Eletroestimulação Epidural Medular no Tratamento da Dor de Difícil

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Eletroestimulação Epidural Medular no Tratamento da Dor
de Difícil Controle e Melhora da Qualidade de Vida
Spinal epidural electric stimulation in the treatment of poorresponse pain patients and improvement in quality of life
Carlos Eduardo D´Aglio Rocha1;
Marielza R. Ismael Martins2;
Marcos Henrique D´Alglio Foss3;
Randolfo Santos Junior4;
Ana Márcia Rodrigues Cunha5;
Sebastião Carlos da Silva Junior6;
SINOPSE
ABSTRACT
Introdução: Estudo prospectivo em amostra de conveniência,
recrutada seletivamente em indivíduos com causa inoperável
e refratários ao tratamento convencional. Metodologia:
Foram avaliados e acompanhados dois indivíduos com
dor crônica não neoplásica, em tratamento na Clinica
da Dor do HB. Os dados foram coletados no período de
março de 2009 a junho de 2010. Os indivíduos haviam
sido submetidos a agentes morfínicos, antidepressivos,
neurolépticos e anticonvulsivantes, tendo também sido
submetidos a tratamento fisiátrico com alongamento,
acupuntura, infiltração dos pontos-gatilhos, calor, massagem
e ultra-som. Resultados: Os resultados foram regulares em
ambos os casos. A duração da queixa álgica variou entre
3 e 5 anos. A dor no caso I localizava-se região lombar
secundária a síndrome dolorosa miofascial em músculo
quadrado lombar e glúteo máximo com radiculopatia crônica
L5. No caso II, houve lesão medular incompleta ASIA C
tendo evoluído para ASIA A após 3 meses de cirurgia com
descompressão do canal medular associada a artrodese . Em
ambos foi implantado um eletrodo tipo placa quadripolar
T3-T4 epidural e realizada reabilitação das incapacidades
psicológicas, físicas e sociais através de atividades dinâmicas
e educacionais com abordagem psicossocial e com objetivo
de reduzir a dor, promoverem mudanças comportamentais
e melhorar o desempenho de atividades da vida diária.
Conclusão: Após acompanhamento, houve redução total do
uso de opióides, permanecendo apenas os adjuvantes com
melhora da qualidade de vida.
Introduction: Prospective study in a convenience sample
recruited selectively individuals presenting with pain refractory
to conventional treatment. Method: Two patients presenting
with chronic nonmalignant pain, undergoing treatment at the
Pain Clinic of the HB were evaluated and followed up. Data
were collected between March 2009 and June 2010. Both
patients were submitted to morphine agents, antidepressants,
neuroleptics and anticonvulsants. Physiotherapy treatment
based on stretching, acupuncture, infiltration of trigger
points, heat, massage and ultrasound were also done. Results:
Final results were regular in both cases. Duration of pain
complaint ranged between 3 and 5 years. Patient in case I
presented with axial low back pain due to myofascial pain
syndrome in lumbar quadrate muscle and gluteus maximus
associated with chronic L5 radiculopathy. In case II there was
an incomplete spinal cord injury which evolved from ASIA C
to ASIA A 3 months after spinal canal surgical decompression
associated with arthrodesis. In both patients a T3-T4 epidural
quadripolar plate type electrode was implanted, besides
psychological rehabilitation of disabilities, physical and social
dynamics through activities and educational and psychosocial
approach designed to reduce pain, promote behavioral change
and improvement of the performance of daily life activities .
Conclusion: After the follow-up period, there was a complete
reduction of the use of opioids ,with manteinance of the
adjuvant therapy , together with a better quality of life.
Palavras-chave: Implantação de eletrodos, reabilitação,
qualidade de vida.
Keywords: Electric implantation, rehabilitation, quality
of life.
1- Neurocirurgião - Serviço da Clinica da Dor - Departamento de Ciências Neurológicas - Hospital de Base - Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - FAMERP.
2- Terapeuta Ocupacional - Professora Doutora - Serviço da Clinica da Dor - Departamento de Ciências Neurológicas - Hospital de Base - Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - FAMERP.
3- Fisioterapeuta - Serviço da Clinica da Dor - Departamento de Ciências Neurológicas - Hospital de Base - Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - FAMERP.
4- Psicólogo - Serviço da Clinica da Dor - Departamento de Ciências Neurológicas - Hospital de Base - Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - FAMERP.
5- Anestesiologista - Serviço da Clinica da Dor - Departamento de Ciências Neurológicas - Hospital de Base - Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - FAMERP.
6- Neurocirurgião - Serviço da Clinica da Dor - Departamento de Ciências Neurológicas - Hospital de Base - Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - FAMERP.
Recebido em setembro 2010, aceito em outubro 2010
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Introdução
As anormalidades neurovegetativas, neuro-humorais e
neuroimunitárias, características da dor aguda, são inexistentes
nos doentes com dor crônica e levam os indivíduos à adoção
de posturas e alterações psicocomportamentais que acarretam
prejuízos sociais, econômicos e profissionais com menor
reação à terapia antiálgica1.
Ansiedade, depressão, hostilidade, hipocondria, estratégias
passivas de enfrentamento, uso abusivo de analgésicos, álcool,
drogas e crenças freqüentemente infundadas são comuns em
pacientes com dor crônica. Estes indivíduos, emocionalmente
comprometidos, podem comprometer a adesão ao tratamento e
causar privação de cuidados e isolamento social6.
Em 15 anos de vivência na Clinica da Dor do Ambulatório do
Hospital de Base verificamos também que, quando estas pessoas
são submetidas a numerosas intervenções, podem ser levadas
a resultados insatisfatórios e inconclusivos, conduzindo-os a
adotar atitudes passivas, manipuladoras e hostis, originando
resultados inadequados da terapia analgésica.
Desta forma, o manejo destes pacientes exige além do uso de
analgésicos e procedimentos apropriados, a reabilitação das
incapacidades psicológicas, físicas e sociais que acompanham
estes casos, necessitando de um conjunto de médicos de
diferentes especialidades e outras profissões como psicólogo,
fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, nutricionista e assistente
social conforme preconizado por Bonica ( 1950), cujo modelo
de atendimento interdisciplinar foi seguido por inúmeras
clínicas do mundo2.
O estudo da dor, nos últimos quarenta anos tem contribuído
com mudanças na compreensão da dinâmica e complexidade
do sistema nervoso ; tem impulsionado o reconhecimento
da importância das dimensões socioculturais e psíquicas
na experiência e expressão do fenômeno doloroso, além
de proporcionado a diversificação de recursos terapêuticos
mobilizados no cuidado da dor crônica16,9.
Melzack & Wall10 relatam que a dor é um círculo vicioso
entre os sistemas centrais e periféricos que mantêm a atividade
patológica da medula. Este mecanismo afeta uma infinidade
de elementos que postos em movimento autonomizam-se e
passam a produzir dor onde antes poderia ser prazer, portanto,
dor crônica é a distorção, ela é uma deturpação de um processo
que deveria ter sido agudo.
Nos casos de dor refratária, dentre vários métodos de
intervenção, existe a neuroestimulação8.
As primeiras implantações de eletrodos medulares, com
finalidade analgésica, foram realizadas, em 1967, por Shealy e
col.15, através de laminectomia. Inicialmente, os eletrodos uni ou
bipolares eram implantados no espaço subaracnóideo. A seguir,
no compartimento subdural e atualmente prefere-se colocá-los
em situação epidural. Os eletrodos atuais são quadripolares e
a técnica mais empregada é a do implante percutâneo, por ser
mais simples e segura. Quando a estimulação medular produz
melhora persistente da sintomatologia, durante o período de
teste, as conexões externas dos eletrodos são removidas.
Utilizando-se cabo apropriado, os eletrodos são conectados ao
gerador de pulso Itrel III (Medtronic Inc.,Minneapolis, EUA)
implantado no tecido celular subcutâneo da face anterior do
tórax ou abdômen.O gerador é programado para estimulações
na freqüência de 130 Hz, durante 60 segundos, a cada um
ou 10 minutos, de acordo com a necessidade individual.
A intensidade programada é a necessária para provocar
parestesias suportáveis no segmento em que a dor é referida.Os
eletrodos são retirados quando a estimulação elétrica, durante a
fase de testes, não beneficia os doentes.
Estudos sobre este tema são ainda pouco freqüentes5,7, assim,
o objetivo desta apresentação é descrever os resultados quanto
ao alívio da dor, às mudanças nas atividades de vida diária, e
a qualidade de vida de indivíduos submetidos ao implante de
eletrodos para alivio da dor crônica.
Metodologia
Trata-se de um estudo prospectivo, de seguimento de dois
indivíduos pertencentes à Clinica da Dor do Hospital de Base
de São José Rio Preto/FAMERP.
O caso 1 constou de um paciente do sexo feminino, 38 anos,
com síndrome pós-laminectomia , com dor crônica mista
neuropática em membro inferior direito após artrodese de
coluna L5-S1. Há 3 anos com radiculopatia crônica L5 e dor
lombar axial secundária a síndrome dolorosa miofascial em
músculo quadrado lombar e glúteo máximo associadas, que
respondem bem à infiltração de pontos gatilhos dolorosos . O
paciente fazia uso de morfina 30 mg 6/6horas, carbamazepina,
200 mg 3x/dia , amitripitilina 25mg à noite e diclofenaco 50
mg vo 8/8h, mantendo uma escala visual analógica (EVA)13 8
. A EVA consiste em aferir a intensidade da dor em uma faixa
limitada de 10 cm de comprimento, a qual representa o continuo
da experiência dolorosa e tem em suas extremidades palavras
- âncora como: sem dor e pior dor possível. A percepção da
qualidade de vida através do SF-123 apresentou o componente
físico 43,17 ±13,2 e componente mental 56,8 ± 8,5 de uma
escala que varia de zero a 100 por componente pesquisado
(pior-melhor estado geral de saúde,nota de corte≤50).
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O caso 2 trata-se de um individuo de 43 anos de idade, do sexo
masculino, que sofreu acidente motociclistico 5 anos antes,
com fratura T7-T8 com lesão medular incompleta ( ASIA C
), tendo evoluído para ASIA A após 3 meses de cirurgia com
descompressão do canal medular associada a artrodese 360
graus, com necessidade de toracotomia esquerda. Evoluiu
com dor neuropática tipo choque em região torácica média,
mais intensa à esquerda (região da cicatriz da toracotomia )
com irradiação para membros inferiores, refratária a 100 mg
de amitriptilina, carbamazepina 200 mg 8/8h e gabapentina
600mg 12/12h , anti-inflamatórios não esteróides(AINEs),
opiáceos e metadona 10 mg 3x/dia, tendo sido submetido a
bloqueio de pontos-gatilho inter-escápulo vertebral à direita,
paralelo à incisão cirúrgica da artrodese.
Ambos os pacientes foram submetidos a implante de eletrodo
epidural quadripolar tipo placa T3-T4 com boa cobertura
da parestesia induzida pela neuroestimulação sobre a área
dolorosa.
O procedimento constituiu-se de sessões cujos critérios de
eficácia foram: uma entrevista semi-estruturada contendo
dados bio-sócio-demográficos dos participantes (estado
civil, escolaridade, idade, sexo, situação trabalhista), além de
questões sobre as atividades diárias e prática (sono, apetite,
deambulação, atividades domiciliares, trabalho, higiene
pessoal, habito intestinal, relacionamento interpessoal,
concentração, atividade sexual, humor, lazer) que eram
assinaladas pelos valores correspondentes: (1) sem alteração;
(2) parcialmente comprometida; (3) totalmente comprometida;
(4) não se aplica.
A avaliação da qualidade de vida foi feita através do SF-12 e da
dor com a escala EVA.
Nas sessões após consulta e regulagem do eletrodo, os pacientes
realizavam atividades dinâmicas e educacionais sobre
biomecânica corporal, cinesioterapia, ergonomia, dinâmicas
de grupo para abordagem psicossocial, relaxamentos,
massagem e atividades ocupacionais terapêuticas, orientadas
e supervisionadas por terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas
e psicólogos.
O objetivo deste programa não era apenas abolir a dor,
mas promover mudanças comportamentais e melhorar o
desempenho das atividades da vida diária e prática, trabalho
e lazer.
Os pacientes foram avaliados antes e após a colocação do
eletrodo, utilizando-se os mesmos critérios de eficácia e então
comparados os resultados. O nível de significância utilizado
para os testes foi de 0,05.
Resultados
Tabela 1 – Variáveis bio-sócio-demográficas dos participantes.
Caso I
Caso II
Estado civil
Divorciada
Casado
Escolaridade
Ensino médio completo
Ensino superior incompleto
Idade
38 anos
43 anos
Sexo
Feminino
Masculino
Situação trabalhista
Auxílio doença
Aposentado por invalidez
Com relação às atividades de vida diária e prática, foram
assinaladas com os valores correspondentes ao desempenho de
cada atividade/condição: (1) sem alteração; (2) parcialmente
comprometida; (3) totalmente comprometida; (4) não se aplica.
( tabela 2).
Tabela 2 – Descrição da atividade/condição avaliada nos casos (I e II).
1
2
3
Caso 1
Apetite
Sono
Deambulação
Atividade sexual
Atividade domiciliar
Humor
Lazer
Trabalho
Caso 2
Apetite
Sono
Deambulação
Atividade sexual
Humor
Lazer
trabalho
4
Atividade
domiciliar
Nas tabelas abaixo estão apresentadas a evolução dos valores
médios dos domínios do SF-12 e EAV, comparando antes e
após implantação dos eletrodos.
Tabela 3 – Variação e valores médios dos domínios do questionário
nos períodos pré e pós implantação no CASO 1.
Domínios
Avaliação Inicial
Média ± DP
Reavaliação
Média ± DP
Valor de p
Componente
físico
43,7 ± 13,2 (15-90)
78,6±4,8 (20,0-100)
0,004*
Componente
mental
56,8 ± 8,5 (0,0-100)
82,3±10,3 (0,0-100)
0,006*
EAV
8,0 ± 2,3 (1,2-10,0)
2,8±2,2 (1,5-10,0)
0,045*
* valor de p≤ 0,05
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Tabela 4 – Variação e valores médios dos domínios do questionário nos
períodos pré e pós implantação no CASO 2.
Domínios
Avaliação Inicial
Média ± DP
Reavaliação
Média ± DP
Valor de p
Componente
físico
36,7 ± 10,2 (15-90)
78,6±3,8 (20,0-100)
0,004*
Componente
mental
45,8 ± 6,5 (0,0-100)
72,3±6,3 (0,0-100)
0,006*
EAV
10,0 ± 2,3 (1,2-10,0)
3,3±2,2 (1,5-10,0)
0,03*
* valor de p≤ 0,05
Cita-se também enfatizar a necessidade de um manejo multi- e
interdisciplinar com abordagem biopsicossocial da dor crônica
e que uma clinica de dor de referencia deve estar habilitada a
realizar desde procedimentos simples de bloqueios a intervenções neurocirúrgicas funcionais complexas como implantes
de eletrodos de neuroestimulação, pois devemos citar o novo
código de ética médica , que diz no capitulo V4 dos seus princípios fundamentais ampliando a palavra médico num contexto
multidisciplinar para todos os profissionais envolvidos na clinica de dor.
Conclusão
Discussão
Os instrumentos utilizados neste estudo são complementares,
pois o quadro de dor e as modificações funcionais destes indivíduos merecem avaliação completa para que haja contribuição para o diagnóstico e tratamento das alterações que causam
o desconforto, com o intuito de melhorar a qualidade de vida
destas pessoas.
Mostra-se assim necessário aplicar escalas validadas cientificamente, e utilizá-las como complemento da avaliação de pessoas que sofrem com este tipo de dor17.
Levando-se em conta as condições experimentais deste estudo,
concluiu-se que a eletroestimulação utilizada em indivíduos
com causa inoperável e refratários ao tratamento convencional,
criteriosamente selecionados, pode ser um recurso viável para
controle álgico e melhora da qualidade de vida.
Capitulo V - Compete ao médico aprimorar continuamente
seus conhecimentos e usar o melhor do progresso científico
em benefício do paciente.
Há dois aspectos marcantes nestes casos. Primeiro, os pacientes relataram alívio da dor superior a 50% após a estimulação
medular, concordando com outros trabalhos publicados que
demonstram melhor evolução quando é realizado teste de estimulação antes da implantação do gerador definitivo.
O segundo aspecto é o decréscimo da medicação necessária
para controle da dor e retirada do opióide com diminuição dos
efeitos colaterais. Os mecanismos para esse resultado são incertos, mas várias hipóteses têm sido postuladas. A influência
da estimulação medular na modulação de aminoácidos excitatórios na medula espinhal, gânglio da raiz dorsal, a ativação de
estruturas supra-espinhais e seu controle das vias descendentes
inibitórias são outros mecanismos que podem ser afetados pela
estimulação dos cordões posteriores da medula espinhal12.
Pontos importantes também são que ambos os pacientes estavam aposentados por invalidez e persistem nesta condição trabalhista, porém, a funcionalidade no âmbito familiar e social
melhorou bastante, o consumo de opióides reduziu-se drasticamente assim como a dor constatada pela EAV. Outro ponto
a ressaltar é a importância da síndrome dolorosa miofascial
associada como uma comorbidade frequente e que deve ser extensivamente pesquisada e tratada em qualquer momento do
manejo de pacientes com dor crônica, mesmo após uso de implante de neuroestimulacão11,15.
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Autor Correspondente
Trabalho realizado na: Clinica da Dor do
Hospital de Base - Faculdade de Medicina de
São José do Rio Preto/SP - FAMERP
Departamento de Ciências Neurológicas- Avenida
Brigadeiro Faria Lima, 5416 - Vila São Pedro São José do Rio Preto/SP- CEP- 15090-00
URL: www.famerp.br
Email para correspondência: [email protected]
http://lattes.cnpq.br/0028610488774308
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