Diagnóstico precoce das complicações tardias no
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12/06/2016 Diagnóstico precoce das complicações tardias no consultório pediátrico Plano • • • • Introdução Apresentação de casos clínicos Abordagem do tema Discussão Profa Dra. Liane Esteves Daudt Profa Dra. Mariana Bohns Michalowski Md. Klerize Anecely de Souza Silva Sobreviventes do Câncer na Infância • • • • Qual o tamanho do problema? O que esperar no seguimento após a Alta? Avaliação de risco Quem deve fazer o acompanhamento? Câncer na Infância Câncer < 19 anos • Incidência 193/milhão (RCBP Porto Alegre 1998 a 2002) • Estimativas do INCA (2008/09) = 9.890 casos/ano no Brasil (< 19 anos) • Estimativas SEER/EUA = 12.500 crianças/ano • 2a Causa de óbito entre 1 a 19 anos (1a Acidentes); 8% de todos os óbitos Sobrevida • Sobrevida em 5 anos: – Anos 60: 30% – Atualmente: 80% • 379.100 indivíduos vivendo nos EUA diagnosticados com câncer < 21 anos • Expectativa de aumentar para 500.000 no final de 2020 http://www.inca.gov.br/tumores_infantis/ 1 12/06/2016 Mortalidade Tardia Câncer na Infância • Incidência global tem aumentado com o tempo: – 118/milhão anos 70 – 124/milhão anos 80 – 139/milhão anos 90 Mortalidade 2ª Neoplasia Cardiológicas Pulmonares Steliarova-Foucher et al. Lancet 2004 SMR (95% CI) 15,2 (13,9 – 16,6) 8,8 (6,8 – 11,2) 7,0 (5,9 – 8,2) Ann C. Mertens et al. JNCI J Natl Cancer Inst 2008;100:1368-1379 Mortalidade Tardia Casos Clínicos Cumulative cause-specific mortality Armstrong et al. J Clin Oncol 27; 2009 Caso 1. • Menina de 10 anos, natural e procedente de Florianópolis, mudou-se para Porto Alegre com a família. • Em sua primeira consulta com um Pediatra na nova cidade: • Queixa Principal: Mãe preocupada com o peso e mau rendimento escolar da menina. • História da Doença Atual: Caso 1. Mãe diz que a criança está sofrendo “bullying” na escola devido a obesidade e dificuldades de aprendizado. Repetindo a segunda série. Mãe preocupada, pois acha que a menina está ficando cada vez mais introspectiva, tímida e depressiva. Piora dos sintomas nos últimos dois anos após reprovação escolar e ganho de peso excessivo. 2 12/06/2016 • História Patológica Pregressa: Caso 1. Caso 1. • Fez uso das seguintes medicações: Tratamento para Leucemia Linfoide Aguda (LLA) aos 4 anos de idade. Em remissão da doença segundo relatório do oncologista pediátrico. Prednisolona e Dexametasona em alta dose Quimioterápicos: Asparaginase IM Vincristina IV Metotrexate IV e IT Doxorrubicina IV Daunorrubicina IV Ciclofosfamida IV Citarabina IT e SC Mercaptopurina VO Tioguanina VO Não fez radioterapia. Caso 1. • Exame físico: Bom estado geral, corada, hidratada Aparelhos cardiovascular e respiratório sem alterações Abdome globoso, indolor, sem organomegalias Extremidades bem perfundidas, bons pulsos Oroscopia: algumas cáries Pele com algumas estrias esbranquiçadas em abdome Tanner: M1P1 Peso: 50kg Altura: 135cm • Caso 1. IMC: 27,43kg/m2 3 12/06/2016 Caso 1. Dificuldade de aprendizado Caso 2. LLA + QT • Menino de 12 anos, retorna a consulta com seu Pediatra após 6 anos da última consulta. Obesidade Depressão • Queixa Principal: Mãe preocupada com a altura do filho, com seu cansaço e desânimo. “Bullying” Impressão ? • História da Doença Atual: Caso 2. Mãe conta que o filho é menor do que os colegas de turma. Relata que o filho está muito desanimado. Criança refere cansaço e fraqueza. Bom apetite. Constipação necessitando de laxativos. Mãe tem a impressão que criança às vezes não escuta adequadamente. Caso 2. • Segundo relatório do Oncologista: Criança foi submetida a neurocirurgia com ressecção de 95% do tumor localizado em fossa posterior. Recebeu quimioterapia por um ano e meio. 30 sessões de Radioterapia incluindo crânio e neuro-eixo. Fez uso dos seguintes quimioterápicos: - Vincristina IV - Cisplatina IV - Lomustina IV - Ciclofosfamida alta dose IV • História Patológica Pregressa: Caso 2. Foi submetido a tratamento para tumor de SNC, chamado Meduloblastoma, aos 6 anos de idade. Mãe diz que nos últimos anos criança só acompanhou com o oncologista pediátrico. Refere que a criança está bem do tratamento oncológico. Traz relatório do oncologista com resumo do tratamento prévio. Caso 2. • Exame físico: Bom estado geral, corado, hidratado, pele seca, cabelos ressecados. Aparelhos cardiovascular e respiratório sem alterações Abdome depressível, indolor, sem organomegalias Extremidades bem perfundidas, bons pulsos Oroscopia: cárie dentária Tanner: G1P1 Peso: 45kg Altura: 133cm IMC: 25,4 kg/m2 Altura da mãe: 165cm Alvo: 179cm Altura do pai: 180cm 4 12/06/2016 Caso 2. Fora de tratamento Quimioterapia Radioterapia Meduloblastoma Baixa Estatura Obesidade Fraqueza / Cansaço Desânimo Constipação Déficit auditivo ? Impressão ? O que fazer ? O Que São Efeitos Tardio? • Condições médicas que ocorrem meses ou anos após o diagnóstico ou tratamento – Pode ocorrer durante o tratamento e persistir por longo período ou surgir posteriormente • Pode variar de leve a grave com risco de morte Sobreviventes do Câncer Infantil Condição de Saúde a Longo Prazo • Triagem Médica de sobreviventes adultos (n=1713) por efeitos tardios: Idade média ao diagnóstico: 7,5 anos (0-24) Idade média ao estudo: 33,1 anos (18-60) Tempo médio do diagnóstico: 25,6 anos (10-47) Health Conditions in childhood cancer survivors in St. Jude Lifetime Cohort Study Hudson et al., JAMA, 2013 5 12/06/2016 Quem tem Maior Risco? • Tipo da neoplasia – Tumor Ósseo O Que Causa os Efeitos Tardios? • Tratamento do Câncer • RR 38,9 comparado aos seus irmãos – Leucemias e Tu Wilms • RR 4,1 comparado aos seu irmãos – RR 8,2 comparação geral com irmãos CCSS O Que Causa os Efeitos Tardios? O Que Causa os Efeitos Tardios? • Quimioterapia – < 3 anos após término do tratamento • Síndrome Mielodisplásica/LMA • Agentes alquilantes, Inibidores da Topoisomerase • Radioterapia – > 10 anos após término do tratamento • Ca Pele não Melanoma, Ca de Mama, Tu SNC, Tu Tireóide, Tu Genitourinário e de TGI • Dose Acumulativa • Suscetibilidade Genética Fatores de Risco Fatores de Risco • Idade • Radioterapia SNC • Irradiação Corporal Total • Incidência de Doença Cardíaca – 12,5% Antraciclina + Radioterapia de Tórax – 7,3% Antraciclina – 4% Radioterapia de Tórax Bathia et al. JCO 33:3055, 2015 6 12/06/2016 • Crescimento e Desenvolvimento – – – – Efeitos Tardios Físicos Crescimento Linear Maturação Esqueleto Função Intelectual Maturação: • Emocional • Social • Sexual • Fertilidade e Reprodução – Fertilidade – Saúde dos Filhos • Função Orgânica – – – – – – – Cardíaca Pulmonar Renal Endócrina Gastrointestinal Visão Audição • Segunda Neoplasia – Benigna – Maligna Recomendações de triagem baseadas na ocorrência de efeitos tardios em sobreviventes do câncer infantil Efeitos Adversos Psicossociais Déficit Neurocognitivo Perda Auditiva Exposições Terapêuticas Associadas a Maior Risco Fatores Associados a Maior Risco Triagem Recomendada Tumores SNC Irradiação Craniana Perda auditiva Idade mais avançada ao diagnóstico Avaliação Psicossocial Anual Irradiação Craniana Metotrexate (intratecal, alta dose IV) Citarabina (alta dose IV) Sexo Feminino Idade mais jovem Irradiação Craniana Metotrexate IT Revisão do progresso escolar ou profissional anual Avaliação Neuropsicológica basal e conforme indicação clínica Irradiação Craniana Cisplatina Carboplatina (Doses mieloablativas ou se uso durante a infância) Idade mais jovem ao tratamento Alta dose de quimioterapia e irradiação Avaliação audiológica completa para os pacientes que receberam: Derivados da Platina: basal e conforme indicação clínica Irradiação Craniana > 30 Gy: a cada 5 anos Qualquer experiência com Câncer Efeitos Tardios Psicossociais • Saúde Mental – Depressão – Ansiedade relacionada ao Câncer – Estresse Pós Traumático • Educação/Vocação – Alcance Acadêmico – Limitação Vocacional – Desemprego/Subemprego • Discriminação em Asseguração – Acesso à Saúde Suplementar Recomendações de triagem baseadas na ocorrência de efeitos tardios em sobreviventes do câncer infantil Efeitos Adversos Exposições Terapêuticas Associadas a Maior Risco Fatores Associados a Maior Risco Triagem Recomendada Cardiomiopatia Insuficiência Cardíaca Congestiva Antraciclinas Irradiação torácica e espinhal Dose acumulada de antraciclina >500mg/m2 Sexo Feminino Menor Idade ao tratamento Irradiação Mediastinal Ecocardio a cada 1 a 5 anos (conforme idade ao tratamento, dose de QT e história de irradiação) Eletrocardiograma Basal e conforme indicação clínica Pacientes que receberam só RT: Glicemia de jejum ou HgA1C e perfil lipídico a cada 2 anos; Se anormal, avaliação continua Doença Aterosclerótica do Coração Irradiação torácica e espinhal Fibrose Pulmonar Pneumonite Intersticial Bleomicina, carmustina, lomustina, bussulfano Irradiação torácica ou pulmonar Infarto Miocárdio Doença Valvar Disfunção Hepática Metotrexate Mercaptopurina Tioguanina Irradiação Hepática Landier et al. Pediatr Clin N Am 62; 2015 Recomendações de triagem baseadas na ocorrência de efeitos tardios em sobreviventes do câncer infantil Fatores Associados a Maior Risco Triagem Recomendada Efeitos Adversos Irradiação Neurocraniana Neurocirurgia envolvendo o eixo hipotalâmicopituitário Menor idade ao tratamento Sexo feminino Irradiação craniana >20Gy Altura, Peso e IMC anual Hipotireodismo Radiação de impacto em glândula tireoide (ex, pescoço, mandíbula) T4 livre e TSH anual Hipogonadismo (disfunção das células Leydig em meninos ; Falência ovariana aguda ou prematura em meninas) Agentes alquilantes Irradiação cranioespinhal Irradiação Abdominopélvica Irradiação Gonadal Dose alta de irradiação Sexo Feminino Maior idade ao tratamento Obesidade Alta dose acumulada de agentes alquilantes Irradiação Gonadal Feminino: tratamento durante a peripuberdade ou pós puberdade Início da puberdade, Tanner anual até a maturação sexual Feminino: FSH, LH, estradiol Basal até 13 anos e conforme indicação clínica Masculino: Testosterona sérica Basal até 14 anos e conforme indicação clínica Landier et al. Pediatr Clin N Am 62; 2015 Menor idade ao tratamento Bleomicina > 400 U/m2 Doença veno-oclusiva do fígado prévia Hepatite viral crônica Função Pulmonar Basal e conforme indicação clínica TGO, TGP, Bilirrubinas Basal e conforme indicação clínica Landier et al. Pediatr Clin N Am 62; 2015 Exposições Terapêuticas Associadas a Maior Risco Efeitos Adversos • Interação e Competência Social – Relação Familiar – Isolamento Social – Independência – Intimidade/Casamento/ Família • Comportamento de Risco – Cigarro; Álcool; Drogas – Não Adesão ao Tratamento Recomendações de triagem baseadas na ocorrência de efeitos tardios em sobreviventes do câncer infantil Exposições Terapêuticas Associadas a Maior Risco Fatores Associados a Maior Risco Triagem Recomendada Deficiência Hormônio Crescimento Irradiação Craniana Irradiação craniana 18 Gy Baixa Estatura Problemas Crescimento Músculoesquelético Irradiação Craniana Corticosteroide Irradiação Corporal Total Menor idade ao tratamento Iradiação Craniana >18 Gy Dose não fracionada(10 Gy) Irradiação Corporal Total Altura, peso, IMC e Tanner a cada 6 meses até o crescimento completo. Depois anual Corticosteroide Irradiação Cranio-espinhal Irradiação Gonadal Irradiação Corporal Total Hipotireoidismo Hipogonadismo Deficiência Hormônio Crescimento Densidade mineral óssea reduzida Altura de pé e sentado anual até crescimento completo Avaliação Densidade Óssea Basal e repetir conforme indicação clínica Landier et al. Pediatr Clin N Am 62; 2015 7 12/06/2016 Reação ao Risco Recomendações de triagem baseadas na ocorrência de efeitos tardios em sobreviventes do câncer infantil Efeitos Adversos Exposições Terapêuticas Associadas a Maior Risco Triagem Recomendada Câncer de pele (basocelular, escamoso e melanoma) Radiação (qualquer campo) Fatores Associados a Maior Risco Radiação Ortovoltagem (antes 1970): entrega de dose maior na pele Exposição adicional excessiva ao sol ou bronzeamento Exame físico anual Tumor cerebral secundário Irradiação Craniana Dose alta de Radiação Menor idade ao tratamento História orientada e exame neurológico anual • Ansiedade: excesso de cuidado, somatização, fadiga.... • Fatalismo: “o que foi feito, foi feito” – Pode ignorar um risco real que pode ser evitado • Comportamento de Risco – “Eu venci o câncer, nada mais pode acontecer” • Modificação do Comportamento baseado no Risco Landier et al. Pediatr Clin N Am 62; 2015 Conhecimento do Paciente Quem deve Fazer? • Conhecimento do Diagnóstico – 72% relataram corretamente o diagnóstico • Conhecimento sobre o Tratamento – 94% relataram “Quimioterapia” • 30% Daunorrubicina; 52% Doxorrubicina – 89% relataram “Radioterapia” • 70% sabiam o local (30% não!) Sobreviventes de Câncer na Infância Coorte de 1970 a 1986 Kadan-Lottick et al. JAMA 2002 Avaliação de Risco e Acompanhamento Tardio Probability of reporting a particular level of medical care according to initial cancer diagnosis. (*) Probabilities adjusted for sex, age at diagnosis, and age at time of interview using a generalized logit model. Nathan et al. J Clin Oncol 26; 2008 Acesso ao Tratamento e Avaliação de Risco Percentage of survivors with a visit to a cancer center in the past 2 years and cumulative incidence of any chronic condition by years since cancer diagnosis. Levels of medical care, dental care, and indicated screening practices (in high-risk groups) by location of care. Nathan at al. J Clin Oncol 27; 2009 8 12/06/2016 Plano de Cuidado Pós Alta • Informação sobre o Diagnóstico • Detalhes do Tratamento • • • • – Modalidade – Dose Cumulativa Eventos Clínicos Significativos História Familiar Risco de Saúde Relacionada ao Câncer Recomendações baseadas na Avaliação de Risco Conhecimento dos Efeitos Tardios Permite Intervenção em Vários Níveis Aconselhamento Triagem e Prevenção Tratamento Precoce Educação • Estilo de Vida Saudável • Auto Cuidado Modificação de Fatores de Risco • • • • • Obesidade Hipertensão Dislipidemia Fumo Diabetes Risco Relativo Doença Metabólica HAS Redução HDL Obesidade Resistência Insulina 1,4 2,4 1,4 1,5 1,6 Quem deve Fazer? • Risco Cardiovascular • Mamografia • Audiometria • 2ª Neoplasia • Déficit de Crescimento • Perda Óssea • Médica • Cuidadores • Pacientes e Familiares Quem deve Fazer? • [email protected] • [email protected] • http://heprgs.wordpress.com 9
