Anexo V - Internações

1 - INTERNAÇÕES
1. Os pacientes não deverão ser internados na véspera do ato cirúrgico, mesmo que
exijam preparo prévio. Caso seja necessário, a liberação da internação ficará a
critério da Unimed Origem, mediante justificativa médica.
2. Toda internação de pacientes nos hospitais credenciados pela UNIMED, bem como
nos serviços próprios, deverá ser executada mediante a apresentação da carteira de
usuário UNIMED dentro do prazo de validade e da carteira de identidade do
beneficiário.
3. Todas as internações – com exceção das EMERGÊNCIAS – deverão ser
previamente autorizadas pela UNIMED Origem e cadastradas na UNIMED em que
será efetivada a internação.
4. No caso de internações de URGÊNCIA-EMERGÊNCIA, a solicitação de autorização
deverá ser encaminhada à UNIMED local no prazo estipulado no Manual de
Intercâmbio Nacional.
5. Quando o usuário UNIMED optar por acomodações superiores ao que o plano lhe dá
direito, os hospitais credenciados e os médicos cooperados poderão cobrar
diferenças de valores do próprio usuário.
6. Quando o usuário internar como URGÊNCIA e o médico-assistente não for
cooperado, a UNIMED deve pagar todas as despesas médicas, hospitalares e os
exames complementares diretamente ao hospital credenciado.
7.
Acompanhamento
de
múltiplos
médicos
nas
internações:
no
caso
de
acompanhamento do usuário por mais de um profissional, deve haver análise do
auditor local, após a solicitação do médico-assistente.
8. Os honorários médicos das áreas de clínica geral e especializada, quando os
pacientes estiverem internados, serão cobrados por dia de internação e serão
equivalentes a uma VISITA HOSPITALAR, sendo indispensável a prescrição e a
evolução diária.
Diretoria de Integração Cooperativista 1
9. Deve ser paga a visita hospitalar do dia da alta.
10. O pagamento dos honorários médicos será efetuado de acordo com o plano do
cliente.
11. O relatório de operação deverá ser assinado pelo médico-assistente e pelos
médicos auxiliares. Na ficha de anestesia deverá constar o nome dos participantes
do ato cirúrgico e o horário do início e do término da operação.
12. A Unimed Prestadora deve remeter as internações hospitalares na forma ”conta
fechada”, ou seja, honorários médicos + serviços auxiliares de diagnose e terapia
(SADT) +despesas hospitalares, não sendo admitida a cobrança separada.
13. É obrigatório o relatório de auditoria médica em todas as contas hospitalares com
valor acima de R$ 5.000,01 (cinco mil e um reais) e o visto do médico auditor para
as contas hospitalares com valores inferiores a R$ 5.000,00 (cinco mil reais).
14. Códigos excludentes: quando um ato cirúrgico for parte integrante de outro, ou
decorrente de acidente cirúrgico, quando realizado no mesmo ato pela mesma
equipe médica.
15. Quanto à sala de observação em clínicas de urgência e/ou pronto socorro, quando
devidamente caracterizada, será paga taxa de observação. Deve haver prescrição e
justificativa médica que caracterize a emergência.
16. Nos atendimentos ambulatoriais e de pronto socorro, a cobrança dos honorários,
quando houver gastos, deve ser realizada junto com a conta de materiais,
medicamentos e taxas. Essa norma visa impedir a cobrança dupla, ou seja, a
cobrança pelo médico e pela entidade prestadora.
17. Não é pertinente a cobrança de taxa de sala para imobilizações não gessadas,
remoção de aparelho gessado ou aplicações de injetáveis.
18. Para as internações que caracterizem permanência equivalente a hospital-dia, será
pago até 70% (setenta) do valor da diária.
19. Não será pago honorário de instrumentação cirúrgica, pois entende-se que o
instrumentador é uma despesa do hospital ou do médico cooperado.
Diretoria de Integração Cooperativista 2
20. Os honorários médicos de procedimentos cirúrgicos terapêuticos (vídeo cirurgia ou
não) passíveis de internação, realizados ambulatorialmente, serão pagos de acordo
com a acomodação do usuário.
21. Considerando o Hospital-Dia uma modalidade de internação, os honorários
médicos serão pagos de acordo com a acomodação do usuário.
22. Os honorários do intensivista não plantonista (quando necessário participar) serão
pagos, conforme valores estabelecidos no Rol de Procedimentos Médico Unimed,
desde de que tenha evolução médica em prontuário médico, avaliada pela auditoria
hospitalar.
23. Bloqueios anestésicos e visitas de controle: o médico recebe a consulta e o ato
médico, e, os dias subseqüentes receberão quando justificado.
24. Taxa de refeição: ficou aprovado o pagamento de taxa de refeições para
acompanhantes de pacientes idosos (acima de 60 anos) e menores de 18 anos,
para acomodação enfermaria, apartamento e Hospital Dia.
Diretoria de Integração Cooperativista 3
2. UTI – CONCEITOS
A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) serve de local para monitoramento e tratamento
do paciente com instabilidade fisiológica potencialmente grave, que necessite de
suporte de vida técnico e/ ou artificial.
O nível de atenção em UTI deve ser superior ao de uma enfermaria e ao de uma
unidade intermediária.
2.1 Modelos de Critérios para Admissão
• Priorização;
• Diagnóstico;
• Parâmetros objetivos.
2.1.1 Priorização
• Prioridade 1:
• Prioridade 4:
PRIORIDADE 1: pacientes que mais se beneficiarão da UTI
• Pacientes instáveis e gravemente enfermos que necessitam monitoração e
tratamento intensivo e que não podem ser realizados fora do ambiente de uma
UTI (caso de tratamentos como o suporte ventilatório, a infusão contínua de
drogas vasoativas etc.);
• Não há limites estabelecidos para os tratamentos que devam receber. Por
exemplo:
• Pós-operatórios;
• Insuficiência respiratória aguda necessitando suporte ventilatório mecânico;
• Choque ou instabilidade hemodinâmica com indicação de uso intravenoso de
drogas vasoativas e/ou monitorização invasiva.
PRIORIDADE 2
Diretoria de Integração Cooperativista 4
• Pacientes sob monitorização contínua e que possam necessitar de intervenções
imediatas;
• Não há limite para o tratamento;
• Por exemplo: doenças crônicas ou co-morbidades que desenvolvem quadros
agudos, clínicos ou cirúrgicos.
PRIORIDADE 3
• Pacientes gravemente doentes, instáveis, mas, que têm poucas chances de
sobrevida em virtude da gravidade da doença de base ou da natureza da doença
aguda;
• Podem receber tratamento intensivo para alívio do quadro agudo, mas têm
limitações quanto aos tratamentos a que serão submetidos (não-intubação ou
não-reanimação cardiorrespiratória);
• Por exemplo: neoplasias malignas metastáticas complicadas por infecção,
tamponamento cardíaco ou obstrução de vias aéreas.
PRIORIDADE 4:
• pacientes que não se beneficiarão de nenhuma forma com a internação.
a) Pacientes sem indicação para UTI. A admissão deve ser baseada em critérios
individuais, em condições não-habituais e com a autorização do diretor da
unidade:
• Pequeno ou nenhum benefício previsível com a internação em UTI. Admissão
baseada na intervenção necessária, que por si não poderia ser realizada fora da
unidade;
•
Ex.:
cirurgia
vascular
periférica;
ceto-acidose
diabética
em
pacientes
hemodinamicamente estáveis; ICC moderada; overdose em paciente ainda
consciente etc.
b) Pacientes com doença terminal e irreversível com risco iminente de morte.
• Dano cerebral grave e irreversível;
Diretoria de Integração Cooperativista 5
• Falência irreversível de múltiplos órgãos;
• Câncer metastático refratário à quimio ou radioterapia (a não ser que o paciente
faça parte de um protocolo especial de tratamento);
• Pacientes que tenham optado livre e conscientemente por não serem submetidos a
cuidados intensivos ou à monitorização invasiva;
• Doadores de órgãos com morte cerebral;
• Pacientes em estado persistentemente vegetativo;
• Pacientes permanentemente inconscientes.
Diretoria de Integração Cooperativista 6
3. CRITÉRIOS BASEADOS NO DIAGNÓSTICO
Diagnósticos no Sistema Cardiovascular
• Infarto agudo do miocárdio com complicações;
• Choque cardiogênico;
• Arritmias complexas necessitando monitorização e intervenção;
• ICC com insuficiência respiratória e/ou com necessidade de monitorização
hemodinâmica;
• Emergências hipertensivas;
• Angina instável, principalmente se acompanhada de arritmias, instabilidade
hemodinâmica ou dor torácica persistente;
• Pós-parada cardíaca;
• Tamponamento ou constrição cardíaca com instabilidade hemodinâmica;
• Aneurisma dissecante de aorta;
• Bloqueio A-V total.
Sistema Respiratório
• Insuficiência respiratória aguda necessitando suporte ventilatório;
• Embolia pulmonar com instabilidade hemodinâmica;
• Pacientes da unidade intermediária apresentando piora do quadro respiratório;
• Necessidade de cuidados respiratórios de enfermagem não disponíveis em
outras unidades;
• Hemoptise maciça;
• Insuficiência respiratória com necessidade iminente de intubação traqueal.
Doenças Neurológicas
• AVC com alteração do estado de consciência;
Diretoria de Integração Cooperativista 7
• Coma: metabólico, tóxico, anóxico;
• Hemorragia intracraniana com risco de herniação;
• Hemorragia subaracnóidea aguda;
• Meningite com alteração de nível de consciência ou comprometimento
respiratório;
• Doença neurológica ou neuromuscular com piora da função pulmonar;
• Estado de mal epiléptico;
• Morte cerebral em pacientes que vinham sendo tratados agressivamente
enquanto era determinado seu status de doador;
• Vasoespasmo;
• Traumatismo craniano grave.
Ingestão e/ou Overdose por Drogas
• Instabilidade hemodinâmica;
• Alteração de estado de consciência e inadequada proteção de vias aéreas;
• Convulsões;
• Distúrbios gastrintestinais;
• Sangramento gastrintestinal com risco de vida, incluindo hipotensão, angina,
sangramento persistente, co-morbidade;
• Insuficiência hepática aguda;
• Pancreatite grave;
• Perfuração esofágica com ou sem mediastinite.
Sistema Endócrino
• Ceto-acidose diabética complicada com instabilidade hemodinâmica, alteração
de consciência ou acidose grave;
• Crise tireotóxica ou coma com mixedema com instabilidade hemodinâmica;
Diretoria de Integração Cooperativista 8
• Estado hiperosmolar com coma ou instabilidade hemodinâmica;
• Crise adrenal com instabilidade hemodinâmica;
• Hipercalcemia grave com ateracão de consciência necessitando monitorização
hemodinâmica;
• Hipo ou hipernatremia com convulsões ou alteração de consciência;
• Hipo ou hipermagnesemia com comprometimento hemodinâmico ou disrritmias;
• Hipo ou hipercalemia com disrritmias ou fraqueza muscular;
• Hipofosfatemia com fraqueza muscular.
Miscelânea
• Pós-operatório que necessite monitorização hemodinâmica ou suporte
ventilatório e de cuidados de enfermagem intensivos;
• Choque séptico com instabilidade hemodinâmica;
• Monitorização hemodinâmica;
• Condições clínicas que necessitem de cuidados intensivos de enfermagem;
• Agravos ambientais (físicos): raios, afogamento, hipo ou hipertermia;
• Terapias experimentais com risco de complicações.
Diretoria de Integração Cooperativista 9
4. CRITÉRIOS BASEADOS EM PARÂMETROS OBJETIVOS
Sinais Vitais
• Pulso <40 ou >150;
• PA sist <80 mm Hg ou 20 mm Hg < níveis habituais para o paciente;
• PA média < 60 mm Hg;
• PA diast >120 mm Hg;
• FR > 35.
Exames Complementares Recentes
• Na < 110 mEq/L ou >170 mEq/L;
• K <2,0 mEq/L ou >7,0 mEq/L;
• Pa O2 <50 torr;
• pH <7,1 ou >7,7;
• Glicemia >800 mg/dl;
• Ca >15 mg/dl;
• Níveis tóxicos de droga ou substância química em paciente instável
hemodinâmica ou neurologicamente.
Imagens
• Hemorragia vascular cerebral, contusão, hemorragia subaracnóidea com
alteração de consciência ou sinais neurológicos focais;
• Rotura de vísceras (fígado, bexiga, varizes esofágicas, útero) com instabilidade
hemodinâmica;
• Aneurisma dissecante de aorta.
ECG
• IAM com arritmias complexas, instabilidade hemodinâmica ou ICC;
Diretoria de Integração Cooperativista 10
• Taquicardia ventricular persistente ou fibrilação ventricular;
• Bloqueio completo com instabilidade hemodinâmica.
Achados de Exame Físico de Aparecimento Agudo
• Anisocoria em paciente inconsciente;
• Queimaduras >10% da superfície corpórea;
• Anúria;
• Obstrução de vias aéreas;
• Coma;
• Convulsões contínuas;
• Cianose;
• Tamponamento cardíaco.
5. CRITÉRIOS DE ALTA
1) Houve estabilização das condições fisiológicas do paciente e não há mais
necessidade de monitorização e cuidados intensivos;
2) Quando as condições fisiológicas do paciente se deterioraram e não mais se
pretende prestar intervenções ativas, recomenda-se que a conduta seja alta para
uma unidade de menor gravidade.
Diretoria de Integração Cooperativista 11
6. UTI PEDIÁTRICA - CRITÉRIOS DE ADMISSÃO
Doenças graves, instáveis e potencialmente fatais que incluam as descritas a seguir,
embora não se restrinjam a elas.
Sistema Respiratório
• Intubação traqueal e ventilação mecânica;
• Doença rapidamente progressiva, de alta gravidade, com risco de insuficiência
respiratória e/ou obstrução;
• FiO2 > 0,5;
• Traqueostomia recentemente implantada;
• Barotrauma agudo;
• Indicação de inalações mais freqüentes ou contínuas com medicações que
necessitem de supervisão.
Sistema Circulatório
• Choque;
• Pós-reanimação cardiorrespiratória;
• Disrritmias potencialmente fatais;
• ICC instável, com ou sem ventilação mecânica;
• Cardiopatia congênita com instabilidade cardiorrespiratória;
• Pós-procedimentos cardiovasculares ou intratorácicos de alto risco;
• Indicação de monitorização arterial, pressão venosa central, ou artéria pulmonar;
• Marca-passo temporário.
Sistema Nervoso
• Convulsões refratárias ao tratamento ou que necessitem infusão contínua de
medicamentos;
Diretoria de Integração Cooperativista 12
• Alteração aguda e grave de consciência, com piora neurológica provável ou
imprevisível, ou coma, com possibilidade de comprometimento respiratório;
• Pós-procedimentos neurocirúrgicos invasiva ou com observação contínua;
• Inflamações agudas de meninges, cérebro ou medula, com depressão
respiratória, anormalidades metabólicas ou hormonais, comprometimento
respiratório ou circulatório, ou risco de aumento de pressão intracraniana (PIC);
• Trauma craniano com aumento da PIC;
• Pré-operatório de neurocirurgias com deterioração neurológica;
• Disfunção neuromuscular progressiva com ou sem alteração de sensório,
necessitando de monitorização circulatória ou suporte ventilatório;
• Compressão de medula espinhal;
• Colocação de drenagem ventricular externa.
Hematologia e Oncologia
• Exsangüíneo-transfusão;
• Plasmaferese ou leucoferese com situação clínica instável;
• Coagulopatia grave;
• Anemia grave com comprometimento circulatório ou respiratório;
• Complicações graves de anemia falciforme (alterações neurológicas, síndrome
torácica aguda); anemia aplástica com instabilidade hemodinâmica;
• Início de quimioterapia com risco de síndrome de lise tumoral;
• Compressão de estruturas vitais por tumores ou massas.
Endócrino e Metabolismo
• Ceto-acidose grave;
• Hipercalemia necessitando monitorização cardíaca;
• Hipo ou hipernatremia e hipo ou hipercalcemia graves.
• Hipo ou hiperglicemia que necessitem monitorização;
Diretoria de Integração Cooperativista 13
• Acidose metabolica grave que necessite bicarbonato IV;
• Intervenções complexas para manter balanço hídrico;
• Erros inatos do metabolismo com piora aguda necessitando suporte ventilatório,
diálise aguda, hemoperfusão, controle de pressão intra-craniana ou suporte
inotrópico.
Gastrintestinal
• Sangramento grave levando à instabilidade respiratória e/ou circulatória;
• Pós-endoscopia de emergência para remoção de corpo estranho;
• Insuficiência hepática aguda + coma e instabilidade circulatória.
Cirúrgica
Pós-operatórios que requeiram monitorização freqüente e uma possível
intervenção de urgência:
• Cirurgias torácica e cardiovascular;
• Neurocirurgias;
• Cirurgias ORL;
• Cirurgias craniofacial;
• Cirurgias ortopédicas e de coluna vertebral;
• Cirurgias gerais com instabilidade hemodinâmica e/ou circulatória;
• Transplante de órgãos;
• Traumas múltiplos com ou sem instabilidade cardiovascular;
• Perda sangüínea importante, mesmo que durante ou após o período operatório.
Outros Sistemas
• Insuficiência renal aguda;
Diretoria de Integração Cooperativista 14
• Indicação aguda de hemodiálise, diálise peritoneal, ou outro procedimento de
substituição renal em paciente instável;
• Rabdomiólise aguda com insuficiência renal;
• Doença multissistêmica potencialmente fatal;
• Ingestão excessiva de drogas;
• Síndrome de disfunção de múltiplos órgãos;
• Hipertermia maligna suspeitada ou documentada;
• Danos ambientais (físicos);
• Queimaduras > 10% da superfície corpórea;
• Procedimentos que necessitam cuidados intensivos.
Critérios de Alta e Transferência
• Estabilidade hemodinâmica;
• Função respiratória estável: paciente extubado, gasometria normal,
permeablidade de vias aéreas e necessidades mínimas de O2;
• Suporte intravenoso de inotrópicos não necessário. Drogas vasoativas
eventualmente usadas em paciente estável, doses baixas e sem necessidade
de monitorização intensiva;
• Disritmias controladas;
• Sem monitorização de PIC;
• Estabilidade neurológica sem convulsões;
• Todos os cateteres de monitorização hemodinâmica removidos;
• Eventuais doenças pulmonares crônicas controladas e passíveis de serem
tratadas em outras unidades ou até mesmo em casa;
• Resolução de doenças críticas - diálises apenas de rotina;
• Traqueostomia que necessite poucas aspirações;
Diretoria de Integração Cooperativista 15
• Equipe e familiares concordam que não há mais vantagem em manter a criança
em UTI.
Diretoria de Integração Cooperativista 16
7. Conceito de UTI e UTSI
1) Unidade de Terapia Intensiva (UTI)
Acomodação com instalações e equipamentos próprios, para mais de um paciente
requerendo tratamento intensivo, enfermeira responsável exclusiva e presença
médica permanente.
2) Unidade de Terapia Semi-Intensiva (UTSI)
Acomodação com instalações e equipamentos próprios, para mais de um paciente
requerendo tratamento intermediário, enfermeira responsável, sem a presença
médica permanente.
3) UTI – UTSI
As diárias de UTI e UTSI estão constituídas de todos os itens que compõem as
diárias normais, acrescida dos equipamentos indispensáveis para o funcionamento
da UTI e UTSI.
Equipamentos:
• Monitor cardíaco;
• Oxímetro de pulso;
• Desfibrilador/cardioversor;
• Nebulizador;
• Aspirador a vácuo ( exceto o de aspiração contínua );
• Bomba de infusão
• Monitorização contínua do paciente (pressão não invasiva, PVC, Temperatura);
• Gerador de marca-passo
• Respirador
Diretoria de Integração Cooperativista 17
UTI Neonatal
Equipamentos acima acrescidos de:
• Incubadora/berço aquecido ( UTI ou UTSI Neonatal ).
Diretoria de Integração Cooperativista 18