Manifestações Bucais em Pacientes Pediátricos Onco

Hematologia
Manifestações Bucais em
Pacientes Pediátricos
Onco-Hematológicos
A
terapêutica para a maioria das doenças
onco-hematológicas, como mieloma
múltiplo, neuroblastomas, leucemias,
linfomas, anemia aplástica e síndromes mielodisplásicas é o transplante de células-tronco
hematopoiéticas (TCTH). Os pacientes a serem
submetidos ao TCTH passam por quatro períodos de imunossupressão: durante o tratamento
da doença de base na fase de pré-transplante;
na fase de condicionamento para o transplante,
quando recebem a infusão da medula; na fase
pós-transplante como profilaxia da rejeição do enxerto e na fase de reconstituição imunológica.(1,2)
Estas etapas de imunossupressão podem
desencadear alterações bucais decorrentes da
quimioterapia e/ou radioterapia, pelo uso dos
imunossupressores e por fatores locais. (2,3,4)
Quanto mais jovem o paciente, maior o risco
de complicações imediatas, devido ao índice
mitótico elevado das células da mucosa bucal.
Já as complicações tardias alteram o período de
odontogênese e o desenvolvimento craniofacial.(5)
As complicações orais podem se dividir em
alterações de estomatotoxicidade direta, com
ação direta do tratamento sobre os tecidos
orais; e estomatotoxicidade indireta, que são
problemas causados pela modificação de outros
tecidos, como o sistema imunológico e outros
sistemas de proteção (quadro 1).(6,7)
As complicações bucais podem interferir
no sucesso do transplante, aumentando o
tempo de internação hospitalar, os custos do
tratamento, além de apresentar um alto risco
de mortalidade. (2,8) A incidência de alterações
bucais em crianças sob tratamento antineoplásico varia consideravelmente de 30% a 100%
na literatura.(9-12)
A idade, o tipo de doença, o grau de malignidade, o tipo, dose e duração de quimioterápico e/
ou radioterápico e a higiene oral são determinantes para a gravidade das complicações orais.(6,13,14)
A seguir descreveremos as alterações
clínicas destas manifestações bucais e seus
respectivos tratamentos utilizados pela odontologia especializada no atendimento a pacientes
oncológicos.
Foto: Abrale
Profa. Karin Sá Fernandes1 • Prof. Dr. Paulo Sérgio da Silva Santos2 • Prof. Luiz Alberto Valente
Soares Junior3 • Dra. Rosana Cláudia Scramin Wakim4 • Profa. Letícia Mello Bezinelli5
Dr. Wolnei Santos Pereira6 • Profa. Dra. Maria Elvira Pizzigatti Correa7
Profa. Karin Sá Fernandes
1 - Doutoranda em Patologia Bucal da Faculdade de Odontologia da USP, Preceptora do Centro de
Atendimento a Pacientes Especiais (CAPE-FOUSP), Professora de Patologia e Estomatologia da
Universidade Ibirapuera e Membro do Comitê Científico de Odontologia da ABRALE. CROSP 94.266.
2 - Professor Doutor do Departamento de Estomatologia da Faculdade de Odontologia de Bauru,
Universidade de São Paulo e Membro do Comitê Científico de Odontologia da ABRALE. CROSP 51.737.
3 - Cirurgião-Dentista do Departamento de Onco-Hematologia do Instituto da Criança FMUSP.
Coordenador do Comitê Científico de Odontologia da ABRALE e Supervisor da Divisão de
Odontologia – Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
CROSP 49.475.
4 - Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial; Membro da Equipe de Odontologia Hospitalar do
Hospital Santa Isabel, Atua no Serviço de Hematologia e Hemoterapia da Santa Casa de Misericórdia
de São Paulo. Membro do Comitê Científico de Odontologia da ABRALE. CROSP 65.357.
5 - Membro do Corpo Clínico do Hospital Israelita Albert Einstein, Especialista em Odontologia
para Pacientes com Necessidades Especiais - FUNDECTO-USP, Doutoranda do Departamento de
Odontologia Social da FOUSP e Membro do Comitê Científico de Odontologia da ABRALE.
CROSP 84.561.
6 - Cirurgião-Dentista. Diretor da Associação Mauro Pinheiro de Oliveira. CROSP 59.882.
7 - Responsável pelo Ambulatório de Odontologia do Centro de Hematologia e Hemoterapia da
Universidade Estadual de Campinas e Membro do Comitê Científico de Odontologia da ABRALE.
CROSP 35.606.
Prática Hospitalar • Ano XIV • Nº 83 • Set-Out/2012
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Quadro 1. Manifestações orais que podem ocorrer com o tratamento onco-hematológico
Estomatotoxicidade direta
Estomatotoxicidade indireta
Mucosite oral
Infecções bacterianas
Disfunção das glândulas salivares
Infecções fúngicas
Disgeusia
Infecções virais
Hipersensibilidade dentinária
Sangramento bucal
Disfunção da articulação temporomandibular
Alterações de desenvolvimento esquelético, dental e
retardo de erupção
Mucosite oral
A mucosite oral (MO) é uma reação
inflamatória aguda do trato gastrointestinal
que pode se desenvolver durante a quimioterapia e/ou radioterapia, sendo um dos
problemas mais comuns em pacientes sob
terapia antineoplásica.(15,16) Em pacientes
mais jovens há uma maior incidência na
ocorrência destas lesões,(2,17) devido ao
maior índice de crescimento mitótico das
células epiteliais e à presença de maior
número de receptores de fator de crescimento epidémico.(16)
A etiologia da MO é multifatorial e
pode ser causada diretamente pelo efeito
citotóxico dos agentes quimioterápicos
ou indiretamente pela neutropenia. (17)
Os sinais e sintomas mais comuns da
MO são edema e eritema, sensação de
queimação, desconforto ao falar, comer e
engolir, e xerostomia. Nos casos mais graves notam-se placas brancas seguidas de
úlceras dolorosas que se tornam porta de
entrada microbiana, e podem evoluir para
infecções secundárias, além de impedir a
ingestão de líquidos e alimentos.(7,13,16,18)
Condições estas que comprometem diretamente a qualidade de vida dos pacientes.
O período de ocorrência da MO em
pacientes submetidos à radioterapia varia
de 12 a 15 dias após o início do tratamento, e na quimioterapia inicia-se geralmente
4 a 7 dias após o início do tratamento. A
completa resolução da MO ocorre 7 a 14
dias após o término da terapia.(16)
As terapias de suporte para a MO
baseiam-se na orientação ao paciente em
relação à nutrição para evitar alimentos que
“Outra complicação
do tratamento
antineoplásico é a
alteração no fluxo e
composição salivar, que
causa grande impacto
na qualidade de vida
do paciente”
agridam a mucosa, na rigorosa higiene
oral, ingestão de líquidos, uso de soluções
isotônicas, antimicrobianos tópicos, anti-inflamatórios, analgésicos, anestésicos
tópicos, critoterapia, laserterapia e fator de
crescimento de queratinócitos.(2,8,19)
A prevenção de infecções orais em
pacientes que serão submetidos ao TCTH,
através de rigoroso acompanhamento
odontológico, tem demonstrado redução
significativa na gravidade da MO em diversos trabalhos na literatura.(13,20-22)
Disfunção das glândulas salivares
Outra complicação do tratamento
antineoplásico é a alteração no fluxo e
composição salivar, que causa grande impacto na qualidade de vida do paciente. Os
principais sintomas são o intenso desconforto, dificuldade de nutrição e fonação.
Além disso, a diminuição do fluxo salivar
aumenta o risco de infecções orais, tais
como candidíase e cárie.(18) A xerostomia
é menos frequente em pacientes pediátri-
8 Prática Hospitalar • Ano XIV • Nº 83 • Set-Out/2012
cos, pois as glândulas salivares são mais
radiorresistentes.(7)
A xerostomia em pacientes submetidos
à quimioterapia é transitória no funcionamento das glândulas salivares; já na
radioterapia, ocorre um comprometimento
cumulativo no parênquima glandular.(23,24)
Os sintomas iniciais da alteração salivar podem ocorrer em até 14 horas após
o início do tratamento, e se prolongarem
até dois anos após a radioterapia, ou até
mesmo ser permanentes. Nos pacientes
submetidos somente à quimioterapia, o
fluxo salivar retorna ao normal geralmente
em dois meses.(7)
O uso de saliva artificial, sialagogos
como a pilocarpina e betanecol, estímulos com goma de mascar sem açúcar e
alimentos azedos são formas de proporcionar conforto ao paciente.(8,25) A orientação de higiene oral associada ao uso
de flúor de alta concentração, agentes
antimicrobianos tópicos e acompanhamento constante do cirurgião-dentista são
importantes para reduzir o risco de cárie e
outras infecções orais.
Disgeusia
As alterações do paladar ocorrem
logo no início do tratamento, como resultado direto da radiação dos corpúsculos
gustativos da língua, e estão diretamente
relacionadas à xerostomia, o que dificulta a
mastigação e deglutição.(7,24) Os pacientes
normalmente retornam ao senso gustativo
normal de 1 a 3 meses após o transplante,
informação esta que é fundamental para o
conhecimento dos profissionais da equipe
multidisciplinar oncológica e para os pacientes e cuidadores.(8)
Os pacientes pediátricos apresentam
acentuada alteração de paladar, sendo
muito difíceis a alimentação e o apetite,
condição que leva à perda de peso e pode
comprometer a recuperação da terapia
antineoplásica. A dieta torna-se pastosa
e rica em sacarose, o que proporciona
um aumento na incidência de lesões de
cárie. (2) O uso de suplementos de zinco
Hematologia
proporciona melhora na sensibilidade
gustativa do paciente.(26)
Hipersensibilidade dentinária
A hipersensibilidade dentinária é definida como uma sensibilidade exagerada da
dentina vital exposta a estímulos térmicos,
químicos e táteis. A exposição dos túbulos
dentinários é responsável por uma redução do limiar de dor do paciente, motivo
suficiente para que ele procure auxílio
profissional.(27)
Em pacientes oncológicos se considera uma alteração decorrente da ação dos
quimioterápicos, e quando os pacientes
são acometidos limitam a ingesta de
alimentos quentes ou frios e alimentos
ácidos, podendo comprometer o aporte
calórico necessário para este período do
tratamento antineoplásico. O tratamento
paliativo proposto é o uso de bochechos
fluoretados e a aplicação de vernizes
fluoretados, laserterapia e dessensibilizantes aplicados por um profissional da
Odontologia.(7)
Disfunção da articulação
temporomandibular
É uma disfunção caracterizada por
dores miofaciais, envolvendo musculatura
mastigatória, região craniocervical e região
da articulação temporomandibular (ATM).
Pode estar relacionada a desarranjos internos da ATM, limitações na mordida, estalos
articulares(28) e doenças degenerativas, nas
quais podemos ter a presença de todos ou
parte destes fatores.(29)
A articulação temporomandibular, junto
com os ossos mandibulares e maxilares,
dentes, músculos, nervos, vasos e periodonto faz parte de um complexo sistema,
denominado sistema estomatognático,
que atua em funções vitais do organismo,
tais como respiração, deglutição, fonação
e mastigação.(30)
O trismo muscular é a abertura limitada da boca que ocorre neste grupo
de pacientes como resultado do edema,
destruição celular e fibrose do tecido
“Em crianças na fase
de desenvolvimento
dentário, o
condicionamento
quimioterápico e
radioterápico tem ação
supressora nos fatores
sinalizadores envolvidos
na odontogênese”
terações dentárias dependem do tipo de
radioterapia, dose e área irradiada, tipo de
agente quimioterápico utilizado e estágio
da histogênese dental e as idades-chave
do desenvolvimento dentário de acordo
com a idade do paciente no momento do
diagnóstico da doença neoplásica.(36)
É importante o acompanhamento
odontológico em todas as fases de crescimento e desenvolvimento de crianças
submetidas ao TCTH devido às possíveis
alterações estruturais e esqueléticas orofaciais que possam ocorrer, sendo o dentista
de fundamental importância no manejo de
tais anormalidades.
muscular, induzida pela radiação. O grau
do trismo depende da dose e distribuição
de radiação e localização do tumor, o que
dificulta a higiene bucal.(24,31)
O tratamento instituído é através
do uso de anti-inflamatórios, relaxantes
musculares, aplicação de calor úmido na
região da articulação temporomandibular e
exercícios de abertura e fechamento bucal
realizados e acompanhados por profissionais da Odontologia e Fisioterapia.(32)
Infecções bacterianas, fúngicas e
virais
Devido à intensa imunossupressão e
comprometimento das barreiras mucosas, o paciente apresenta alto risco de
desenvolver infecções orais bacterianas,
fúngicas e virais.
As infecções bacterianas mais frequentes são a cárie e a doença periodontal
(gengivite e periodontite). A cárie é bastante frequente no paciente pediátrico,
devido à diminuição da saliva e perda de
paladar que induz ao paciente ingerir uma
dieta rica em sacarose, além da redução
da capacidade-tampão e ação antibacteriana, o que torna a flora oral propicia para
o desenvolvimento de lesões de cárie.(7,37)
A gengivite é uma alteração bastante
comum em pacientes onco-hematológicos
pediátricos. A orientação de higiene bucal,
visitas regulares ao dentista, restrições
de dieta, uso de bochechos fluoretados
e aplicação tópica de flúor são maneiras
de prevenir a cárie dentária e a doença
periodontal.
Dentre as infecções bucais fúngicas,
a mais frequente é a candidíase, muito
comum em crianças devido à neutropenia,
má nutrição, uso de antibióticos de amplo
espectro, higiene bucal inadequada e
condição física debilitada.(38) O tratamento
consiste no uso de antifúngicos tópicos
(nistatina, miconazol) ou sistêmicos (flu-
Alterações de desenvolvimento
esquelético, dental e retardo de
erupção
Em crianças na fase de desenvolvimento dentário, o condicionamento
quimioterápico e radioterápico tem ação
supressora nos fatores sinalizadores envolvidos na odontogênese. Os estudos
realizados até o momento indicam que a
quimioterapia induz alterações qualitativas na dentina e no esmalte, enquanto a
radiação causa distúrbios quantitativos e
qualitativos.(5,33)
As principais alterações de desenvolvimento dentário observadas são raízes
dentais curtas e afiladas, fechamento
apical precoce, retenção prolongada de
dentes decíduos, hipoplasia de esmalte,
amelogênese imperfeita, microdontia, taurodontismo, hipodontias e agenesias.(4,5,34,35)
A incidência e a gravidade dessas al-
Prática Hospitalar • Ano XIV • Nº 83 • Set-Out/2012
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conazol, itraconazol, e demais azóis), além
de orientação, reforço e supervisão de
orientação na higiene oral.
As infecções virais mais comuns bucais
são as infecções de herpes simplex. O
quadro clínico comum é a ocorrência de
febre, mal-estar, dores articulares, linfadenopatia regional, dor ao deglutir, edema,
eritema e dor que precede a formação
de vesículas em gengivas, língua, palato,
mucosa jugal e orofaringe. As vesículas
rompem-se formando úlceras bastante
dolorosas.(2,39) A terapia instituída é o uso
de antivirais sistêmicos como aciclovir ou
valaciclovir.(40) Outra terapia mais recentemente utilizada para reduzir sintomas
e o período de manifestação clínica é a
laserterapia de baixa potência, com ótimos
resultados.(41)
Sangramento bucal
Os agentes quimioterápicos induzem a trombocitopenia, e podem levar
à alteração na hemostasia e eventual
sangramento espontâneo. Quando a
contagem de plaquetas apresenta-se com
valores inferiores a 20.000 céls./mm3, o
risco de sangramento gengival espontâneo aumenta, e em crianças na fase de
esfoliação dos dentes decíduos torna-se
um problema extremamente sério.(2,8) Vale
ressaltar que a condição de saúde gengival é fundamental para que não ocorra o
sangramento gengival, visto que se não há
inflamação local nos tecidos periodontais,
a possibilidade de hemorragia gengival é
muito pequena.(42)
A manobra mais efetiva nos casos de
hemorragia é a pressão direta no local
afetado. O uso de agentes hemostáticos
tópicos, como selantes de fibrina, ácido
tranexâmico e vasoconstritores auxilia no
controle da hemostasia. Em casos mais
graves de sangramento é necessária
administração de plaquetas e agentes
antifibrinolíticos como o ácido aminocaproico.(8) Manobras simples como higiene
oral adequada reduzem drasticamente a
possibilidade de hemorragia gengival.
“O acompanhamento
odontológico adequado do
paciente onco-hematológico
evita complicações
sistêmicas, reduz os custos
e tempo de internação
hospitalar, melhorando sua
qualidade de vida”
CONCLUSÕES
• É fundamental o papel do cirurgião-dentista no manejo clínico infantil de
pacientes com doenças onco-hematológicas, através do diagnóstico das alterações bucais, remoção e prevenção
de focos infecciosos bucais e áreas de
trauma, além do acompanhamento no
desenvolvimento craniofacial.
• As manifestações orais devido à terapia
antineoplásica podem ser evitadas
ou minimizadas na presença de um
cirurgião-dentista na equipe multidisciplinar do transplante, além da ação
interdisciplinar dos profissionais envolvidos no tratamento oncológico.
• É possível a melhora na qualidade
de vida do paciente antes, durante e
após radioterapia e/ou quimioterapia
através de um protocolo adequado de
cuidados bucais.
• O acompanhamento odontológico adequado do paciente onco-hematológico
evita complicações sistêmicas, reduz
os custos e tempo de internação
hospitalar, melhorando sua qualidade
de vida. t
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May;69(5):341-2, 345-6.
Endereço para correspondência:
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