CITOLOGIA CLÍNICA Prof. MS. José Maria de Sousa URINÁLISE

CITOLOGIA CLÍNICA
Prof. MS. José Maria de Sousa
URINÁLISE – URINA I
INTRODUÇÃO
Urinálise compreende as análises física, química e microscópica da urina, com o objetivo de
detectar doença renal, do trato urinário ou sistêmica, que se manifesta através do sistema
urinário. É um teste laboratorial amplamente utilizado na prática clínica, constituindo um dos
indicadores mais importantes de saúde e doença.
Trata-se de um dos exames mais antigos de que se tem conhecimento, mas ainda carece de
uma padronização universalmente aceita. Os componentes do exame de urina incluem a
avaliação das características macroscópicas (cor e aspecto), físicas (pH e densidade ou
gravidade específica), químicas (através de tiras reagentes), bioquímicas e microscópicas,
além de testes confirmatórios quando necessário.
Os principais erros em urinálise incluem tipo de amostra inadequada para o exame a ser
realizado, frascos de coleta inadequados, demora no transporte, falta de homogeneização das
amostras, cuidados inadequados com os reagentes, uso de técnicas inadequadas, relato
inadequado dos achados, desconsiderar um achado na análise, desconhecimento do papel
dos interferentes e não analisar todos os achados em conjunto.
FORMAÇÃO
Os exames de urina vêm sendo utilizados há muito tempo, devido à facilidade de obtenção
deste material biológico. O exame de urina tipo I é, sem dúvida, o mais solicitado neste fluido
biológico, prestando-se a fornecer as informações necessárias sobre o funcionamento do
sistema urinário, seja no diagnóstico ou para acompanhar algum tratamento indicado,
fornecendo informações rápidas e econômicas.
A urina é formada pelos rins, sendo na verdade um ultrafiltrado do plasma, do qual foram
reabsorvidos componentes essenciais ao metabolismo, como água, glicose, aminoácidos, etc.
Ela é formada por uréia e algumas outras substâncias dissolvidas em água. As concentrações
destas substâncias podem variar de acordo com metabolismo, ingesta alimentar, atividade
física, função endócrina e até posição do corpo.
COLETA
Para que seja feita uma interpretação correta do exame de urina é importante que a coleta do
material obedeça a uma série de precauções para que a amostra seja representativa e reflita
todas as alterações físico-químicas que serão analisadas.
A amostra deve ser coletada em recipiente limpo e seco, preferencialmente descartável. É
aconselhável a coleta do jato urinário médio, após uma estase vesical de 2 a 4 horas e após
assepsia dos órgãos genitais externos, evitando-se coleta de urina no período menstrual
("hematúria falsa"). Após a coleta as amostras devem ser encaminhadas em até duas horas
ao laboratório a fim de eliminar possíveis alterações celulares e bioquímicas e processadas o
mais rapidamente possível.
Tipos de amostra - depende da análise a ser realizada.
Amostra isolada aleatória - Amostra ideal para o exame de rotina, coletada após 2 a 4 horas
de estase vesical. Crianças sem controle da micção necessitam fazer uso de coletores autoaderentes para obtenção da amostra. A coleta de urina via cateter ou sonda é realizada
apenas sob indicação médica.
Amostra de urina minutada - volume de urina coletado em determinado período de tempo
(resultados expressos em excreção /minuto). A mais habitual é a Urina de 24 Horas, utilizada
para dosagem quantitativa de componentes urinários. Amostras de urina devem ser
recolhidas em frascos apropriados e identificadas por um período de 24 horas. As amostras
também devem ser conservadas em geladeira até que sejam levadas ao laboratório.
EXAME MACROSCÓPICO
Volume - Não possui significado clínico e seu relato é opcional. O valor normal de urina
produzida em 24 horas em adultos é de 1200 a 1500 mL e em crianças 15 mL/ Kg de peso.
Cor - A cor da urina depende da presença e concentração de pigmentos de origem alimentar,
medicamentosa e até mesmo endógena A urina normal geralmente é amarelada devido à
presença de um pigmento chamado urocromo, produto do metabolismo endógeno e
produzido em velocidade constante.
Como variações de coloração nas amostras de urina anormal encontramos:
Amarelo Palha - Recente ingestão de líquidos ou no caso de diabetes (tanto insípidus quanto
mellitus).
Âmbar - Presença de bilirrubina na amostra.
Alaranjada - Interferência de medicamentos, como Piridium ou mesmo vitamina A.
Vermelha - Presença de hemácias, hemoglobina, mioglobina e porfirinas.
Castanha/Preta - Alcaptonúria (presença de ácido homogentísico), presença de melanina.
Verde - Interferência de medicamentos (Amitriptilina, metocarbamol, indican e azul-demetileno).
Aspecto - Termo que se refere à transparência da amostra de urina analisada. A urina normal
tem aspecto límpido, porém podem sofrer alterações devido à presença de numerosas células
epiteliais, de leucócitos, hemácias, bactérias e leveduras, filamentos de muco e de cristais.
EXAME FÍSICO QUÍMICO - realizado através de tiras reativas (reagentes) contendo
seguintes áreas reagentes: pH, proteínas, glicose, cetona, sangue, bilirrubina, urobilinogênio,
nitrito, leucócitos e densidade. As tiras reagentes baseiam-se em metodologia de química
seca cujos resultados podem ser determinados visualmente ou através de instrumentos semiautomatizados ou automatizados.
Com relação à utilização das tiras reagentes, é necessário, antes de mais nada,
homogeneizar bem a amostra e a seguir mergulhar rapidamente a tira reagente na amostra e
retirar o excesso de urina da mesma. A leitura visual é realizada comparando as cores obtidas
com a escala-padrão, respeitando o tempo de cada reação. Já as leitoras semi-automatizadas
ou automatizadas são fotômetros de reflectância que medem a luz refletida a partir da área
reagente.
pH - Os rins são os grande responsáveis pela manutenção do equilíbrio ácido-base do
organismo, eles são capazes de manter a homeostasia do corpo eliminando grandes
quantidades de ácidos ou bases através da urina.
Valor normal: 5,5 a 6,5.
Significado Clínico: Tipo de alimentação, acidose ou alcalose respiratória / metabólica,
anormalidades na secreção e reabsorção de ácidos e bases pelos túbulos renais, precipitação
e formação de cálculos e tratamento das infecções do trato urinário.
Interferências: Nas amostras de urina envelhecidas, o pH se mostra elevado, devido a um
desdobramento de uréia em CO2 e amônia, sendo que a amônia tem poder alcalinizante.
Densidade - Ajuda a avaliar a função de filtração e concentração renais e o estado de
hidratação do corpo.
Valores normais: 1,010 a 1,025.
Significado Clínico: Estado de hidratação do paciente, incapacidade de concentração pelos
túbulos renais, diabetes insípido e determinação da inadequação da amostra por baixa
concentração.
Proteínas - Normalmente, as proteínas urinárias são constituídas pela albumina e por
globulinas secretadas pelas células tubulares. Entre as proteínas não plasmáticas observadas
na urina, destaca-se a mucoproteína de Tamm-Horsfall, proveniente dos túbulos distais. Sua
importância decorre do fato de que esta proteína é a base dos cilindros encontrados na urina.
Valores normais: 150 mg/24 horas (geralmente séricas e de baixo peso molecular, filtradas
seletivamente pelos glomérulos).
Significado Clínico: Lesão da membrana glomerular (distúrbios do complexo imune, agentes
tóxicos), comprometimento da reabsorção tubular, mieloma múltiplo, nefropatia diabética,
proteinúria ortostática ou postural.
Glicose – em situações normais quase toda a glicose filtrada pelos glomérulos é reabsorvida
pelos túbulos proximais.
Valores normais: negativo.
Significado Clínico: Diabetes mellitus (glicemia superior a 180 mg/dl), alterações na
reabsorção tubular e lesão do sistema nervoso central e alterações tireoideanas.
Cetonas – O termo cetonas envolve três produtos intermediários do metabolismo de
gorduras: acetona, ácido acetoacético e ácido beta-hidroxibutírico.
Valores normais: Geralmente não aparecem em quantidade mensuráveis, pois a gordura é
completamente degradada e convertida em dióxido de carbono e água.
Significado Clínico: Acidose diabética (incapacidade de metabolizar carboidratos), controle
da dosagem de insulina, jejum (a fonte principal de fornecimento de energia, os carboidratos,
fica prejudicada) e perda excessiva de carboidratos (como no caso de vômito).
Interferências: Em amostras mal conservadas, valores muito baixos podem aparecer
falsamente, devido à volatilização da acetona e à degradação do ácido acetoacético por
bactérias.
Sangue (hemácias/hemoglobina) - Pode estar presente na urina na forma de hemácias
íntegras ou na forma de hemoglobina (produto da destruição de hemácias in vivo ou in vitro).
Sofre interferência da mioglobina.
Valores normais: Negativo.
Significado Clínico:
 Hematúria - Cálculos renais, glomerulonefrite, pielonefrite, tumores, trauma, exposição
a produtos ou drogas tóxicas e exercício físico intenso.
 Hemoglobinúria - Reações transfusionais, anemia hemolítica, queimaduras graves,
infecções e exercício físico intenso.
 Mioglobinúria - Traumatismo muscular e coma prolongado.
Bilirrubina - Produto intermediário da degradação da hemoglobina. Presente no organismo
de duas formas: bilirrubina não-conjugada e bilirrubina conjugada, porém, somente a última é
excretada pelos rins e pode aparecer na urina.
Valores normais: Não aparece na urina, pois passa diretamente do fígado para o ducto biliar
e daí para o intestino, onde é convertida em urobilinogênio e excretada nas fezes na forma de
urobilina.
Significado Clínico: Indicação precoce de possível hepatopatia, como, hepatite, cirrose e até
mesmo obstrução biliar.
Interferências: Nas amostras de urina envelhecidas, como a bilirrubina é um composto muito
instável, com a sua exposição à luz, ela se oxida, formando biliverdina e bilirrubina livre,
ambas pouco reativas aos testes colorimétricos. A presença de ácido ascórbico e nitrito
também prejudicam a precisão dos testes. Caso a fita reagente aponte resultado positivo para
bilirrubina devem-se realizar testes confirmatórios, como por exemplo, a reação de Fouchet,
baseado oxidação da bilirrubina a biliverdina pelo cloreto férrico dissolvido em ácido
tricloracético.
Urobilinogênio – pigmento resultante da degradção da hemoglobina.
Valores normais: Normalmente se encontra em quantidade menor que 1 mg/dl de urina ou
até a diluição 1:20. Ele pode aparecer na urina, pois quando circula pelo sangue a caminho do
fígado, pode passar pelos rins e ser filtrado pelos glomérulos. Para a confirmação utiliza-se a
reação de Erlich, entre outras.
Significado Clínico: Detecção precoce de distúrbios hepáticos e hemolíticos. Estas
disfunções hepáticas diminuem a capacidade do processamento desta substância.
Nitrito - Aparece devido à capacidade de algumas bactérias gram negativas fermentadoras
reduzirem o nitrato (constituinte normal da urina) em nitrito.
Valores normais: Negativo.
Significado Clínico: Infecção de trato urinário, podendo ser útil na avaliação da terapia com
antibióticos e monitoração de pacientes com alto risco de infecção no trato urinário.
Interferências: Uso de antibióticos, presença de elevada concentração de ácido ascórbico,
baixa concentração de nitrato e conversão de nitrito em nitrogênio (que não é detectável), que
ocorre quando o número de bactérias presentes é muito elevado e produz resultados falsonegativos.
Leucócitos – detectam esterases presentes nos granulócitos.
Valores normais: Negativo.
Significado Clínico: Infecção do trato urinário e seleção de amostras para cultura.
ANÁLISE DO SEDIMENTO
Tem a finalidade de detectar e identificar todos os elementos insolúveis, como hemácias,
leucócitos, cilindros, cristais, células epiteliais, bactérias, leveduras, parasitas e possíveis
artefatos.
Pode ser realizado através de:
 Microscopia óptica comum: Câmara de contagem, entre lâmina e lamínula ou sistemas
padronizados.
 Automação: Citometria de fluxo ou Analisador de imagens.
Preparo do sedimento para exame microscópico
A padronização do preparo do sedimento é fundamental para a boa performance do exame
microscópico da urina. Assim deve-se padronizar:
 Volume de urina centrifugada
 Tempo de centrifugação.
 Velocidade de centrifugação.
RCF = 1,118 x 10-5 x r x N2
RCF = força centrífuga relativa = 400
r = raio do rotor (em cm)
N = rotações por minuto
 Fator de concentração do sedimento.
 Volume do sedimento analisado.
 Sistema de contagem: Lâminas e lamínulas/Câmaras de Contagem/Sistemas
padronizados.
Exame microscópico - A maneira pela qual o exame microscópico é realizado tem que ser
consistente, incluindo a observação de no mínimo dez campos em menor e maior aumento
(100 e 400x). A observação em menor aumento tem por objetivo avaliar a disposição dos
elementos, a composição geral do sedimento e a presença ou não de cilindros. A identificação
e contagem de todos os elementos presentes são realizadas em aumento de 400x.
IDENTIFICAR e RELATAR
Hemácias – aparecem em diversas situações, tais como:
 Lesões no parênquima renal.
 Lesões de trato urinário.
 Alterações hematológicas e outras causas.
Leucócitos – aparecem em infecções do trato urinário e em processos inflamatórios.
Cilindros - formam-se no interior do túbulo contorcido distal e ducto coletor e têm matriz
primariamente composta de mucoproteínas de Tamm-Horsfall, sendo sua aparência
influenciada pelos elementos presentes no filtrado durante a sua formação.
 Cilindros Celulares - hemáticos, leucocitários, epiteliais.
 Cilindros Acelulares - hialinos, granulosos, céreos, lipoídico.
 Cilindros pigmentares - hemoglobínicos e bilirrubínicos.
Cristais - São freqüentemente achados na análise do sedimento urinário, têm ligação direta
com tipo de dieta e raramente possuem significado clínico. Eles são formados pela
precipitação dos sais da urina submetidos a alterações de pH, temperatura e concentração.
 Cristais Não Patológicos
 Urina ácida - ácido úrico, oxalato de cálcio, urato amorfo.
 Urina alcalina - fosfato triplo (fosfato amoníaco-magnesiano), fosfato amorfo, carbonato
de cálcio, fosfato de cálcio.
 Cristais Patológicos - Leucina, Tirosina, Cistina, Colesterol, Bilirrubina,
Hemossiderina.
Células Epiteliais - Freqüentemente podemos encontrar células epiteliais na urina, já que
são partes do revestimento do sistema urogenital.
 Células pavimentosas - freqüentes tanto em homens quanto em mulheres,
provenientes de células da vagina e das porções inferiores da uretra.
 Células de transição - originárias da bexiga e porção superior da uretra.
 Células do túbulo renal - sua presença indica lesão tubular.
Microrganismos – bactérias, fungos e parasitas.
Outros elementos - muco, contaminantes e espematozóides. Estes últimos podem ou não
ser relatados na dependência da padronização de cada laboratório.
PESQUISA DE DISMORFISMO ERITROCITÁRIO - útil para diferenciação entre hematúria
glomerular e não-glomerular. A presença de codócitos e/ou acantóctos sugere hematúria de
origem glomerular.
Técnica: microscopia de contraste de fase.
Expressão dos resultados: baseia-se no tipo de hemácia presente:




Normal - Ausente (A).
Codócitos - Presença de codócitos.
Acantócitos - Presença de acantócitos.
Codócitos e acantócitos - Presença de codócitos e acantócitos.