Tratamento minimamente invasivo para a dor lombar refratária

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Original
Tratamento minimamente invasivo para a dor lombar refratária
realizado por epiduroscopia
A minimally invasive procedure for refractory back pain performed by epiduroscopy
Marcos Masini1
Aldo Calaça2
SUMÁRIO
ABSTRACT
Propósito: Avaliar a resposta obtida com tratamento direcionado por epiduroscopia e associado à aplicação local
de corticosteróides e ozônio (O2-O3) nos pacientes com dor
lombar e radiculopatia não responsiva a outras terapias não
invasivas. Material e Métodos: Estudo retrospectivo com
32 pacientes que não obtiveram resultado satisfatório, com
no mínimo 6 semanas de tratamento com antiinflamatórios,
analgésicos, fisioterapia e infiltração epidural e facetaria
de corticóides, e submetidos ao procedimento pela técnica
de epiduroscopia. O estudo compreende o período de 1 ano
(julho 2006 a junho 2007), com acompanhamento mínimo
de dois anos. Resultado: Os pacientes foram avaliados pela
Escala Analógico Visual (VAS) antes e após o procedimento, quando obtiveram uma melhora de 80% com relação a
dor prévia. O acompanhamento com três, seis, doze e vinte e
quatro meses demonstrou uma melhora mantida na média de
60%. O Índice de Incapacidade de Oswestry mostrou modificação significativa nos estados pré e pós-procedimento, com
70% dos pacientes classificados no Grupo um (1) com Disfunção Mínima no terceiro mês após o uso da técnica. Nenhuma
complicação séria foi relatada ou relacionada com o procedimento utilizado. Conclusões: A aplicação local de corticosteróides e ozônio (O2-O3) direcionados por epiduroscopia é
um procedimento seguro e minimamente invasivo, com bons
resultados clínicos no controle da dor lombar refratária, oferecendo aos pacientes uma janela de alívio maior que as alternativas existentes no momento, o que permite melhor controlar outros fatores; como o emocional, o socioeconômico e
o ambiental que se associam negativamente no controle da
dor crônica.
Purpose: To evaluate the response to procedure performed
by epiduroscopy and associated with local injection of corticosteroids and ozone (O2-O3) in patients presenting with low
back pain and radiculopathy unresponsive to other noninvasive therapies. Material and Methods: The procedure was
performed in 32 consecutive patients who failed to achieve
significant response to a minimum of 6 weeks or longer of treatment that included anti inflammatory and analgesic drugs,
physiotherapy and posterior epidural steroids and/or facet
joint injections. These procedures were performed during a
period of one year (July, 2006 to June, 2007) and all patients
were followed up, at least, for 2 years. Results: Index showed significant change in post procedure status related to the
pain control condition, relative to preprocedure status. The
patients evaluated by the Visual Analogical Scale (VAS) just
before the procedure and immediately post procedure showed
an average improvement of 80% compared with their previous
pain level. The outpatient follow up of one, three, six, twelve
and twenty-four months showed persistent improvement, with
a mean percentage of 60%. The Oswestry Disability Index
showed significant change in pre and post procedure status
related to the pain control condition. No serious complications were related to the procedures. Conclusions: The local
application of corticosteroids and ozone (O2-O3) directed by
epiduroscopy is a safe and minimally invasive procedure with
good clinical results in the control of refractory low back pain
of most of patients by offering a window of relief wider than
the alternatives available at the moment. In addition, it allows
a better control of other factors, such as emotional, socioeconomic and environmental ones that usually are negatively
associated to the control of chronic pain.
Palavras-chave: Epiduroscopia, Corticosteróides, Ozônio,
O2-O3, Dor Lombar Refratária, Radiculopatia.
Keywords: Epidural Endoscopy, Epiduroscopy, Low Back Pain,
Ozone-Oxygen Therapy, Steroid Therapy, Radiculophaty.
1. Escola de Medicina - FAMEPLAC e Hospital Lago Sul de Brasília – DF
2. Departamento de Neurocirurgia da Santa Casa de Maceió – AL
Recebido em maio de 2010, aceito em junho de 2010
Masini M, Calaça A - Tratamento minimamente invasivo para a dor lombar refratária realizado por epiduroscopia
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Introdução
Cerca de dez por cento dos pacientes com lombociatalgia não
melhoram após 6 e 8 semanas de tratamento conservador26.
A apresentação clínica, o exame neurológico, os achados de
imagem e a decisão do paciente definirão a modalidade de tratamento a ser utilizada. No entanto, nem sempre a escolha é
fácil, já que os achados de imagem podem não evidenciar de
forma consistente uma alteração anatômica que explique a clínica apresentada pelo paciente18, 4, 25. No grupo já submetido a
procedimento cirúrgico, a imagem pode não definir uma lesão
específica assim como a cicatriz e o instrumental e / ou a artrodese podem impedir o acesso póstero-lateral. Assim, um grupo
considerável de pacientes pode não ser candidato a procedimento cirúrgico e necessitam de uma alternativa para aliviar
sua dor refratária ao tratamento conservador.
A epiduroscopia surgiu como mais uma opção para o diagnóstico e a terapêutica da dor na coluna, tendo sido incluída como
modalidade de tratamento em 1996, por Saberski e Kitahata23.
A técnica percutânea permite navegar, diagnosticar e medicar
o paciente no local da lesão que, na maioria dos casos, ocorre
anteriormente ao saco dural e ao manguito da raiz emergente e
gânglio sensitivo com ramificações.
Com o entendimento atual do importante papel dos mediadores
inflamatórios na manutenção da dor lombar e radicular20,21, várias
substâncias passaram a ser utilizadas no seu tratamento como
neuromoduladores, destacando-se os corticosteróides, clonidina,
e a mistura O2-O3, chamada de ozônio, que por esta técnica podem ser aplicados diretamente no local. Mesmo o uso de certo
volume de soro fisiológico permite diluir e acelerar a absorção
desses mediadores responsáveis pela manutenção da dor.
Material e Métodos
O estudo avalia retrospectivamente 32 pacientes consecutivos,
tratados no período de um ano (junho de 2006 a junho de 2007).
O estudo respeita um intervalo mínimo entre o procedimento e
a ultima avaliação de 1 ano e o acompanhamento máximo de 2
anos. Os dados da avaliação foram revisados por uma terceira
pessoa, não pertencente ao corpo clínico, que contatou diretamente os pacientes, formulando perguntas pré-elaboradas. Foram incluídos pacientes com dor lombar que não melhoraram
após tratamento clínico por pelo menos seis semanas. Pacientes com dor em outras articulações foram excluídos do estudo.
Os parâmetros avaliados envolveram sexo, idade, e a qualidade
e duração da melhora clínica obtida, e 61 % haviam sido submetidos a procedimento cirúrgico previamente. Destes, 27%
Masini M, Calaça A - Tratamento minimamente invasivo para a dor lombar refratária realizado por epiduroscopia
apresentavam instrumentação da coluna lombar. O quesito dor
foi avaliado utilizando-se a Escala Analógico Visual (VAS)1
antes e imediatamente após o procedimento, e nos meses 1,
3, 6, 12, e 24. A diferença entre VAS1 – VAS2 é considerada
um indicador do efeito analgésico. Esta diferença foi calculada em percentual para permitir uma visualização direta dos
resultados. O grau de incapacidade foi avaliado utilizando-se
do Indice de Incapacidade de Oswestry (Oswestry Disability
Index)6 antes e no 3º mês após o tratamento realizado. Um (1)
indica disfunção mínima com retorno ao trabalho três meses
após a realização do procedimento: dois (2) equivale a disfunção moderada, três (3) disfunção severa, quatro (4) Incapacitado e cinco (5) restrito ao leito. Para esta análise, foi utilizado o
sistema estatístico do Excell.
Todos os procedimentos foram realizados em centro cirúrgico,
sob sedação e monitorização assistida pelo anestesiologista.
Os pacientes foram posicionados sobre suporte de Wilson radiotransparente, na posição de decúbito ventral. Utilizado um
cateter dirigível de 2,7 milímetros com dois canais internos,
sendo um para visualização e outro para trabalho. Realizada
punção do hiato sacral após anestesia local com Lidocaina 1%
sem vasoconstrictor (5 a 10 ml). A punção realizada com agulha Touhy epidural, tamanho 18 G x 90 mm, seguida pela introdução do guia e depois o introdutor do cateter dirigível, seguido pela introdução do cateter dirigível já com a fibra óptica de
9mm em posição. Visualização do espaço epidural e posicionamento do cateter no local planejado guiado por fluoroscopia e
visualização endoscópica direta. Utilizada solução fisiológica
no volume máximo de 100 ml, para expandir e lavar o espaço
epidural anterior. Foi aplicada diretamente no local indicado,
uma solução de 20 ml que contém: Clonidina (0,5 micrograma
por KG) (1 ml = 150 microgramas) 0,2 ml para 40 kg de peso,
Marcaína 4 ml a 0,25% sem adrenalina; Triancinolona ou Depomedrol 2 ml (80mg); Fentanila 0,5 ml (25 microgramas por
ml). Também foi realizada aplicação direta de 10 ml de O2-O3
epidural a uma concentração de 10 microgramas /mL. Após
a retirada do sistema, foi feita sutura da pele com um ponto
nylon e curativo.
Quadro 1 Esquematização da técnica utilizada para realização da Epiduroscopia
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Resultados
Dos 32 pacientes submetidos ao procedimento no período de
um ano, 18 eram do sexo feminino e 14 masculinos (gráfico
1A). A representatividade por grupos etários encontra-se no
gráfico 1B, onde se evidencia que a grande maioria encontrase entre a terceira e a quinta década de vida.
Com relação ao grau de capacidade para o trabalho, observamos que 70% dos pacientes apresentavam incapacidade
minima e responderam ter retornado a suas atividades após 3
meses do procedimento, quando avaliados pelo Índice de Incapacidade de Oswestry (Oswestry Disability Index) (Gráfico
3). Todos pacientes estavam afastados do trabalho por ocasião
da realização do procedimento. Um paciente foi submetido a
procedimento cirúrgico aberto para tratamento da dor devido à
resposta clínica insatisfatória durante o período de acompanhamento. Não foi observada reação adversa a drogas, incluindo
o ozônio (O2-O3). Nenhuma infecção pós-operatória, déficit
motor, aracnoidite, disfunção esfincteriana foram observados
durante o acompanhamento.
Gráfico 1 – A- Representatividade da amostra por sexo. B - Grupo etário em
décadas de vida.
Observa-se melhora inicial significativa de 80% em todos os
pacientes. (Gráfico 1). Verifica-se uma queda no percentual de
melhora de aproximadamente 15% no período compreendido
entre a data do procedimento e a avaliação realizada após um
mês; sendo comparável àquela que ocorre na avaliação após
um ano. Ao final de um ano de acompanhamento, a melhora da
dor observada foi de 60%.
Gráfico 3 - Avaliação da função dos pacientes após três meses do procedimento
no Índice de Incapacidade de Oswestry (Oswestry Disability Index) (6). 70% dos
pacientes obtiveram respostas em um (1) o que indica Disfunção Mínima com
retorno ao trabalho três meses após a realização do procedimento. Sendo que
dois (2) equivale a Disfunção Moderada, três (3) Disfunção Severa, quatro (4)
Incapacitado e cinco (5) Restrito ao Leito.
Discussão
Gráfico 2 - Porcentagem de Melhora dos pacientes após o procedimento em que
foi utilizada a Escala Visual Analógica de Dor (Analogue Visual Scale) (1). Zero
equivale a dor antes do procedimento. O quadrado indica o índice percentual de
melhora após o procedimento em avaliações realizadas imediatamente após,
uma semana, 3,6,12 e 24 meses após o procedimento. As barras indicam o
desvio padrão entre os indivíduos em cada avaliação.
Masini M, Calaça A - Tratamento minimamente invasivo para a dor lombar refratária realizado por epiduroscopia
Saberski et al22 salientaram, já em 1995, que a epiduroscopia
não está limitada somente à injeção direta de esteróides no
espaço epidural, mas também como uma ferramenta útil para
o diagnóstico de várias condições como inflamações, adesões,
hematomas, abscessos e tumores, assim como a remoção de
cicatrizes, drenagem de cistos, biópsias e retirada de corpos
estranhos. Sabe-se que adesões epidurais desenvolvem-se
como resultado da extrusão do núcleo pulposo que causa uma
radiculite química crônica e inflamação da raiz nervosa9,17. O
vazamento seguido de conteúdo discal perpetua o processo inflamatório na região epidural anterior próxima a raiz, sustentando uma radiculite química11,12. As distorções causadas pelo
fragmento e pelo processo cicatricial resultante não permitem
fluxo sanguíneo adequado na região impedindo a absorção de
catabólitos e a chegada de medicamentos. Kayama et al9 suge-
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riram que o comprometimento do fluxo sanguíneo intraneural
é provavelmente a via final comum levando a anormalidades na
condução nervosa e na geração da dor.
Sakai et al24 mostraram que, após a injeção de contraste no espaço epidural em pacientes previamente submetidos a procedimentos cirúrgicos, todos apresentavam bloqueio na difusão do
meio de contraste na raiz envolvida, não ocorrendo nas outras
raízes. Mostraram também que a epiduroscopia seguida pela
infusão de corticosteróide e de anestésico local aliviava a dor, a
disfunção e reduzia a disfunção das fibras Aα e Ad em pacientes com ciática crônica.
Geurts et al7 descreveram sua experiência utilizando Clonidina - com propriedades analgésicas e antineuropáticas ao nível
do gânglio da raiz dorsal e antinociceptiva no corno posterior
da medula. Utilizaram-na associada à Hialuronidase durante
a epiduroscopia para tratamento de dor lombar incapacitante,
com boa resposta clínica. Mostraram que, dos 20 pacientes
submetidos à epiduroscopia, oito apresentavam adesões não
evidenciadas pela ressonância magnética.
O ozônio produz seus efeitos de várias formas. A ativação fibroblástica leva a uma reação cicatricial com conseqüente redução do volume do disco herniado, particularmente aquele sobre
tensão. Agindo sobre os proteoglicanos, leva a perda de água e
conseqüente desidratação, promovendo uma retração do tecido.
Além disso, possui efeitos imunomodulatórios, reduzindo a participação de citocinas inflamatórias no mecanismo da dor2,3,16.
Machikanti et al12 utilizaram corticosteróides e anestésico locais durante a epiduroscopia, obtendo uma boa resposta inicialmente, mas com uma queda aproximada de 50 % no controle
da dor após o sexto mês. O presente trabalho confirma que
a associação com O2O3 prolonga os bons resultados obtidos
inicialmente para além de dois anos.
Oder at al17 estudaram o efeito da nucleólise com ozônio em
combinação com analgésicos e esteróides em 620 pacientes
com dor lombar, mostrando um efeito analgésico importante
e sustentável, sendo mais evidenciado naqueles pacientes com
hérnias discais e “bulging discs”. Muto et al15, em 2008, relataram sua experiência com 2900 casos de pacientes submetidos a
discólise com injeção de ozônio (O2-O3) intradiscal, periganglionar e periradicular. Obtiveram sucesso inicial em torno de
80% dos casos de hérnia discal, com ausência de complicações
maiores relacionadas ao procedimento.
Igarashi et al10 estudaram o efeito da epiduroscopia em 58 pacientes no tratamento da dor lombar e da dor radicular naqueles
que apresentavam estenose do canal lombar, explicando como
possíveis causas da melhora sintomática o bloqueio simpático
nervoso e a melhora do fluxo sanguíneo nos segmentos estenosados. Nestes pacientes com estenose do canal vertebral há
risco da ascensão do material injetado a níveis mais altos da
coluna devido ao reduzido espaço epidural.
Masini M, Calaça A - Tratamento minimamente invasivo para a dor lombar refratária realizado por epiduroscopia
Gill et al8, em 2005, fizeram uma revisão sobre 12 casos de
hemorragias venosas retinianas após injeções epidurais via epiduroscopia, chegando a conclusão que sua ocorrência somente
é dependente da velocidade e do volume de fluido injetado.
Segundo os autores, uma orientação a seguir é não exceder a
velocidade de injeção de 1 ml por 1 a 2 segundos.
Heavner et al9 ao relatarem dois casos de injeção intravenosa de
contraste durante a epiduroscopia, salientam a possibilidade da
injeção de substâncias no intravascular, mesmo sem haver penetração do epiduroscópio no vaso. Como provável mecanismo,
citam lesão na parede do vaso, sem haver colabamento das paredes destes, devido às adesões presentes no espaço epidural, além
da pressão utilizada durante a injeção da substância.
Boneti e col5 comparam o uso de corticoesteroide com ozônio
em estudo controlado e randomizado e conclui que sua associação leva à melhores resultados.
A revisão bibliográfica incluída nesta discussão tem a finalidade de sustentar cientificamente este procedimento, que para
muitos é novidade, assim como, explicar detalhes sobre nossa
tomada de decisão. De fato o procedimento é simples e tem
uma curva de aprendizado pequena. Sua indicação é precisa
nos casos de pacientes com dor incapacitante e refratária aos
tratamentos convencionais. Um grande número de pacientes
pode se beneficiar do procedimento; alguns sem uma justificativa orgânica de imagem, outros sem o desejo de se submeter a
um procedimento cirúrgico maior, além daqueles que, mesmo
tendo se submetido a cirurgia mais invasiva, não obtiveram o
alívio satisfatório dos sintomas.
A experiência obtida com o grupo objeto deste estudo, e com
outros tantos casos subseqüentes, sustenta que este procedimento tende a fazer parte do grupo de opções no tratamento da dor na coluna da maioria dos pacientes, excluindo-se,
provavelmente, aqueles com deficiência neurológica em nítida
progressão. Para isto, entendemos que o cirurgião da coluna
deve dominar e realizar esta técnica pelos conhecimentos e experiência que detém o que o coloca em vantagem na indicação
e avaliação de resultados. A epiduroscopia não será, certamente, a melhor solução para todos os casos, mas sempre poderá
ajudar na tomada de decisão nos casos mais complexos.
Como o resultado imediato tem-se demonstrado altamente satisfatório, o cirurgião pode rapidamente angariar a confiança
do paciente para ampliar o seu tratamento que, quase sempre
envolve fatores emocionais, psicológicos e familiares. O tempo
prolongado de alívio proporcionado amplia o campo de ação,
permitindo que o paciente recupere suas funções com o auxilio
da fisioterapia, de modo menos estressante. Com a autoconfiança readquirida, o retorno ao ambiente de trabalho será mais
confortável. Em casos selecionados, poderá reduzir a ansiedade causada pela tomada de decisão para um procedimento cirúrgico mais complexo, ao permitir que se adie a decisão para
um momento mais adequado.
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Existem complicações conforme referencia de vários autores.
Felizmente neste pequeno numero de casos não as tivemos. O
procedimento deve entrar no programa de tratamento sempre
que o paciente e o médico identificarem que o tratamento clínico inicial escolhido falhou devido a persistência da dor e aos
transtornos resultantes. No futuro, o timing para decisão por
este procedimento deverá ser mais curto, uma vez que entendemos que a dor persistente tem maior probabilidade de se tornar
crônica e de difícil controle após curto tempo.
Conclusão
Estudos recentes demonstram excelentes respostas com a utilização da técnica de epiduroscopia no tratamento da dor lombar
refratária aos tratamentos clínicos convencionais. Este trabalho confirma os bons resultados obtido no tratamento com pacientes que não obtiveram respostas a outros métodos, além de
demonstrar uma resposta superior naqueles onde o ozônio foi
utilizado conjuntamente com corticosteróides e analgésicos. É
importante salientar que o procedimento é parte de um programa que inclui tratamento, orientação e prevenção. O paciente
deve se responsabilizar pelo resultado obtido assim como pelos
eventuais episódios de recorrência dos sintomas.
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