Campanha de Vacinação Contra a Rubéola

Vacina contra rubéola em mulherers
CAMP
ANHA DE VACINAÇÃO
AMPANHA
CONTRA A RUBÉOLA: MÃES E
FILHOS CORREM RISCOS?
RUBELLA VACCINA
TION CAMP
AIGN:
CCINATION
AMPAIGN
DO MOTHERS
AND UNBORN CHILDREN RUN ANY RISK?
Lúcia Maria Tonzar Ristori Ozaki*
Jussara Cunha Fleury Feracin**
Antonieta Keiko Kakuda Simo***
RESUMO: Esta pesquisa tem por objetivo conhecer a situação das mulheres grávidas, de 15 a 29 anos,
que tomaram vacina inadvertidamente na campanha contra a rubéola, em 2001, e das que engravidaram
até 30 dias após aplicação da mesma, na Direção Regional de Saúde XX de São João da Boa Vista, São
Paulo. Foi realizada pesquisa epidemiológica através de análise documental e estatística. Os dados
foram coletados nas fichas de notificação de mulheres vacinadas. Fizeram parte do estudo 294 mulheres, o que corresponde a 0,36% do total da população feminina vacinada. Foram acompanhados 26
mulheres vacinadas durante o pré-natal por serem suscetíveis à rubéola, e seus filhos, após o parto. A
taxa de aborto neste grupo foi de 15,38%. Esses dados servirão de subsídios para evitar-se erros e propor
medidas para melhorar o nível de informação e conscientização tanto dos profissionais de saúde como
da população que busca os serviços públicos de saúde.
Palavras-chave: Gestante; recém-nascido; rubéola congênita; vacina.
ABSTRACT
ABSTRACT:: This research has aimed to analyze a group of pregnant women, aged from 15 to 29, which
inadvertently took rubella vaccine and a group of woman who got pregnant within 30 days after receiving
such vaccine. Both groups have participated of the 2001’s rubella vaccination campaign, in the XX Health
Regional Administration of São João da Boa Vista, São Paulo. Data have been collected from the notification
cards of the vaccinated women. Two hundred and ninety four (294) women have been studied, representing
0.36% of the total vaccinated population. Due to rubella susceptibility, 26 women have been followed
closely during the prenatal, as well as their sons after the childbirth. The miscarriage rate in this group has
been 15.38%. Those numbers will be useful to assist the prevention of failures and to propose measures
that can enhance the level of information and consciousness among health professionals and among the
population who look for public health services.
Keywords: Pregnant women; newborn; congenital rubella; vaccine.
INTRODUÇÃO
O objeto deste estudo é a situação pro-
blemática das mulheres grávidas vacinadas inadvertidamente e as que engravidaram até 30 dias
após a campanha de vacinação contra a rubéola,
na faixa etária de 15-29 anos de idade.
O objetivo desta pesquisa é analisar os casos
de mulheres grávidas vacinadas inadvertidamente e as mulheres que engravidaram até 30 dias
após a campanha de vacinação contra a rubéola,
especificando os procedimentos adotados para controle pré-natal e pós-natal do recém-nascido.
O vírus da rubéola é um RNA vírus que pertence à família Togavirus e ao gênero rubivírus
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isolado em 1962. Quando acomete crianças ou
adultos, geralmente apresenta manifestações
clínicas discretas, sendo assintomático em 25 a
50% dos casos. As manifestações clínicas mais
comuns são o exantema maculopapular, febre, malestar, cefaléia, ardor conjuntival, adenomegalia e
artralgia. A transmissão vertical pode induzir no
feto a síndrome de rubéola congênita (SRC), pela
elevada toxicidade do vírus para os tecidos embrionários1,2,3.
A infecção congênita pelo vírus da rubéola
pode resultar em abortamento espontâneo,
natimortos e malformações múltiplas. As princi-
Ozaki LMTR, Feracin JCF, Simo AKK
pais anomalias são: auditivas (surdez), cardíacas (persistência do canal arterial, estenose da
válvula pulmonar), oculares (retinopatia, catarata, glaucoma) e neurológicas (microcefalia,
meningoencefalite, atraso do desenvolvimento
neuropsicomotor)4,5.
O risco de infecção fetal, quando a rubéola
acomete a mulher no primeiro trimestre de gestação, é em média de 81%, variando de 90% (até a
11ª semana) a 67% (entre a 11ª e 12ª semanas), sendo que abortamento espontâneo e natimortalidade
são mais comuns quando a infecção é adquirida nesta
fase. No segundo trimestre, há redução do risco
para 39%, elevando-se novamente para 53% no
terceiro trimestre 6.
Na fase pré-vacinal, a rubéola era comum
entre crianças pré-escolares e escolares. Nessa
época, entre 1964 e 1965, durante a epidemia de
rubéola nos Estados Unidos, ocorreram 12,5 milhões casos, 11.250 abortos (espontâneos ou cirúrgicos), 2100 mortes neonatais e cerca de 20.000
casos da SRC1,5.
A vacina contra a rubéola foi introduzida
gradativamente no esquema básico de vacinação
do Programa Nacional de Imunização, em nosso
país, a partir de 1992, com cobertura vacinal em
torno de 95% na faixa etária de 1 a 11 anos. Este
fato provocou o deslocamento da transmissão do
vírus para os adultos jovens suscetíveis. No Brasil7, no período de 1999 a 2000, a incidência da
rubéola, no grupo de 15 a 29 anos, passou de 7,0
para 13,0 por 100.000 habitantes, observando-se
também um aumento do número de casos da SRC,
de 38 casos em 1999 para 78 em 2000.
Os países do Cone Sul (Argentina, Brasil,
Chile, Paraguai e Uruguai) reunidos no Uruguai
durante a XV Reunião sobre Doenças
Preveníveis por Vacinação, decidiram empreender esforços no sentido de controlar a rubéola.
Durante esse encontro, foram reiteradas as recomendações do Grupo Técnico Assessor da
Organização Pan-americana de Saúde aos países que pretendiam obter o controle rápido da
SRC: a condução de uma campanha de vacinação em mulheres de 5 a 39 anos de idade, com a
aplicação da vacina dupla viral8.
Com esse objetivo, o Ministério da Saúde
elaborou um plano de vacinação em duas fases
usando a vacina dupla viral, contra o sarampo e a
rubéola, com as cepas Edmonston-Zagreb e RA
27/3, respectivamente. A primeira fase ocorreu em
novembro de 2001, em 13 Estados, entre eles, o
de São Paulo. A segunda fase foi prevista para
2002. A decisão acerca da faixa etária a vacinar
ficou a cargo das Coordenações de Imunização
dos Estados e do Comitê Técnico Nacional de
Vacinação de acordo com a análise da cobertura
vacinal e da situação epidemiológica da rubéola
e da SRC7.
No Estado de São Paulo, devido à situação
epidemiológica da rubéola com maior concentração dos casos e o maior coeficiente de incidência
na faixa etária de 20 a 29 anos, seguida da faixa
de 15 a 19 anos, levou a Secretaria de Estado da
Saúde4 a vacinar as mulheres de 15 a 29 anos.
As primeiras vacinas contra a rubéola, HPV77:DE-5, HPV-77:DK-12 e Cendehill, foram licenciadas em 1969, sendo substituídas pela RA 27/3,
licenciada em 1979, que é uma vacina de vírus
vivos atenuados produzidas em células diplóides
humanas, por ser mais imunogênica, apresentar
alta eficácia, em torno de 95%, maior persistência de anticorpos nos indivíduos vacinados e ser
altamente segura1,5.
Um estudo realizado nos Estados Unidos9,
entre 1979 e 1988, acompanhou 272 gestantes
suscetíveis vacinadas com a cepa RA 27/3 e 212
recém-nascidos dessas mulheres. Foram
identificadas duas crianças com hipospádia e em
73% dos recém-nascidos foram realizadas avaliações sorológicas, sendo que em 2% deles detectou-se anticorpos IgM no sangue do cordão, sugerindo infecção subclínica. Em nenhuma criança foi constatado a SRC. O risco teórico máximo
neste estudo foi de 1,7%.
Embora não haja evidência de ocorrência da
SRC pós-vacina, o vírus vacinal pode atravessar
a barreira placentária e infectar o feto. A possibilidade da vacina contra a rubéola provocar viremia
faz com que a mesma seja contra-indicada durante a gestação e com orientação para se evitar
a gravidez por um mês após a sua aplicação. Infecções fetais subclínicas foram detectadas
sorologicamente em aproximadamente 1 a 2% dos
recém-nascidos de mães vacinadas. Investigações
científicas1,2,4,5,10 verificaram um risco fetal teórico após vacinação variando de 0 a 1,3%.
Em campanha de vacinação, realizada pela
Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo6, em
2000, muitas mulheres gestantes foram vacinadas
ou engravidaram até 30 dias após a vacinação,
merecendo dessa Secretaria atenção especial,
como controle, com coleta de material para exame de sorologia contra a rubéola com o objetivo
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Vacina contra rubéola em mulherers
de identificar as mulheres suscetíveis, nas quais
foi realizada ultra-sonografia para estudo da
morfologia fetal entre a 20ª e 24ª semanas de gestação, acompanhamento pré-natal e seguimento
pós-natal do recém-nascido.
METODOLOGIA
T
rata-se de um estudo exploratório e descritivo com aplicação do método epidemiológico
e análise documental e estatística. Os dados foram coletados das fichas de notificação de gestantes vacinadas, preenchidas pelas equipes de
Vigilância Epidemiológica Municipal dos municípios onde as mulheres receberam a vacina ou
passaram a residir e posteriormente, encaminhadas à Vigilância Epidemiológica da Direção Regional de Saúde (DIR) XX de São João da Boa
Vista que é uma das 24 regiões de saúde do Estado de São Paulo, abrangendo 21 municípios.
As variáveis da pesquisa referem-se às seguintes informações constantes da ficha de notificação: município de residência, unidade de
saúde responsável pela aplicação da vacina, data
da vacinação, e dados relativos à mulher como
idade, data da última menstruação, idade
gestacional no dia da vacinação, vacina anterior contra a rubéola, data de coleta de material
para exame sorológico, resultado da sorologia e
do teste de avidez e classificação final quanto à
imunidade.
Foram notificadas 317 mulheres, porém foram incluídas no estudo 294, sendo 282 mulheres
de 15 a 29 anos, 9 mulheres fora desta faixa etária
e 3 sem informação da idade, por serem gestantes
vacinadas inadvertidamente ou por terem
engravidado até 30 dias após a campanha de vacinação contra a rubéola, em 2001, na DIR XX.
Foram excluídas do estudo 23 mulheres, 20 por
terem engravidado em período superior a 30 dias
após a campanha, uma por não estar grávida e
duas por não constar na ficha de notificação a
informação da idade gestacional no dia da aplicação da vacina.
A partir das informações coletadas das referidas fichas, foi criado um banco de dados utilizando-se o sistema computacional Epi Info, programa de domínio público desenvolvido pelo
Centers for Desease Control and Prevention
(CDC), que processou as informações aplicando
o método estatístico com análise da distribuição
de freqüência e porcentagem.
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RESUL
TADOS
ESULT
Na DIR XX, foram vacinadas, em 2001,
82.050 mulheres de 15 a 29 anos com cobertura
vacinal de 91,98%11. Foram identificadas, através
das fichas de notificação, 294 mulheres (0,36%
do total das mulheres vacinadas), sendo que 184
(62,59%) estavam grávidas no momento da aplicação da vacina e 110 (37,41%) engravidaram
nos 30 dias após sua aplicação.
Na Tabela 1, observa-se que a idade
gestacional das mulheres grávidas vacinadas variou entre a primeira e a 35ª semana de gestação,
sendo a maior porcentagem, 84,78%, entre a primeira e a 5ª semana.
Tabela 1: Distribuição das mulheres grávidas vacinadas inadvertidamente segundo a idade gestacional no momento da
vacinação contra a rubéola. DIR XX São João da Boa Vista,
São Paulo, 2001.
Nº
-
%
-
Fonte: Vigilância Epidemiológica/SES/São Paulo
A Tabela 2 mostra o intervalo entre as datas
de aplicação da vacina e da coleta de material
para exame de sorologia para a rubéola. Das 294
mulheres grávidas inadvertidamente vacinadas e
as que engravidaram até 30 dias da aplicação da
vacina, 37 (12,59%) colheram a sorologia para
rubéola com intervalo inferior a 30 dias, período
que permite estabelecer mais precocemente o estado imunitário; 99 (33,67%) colheram com intervalo entre 30 e 70 dias. Para as amostras colhidas neste intervalo apresentando como resultado
IgM negativo e IgG positivo, foi necessária a realização de um exame adicional, o teste de avidez,
para que a situação imunitária pudesse ser
estabelecida, uma vez que baixa avidez é predominantemente encontrada em infecção recente
e alta avidez em infecção passada12.
Vale destacar que 97 (32,99%) mulheres
colheram material para exame sorológico para
rubéola com intervalo superior a 70 dias. As cole-
Ozaki LMTR, Feracin JCF, Simo AKK
tas realizadas tardiamente podem mostrar, por
exemplo, falha na identificação da mulher gestante vacinada na campanha durante a realização do pré-natal, além do que estas coletas prejudicam a definição do estado imunitário, acarretando a coleta de sangue para exame sorológico
para rubéola do recém-nascido. Não colheram
material para sorologia 61 gestantes (20,75%).
Tabela 2: Distribuição das mulheres grávidas vacinadas inadvertidamente e as que engravidaram até 30 dias após a aplicação da vacina, segundo o intervalo entre as datas de aplicação da vacina contra a rubéola e a data de coleta da
sorologia. DIR XX São João da Boa Vista, São Paulo, 2001.
Nº
%
Fonte: Vigilância Epidemiológica/SES/São Paulo
Na Tabela 3, observa-se a classificação de acordo com o estado imunitário no momento da aplicação da vacina. Ressalta-se que 27 (9,18%) mulheres foram consideradas suscetíveis, ou seja, não tinham imunidade prévia para a rubéola devendo ser
acompanhadas durante o pré-natal e seus bebês após
o parto. Foram consideradas imunes 131 (44,56%)
mulheres, significando que tiveram no passado contato com o vírus da rubéola, quer com o vírus selvagem, quer com o vírus vacinal (documentado através da carteira de vacinação). Outras 136 (46,26%)
tiveram sua situação imunitária considerada
indeterminada porque a coleta da sorologia não foi
realizada ou porque foi realizada muito tardiamente
ou porque a mulher foi identificada como vacinada
somente no momento do parto.
Tabela 3: Classificação segundo o estado imunitário no
momento da aplicação da vacina contra a rubéola entre as
mulheres grávidas vacinadas inadvertidamente e as que
engravidaram até 30 dias após a aplicação da vacina.DIR
XX São João da Boa Vista, São Paulo, 2001.
Nº
Fonte: Vigilância Epidemiológica/SES/São Paulo
%
Na Tabela 4 é apresentada a distribuição das
27 mulheres gestantes suscetíveis. Foram consideradas suscetíveis, através do IgM positivo – 16
(59,26%) mulheres e através do IgG com baixa
avidez – 7 (25,93%). Por apresentarem teste de
avidez inconclusivo, 3 (11,11%) gestantes foram
consideradas suscetíveis. Assim, essas 26 mulheres devem ser acompanhadas durante o pré-natal
e os seus bebês após o parto. Apenas 1 (3,70%)
mulher apresentou IgM e IgG negativos, indicando que não teve infecção anterior pelo vírus selvagem ou pela vacina, devendo ser orientada para
a revacinação contra a rubéola após o parto, sendo excluída do acompanhamento6.
Os recém-nascidos filhos de mulheres suscetíveis com sorologia para rubéola apresentando
resultado IgM positivo deverão ser submetidos a
exames específicos para detectar possíveis
malformações compatíveis com a SRC e serem
acompanhados no programa de assistência a criança6.
Tabela 4: Classificação segundo o exame definidor de suscetível entre as mulheres grávidas vacinadas inadvertidamente e as
que engravidaram até 30 dias após a aplicação da vacina contra
a rubéola.DIR XX São João da Boa Vista, São Paulo, 2001.
Nº
%
Fonte: Vigilância Epidemiológica/SES/São Paulo
Considerando as 26 mulheres suscetíveis em
acompanhamento, ocorreram 4 (15,38%) casos de
aborto entre a 8ª e a 16ª semana gestacional. De
acordo com estudos, o vírus da rubéola foi isolado
em 3% de fetos de mulheres que sofreram aborto
e receberam a vacina RA 27/3, durante a gravidez. Como não foram colhidos fragmentos da placenta para realização da reação em cadeia da
polimerase (PCR), como recomenda o protocolo
da Secretaria de Estado da Saúde, não temos condições de afirmar se teve relação com a vacina. A
incidência de abortamento é bastante discutida,
mas do ponto de vista clínico, 15% de todas as
gestações terminam espontaneamente entre a 4ª
e a 20ª semanas. Estudando-se histologicamente
ovos fertilizados, concluiu-se que após a falha
menstrual ocorreriam 27,6% de abortamentos1,6,13.
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Vacina contra rubéola em mulherers
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Na campanha de vacinação contra a rubé-
ola na DIR XX de São João da Boa Vista, em São
Paulo, foram acompanhadas 294 mulheres grávidas
vacinadas inadvertidamente ou que engravidaram
até 30 dias após a aplicação da vacina,
correspondendo a 0,36% do total de vacinadas.
Desse contingente, 110 (37,41%) engravidaram até
30 dias após a aplicação da vacina e 184 (62,59%)
receberam a vacina mesmo estando grávidas. Dessa
forma, podemos questionar alguns fatores causadores como falha na divulgação da campanha de vacinação, não enfatizando por exemplo, que mulheres
grávidas não deveriam receber a vacina ou que a
gravidez deveria ser evitada pelo período de um
mês, falha nas orientações fornecidas pelos profissionais no momento da indicação e aplicação
da vacina, não cumprimento das orientações por
parte das mulheres ou dificuldade do diagnóstico
ou previsão da gravidez neste período, sendo que
entre as mulheres grávidas a maior porcentagem
(84,78%)foi vacinada entre a primeira e a quinta
semana de gestação.
Das 21 mulheres vacinadas e que não estavam grávidas, 20 engravidaram após 30 dias da
aplicação da vacina, e portanto, não deveriam ser
notificadas e submetidas à coleta de material para
exame de sorologia, o que poderia provocar nelas
preocupação quanto à possibilidade de a vacina
induzir a SRC, além do gasto de material, de tempo das mulheres e dos profissionais. Registre-se
que nove mulheres incluídas no estudo foram
vacinadas fora da faixa etária definida para vacinação na campanha.
Quanto ao intervalo entre a vacina e a coleta de material para exame sorológico, observamos que as coletas realizadas até 30 dias da aplicação da vacina referem-se apenas a 37 (12,59%)
mulheres e 97 (32,99%) o fizeram no prazo superior a 70 dias, significando maiores dificuldades
para se fazer o diagnóstico do estado imunitário e
a classificação das gestantes por ocasião da vacina e acarretando, como procedimento adicional,
a realização da coleta de sangue para o exame
sorológico para rubéola no recém-nascido.
As 22 gestantes suscetíveis em acompanhamento tiveram os seus filhos submetidos à coleta
de material para exame de sorologia para a rubéola até 30 dias após o parto visando ao diagnóstico da infecção congênita.
Foram registrados 4 (15,38%) abortamentos
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entre a 8ª e a 16ª semanas de gestação das mulheres suscetíveis. Esses abortos não foram conhecidos
oportunamente pelo serviço de saúde, impossibilitando a coleta de fragmentos da placenta para a
pesquisa do PCR, com o objetivo de identificar o
vírus da rubéola e confrontar os resultados com os
dados da literatura. Isto pode significar que os obstetras e outros profissionais que atuam nas maternidades não teriam recebido ou não valorizaram as
orientações necessárias sobre essa questão.
Consideramos que os dados obtidos de mulheres gestantes vacinadas inadvertidamente ou
que engravidaram até 30 dias após a aplicação da
vacina, deverão ser analisados mais profundamente e servirão de subsídios para evitar-se possíveis
falhas e para propor medidas para melhorar o nível de informação e conscientização tanto dos
profissionais de saúde como da população que
busca os serviços públicos de saúde.
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organizadores. Gestação de alto risco. Rio de Janeiro (RJ):
Editora Médica e Científica; 1998. p.1-7.
CAMP
AÑA DE VACUNA
CIÓN CONTRA LA RUBÉOLA: ¿ MADRES E HIJOS CORREN RIESGOS?
AMPAÑA
CUNACIÓN
RESUMEN: Esta investigación tiene por objetivo conocer la situación de las mujeres embarazadas, con
edad entre 15 y 29 años, que de manera inadvertida recibieron vacuna en la campaña contra la rubéola,
en 2001, y de aquellas que se quedaron encintas hasta 30 días después de la aplicación de la vacuna, en
la Dirección Regional de Salud XX de São João da Boa Vista – São Paulo – Brasil. Fue cumplida investigación
epidemiológica a través de análisis documental y estadístico. Los datos fueron recolectados en los
archivos de notificación de mujeres vacunadas. Participaron del estudio 294 mujeres, lo que corresponde
a 0,36% del total de la población femenina vacunada. Fueron seguidas 26 mujeres vacunadas durante
el prenatal porque ellas se mostraron susceptibles a la rubéola, y sus hijos después del parto. La taja de
aborto fue de 15,38% en este grupo. Esos datos servirán de subsidios para evitarse errores y para
proponer medidas con el fin de mejorar el nivel de información y de conscientización tanto de los
profesionales de salud como de la población que busca servicios públicos de salud.
Palabras Clave: Gestante; recién nacido; rubéola congénita; vacuna.
Recebido em: 10.06.2003
Aprovado em: 05.03.2004
Notas
*
Enfermeira Especialista em Saúde Pública, membro do Grupo Técnico de Vigilância Epidemiológica da DIR XX São João da Boa Vista.
[email protected]
**
Enfermeira Especialista em Enfermagem Obstétrica e Social, Mestre pelo Departamento de Enfermagem da Faculdade de Ciências
Médicas da UNICAMP/SP, membro do Grupo Técnico de Vigilância Sanitária da DIR XX São João da Boa Vista.
***
Enfermeira Obstétrica. Profª. Drª. do Departamento de Enfermagem da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP/SP.
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