faculdade são miguel curso de bacharelado em fisioterapia lais

LAIS CELESTE VASCONCELOS
INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA EM PACIENTES
COM FRATURA DE FÊMUR: ARTIGO DE REVISÃO
RECIFE
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LAIS CELESTE VASCONCELOS
INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA EM PACIENTES COM FRATURA DE FÊMUR:
ARTIGO DE REVISÃO
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INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA EM PACIENTES COM FRATURA DE FÊMUR:
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Intervenção fisioterapêutica em pacientes com fratura de fêmur: artigo de revisão
FACULDADE SÃO MIGUEL
CURSO DE BACHARELADO EM FISIOTERAPIA
Revista Conceito A | Revista dos Trabalhos de Conclusão de Curso
RESUMO
O presente estudo tem como objetivo relatar o tratamento fisioterapêutico das
principais intercorrências em pacientes hospitalizados com fratura de fêmur.
Trata-se de um trabalho de revisão bibliográfica, onde foram consultadas as
bases de dados Bireme, Scielo e Medline selecionando artigos de fisioterapia
e medicina, além de livros e materiais didáticos. Foi pesquisado o período que
abrange entre 2002 a 2012. A literatura consultada teve como critérios de
inclusão descritores relacionados ao tema: cinesioterapia; cirurgia; pós- operatório; reabilitação; osteossíntese em pacientes hospitalizados com fratura
do fêmur, com o intuito de identificar quais são as intercorrências encontradas
nesse tipo de lesão, excluindo os materiais científicos não relacionados ao assunto. Durante a pesquisa encontramos muitos artigos relacionados ao tratamento cirúrgico, porém poucos relacionados ao tratamento fisioterapêutico em
pacientes internados com fratura de fêmur.
Palavras - chaves: Cinesioterapia. Cirurgia.
Osteossíntese
Pós-operatório. Reabilitação.
INTRODUÇÃO
O membro inferior é responsável pelo suporte e mobilidade do corpo
humano, suas estruturas são inervadas pelos plexos lombar e sacral, sendo o
fêmur o osso mais longo e resistente, tendo como composição o osso compacto
e esponjoso e pelo corpo a diáfise e duas extremidades, as epífises: a proximal
que se articulam com o osso do quadril pelo acetábulo da pelve com a cabeça
do fêmur estabilizada por um conjunto de ligamentos capsulares, e a distal
com a patela e a tíbia, colocando os joelhos e pés mais próximos da linha mediana do corpo, sendo contornado por partes moles (KENDALL, 2007; HAMILL,
2008).
Quando há um declínio na qualidade do osso, surgem patologias ósseas
tais como: osteoporose, osteomielite e osteosarcomas. É comum em agravar o
trauma por queda, em pessoas idosas, pelo fato dessa população estar passando por transformações fisiológicas do envelhecimento, afetando sua estrutura
física, cognitiva e sistêmica. Favorecendo assim, o aparecimento de doenças
sistêmicas e ósseas, comum na maioria dos fraturados nessa faixa etária, pelo
fato dos seus reflexos de proteção se encontrarem alterados. Ao cair, o idoso
sofre uma queda lateral sobre o próprio quadril acometendo, em boa parte dos
casos, a região do terço proximal do fêmur, especificamente no colo, região de
grande vascularização e inserções musculares (FARIAS, 2005; DRACCO, 2008;
CARMO & GOMES; 2010; BORGES et al., 2011; MESQUITA et al., 2009; MUNIZ
et al., 2007; BENTO et al., 2011).
A integridade das estruturas ósseas do fêmur está relacionada ao mecan-
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METODOLOGIA
Foram usados materiais científicos, como, artigos, livros, revistas e matérias didáticas relacionadas ao assunto; com o intuito de realizar a pesquisa
de revisão bibliográfica sobre pacientes que apresentam intercorrências pela
fratura de fêmur. Selecionando ao todo 51 fontes de referências das bases
de dados Bireme, Scielo e Medline. Tendo como critério de inclusão os descri-
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ismo do trauma porque envolve grande energia cinética o que ocasiona grande
impacto, pois essa energia é dissipada na estrutura diafisária, associada à
força compressiva. Portanto, a resistência óssea esta relacionada à densidade
e a força de carga que esse osso recebeu, sendo gerado trauma onde há um
rompimento da continuidade óssea podendo acometer em boa parte o corpo
diafisário do fêmur e a região proximal como a distal, junto com as estruturas
de partes moles ocorrendo as polifraturas. Por isso a importância em procurar
lesões associadas ao fazer o exame clínico e exames de imagens. A incidência
desse tipo de fratura tem aumentado devido aos crescentes acidentes automobilísticos, atropelamentos e colisões envolvendo motos, podendo ser total ou
parcial com subclassificações que variam de acordo com a etiologia decorrente
do trauma. E são esses fatores que indicam o tipo de técnica utilizada no tratamento cirúrgico (TAVARES, 2009; NETO et al., 2010; CUNHA, 2007; LIANZA,
2007; SANTOS et al., 2007; MORAES et al., 2009; POLESELLO et al., 2009).
Quando há lesões em decorrência da fratura, acarretam alterações circulatórias locais e sintomas flogísticos provocando a perda de função esquelética, além da ação reflexa imobilizante, causando posteriormente atrofia muscular e óssea (PASCHOOL, 2002).
A cultura de uma região determina a incidência das fraturas, segundo
vários fatores, como: relacionadas ao ambiente, sendo este residencial, rural,
urbano, além da violência que envolve projéteis de arma de fogo (PAF). Caracterizam assim, o perfil do trauma em boa parte dos casos (GREGO et al.,;
2002; SILVEIRA & DUARTE, 2007; MORAES et al., 2009).
A Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia, (2008) baseada em
evidências, considera que as fraturas diafisárias apresentam uma distribuição
epidemiologicamente bimodal de incidência entre os jovens e adultos resultante de fratura acometida com alta energia e outros em idosos, com fratura de
baixa energia, onde a consolidação depende de cada faixa etária, sendo importante o uso profilático de antibiótico, na prevenção de infecções, considerando
as subtrocanterianas as mais difíceis de serem tratadas em relação às fraturas
diafisárias.
Justifica-se esta pesquisa pela complexidade da reabilitação do paciente
com fratura de fêmur, por predispô-lo a suscetíveis infecções e limitações que
afetam a consolidação óssea, no qual terá como resultado final algum prejuízo
funcional ao mesmo.
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tores: cinesioterapia, cirurgia, pós- operatório, realibitação e osteossíntese, e
excluindo os materiais científicos que não condiziam com a proposta da pesquisa.
FRATURA DE FÊMUR E SUAS CARACTERÍSTICAS ANATÔMICAS E ETIOLÓGICAS
As fraturas são resultados do rompimento das integridades ósseas, perturbando o bom funcionamento do sistema musculoesquelético. Baseado nisso, podemos classificá-las como fratura exposta e fratura fechada (HANCIAN,
2011).
Fratura exposta “quando a ruptura da pele e tecidos moles subjacentes permite a comunicação direta com fratura e seu hematoma”. Fratura fechada
“quando não existe ruptura da pele e conseqüentemente não se comunica
diretamente com a fratura e seu hematoma” (HANCIAN, 2011).
As fraturas proximais do fêmur podem ser classificadas anatomicamente
em: intra-capsulares ou extra-capsulares, onde as intra-capsulares são as fraturas da cabeça e colo-femoral; e as extra-capsulares são as fraturas trans-trocanterianas, geradas por trauma envolvendo baixa energia cinética, acometendo normalmente idosos, sendo agravadas por condições patológicas como, por
exemplo, osteoporose, elevando assim, o índice de mortalidade e morbidade
nessa população. Dentro dessa classificação as fraturas do colo- diáfises apresentam maiores números de casos com complicações, em relação às fraturas
trans-trocanterianas por esta apresentarem boa vascularização com padrão
estável e sem fragmentos (NETO et al., 2010; LUSTOSA, 2009; BORGES et al.,
2011; RUARO, 2004).
A incidência em crianças com fraturas de fêmur pode estar relacionadas com maus tratos e ou negligência dos responsáveis, principalmente os
menores de até três anos, sendo importante investigar a causa (NUNES &
MEJIA, 2012; CUNHA, 2007; BERGAMASCHI et al., 2007; PEREIRA, 2004). Em
adultos, acontecem normalmente, quando envolve trauma de grande energia cinética como, acidentes automobilísticos, podendo também acontecer em
idosos principalmente em vias públicas (TAVARES, 2009; MONTEIRO & FARO,
2009). As fraturas em idosos,são geradas por traumas de baixa energia cinética, e ocorrem geralmente em suas próprias residências, chamando à atenção
para uma adaptação adequada às condições de vida do idoso (NETO, DIAS &
ALMEIDA, 2011).
Em relação à faixa etária elevada, os maiores números de casos ocorrem a partir da quinta década de vida, tendo como causa a queda da própria
altura em 85,30%, dos casos verificados, nos locais do acidente, existe uma
predominância de acidentes com mulheres nos ambientes residenciais, já com
os homens da mesma faixa etária, acontece geralmente, em vias públicas.
Quando separado esse grupo em etnia, houve 93,6% com brancos e asiáti-
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TRATAMENTO CIRÚRGICO
A escolha do tratamento cirúrgico abrange fatores etiológicos, faixa
etária, disponibilidade do material e a infra-estrutura hospitalar. Já que o custo
financeiro é elevado, e apresentam alguma comorbidade tratando primeiramente as lesões sistêmicas antes da fratura, pois há situações em que o paciente necessita de terapia intensiva, sendo mais comum em paciente com
idade elevada ou com politraumas. Tornando incompatível uma intervenção
cirúrgica, onde a equipe médico ortopédica acaba optando pelo tratamento
conservador, apesar de que os pacientes tratados cirurgicamente apresentam
uma melhor resposta ao tratamento (PIRES et al., 2006; BORGER et al., 2011;
LOURENÇO, 2010; MORAES et al.,2009; BRACCO et al., 2008).
Outra realidade é a dificuldade em classificar e avaliar o tipo de fratura e
o grau da gravidade por conta da não padronização dos critérios de avaliação
e as classificações usadas tanto na literatura como na prática clínica (NETO et
al., 2009; GUIMARÃES, 2010). Na literatura pesquisada, houve predominância nas seguintes classificações das fraturas do fêmur de acordo com a região
anatômica: Do grupo AO (aebeisgemeinschaft für osteosynthesefragen) para
as fraturas diafisárias, classificação de Garden para colo de fêmur, Tronzo para
as transtrocanterianas (JORGE et al., 2006; LOURENÇO, 2010; HERNADEZ et
al, 2009; CARDOSO et al., 2011; CHIKUDE et al., 2007).
Existem diversas técnicas usadas nos tratamentos cirúrgicos, tendo
como critério a instabilidade da fratura e os traços que ela apresenta, além das
lesões de partes moles, neurovasculares, órgãos vitais e idade cronológica e
ou fisiológica do paciente. Seguindo o principio de osteossíntese do grupo AO,
que será usado como parâmetro para este estudo, tendo como objetivo do
grupo AO restaurar as estruturas locais, reduzindo anatomicamente a fratura,
com o intuito de alinhar o comprimento ósseo, manutenção dos fragmentos
ósseos com fixação estável que dê suporte forte suficiente para as demandas
necessárias a biomecânicas da região fraturada. E a preservação do suporte
sanguíneo, pois a restauração da vascularização diminui a incidências de complicações como infecção, retardo da consolidação, pseudo- artrose, deiscência
da pele, etc. E por último, a mobilização precoce, criando condição de restaurar
a estrutura músculo- esquelética do paciente, reabilitando-o o mais breve possível ao o retorno de suas atividades de vida diária (PIRES et al., 2006; SATADNICK & JUNIOR, 2007; ANDRADE & SILVESTRE, 2007; CARMO & GOMES,
2010; GUERRA & SWARTSMANN, 2008; FILHO et al., 2005; POZZI et al.,
2011).
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cos com predisposição a fraturas em relação ao grupo composto por negros e
pardos com 6,45 %, por estes apresentarem maior acúmulo de massa óssea
(NETO, DIAS E ALMEIDA, 2011; ROCHA, AZER & NASCIMENTO, 2007).
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INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS PELA FRATURA DE FÊMUR
A própria imobilização da fratura gera desequilíbrio entre a força tensional e deslizamento do esqueleto fibroso, causando limitação e dor pelo processo inflamatório, que ocorrem quase simultâneos durante o período de consolidação óssea. A cápsula articular passa por transformações no processo
de reestruturação, como a produção do novo tecido de colágeno, onde nessa
fase passa a existir um novo tecido cicatricial, composto pelo tecido conjuntivo
fibroadiposo, e dentro da cápsula articular passa a existir uma rigidez pelo
aumento de ligações transversais entre as fibras e a diminuição da água intraarticular, produzindo as aderências nas pregas sinoviais e na própria cápsula
articular (SANTOS et al., 2007; LIANZA, 2007).
Se as alterações decorrentes da imobilização não forem tratadas adequadamente, maiores serão as dificuldades de restabelecer os padrões motores
normais do sistema musculoesquelético, por isso a importância de técnicas de
mobilizações fisioterapêuticas que quebrem essas adesões prevenindo e tratando as limitações acometidas ao paciente com fratura de fêmur (SANTOS et
al., 2007; LIANZA, 2007).
As intercorrências das fraturas de fêmur são diferentes devido à região
vascularizada, como por exemplo, as fraturas da cabeça femoral onde há maior
risco de necrose avascular, pelo suporte sanguíneo ser limitado em relação às
regiões dos trocantes, da diáfise e distal do fêmur (KENDALL, 2007; HAMILL,
2008; KAPANDJI, 2007).
Quando o paciente passa a sentir dor referida no joelho sem ter uma
lesão local, após uma fratura na região proximal do fêmur, provavelmente
houve lesão aos nervos femoral, obturatório e isquiático por serem os mesmos
que suprem ambas as articulações (NEUMANN, 2006).
Nas fraturas do colo do fêmur existem maior grau de dificuldade do
tratamento, devido à anatomia, cujo o diâmetro é menor que o restante do
osso e internamente mais fraco por ser constituído em maioria pelo osso trabecular; o que diminui a sua resistência ao impacto, além do restrito suporte
sanguíneo, e apresentar maior probabilidade de embolia pulmonar (FERREIRA
& KOJIM et al., 2008; NEUMANN, 2006; MORAES et al., 2009; POZZI et al.,
2011; ASSUNÇÃO et al, 2008; SOUZA et al., 2007).
Nas fraturas transtrocanterianas não há tanto risco de complicações
relacionadas à interrupção do suprimento sanguíneo, apenas desalinhamento,
equimose de quadril, dor, edema, lesões associadas como encurtamento muscular e rotação externa, além da pré-disposição a consolidação viciosa. Nas
fraturas subtrocantéricas, que são lesões graves, que apresentam maiores taxas de consolidação viciosas e pseudo-artrose (FERREIRA & KOJIM et al., 2008;
NEUMANN, 2006; MORAES et al., 2009; POZZI et al., 2011; ASSUNÇÃO et al,
2008; SOUZA et al., 2007).
Nas fraturas diafisárias, por envolver traumatismo por conta de grande
energia cinética, o paciente pode apresentar politraumas como traumatismo
crânio encefálico e lesões sistêmica, as intercorrências mais comuns são: rigi-
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dez no joelho provocado pela aderência entre os planos conjuntivos das musculaturas do quadríceps, síndrome da angústia respiratória aguda, pneumonia,
síndrome da embolia gordurosa, atelectasia pelo repouso prolongado, instabilidade hemodinâmica e síndrome de compartilhamento, o que aumentam o
índice de mortalidade dos pacientes com esse tipo de fratura(FERREIRA & KOJIM et al., 2008; NEUMANN, 2006; MORAES et al., 2009; POZZI et al., 2011;
ASSUNÇÃO et al, 2008; SOUZA et al., 2007).
Nas fraturas supracondiliana, apresentam o quadro clínico de variações
semelhantes das fraturas diafisária, além do edema volumoso, complicações
viciosas, desvios rotacionais e rigidez articular, úcera de decúbito e sepse (FERREIRA & KOJIM et al., 2008; NEUMANN, 2006; MORAES et al., 2009; POZZI et
al., 2011; ASSUNÇÃO et al, 2008; SOUZA et al., 2007).
As intercorrências clínicas identificadas em geral, nas fraturas de fêmur
e por imobilização prolongada encontradas na literatura foram: pseudoartrose,
rigidez articular, atrofia muscular, osteoporose, edema crônico, trombose venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, osteomielite, úcera de decúbito e
calcâneo pelo longo período no leito na posição de decúbito dorsal, e alterações
psicológicas pelo impacto sócio- econômico na vida do paciente. A interação
entre o terapeuta e o paciente é de suma importância, não esquecendo que o
toque manual é terapêutico, onde a reabilitação funcional no pós- operatório
elimina a chamada doença da fratura (PIRES et al. , 2006; BORGER, 2011;
MORAES et al., 2009; REIS, ISHIADA & LAREDO FILHO, 2002; STADNIK &
AGUIAR, 2007; MÜLLER et al., 2003).
TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO
Stadnick & Junior (2007), consideram a fisioterapia como um recurso
valioso no tratamento do pós- operatório com a técnica do exercício isométrico,
pois além de não causar efeito iatrogênico, favorece a evolução da fratura.
Lustosa & Bastos (2009), propõem uma equipe com multiprofissionais de
saúde, por promover uma reabilitação mais eficaz, além de prevenir melhor as
complicações. E que o profissional de fisioterapia é indicado no paciente submetido ao tratamento cirúrgico ou conservador na prevenção de complicações
e reabilitação do mesmo.
Segundo Moteiro & Faro (2009), a capacidade funcional é considerada
pela saúde pública um conceito de saúde no qual 50% realiza algum tipo de
tratamento fisioterapêutico, pacientes acometido com fratura de fêmur tem
a sua capacidade funcional diminuída, o que torna grande desafio para o fisioterapeuta ao realizar sua avaliação clínica e funcional em função de uma
reabilitação adequada desses indivíduos, considerando as variedades dos tipos
de fraturas, complicações e o período de consolidação óssea. A gravidade da
fratura e sua as seqüelas geram uma perda significativa sobre a autonomia
dos pacientes, representando um impacto na morbidade, mortalidade como
também ao nível sócio econômico. (BERGAMACCHI et al., 2007).
Os conhecimentos minuciosos dos procedimentos cirúrgicos mais comuns favorecem ao fisioterapeuta uma escolha mais adequada na avaliação e
tratamento do paciente, existe um arsenal de métodos a serem aplicados na
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reabilitação, os mais comuns encontrados na literatura foram: a mobilização
passiva,vai nutrir e quebrar as aderências articulares, pois pela movimentação
repetitiva, estimulando o aumento do conteúdo líquido no interstício, levando
o líquido sinovial para a estrutura articular e diminuindo as adesões capsulares
por reduzir a produção de ligações transversais respectivamente (MUNIZ et
al, 2007; MERINO, 2008; LIANZA; 2007; NUNE & MEIJA, 2012; FILHO et al.,
2005).
A mobilização ativa da articulação do tornozelo também deve ser incluída no programa de reabilitação, principalmente por evitar o encurtamento
do tendão do calcâneo, por poder modificar a marcha do paciente, transformando-o em marcha de bailarino, por iniciar a deambulação no ciclo da marcha com as pontas do pé ao invés do toque do calcâneo no chão (MUNIZ et
al, 2007; MERINO, 2008; LIANZA; 2007; NUNE & MEIJA, 2012; FILHO et al,
2005; NEUMANN, 2006).
Os exercícios isométricos ativos resistidos e ativos livres atuam na resistência e força muscular estática, sem causar irritação na região fraturada,
como a contração muscular age como uma bomba de remoção de líquido e
dissociação nervosa, obtido pela estimulação dos receptores da articulação,
pelo bloqueio dos impulsos dolorosos e com a estimulação das fibras nervosas
proprioceptivas, diminuindo assim a dor após o relaxamento muscular e exercícios isotônicos da região não fraturada. Ambos reduzem também a perda óssea pela estimulação mecânica acelerando a recuperação (MUNIZ et al., 2007;
MERINO, 2008; LIANZA; 2007; NUNE & MEIJA, 2012; FILHO et al, 2005).
É importante trabalhar a musculatura com exercício, por diminuir principalmente a atrofia muscular e a perda da força, ocasionada pela diminuição do
tamanho das fibras musculares e o número de mitocôndrias, evitando redução
da resistência muscular à fadiga. Sendo os músculos quadríceps, glúteos, e
ísquios- tibiais os principais a serem tratados primeiramente, pelo impacto
que sofre direto com a fratura do fêmur (MUNIZ et al., 2007; MERINO, 2008;
LIANZA; 2007; NUNE & MEIJA, 2012; FILHO et al, 2005).
Os exercícios de alongamento atuam nas estruturas musculares, ligamentos, tendões e fáscia, com a ação de aumentar a mobilidade, flexibilidade,
como também diminuir à tensão e nódulos musculares, preparando o corpo
para uma atividade física mais dinâmica, reduzindo assim os efeitos causados
pela imobilização prolongada, como também na prevenção de micro- traumas
pela própria atividade física. O uso do alongamento prolongado lento, minimiza
a ativação do fuso muscular e o reflexo da contração do músculo alongado
(MUNIZ et al., 2007; MERINO, 2008; LIANZA; 2007; NUNE & MEIJA, 2012;
FILHO et al., 2005; O’ SULLIVAN, 2010).
A prática da técnica com mobilização em cisalhamento da pele, formando um S na região adjacente a cicatriz é importante para quebrar as aderências, pois uma pele presa a fáscia diminui conseqüentemente, a flexibilidade
local. Com isso, é importante orientar e ensinar ao paciente o posicionamento
do leito adequado durante sua reabilitação, prevenindo o aparecimento da úlcera de decúbito, pela má circulação do oxigênio local do tecido celular, quando
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CONSIDERAÇÕES FINAIS
Observa-se na literatura, a descrição de vários fatores determinantes para
a escolha do tratamento cirúrgico da fratura de fêmur, sendo este o mais indicado. Salvo aquele que apresentam incompatibilidade sendo, portanto, tratado
do modo conservador. Os autores ressaltam a importância em procurar lesões
associadas ao foco fraturado nas extremidades do fêmur, tanto no exame clínico como no de imagem. E uma grande variedade de tipos de classificações,
no qual cabe ao médico cirurgião escolher a mais adequada a ser utilizada. Há
uma concordância entre os literatos em relação à importância do tratamento fisioterapêutico dispensado ao paciente com fratura de fêmur no pré-pós- operatórios. Os autores pesquisados concordam e afirmam que a fisioterapia ocupa
papel de destaque no processo de reabilitação das complicações clínicas dos
pacientes que apresentam intercorrências com fratura de fêmur
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se passa muito tempo na mesma posição como, por exemplo, em decúbito
dorsal (MUNIZ et al., 2007; MERINO, 2008; LIANZA; 2007; NUNE & MEIJA,
2012; FILHO et al., 2005).
Exercícios respiratórios com técnicas de desobstrução das vias aéreas
e a drenagem postural, entre outras manobras respiratórias, tem a intenção
de normalizar o fluxo respiratório. A elevação das extremidades dos membros
inferiores auxilia o retorno venoso diminuindo o edema, pois o paciente passa
longo período restrito ao leito deitado na fase hospitalar (SARMENTO, 2007;
LIANZA, 2007).
É necessário para esses pacientes reaprender a coordenar seu equilíbrio
estático e dinâmico, postural, com a transferência de peso adequado durante
a deambulação, iniciando assim o ciclo da marcha com o mínimo de esforço
energético e o máximo de eficiência corporal durante o deslocamento. Pois
o membro fraturado gera uma condição de alteração de equilíbrio estático e
sobrecarga no membro saudável que precisa ser restabelecida, respeitando o
condicionamento físico dos mesmos. O controle postural estático e dinâmico
permite ao paciente um alinhamento biomecânico e distribuição simétrica do
corpo, que inclui uma resposta musculoesquelética necessária para o movimento equilibrado. (MUNIZ et al., 2007; MERINO, 2008; LINZA; 2007; NUNE
& MEIJA, 2012; TAVARES, 2009; KENDALL, 2007).
A propriocepção é a percepção consciente da posição ou movimento
articular, se torna um dos fundamentos do aprendizado motor durante a fase
inicial do treinamento para controle neuromuscular dos movimentos funcionais. Depois de uma lesão de tecidos moles ou de articulação, a propriocepção
e cinestesia são afetadas e alteram o controle neuromuscular. O restabelecimento e o uso das informações sensoriais para iniciar e controlar o movimento
é uma das prioridades na reabilitação em pacientes com fratura de fêmur (KISNER, 2009).
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