Evidências em Saúde: PSA e Câncer de Próstata

Evidências em Saúde: PSA e Câncer de Próstata
Bárbara Castro
Juliana Kaori
Paulo Matsuo
Rita Besson
Introdução
A Próstata:
Glândula localizada abaixo da bexiga e à frente do reto
Envolve a porção inicial da uretra
Produz e armazena líquido que constitui fluido seminal
Câncer de próstata:
Tumor com crescimento exagerado
Diferente de hiperplasia prostática benigna
Diminuição do calibre da uretra; metástase
INTRODUÇÃO
Mortalidade no Brasil
●
●
13772 óbitos em 2013
13,1% de óbitos por câncer
Introdução
Questão:
Dado que teste diagnóstico PSA pode indicar alterações prostáticas no estágio inicial
da doença, o rastreamento deve ser adotado? A sua implantação reduziria a mortalidade
decorrente do câncer da próstata?
Objetivo :
Analisar evidências científicas sobre a conduta do rastreamento da detecção do câncer
próstata pelo exame PSA, devido uma grande disseminação da indicação do método nos
dias de hoje, levando em conta os possíveis aspectos positivos e negativos que esse
processo acarreta.
INTRODUÇÃO
Principais questões no rastreamento do câncer de próstata:
Detecção do Câncer de Próstata por PSA
●
PSA (Antígeno Prostático Específico)
Proteína normalmente produzida pela próstata
●
Responsável pela liquefação do sêmen
●
O teste mensura a quantidade de PSA no sangue, a
fim de identificar alterações prostáticas
●
Doenças benignas, tumores malignos da próstata e o
avançar da idade podem provocar o aumento dessa
proteína no sangue (dez vezes mais)
●
Não tem um ponto de corte que atenda
simultaneamente a uma alta sensibilidade e
especificidade para a monitorização dos homens
saudáveis.
Fonte: http://www.labmed.pt/notastecnicas06.asp
Detecção do Câncer de Próstata por PSA
Q1: Por que a detecção é relevante para a Saúde Pública ?
●
Intenção do rastreamento do câncer da próstata é diminuir a mortalidade e
aumentar a qualidade de vida pela detecção precoce.
●
História natural da doença pouco conhecida
●
Tem sido disseminado de forma exagerada:
○ a partir dos 45 anos (até mesmo antes dessa idade);
○ muitas vezes sem nenhum fator de risco identificado;
○ sem levar em conta os possíveis malefícios que podem ser causados;
Detecção do Câncer de Próstata por PSA
Q1: Por que a detecção é relevante para a Saúde Pública ?
●
Teste de PSA produz muitos resultados falsos-negativos e falso-positivos
●
Riscos:
○ Resultado falso-positivo (biópsia negativa, ansiedade)
○ Sobrediagnóstico
○ Sobretratamento (disfunção sexual, incontinência urinária, probl. intestinais)
○ Resultado falso-negativo (falsa segurança)
●
Verdadeiro benefício do rastreio do câncer da próstata permanece incerto
●
2008-2013: aumento de 67% na oferta de teste PSA no SUS, mesmo não sendo
recomendado pelo MS
Detecção do Câncer de Próstata por PSA
Q2: qual é a magnitude do problema a que se refere a conduta ? a quem mais atinge (idade,raça,
renda)?
●
Fator de risco: idade, alimentar/dietético, história familiar
●
Fatores raciais, alimentares, esforços de detecção de câncer (rastreamento)
●
População negra com maior incidência
●
População asiática com menor incidência
●
Mais comumente diagnosticados em países desenvolvidos
Detecção do Câncer de Próstata por PSA
Q2: qual é a magnitude do problema? a quem atinge?
t taxa de mortalidade
taxa de mortalidade
incidência e mortalidade
Detecção do Câncer de Próstata por PSA
Q3: como pode ser detectado, prevenidos ou tratados (prevenção primária ou secundária)?
Diretrizes de conduta clínica (consenso MS 2002)
1.
Anormalidades no Toque Prostático ou dosagem do PSA > 4ng/ml
2.
Biópsia e exame histopatológico (graduação 1 a 5)
3.
Classificação Gleason (0 a 10)
4.
Cintilografia óssea (metástase óssea): Gleason>7 ou PSA>20ng/ml
5.
Imagem pélvica, USG, TC, RMN (metástase linfonodal): idem
6.
estadiamento localizado: cirurgia radical, radioterapia, observação vigilante
7.
localizado avançado: combinação/sequência cirurgia radical+bloqueio hormonal+radioterapia
8.
metastático: supressão androgênica (orquidectomia, liberador de hormônio luteinizante, estrógenos, etc.)
Detecção do Câncer de Próstata por PSA
Q3: como pode ser detectado, prevenidos ou tratados (prevenção primária ou secundária)?
●
Prevenção primária:
Não se conhece a história natural da doença
Hábitos alimentares saudáveis
Exercícios físicos regulares
●
Prevenção secundária:
Diagnóstico PSA oportunístico levando em conta fatores de risco e a idade
Rastreamento do Câncer de Próstata por PSA
q4: qual o rastreamento proposto? Como a conduta ocorre?
●
Não foi encontrado país com rastreamento
organizado (populacional);
●
Recomendação geral: decisão individualizada;
●
Acima de 50 anos, orientados sobre riscos
e benefícios do rastreamento oportunístico;
●
Combinação toque prostático e PSA;
●
Grande gama de critérios de idade e limiares
de PSA, e variáveis derivadas do PSA
Análise crítica das revisões sobre Rastreamento do Câncer de Próstata por PSA
q5: Como foram buscadas as revisões sistemáticas: explicitar bases de dados usadas e sintaxe de busca
em cada base e eventuais filtros empregados (período, tipo de estudo, língua, entre outras)?
●
●
●
●
Base de dados virtuais: Cochrane, PubMed, The Lancet, e no portal do Instituto
Nacional do Câncer (INCA)
Palavras-chave: PSA, epidemiologia, diagnóstico, tratamento, câncer de próstata,
revisão sistemática, rastreamento
Utilizou-se os correlatos em inglês quando a busca foi feita em base de dados
internacionais
Período: 2007 a 2015
Análise crítica das revisões sobre Rastreamento do Câncer de Próstata por PSA
Q6. Como o grupo avalia criticamente a(s) revisão(ões) selecionada(s)?
●
Estudos utilizados para o trabalho: revisões sistemáticas, artigos científicos publicados
em bibliotecas virtuais e informações em sites especializados como o website do INCA
(Instituto Nacional de Câncer):
U.S.Prevention Task Force 2011, Cochrane 2013, Canadian Task Force 2015
●
Estudo escolhido para responder as questões:
“Screening for prostate cancer (Review)”. The Cochrane Collaboration, 2013
●
Justificativa: esta parte do trabalho tem o objetivo de colocar em prática o método de
avaliação de uma revisão sistemática com uma leitura crítica. Assim, a avaliação de
uma revisão sistemática utilizando as ferramentas aprendidas na disciplina seria
suficiente para atender a esse objetivo
Análise crítica das revisões sobre Rastreamento do Câncer de Próstata por PSA
Q6.1. A revisão é de ensaios clínicos randomizados com desfechos clínicos relevantes?
●
A revisão utilizou exclusivamente estudos clínicos randomizados
●
Eligibilidade: randomizados e quase-randomizados
●
Sem restrição de idioma; fontes publicadas e não publicadas
●
Rastreamento vs. nenhum rastreamento com desfechos:
○
mortalidade específica por câncer prostático e por todas as causas (primário)
○
estadiamento e grau do câncer de próstata quando do diagnóstico
○
doença metastática no seguimento
○
qualidade de vida
○
viés do rastreamento
○
custos associados a programas de rastreamento
Análise crítica das revisões sobre Rastreamento do Câncer de Próstata por PSA
Q6.2 métodos de localização captam ensaios relevantes? incorporam evidências recentes? possibilidade
de viés de publicação foi avaliada?
●
Sim. combinação de pesquisas eletrônicas e manuais
●
PROSTATE register, the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL),
MEDLINE, EMBASE, CANCERLIT, NHS EED + bibliografias e jornais específicos
●
Pesquisa atualizada em Julho de 2012, independentemente por 2 autores
●
Critérios do Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions
●
106 artigos potencialmente relevantes, 5 RCTs incluídos / atualizados
Análise crítica das revisões sobre Rastreamento do Câncer de Próstata por PSA
Q6.3 a determinação dos efeitos da intervenção foi feita de maneira objetiva e reprodutível?
●
Sim
●
Norrkoping: 50-59 anos (Suécia) , trienal, DRE/DRE+PSA, 4ng/mL (biópsia), 20+ anos;
●
Quebec: 45-80 anos (Canadá), anual, DRE+PSA, 3.0ng/mL (biópsia), 11+ anos;
●
Stockholm: 55-70 anos (Suécia), DRE+PSA+TRUS, 10.0ng/mL (biópsia), 7.0ng/mL
(repetição TRUS), 15+ anos;
●
PLCO: 55-74 anos (EUA), anual, DRE+PSA, 4.0ng/mL (aconselhamento), 10-13 anos;
●
ERSPC: 50-74 anos (9 países Europa), variação do intervalo (até 4 anos) e ponto de
corte para biópsia 2.5-3.0, 4.0 e 10.0ng/mL
Análise crítica das revisões sobre Rastreamento do Câncer de Próstata por PSA
Q6.3 a determinação dos efeitos da intervenção foi feita de maneira objetiva e reprodutível?
Análise crítica das revisões sobre Rastreamento do Câncer de Próstata por PSA
Q6.4 houve homogeneidade
em termos de magnitude e de
direção do efeito?
Análise crítica das revisões sobre Rastreamento do Câncer de Próstata por PSA
Q6.5 a magnitude do efeito da conduta era estatisticamente significativa?
●
a redução é estatisticamente
significativa para ERSPC
(“redução significativa”)
●
para os demais, não há diferença
estatisticamente significativa
●
na metanálise, não há diferença
estatisticamente significativa
Análise crítica das revisões sobre Rastreamento do Câncer de Próstata por PSA
Q6.6 a magnitude do efeito da conduta era clinicamente relevante?
●
não há efeito nas mortalidades (específica ou geral)
●
aumenta a detecção porém com qualidade baixa (não serve como detector)
Análise crítica das revisões sobre Rastreamento do Câncer de Próstata por PSA
Q6.7 a abrangência dos efeitos demonstrada (em termos de benefícios, efeitos colaterais e custos)
permite uma avaliação sobre os benefícios e/ou danos reais da intervenção na prática?
●
ERSPC modelou QALY, ganho de 56 para 79 em 1000 com rastreamento
mas que são perdidos com efeitos do sobretratamento
●
evidência moderada (conflitante) de que não tem efeito sobre mortalidade
●
rastreamento implica em cadeia de custos (necessita evidência do valor)
●
permite avaliar que na prática trará mais danos/custos que benefícios
Análise crítica das revisões sobre Rastreamento do Câncer de Próstata por PSA
Q6.8 os resultados podem ser generalizados ao seu paciente? qual seria a magnitude dos potenciais
benefícios / danos para ele?
●
resultados aplicáveis ao Brasil
●
a não recomendação traria menos danos decorrentes do sobrediagnóstico e do
sobretratamento
●
permite afirmar que a redução de mortalidade por câncer de próstata onde isso
ocorre não se deve ao rastreamento e portanto buscar outras frentes como a
prevenção
Análise crítica das revisões sobre Rastreamento do Câncer de Próstata por PSA
Q7. como o grupo avalia a qualidade de evidência produzida pela revisão sistemática? (quadro 2)
Quadro 2 - Qualidade da evidência no sistema GRADE (parte)
Evidência
Moderada
Definição
Trabalhos futuros poderão modificar a nossa
confiança na estimativa de efeito podendo,
inclusive, modificar a estimativa
Fonte
de
evidência
Ensaios clínicos randomizados com limitações
leves, como problemas na condução, fonte
indireta
de
evidência,
imprecisão
e
inconsistência dos resultados.
●
qualidade moderada devido a inconsistência (PLCO:RR<1, demais RR~1)
Análise crítica das revisões sobre Rastreamento do Câncer de Próstata por PSA
Q8. O grupo recomendaria a adoção deste medida por um serviço de saúde? (quadro 3)
Quadro 3 - Graus de recomendação de acordo com a classificação GRADE
Grau
Definição
Forte
As vantagens* de uma dada conduta claramente suplantam as desvantagens; ou então, as
desvantagens claramente suplantam as vantagens
Fraco
Há certo grau de incerteza sobre a relação entre vantagens e desvantagens de uma dada conduta
As vantagens geralmente consideradas são: importância dos desfechos, magnitude absoluta do benefício (considere risco relativo e o
risco basal) e a qualidade da evidência. Ainda, podem ser vistos fatores, tais como: custos e riscos da conduta e as preferências dos
pacientes. Os mesmos aspectos podem ser considerados como desvantagens.
●
grau de recomendação FRACO pela evidência moderada (RR~1 mas conflitante):
se o serviço é oferecido, pacientes devem considerar os riscos e os benefícios.
●
para não-recomendação FORTE, falta informação objetiva sobre custos/danos e
preferência do paciente
conclusão
●
Revisão sistemática mais recente reforça as recomendações do MS e INCA no sentido
de não realizar campanhas de rastreamento por PSA por não diminuir a mortalidade
por câncer de próstata (evidência moderada)
●
Danos e custos decorrentes do sobrediagnóstico e sobretratamento gerados pelo
rastreamento superam benefícios (necessita evidências)
●
Tanto a população como os profissionais da área de saúde devem devem ter acesso a
informação de qualidade e receber esclarecimentos sobre a prevenção, sinais e
sintomas da doença e riscos e benefícios das alternativas de tratamento