Fisioterapia respiratória em paciente com bronquiectasia
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Fisioterapia respiratória em paciente com bronquiectasia – Revisão de Literatura Ana Lúcia Silva Belém1 [email protected] Dayana Priscila Maia Mejia2 Pós-graduação em Fisioterapia em Terapia Intensiva – Faculdade Ávila Resumo Este estudo aborda a fisioterapia respiratória e sua aplicação em paciente acometido por bronquiectasia, uma dilatação anormal e irreversível dos brônquios e bronquíolos causada por infecções recorrentes, inflamações, produção excessiva de secreção e redução da limpeza mucociliar, que destroem os componentes elásticos e musculares das paredes das vias brônquicas, e torna a via aérea frouxa, tortuosa, com obstrução e fibrose. O objetivo proposto consistiu em descrever as técnicas de fisioterapia respiratória utilizadas em pacientes com bronquiectasia. A literatura evidencia que a fisioterapia respiratória utiliza diversas técnicas com o objetivo de aumentar a permeabilidade das vias aéreas e prevenir o acúmulo de secreções brônquicas. Dentre as técnicas estão as percussões pulmonares, manobras realizadas com as mãos de forma ritmada e/ou compassada. Vibração manual que consiste em movimentos oscilatórios rápidos e de pequena amplitude exercidos sobre a parede do tórax. Percussão e vibração, trata-se de técnicas aplicadas por energia mecânica sobre a parede torácica e pressão manual é realizada por meio de uma pressão para dentro e para baixo. Palavras-chave: Fisioterapia Respiratória – Bronquiectasia – técnicas de Fisioterapia. 1 Introdução Bronquiectasia tem origem grega, formada pela palavra bronchus (brônquios) e ektasis (dilatação), que significa uma dilatação anormal dos brônquios, associada a episódios de tosse produtiva mucopurulenta e infecções pulmonares recorrentes (PAIVA, 2011). De acordo com Lamari et al. (2006), bronquiectasia consiste em uma dilatação anormal, permanente e irreversível dos brônquios e bronquíolos que ocorre devido à infecções recorrentes, inflamações, produção excessiva de secreção e redução da limpeza mucociliar, causando destruição dos componentes elásticos e musculares das paredes destas estruturas, cuja via aérea afetada torna-se frouxa, tortuosa, com obstrução e fibrose. Gomes Neto et al. (2001) explicam que a bronquiectasia atinge pacientes de diferentes camadas socioeconômicas, porém, a maioria dos paciente pertence à população menos favorecida economicamente, principalmente pela dificuldade de acesso aos serviços de saúde como também, na aquisição de medicamentos. Na maioria das vezes este acesso a serviços especializados só ocorre quando a doença já atingiu seus estágios mais avançados e provavelmente, esses fatores são os principais responsáveis pela incidência elevada de bronquiectasia nos países em desenvolvimento e do Terceiro Mundo. Nesse cenário, conforme Yamaguti et al. (2005), a presença de um fisioterapeuta se faz necessário. Esse profissional deve ser especialista para indicar, escolher e aplicar condutas específicas da fisioterapia respiratória na resolução de casos complexos, para não comprometer nem colocar em risco a vida do paciente. 1 Pós-graduanda em Fisioterapia em Terapia Intensiva Orientadora, Fisioterapeuta, Especialista em Metodologia do Ensino Superior, Mestranda em Biótia e Direito em Saúde. 2 2 Lopes e Brito (2009) explicam que a fisioterapia possui diversas técnicas que complementam os cuidados com pacientes com problemas respiratórios e são indicadas para a melhora da função pulmonar. Com base nesse contexto, este artigo buscou responder ao seguinte problema: quais são as técnicas de fisioterapia respiratória? E teve como objetivo geral, descrever as técnicas de fisioterapia respiratória utilizadas em pacientes com bronquiectasia. Para o alcance do objetivo geral foram estabelecidos os seguintes objetivos específicos: realizar um levantamento na literatura sobre o tema; classificar e caracterizar os tipos de bronquiectasia e identificar as principais manifestações em pacientes com bronquiectasia. Este estudo se justifica, pois além de auxiliar no processo de ensino aprendizagem sobre técnicas de fisioterapia respiratória, estimulará discussões sobre a efetiva participação da enfermagem junto a pacientes com bronquiectasia. Esse estudo foi fundamentado em pesquisa bibliográfica. Os artigos foram pesquisados nas bases de dados eletrônicos Scielo e Bireme, com os seguintes descritores: fisioterapia respiratória, bronquiectasia e técnicas de fisioterapia respiratória. Os artigos selecionados foram publicados no período de 2001 a 2012. 2 Sistema Respiratório: Anatomia e Fisiologia O sistema respiratório, de acordo com Paiva (2011), é dividido em duas partes: vias aéreas superiores e inferiores, e formado por órgãos que nutrem o organismo por meio de alimentos no estado gasoso. No processo respiratório ocorre a troca de oxigênio e dióxido de carbono com o ar atmosférico, sua função subdivide-se em ventilação, que consiste no processo de inspiração e expiração, difusão do oxigênio dos alvéolos pulmonares para o sangue e de dióxido de carbono do sangue para os alvéolos, transporte de oxigênio para as células e de dióxido de carbono para fora do corpo. Conforme Paiva (2011), a fisiologia do sistema respiratório envolve vários eventos, permitindo uma boa condução dos gases pelas vias aéreas até seu destino final que é a corrente sanguínea e o órgão que necessita desses gases. Para que a ventilação seja eficaz é necessário diferentes pressões para que seja possível o livre trânsito do ar para os pulmões, dos pulmões para os capilares, o retorno dos capilares para os pulmões e dos pulmões para a atmosfera. Essa diferença gradiente de pressão é criada pela expansão e contração torácica. Vasconcelos et al. (2005) ensinam que a elasticidade das paredes alveolares é medida pela complacência. Quando o tecido pulmonar é acometido por doença se torna enrijecido e apresenta baixa complacência, com isso, torna muito difícil para o paciente gerar a força para expandir os pulmões e, portanto, ocorre ventilação reduzida. Ainda sob a ótica de Vasconcelos et al. (2005), a doença pulmonar obstrutiva causam anormalidades nas trocas gasosas pulmonares. A obstrução das vias aéreas e o rompimento das paredes alveolares produzem um desequilíbrio ventilação-perfusão que interfere na transferência tanto de O2 quanto de CO2. Na fisiopatologia da obstrução das vias aéreas, o fluxo aéreo pulmonar é proporcional à pressão motriz e inversamente relacionado à resistência das vias aéreas. A pressão motriz eficaz durante a respiração forçada provém primariamente do ressalto elástico do pulmão. Logo, a redução da elasticidade, que é típica do enfisema, reduz o fluxo expiratório máximo, e a diminuição do fluxo de ar pode está relacionada também a um aumento da resistência das vias aéreas. Serafim e Rosa (2007) ensinam que o aparelho respiratório está sempre exposto a diversos fatores lesivos que podem afetar o seu mecanismo de controle da respiração, sua mecânica, funções de trocas gasosas e funções metabólicas, ocasionando muita dor e sofrimento ao paciente. 3 2.1 Bronquiectasia: fisiopatologia, aspectos diagnósticos e classificação Segundo Gomes Neto (2001), a bronquiectasia é definida como uma dilatação anormal e irreversível de um ou vários segmentos brônquicos, e pode ser localizada ou difusa. Sua origem e o dano causado à árvore brônquica podem ser explicados pela agressão inicial à via aérea inferior causada por infecção microbiana e a obstrução brônquica, levando a diminuição do clearance mucociliar e a resposta inflamatória local. De acordo com Moreira et al. (2003), a origem da bronquiectasia se dá, geralmente, por episódios de bronquite ocorridos na infância, durante uma infecção viral ou bacteriana, ou também, pode estar associada a condições que propiciam as infecções, como fibrose cística ou discinesia ciliar. Nessas circunstâncias, as pequenas vias brônquicas laterais ficam obstruídas, levando as vias brônquicas maiores permeáveis, a se dilatarem. Com isso, a continuação do processo inflamatório, em parte mediado por citocinas, com liberação de produtos derivados especialmente de neutrófilos, somada à reparação e fibrose, tornam as dilatações definitivas, levando a manifestações clínicas, como tosse, expectoração purulenta e hemoptises, que refletem a facilidade para a retenção de secreções com infecção secundária e o surgimento de exuberante circulação nas paredes dos brônquios dilatados, formando a bronquiectasia. A dilatação, associada à inflamação e ao enfraquecimento da parede brônquica, causa distorções nos brônquios e cicatrização, o que, a longo prazo, prejudica os mecanismos de defesa e a depuração mucociliar, promovendo acúmulo de secreção no trato respiratório. O acúmulo de secreção, por sua vez, propicia a instalação de colônias de bactérias e a infecção do trato respiratório, que pioram ainda mais a depuração mucociliar, gerando, assim, dano ao epitélio das vias aéreas e o ciclo vicioso da infecção que podem conduzir, mais tardiamente, à insuficiência respiratória (ZANCHET et al., 2006, p. 458). Hochhegger et al. (2010) observaram que até nos dias atuais a patogenia da bronquiectasia ainda não foi completamente entendida, por isso, os fatores envolvidos ainda são bastante debatidos. Os três mecanismos sugeridos para explicar a bronquiectasia são o aumento de tração peribrônquica, como ocorre na atelectasia, o aumento da pressão endobrônquica, como acontece na retenção de secreções, e a diminuição da resistência da parede brônquica, como se verifica na bronquite obliterante. Contudo, parece que nenhum desses mecanismos tem exclusividade patogênica. Na ótica de Hochhegger et al. (2010), o fator crucial na etiologia das bronquiectasias é a obliteração da via aérea lateral. Este fechamento causa um aumento da pressão brônquica na via axial, com consequente dilatação destes. Se o encerramento da via lateral e permanente, desenvolvem-se as bronquiectasias, caso contrário, a dilatação se desfaz. Dalcin et al. (2007) explicam que as vias aéreas envolvidas pelo processo inflamatório, macroscopicamente, tornam-se também flácidas e parcialmente obstruídas por secreções purulentas. E quando o processo obstrutivo ocorre por um longo período, as pequenas vias aéreas podem ser substituídas por um processo fibrótico acelular. Parte das vias aéreas afetadas macroscopicamente está espessada por edema e células inflamatórias, enquanto outras áreas da mucosa apresentam erosões, úlceras e até mesmo formação de abscesso. Ainda sob a ótica de Dalcin et al. (2007), os principais mecanismos que contribuem para a patogênese da bronquiectasia são: infecção, obstrução das vias respiratórias e fibrose peribrônquica. Os autores ressaltam que, quando o processo inflamatório é persistente, pode ocorrer a metaplasia escamosa, a broncomalácia, hipertrofia muscular e intensa neovascularização de artérias brônquicas. Embora o processo envolva primariamente as vias aéreas, o parênquima pulmonar pode ser comprometido também por inflamação, edema e fibrose, com distorção da arquitetura alveolar causada por pneumonias recorrentes. 4 Lamari et al. (2006) ensinam que a bronquiectasia frequentemente afeta os lobos inferiores bilateralmente. Quando o envolvimento é unilateral, é encontrada nos brônquios e bronquíolos terminais, com predomínio à esquerda, na língula e lobo médio. As principais manifestações clínicas apresentadas são tosse crônica, febre e expectoração volumosa, purulenta, com odor fétido. Os pacientes podem apresentar hemoptise, emagrecimento, inapetência, halitose, letargia e prostração. Observa-se, também, por meio de exame físico, a musculatura acessória hipertrofiada, dispneia, dor torácica, fadiga, ausculta pulmonar de estertores crepitantes inspiratórios e sibilos. Segundo Hochhegger et al. (2010), a bronquiectasia pode ser classificada de acordo com sua forma de apresentação (quadro 1). A forma patológico-radiológica se divide em bronquiectasias cilíndricas, císticas (suculares) ou varicosas. A situação do parênquima pulmonar adjacente se divide em broncopneumônicas e atelectásicas. A apresentação clínica pode ser secas ou com secreções crônicas. E quanto a sua natureza a bronquiectasia pode ser congênita ou adquirida. Cilíndricas - o brônquio encontra-se dilatado uniformemente, terminando de forma abrupta e geralmente encontra-se preservado o número de gerações brônquicas, mas a via lateral não aparece na broncografia. PatológicoCísticas (suculares) - as dilatações brônquicas aumentam progressivamente em direção à radiológica periferia do pulmão. São envolvidas 3 ou 4 gerações e a árvore brônquica termina em fundo de saco, muito próxima da superfície pleural. Varicosas - os brônquios dilatados não têm tamanho e forma regulares; são deformados por constrições em vários locais e caracteristicamente apresentam dilatação terminal. Broncopneumônicas – Entre os agentes infecciosos em destaque estão os vírus do sarampo, influenza e adenovírus. Pertencem a esse grupo as bronquiectasias foliculares, caracterizadas anatomopatologicamente pela presença de infiltração celular linfóide nas paredes dos brônquios Situação do afetados e tecidos pulmonares adjacentes. Costumam ser do tipo cilíndrico ou fusiforme, e parênquima predominam nos lobos inferiores. Pertence também a esse grupo as bronquiectasias saculares, pulmonar cujos sintomas iniciam em idade mais tardia e as alterações costumam ser mais focais do que as adjacente do tipo folicular. Atelectásicas - as dilatações brônquicas são encontradas nas áreas de colapso pulmonar e decorre de obstrução da via brônquica axial (bronquiectasia “distais”) ou da via brônquica lateral (bronquiectasia “proximais”). As causas da obstrução podem ser diversas, como exsudar inflamatório, corpo estranho, neoplasia, e de acordo com a duração e gravidade do acometimento, as dilatações dos brônquios podem ser agudas, e regredirem, seguindo-se ao desaparecimento ou retirada do fato causal, ou crônicas, persistentes. Secas - tem localização predominante nos lobos superiores, muitas vezes associadas a sequelas de doença granulomatos crônica. Este componente de drenagem gravitacional é um dos Clínica principais fatores de estas bronquiectasias não reterem secreções e normalmente não apresentam sintomas significativos e a auscultação é muitas vezes normal. Supuração/secreções crônicas (broncorreicas - geralmente localizadas nos lobos inferiores e associadas a zonas de atelectasia e fibrose. Acumulam secreções continuamente e são sede de infecção crônica, e a hemoptise é episódica, às vezes desencadeada por infecção brônquica aguda. No método de auscultação pode haver a presença de estertores localizados e a radiografia de tórax é frequentemente considerada normal. Congênita - devido a diversas evidências, atualmente, esse conceito vem se tornando cada vez Natureza mais frágil. Adquirida - acredita-se que a maioria dos casos de bronquiectasias seja adquirida, o maior contingente seguindo-se a uma infecção com ou sem obstrução de brônquio da via axial, e os demais casos associados a um defeito anatômico ou imunológico. Esse defeito pode ser de natureza congênita ou hereditária. E dentre eles, destacam-se discinesias ciliares, síndromas de Young e de Williams Campbell, traqueobroncomegalia, mucoviscidose e deficiências de alfa 1 antitripsina e de imunoglobulinas. Quadro 1 – Formas de apresentação da bronquiectasia Fonte: Hochhegger et al. (2010, p. 634) 5 Conforme Athanazio et al. (2010), a bronquiectasia é uma doença com múltiplas etiologias e apresentações, cuja lesão faz parte de um processo progressivo de infecção e inflamação, e sua etiologia pode ser congênita ou adquirida. Existem questionamentos se não seria mais correto considerar a bronquiectasia uma síndrome, com infecções de repetição, supuração e hemoptise como principais características. Gomes Neto et al. (2001) explicam que a bronquiectasia tem apresentação clínica variável e seus sintomas básicos caracterizam-se por: tosse produtiva crônica com escarro purulento, infecção respiratória de repetição e hemoptise de pequena ou grande monta. A suspeita diagnóstica de bronquiectasia deve ser feita pelos achados clínicos, auxiliada pela radiografia simples de tórax e confirmada por broncografia e/ou tomografia computadorizada de alta resolução do pulmão. Os autores afirmam que até os anos 80, a broncografia era o exame principal utilizado para fazer o diagnóstico e estadiamento, que consiste na localização anatômica e acurado da doença. Porto et al. (2001) explicam que a utilização da tomografia computadorizada na investigação radiográfica das bronquiectasias vem substituindo gradativamente a broncografia, pois consegue demonstrar a presença de pequenas dilatações, com aumento da secção transversa de brônquios mesmo com paredes espessas. Um critério importante aplicado na decisão sobre o grau e significado das dilatações brônquicas consiste na comparação com o diâmetro do ramo da artéria pulmonar adjacente, o que é possível em cortes obtidos pela tomografia computadorizada, especialmente de alta resolução. De acordo com Zanchet et al. (2006), Na secreção de pacientes com bronquiectasia, existem quatro bactérias mais comumente identificadas, são elas: Haemophillus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis e Pseudomonas aeruginosa. Mesmo os pacientes afetados pela bronquiectasia tendo um bom prognóstico, a doença ainda apresenta significativa morbidade, principalmente devido a infecções recorrentes ou crônicas do trato respiratório. 2.2 Fisioterapia respiratória em paciente com bronquiectasia A área de atuação da fisioterapia é muito abrangente, pode ser aplicada no atendimento a pacientes em vários segmentos do tratamento intensivo, como os pacientes críticos que não necessitam de suporte ventilatório, durante a recuperação pós-cirúrgica, com o objetivo de evitar complicações respiratórias e motoras e assistência a pacientes graves que necessitam de suporte ventilatório (JERRE et al., 2007). De acordo com Rosa et al. (2007), as técnicas de fisioterapia respiratória tem por objetivo o aumento da permeabilidade das vias aéreas e prevenção do acúmulo de secreções brônquica, e para a desobstrução das vias aéreas são utilizadas diversas técnicas. A fisioterapia respiratória é muito vasta na prática profissional e atua no tratamento de pacientes de todas as idades com distúrbios pulmonares agudos ou crônicos. Pode ser realizada em ambientes hospitalares, no pré e pós operatório de diversas cirurgias, em Unidade de Terapia Intensiva, clínicas, ambulatórios, centro de assistência e reabilitação e até mesmo na casa do paciente quando se fizer necessário. O tratamento fisioterápico a estes pacientes se faz através de técnicas manuais e instrumentais, e tem como objetivo a remoção de secreções das vias aéreas, reduzindo a obstrução brônquica e a resistência das vias aéreas, facilitando as trocas gasosas e reduzindo o trabalho respiratório. A terapia de higiene brônquica envolve o uso de técnicas não invasiva de depuração das vias aéreas destinadas a auxiliar na mobilização e de depuração de secreções (SERAFIM E ROSA, 2007). De acordo com Nicolau e Lahóz (2007), a fisioterapia respiratória é muito utilizada nas unidades de tratamento intensivo para a prevenção e tratamento de doenças respiratórias. No 6 princípio, a fisioterapia respiratória era considerada sinônimo de tapotagem, pois foi a primeira técnica utilizada de modo sistemático. Com o desenvolvimento de outros métodos fisioterápicos, surgiram novas possibilidades para a higiene brônquica como a drenagem postural, vibração, compressão, e outras que podem ser utilizadas individualmente ou combinadas entre si. Luiz et al. (2009) ensinam que o objetivo da fisioterapia respiratória é a prevenção da instalação de infecções respiratórias e quando isso ocorre, sua finalidade é a promoção e tratamento adequado para evitar outras complicações. Utiliza estratégias, meios e técnicas de avaliação e tratamento no sentido de buscar a otimização do transporte de oxigênio e contribuir para a prevenção ou minimização das disfunções ventilatórias, promovendo a máxima funcionalidade e qualidade de vida dos pacientes. Podendo ainda proporcionar assistência ao paciente criticamente enfermo em unidades de terapia intensiva - UTI, além de intervenções terapêuticas em pacientes com diversas disfunções de sistemas orgânicos em UTIs. De acordo com Gava e Picanço (2007), a fisioterapia respiratória é muito importante para o tratamento de doenças hipersecretivas como a bronquiectasia. A técnica pode ser realizada com uma ou duas mãos espalmadas sobre a região acometida do tórax do paciente, realizando ao mesmo tempo uma vibração manual e uma depressão do gradil costal durante a fase de expiração. O processo pode ser realizado também com aparelhos eletromecânicos, como almofadas vibratórias e vibradores elétricos. Contudo, os autores explicam que os fisioterapeutas preferem a forma manual e justificam que devido as oscilações feitas pelo vibrador eletrônico, não se atinge satisfatoriamente a árvore brônquica, com isso, sua adaptação anatômica ao tórax do paciente deixa a desejar. No entanto, na ótica de Presto (2005), a técnica com o uso de aparelhos mecânicos é melhor, e explica que a vibração produzida pelas mãos é inferior à vibração produzida por aparelhos mecânicos, e estes possibilitam a mensuração da vibração produzida. Porém, o autor contraindica o uso de aparelho em casos de pacientes que apresentam hemoptise, neoplasias pulmonar, plaquetopenia, broncoespasmo, dor torácica e bolhas enfisematosas. Para o tratamento da bronquiectasia, Dalcin et al. (2007) afirmam que as técnicas tradicionais de fisioterapia respiratória, como a drenagem postural e percussão torácica, têm sido utilizadas por décadas. Atualmente existem outras técnicas de fisioterapia ativa que vem substituindo as tradicionais, como a pressão expiratória positiva, ciclo ativo da respiração e drenagem autógena que conferem maior autonomia, principalmente, para os pacientes adultos. Em países desenvolvidos, existem roupas infláveis e vibradores mecânicos aplicados ao tórax que são utilizados como para a realização da fisioterapia respiratória. Porém, sua utilização é limitada em países mais pobres, devido o seu custo. Lamari (2006) ensina que a drenagem postural em pacientes com bronquiectasia pode ser realizada uma hora antes de o paciente dormir, uma vez que facilita a expectoração de secreções que podem interferir em seu repouso noturno. Ressalta também que durante as mudanças de decúbito poderão ocorrer fortes estímulos para a tosse. Esta técnica também pode ser realizada pela manhã para se efetuar a limpeza brônquica das secreções acumuladas durante o período noturno. Yamaguti (2007) explica que o posicionamento corporal é considerado uma intervenção terapêutica não invasiva, apresenta efeitos significativos e benéficos sobre a função pulmonar e o transporte de oxigênio. Interfere na distribuição da ventilação, da perfusão, da pressão de abertura dos alvéolos e na mecânica diafragmática. Gava e Picanço (2007) ensinam que a posição mais indicada é a decúbito lateral, com o hemitórax acometido colocado contralateralmente à maca, dessa forma, o terapeuta poderá envolver com suas mãos todo o hemitórax do paciente, acompanhando e ajudando manualmente o movimento realizado pelo gradil costal. No caso de impossibilidade do 7 paciente se posicionar em decúbito lateral, a técnica pode ser aplicada em decúbito dorsal, mas a eficácia pode não ser a mesma. De acordo com Conde (2008), os métodos que contribuem para a desobstrução brônquica são: percussões pulmonares, vibração manual, pressão manual torácica e terapia expiratória manual passiva. Nas percussões pulmonares as manobras são realizadas com as mãos de forma ritmada e/ou compassada, com o objetivo de descolar a secreção pulmonar viscosa, permitindo seu deslocamento pela árvore brônquica e facilitando sua eliminação. Na vibração manual os movimentos são oscilatórios rápidos e de pequena amplitude exercidos sobre a parede do tórax, que propiciam a depuração mucociliar e facilitam a eliminação de secreções. A percussão e a vibração são técnicas caracterizadas por uma aplicação de energia mecânica sobre a parede torácica sendo transmitida para a região pulmonar aumentando a amplitude dos batimentos ciliares. O método de pressão manual torácica favorece a tosse com o objetivo de promover a remoção de secreções, utilizando a compressão na expiração forçada. A terapia expiratória manual passiva é utilizada para dar mobilidade à caixa torácica. A pressão manual é aplicada na fase expiratória da ventilação, com intuito de diminuir os diâmetros torácicos, é feita uma pressão para dentro e para baixo. Conforme Lamari (2006), a drenagem postural (figura 1) é mais um método utilizado para desobstrução brônquica que consiste no emprego da força da gravidade. É indispensável para os pacientes com bronquiectasia que apresentam tosse produtiva. Mesmo quando os cílios sobrevivem, eles podem movimenta-se eficazmente devido às secreções excessivas. No entanto, a drenagem postural não pode ser aplicada em pacientes com bronquiectasia seca, pois pode ocorrer agravamento da tendência à hemoptise. Figura 1: Drenagem Postural Fonte: Conde (2008, p. 55) 8 Antunes et al, (2001), cita o Flutter VRP1 como um mecanismo que se assemelha ao da drenagem postural associada à respiração com freno labial. Trata-se de um instrumento portátil que combina estabilização das vias aéreas, favorece a higiene brônquica, gera pressão positiva expiratória e provoca vibrações endobrônquicas durante a expiração através do aparelho, mobilizando o muco. A expectoração é facilidade por meio de oscilações nas pressões previnem o colapso brônquico. Ramos et al. (2009) explicam que o Flutter VRP combina oscilação de alta frequência e pressão expiratória positiva que prevenir a obstrução das vias aéreas e remove o acúmulo de secreção. Esse aparelho contém em seu interior um cone com uma esfera metálica dentro, e, quando o paciente realiza uma expiração no aparelho, o fluxo de ar expirado eleva a esfera, que volta a cair por ação de seu próprio peso. A sucessão rápida desses eventos promove uma vibração aérea no interior do aparelho, a qual é transmitida para as vias aéreas do paciente, mobilizando a secreção e facilitando a expectoração. 3 Materiais e Métodos Este estudo consiste em uma revisão bibliográfica. Foi fundamentada em pesquisa bibliográfica, que de acordo com Furasté (2006), ocorre por meio do manuseio de obras, impressas ou capturadas via internet. Os artigos foram pesquisados nas bases de dados eletrônicos como o Scientific Electronic Library Online – Scielo e Biblioteca Virtual em Saúde – Bireme, sendo previamente selecionados 29 artigos publicados na língua portuguesa no período de 2001 a 2012. Para a busca dos artigos utilizou-se os seguintes descritores: fisioterapia respiratória, bronquiectasia e técnicas de fisioterapia respiratória. Os artigos utilizados para o desenvolvimento do referencial teórico atenderam os critérios estabelecidos para responder ao questionamento como também para alcançar o objetivo proposto nesse estudo. 4 Resultados e Discussão O sistema respiratório é formado por órgãos que nutrem o organismo por meio de alimentos no estado gasoso. Serafim e Rosa (2007) evidenciam que este está sempre exposto a diversos fatores lesivos que podem afetar o seu mecanismo de controle da respiração, sua mecânica, funções de trocas gasosas e suas funções metabólicas. Um dos fatores lesivos é a bronquiectasia, que Gomes Neto (2001) e Lamari et al. (2006) definem como uma dilatação anormal e irreversível de um ou vários segmentos brônquicos. Os principais mecanismos que contribuem para a bronquiectasia é citado por Dalcin et al. (2007), são elas: infecção, obstrução das vias respiratórias e fibrose peribrônquica. A bronquiectasia é classificada de acordo com sua apresentação. E fundamentando com Hochhegger et al. (2010), existe a forma patológico-radiológica que se divide em bronquiectasias cilíndricas, císticas (suculares) ou varicosas. A situação do parênquima pulmonar adjacente que se divide em broncopneumônicas e atelectásicas. A clínica que pode ser seca ou com secreções crônicas e a de natureza que pode ser congênita ou adquirida. A origem da bronquiectasia ocorre geralmente na infância causada por meio de infecção viral ou bacteriana de episódios de bronquite, e conforme Moreira et al. (2003), nessas circunstâncias, as pequenas vias brônquicas laterais ficam obstruídas, levando as maiores, permeáveis, a se dilatarem. E o processo inflamatório contínuo levam a manifestações clínicas, como tosse, expectoração purulenta e hemoptises, que refletem a facilidade para a retenção de secreções com infecção secundária e o surgimento de exuberante circulação nas paredes dos brônquios dilatados, formando as bronquiectasias. 9 A fisioterapia respiratória se apresenta como um tratamento adequado para a prevenção e tratamento de doenças respiratórias, e Rosa et al. (2007) afirmam que seu objetivo é o aumento da permeabilidade das vias aéreas e prevenção do acúmulo de secreções brônquicas. Sobre a finalidade da fisioterapia respiratória, Luiz et al. (2009) afirmam que consiste na promoção e tratamento adequado para evitar outras complicações por meio de estratégias e técnicas de avaliação e tratamento no sentido de buscar a otimização do transporte de oxigênio e contribuir para a prevenção ou minimização das disfunções ventilatórias. Quanto as técnicas manuais e mecânicas, dois autores divergem em relação as duas técnicas. Para Gava e Picanço (2007), a forma manual atinge satisfatoriamente a árvore brônquica. No entanto, na ótica de Presto (2005), a técnica com o uso de aparelhos mecânicos é melhor, pois a vibração produzida pelas mãos é inferior à vibração produzida pelos aparelhos mecânicos, uma vez que estes possibilitam a mensuração da vibração produzida. As técnicas da fisioterapia respiratória que contribuem para a desobstrução brônquica são citadas por Conde (2008), e consistem em percussões pulmonares, vibração manual, pressão manual torácica e terapia expiratória manual passiva. Nas percussões pulmonares as manobras são realizadas com as mãos de forma ritmada e/ou compassada. Na vibração manual, os movimentos são oscilatórios rápidos e de pequena amplitude exercidos sobre a parede do tórax. A percussão e a vibração são técnicas caracterizadas por uma aplicação de energia mecânica sobre a parede torácica sendo transmitida para a região pulmonar. O método de pressão manual torácica favorece a tosse e promove a remoção de secreções, utilizando a compressão na expiração forçada. A terapia expiratória manual passiva é utilizada para dar mobilidade à caixa torácica. A pressão manual é aplicada na fase expiratória da ventilação, com intuito de diminuir os diâmetros torácicos, fazendo uma pressão para dentro e para baixo. Dalcin et al. (2007) afirmam que surgiram novas técnicas de fisioterapia respiratória que vem substituindo as tradicionais, como a pressão expiratória positiva, ciclo ativo da respiração e drenagem autógena. Em países desenvolvidos, existem técnicas alternativas utilizadas com roupas infláveis e vibradores mecânicos aplicados ao tórax. Entretanto, sua utilização é limitada em países mais pobres, devido o seu custo elevado. Conclusão A bronquiectasia é uma doença que afeta o sistema respiratório e consiste em uma dilatação anormal e irreversível de um ou vários segmentos brônquicos. Sua origem geralmente se dá por episódios de bronquite na infância causada por uma infecção viral ou bacteriana, explicada pela agressão à via aérea inferior, e pode ser localizada ou difusa. O processo inflamatório torna as vias aéreas flácidas e parcialmente obstruídas por secreções purulentas. E quando ocorre um processo contínuo por um longo período, uma das partes das vias aéreas afetada macroscopicamente fica espessada por edema e células inflamatórias, enquanto outras áreas da mucosa apresentam erosões, úlceras e até mesmo formação de abscesso. As bronquiectasias são classificadas de acordo com sua forma de apresentação, são elas: patológico-radiológica que se divide em bronquiectasias cilíndricas, císticas ou varicosas. A segunda forma é a situação do parênquima pulmonar adjacente que se divide em broncopneumônicas e atelectásicas. A terceira é a forma de apresentação clínica que pode ser seca ou com secreções crônicas. E a última classificação é a natureza da bronquiectasia que pode ser congênita ou adquirida. As principais manifestações em pacientes com bronquiectasia são tosse crônica, febre e expectoração volumosa, purulenta, com odor fétido, o paciente pode apresentar emagrecimento, inapetência, halitose, letargia, prostração e hemoptise. E quando o processo 10 inflamatório é persistente, pode ocorrer a metaplasia escamosa, a broncomalácia, hipertrofia muscular e intensa neovascularização de artérias brônquicas. As técnicas de fisioterapia respiratória utilizadas em pacientes com bronquiectasia têm por objetivo o aumento da permeabilidade das vias aéreas e prevenção do acúmulo de secreções brônquicas, incluem percussões pulmonares que consistem em manobras realizadas com as mãos de forma ritmada e/ou compassada, com o objetivo de descolar a secreção pulmonar viscosa, permitindo seu deslocamento pela árvore brônquica e facilitando sua eliminação. Vibração manual, essa técnica são movimentos oscilatórios rápidos e de pequena amplitude exercidos sobre a parede do tórax que propiciam a depuração mucociliar e facilitam a eliminação de secreções. Percussão e a vibração são técnicas caracterizadas por uma aplicação de energia mecânica sobre a parede torácica sendo transmitida para a região pulmonar aumentando a amplitude dos batimentos ciliares. A terapia expiratória manual passiva é utilizada para dar mobilidade à caixa torácica. A pressão manual é aplicada na fase expiratória da ventilação, com o objetivo de diminuir os diâmetros torácicos, onde é feita uma pressão para dentro e para baixo. E a técnica de pressão manual torácica favorece a tosse e promove a remoção de secreções, utilizando a compressão na expiração forçada. Existem formas alternativas que são roupas infláveis e vibradores mecânicos aplicados ao tórax. Referências ANTUNES, Letícia Cláudia de Oliveira; CARVALHO, Sônia Maria Fioravante de; BORGES, Fabíola Dinardi; ASSIS, Vera Lúcia Gobette Nunes de; GODOY, Irma de. Efeitos da fisioterapia respiratória convencional versus aumento do fluxo expiratório na saturação de O2, frequência cardíaca e frequência respiratória, em prematuros no período pós-extubação. Rev. bras. fisioter. V. 10, n. 1, p. 97-103, 2006. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf.> Acesso em: 03 Set 2012. 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