PROTOCOLO DE NECROPSIA PARA FATALIDADES EM

PROTOCOLO DE NECROPSIA PARA FATALIDADES EM MERGULHO AUTÔNOMO RECREATIVO
James Caruso
Examinador Médico das Forças Armadas Regionais
Comando de Recrutamento da Marinha
5722 Integrity Drive
Millington, TN 38054 USA
Tradução: Ana Paula Morato
Revisão Técnica: Dr. Cristofer Martins
Dado que a maioria dos legistas e técnicos de necropsia raramente executam um
exame em alguém que morreu praticando mergulho autônomo, poucos Institutos de Medicina
Legal terão experiência significativa na realização de exames postmortem apropriados. A
seguir, apresentamos diretrizes que podem ser seguidas com o entendimento de que alguns
dos procedimentos recomendados serão impraticáveis e só poderão ser realizados em uma
instalação com disponibilidade de recursos laboratoriais significativos.
HISTÓRICO
Essa é a parte mais importante, em absoluto, da avaliação de uma fatalidade de
mergulho recreativo. Idealmente, dever-se-ia obter um histórico médico significativo com um
foco especial em doença cardiovascular, distúrbio convulsivo, diabetes, asma e doença
pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Medicamentos de uso regular, bem como aqueles
utilizados no dia do mergulho, devem ser registrados, e informações a respeito de como o
mergulhador se sentia antes do mergulho devem ser obtidas. Qualquer histórico de drogas ou
álcool também deve ser anotado.
O histórico de mergulho também é extremamente importante. Se possível, o perito
deve descobrir a experiência do mergulhador e seu nível de certificação. A parte mais
importante do histórico serão os eventos específicos relacionados ao próprio mergulho. O
perfil do mergulho (profundidade, tempo de fundo) é uma informação essencial e, se o
mergulhador não estava mergulhando sozinho, testemunhas oculares terão um valor
inestimável. Com o uso praticamente universal dos computadores de mergulho, o computador
usado pelo mergulhador falecido deve ser investigado e, se houver uma função de download,
todos os mergulhos recentes devem ser analisados. Não apenas o último mergulho ou série de
mergulhos serão valiosos para a investigação, mas também pode-se aprender muito sobre o
mergulhador ao observar mergulhos realizados anteriormente, inclusive frequência,
profundidade, hábitos de subida e, com determinados computadores, até mesmo o uso do ar.
Registros de mergulho escritos também são uma fonte preciosa de informações relativas ao
nível de experiência e aos hábitos de mergulho do mergulhador.
As perguntas a serem feitas incluem:
• Quando o mergulhador começou a ter um problema (antes do mergulho, descida, fundo,
subida, depois do mergulho)?
• O mergulhador subiu velozmente (um fator contribuinte para embolia gasosa ou barotrauma
pulmonar)?
• Houve histórico de apresamento, emaranhamento ou trauma?
• Se houve uma tentativa de ressuscitação, o que foi feito e como o mergulhador respondeu?
EXAME EXTERNO E EXAME INTERNO
Deve-se fazer um exame externo completo, incluindo documentação de sinais de
trauma, lesões causadas por animais ou envenenamento. Palpe a área entre as clavículas e os
ângulos da mandíbula para verificar evidência de enfisema subcutâneo. Raios-X da cabeça,
pescoço, tórax e abdome devem ser feitos, em busca de ar livre. Imagens de tomografia
computadorizada (TC) postmortem podem ser obtidas como alternativa.
Modifique a incisão inicial no torax para fazer uma "tenda" ou "bolso" com o tecido
mole (uma incisão em "I") e preencha essa área com água. Uma agulha de largo calibre pode
ser inserida no segundo espaço intercostal de cada lado; se desejar, qualquer ar que escapar
pode ser capturado em um cilindro graduado invertido preenchido com água, para medição e
análise. Ao remover o peitoral, observe se algum ar escapa dos vasos. Um teste alternativo
para o pneumotórax consiste em mexer nos músculos intercostais com um bisturi e observar a
relação entre a pleura visceral e a parietal à medida que se entra em cada cavidade pleural. Se
as duas camadas pleurais ainda estiverem adjacentes até a cavidade pleural ser rompida, não
há evidência de pneumotórax. Se um pneumotórax tivesse ocorrido durante o último
mergulho, o pulmão já estaria pelo menos parcialmente desinflado e não levantado contra a
pleura parietal.
O saco pericárdico pode ser preenchido com água, e as câmaras do coração podem ser
incisadas com um bisturi para procurar algum ar intracardíaco. Como era possível para as
cavidades pleurais, o ar que escapa pode ser capturado e analisado, mas a maior parte dos
Institutos de Medicina Legal não dispõe dos recursos necessários para tais empreitadas.
Depois que o mediastino, o coração e os grandes vasos tiverem sido examinados sob água para
verificar a presença de ar, a água pode ser eliminada e uma necropsia padrão pode ser
realizada.
Examine cuidadosamente os pulmões em busca de bolhas, bolhas enfisematosas e
hemorragia.
Observe qualquer defeito de septo interatrial ou interventricular. Verifique
cuidadosamente evidências de doença cardiovascular ou qualquer alteração que
comprometeria a função cardíaca.
Toxicologia: obtenha sangue, urina, vítreo, bile, fígado e conteúdo do estômago. Nem
todas as amostras devem ser testadas, mas procure, pelo menos, traços de abuso de drogas.
Se houver suspeita de uma anormalidade eletrolítica ou se o falecido for diabético, o fluido do
vítreo pode ser inútil para análise.
Antes de abrir o crânio, prenda todos os vasos no pescoço para evitar que ar de
artefato entre nos vasos intracranianos. Prenda os vasos na base do cérebro uma vez que o
crânio for aberto. Desconsidere bolhas nas veias superficiais ou seios venosos. Examine os
vasos meníngeos e os vasos corticais superficiais para verificar a presença de ar. Examine
cuidadosamente o Polígono de Willis e as artérias cerebrais médias em busca de bolhas.
Peça ao Instituto de Criminalística para avaliar o equipamento de mergulho. Os
cilindros estão vazios? Se não estiverem, a pureza do ar deve ser analisada (um pouco de
monóxido de carbono tem muito efeito no fundo). Todos os equipamentos devem estar em
boas condições de funcionamento, e os instrumentos devem funcionar com precisão.
POSSÍVEIS CONSTATAÇÕES
Embolia gasosa: bolhas intra-arteriais e intra-arteriolares no cérebro e nos vasos
meníngeos, petéquias na massa cinzenta e na branca, evidência de DPOC ou barotrauma
pulmonar (pneumotórax, pneumomediastino, enfisema subcutâneo), sinais de insuficiência
cardíaca direita aguda, pneumopericárdio, ar nas artérias coronárias e nas retinas.
Doença descompressiva: lesões na substância branca no terço mediano da medula
espinhal, incluindo infarto de estase; se houver um forame oval patente (ou outro shunt da
direita para a esquerda no coração), uma embolia gasosa paradoxal pode ocorrer devido às
bolhas venosas significativas que entram na circulação arterial.
Mordidas ou lesões venenosas: uma mordida ou lesão em qualquer parte do corpo, um edema
inexplicado em qualquer parte do corpo, evidência de anafilaxia ou outra reação alérgica
severa.
Afogamento: embora o afogamento permaneça, essencialmente, como um diagnóstico
de exclusão, há algumas constatações anatômicas que são observadas com frequência
considerável. Os pulmões geralmente apresentam-se hiperinflados e podem até mesmo se
encontrar na linha central quando a parede anterior do tórax é removida. Os pulmões
geralmente são pesados e edematosos, e efusões pleurais podem estar presentes. Uma
quantidade moderada de água e até mesmo algum material de plantas podem estar presentes,
não apenas nas vias aéreas, mas também no esôfago e no estômago. Uma dilatação do
ventrículo direito do coração é comumente observada, como um inchaço das grandes veias
centrais. Fluido também é encontrado com frequência no seio esfenoidal.
Intoxicação por monóxido de carbono: mortes devido à intoxicação por monóxido de carbono
são raras no mergulho recreativo, mas acontecem. As constatações na necropsia são
semelhantes às de mortes relacionadas ao monóxido de carbono em outros cenários, sendo a
mais clássica uma cor vermelho-cereja nos órgãos e no sangue. Uma medição da
carboxihemoglobina pode ser obtida como toxicologia de rotina em todas as mortes
relacionadas com o mergulho, de modo a excluir a contribuição do ar contaminado.
INTERPRETAÇÃO
A presença de ar em qualquer órgão ou vaso observada durante a necropsia de alguém
que respirou ar comprimido pouco antes da morte não é evidência conclusiva de doença
descompressiva ou embolia gasosa. Durante um mergulho, especialmente com profundidade e
tempo de fundo consideráveis, o gás inerte se dissolve nos tecidos e o gás sairá da solução
quando o corpo retornar à pressão atmosférica. Isso, combinado à produção de gás
postmortem, produzirá bolhas em tecidos e vasos. O fenômeno tem feito com que muitos
legistas experientes concluam erroneamente que a morte tenha ocorrido devido a uma
doença descompressiva ou embolia gasosa.
Bolhas intravasculares presentes predominantemente em artérias e observadas
durante uma necropsia feita logo após a ocorrência da morte são suspeitas de embolia gasosa.
O histórico do mergulho ajudará a apoiar ou refutar essa teoria.
Ar presente apenas no ventrículo esquerdo – ou se a análise demonstrar que o ar no
ventrículo esquerdo tem um conteúdo de oxigênio maior do que o presente no lado direito –
também suportaria a hipótese de ocorrência de uma embolia arterial.
Gás intravascular de decomposição ou eliminação de gases do mergulho conteriam
pouco oxigênio e podem ser compostos, em sua maior parte, de nitrogênio e dióxido de
carbono.
Mergulhos mais profundos e mais longos podem provocar doença descompressiva e
gás intravascular significativo (venoso, na maior parte). A doença descompressiva raramente é
fatal e causa, mais comumente, morbidade significativa (doenças e lesões) em casos severos.
Subidas rápidas e barotrauma pulmonar são associados com a embolia gasosa.