6
meses,
a
mesma dose
toda segunda,
quarta e sextafeiras
associado a
Sulfadiazina
100mg/Kg/dia
1 ano a
(dividido em 2
doses)
associado a
Leucovorin
10
mg
3
Durante o uso
vezes/semana
da
Pirimetamina e
1 semana após
cessado
o
tratamento
com
a
Pirimetamina
Proteína do LCRCorticosteróides
> 1g/dl e na (prednisona)
presença
de
coriorretinite
ativa
Coriorretinite
Pirimetamina
b
1mg/Kg/d
(dividida em 2
doses)
Dose
inicial:
2
Até
a
resolução da
hiperproteinorr
aquia ou da
atividade da
coriorretinite
1-2 semanas
Ativa
em
Crianças Maiores
associado a
Sulfadiazina
associado a
Leucovorin d
Corticosteróide b
a
mg/Kg/dia
(dose
única, máximo 50
mg) por 2 dias,
após, manutenção
de 1 mg/Kg/dia
(dose
única,
máximo 25 mg)
após
resolução
quadro.
Dose inicial: 75
mg/Kg/dia
(dose
única)
e
manutenção
com
50
mg/Kg
dia
(dividido em 2
doses)
1-2 semanas
após
a
resolução do
quadro.
10-20 mg 3
vezes/semana d
Durante o uso
da
Pirimetamina e
1 semana após
cessado
o
tratamento
com
a
Pirimetamina
=
Até
a
resolução da
hiperproteinorr
aquia ou da
atividade da
coriorretinite
1mg/Kg/d
(dividida em 2
doses)
A duração do tratamento ainda é discutível, especialmente as crianças
com AIDS.
b
Corticosteróides devem ser usados somente em associação a
pirimetamina, sulfadiazina e leucovorin e deve ser mantido até que os
sinais inflamatórios tenham desaparecido. A droga pode ser suspensa
abruptamente se até 5 dias de uso. Após, deve-se fazer diminuição
gradativa das doses até a suspensão.
C
Sendo a Pirimetamina um antifólico, é indispensável controlar o
tratamento com hemograma completo com contagem de plaquetas
a
do
quinzenalmente
d
O ácido folínico deve ser usado sempre em associação a pirimetamina,
pois a pirimetamina inibe indiretamente síntese de ácido folínico pela
inibição da síntese de ácido fólico. O ácido fólico não deve ser usado em
substituição ao ácido folínico pois o ácido fólico não evita a anemia
megaloblástica e ainda inibe a ação da pirimetamina sobre a forma
proliferativa do toxoplasma.
Vimos o tratamento das gestantes e das crianças infectadas. Mas existe
um grupo de RN com suspeita de infecção que deverá receber
medicação durante os primeiros 30 dias de vida, inicialmente. A
continuação do tratamento será decidida durante o acompanhamento
ambulatorial. O tipo de tratamento é baseado na história materna e está
resumido na Tabela 3.
As drogas usadas não são comercializas na forma de suspensão para
crianças devendo ser manipuladas. As formulação está resumida na
Tabela 4
Tabela 4- Fórmulas das Suspensões Orais
DROGA
CONCENTRA
FOR
ÇÃO
MA
Pirimeta
2mg/ml
Susp
a
mina
ensã
o de
açúc
ar
2%
Sulfadia
100mg/ml
Susp
b
zina
ensã
o de
açúc
ar
2%
QUANTID
ADE
50 ml
necessários
4
comprimid
os
VALID
ADE
7 dias
sob
refriger
ação
50 ml
necessários
10
comprimid
os
7 dias
sob
refriger
ação
a
Pirimetamina (Daraprim ):1 comprimido = 25 mg
MANEJO CLÍNICO DO RN
Todas as crianças nascidas de mães com diagnóstico de toxoplasmose aguda na gestação
devem ser investigadas com : exame clínico, hemograma completo, testes sorológicos para
IgG e IgM para toxoplasmose, estudo do LCR, exame de fundo de olho, ultrassonografia
cerebral e radiografia de crânio. Em casos sintomáticos ou assintomáticos e confirmados
por testes sorológicos, deve ser realizada a tomografia de crânio.nessas crianças
O tratamento tríplice deve ser iniciado ao nascer.
MANEJO CLÍNICO DA CRIANÇA SUSPEITA
O acompanhamento clínico deve ser mensal até que se confirme o
caso de toxoplasmose. Os testes sorológicos serão realizados ao
nascimento, 1, 3 5, 8 e 12 meses. Os casos serão classificados como
descartados, suspeitos ou confirmados.
Casos descartados: paciente assintomático e ausência de anticorpos
IgM e negativação dos anticorpos IgG antes dos 12 meses de vida.
Casos suspeitos: paciente assintomático ou sintomático e ausência
de anticorpos IgM e valores de IgG ascendentes.
Casos confirmados: crianças com ou sem sintomas e presença (não
obrigatória) de IgM e anticorpos IgG ascendentes e positivos acima de 12
meses de vida.
O tratamento com esquema tríplice iniciado ao nascer é continuado,
inicialmente até os 2 meses de vida. Caso a criança permaneça
assintomática aos 2 meses, tenha todos os exames complementares
realizados ao nascimento sem alterações e resultados de IgG
descendentes e IgM negativo, a medicação será suspensa. O
acompanhamento clínico é mantido mensalmente e os testes sorológicos
são repetidos aos 3, 5, 8 e 12 meses ou até a negativação.
Nos casos confirmados, mantem-se o tratamento até um ano de vida,
acompanhamento por toda a vida, com intervalo mensal no primeiro ano
de vida e bimestral no segundo ano e semestral, posteriormente. Devem,
ainda, ser realizadas provas de funções renal e hepática e tomografia
computadorizada de crânio. A fundoscopia será realizada a cada 3 meses
até a fase pré-escolar, quando passará a ser semestral por toda a vida pelo
risco de recidiva das lesões de coriorretinite. O tratamento é
acompanhado com hemograma completo e contagem de plaquetas
quinzenalmente, pois a pirimetamina pode causar neutropenia. Deve-se,
também, administrar o ácido folínico durante o tratamento e uma semana
após o término do mesmo.
Os casos graves que cursam com deficiência visual ou retardo
mental são acompanhados, também por equipe multidisciplinar contando
com neuro-pediatras, terapeutas ocupacionais e psicopedagogos.
PREVENÇÃO
A prevenção da toxoplasmose congênita é classificada em primária,
secundária e terciária. Os estudos mais recentes referem a prevenção primária
com a mais eficaz e a única capaz de diminuir a incidência da doença.
A prevenção primária consiste em orientar as gestantes suscetíveis, ou
seja, soronegativas a não ingerir carne mal passada, ovo quente ou cru,
água não potável, verduras cruas, frutas que não sejam lavadas com
detergente. Também não deverá manipular carne crua, fezes de gato ou
horta sem o uso de luvas.
O ideal é que seja realizada a sorologia
pré-natal para que as orientações sejam feitas antes da concepção, no
caso de suscetibilidade à doença.
A prevenção secundária é feita pela instituição do tratamento nas
gestantes com infecção aguda, no intuito de evitar a transmissão
transplacentária do parasito.
A prevenção terciária resulta da perda da oportunidade das outras
formas de prevenção e baseia-se no tratamento do feto ou criança
infectada.
VACINAÇÃO
Apesar do investimento em pesquisas ainda não está disponível vacina contra o
toxoplasma para humanos, somente para animais.
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