Dr.Júlio César Goelzer

CIRURGIÃO PLÁSTICO
Dr.Júlio César Goelzer
CRM 8860 SC
CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS
Nome do Paciente:
Data Nascim.:
/
/
Idade:
Sexo:
Cor:
Endereço:
Est. Civil:
Bairro:
Cidade:
CEP:
Fone:
Profissão:
RG:
CPF:
Responsável:
Endereço:
Parentesco:
Bairro:
CPF:
Fone:
Pelo presente contrato particular, o usuário a seguir signatário e qualificado acima,
adiante denominado PACIENTE ou RESPONSÁVEL, vem contratar a prestação de serviços
especializados do Dr.Júlio César Goelzer, CRM-SC 8860, com sede na Rua Menino Deus
n° 63, Clínica Multimed, Baia Sul Medical Center - Prainha – Florianópolis - SC; neste ato
denominado de CONTRATADO, estando ciente de que as particularidades de tratamento
reger-se-ão mediante as seguintes condições:
CLÁUSULA PRIMEIRA – DO OBJETO
Constitui-se objeto deste instrumento a prestação de serviços na área de Cirurgia
Plástica, conforme discriminados e enumerados ao final deste, sob o subtítulo
“Tratamento(s) Realizados” (página 2).
Parágrafo Único: O PACIENTE (e/ou seu RESPONSÁVEL) terá acesso a todas as
informações sobre os serviços prestados e sobre as rotinas de atendimento do
CONTRATADO, bem como ao preço desses serviços.
CLÁUSULA SEGUNDA – DO PRAZO
O atendimento agora contratado pelo PACIENTE e/ou RESPONSÁVEL tem seu início na
data de assinatura deste termo, encerrando-se, de pleno direito, na data da alta do
PACIENTE.
Parágrafo Único: a alta do PACIENTE não está vinculada à alta hospitalar, podendo ser
aferida mesmo após um ano do início de seu tratamento.
CLÁUSULA TERCEIRA – DO PREÇO
O valor cobrado pelo CONTRATADO inclui o pagamento de honorários do médico
assistente (CONTRATADO), do médico auxiliar, da instrumentadora particular e do
material extra (próteses, implantes, ácidos e outros).
CLÁUSULA QUARTA – DO PAGAMENTO A VISTA
O valor acertado entre as partes, quando a vista, deverá ser repassado ao CONTRATADO
até o dia da realização do serviço contratado.
CLÁUSULA QUINTA – DO PAGAMENTO A PRAZO
O valor correspondente à entrada do pagamento deverá ser pago até o dia da realização
do serviço contratado, não podendo ser inferior ao custo mínimo deste serviço,
previamente informado ao PACIENTE E/OU RESPONSÁVEL. A forma de pagamento
estará constante na página 3.
Parágrafo Primeiro: as demais parcelas serão corrigidas por um índice de três por cento
ao mês;
Parágrafo Segundo: as demais parcelas serão cobradas em data previamente combinada
entre as partes;
www.juliogoelzer.com.br
1
CIRURGIÃO PLÁSTICO
Dr.Júlio César Goelzer
CRM 8860 SC
Parágrafo Terceiro: as demais parcelas serão representadas por cheques pré-datados
repassados ao CONTRATADO até o dia da realização do serviço contratado.
CLÁUSULA Sexta – DA INTERNAÇÃO
Clínicas e hospitais têm normas regulamentares próprias de funcionamento. Assim,
portanto, o PACIENTE, e seus familiares, OU RESPONSÁVEL comprometem-se a cumprir
as normas administrativas e técnicas necessárias para o tratamento.
Parágrafo Único: o prontuário médico, onde são feitos os registros de atendimento ao
PACIENTE, é de propriedade do médico assistente (contratado), porém, os demais
médicos membros da equipe poderão ter acesso a todas as informações contidas,
confidenciais e sigilosas, desde que não haja alguma orientação do médico assistente em
contrário registrada por escrito.
CLÁUSULA SÉTIMA – DOS “RETOQUES”
É sabido, pelo PACIENTE E/OU RESPONSÁVEL, que procedimentos cirúrgicos
posteriores ao serviço realizado (“retoques”) podem ser necessários. Em qualquer tipo de
cirurgia este fato é bastante comum. Daí, custos de anestesia e internação (gastos com
clínica ou hospital) serão debitados ao paciente, não havendo, entretanto, cobrança de
honorários pelo médico assistente.
CLÁUSULA OITAVA - FORO
Fica eleito o Foro da Comarca de Florianópolis para dirimir quaisquer dúvidas emergentes
deste contrato.
CLÁUSULA NONA –
Vale o presente contrato como título executivo extra-judicial para ressarcimento dos
valores acertados, devidamente atualizados, acrescidos de juros legais e honorários
advocatícios de 20% (vinte por cento).
CLÁUSULA DÉCIMA –
O PACIENTE E/OU RESPONSÁVEL, abaixo signatário, declara sua inteira
responsabilidade quanto à veracidade das informações prestadas e seu pleno
conhecimento quanto ao teor do descrito nas cláusulas do presente contrato, previamente
lido e esclarecido em todas as suas três páginas.
Parágrafo Único: a natureza do contrato estabelecido entre as partes é sui generis, de
meio, onde a equipe médica conduzir-se-á com toda a diligência na aplicação de
conhecimentos médico-asistenciais-científicos para colimar, tanto quanto possível, dentro
dos limites de que dispõe, o objetivo de melhorar a saúde e preservar a vida dos
pacientes, enquanto estiverem sob seus cuidados profissionais.
Tratamentos Realizados
1: _____________________________________________________________________________________
2: _____________________________________________________________________________________
3: _____________________________________________________________________________________
www.juliogoelzer.com.br
2
CIRURGIÃO PLÁSTICO
Dr.Júlio César Goelzer
CRM 8860 SC
Condições de Pagamento
Valor do Serviço: R$
___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Forma de Pagamento:
À VISTA:
œ
Em moeda corrente R$ ________________________________________________
œ
Em cheque R$_________________________________________________________
BANCO _____________AGENCIA___________________NÚMERO_____________________________
À PRAZO:
œ - ENTRADA EM MOEDA CORRENTE – VALOR R$_____________________________________
œ- ENTRADA: CHEQUE Nº _________BANCO_____________________AGÊNCIA_______________
VALOR__________________
œ- 1ª PARCELA CHEQUE Nº______________BANCO______________AGÊNCIA_______________
VALOR____________________VENCIMENTO:________________
œ- 2ª PARCELA CHEQUE Nº______________BANCO ____________ AGÊNCIA________________
VALOR R$_________________VENCIMENTO:_______________
œ- 3ª PARCELA CHEQUE Nº______________BANCO_____________AGÊNCIA________________
VALOR R$_________________VENCIMENTO_______________
Paciente
Responsável
Contratado
Testemunhas
_____________________
Local e data
www.juliogoelzer.com.br
3