1. Características essenciais da anorexia nervosa

Sumário
1. Características essenciais da anorexia nervosa ..................................................... 1
2. Causas .................................................................................................................... 3
3. Tipos ....................................................................................................................... 4
4. Transtornos associados .......................................................................................... 4
5. Características da cultura, da idade e do sexo ........................................................ 6
6. Epidemiologia .......................................................................................................... 6
7. Curso ....................................................................................................................... 6
8. Tratamento .............................................................................................................. 9
Fonte ........................................................................................................................... 9
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ANOREXIA NERVOSA
1. Características essenciais da anorexia nervosa
As características essenciais da Anorexia Nervosa são a recusa do paciente a
manter um peso corporal na faixa normal mínima associado à um temor intenso de
ganhar peso. Na realidade, trata-se de uma perturbação significativa na percepção
do esquema corporal, ou seja, da auto-percepção da forma e/ou do tamanho do
corpo e, assim sendo, a recusa alimentar é apenas uma conseqüência dessa
distorção doentia do esquema corporal.
O termo Anorexia pode não ser de todo correto, tendo em vista que não há
uma verdadeira perda do apetite mas sim, uma recusa em se alimentar. A Anorexia
Nervosa é então, um transtorno alimentar caracterizado por limitação da ingestão de
alimentos, devido à obsessão de magreza e o medo mórbido de ganhar peso.
Normalmente a pessoa anorética mantém um peso corporal abaixo de um nível
normal mínimo para sua idade e altura. Quando a Anorexia Nervosa se desenvolve
em numa pessoa durante a infância ou início da adolescência, pode haver fracasso
em fazer os ganhos de peso esperados, embora possa haver ganho na altura.
A pessoa que pesa menos que 85% do peso considerado normal para a idade
e altura costuma ser um dado valioso para se pensar em anorexia. A CID-10
(Classificação Internacional de Doenças) recomenda que a pessoa tenha um Índice
de Massa Corporal (IMC) igual ou inferior a 17, 5 kg/m2 sugestivo de anorexia. O
IMC é calculado dividindo-se o peso em quilogramas pela altura em metros. Essas
medidas ou índices são apenas diretrizes sugeridas para o clínico, pois não é
razoável especificar um padrão único para um peso normal mínimo aplicável a todos
os pacientes de determinada idade e altura. Ao determinar um peso normal mínimo,
o médico deve considerar não apenas essas diretrizes, mas sobretudo a constituição
corporal e a história ponderal do paciente.
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A perda de peso nas pessoas com Anorexia Nervosa é obtida, principalmente,
através da redução do consumo alimentar total, embora alguns pacientes possam
começar "o regime" excluindo de sua dieta aquilo que percebem como sendo
alimentos altamente calóricos. De modo geral, a maioria dos pacientes termina com
uma dieta muito restrita, por vezes limitada a apenas alguns poucos tipos de
alimentos. Nos casos mais graves o paciente adota métodos adicionais de perda de
peso, os quais incluem auto-indução de vômito, uso indevido de laxantes ou
diuréticos e prática de exercícios intensos ou excessivos.
As pessoas com este transtorno têm muito medo de ganhar peso ou ficar
gordos e este medo geralmente não é aliviado pela perda de peso. Na verdade, a
preocupação com o ganho ponderal freqüentemente aumenta à medida que o peso
real diminui.
A vivência e a importância do peso e da forma corporal, como dissemos, são
distorcidas nesses pacientes. Alguns deles acham que têm um excesso de peso
global, independentemente dos resultados contrários da balança. Outros percebem
que estão magros, mas ainda assim se preocupam com o fato de certas partes de
seu corpo, particularmente abdômen, nádegas e coxas, estarem "muito gordas".
Na Anorexia Nervosa os pacientes podem empregar uma ampla variedade de
técnicas para estimar seu peso, incluindo pesagens excessivas, medições
obsessivas de partes do corpo e uso persistente de um espelho para a verificação
das áreas percebidas como "gordas". A auto-estima dos pacientes com Anorexia
Nervosa depende obsessivamente de sua forma e peso corporais. A perda de peso
é vista como uma conquista notável e como um sinal de extraordinária disciplina
pessoal, ao passo que o ganho de peso é percebido como um inaceitável fracasso
do autocontrole. Embora alguns pacientes com este transtorno possam reconhecer
que estão magros, eles tipicamente negam as sérias implicações de seu estado de
desnutrição.
As mulheres que já menstruam costumam apresentar supressão das
menstruações (amenorréia) quando acometidas de Anorexia Nervosa. Isso é devido
a níveis anormalmente baixos de secreção de estrógenos que, por sua vez, devemse a uma redução da secreção de hormônio folículo-estimulante([FSH) e hormônio
luteinizante (LH) pela pituitária. Essa ocorrência indica séria disfunção fisiológica na
Anorexia Nervosa. A amenorréia em geral é uma conseqüência da perda de peso
mas, em uma minoria de pacientes pode precedê-la. Em jovens pré-púberes, o
aparecimento de menstruações (menarca) pode ser retardada pela doença.
Normalmente o paciente é levado para tratamento por membros da família,
após a ocorrência de uma acentuada perda de peso ou fracasso em fazer os ganhos
de peso esperados. Quando o paciente busca auxílio por conta própria, geralmente
é em razão do sofrimento subjetivo acerca das seqüelas físicas e psicológicas da
inanição. Raramente um paciente com Anorexia Nervosa se queixa da perda de
peso em si. Essas pessoas freqüentemente não possuem insight para o problema ou
apresentam uma considerável negação quanto a este. Por isso, com freqüência se
torna necessário obter informações a partir dos pais ou outras fontes externas, para
determinar o grau de perda de peso e outros aspectos da doença.
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Um estranho comportamento em relação à comida pode ser exibido por alguns
desses pacientes. Eles costumam esconder comidas pelos armários, banheiros,
dentro de roupas ou podem preparar pratos extremamente elaborados para amigos
ou familiares. Ou ainda, podem procurar empregos como garçonetes, cozinheiros ou
simplesmente colecionar receitas e artigos sobre comida. A preocupação crescente
com alimentos corre juntamente com a diminuição no consumo. Assim, intensifica o
medo de ceder ao impulso de comer e aumentam as proibições contra ela. Padrões
de pensamento pré-mórbidos assumem um novo significado, um estilo de raciocínio
de tudo-ou-nada leva a conclusão de que um grama de peso ganho significa uma
transição de normal para gordo.
2. Causas
Não se conhecem as causas fundamentais da Anorexia Nervosa. Há autores
que evidenciam como causa a interação sociocultural mal adaptada, fatores
biológicos, mecanismos psicológicos menos específicos e especial vulnerabilidade
de personalidade.
Aspectos biológicos incluem as alterações hormonais que ocorrem durante a
puberdade e as disfunções de neurotransmissores cerebrais, tais como a dopamina,
a serotonina, a noradrenalina e dos peptídeos opióides, sabidamente ligados à
regulação normal do comportamento alimentar e manutenção do peso, além dos
aspectos genéticos.
Vários trabalhos apontam para uma predisposição genética no
desenvolvimento da anorexia. Estudos demonstram uma taxa de concordância muito
maior em gêmeos monozigóticos em comparação com gêmeos dizigóticos (56%
contra 5%). Parentes de primeiro grau de pacientes com anorexia exibem um risco
de aproximadamente 8 vezes maior de apresentar a doença do que a população
geral.
Os modelos de sistemas familiares procuram identificar determinados padrões
de funcionamento familiar alterado, por exemplo, minimização de conflitos,
envolvimentos da criança em tensões familiares, pais ausentes, mães que
competem com as filhas, etc. Porém, estes fatores hoje são vistos mais como
mantenedores do comportamento do que como causais.
Em cerca de um terço dos pacientes com Bulimia Nervosa ocorre Abuso ou
Dependência de Substâncias, particularmente envolvendo álcool e estimulantes. O
uso de estimulantes freqüentemente começa na tentativa de controlar o apetite e o
peso. É provável que 30 a 50% dos pacientes com Bulimia Nervosa também tenham
características de personalidade que satisfaçam os critérios para um ou mais
Transtornos da Personalidade (mais freqüentemente Transtorno da Personalidade
Borderline).
Evidências preliminares sugerem que os pacientes com Bulimia Nervosa, Tipo
Purgativo, apresentam mais sintomas depressivos e maior preocupação com a
forma e o peso do que os pacientes com Bulimia Nervosa, Tipo Sem Purgação.
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3. Tipos
Os seguintes subtipos podem ser usados para a especificação da presença ou
ausência de compulsões periódicas ou purgações regulares durante o episódio atual
de Anorexia Nervosa.
Tipo Restritivo. Neste tipo a perda de peso é conseguida principalmente
através de dietas, jejuns ou exercícios excessivos. Durante o episódio atual, esses
pacientes não se desenvolveram compulsões periódicas ou purgações.
Tipo Compulsão Periódica/Purgativo. É quando o paciente se envolve
regularmente em compulsões de comer seguidas de purgações durante o episódio
atual de anorexia. A maioria dos pacientes com Anorexia Nervosa que comem
compulsivamente também fazem purgações mediante vômitos auto-induzidos ou uso
indevido de laxantes, diuréticos ou enemas. Alguns pacientes incluídos neste
subtipo não comem de forma compulsiva, mas fazem purgações regularmente
mesmo após o consumo de pequenas quantidades de alimentos. Aparentemente, a
maior parte dos pacientes com o Tipo Compulsão Periódica/Purgativo dedica-se a
esses comportamentos pelo menos 1 vez por semana.
Comparados os dois grupos, os pacientes com Anorexia Nervosa, Tipo
Restritivo, são menos graves e têm melhor prognóstico que aqueles com o Tipo
Compulsão Periódica/Purgativo. Esses últimos estão mais propensos a ter outros
problemas de controle dos impulsos, a abusarem de álcool ou outras drogas, a
exibirem maior instabilidade do humor e a serem sexualmente ativos..
4. Transtornos associados
Quando seriamente abaixo do peso, muitos pacientes com Anorexia Nervosa
manifestam sintomas depressivos, tais como humor deprimido, retraimento social,
irritabilidade, insônia e interesse diminuído por sexo. Esses pacientes podem ter
quadro clínico e sintomático que satisfaz os critérios para Transtorno Depressivo
Maior. Muitos dos aspectos depressivos podem ser secundários às seqüelas
fisiológicas e clínicas da desnutrição. Os sintomas de perturbação do humor devem,
portanto, ser reavaliados após uma recuperação completa ou parcial do peso.
Características Obsessivo-Compulsivas, tanto relacionadas quanto não
relacionadas com comida, com freqüência são proeminentes. A maioria dos
pacientes com Anorexia Nervosa preocupa-se excessivamente com alimentos, como
dissemos acima.
Observações de comportamentos associados com outras formas de restrição
alimentar sugerem que as obsessões e compulsões relacionadas a alimentos podem
ser causadas ou exacerbadas pela desnutrição. Quando os pacientes com Anorexia
Nervosa apresentam obsessões e compulsões não relacionadas a alimentos, forma
corporal ou peso, pode haver um diagnóstico conjunto e concomitante de Transtorno
Obsessivo-Compulsivo.
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Outras características ocasionalmente associadas com a Anorexia Nervosa
incluem preocupações acerca de comer em público, sentimento de inutilidade, uma
forte necessidade de controlar o próprio ambiente, pensamento inflexível,
espontaneidade social limitada e iniciativa e expressão emocional demasiadamente
refreadas.
Embora alguns pacientes com Anorexia Nervosa não apresentem
anormalidades laboratoriais, a característica de semi-inanição deste transtorno pode
afetar sistemas orgânicos importantes e produzir uma variedade de distúrbios. A
indução de vômitos e o abuso de laxantes, diuréticos e enemas, por exemplo,
podem causar diversos distúrbios. A desidratação pode ser refletida por um elevado
nível de uréia sangüínea, a hipercolesterolemia é comum e os testes de função
hepática podem estar alterados. Níveis alterados de várias substâncias
fundamentais ao equilíbrio interno podem acontecer, como por exemplo,
hipomagnesemia, hipozinquemia, hipofosfatemia e hiperamilasemia. A indução de
vômitos pode provocar alcalose metabólica, elevado o bicarbonato sérico,
hipocloremia e hipocalemia, e o abuso de laxantes pode causar acidose metabólica.
Os níveis de hormônio tiroideano (tiroxina sérica ou T4) podem estar
diminuídos, assim como pode haver aumento da cortisona plasmática
(hiperadrenocorticismo) e a resposta anormal a uma variedade de provocações
neuroendócrinas são comuns. Em mulheres, baixos níveis de estrógeno sérico estão
presentes, enquanto os homens têm baixos níveis de testosterona. Existe uma
regressão do eixo hipotalâmico-pituitário-gonadal em ambos os sexos, no sentido de
que o padrão de secreção de hormônio luteinizante (LH) em 24 horas assemelha-se
àquele normalmente visto em pacientes pré-púberes ou na puberdade.
O eletrocardiograma das pessoas com Anorexia Nervosa pode estar também
alterado. São observadas diminuição do ritmo cardíaco (bradicardia sinusal) e,
algumas vezes, outras arritmias. O eletroencefalograma pode mostrar
anormalidades difusas, refletindo uma encefalopatia metabólìca, conseqüente aos
distúrbios hidroeletrolíticos. Os exames de imagem cerebral (tomografia) com
freqüência podem mostrar um aumento na razão ventricular-cerebral.
O exame físico desses pacientes pode mostrar amenorréia (supressão de
menstruações), queixas de intestino preso (constipação), dor abdominal, intolerância
ao frio e letargia. Também pode haver queda significativa na pressão arterial
(hipotensão), hipotermia e pele seca. Alguns pacientes ficam com os pelos do tronco
mais finos desenvolvem (lanugo). A maioria dos pacientes com Anorexia Nervosa
apresenta pulso lento (bradicardia).
A anorexia nervosa pode levar à morte em conseqüência das alterações
orgânicas e metabólicas secundárias à desnutrição e desequilíbrio eletrolítico. Isso
exige uma constante avaliação clínica e laboratorial. Sua evolução é variável,
podendo ir de um episódio único com recuperação ponderal e psicológica completa,
o que é mais raro, até evoluções crônicas com inúmeras internações e recaídas
sucessivas. O índice de mortalidade em função direta da doença é estimado entre 6
e 10%.
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A grande maioria dos pacientes mantém alterações psicológicas ao longo de
toda a vida, tais como dificuldades de adaptação conjugal, papel materno mal
elaborado, adaptação profissional ruim e desenvolvimento de outros quadros
psiquiátricos, notadamente a depressão.
5. Características da cultura, da idade e do sexo
A Anorexia Nervosa parece ter uma prevalência bem maior em sociedades
industrializadas, nas quais existe abundância de alimentos e onde, especialmente no
tocante às mulheres, ser atraente está ligado à magreza. O transtorno é
provavelmente mais comum nos Estados Unidos, Canadá, Austrália, Japão e África
do Sul, mas poucos trabalhos examinaram a prevalência em outras culturas. Os
pacientes que emigraram de culturas nas quais o transtorno é raro para culturas nas
quais o transtorno é mais prevalente podem desenvolver Anorexia Nervosa, à
medida que assimilam os ideais de elegância ligados à magreza.
Fatores culturais também podem influenciar as manifestações do transtorno.
Por exemplo, em algumas culturas, a percepção distorcida do corpo pode não ser
proeminente, podendo a motivação expressada para a restrição alimentar ter um
conteúdo diferente, como desconforto epigástrico ou antipatia por certos alimentos.
A Anorexia Nervosa raramente inicia antes da puberdade, mas existem indícios
de que a gravidade das perturbações mentais associadas pode ser maior nos
pacientes pré-púberes que desenvolvem a doença. Entretanto, também há dados
que sugerem que quando a doença se inicia durante os primeiros anos da
adolescência (entre 13 e 18 anos de idade), ela pode estar associada com um
melhor prognóstico. Mais de 90% dos casos de Anorexia Nervosa ocorrem em
mulheres.
6. Epidemiologia
A taxa de prevalência de pacientes com anorexia é de 1% e, destes, cerca de
90% dos casos são em mulheres. A doença acomete mais freqüentemente classes
sociais mais elevadas. A anorexia surge em 45% dos casos após dieta de
emagrecimento; em 40% por ocasião de uma situação competitiva. Algumas
profissões ligam esbelteza com realizações, e populações especiais (notavelmente
bailarinas e modelos) demonstraram ter um risco incomumente alto para o
desenvolvimento de transtornos alimentares. A incidência de Anorexia Nervosa tem
aumentado nas últimas décadas.
7. Curso
A idade média para o início da Anorexia Nervosa é de 17 anos, com alguns
dados sugerindo picos aos 14 e aos 18 anos. O início do transtorno raramente
ocorre em mulheres com mais de 40 anos. O aparecimento da doença
freqüentemente está associado com um acontecimento vital estressante, como sair
de casa para cursar a universidade, casamento, rompimento conjugal, etc.
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O curso e evolução da Anorexia Nervosa são altamente variáveis. Alguns
pacientes se recuperam completamente após um episódio isolado, alguns exibem
um padrão flutuante de ganho de peso seguido de recaída e outros vivenciam um
curso crônico e deteriorante ao longo de muitos anos. A hospitalização pode ser
necessária para a restauração do peso e para a correção de desequilíbrios
hidroeletrolíticos. Dos pacientes baixados em hospitais universitários, a mortalidade
a longo prazo por Anorexia Nervosa é em torno de 10%. A morte ocorre, com maior
freqüência, por inanição, suicídio ou desequilíbrio eletrolítico.
Existe um risco aumentado de Anorexia Nervosa entre os parentes biológicos
em primeiro grau de pacientes com o transtorno. Um risco maior de Transtornos do
Humor, principalmente depressão, também foi constatado entre os parentes
biológicos em primeiro grau de pacientes com Anorexia Nervosa.
7.1. Meninas com nove anos já fazem dieta
Uma investigação conduzida no Reino Unido revela que, aos nove anos, são já
muitas as crianças que se preocupam com o seu aspecto físico. Os cientistas da
Universidade de Leeds chegaram à conclusão que uma e cada cinco meninas com
nove anos de idade fazem dieta porque, na escola, os colegas troçam do seu
aspecto físico.
O investigador principal do estudo, Andrew Hill, alerta para o risco que estas
crianças correm de vir a desenvolver desordens alimentares durante a adolescência.
Isto porque a forma encontrada pelas meninas para reduzir o peso passa, muitas
vezes, por saltar refeições, evitar determinados tipos de comida e/ou comer menos
durante o dia. Através do estudo, percebeu-se que existe um grupo etário específico
que está a desenvolver uma preocupação exagerada em torno da imagem. Fonte:
Cidade Médica Virtual
No recreio, as crianças mais gordas são alvo de troça dos colegas mas são
vários os fatores contribuem para esta preocupação: a pressão do órgãos de
comunicação social, dos pares e da própria família. Todos estes vetores, em
conjunto, levam as crianças a acreditar que, realmente, «é esteticamente agradável
ser magro». Os investigadores também perceberam que as meninas que são alvo de
troça por parte dos seus colegas apresentam uma personalidade mais frágil e baixa
auto-estima, mesmo quando não são, de fato, gordas.
A psicóloga Denise Bellotto de Moraes, da disciplina de nutrição e metabolismo
da Unifesp foi responsável por pesquisa que avaliou o comportamento de 316
adolescentes de dez a 19 anos de uma escola particular de SP.
No levantamento, verificou-se que metade das 178 meninas estava insatisfeita
com seus corpos, contra 30% dos meninos. Das garotas, 30% faziam dieta sem
precisar. Para nutricionistas, fisiologistas e pediatras o resultado dessa obsessão
com as dietas é preocupante e pode comprometer o desenvolvimento, podendo,
inclusive ser o início de distúrbios alimentares graves, como a bulimia e a anorexia.
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O primeiro passo para uma alimentação saudável na adolescência é entender
e aceitar as mudanças do corpo. Por exemplo; é normal que as meninas ganhem
alguns quilos por volta dos dez anos, pois elas precisam de depósitos de gordura
(em média elas têm de ter de 18% a 20%) para a produção dos hormônios da
puberdade e para se preparar para o fenômeno do "estirão", quando crescem
rapidamente.
7.2. Critérios Diagnósticos da Anorexia Nervosa
A. Recusa a manter o peso corporal em um nível igual ou acima do mínimo
normal adequado à idade e à altura (por ex., perda de peso levando à manutenção
do peso corporal abaixo de 85% do esperado; ou fracasso em ter o ganho de peso
esperado durante o período de crescimento, levando a um peso corporal menor que
85% do esperado).
B. Medo intenso de ganhar peso ou se tornar gordo mesmo com o peso abaixo
do normal.
C. Perturbação no modo de vivenciar o peso ou a forma do corpo, influência
indevida do peso ou da forma do corpo sobre a auto-avaliação, ou negação do baixo
peso corporal atual.
D. Nas mulheres pós-menarca, amenorréia, isto é, ausência de pelo menos
três ciclos menstruais consecutivos. (Considera-se que uma mulher tem amenorréia
se seus períodos ocorrem apenas após a administração de hormônio, por ex.,
estrógeno.)
Especificar tipo:
Tipo Restritivo: durante o episódio atual de Anorexia Nervosa, o paciente não
se envolveu regularmente em um comportamento de comer compulsivamente ou de
purgação (isto é, auto-indução de vômitos ou uso indevido de laxantes, diuréticos ou
enemas).
Tipo Compulsão Periódica/Purgativo: durante o episódio atual de Anorexia
Nervosa, o paciente envolveu-se regularmente em um comportamento de comer
compulsivamente ou de purgação (isto é, auto-indução de vômito ou uso indevido de
laxantes, diuréticos ou enemas).
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8. Tratamento
Uma das primeiras dificuldades é a que diz respeito à aderir o paciente ao
tratamento, pois, como imos, a negação da doença é muitas vezes parte integrante
do quadro. As pacientes com anorexia nervosa em geral desconfiam dos médicos,
os quais elas percebem como inimigos e interessados apenas em realimentá-las, em
fazê-las perder a vontade de controlar seus pesos. Portanto, o médico deve
encorajar hábitos alimentares normais e ganhos de peso sem que isto se torne o
único foco do tratamento.
Dependendo das condições clínicas da paciente, é necessário, muitas vezes
em função de uma caquexia, proceder a internação da paciente para
restabelecimento de sua saúde em ambiente hospitalar. A família deve ser orientada
sobre a gravidade do problema, sobre falsas expectativas e de que a cura não será
fácil.
Se o tratamento é em regime de hospitalização procede-se à correção
hidroeletrolítica, dieta hipercalórica mesmo contra a vontade da paciente, correção
de possíveis alterações metabólicas e início do tratamento psiquiátrico.
Psicologicamente
deve-se
abordar
o
caso
cognitivamente
e/ou
comportamentalmente, encorajando a adoção de atitudes mais sadias por parte da
paciente, que é recompensada com elogios e diminuição de situações aversivas
como restrição de sua mobilidade. A psicoterapia individual é indicada visando a
modificação do comportamento, das crenças e dos esquemas falhos de
pensamento.
A psicofarmacoterapia é indispensável e, normalmente, se faz às custas de
antidepressivos, notadamente com tricíclicos que tenham como efeito colateral
também o estímulo do apetite e o ganho do peso, como é o caso da maprotilina,
amitriptilina ou clomipramina. Havendo necessidade de sedação (quase sempre há),
recomenda-se que seja feita com neurolépticos e, preferentemente, com aqueles
que também aumentam o apetite, como é o caso da levomepromazina.
Mesmo após a melhora é bom ter em mente que as recaídas são freqüentes.
No caso da internação, a taxa de recidiva imediata é superior a 25%. Portanto o
acompanhamento destas pacientes deve-se fazer por anos.
Fonte
Ballone GJ - Anorexia Nervosa, in. PsiqWeb, Internet, disponível em:
<http://www.psiqweb.med.br/anorexia.html>, revisto em 2003